Ambulantes Operieren nach 115 b SGB V Kiel,

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1 Mitglieder-Info 225/2015 Ambulantes Operieren nach 115 b SGB V Kiel, Abrechnungsprobleme Aus dem Mitgliedsbereich werden immer wieder Probleme bei der Abrechnung von Leistungen des ambulanten Operierens gemäß 115b SGB V geschildert, die teilweise schon seit längerer Zeit bestehen. Die DKG hat dies zum Anlaß für eine Beratung im Fachausschuß "Recht und Verträge" genommen. Der Fachausschuß ist im Rahmen seiner Beratungen zu folgenden Ergebnissen gekommen: 1. Abrechnung der Grundpauschale bei fachgleicher Überweisung Mit KGSH-Mitglieder-Info 192/2015 hatten wir darüber informiert, daß Krankenkassen Krankenhäuser unter Berufung auf ein rechtskräftiges Urteil des Sozialgerichts (SG) Stuttgart vom (S 11 KR 5778/12) darauf hinweisen, daß aus ihrer Sicht die Grundpauschaule neben der Konsultationspauschale (GOP 01436) innerhalb der Abrechnung nach 115b SGB V bei fachgruppengleicher Überweisung nicht berechnungsfähig sei. Das SG Stuttgart hatte die gleichzeitige Abrechenbarkeit der Grundpauschale neben der Konsultationspauschale abgelehnt, weil keine zusätzliche Leistung erbracht worden sei, die über den Leistungsumfang einer ambulanten Operation hinausging. Diese sehr einschränkende Auslegung geht jedoch am Wortlaut des EBM vorbei. Die vom Krankenhaus eingelegte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung wurde durch das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg mit Beschluß vom (L 4 KR 3613/14 NZB) zurückgewiesen mit dem Hinweis, die Frage der Abrechenbarkeit einer arztgruppenspezifischen Grundpauschale beim ambulanten Operieren sei bereits höchstrichterlich entschieden. Das BSG hatte jedoch mit Urteil vom (B 1 KR 1/13 R; das Krankenhaus 2014, Seite 1077) lediglich festgestellt, daß für die Abrechnung der Grundpauschale bei fachgleicher Überweisung neben den von der Konsultationspauschale erfaßten persönlichen Arzt-Patientenkontakten in demselben Behandlungsfall mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patientenkontakt vorliegen muß und die Entscheidung in der Sache an das zuständige LSG Niedersachsen-Bremen zurückverwiesen. Das LSG Niedersachsen-Bremen hat mit dem anliegenden Urteil vom (L 4 KR 352/14 ZVW) entschieden, daß Grundpauschale und Konsultationspauschale parallel abgerechnet werden können und im Rahmen einer Weiter- und Mitbehandlung auch bei fachgleicher Überweisung die Abrechnung der Grundpauschale möglich ist. Nach der Anmerkung zu EBM (Konsultationspauschale) ist neben der Gebührenordnungsposition für die Berechnung der arztgruppenspezifischen Grundpauschale in demselben Behandlungsfall mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt notwendig.

