An die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstraße München Datum

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Thilo Becker
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1 Absender: An die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstraße München Datum Vorab per Fax 089/ Vergütung von Leistungen in Zusammenhang mit dem Vertrag nach 115 b SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der KBV (AOP Vertrag) betreffend ambulant durchführbare Operationen und stationsersetzende Eingriffe; hier: Ablehnungsbescheid der KVB vom Sehr geehrte Damen und Herren, mit dem o.g. Bescheid vom. haben Sie unseren/meinen Antrag vom auf Rücknahme der Honorarbescheide für die Quartale.. abgelehnt. Gegen diesen Ablehnungsbescheid legen ich/wir hiermit form- und fristgerecht Widerspruch ein und beantrage/n: I. Die Honorarbescheide vom.. für die Quartale werden aufgehoben.

Eingriffe; hier: Ablehnungsbescheid der KVB vom Sehr geehrte Damen und Herren, mit dem o.g. Bescheid vom.

2 II. Es erfolgt eine Nachvergütung der in Zusammenhang mit stationsersetzenden Maßnahmen gemäß 115 b SGB V erbrachten Leistungen. III. Die Kosten des Verfahrens trägt die Widerspruchsgegnerin. IV. Begründung Entsprechend meinem/unserem unter dem Datum vom gestellten Antrag auf Rücknahme der Honorarbescheide für die Quartale. sind diese aufzuheben und hat eine Nachvergütung der Leistungen, die entsprechend den geltenden Bestimmungen des AOP-Vertrages durchgeführt wurden, zu erfolgen. Die vorliegenden Honorarbescheide sind zu korrigieren, da die vorgenommene Vergütung der Leistungen lediglich budgetiert im Rahmen der RLV und nicht entsprechend den nunmehrigen Regelungen des AOP-Vertrag extrabudgetär zum vollen Punktwert erfolgte und diese damit von vorn herein als rechtswidrig anzusehen sind. I. In unserem o.g. Antrag haben wir auf die entsprechenden Urteile des Sozialgerichts Berlin (auf Urteil vom , Aktenzeichen: S 79 KA 977/06) sowie Entscheidung des Sozialgerichts Hannover (Urteil vom , Aktenzeichen: S 65 KA 689/11) hingewiesen. In diesen Urteilen wurde festgestellt, dass eine Vergütung von Leistungen in Zusammenhang mit 115 b SGB V bei niedergelassenen Vertragsärzten genauso zu erfolgen hat wie auch im Krankenhaus. Dementsprechend erfolgte aufgrund dieser Entscheidungen erfolgte mit Wirkung zum eine Anpassung in 7 Abs.1 des AOP Vertrages zur entsprechenden Vergütung, welcher wie folgt lautet: Die nach 3 aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe sowie die nach den 4, 5 und 6 erbrachten Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden mit den Preisen für den Regelfall der für den Standort des Krankenhauses geltenden regionalen Euro-Gebührenordnungen nach 87 a Abs. 2 Seite 2

sind diese aufzuheben und hat eine Nachvergütung der Leistungen, die entsprechend den geltenden Bestimmungen des AOP-Vertrages durchgeführt wurden, zu erfolgen.

3 SGB V bzw. den diesen zugrundeliegenden Punktwerten und Punktzahlen des EBM außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet. Die Regelungen nach Satz 1 werden für Vertragsärzte bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung in dem Verfahren vor dem Sozialgericht Berlin (a.a.o.) und der Vereinbarung dadurch gegebenenfalls erforderlicher Anpassungen durch die Vertragsparteien ausgesetzt. In der Folge nahmen verschiedene Kassenärztliche Vereinigungen als Konsequenz aus diesen Gerichtsurteilen eine Nachvergütung von AOP-Leistungen bei denjenigen Ärzten vor, deren Honorarbescheide noch nicht bestandskräftig geworden waren. Im verfahrensgegenständlichen Ablehnungsbescheid wird behauptet, dass die beantragte Aufhebung der Honorarbescheide nicht möglich sei, da diese rechtmäßig seien. Es läge kein Fehler der Rechtsanwendung vor, da die die Honorarbescheide auf den geltenden Rechtsgrundlagen beruhten. Des Weiteren wird ausgeführt, dass die bestehende Vergütungsregelung im AOP-Vertrag erst mit dem Schiedsspruch des Bundesschiedsamtes vom rechtskräftig geworden sei. Es hätte danach keine Vergütungsregelung nach dem AOP-Vertrag bestanden, die zum Zeitpunkt der Erteilung der Honorarbescheide hätte umgesetzt werden können. Dies trifft so nicht zu. Im Einzelnen: II. 1. Voraussetzung für die Rücknahme eines bestandskräftigen Verwaltungsaktes nach 44 SGB X ist, dass eine falsche Rechtsanwendung des materiellen oder formellen Rechts vorliegt oder die Subsumtion eines falschen oder unvollständigen Sachverhaltes erfolgte. Die Rücknahme dient der Herstellung des materiellen Rechts. Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtswidrigkeit ist, dass bei Erlass des Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewendet oder von einem Sachverhalt ausgegangen wurde, der sich als unrichtig erweist. Seite 3

dem Sozialgericht Berlin (a.a.o.) und der Vereinbarung dadurch gegebenenfalls erforderlicher Anpassungen durch die Vertragsparteien ausgesetzt.

