Systematik und Diagnostik

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1 Systematik und Diagnostik Inhalt Einführung in Systematik und Diagnostik Systematik Erstgespräch und Anamnese Elementarfunktionen Apparative Zusatzdiagnostik Systematik Es liegt in der Natur der Menschen Wissen zu strukturieren. Dazu ist die Systematik da. Früher wurden die psychischen Krankheitsbilder im triadischen System strukturiert. Hier wurden die Störungen nach ihren Ätiologie (nach ihren Ursachen) beurteilt: psychischen Ursachen (z.b. neurotische Störungen) rein körperlichen Ursachen (z.b: Demenz) die nicht geklärten Ursachen (z.b. affektive und schizophrene Störungen) Letztere nannte man endogen. Endogen bedeutet im Körper selbst gebildet; aus anlagebedingten Gegebenheiten entstehend. Das bedeutet, dass eine körperliche Komponente bei der Entstehung vermutet wird, die jedoch noch nicht gesichert nachgewiesen werden kann. Seit einigen Jahren hat man sich vom triadischen System verabschiedet, vermutlich eben auch aufgrund der wenig genauen Beschreibung, besonders der endogenen Ursachen. Das derzeit gültige System, nach dem psychische Erkrankungen eingeteilt werden ist die ICD- 10 ( International e Klassifikation psychischer Störungen). Sie wurde von der Weltgesundheitsorganisation WHO ausgegeben und hat den Blick nach den Ursachen von psychischen Störungen ersetzt durch die objektive Beschreibung selbiger. Sie hat für jedes Krankheitsbild eine äußere Beschreibung, die mit Nummern gekennzeichnet ist und bei der Diagnosestellung verwendet werden kann. Diagnostik Bevor eine endgültige Diagnose abgegeben wird, erfolgt eine gründliche Anamneseerhebung. Sie beginnt mit dem Erstkontakt mit dem Patienten - gefolgt von einer Befragung. Hier erzählt zunächst der Patient, danach stellt der Therapeut Fragen und schließlich kann der Patient eventuell fehlende Punkte ergänzen. Die Befragung durch den Therapeuten erfolgt unter anderem nach den Richtlinien der ICD- 10. Aus der Befragung ergibt sich der Befund, derdann schließlich zur Stellung der Diagnose und der Differentialdiagnose führt. Außerdem können Testverfahren (bspw. ein Intelligenztest) durchgeführt werden, die einen Befund sichern. Die Differentialdiagnose beschreibt mögliche andere Ursachen für den Zustand des Patienten, also mögliche andere Krankheitsbilder. Die Differentialdiagnostik wird dann herangezogen, wenn keine eindeutige Zuordnung zu einem Krankheitsbild besteht bzw. wenn andere, komorbide, Krankheitsbilder in Frage kommen. 1

2 Zur Diagnose werden die Elementarfunktionen abgefragt. Dies sind die beobachtbaren grundlegenden psychischen Funktionen, deren Störung auf bestimmte Krankheitsbilder hinweisen. Kurzbeschreibung der Elementarfunktionen Elementarfunktion Beschreibung Störungsbild Denken Die Datenverarbeitung im Kopf. Das Zusammenfügen von Informationen. Formale Denkstörungen beeinflussen die Art und Weise WIE wir denken. Unser Denkablauf kann verlangsamt oder zerfahren sein. Wahrnehmung Äußere und/oder innere Reize, die wir mit unseren Sinnen aufnehmen. Bei einer gestörten Wahrnehmung nehmen wir entweder Reize auf, die keine äußere Ursache haben (Halluzinationen) oder wir deuten äußere Reize um (Illusionen). Ebenso können gestörte Sinnesorgane ein falsches Bild unserer äußeren Welt liefern. Bewusstsein Orientierung Die Fähigkeit, Reize aus der Umwelt inklusive unser Selbst, bewusst wahrzunehmen. Orientierung beschreibt die Fähigkeit, uns selbst und die Situation, in der wir uns befinden, einordnen zu können Unsere Bewusstseinsumfang kann durch Schlaf oder schlafähnliche Zustände (bis hin zum Koma) quantitativ vermindert sein oder es ist qualitativ eingeschränkt, bspw. durch Delir oder Demenz. Ist die Orientierung gestört, fehlen uns bestimmte oder auch alle Koordinaten zu unserer derzeitigen Situation, wie Zeit, Ort, Situation oder Person. Affekt Affekt beschreibt unser gefühlsmäßiges Befinden. Eine Störung der Gefühle bewirkt, dass wir zu wenig oder zu viel fühlen, also niedergeschlagen oder gereizt sind. Auch können Gefühle außer Kontrolle geraten, nicht mehr zugeordnet werden oder gleichzeitig auftreten und somit nicht mehr eindeutig sein. Antrieb und Motorik Antrieb bezeichnet die Motivation, etwas zu tun. Motorik bezeichnet die Fähigkeit, uns körperlich angemessen zu bewegen Bei einer Antriebsstörung kann uns jede Motivation fehlen oder uns übermotiviert machen. Ist die Motorik gestört, bewegen wir uns gar entweder nicht mehr, zu wenig oder unsere Bewegungen entziehen sich unserer Kontrolle. Gedächtnis Unser Gedächtnis speichert unsere Erfahrungen und macht Sie uns später per Erinnerung wieder zugänglich Bei einer Gedächtnisstörung fehlt entweder die Fähigkeit, Erfahrungen zu speichern (Merkfähigkeit) oder sich an Ereignisse zu erinnern. Ich- Bewusstsein Das Ich-Bewusstsein ist die Gewissheit des bewusstseinsklaren Menschen: Ich bin ich selbst. Eigene seelische Vorgänge und Zustände werden nicht mehr als zum eigenen Ich zugehörig, sondern als von außen gemacht erlebt. 2