2 Seite 2 Das LSG Niedersachen-Bremen hat dazu festgestellt, daß durch die Arzt-Patienten-Kontakte im Rahmen des Aufklärungsgesprächs und am Operationstag die für die parallele Abrechnung der Grund- und Konsultationspauschale erforderlichen Arzt-Patienten-Kontakte vorlagen. Den Einwand der Krankenkasse, der zweite Arzt-Patienten-Kontakt am Operationstag sei kein Arzt-Patienten-Kontakt im Sinne des EBM, weil unter Narkose keine Kommunikation/Interaktion zwischen Patient und Arzt möglich sei, haben die erkennenden Richter nicht gelten lassen. Nach den Feststellungen des LSG Niedersachsen-Bremen ist demnach die Grundpauschale neben der Konsultationspauschale auch bei fachgleicher Überweisung abrechenbar, wenn die hierfür erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Dafür sind aber entgegen der Auffassung des SG Stuttgart und des LSG Baden-Württemberg keine zusätzlichen Leistungen erforderlich, die über den Leistungsumfang einer ambulanten Operation hinausgehen. Das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen ist jedoch noch nicht rechtskräftig, da eine Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision beim BSG unter dem Aktenzeichen B 1 KR 84/15 B anhängig ist. 2. Einbeziehung der Laborkosten in die Honorarsumme Bezüglich der Sachmittelpauschale in Höhe von 7 % der Honorarsumme gemäß 9 Abs. 3 AOP-Vertrag gibt es seit jeher unterschiedliche Auffassungen zu der Frage, ob die in den Kapiteln 32.2 und 32.3 des EBM aufgeführten Kosten für Laboratoriumsuntersuchungen in die Honorarsumme einzubeziehen sind. Die DKG vertritt in ihren Umsetzungshinweisen zum AOP-Vertrag die Auffassung, daß auch die leistungsbezogenen, mit Eurobeträgen ausgewiesenen Laborziffern dem Honorar zuzurechnen und in die Honorarsumme einzubeziehen sind (vgl. Materialien und Umsetzungshinweise der DKG zum ambulanten Operieren gemäß 115b SGB V, 19. Auflage 2015, Seite 55). Dem steht ein Urteil des SG Lübeck vom (S 5 KR 997/10, Anlage) entgegen, in dem die erkennenden Richter darauf hinweisen, nach Nr. 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM seien die Kosten für Reagenzien, Substanzen und Materialien für Laboratoriumsuntersuchungen mit der Gebühr für die ärztliche Leistung abgegolten. Die Kosten für Laboratoriumsuntersuchungen könnten deshalb nicht gemäß 9 Abs. 3 AOP-Vertrag durch einen Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme in Höhe von 7 % nochmals vergütet werden. Dieser Argumentation ist entgegenzuhalten, daß der Hinweis auf 9 Abs. 2 AOP-Vertrag nicht sachgerecht ist. Gemäß 9 Abs. 2 AOP-Vertrag sind Sachmittel nach 9 Abs. 1 AOP-Vertrag, deren Kosten gemäß Nr. 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM (Praxisbedarf) mit der Gebühr für die ärztliche Leistung abgegolten sind oder Sachmittel, die explizit Leistungsinhalt der Leistungen des EBM sind, nicht gesondert berechnungsfähig. Damit wird jedoch lediglich klargestellt, daß diese Sachmittel nicht gesondert in Rechnung gestellt werden können. Demgegenüber ist 9 Abs. 3 AOP-Vertrag zu entnehmen, daß Sachmittel, die weder nach Absatz 2 Bestandteil der berechnungsfähigen Leistungen des EBM sind, noch gemäß der Absätze 4 bis 7 gesondert abgerechnet werden können, durch einen pauschalen Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme in Höhe von 7 % vergütet werden. Welche Tatbestände für die Berechnung dieses Zuschlages in die Honorarsumme einzubeziehen sind, ergibt sich ebenfalls aus 9 Abs. 3 AOP-Vertrag.

3 Seite 3 Dort ist als einzige Einschränkung vorgesehen, daß die entsprechende ärztliche Leistung des EBM für die Berechnung der Zuschlagshöhe aus der Honorarsumme auszuklammern ist, wenn eine leistungsbezogene Kostenpauschale nach 9 Abs. 4 AOP-Vertrag in Rechnung gestellt wird. 9 Abs. 3 AOP-Vertrag sieht somit die Ausklammerung der ärztlichen Leistung aus der Honorarsumme nur bei Abrechnung einer in Kapitel 40 EBM ausgewiesenen leistungsbezogenen Sachkostenpauschale vor. Da sich die Kosten für Laboratoriumsuntersuchungen in den Kapiteln 32.2 und 32.3 des EBM befinden, sind diese demnach in die Honorarsumme einzubeziehen. Entgegen der Auffassung des SG Lübeck geht es nicht um die Frage, ob die Kosten für Laboratoriumsuntersuchungen gesondert vergütet werden können, sondern allein darum, ob diese für die Berechnung der Zuschlagshöhe zur Vergütung der Sachkosten nach 9 Abs. 3 AOP-Vertrag in die Honorarsumme einbezogen werden können. Abschlägig ist darüber hinaus ein rechtskräftiges Urteil des SG Köln vom (S 12 KR 220/13, Anlage), in dem das Gericht davon ausgeht, daß das "Honorar" im Sinne des 9 Abs. 3 AOP-Vertrag nicht die Laborkosten erfasse. Für den Honorarbegriff seien die Besonderheiten im EBM für das Laborkapitel zu berücksichtigen. Dieses beinhalte eine Splittung in die Grund- und Wirtschaftlichkeitsgebühren (32.1) und die leistungsbezogenen Abrechnungsziffern unter 32.2, für die Eurobeträge vorgesehen seien. Die Wirtschaftlichkeitsgebühr sei jedoch durch Krankenhäuser nicht abrechenbar. Das SG Köln schließt sich dabei ausdrücklich einem rechtskräftigen Urteil des SG Aachen vom (S 15 (21) KR 103/07) an, das jedoch nach Ansicht der DKG dem Grundsatz der einheitlichen Vergütung widerspricht. Hinsichtlich einer ausführlichen Darstellung der Argumente, die dem Urteil des SG Aachen vom (S 15 (21) KR 103/07) entgegengehalten werden können, verweisen wir insoweit auf die KGSH-Mitglieder-Info 84/2011. Die Argumentation des SG Köln ist aus den gleichen Erwägungen heraus abzulehnen. Die DKG hält daher an ihrer Auffassung zur Einbeziehung der Laborkosten in die Honorarsumme fest. Auch wenn das Urteil des SG Lübeck letztlich nicht rechtskräftig geworden ist, da die Krankenkasse die Forderung des Krankenhauses im Berufungsverfahren vor dem LSG Schleswig-Holstein anerkannt hat, berufen sich die Krankenkassen darauf. Krankenhäusern bleibt daher nur die Möglichkeit, eine entsprechende Abrechnung vorzunehmen und im Falle der Zahlungsverweigerung anhand der oben dargestellten Argumentation klageweise geltend zu machen. Es bleibt zu hoffen, daß durch weitere Klageverfahren eine höchstrichterliche Entscheidung im Sinne der Krankenhäuser herbeigeführt werden kann. 3. EBM-Kostenpauschale Nach Ansicht der Krankenkassen ist neben der Kostenpauschale der Aufschlag in Höhe von 7 % auf die übrige Honorarsumme (ohne Kostenpauschale und entsprechender Gebührenordnungsposition) gemäß 9 Abs. 3 AOP-Vertrag nicht möglich. Diese Auffassung wird gestützt durch ein rechtskräftiges Urteil des SG Hannover vom (S 67 KR 417/09), in dem dieses zu dem Ergebnis gekommen war, daß das betreffende Krankenhaus keinen Anspruch auf Abrechnung der 7%-Pauschale gemäß 9 Abs. 3 AOP-Vertrag hatte. Das SG Hannover hatte eine Berufung gegen diese Entscheidung nicht zugelassen. Dagegen hatte das Krankenhaus Nichtzulassungsbeschwerde vor dem LSG Niedersachsen-Bremen erhoben, die jedoch keinen Erfolg hatte (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluß vom , L 4 KR 225/11 NZB), wodurch die Entscheidung des SG Hannover rechtskräftig wurde.