4 Hierunter zählen auch und insbesondere Fälle, in denen durch die Rechtsprechung die entsprechende Feststellung der Rechtswidrigkeit der zugrunde liegenden Honorarverteilungsmaßstäbe erfolgt. 2. Grundsätzlich ist in diesem Zusammenhang auf die Eigenart des Honorarbescheides im Vertragsarztrecht abgestellt werden. Denn Honorarbescheide im Vertragsarztrecht ergehen - ungeachtet ihres Charakters als Verwaltungsakt im Sinne des 31 SGB X - unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung auf ihre Rechtmäßigkeit hin, als vorläufige Regelungen (Urteil des BSG vom , Aktenzeichen: B6 KA 16/00R). Gerade im Hinblick auf die Besonderheiten der Honorarverteilung kann ein Vertragsarzt mithin nicht, wie auch durch die Rechtsprechung mehrfach aufgezeigt, auf den Bestand eines Honorarbescheides, der vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilt wurde, vertrauen. Denn die Auskehrung der gesamten Vergütungsbeträge durch die Kassenärztliche Vereinigung im Wege der Honorarverteilung ist eben gerade dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin, Bescheide zu erlassen hat ohne aber bis dahin die Richtigkeit der Abrechnung oder auch die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung umfassend geprüft werden konnte (BSG, Urteil vom , Aktenzeichen: B6 KA3/01R). Vor diesem Hintergrund wurde und wird daher den Kassenärztlichen Vereinigungen zugestanden, nach endgültiger Klärung der Sach- und Rechtslage die, der Sache nach erst vorläufige, Entscheidung, also den Honorarbescheid, zu korrigieren und durch eine endgültige zu ersetzen. Ohne dass sie hierbei an die Regeln über die Rücknahme von Verwaltungsakten gebunden oder durch einen etwaigen Vertrauensschutz gehindert wäre. Dass also Monate nach Ende eines Quartals die Höhe des auf den einzelnen Arztes entfallenden Anteils an der Gesamtvergütung und damit die Höhe des Honorars oftmals noch lange nicht feststeht, könne die Ursache darin haben, dass sie dem Verantwortungsbereich des Arztes aber auch demjenigen der vertragsärztlichen Institutionen, zuzurechnen sind. Gerade in den den vertragsärztlichen Institutionen zuzurechnenden Bereich fällt aber, dass selbst in einem längeren Zeitraum nach Ende eines Quartals generelle Grundlagen der Honorarverteilung noch nicht abschließend geklärt sind. Entschließt sich die KV dennoch im Interesse der Vertragsärzte die Leistungen zu vergüten und Bescheide zu erteilen, so handelt es Seite 4

Denn Honorarbescheide im Vertragsarztrecht ergehen - ungeachtet ihres Charakters als Verwaltungsakt im Sinne des 31 SGB X - unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung auf ihre Rechtmäßigkeit hin, als

5 sich um eine Situation, in der die Anerkennung der Honorarbescheide als nur vorläufig unabweisbar ist. Wenn sich später zeigt, dass die Regelungen fehlerhaft angewendet wurden und anders als von der KV angenommen auszulegen sind, so folgt daraus die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit und damit auch die Rechtswidrigkeit der auf ihnen beruhenden Honorarbescheide (BSG, a.a.o.). Schlussendlich wird also mit Anerkennung der Vorläufigkeit der Honorarbescheide nicht nur die Möglichkeit geschaffen, auf unsicherer Grundlage Zahlungen vorzunehmen, sondern ebenso das Interesse an einer sachgerechten Verteilung im Verhältnis der Vertragsärzte zueinander berücksichtigt. Aus Vorstehendem ergibt sich, dass die vorgenommene Honorarverteilung basierend auf dem damals geltenden Honorarverteilungsbestimmungen wie sich ex post herausgestellt hat, von vorn herein rechtswidrig war, da eine Einbeziehung der ambulant durchgeführten Operationen bzw. stationsersetzenden Eingriffe in die Budgetierung nicht rechtmäßig war. Aufgrund der Vorläufigkeit der Honorarbescheide ergibt sich aber daraus für die KV die Verpflichtung, diese an sich rechtswidrigen Honorarbescheide aufzuheben und die korrekte Vergütung nach den nunmehr geltenden vertraglichen Bestimmungen vorzunehmen. III. Insgesamt ist daher festzustellen, dass die Honorarbescheide für die Quartale insoweit als rechtswidrig anzusehen sind, eine Aufhebung wie beantragt vorzunehmen ist und nunmehr eine Nachvergütung der Leistungen erfolgt. Ich / Wir hoffe/n, dass Sie meinen/unseren vorstehenden Argumenten folgen und dem Widerspruch vollumfänglich stattgeben. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift Seite 5

die Rechtswidrigkeit der auf ihnen beruhenden Honorarbescheide (BSG, a.a.o.).

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