3 Die Störung der verschiedenen Grundfunktionen geben uns wichtige Hinweise auf die Art der Störung und auf die Prognose und Therapie. Besonders Störungen des Bewusstseins, der Orientierung und der Merkfähigkeit lassen an eine organische Störung denken. Sie gehört grundsätzlich medizinisch (z.b. durch einen Arzt) abgeklärt. Das Fach Psychiatrie und Psychotherapie befasst sich mit Diagnostik, Therapie und Prävention psychischer Erkrankungen. Die folgenden Begriffe sind für das weitere Verständnis von Bedeutung: è Psychopathologie è Psychopharmakotherapie è Psychotherapie è Biologische Psychiatrie è Sozialpsychiatrie è Forensische Psychiatrie è Neurologie Psychopathologie beschreibt das abnorme Erleben, das entsprechend klassifiziert wird. Damit bildet die Psychopathologie die Grundlage der Diagnostik. Psychopharmakotherapie beschreibt die medikamentöse Behandlung psychischer Störungen. Psychotherapie beschreibt die Behandlung psychischer Störungen durch Gespräche oder übende Verfahren. Bekannteste sind die Verhaltenstherapie und die tiefenpsychologische Therapie. Biologische Psychotherapie befasst sich mit den biologischen Dimensionen psychischer Erkrankungen, also neurobiologischer, biochemischer oder genetischer Ansätze. Sozialpsychiatrie beschreibt die Ausbreitung und gesellschaftlichen Zusammenhänge psychischer Störungen. Forensische Psychiatrie beschäftigt sich mit rechtlichen Fragen zu psychischen Erkrankungen und mit Gutachten. Neurologie befasst sich mit Diagnostik, Therapie, Prävention und Erforschung neurologischer Erkrankungen. 3

4 Klassifikation psychischer Erkrankungen Im Folgenden werden zwei Systeme vorgestellt, mit denen psychische Erkrankungen klassifiziert werden: 1. Das Triadische System Es klassifiziert nach ätiologischen (ursächlichen) Gesichtspunkten. 2. Diagnostik nach ICD-10 oder DSM-IV Sie klassifizieren nach phänomenologischen Gesichtspunkten (also: Symptomatik, Schweregrad, Verlauf). Das Triadische System Obgleich das triadische System zur Diagnose nicht mehr verwendet wird, kann es immer noch zur einfachen Einteilung der psychischen Störungen herangezogen werden, da es die Störungen grundlegend sortiert und einen guten Überblick gibt. Dieses System unterscheidet hauptsächlich zwischen Störungen è psychischen Ursprungs (psychogene Störungen) und solchen è körperlichen Ursprungs (Psychosen). Bei den Psychosen unterscheidet man hier noch zwischen solchen, è deren körperliche Ursache geklärt ist (organische Psychosen) und è bei denen organische Ursachen angenommen werden, aber nicht vollends geklärt sind (endogene Psychosen). Organische Psychosen Endogene Psychosen Organische Psychosen: Psychosen mit erkennbarer körperlicher Ursache wie z.b. Demenz. eine zählen die man hier Psychogene Störungen Endogene Psychosen: Psychosen, bei denen körperliche Beteiligung angenommen wird. Hierzu Depression und Manie, sowie die Schizophrenie, da u.a. von einem gestörten Hirnstoffwechsel ausgeht. Psychogenen Störungen: abnorme Erlebnisreaktionen, Neurosen, Persönlichkeitsstörungen. 4