4 Seite 4 Dem Urteil des SG Hannover und der Auffassung der Krankenkassen können die in der KGSH-Mitglieder-Info 221/2011 aufgeführten Argumente entgegengehalten werden. Krankenhäusern bleibt jedoch nur die Möglichkeit, die entsprechende Sachmittelpauschale in Höhe von 7 % gemäß 9 Abs. 3 AOP-Vertrag abzurechnen und den Anspruch im Falle der Zahlungsverweigerung klageweise durchzusetzen. Auch hier bleibt zu hoffen, daß durch weitere Klageverfahren eine höchstrichterliche Entscheidung im Sinne der Krankenhäuser herbeigeführt werden kann. 4. Portimplantation zur Vorbereitung einer Chemotherapie gemäß 115b SGB V Darüber hinaus wird die Abrechnung von Portimplantationen zur Vorbereitung einer Chemotherapie gemäß 115b SGB V von den Krankenkassen oftmals mit dem Argument abgelehnt, daß es sich hierbei je nach Fallkonstellation um eine vor- oder nachstationäre Leistung im Sinne von 115a SGB V handelt, die im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung des Patienten steht und bereits mit der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung abgegolten ist. Hierzu sind bislang zwei Entscheidungen ergangen, die die Auffassung der Krankenkassen ablehnen: Das LSG Rheinland-Pfalz ist mit rechtskräftigem Urteil vom (L 5 KR 181/13; vgl. KGSH-Mitglieder-Info 138/2014) zu dem Ergebnis gekommen, daß eine vorstationäre Leistung im Sinne des 115a SGB V bei einer Portimplantation zur Durchführung mehrerer Chemotherapien auch dann nicht vorliegt, wenn bereits am Tag nach der Portimplantation die erste Chemotherapie erfolgt, da Portimplantationen in der Regel allgemein der Ermöglichung von Chemotherapien bei einem Patienten dienen. Das LSG Baden-Württemberg hat mit Urteil vom (L 5 KR 699/12; vgl. KGSH-Mitglieder-Info 69/2015) entschieden, daß die ambulante Implantation eines Ports für die anschließende Chemotherapie nicht den Behandlungserfolg der vorhergehenden operativen Entfernung des Tumors sichert, sondern dem eigenständigen Behandlungsziel der Verhinderung von bösartigen Neubildungen dient und deshalb als ambulante Operation abgerechnet werden kann. Das Urteil des LSG Baden-Württemberg ist jedoch nicht rechtskräftig. Über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision wurde inzwischen positiv entschieden. Die Revision ist unter dem Aktenzeichen B 1 KR 23/15 beim BSG anhängig. Ein weiteres Verfahren zu dieser Fragestellung, das unter dem Aktenzeichen L 1 KR 181/11 beim LSG Sachsen anhängig ist, wurde in Erwartung einer höchstrichterlichen Entscheidung ruhend gestellt. In diesem Verfahren hatte das SG Leipzig mit Urteil vom (S 8 KR 191/08) in der vorherigen Instanz entschieden, daß die Implantation eines Portsystems zur Vorbereitung einer Chemotherapie im Anschluß an eine stationäre onkologische Behandlung generell als nachstationäre Behandlung zu werten sei, für die Krankenhäusern neben der Vergütung für die stationäre Behandlung keine Vergütung weiterer Behandlungskosten zustehe. Über den Fortgang in dieser Angelegenheit werden wir berichten.

5 Seite 5 5. Sachkostenerstattung beim ambulanten Operieren (hier: Nahtankersysteme) Darüber hinaus hat das SG Kiel mit dem anliegenden rechtskräftigen Urteil vom (S 2 KA 8/14) entschieden, daß die Kosten für Nahtanker im Rahmen einer Meniskusrefixation gemäß 9 Abs. 5 AOP-Vertrag gesondert nach Aufwand zu erstatten sind, da es sich um im Körper verbleibende Implantate handelt, die einen Betrag von 12,50 Euro im Behandlungsfall überschreiten. Die Verwendung der "Fast-Fix-Ankersysteme" im Rahmen der Meniskusrefixation sei auch medizinisch notwendig und wirtschaftlich gewesen. Ansprechpartner Carmen Brinkmann Telefon / Telefax / Anlagen 1. Urteil SG Lübeck 2. Urteil SG Köln PDF, 1,2 MB PDF, 217 KB KGSH 2015 Feldstraße Kiel