Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung - L K F -

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1 Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung - L K F - Änderungen und Neuerungen in den LKF-Modellen 2019 für den stationären und spitalsambulanten Bereich 1. Jänner 2019

2 IMPRESSUM Herausgeber, Medieninhaber und Hersteller: Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz Stubenring Wien Die Erarbeitung dieser Unterlage erfolgte im Rahmen des Projekts "Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF)" Projektleitung: Mag. Gerhard Embacher (BMASGK) Projektteam BMASGK: Wolfgang Bartosik Werner Bohuslav Dr. Peter Brosch, Abteilungsleiter Gertrud Fritz Mag. Simona Iskra Mag. Rainer Kleyhons Mag. Walter Sebek, Stv. Abteilungsleiter Koordination medizinische Dokumentation: Dr. Andreas Egger, LKF-Hotline (BMASGK) Anna Mildschuh, medizinische Dokumentarin (SOLVE-Consulting) Ökonomenteam: Mag. Gerhard Gretzl, Gesamt-Projektkoordination (SOLVE-Consulting) Dr. Gerhard Renner (SOLVE-Consulting) Ärzteteam: Prim. Dr. Ludwig Neuner (LKH Freistadt) Eperten aus den medizinischen Fächern Statistik: Prof. DI Dr. Karl P. Pfeiffer (FH Joanneum Graz) Software-Entwicklung: DI Bernhard Pesec (dothealth) Gesundheit Österreich GmbH: Dr. Karin Eglau Mag. Petra Paretta Wien, im September 2018

3 Stand Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS 1 WARTUNG LEISTUNGSKATALOG Neue Leistungspositionen Tetänderungen Streichungen Tagesklinisch abrechenbare Leistungen Ambulant codierbare Leistungen Zuordnung der neuen Leistungen zu den stationären und ambulanten Fallpauschalen NEUE UND GEÄNDERTE FALLPAUSCHALEN Fallpauschalen für den stationären Bereich Fallpauschalen für den spitalsambulanten Bereich EVALUIERUNG DER BELAGSDAUERWERTE Aktualisierung der Belagsdauerwerte Anpassung der Tageskomponente bei Änderung der Belagsdauerwerte Änderungen von Fallpauschalen aufgrund von Anpassungen der Belagsdauer und der durchschnittlichen Tageskomponente ÄNDERUNGEN DURCH UMSETZUNG DES SPITALSAMBULANTEN BEPUNKTUNGSMODELLS Abrechnung von 0-Tagesaufenthalten (NTA) im LKF-Modell stationär Zukünftige Abrechnung von ehemaligen halbstationären Fallpauschalen Kriterien und Abrechnungsregeln für Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung und ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung ANPASSUNGEN IN DER MODELLBESCHREIBUNG Vereinheitlichung der Darstellung der Personalkriterien für die Genehmigung von speziellen Einrichtungen LKF-Modell stationär LKF-Modell ambulant THEMEN ZUR DOKUMENTATION Einrichtung von Kostenstellen für die Abrechnung von Leistungen im ambulanten Bereich Meldung gemäß KRBV Erlösstruktur Dokumentation von Schlaganfällen ohne Behandlung auf Stroke Units BEILAGE: ERGÄNZUNGEN IN DEN FUNKTIONSCODES BEILAGE: LDF-VERÄNDERUNGEN IM LKF-MODELL Seite 3 von 45

4 Stand Wartung Leistungskatalog 1 Wartung Leistungskatalog 1.1 Neue Leistungspositionen Die eingebrachten Vorschläge für neue Leistungen wurden gemeinsam mit den medizinischen Eperten der Landesgesundheitsfonds und des PRIKRAF auf Erfüllung der Aufnahmekriterien geprüft und für ausführliche Analysen zur wissenschaftlichen Evidenz ausgewählt. Darüber hinaus erfolgte eine Wartung der bestehenden Leistungspositionen unter Berücksichtigung der eingegangenen Hinweise. Bei Änderungen der Leistungseinheit wurden die alten Codes gestrichen und neue Codes vergeben. Die Vorschläge zur Wartung des Leistungskatalogs wurden mit den medizinischen Eperten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Als Ergebnis werden die folgenden Leistungspositionen aufgenommen: Code Langtet Codierung Codierung stationär ambulant AA520 Magnetenzephalographie (LE=je Sitzung) AH510 Intrathekale Therapie/intracavitäre Therapie bei Hirntumoren (LE=je Behandlungstag) BA540 Inzisionen/Ezisionen an den Lidern/Augenbrauen (LE=je Sitzung) BZ521 Tagesdruckkurve Auge (LE=je Behandlungstag) CA511 Otomikroskopie (LE=je Sitzung) CA521 Zerumenentfernung (LE=je Sitzung) CA531 Abtragung von Gehörgangspolypen (LE=je Sitzung) CB511 Spülung der Paukenhöhle (LE=je Sitzung) CB521 CD591 DE112 1) EA050 1) GA531 Anlage eines Tubenkatheters (LE=je Sitzung) Anpassung und Überprüfung eines Hörgeräts (LE=je Sitzung) Implantation eines automatischen Kardioverter-Defibrillators, subkutane Elektroden (LE=je Sitzung) Perkutane transluminale Thrombektomie intrakranieller Gefäße (LE=je Sitzung) Entfernung von Wucherungen aus dem Nasenraum (LE=je Sitzung) Seite 4 von 45

5 Stand Wartung Leistungskatalog Code Langtet Codierung stationär Codierung ambulant GF210 1) Implantation von Ventilen zur Lungenvolumenreduktion bronchoskopisch (LE=je Sitzung) GF220 1) Implantation von Coils zur Lungenvolumenreduktion bronchoskopisch (LE=je Sit- zung) LB100 Implantation einer Totalendoprothese des Kiefergelenks (LE=je Seite) LB110 Eplantation einer Totalendoprothese des Kiefergelenks (LE=je Seite) LB120 Reimplantation einer Totalendoprothese des Kiefergelenks (LE=je Seite) MZ111 Fingeramputation/Nachkürzung (LE=je Seite) QE600 Medizinische Pigmentierung der Mamille nach Brustrekonstruktion (LE=je Sitzung) XA054 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Atezolizumab: 1200 mg abs. (LE=je Applikation) XA056 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Avelumab: 10 mg/kg KG (LE=je Ap- plikation) XA073 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Inotuzumab Ozogamicin: 0,5 (0,8) mg/m² (LE=je Applikation) XA114 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Denosumab: 120 mg abs. (LE=je Applikation) XC206 Carboplatin/Pemetreed (Tag 1) XC546 FLOT (Tag 1) XS030 Therapie der spinalen Muskelatrophie mit X Nusinersen [ATC: M09AX07] (LE=je Applikation) ZN595 Endosonographie (LE=je Sitzung) 1) Die Leistungen DE112, EA050, GF210 und GF220 erfordern eine entsprechende Genehmigung durch den Landesgesundheitsfonds/PRIKRAF nach Punkt 3.12 der Modellbeschreibung. Seite 5 von 45