5 Hauptgruppen des triadischen Systems Organische oder körperlich begründbare Psychosen Ihnen liegt eine körperliche Erkrankung zugrunde, die das Gehirn primär oder sekundär schädigen kann. Akute körperlich begründbare Psychosen sind meistens voll reversibel und ihr Leitsymptom ist bis auf wenige Ausnahmen die Bewusstseinsstörung. Chronischen körperlich begründbaren Psychosen liegen meist primäre, selten sekundäre Hirnerkrankungen zu Grunde. Sie sind irreversibel und ihre Leitsymptome sind Wesensänderungen und kognitive Beeinträchtigungen. Endogene Psychosen Diese Gruppe bezeichnet alle Psychosen, deren Ursache nicht endgültig geklärt ist, bzw. deren körperliche Ursachen weitestgehend unbekannt sind. Die Schizophrenie und die affektiven oder manisch-depressiven Erkrankungen fallen in diese Gruppe. Auf Grund seiner Unschärfe sollte auf den Begriff endogen heute verzichtet werden. Psychogene Störungen Hierzu zählt man alle Störungen, die rein psychogenen Ursprungs zu sein scheinen, wie abnorme Erlebnisreaktionen (bspw. nach Trauma), Neurosen und Persönlichkeitsstörungen. 5

6 Psychogene Störungen werden heute nach ICD-10 folgendermaßen eingeteilt: Belastungs- und Anpassungsstörungen sind psychische Reaktionen auf akute oder chronische Stressoren, die über das normal zu erwartende Maß hinausgehen (bspw. Trauer). Angst- und Zwangsstörungen sind z.b. Phobien und Panikattacken. Konversionsneurosen und dissoziative Störungen bezeichnen Abspaltungen bestimmter Gedächtnisinhalte oder Bewegungen vom Bewusstsein, also Gedächtnisverluste oder Bewegungsstörungen. Somatoforme Störungen sind körperliche Beschwerden ohne erkennbar körperliche Ursache (z.b. Hypochondrie). Persönlichkeitsstörungen hierzu gehören bspw. die Borderline- oder die narzisstische Störung. ICD-10 und DSM-IV Diese Klassifikationssysteme teilen die psychischen Störungen im Wesentlichen nach phänomenologischen Gesichtspunkten ein. Hier spielen Symptomatik, Schweregrad, Krankheitsdauer und Rückfallrisiko eine Rolle. Weiterhin werden hier auch die organischen Störungen gesondert behandelt. Im Folgenden sind die Hauptgruppen der ICD-10 aufgeführt: F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F30-F39 Affektive Störungen F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F70-F79 Intelligenzminderung F80-F89 Entwicklungsstörungen F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen 6

7 Das psychotherapeutische Erstgespräch Im Erstgespräch gilt es zunächst körperliche Ursachen für eine psychische Störung abzuklären. Bspw. kann eine Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) Ursache für einen depressiven Zustand sein. Eine solche Diagnose kann nur ein Arzt stellen und behandeln. Aufbau eines Erstgespräches 1. Anamnese Aktuelle Krankheitsgeschichte (Vorgeschichte und gegenwärtige Beschwerden) Psychische und somatische Vorgeschichte Drogen- und Medikamentenanamnese Biographie (Körperliche und psychische Entwicklung, beruflicher und sozialer Werdegang, Lebensgewohnheiten, Freizeitgestaltung, chronische Konflikte, Traumata) Familienanamnese (Soziale, allgemein medizinische, psychische und neurologische Familienvorgeschichte) Fremdanamnese 2. Befund psychischer Befund körperlicher Befund evtl. testpsychologischer Befund 3. Diagnose und Differentialdiagnose Die oben aufgeführten Punkte geben Ihnen wertvolle Informationen über Vorgeschichte und Prägung des Patienten. Unter Umständen ist es notwendig, einen Test durchzuführen (z.b. BDI, MALT), um weitere Fragen abzuklären. Nach Abklärung von evtl. Testergebnissen und Beschreibung der Symptome kann eine erste Einschätzung gegeben werden, die durch eine entsprechende Differentialdiagnose ergänzt wird. Das Erstgespräch wird in 3 Teile gegliedert: Im ersten Teil des Gespräches erhält der Patient die Möglichkeit, von sich aus zu erzählen, wie er die Situation einschätzt. Dieser Teil ist unstrukturiert. Der Therapeut nimmt hier eine passive Rolle ein. Im zweiten Teil (strukturierten Teil) erfragt der Therapeut gezielt psychopathologische Phänomene ab, insofern sie nicht bereits im ersten Teil erwähnt wurden. Das Gespräch sollte mit einem dritten, unstrukturierten Teil enden, in dem der Patient Fehlendes ergänzt und Fragen stellen kann. 7

8 Daneben bieten Äußeres Erscheinungsbild, Gestik und Mimik, Sprache, Kontakt-, Gesprächsbereitschaft und Verhalten (freundlich, zugewandt, abweisend, etc.) Aufschluss über den Menschen. Anamneseerhebung Die Anamneseerhebung ist ein wichtiger Teil des Gespräches. Hier werden die Vorgeschichte und die Entwicklung erfasst. Zu ihr gehören: Soziodemografische Daten: Name, Geschlecht, