derkvprofi Mythen und Märchen der PKV gemischte Anstalten

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1 derkvprofi Mythen und Märchen der PKV gemischte Anstalten Ein Thema das mir immer wieder über den Weg läuft: gemischte Anstalten. Auch hier halten sich hartnäckig Gerüchte und Mythen. Ausgangssituation Die PKV kennt in ihren Versicherungsbedingungen den 4 Abs. 5 MB/KK. Ggf. findet er sich in individuellen Allgemeinen Versicherungsbedingungen an anderer Stelle, aber eigentlich ist er generell vorhanden. 4 (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc Heilstätten und Sanatorien geleistet. Es gibt Versicherer, die in den Bedingungen zum Vorteil des Kunden abweichen. 1. Aufgrund einer Notfalleinweisung. 2. Wenn während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftritt, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erfordert. 3. Wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes oder gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherten ist. 4. Wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurde, für die eine stationäre Behandlung erforderlich war. 5. Im Zusammenhang mit versicherten Anschlussheilbehandlungen. 6. In einer Rheumaklinik zur Behandlung einer Rheumaerkrankung. Eine gemischte Anstalt ist ein Krankenhaus, dass auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführt oder Rekonvaleszente aufnimmt. Liste PKV-Verband: Die Abgrenzung fällt schwer. In der Rechtsprechung findet sich folgende Aussage: weil nicht festgestellt werden kann, dass in dieser Klinik Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt oder Rekonvaleszenten aufgenommen werden. Entscheidend für die Abgrenzung sind dabei die tatsächlichen Verhältnisse in der betreffenden Einrichtung, wie sie sich aus dem Leistungsangebot insgesamt ergeben (OLG Stuttgart NVersZ 1999, 265 f.; OLG Düsseldorf r + s 1992, 388; LG Trier r + s 1999, 341; Schoenfeldt/Kalis in Bach/ Moser, Private Krankenversicherung, 3. Aufl., Rn. 104 zu 4 MB/KK), so dass es auf die Einordnung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.v. nicht entscheidend ankommen kann. Maßgebend ist vielmehr, welche Behandlungen tatsächlich ausgeführt werden. Dabei kann bei der Bewertung auch die Selbstdarstellung der Einrichtung, wie sie sich etwa aus den verwendeten Werbeprospekten ergibt, herangezogen werden (vgl. z.b. OLG Düsseldorf, a.a.o., LG Berlin NVersZ 2001, 414; Schoenfeldt/Kalis, a.a.o.).

2 Ausweislich des von der Beklagten in Bezug genommenen Prospekts und der Präsentation im Internet wirbt die Klinik mit der Bezeichnung Fachkrankenhaus für physikalische Medizin und lässt sich schon daher nicht mit einer Kurklinik, einem Sanatorium, einer Rehabilitationseinrichtung o.a. vergleichen. Als Therapieschwerpunkt wird die Besserung chronischer Krankheiten angesehen, die Zusammenarbeit zwischen Internisten, Orthopäden und Neurologen wird hervorgehoben (Bd. I Bl. 59). Entgegen der Auffassung der Beklagten kann dies nicht mit einer Kur oder Sanatoriumsbehandlung gleichgesetzt werden, bei der die Anforderungen an die Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder medizinisch technischer Geräte geringer anzusetzen sind und bei der der Heilerfolg auch von einer geregelten Lebensweise, dem Herauslösen aus der gewohnten Umgebung und dem Fernhalten von schädlichen Umwelteinflüssen abhängt (zur Definition vgl. BGH VersR 1995, 1040; VersR 1083, 677 f.; Beispiele bei Schoenfeldt/Kalis, a.a.o., Rn. 38 zu 5 MB/KK: Kneipp, Fasten, Schlaf oder Entziehungskuren). Dabei sind Kur und Sanatoriumsaufenthalte durch Gesundheitsvorsorge oder Stabilisierung gekennzeichnet, während bei einem Krankenhausaufenthalt die Beseitigung akuter Krankheitszustände im Vordergrund steht (Schoenfeldt/Kalis, a.a.o., Rn. 40). Die Leistungsbeschreibung, wie sie in dem vorliegenden Klinik Prospekt zum Ausdruck kommt, spricht dabei nicht für einen Sanatoriumsaufenthalt in diesem Sinne. Dass eine bestimmte Änderung der Lebensgewohnheiten und eine vorsorgende, unterstützende Behandlung im Vordergrund steht, kann nicht festgestellt werden. Die angewandten Methoden wie Krankengymnastik, Massagen mögen zwar teilweise auch im Rahmen einer Kur Anwendung finden; sollen sie jedoch in einer konzentrierten, massiven Form stattfinden und mit intensiver Betreuung durch Ärzte verschiedener Fachrichtungen verbunden sein, handelt es sich nicht mehr um eine Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens, sondern um eine Krankenhausbehandlung, mag sie auch eine längere Verweildauer erfordern als in gewöhnlichen Krankenhäusern. Es geht auch nicht um die Aufnahme von Rekonvaleszenten. Von Rekonvaleszenz spricht man, wenn nach medizinisch wissenschaftlicher Erfahrung das Krankheitsgeschehen gestoppt und zu erwarten ist, dass der Heilungsprozess sich fortsetzt (Schoenfeldt/Kalis, a.a.o., Rn. 108 zu 4 MB/KK). Davon zu unterscheiden sind chronische Erkrankungen, die in Schüben auftreten oder sich verschlechtern können, und bei denen die Abwendung des in diesem chronischen Rahmen auftretenden akuten Zustands im Vordergrund steht. Die Behandlung derartiger chronischer Erkrankungen ist keine Rekonvaleszenz, weil das eigentliche Krankheitsgeschehen eben nicht gestoppt ist, sondern wenn auch in kürzeren oder längeren Intervallen neu auftritt. Für die Einordnung als Krankenhaus spricht ferner, dass die Klinik unstreitig mit allen Betten in den öffentlich rechtlichen Landeskrankenhausplan aufgenommen und damit der Krankenversorgung und nicht der Sanatoriumsbehandlung gewidmet ist. Wenn in der Klinik im fraglichen Zeitraum vereinzelt auch Patienten von Rehabilitationsträgern behandelt wurden (vgl. Bd. I Bl. 122: im Jahr von Patienten, also weniger als 2 %), prägt dies den Charakter der Klinik nicht und macht sie deshalb nicht zu einer gemischten Anstalt im Sinne des 4 Abs. 5 MB/KK. KG Berlin U 171/01 Der wesentliche Grundtenor: die Liste des PKV-Verbandes ist nicht entscheidend, sondern die tatsächlichen Verhältnisse. Trotz dieses Urteils, ist die Klinik (Weserbergland Klinik Höxter) weiterhin in der Liste der PKV als gemischte Anstalt geführt. Im Internetverzeichnis des PKV-Verbandes auf aber nicht!!

3 Grundsatz Höchstrichterlich ist unstrittig, dass diese Regelung in den Bedingungen wirksam ist. Es entspricht gefestigter Rechtsprechung, dass gemäß 4 (5) MB/KK 94 für Aufenthalte in sogenannten gemischten Anstalten ein Leistungsanspruch generell nicht besteht. Ein Anspruch entsteht nur dann, wenn die Leistung vor Antritt des Aufenthalts schriftlich zugesagt ist, wobei wiederum ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer Zusage grundsätzlich nicht besteht. Über die Erteilung einer Leistungszusage hat der Versicherer nach seinem pflichtgemäßen Ermessen zu entscheiden, wobei die Entscheidung nur dahingehend überprüfbar ist, ob ein Ermessensfehlgebrauch oder z. B. in Notsituationen eine Ermessensreduzierung auf Null vorliegt. Mit Rücksicht darauf, dass die Gewährung von Versicherungsleistungen für Kuren und Sanatoriumsaufenthalte gemäß 5 (1) (d) MB/KK 94 ausgeschlossen ist, hat der Versicherer ein anerkennenswertes Interesse daran, im Nachhinein entstehende Abgrenzungsschwierigkeiten dadurch zu verhindern, dass er die Leistung von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Entscheidung abhängig macht (vgl. BGH VersR 2003, 360). OLG Koblenz 10 U 1243/07 Entwicklung des Themas Anfang des 21 Jahrhunderts war das Thema gemischte Anstalten ein wesentlicher Komplex in der Tätigkeit des PKV-Ombudsmannes, der erst im Jahr 2001 seine Tätigkeit aufgenommen hatte. Bereits im Jahr 2009 finden sich der Punkt gemischte Anstalten nicht mehr im Bereich der Vollkostenversicherung, aber weiterhin im Bereich der Zusatzversicherung bzw. der Krankenhaustagegeld-Versicherung. Bereits im Jahr 2007 weist der Ombudsmann in seinem Tätigkeitsbericht darauf hin, dass die Versicherer dazu übergegangen sind, trotz fehlender vorheriger Zusage auch nachträglich anhand der Krankenunterlagen zu prüfen, ob eine Zustimmung erteilt worden wäre, wenn der Versicherungsnehmer sie rechtzeitig beantragt hätte. Führt diese Prüfung zu dem Ergebnis, dass tatsächlich keine Kur oder Rehabilitationsbehandlung durchgeführt wurde, erbringen die Versicherer die Leistungen auf freiwilliger Basis. Darüber hinaus konnte das Thema auch dadurch entschärft werden, dass die Rechtsprechung die Frage, ob der Patient verbleibende Kosten selbst tragen muss, immer öfter zu Gunsten des Patienten entschieden wurde. Außerdem ist fraglich, ob der jeweilige Behandelnde überhaupt den Ausgleich seiner vollständigen Rechnung verlangen kann, wenn der Kostenerstattungsanspruch nur daran scheitert, dass es sich bei dem Behandelnden um eine gemischte Anstalt handelt. Grundsätzlich besteht für den behandelnden Arzt nämlich die Nebenpflicht, den Patienten darauf hinzuweisen, dass eine Maßnahme nicht vom Versicherungsschutz umfasst ist, weil dieser regelmäßig davon ausgehen wird, dass die von dem Behandelnden durchgeführten Maßnahmen medizinisch notwendig sind und die Kosten daher von seiner Krankenversicherung getragen werden. Diese Pflicht geht zwar nicht soweit, dass der Arzt vor jeder Behandlung prüfen muss, ob und wenn ja welche Leistungen durch den Patienten versichert sind. Wenn eine Leistung für den Arzt aber erkennbar nicht oder mit großer Wahrscheinlichkeit nicht versichert ist, ist der Arzt verpflichtet, den Patienten auf

4 diesen Umstand hinzuweisen. Dies ist z. B. auch für kosmetische Operationen und zahnärztliche Behandlungen anerkannt.. Teilweise wird auf Behandelndenseite versucht, in den Behandlungsvertrag Klauseln aufzunehmen, die bei Kenntnis der Problematik als Hinweis ausgelegt werden können, die ihrer Warnfunktion aber praktisch nicht nachkommen. Teilweise sehen die Verträge auch die Regelung vor, dass der Behandelnde keine Aussagen über die Kostentragung durch Dritte tätigt und dass dieser Punkt durch den Patienten ausdrücklich selbst abzuklären ist. Ob diese Gestaltung im Ergebnis zur Erfüllung der Hinweispflicht ausreicht und den Schadenersatzanspruch gegen den Behandelnden ausschließt, ist jedoch eine Frage des jeweiligen Einzelfalls und kann pauschal nicht beantwortet werden. Quelle: Die Kliniken, die laut PKV-Liste gemischte Anstalten sind, wissen, dass sie auf dieser Liste stehen. Sie sind bei Aufnahme eines Selbstzahlers verpflichtet, den Patienten darauf hinzuweisen, weil sie sonst ihren Anspruch auf die Vergütung verwirken können. Bevor man über die PKV herzieht, sollte man also erst einmal prüfen, ob der Kunde überhaupt zur Zahlung verpflichtet ist. Die aktuellen Abweichungen Die Bedingungen kennen positive Einschränkungen/Abweichungen vom Grundsatz der Leistungspflicht nach vorheriger schriftlicher Zusage 1. Aufgrund einer Notfalleinweisung. Diese Abweichung kann in den Bedingungen stehen, ist aber nach der aktuellen Rechtsprechung völlig überflüssig und irrelevant. Bei einem Notfall (Notfalleinweisung, ggf. mit Rettungstransport) entscheidet nicht der Kunde über das Krankenhaus, in das er transportiert wird. Vergl. obigen Auszug aus OLG Koblenz 10 U 1243/07 Die Bedingungserweiterung ist nett, aber nicht notwendig. Sie gilt grundsätzlich auch dann, wenn es nicht ausgeführt ist. Die Beweislast trägt im Zweifelsfall aber der Versicherungsnehmer. Bewertung: irrelevant 2. Wenn während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftritt, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erfordert. Hier greift meines Erachtens die Rechtsprechung zur Notfalleinweisung. Wenn die Krankenanstalt, in der ich mich aufhalte, aus medizinischer Sicht geeignet ist, eine akut auftretende Erkrankung zu behandeln, dann ist es medizinisch mehr als bedenklich, wenn der Kunde erst verlegt werden müsste. Die Frage wäre natürlich grundsätzlich, weshalb der Versicherte sich auf der Basis welches Kostenträgers in der Krankenanstalt aufhält. Bewertung: irrelevant

5 3. Wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes oder gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherten ist. Handelt es sich um eine Notfalleinweisung bzw. aufnahme, ist alles gesagt. Handelt es sich um einen planbaren Krankenhausaufenthalt, sehe ich mögliche Probleme, wenn es nicht ausdrücklich schriftlich zugesagt wurde. Insoweit ist eine solche Erweiterung wesentlich und wichtig. Bewertung: relevant 4. Wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurde, für die eine stationäre Behandlung erforderlich war. Es ist eindeutig, dass dies durch die aktuelle Rechtsprechung nicht zu begründen wäre. Diese Aussage ist in den Bedingungen daher sehr positiv und eher selten, aber auch problematisch. Es wird der Eindruck vermittelt, dass Versicherungsschutz auch ohne vorherige schriftliche Zusage besteht, wenn nur medizinisch notwendige Heilbehandlung durchgeführt wird, für die eine stationär Aufnahme notwendig war. Genau hier könnte bei einer nachträglichen Prüfung aber in vielfacher Form Streit entstehen. Dazu später mehr unter den Punkten Psychotherapie, chronische Krankheiten, medizinische Notwendigkeit, etc. Bewertung: kritisch, da scheinheilig 5. Im Zusammenhang mit versicherten Anschlussheilbehandlungen. Anschlussheilbehandlung (AHB) oder Anschlussheilrehabilitation (AHR), ist nicht nur dann versichert, wenn es ausdrücklich in den Bedingungen steht, wie vielfach behauptet wird. AHB im klassischen Sinn ersetzt medizinisch notwendige Heilbehandlung und steht damit unter Versicherungsschutz. Ob und wie eine AHB in den Bedingungen aufgeführt sein sollte, werden wir später besprechen. Die Frage ist aber immer, ob es einen anderen Kostenträger gibt. Damit greift dann ggf. 5 Abs. 1 Nr. d) bzw. 5 Abs. 3 MBKK bzw. der jeweiligen Position der individuellen AVB. Bei Angestellten und allen anderen in der Deutschen Rentenversicherung versicherten Personen gibt es einen Leistungsträger: die Deutsche Rentenversicherung. Dies gilt auch ggf. für Kinder und Jugendliche und auch für Personen, die in der Vergangenheit in die DRV eingezahlt haben. Problematisch ist eine Leistung daher eher für die Personen, die Selbstständig sind und nur kurze Zeit oder seit langer Zeit keine Beiträge mehr in die DRV eingezahlt haben. Grundsätzlich sollte diese Personenkreise aber auch eine zusätzliche Kurabsicherung wählen, die dann zumindest aus dem Kurtarif heraus leistungspflichtig ist. Darüber hinaus wird die Klärung der Kostenübernahme vor der Verlegung regelmäßig durch das Krankenhaus vorgenommen, da dieses Verfahren bei Kassenpatienten üblich ist. Zuständig ist der Sozialdienst im Krankenhaus, oft aber auch die ärztliche Leitung der Station. Die Ergänzung der Bedingung ist relevant und wichtig. Dennoch kann es zum Streit kommen, weil die Notwendigkeit der stationären Anschlussheilbehandlung bestritten werden könnte oder der Tarif Diagnosen abschließend nennt oder Voraussetzungen definiert. Weiterführende Informationen des PKV Verbandes zum Thema AHB/AHR:

6 Bewertung: relevant 6. In einer Rheumaklinik zur Behandlung einer Rheumaerkrankung. Dieser Punkt findet sich nur in einem Bedingungswerk und ist eigentlich im wesentlichen nett, nicht schädlich aber auch überflüssig. Zum Beispiel - Deutscher Ring MBKK Teil II Nr. 20: Über 4 Absatz 5 MB/KK 2009 hinaus wird bei Krankenhauskostenversicherungen und bei Krankheitskostenversicherungen mit Kostenersatz für stationäre Krankenhausbehandlung in vertraglichem Umfang auch für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung eines Rheumaleidens in solchen Heilstätten geleistet, die sich auf die Behandlung von Rheumakranken spezialisiert haben. Tarifbedingung Nr. 17 Absatz 1 gilt sinngemäß. Im weitesten Sinne müssten noch mehr schwere chronische Krankheiten aufgeführt sein, die dann auch die Anforderungen des oben zitierten Urteils des Kammergerichts Berlin KG Berlin U 171/01 entsprechen. Bewertung: relevant, aber unvollständig Problemfeld Zusatzversicherung In der Zusatzversicherung ist es für den Kunden schwierig diese Besonderheiten zu realisieren. Er hat eine Einweisung seines Arztes und die die Klinik akzeptiert diese Einweisung als Kostenübernahme. Die Regeln der GKV sind anders, als die der PKV. Die Klinik muss bei einem GKV-Mitglied, dass aufgenommen wird und Wahlleistungen beansprucht, nicht zwangsläufig davon ausgehen, dass eine Zusatzversicherung besteht. Wenn der Kunde jedoch bei der Aufnahme auf seine PKV verweist, zum Beispiel durch Vorlage einer Clinic-Card, dann würde das gelten, was oben bereits ausgeführt ist: Die Kliniken, die laut PKV-Liste gemischte Anstalten sind, wissen, dass sie auf dieser Liste stehen. Sie sind bei Aufnahme eines Selbstzahlers verpflichtet, den Patienten darauf hinzuweisen, weil sie sonst ihren Anspruch auf die Vergütung verwirken können. Dennoch sind viele der oben genannten Zusätze bei einer Zusatzversicherung wenig hilfreich. Eigentlich müsste ausgeführt sein, dass die PKV in der Zusatzversicherung auch ohne vorherige schriftliche Zusage leistungspflichtig ist, wenn die GKV die Kosten für die Regelleistung übernimmt und es sich nicht um eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung handelt bzw. der Leistungsträger nicht die Deutsche Rentenversicherung ist. Problemfeld Krankenhaustagegeld

7 Hier wird es noch kritischer, weil der Kunde in der Regel nun wirklich nicht daran denkt, dass er vorher anfragen muss. Er geht einfach davon aus, dass er nach dem Krankenhausaufenthalt eine Bescheinigung vorlegt und dann pro Tag sein Geld bekommt. Das ist natürlich auch für die aufnehmende Klinik gar nicht ersichtlich. Hier greift kein einziger Schutzmechanismus. Es handelt sich dann aber auch regelmäßig um eine Taschengeld-Versicherung und nicht um eine existenzielle Absicherung. Bei Selbstständigen, die ihre Einkommensabsicherung ergänzt haben, oder Eltern, die die Betreuungskosten so absichern, ist der Fall aber schon wieder anders zu beurteilen. Auch hier könnte ein Verweis auf die Leistungspflicht ohne vorherige schriftliche Leistungszusage analog Zusatzversicherung helfen, wobei man sie dann auch für den Fall einer substitutiven PKV erweitern müsste. Problemfeld Beihilfe Auch hier verweisen wir auf eine Quelle, die bereits genannt ist: Der Patient ist Beamter und verfügt über eine die Beihilfe ergänzende private Krankenversicherung. Oft wegen einer psychischen Erkrankung, teilweise aber auch wegen orthopädischer Beschwerden, verschreibt der behandelnde Arzt einen stationären Aufenthalt. Der Patient sucht sich daraufhin eine aus seiner Sicht geeignete stationäre Einrichtung aus die regelmäßig über ein angenehmes Ambiente verfügt und in landschaftlich reizvoller Umgebung gelegen ist und beantragt unter Vorlage des Aufnahmevertrags die Kostenübernahme für den Aufenthalt beim Beihilfeträger, der diese genehmigt. Falls der Patient überhaupt bei seinem privaten Krankenversicherer anruft, wird ihm von der Hotline die Auskunft erteilt, dass die Kostenübernahme vorher nicht beantragt werden muss, sondern dass Rechnungen über versicherte Leistungen nachträglich eingereicht werden sollen. Die Anzahlung für den stationären Aufenthalt wird meist von der Beihilfe übernommen. Nach der Rückkehr von der Maßnahme wird die Rechnung bei der Beihilfe und dem privaten Krankenversicherer zur Regulierung eingereicht. Die Beihilfe erstattete daraufhin den hälftigen Betrag ggfs. unter Abzug gewisser Positionen. Der private Krankenversicherer überweist meist einen höheren dreistelligen Betrag und lehnt die Kostenübernahme für die Maßnahme ab. Die Beihilfe des Beamten und seiner berücksichtigungsfähigen Angehörigen ist eben nicht nur Krankenversicherung, sondern auch Berufsgenossenschaft und teilweise Rentenversicherung. Und es gelten ganz andere Spielregeln, für die Bewilligung der Leistung. Zuerst klärt der beihilfeberechtigte Anspruchsteller die Leistungspflicht seines Dienstherrn. Dass die PKV dann auch leistet, wird oft vorausgesetzt. Hinzu kommt, dass bei den beiden großen Beamtenversicherern (Debeka und HUK-Coburg) das Sicherungsinstrument der Clinic-Card. Die drei grundlegenden Fehler des Systems PKV: 1. die Beamtentarife (Restkosten- oder Quotentarife) sind oft klassisch ausgestaltet und nicht den spezifischen Bedürfnissen angepasst. Es fehlt oft auch ein entsprechender Kurtarif oder Beihilfeergänzungstarif mit Leistungen bei Kur. 2. Eigentlich müsste die Leistung aber in den grundsätzlichen Tarifen enthalten sein, weil bei der Öffnungsklausel zum Beispiel der zusätzliche Kur- oder Beihilfeergänzungstarif regelmäßig nicht abschließbar ist. 3. die oben genannten Aussagen helfen nicht, weil es eine Beihilfespezifische Regelung geben müsste.

8 Problemfeld medizinische Notwendigkeit Hier gibt es zwei große Felder: 1. die Frage der medizinischen Notwendigkeit an sich 2. die Frage der Notwendigkeit der stationären Behandlung Beide Fälle sind selten eindeutig und langfristig abschließend zu definieren. Der medizinische Fortschritt macht heute vieles möglich. Und es geht nicht darum, was der Kunde gerne hätte. Fakt ist aber, dass Versicherer ganz besonders gerne in diesem Bereich hilfsweise mit der Argumentation vorgehen um der Leistungspflicht zu entkommen. Problemfeld Psychotherapie Die meisten stationären Psychotherapeutischen Einrichtungen sind auch gemischte Anstalten. Und hier greifen die Versicherer dann sehr gerne mit dem Aspekt der fehlenden Notwendigkeit für die stationäre Psychotherapie durch. Es wird also auf die Möglichkeit der ambulanten Versorgung verwiesen. Hinzu kommt, dass oft Einweisungen erst nicht wahrgenommen werden, und dann später, bei akuter Verschlechterung, umgesetzt werden. Viele Notaufnahmen sind auch sogenannte Selbsteinweisungen. Teilweise auch durch Dritte begleitet, die von der Sorge einer möglichen Selbstgefährdung getragen sind. Dann ergeben sich noch ggf. Probleme mit den Leistungsaussagen der Versicherer, die, unabhängig von der vorherigen schriftlichen Zusage in gemischten Anstalten, auch bei stationärer Psychotherapie eine ausdrückliche vorherige schriftliche Zusage verlangen. Die Rechtsprechung hat diese Regelungen bisher eindeutig als wirksam bestätigt. Problemfeld chronische Krankheiten Viele wichtige Behandlungen bei chronischen Krankheiten sind nur in Fach- oder Spezialkliniken möglich, die wegen der Spezialisierung sehr oft auch die Voraussetzung für die gemischte Anstalt erfüllen. Rheuma, Motoneuronerkrankungen (wie z. B. ALS, Kinderlähmung), chronische Schmerzpatienten, etc. sind betroffen. Hier helfen die im Artikel genannten Abweichungen in Teil II der MBKK nicht, weil schon bestritten wird, dass die Behandlungen notwendigerweise stationär durchgeführt werden müssen. Dazu noch einmal aus dem oben angeführten Urteil: Als Therapieschwerpunkt wird die Besserung chronischer Krankheiten angesehen, die Zusammenarbeit zwischen Internisten, Orthopäden und Neurologen wird hervorgehoben (Bd. I Bl. 59). Entgegen der Auffassung der Beklagten kann dies nicht mit einer Kur oder Sanatoriumsbehandlung gleichgesetzt werden, bei der die Anforderungen an die Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder medizinisch technischer Geräte geringer anzusetzen sind und bei der der Heilerfolg auch von einer geregelten Lebensweise, dem Herauslösen aus der gewohnten Umgebung und dem Fernhalten von schädlichen Umwelteinflüssen abhängt (zur Definition vgl. BGH VersR 1995, 1040; VersR 1083, 677 f.; Beispiele bei Schoenfeldt/Kalis, a.a.o., Rn. 38 zu 5 MB/KK: Kneipp, Fasten, Schlaf oder

9 Entziehungskuren). Dabei sind Kur und Sanatoriumsaufenthalte durch Gesundheitsvorsorge oder Stabilisierung gekennzeichnet, während bei einem Krankenhausaufenthalt die Beseitigung akuter Krankheitszustände im Vordergrund steht (Schoenfeldt/Kalis, a.a.o., Rn. 40). Problemfeld Kommunikation Leider passiert oft das Gleiche: der Kunde ruft den Versicherer an, erreicht aber fast immer nur die Kunden- Hotline und bekommt zu oft eine inkompetente Antwort, wie z. B.: reichen Sie die Rechnung dann später ein, schicken Sie uns nach der Entlassung einen Nachweis mit Diagnose, Aufnahme- und Entlassungstag, etc. Bei einem planbaren Krankenhausaufenthalt, denn im Notfall muss man sich keinerlei Gedanken machen, fragen sie immer schriftlich an und verlangen Sie eine verbindliche schriftliche Auskunft. Der PKV müssen Einweisung mit Befund und Name und Anschrift des Krankenhauses bekannt gegeben werden. Auf der Homepage: kann ich prüfen, ob das Krankenhaus Clinic-Card-Partner ist und ob es sich um eine gemischte Anstalt handelt oder nicht. Besondere Aufmerksamkeit ist bei Beamten und ihren berücksichtigungsfähigen Angehörigen, Zusatzversicherungen und Krankenhaustagegeldversicherungen erforderlich. Bei Vollkostenversicherungen nur dann, wenn keine Clinic-Card ausgegeben wurde, also bei folgenden Versicherern: Debeka, HUK-Coburg, LKH, Hanse Merkur und bei Leistungsausschlüssen. Fazit Das Problem bei PKV-Vollversicherungen ist nicht mehr in der Form gegeben, wie es lange diskutiert wurde, da die Kliniken an sich sensibilisiert sind. Dennoch sollte jeder planbare Krankenhausaufenthalt mit der PKV in Schriftform abgestimmt werden. Die Auswahlkriterien in vielen Vergleichsprogrammen sind überwiegend falsch und führen in die Irre und zur Haftung! Die Verbalisationen in den Bedingungen, mit denen Lösungen suggeriert werden, sind oft unzureichend (es fehlt oft Punkt 4, Wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurde, für die eine stationäre Behandlung erforderlich war.), häufig unsinnig (z. B. Notfall) und insbesondere weitestgehend falsch formuliert Thorulf Müller derkvprofi Vervielfältigung und Kopieren nur mit ausdrücklicher schriftlicher Zusage Urheberrecht beachten