6 Stand Wartung Leistungskatalog 1.2 Tetänderungen Die Vorschläge zur Wartung des Leistungskatalogs wurden mit den medizinischen Eperten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Als Ergebnis werden die folgenden Tetänderungen vorgenommen: Code Langtet 2018 Langtet 2019 AM100 EC070 ED040 ED080 ED100 ED110 EF070 EF080 EF090 EF100 EF110 EF120 EF130 Stationäre Behandlung auf einer Einheit für Psychosomatik und Psychotherapie (PSO) im Turnus 4 12 Wochen (LE=je Aufenthalt) Revaskularisation von Arterien der oberen Etremität, des Thora (LE=je Seite) Revaskularisation einer Viszeralarterie (LE=je Sitzung) Revaskularisation einer Beckenarterie ohne Gefäßinterponat (LE=je Seite) Revaskularisation einer Beckenarterie mit Prothese (LE=je Seite) Revaskularisation einer Nierenarterie (LE=je Seite) Etraanatomische Revaskularisation einer Oberschenkelarterie mit Gefäßinterponat (LE=je Seite) Etraanatomische Revaskularisation einer Oberschenkelarterie mit Kunststoff (LE=je Seite) Revaskularisation einer Oberschenkelarterie mit Gefäßinterponat (LE=je Seite) Revaskularisation einer Oberschenkelarterie mit Kunststoff (LE=je Seite) Revaskularisation einer Kniekehlenarterie mit Gefäßinterponat (LE=je Seite) Revaskularisation einer Kniekehlenarterie mit Kunststoff (LE=je Seite) Revaskularisation von Unterschenkelarterien mit Gefäßinterponat (LE=je Seite) Stationäre Behandlung auf einer Einheit für Psychosomatik und Psychotherapie (PSO) im Turnus 2 12 Wochen (LE=je Aufenthalt) Chirurgische Revaskularisation von Arterien der oberen Etremität, des Thora (LE=je Seite) Chirurgische Revaskularisation einer Viszeralarterie (LE=je Sitzung) Chirurgische Revaskularisation einer Beckenarterie ohne Gefäßinterponat (LE=je Seite) Chirurgische Revaskularisation einer Beckenarterie mit Prothese (LE=je Seite) Chirurgische Revaskularisation einer Nierenarterie (LE=je Seite) Etraanatomische chirurgische Revaskularisation einer Oberschenkelarterie mit Gefäßinterponat (LE=je Seite) Etraanatomische chirurgische Revaskularisation einer Oberschenkelarterie mit Kunststoff (LE=je Seite) Chirurgische Revaskularisation einer Oberschenkelarterie mit Gefäßinterponat (LE=je Seite) Chirurgische Revaskularisation einer Oberschenkelarterie mit Kunststoff (LE=je Seite) Chirurgische Revaskularisation einer Kniekehlenarterie mit Gefäßinterponat (LE=je Seite) Chirurgische Revaskularisation einer Kniekehlenarterie mit Kunststoff (LE=je Seite) Chirurgische Revaskularisation von Unterschenkelarterien mit Gefäßinterponat (LE=je Seite) Seite 6 von 45

7 Stand Wartung Leistungskatalog Code Langtet 2018 Langtet 2019 EF140 Revaskularisation von Unterschenkelarterien mit Kunststoff (LE=je Seite) EH020 Ligatur der Vena spermatica offen (LE=je Sitzung) EH030 Ligatur der Vena spermatica laparoskopisch (LE=je Sitzung) NJ010 Rekonstruktion der Quadrizepssehne (LE=je Seite) XA088 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Ramucirumab: 8mg/kg KG (LE=je Applikation) ZE540 Anlegen eines Kompressionsverbands (LE=je Verband) ZZ710 Betreuung und Monitoring in einer (ambulanten) Erstversorgungseinheit (LE=je Sitzung) 1.3 Streichungen Chirurgische Revaskularisation von Unterschenkelarterien mit Kunststoff (LE=je Seite) Ligatur der Vena testicularis offen (LE=je Sitzung) Ligatur der Vena testicularis laparoskopisch (LE=je Sitzung) Rekonstruktion der Quadrizeps- /Patellarsehne (LE=je Seite) Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Ramucirumab: 8 10 mg/kg KG (LE=je Applikation) Anlegen eines Kompressionsverbands zur Entstauungstherapie (LE=je Verband) Betreuung und Monitoring in einer ambulanten Erstversorgungseinheit (LE=je Sitzung) Die Vorschläge zur Wartung des Leistungskatalogs wurden mit den medizinischen Eperten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Die Streichungen umfassen auch bisherige Positionen mit geänderten Leistungseinheiten, die durch neue Codes ersetzt werden. Als Ergebnis werden die folgenden Leistungspositionen gestrichen und durch die jeweils angeführten Leistungen ersetzt. Code Langtet Ersatz durch CA510 Otomikroskopie (LE=je Seite) CA511 CA520 Zerumenentfernung (LE=je Seite) CA521 CA530 Abtragung eines Gehörgangpolypen (LE=je Seite) CA531 CB510 Spülung der Paukenhöhle (LE=je Seite) CB511 CB520 Anlage eines Tubenkatheters (LE=je Seite) CB521 CD590 GA530 XN040 XN070 ZN580 Anpassung und Überprüfung eines Hörgeräts (LE=je Seite) Entfernung von Wucherungen aus dem Nasenraum (LE=je Seite) Ventilimplantation in das Bronchialsystem (LE=je Sitzung) Perkutane transluminale Thrombektomie intrakranieller Gefäße (LE=je Sitzung) Anwendung intravenöser Kontrastmittel bei d. bildg. Diagnostik (ekl. Angiographien) (LE=je Sitzung) CD591 GA531 GF210 EA050 Seite 7 von 45

8 Stand Wartung Leistungskatalog 1.4 Tagesklinisch abrechenbare Leistungen Die Vorschläge zur Wartung der im Rahmen des Tagesklinikmodells abrechenbaren Leistungspositionen wurden mit den medizinischen Eperten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Es wurde übereingekommen, Ergänzungen der Abrechenbarkeit nach dem Tagesklinikmodell nur für Leistungen vorzunehmen, bei denen auch eine Forcierung der tagesklinischen Leistungserbringung im Rahmen der Zielsteuerung erzielt werden soll. Für das Modell 2019 werden keine Ergänzungen vorgenommen. Für die folgende Leistung wird die Abrechenbarkeit nach dem Tagesklinikmodell gestrichen: Code HZ010 Langtet Endoskopische Blutstillung am GI-Trakt (LE=je Sitzung) 1.5 Ambulant codierbare Leistungen Die Vorschläge zur Wartung des Leistungskatalogs wurden mit den medizinischen Eperten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Als Ergebnis wird die ambulante Codierbarkeit für die folgenden Leistungspositionen neu festgelegt: Code Langtet Cod. amb AA170 Stereotaktische Radiochirurgie mit N Gamma-Einheit (LE=je Sitzung) AH069 Sonstige Operation intrakraniell (LE=je J Sitzung) EJ010 Lebervenenkatheter und indirekte Pfortaderdruckmessung N ohne Leberbiopsie (LE=je Sitzung) FZ040 Gewinnung von Stammzellen aus Knochenmark/Blut N ohne Purging (LE=je Mo- bilisierungszyklus) HA020 Resektion Mundhöhle, Kiefer mit Rekonstruktion N durch lokale Lappenplastik (LE=je Sitzung) QA010 Naht multipler Weichteilverletzungen im N Gesicht (LE=je Sitzung) ZN351 Radionuklidtherapie mit Lu177-DOTA-Tate N (LE=je Sitzung) Cod. amb J N J J J J J Seite 8 von 45

9 Stand Wartung Leistungskatalog 1.6 Zuordnung der neuen Leistungen zu den stationären und ambulanten Fallpauschalen Die Vorschläge zur Wartung der ambulanten Leistungspositionen wurden mit den medizinischen Eperten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Die neu aufgenommenen Leistungspositionen werden den folgenden Fallpauschalen des stationären und ambulanten LKF-Modells zugeordnet: Code Gruppe stationär LGR. stationär Gruppe ambulant AA520 - APG01.03 FP A (neu) AH510 MEL22.16 FP A AMG21.16 FP A BA540 - (Zählleistung) APG02.11 FP A BZ521 - APG02.01 FP A CA511 - APG03.00 FP A CA521 - APG03.00 FP A CA531 - APG03.00 FP A CB511 - APG03.00 FP A CB521 - APG03.00 FP A CD591 - APG03.00 FP A DE112 MEL10.02 FP A (neu) - EA050 MEL20.01 FP C LG194 - GA531 - APG03.11 FP A GF210 MEL07.06 FP A (neu) - GF220 MEL07.06 FP A (neu) - LB100 MEL14.28 FP B (neu) - LB110 MEL14.28 FP C (neu) - LB120 MEL14.28 FP A (neu) - LGR ambulant MZ111 MEL14.22 FP D AMG00.90 FP B ALG02 QE600 - APG09.21 FP A (neu) XA054 MEL22.14 FP D LG217 AMG21.14 FP D ALG12 XA056 MEL22.14 FP E LG218 AMG21.14 FP E ALG13 XA073 MEL22.14 FP B LG215 AMG21.14 FP B ALG10 XA114 MEL22.14 FP H (neu) AMG21.14 FP H (neu) XC206 MEL22.04 FP A AMG21.04 FP A XC546 MEL22.03 FP A AMG21.03 FP A XS030 - (Zählleistung) APG00.10 ZN595 - (Zählleistung) APG12.71 FP A Seite 9 von 45

10 Stand Wartung Leistungskatalog Die neu für ambulante Codierbarkeit festgelegten Leistungen werden den folgenden Fallpauschalen des ambulanten LKF-Modells zugeordnet: Code Langtet Gruppe ambulant AA170 Stereotaktische Radiochirurgie mit Gamma- AMG00.90 Einheit (LE=je Sitzung) FP C EJ010 Lebervenenkatheter und indirekte Pfortaderdruckmessung ohne Leberbiopsie (LE=je Sitzung) FZ040 Gewinnung von Stammzellen aus Knochenmark/Blut ohne Purging (LE=je Mobilisierungszyklus) HA020 Resektion Mundhöhle, Kiefer mit Rekonstruktion durch lokale Lappenplastik (LE=je Sitzung) QA010 Naht multipler Weichteilverletzungen im Gesicht (LE=je Sitzung) ZN351 Radionuklidtherapie mit Lu177-DOTA-Tate (LE=je Sitzung) AMG00.90 FP A AMG21.11 FP A (neu) AMG00.90 FP C AMG00.90 FP A AMG00.90 FP C LGR ambulant ALG01 ALG01 Seite 10 von 45

11 Stand Neue und geänderte Fallpauschalen Neue und geänderte Fallpauschalen 2019 Basierend auf den Analysen der vorliegenden Daten und Rückmeldungen der Landesgesundheitsfonds werden im Rahmen der Wartung des Leistungskataloges für das LKF-Modell 2019 folgende Änderungen in den Fallpauschalen für 2019 vorgenommen: 2.1 Fallpauschalen für den stationären Bereich MEL07.06 (neu) Die neuen Leistungen GF210 Implantation von Ventilen zur Lungenvolumenreduktion bronchoskopisch (LE=je Sitzung) und GF220 Implantation von Coils zur Lungenvolumenreduktion bronchoskopisch (LE=je Sitzung) führen in die neue Gruppe MEL Die Gruppenbezeichnung lautet Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion. FP A mit Punkten (TK 2.392, LK 9.625, MEL-Zuschlag 9.206) Seite 11 von 45

12 Stand Neue und geänderte Fallpauschalen 2019 MEL10.02 (geändert) Die neue Leistung DE112 Implantation eines automatischen Kardioverter- Defibrillators, subkutane Elektroden (LE=je Sitzung) wurde dem Filter hinzugefügt. Die Leistung führt in die neue Fallpauschale A. Die bisherigen Fallpauschalen A und B werden zu Fallpauschalen B und C, die Werte von B und C bleiben unverändert. FP A mit Punkten (TK 3.622, LK , MEL-Zuschlag ) Seite 12 von 45

13 Stand Neue und geänderte Fallpauschalen 2019 MEL14.28 (neu) Die neuen Leistungen LB100 Implantation einer Totalendoprothese des Kiefergelenks (LE=je Sitzung), LB110 Eplantation einer Totalendoprothese des Kiefergelenks (LE=je Sitzung) und LB120 Reimplantation einer Totalendoprothese des Kiefergelenks (LE=je Sitzung) führen in die neue Gruppe MEL Die Gruppenbezeichnung lautet Endoprothetik des Kiefergelenks. FP A mit Punkten (TK 2.828, LK 9.755, MEL-Zuschlag 8.117) FP B mit Punkten (TK 2.828, LK 9.755, MEL-Zuschlag 8.117) FP C mit Punkten (TK 4.848, LK 2.004, MEL-Zuschlag 980) Seite 13 von 45

14 Stand Neue und geänderte Fallpauschalen 2019 MEL22.14 (geändert) Bis zum Modell 2017 wurden in der MEL22.14 Andere, zusätzliche oder begleitende onkologische Therapie monoklonale Antikörper neue Leistungen entweder einer bestehenden Fallpauschale zugeordnet oder es wurde eine neue Fallpauschale definiert, wenn eine neue Leistung kostenmäßig zu stark von den vorhandenen Pauschalen abwich. Diese neuen Fallpauschalen bewirkten eine (zumeist jährliche) Veränderung der Baumstruktur in der MEL Im LKF-Modell 2018 wurden erstmals Gruppen (LDFs) mit Definition von Punkte- Bandbreiten gebildet und die einzelnen Leistungen auf Basis der Medikamentenkosten den entsprechenden Fallpauschalen zugeordnet. Diese Vorgangsweise entspricht jener im Bereich der MEL-Gruppen MEL22.01 bis MEL22.06 (Chemotherapie-Schemata) seit Einführung des LKF-Systems. Für die LKF-Folgemodelle ist eine jährliche Evaluierung der Gewichtung der Leistungskomponente vorgesehen. Dies begründet sich dadurch, dass für Leistungen, welche im Rahmen der Wartung des jeweils vorletzten LKF-Modells (=2017) aufgenommen wurden, erstmals Leistungszahlen für dieses Jahr (=2017) zur Verfügung stehen. Für die Wartung des LKF-Modells 2019 bedeutet dies konkret, dass für die im LKF-Modell 2017 aufgenommenen drei Leistungen nunmehr Leistungszahlen aus dem Jahr 2017 verwendet werden können. Unter Verwendung der Leistungszahlen des Jahres 2017 ergibt sich für das LKF- Modell 2019 die folgende Anpassung der Punkte für Leistungskomponente und Leistungszuschlag: LKF-Modell 2018 LKF-Modell 2019 Punkte- Bandbreite MEL- Gruppe Fallpauschale Leist.- komponente Leistungszuschlag *) Nicht- Filter- MEL Leist.- komponente Leistungszuschlag *) Nicht- Filter- MEL MEL22.14 A größer MEL22.14 B MEL22.14 C MEL22.14 D MEL22.14 E MEL22.14 F MEL22.14 G MEL22.14 H *) Der Leistungszuschlag enthält zu 100% die Materialkosten (keine Kalkulation von Personalkosten in der MEL22), die Leistungskomponente enthält zusätzlich die sog. Nicht- Filter-MEL (z.b. CT, MRT). Anmerkung zu den Leistungszahlen 2017: Die Berechnung des Leistungszuschlags basiert auf den Leistungen an stationären und ambulanten Fällen, zumal der Leistungszuschlag auch für die ambulanten Fallpauschalen im Bereich der AMG21.14 gültig ist. Bei Verwendung der Leistungen nur an stationären Fällen hätte sich praktisch kein Unterschied im Ergebnis ergeben (Bandbreite 1 bis 5 Punkte in den LDFs). von bis Seite 14 von 45

15 Stand Neue und geänderte Fallpauschalen 2019 Im Vergleich zum LKF-Modell 2018 werden die Fallpauschalen D und E erhöht, zumal im LKF-Modell 2017 jeweils ein monoklonaler Antikörper mit vergleichsweise höheren Kosten und höheren Leistungszahlen aufgenommen wurde. Die Fallpauschalen F und G werden nur minimal angepasst. Die Werte der Fallpauschalen A bis C bleiben unverändert. Die neue Leistung XA114 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Denosumab: 120 mg abs. (LE=je Applikation) wurde dem Filter hinzugefügt. Die Leistung führt in die neue Fallpauschale H. Die ebenfalls neuen Leistungen XA054 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Atezolizumab: 1200 mg abs. (LE=je Applikation), XA056 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Avelumab: 10 mg/kg KG (LE=je Applikation) und XA073 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Inotuzumab Ozogamicin: 0,5 (0,8) mg/m² (LE=je Applikation) wurden dem Filter hinzugefügt. XA054 fällt in die Fallpauschale D, XA056 in die Fallpauschale E und XA073 in die Fallpauschale B. Die in die ursprüngliche Restfallpauschale G führenden 8 Leistungen wurden in der neuen Leistungsgruppe LG220 zusammengefasst: XA040 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Alemtuzumab (Anti-CD52) (LE=je Applikation), XA042 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Aflibercept: 4 mg/kg KG (LE=je Applikation), XA060 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Bevacizumab: 2,5 mg/kg KG (LE=je Applikation), XA068 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Catumaomab: 10 μg (LE=je Applikation), XA070 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Cetuimab: 250 mg/m² (LE=je Applikation), XA080 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Panitumumab: 3 mg/kg KG (LE=je Applikation), XA110 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Trastuzumab (Anti-HER2): 2 mg/kg KG (LE=je Applikation) und XA115 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Necitumumab 800 mg abs. (LE=je Applikation) Seite 15 von 45

16 Stand Neue und geänderte Fallpauschalen 2019 Die MEL22.14 gestaltet sich im LKF-Modell 2019 wie folgt: Die Fallpauschalen A bis C bleiben unverändert. FP D mit Punkten (TK 4.657, LK 5.296, MEL-Zuschlag 5.034) FP E mit Punkten (TK 2.329, LK 3.335, MEL-Zuschlag 3.235) FP F mit Punkten (TK 3.726, LK 2.184, MEL-Zuschlag 2.036) FP G mit Punkten (TK 1.863, LK 714, MEL-Zuschlag 679) FP H mit Punkten (TK 1.863, LK 273, MEL-Zuschlag 273) Seite 16 von 45

17 Stand Neue und geänderte Fallpauschalen Fallpauschalen für den spitalsambulanten Bereich AMG21.14 Andere, zusätzliche oder begleitende onkologische Therapie monoklonale Antikörper Die für den stationären Bereich vorgenommene Änderung gemäß MEL22.14 wird für den spitalsambulanten Bereich entsprechend übernommen. Die Fallpauschalen A bis C bleiben unverändert. FP D mit Punkten (KP 235, LP 5.034) FP E mit Punkten (KP 235, LP 3.235) FP F mit Punkten (KP 235, LP 2.036) FP G mit 914 Punkten (KP 235, LP 679) FP H mit 508 Punkten (KP 235, LP 273) Seite 17 von 45

18 Stand Neue und geänderte Fallpauschalen 2019 AMG00.90 Ambulanter Kontakt mit Leistungen aus dem tagesklinischen/stationären Bepunktungsmodell In der Gruppe AMG00.90 sind in erster Linie tagesklinisch abrechenbare Leistungen und weitere Leistungen, die über das stationäre LKF-Modell bepunktet werden, enthalten. Sollten diese Leistungen ambulant dokumentiert werden, so werden sie entsprechend der Zuordnung zu ambulanten Leistungsgruppen in AMG00.90 mit den Fallpauschalen A-C bepunktet. Um eine Annäherung an die Bepunktung von tagesklinischen Leistungen im stationären Bereich zu erreichen, werden die Kontaktpunkte von 40 (Modell 2018) auf 235 (in Analogie zu AMG21) angepasst. AMG21.11 (neu) Durch die ambulante Erbringbarkeit der Leistung FZ040 Gewinnung von Stammzellen aus Knochenmark/Blut ohne Purging (LE=je Mobilisierungszyklus) wird entsprechend der MEL22.11 die AMG21.11 Gewinnung von Stammzellen aus Knochenmark/Blut ohne Purging in das ambulante Modell aufgenommen. FP A mit Punkten (KP 235, LP 2.301) Umnummerierung AMG21.26 in AMG21.27 Die der MEL22.27 inhaltlich entsprechende AMG21.26 Onkologische Immuntherapie wird in AMG21.27 Onkologische Immuntherapie umnummeriert. Seite 18 von 45

19 Stand Neue und geänderte Fallpauschalen 2019 APG01.03 (neu) Die neue Leistung AA520 Magnetenzephalographie (LE=je Sitzung) führt in die neue Gruppe APG Die Gruppenbezeichnung lautet Spezielle Diagnostik Nervensystem (Magnetenzephalographie). FP A mit 675 Punkten (KP 45, LP 630) APG09.21 (neu) Die neue Leistung QE600 Medizinische Pigmentierung der Mamille nach Brustrekonstruktion (LE=je Sitzung) führt in die neue Gruppe APG Die Gruppenbezeichnung lautet Spezielle Eingriffe Haut/Weichteile. FP A mit 183 Punkten (KP 35, LP 148) Seite 19 von 45

20 Stand Evaluierung der Belagsdauerwerte 3 Evaluierung der Belagsdauerwerte 3.1 Aktualisierung der Belagsdauerwerte Im LKF-Modell 2018 wurde keine Anpassung der Belagsdauerwerte aufgrund der Zeitnähe zum Änderungsjahr 2017 vorgenommen. Diese Vorgangsweise entsprach jener bei der letzten Komplettanpassung der Belagsdauerwerte im LKF- Modell 2009, wo im Folgejahr 2010 gegenüber dem Änderungsjahr 2009 keine Anpassung der Belagsdauerwerte erfolgte. Für das LKF-Modell 2019 wurde nunmehr wieder eine Evaluierung und Aktualisierung der Belagsdauerwerte der Fallpauschalen vorgenommen. Die evaluierten Fallpauschalen wurden nach den folgenden Kriterien angepasst: Der empirische Belagsdauermittelwert (BDMW) liegt außerhalb der Belagsdauerbandbreiten. Der empirische BDMW liegt um rd. 30% oder mehr als 2 3 Tage über dem Modell-BDMW. Der empirische BDMW liegt um rd. 30% oder mehr als 2 3 Tage unter dem Modell-BDMW. Fallgruppen mit hohen Fallzahlen wurden zusätzlich in die Evaluierung einbezogen (Größenordnung Fälle jährlich). Es erfolgte keine Einschränkung auf eine Mindestfallzahl pro LDF. Es erfolgte keine Änderung, wenn die Belagsdaueränderung durch ein Krankenhaus bzw. eine geringe Anzahl von Krankenhäusern bedingt gewesen wäre. Weiters wurde die gesamte HDG- oder MEL-Gruppe dahingehend betrachtet, dass erforderlichenfalls andere LDFs innerhalb einer Gruppe zur Aufrechterhaltung der Relationen mit angepasst wurden. Weiters wurde der Modellwert-Typ berücksichtigt (rein empirisch bzw. anders festgelegt/ermittelt, wie z.b. im Bereich der Chemotherapie). Der neue BDMW entspricht grundsätzlich dem Durchschnitt der Ist-Werte der Jahre , gescort nach dem LKF-Modell Anpassung der Tageskomponente bei Änderung der Belagsdauerwerte Für jene Fallpauschalen, bei denen eine Aktualisierung der Belagsdauerwerte erforderlich war, wurde auch eine Anpassung der Punkte für die Fallpauschale vorgenommen. Im Rahmen der Modellwartung 2011 bis 2016 kam jeweils die gleiche Methodik zur Anwendung. Demnach erfolgte keine volle lineare Anpassung der TK entsprechend der Belagsdaueränderung, sondern bei gesunkenem BDMW eine Reduzierung der bestehenden TK um 35% der durchschnittlichen TK gemäß dem Basis-Modell 2009 für die Differenz zwischen dem neuen und dem bestehenden BDMW und Seite 20 von 45

21 Stand Evaluierung der Belagsdauerwerte bei gestiegenem BDMW eine Erhöhung der bestehenden TK um 35% der durchschnittlichen TK gemäß Basis-Modell 2009 für die Differenz zwischen dem neuen und dem bestehenden BDMW. Methodischer Hintergrund für diese Methodik war, dass bei sinkenden Belagsdauern nur variable Kosten entfallen, Fikosten jedoch erhalten bleiben, und dass bei steigenden Belagsdauern nur zusätzliche variable Kosten entstehen. In den LKF-Modellen 2017 (Änderungsjahr) und 2018 (erstes Jahr nach dem Änderungsjahr) wurden keine Belagsdaueranpassungen vorgenommen. Das LKF-Modell 2017 basiert auf einer generell aktualisierten Datenbasis, nämlich dem Jahr 2014 (Kosten, Fallzahlen, Belagsdauern), während das LKF-Modell 2016 grundsätzlich noch auf der Datenbasis 2005 beruhte. Als Folge dieser Modellneuberechnung kam es im LKF-Modell 2017 zu einer starken Erhöhung der durchschnittlichen Tageskomponenten in den einzelnen Fallpauschalen (Kostenbasis 2014) gegenüber dem letzten Änderungsjahr LKF-Modell 2009 (Kostenbasis 2005) von mehr als 50%. Diese Erhöhung ist einerseits auf den allgemeinen Kostenanstieg 2014 gegenüber 2005 im Ausmaß von rd. 30% zurückzuführen, und andererseits auf den Rückgang der durchschnittlichen Belagsdauer im Ausmaß von rd. 20%. Der sog. Basis-Satz (= durchschnittliche Tageskosten auf Normalpflege-Abteilungen ohne Kosten für medizinische Einzelleistungen) ist demnach von 318 Euro (2005) auf 490 Euro (2014) gestiegen (+54%). Aufgrund der hohen durchschnittlichen Tageskomponenten wirken sich Belagsdauerverringerungen bei Anwendung der bisherigen Methodik (35% Abschlag) stärker als bisher aus, weil 65% der Punkte erhalten bleiben und auf die geringere Anzahl an Belagstagen aufgeteilt werden. Dies wirkt sich besonders stark bei Fallpauschalen aus, die einen ohnedies bereits niedrigen Belagsdauermittelwert aufweisen. Im LKF-Modell 2019 kommt aus diesem Grund eine geänderte Berechnungsmethodik für die Ermittlung der durchschnittlichen Tageskomponente bei Belagsdaueränderungen zur Anwendung, wonach die Berechnung von Belagstagen auf Pflegetage umgestellt wird. Dadurch wird auch der Aufnahmetag in die Berechnung miteinbezogen, wodurch es zu einer Glättung der durchschnittlichen TK kommt. Die Punkte werden auf einen Tag mehr aufgeteilt, wodurch es zu geringeren durchschnittlichen Punkten pro Pflegetag gegenüber durchschnittlichen Punkten je Belagstag kommt, wie das folgende Beispiel zeigt. Punkte Belagstage (BT) Pflegetage (PT) Punkte / BT Punkte / PT Fall mit 1 Belagstag Fall mit 2 Belagstagen Fall mit 3 Belagstagen Fall mit 4 Belagstagen Bei einer geänderten Berechnungsmethodik kann aufgrund der zuvor erfolgten Glättung von Punkten pro Belagstag auf Punkte je Pflegetag von der bisherigen 35%igen Anpassung der durchschnittlichen Tageskomponente abgesehen wer- Seite 21 von 45

22 Stand Evaluierung der Belagsdauerwerte den. Es wird daher eine lineare Anpassung auf Basis der auf Pflegetage umgerechneten Punkte je Tag vorgenommen. Anzumerken ist, dass die Umstellung auf Pflegetage nur für die Berechnung der angepassten Tageskomponente vorgenommen wird, das LKF-Modell selbst basiert auf Belagsdauermittelwerten. Als Folge der geänderten Berechnung ergibt sich gegenüber der bisherigen Methodik eine geringere Bandbreite der Anpassung der durchschnittlichen Tageskomponente bei Belagsdaueranpassungen: Bei Belagsdauer-Verringerungen resultiert eine geringere durchschnittliche Tagekomponente im Vergleich zur bestehenden Anpassungsmethodik. Bei Belagsdauer-Erhöhungen resultiert eine höhere durchschnittliche Tagekomponente im Vergleich zur bestehenden Anpassungsmethodik. Ausnahmen: Die bisherigen Ausnahmeregelungen bezüglich der Anpassung der durchschnittlichen Tageskomponente sind von der oben beschriebenen geänderten Berechnungsmethodik nicht betroffen und nach wie vor gültig. Dies betrifft die folgenden 8 Fallpauschalen, für welche die Belagsdauern im LKF- Modell 2019 angepasst wurden (lineare Anpassung der TK, ohne vorherige Umrechnung auf Pflegetage): MEL01.12, Knoten A (Implantation von Elektroden zur Epilepsiediagnostik) sowie MEL01.15, Knoten A (Implantation eines Impulsgenerators am Nervensystem): Lineare Anpassung der TK, weil alle Fallpauschalen der MEL-Gruppen MEL01.12 bis MEL01.16 (Implantationen) die gleiche durchschnittliche TK als Folge einer gemeinsamen Berechnung aufweisen. MEL08.10, Knoten A (Implantation eines Systems zur etrakorporalen Membranoygenierung [ECMO]): Lineare Anpassung der TK, weil manuelle Belagsdauerwerte zugrunde liegen (BDU = BDMW = BDO). MEL25.08, Knoten A bis C (Konventionelle Teletherapie) sowie MEL25.09, Knoten A und C (Intensitätsmodulierte Teletherapie und stereotaktische Radiochirurgie): Lineare Anpassung der TK, weil alle Fallpauschalen der MEL-Gruppen MEL25.08 und MEL25.09 die gleiche durchschnittliche TK als Folge einer gemeinsamen Berechnung aufweisen. 3.3 Änderungen von Fallpauschalen aufgrund von Anpassungen der Belagsdauer und der durchschnittlichen Tageskomponente Aus den Anpassungen der Belagsdauer und der durchschnittlichen Tageskomponente ergeben sich die in der Beilage angeführten Änderungen in den Modellwerten Seite 22 von 45

23 Stand Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells 4 Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells Mit der bundeseinheitlichen Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells ab 2019 werden folgende Änderungen im stationären Modell vorgenommen: 4.1 Abrechnung von 0-Tagesaufenthalten (NTA) im LKF-Modell stationär gelten für stationäre Aufenthalte mit Aufnahme und Entlassung am selben Tag folgende Abrechnungsregeln: Abrechnung nach dem Tagesklinikmodell Ein tagesklinischer Fall (Aufnahme und Entlassung am selben Tag) mit einer genehmigten Leistungsposition aus dem tagesklinischen Katalog wird entsprechend der LKF-Bepunktungsregel für 1-Tagesfälle in der jeweils zugeordneten Fallpauschale abgerechnet. Abrechnung von NTA mit Entlassungsart S oder T (Sterbefälle, Transferierungen) 0-Tagesaufenthalte mit Entlassungsart S oder T (Sterbefälle, Transferierungen) werden mit einer Tageskomponente in Höhe von 490 Punkten abgerechnet. Zusätzlich erhalten diese Fälle die Leistungskomponente der zugeordneten LDF sowie gegebenenfalls entsprechende Leistungszuschläge. Alle anderen Fälle mit Leistungserbringung innerhalb eines Kalendertags sind grundsätzlich ambulant zu dokumentieren. In Ausnahmefällen gelten bei stationärer Aufnahme die folgenden Bepunktungsregeln: Abrechnung von NTA in der Onkologie (MEL22) NTA in der MEL-Gruppe 22. (Onkologische Therapien) werden mit einer fien Tageskomponente in der Höhe von 235 Punkten und der Leistungskomponente in Höhe der in den entsprechenden Fallpauschalen ausgewiesenen Punkte für Leistungszuschläge abgerechnet. Abrechnung von NTA in anderen MEL-Gruppen 0-Tagesaufenthalte in anderen MEL-Gruppen (ohne MEL22 und ohne tagesklinisch abrechenbare Leistung) werden mit einer fien Tageskomponente von 30 Punkten und einer Leistungskomponente in Höhe der jeweils in den entsprechenden Fallpauschalen ausgewiesenen Punkte für Leistungszuschläge abgerechnet. Seite 23 von 45

24 Stand Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells Abrechnung von NTA mit Entlassungsart 4 gegen Revers 0-Tagesaufenthalte mit Entlassungsart 4 gegen Revers in MEL-Gruppen werden mit einer fien Tageskomponente von 30 Punkten und einer Leistungskomponente in Höhe der jeweils in den entsprechenden Fallpauschalen ausgewiesenen Punkte für Leistungszuschläge abgerechnet. In anderen Fallpauschalen erfolgt die Abrechnung entsprechend den Regeln für sonstige NTA pauschal mit 30 Punkten. Die Häufigkeit der Dokumentation der Entlassungsart 4 gegen Revers soll insbesondere bei ambulant erbringbaren Leistungen monitiert werden, um eine allfällige missbräuchliche Verwendung zu vermeiden. Abrechnung von NTA in Sonderbereichen mit tageweiser Finanzierung Fälle in Sonderbereichen mit tageweiser Finanzierung (z.b. Remobilisation/Nachsorge, Akutgeriatrie/Remobilisation, Akut-Nachbehandlung von neurologischen Patienten/Patientinnen, Kinder- und Jugendpsychiatrie mit den Behandlungsformen I, A und E, palliativmedizinische Einheiten) werden nach den jeweiligen Bepunktungsregeln abgerechnet. Abrechnung von NTA mit einer der folgend angeführten Leistungen Die folgend angeführten Leistungen sind grundsätzlich ambulant zu erbringen. Bei stationärer Administration als 0-Tagesaufenthalte erfolgt eine Bepunktung mit einer fien Tageskomponente in Höhe von 30 Punkten und einer Leistungskomponente in Höhe von 50% der jeweils in den entsprechenden Fallpauschalen ausgewiesenen Leistungskomponente: BG020 Photodynamische Therapie der Makula (LE=je Sitzung) BG030 Intravitreale Injektion mit Anti-VEGF (LE=je Seite) GE010 Bronchoskopie (LE=je Sitzung) HH020 Koloskopie mit Polypektomie (LE=je Sitzung) QE010 Stereotaktische Mammabiopsie (LE=je Sitzung) Sonstige 0-Tagesaufenthalte Alle anderen NTA werden pauschal mit 30 Punkten abgerechnet. 4.2 Zukünftige Abrechnung von ehemaligen halbstationären Fallpauschalen Im Jahr 2019 entfallen folgende Fallpauschalen im stationären LKF-Modell. Die entsprechenden Fälle werden bei gleicher Versorgung ab 2019 ausschließlich im ambulanten LKF-Modell in gleicher Punktehöhe abgerechnet (siehe auch Beschreibung unter Pkt. 4.3). Seite 24 von 45

25 Stand Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells Fallpauschale stationär im Modell 2018 MEL28.05 Tagesklinische Behandlung in der Psychiatrie MEL28.06 Tagesstrukturierende Behandlung in der Psychiatrie MEL28.07 Tagesklinische Behandlung in der KJP MEL28.08 Tagesstrukturierende Behandlung in der KJP MEL31.01 Tagesklinische Behandlung in der Akutgeriatrie/Remobilisation (AG/R) MEL32.02 Tagesklinische Behandlung in der PSO Fallpauschale ambulant ab Modell 2019 AMG20.05 Ambulante Tagesbehandlung in der Psychiatrie AMG20.06 Ambulante tagesstrukturierende Behandlung in der Psychiatrie AMG20.07 Ambulante Tagesbehandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) AMG20.08 Ambulante tagesstrukturierende Behandlung in der Kinderund Jugendpsychiatrie (KJP) AMG20.11 Ambulante Tagesbehandlung in der Akutgeriatrie/Remobilisation (AG/R) AMG20.12 Ambulante Tagesbehandlung auf einer Einheit für PSO 4.3 Kriterien und Abrechnungsregeln für Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung und ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung Die Kriterien für die Genehmigung und Abrechnung von Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung (ehemals halbstationäre Einheiten zur tagesklinischen Behandlung) und ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung (ehemals halbstationäre Einheiten zur tagesstrukturierenden Behandlung) werden entsprechend der Zuordnung zum ambulanten Bereich adaptiert. Festlegung von Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung in der Akutgeriatrie/Remobilisation (AG/R) Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung in der Akutgeriatrie/Remobilisation (AG/R) können unter folgenden Voraussetzungen wie folgt abgerechnet werden: Voraussetzungen Die Funktionseinheit zur ambulanten Tagesbehandlung in der Akutgeriatrie/Remobilisation ist nur an Standorten mit der stationären Einheit für Akutgeriatrie/Remobilisation möglich. Erfüllung der Qualitätskriterien für AG/R und der unten angeführten Strukturmerkmale Führung einer eigenen Kostenstelle mit dem Funktionscode oder Bewilligung durch die Landesgesundheitsplattform bzw. den PRIKRAF (inkludiert die Genehmigung der MEL AM090) Ambulante Betreuungsplätze sind auf Kosten systemisierter stationärer Betten einzurichten. Seite 25 von 45

26 Stand Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells Strukturmerkmale Die Qualitätskriterien für AG/R sind mit Ausnahme für das DGKP in vollem Umfang anzuwenden. Es gelten folgende Strukturmerkmale: a) Personalkriterien: Personalgruppe Qualitativ Quantitativ Patientin/Patient (anwesend) je Patientin/Patient VZÄ Ärztinnen/Ärzte Tagdienst 0,11:1 9:1 DGKP mindestens 1 anwesend im Tagdienst 0,16:1 6:1 Klin. Psychologinnen/Psychologen mit Psychotherapieausbildung bzw. Psychotherapeutinnen/-therapeuten 0,01:1 100:1 Sozialarbeiterinnen/Sozialarbeiter 0,02:1 50:1 Therapeutinnen/Therapeuten 0,12:1 8,40:1 - Physiotherapeutinnen/ Physiotherapeuten - Ergotherapeutinnen/ Ergotherapeuten - Weitere nach Bedarf b) Die Einheit ist zumindest täglich an Werktagen von Montag bis Freitag für 8 Stunden geöffnet. c) Die Patienten/Patientinnen haben eine tägliche Anwesenheitspflicht von mindestens 6 Stunden. In begründeten Fällen kann ausnahmsweise von der täglichen Anwesenheitspflicht (an Arbeitstagen) Abstand genommen werden. d) Die Patienten/Patientinnen erhalten in Art und Umfang mindestens die Leistungen, die in den Qualitätskriterien für den stationären Bereich vorgesehen sind. Dokumentation und Codierregel der ambulanten Tagesbehandlung in der Akutgeriatrie/Remobilisation: MEL AM090: Tagesklinische Behandlung in der Akutgeriatrie/Remobilisation (LE = je Behandlungstag); mit Dokumentation des jeweiligen Datums der Behandlung. Im Rahmen der ambulanten Tagesbehandlung in der Akutgeriatrie/ Remobilisation wird ausschließlich die MEL AM090 für die Abrechnung berücksichtigt. Für jeden ambulanten Behandlungstag ist ein eigener Datensatz für den ambulanten Besuch zu melden. Seite 26 von 45

27 Stand Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells Abrechnungsmodus Die Abrechnung erfolgt in der ambulanten Pauschale AMG20.11 Ambulante Tagesbehandlung in der Akutgeriatrie/Remobilisation (AG/R) mit 215 Leistungspunkten, die pro dokumentierten ambulanten Besuch verrechnet wird. Festlegung von Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung in der Psychiatrie MEL AM060 Einheiten der ambulanten Tagesbehandlung in der Psychiatrie können unter folgenden Voraussetzungen wie folgt abgerechnet werden: Voraussetzungen Die Funktionseinheit einer psychiatrischen ambulanten Tagesbehandlung muss Teil einer bettenführenden psychiatrischen Abteilung sein. Führung einer eigenen Kostenstelle (mit den speziellen Funktionscodes 1662, 1664) Bewilligung durch die Landesgesundheitsplattform bzw. den PRIKRAF (inkludiert die Genehmigung der MEL AM060) Ambulante Betreuungsplätze sind auf Kosten systemisierter stationärer Betten einzurichten. Strukturmerkmale a) Personalkriterien: Personalgruppe Qualitativ VZÄ je Patientin/Patient (anwesend) Quantitativ Patientin/Patient (anwesend) je VZÄ Fachärztinnen/Fachärzte (oder in Facharztausbildung) Leitung: Fachärztin/Facharzt für Psychiatrie 0,08:1, mindestens 1 anwesend 12:1 DGKP Sozialarbeiterinnen/Sozialarbeiter Therapeutisches Personal - Psychologinnen/Psychologen - Psychotherapeutinnen/ Psychotherapeuten - Physiotherapeutinnen/ Physiotherapeuten - Ergotherapeutinnen/ Ergotherapeuten - Logopädinnen/Logopäden - Weitere nach Bedarf mindestens 1 anwesend im Tagdienst in Therapeuten enthalten 0,08:1 12:1 Für die einzelne Patientin/den einzelnen Patienten werden als Einzel- oder Gruppentherapie zumindest 3 Stunden täglich Leistungen aus den angeführten Leistungsbereichen angeboten, wobei Ergotherapie nicht mehr als die Hälfte dieser 3 Stunden betragen darf. Dies bedeutet, dass zumindest 90 Minuten täglich andere Therapieleistungen aus den angeführten Fachbereichen durchgeführt werden müssen. Seite 27 von 45

28 Stand Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells b) Die Größe einer psychiatrischen ambulanten Tagesbehandlung beträgt mindestens 6 ambulante Betreuungsplätze. c) Die Funktionseinheit ist zumindest täglich an Werktagen von Montag bis Freitag für 8 Stunden geöffnet. d) Die Patienten/Patientinnen haben eine tägliche Anwesenheitspflicht von mindestens 6 Stunden (30 Stunden/Woche). In begründeten Fällen kann ausnahmsweise von der täglichen Anwesenheitspflicht (an Arbeitstagen) Abstand genommen werden. e) Patienten/Patientinnen der ambulanten Tagesbehandlung können außerhalb der Öffnungszeiten der Funktionseinheit bei Bedarf stationär aufgenommen werden oder eine Behandlung beim niedergelassenen Arzt/Ärztin wahrnehmen. Ausgenommen sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen aus den Bereichen der Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie. f) Behandlungsübergänge von stationär in den ambulanten Bereich oder umgekehrt können fließend nach Bedarf vorgenommen werden, wobei jeweils eigene Datensätze zu melden sind. g) Patienten/Patientinnen der ambulanten Tagesbehandlung können während der Öffnungszeiten der Funktionseinheit, so wie auch stationäre Patienten/Patientinnen, Leistungen auch aller anderen medizinischen Fachgebiete in Anspruch nehmen. Leistung: Siehe Tabelle. Dokumentation und Codierregel der ambulanten Tagesbehandlung in der Psychiatrie: MEL AM060: Tagesklinische Behandlung in der Psychiatrie (LE = je Behandlungstag) ; Dokumentation des jeweiligen Datums der Behandlung Im Rahmen eines ambulanten Besuchs zur ambulanten Tagesbehandlung in der Psychiatrie wird ausschließlich die MEL AM060 für die Abrechnung berücksichtigt. Für jeden ambulanten Behandlungstag ist ein eigener Datensatz für den ambulanten Besuch zu melden. Abrechnungsmodus Die Abrechnung erfolgt in der ambulanten Pauschale AMG20.05 Ambulante Tagesbehandlung in der Psychiatrie mit einer Leistungskomponente von 266 Punkten, die pro dokumentierten ambulanten Besuch verrechnet wird. Festlegung von Einheiten zur ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung in der Psychiatrie MEL AM070 bzw. AM080 Einheiten der ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung in der Psychiatrie können unter folgenden Voraussetzungen wie folgt abgerechnet werden: Seite 28 von 45

29 Stand Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells Voraussetzungen Die Funktionseinheit einer ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung muss Teil einer bettenführenden psychiatrischen Abteilung sein. Führung einer eigenen Kostenstelle mit den speziellen Funktionscodes 1662, 1664 Bewilligung durch die Landesgesundheitsplattform bzw. den PRIKRAF (inkludiert die Genehmigung der MEL AM070 bzw. AM080) Strukturmerkmale a) Personalkriterien: Personalgruppe Fachärztinnen/Fachärzte (oder in Facharztausbildung) DGKP Sozialarbeiterinnen/Sozialarbeiter Therapeutisches Personal - Psychologinnen/Psychologen - Psychotherapeutinnen/ Psychotherapeuten - Physiotherapeutinnen/ Physiotherapeuten - Ergotherapeutinnen/ Ergotherapeuten - Logopädinnen/Logopäden - Weitere nach Bedarf Qualitativ Leitung: Fachärztin/ Facharzt für Psychiatrie mindestens 1 anwesend im Tagdienst in Therapeuten enthalten VZÄ je Patientin/Patient (anwesend) Quantitativ Patientin/Patient (anwesend) je VZÄ Die Erreichbarkeit einer Fachärztin/eines Facharztes oder einer Ärztin/eines Arztes in Ausbildung zur Fachärztin/zum Facharzt für Psychiatrie ist während der Öffnungszeit gegeben. 0,07:1 15:1 Leistungen aus den vorgenannten Berufsgruppen sind je nach Bedarf, aber mindestens 1 Stunde pro Tag, als Einzel- oder Gruppentherapie (ma. 15 Patientinnen/Patienten) bei den einzelnen Patientinnen/Patienten durchzuführen. b) Die Patienten/Patientinnen sind zumindest 4 Stunden/Tag anwesend. c) Es besteht keine tägliche Anwesenheitspflicht. Leistung: Siehe Tabelle. Seite 29 von 45

30 Stand Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells Dokumentation und Codierregel der ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung in der Psychiatrie: MEL AM070: Tagesstrukturierende Behandlung in der Psychiatrie (LE = je Behandlungstag) ; Dokumentation des jeweiligen Datums der Behandlung MEL AM080: Tagesstrukturierende Behandlung in der Psychiatrie Nachtklinik (LE = je Behandlungstag) ; Dokumentation des jeweiligen Datums der Behandlung Im Rahmen eines ambulanten Besuchs zur ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung in der Psychiatrie werden ausschließlich die MEL AM070 oder AM080 für die Abrechnung berücksichtigt. Für jeden ambulanten Behandlungstag ist ein eigener Datensatz für den ambulanten Besuch zu melden. Abrechnungsmodus Die Abrechnung erfolgt in der ambulanten Pauschale AMG20.06 Ambulante tagesstrukturierende Behandlung in der Psychiatrie mit einer Leistungskomponente von 161 Punkten, die pro dokumentierten ambulanten Besuch verrechnet wird. Festlegung von Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung in der Psychosomatik und Psychotherapie (PSO) MEL AM110 Für die Abrechnung der Leistung AM110 Tagesklinische Behandlung auf einer Einheit für Psychosomatik und Psychotherapie (PSO) (LE=je Behandlungstag) im Rahmen einer genehmigten Einrichtung mit Schwerpunkt für Psychosomatik und Psychotherapie ist ein eigener Funktionscode einzurichten. Ambulante Betreuungsplätze sind auf Kosten systemisierter stationärer Betten einzurichten. Voraussetzungen Bewilligung durch die Landesgesundheitsplattform bzw. den PRIKRAF Führung einer eigenen Kostenstelle (mit den speziellen Funktionscodes 1668) Erfüllung der Qualitätskriterien und Leistungsinhalte für PSO-Einheiten der jeweils aktuellen Fassung des ÖSG inklusive der Planungsrichtwerte Dokumentation und Codierregel zu AM110 Leistungsbezeichnung AM110: Tagesklinische Behandlung auf einer Einheit für Psychosomatik und Psychotherapie (PSO) (LE=je Behandlungstag) Dokumentation der Leistung AM110 Tagesklinische Behandlung auf einer Einheit für Psychosomatik und Psychotherapie (PSO) (LE=je Behandlungstag) und des jeweiligen Datums für jeden Anwesenheitstag Im Rahmen eines ambulanten Besuchs zur ambulanten tagesklinischen Behandlung in der PSO wird ausschließlich die MEL AM110 für die Abrechnung berücksichtigt. Für jeden ambulanten Behandlungstag ist ein eigener Datensatz für den ambulanten Besuch zu melden. Seite 30 von 45

31 Stand Änderungen durch Umsetzung des spitalsambulanten Bepunktungsmodells Leistungsvoraussetzungen Für den einzelnen Patienten/die einzelne Patientin werden zumindest 3 Stunden täglich Leistungen als Einzel- oder Gruppentherapie angeboten. Für die tägliche Anwesenheit der Patienten/Patientinnen und die Inanspruchnahme anderer Leistungen gelten analog die gleichen Regelungen wie bei der MEL AM060 Tagesklinische Behandlung in der Psychiatrie (LE=je Behandlungstag). Abrechnungsmodus Die Abrechnung erfolgt in der ambulanten Pauschale AMG20.12 Ambulante Tagesbehandlung auf einer Einheit für PSO mit einer Leistungskomponente von 204 Punkten, die pro dokumentierten ambulanten Besuch verrechnet wird. Festlegung von Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung (tagesklinisch oder tagesstrukturierend) in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) MEL AM120 oder MEL AM130 Einheiten der ambulanten tagesklinischen oder ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie können unter folgenden Voraussetzungen wie folgt abgerechnet werden: Voraussetzungen Die Funktionseinheit einer ambulanten tagesklinischen oder ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung muss Teil einer bettenführenden kinderund jugendpsychiatrischen Abteilung sein. Führung einer eigenen Kostenstelle mit den speziellen Funktionscodes FC: 164 = Kinder- und Jugendpsychiatrie FC: = Kinder-Psychologie FC: = Kinder- und Jugendpsychiatrie (Kinder- und Jugendheilkunde) FC: = Kinder-Psychosomatik (Kinder- und Jugendheilkunde) Bewilligung durch die Landesgesundheitsplattform bzw. den PRIKRAF (inkludiert die Genehmigung der MEL AM120 und/oder MEL AM130) Ambulante Betreuungsplätze sind auf Kosten systemisierter stationärer Betten einzurichten. Seite 31 von 45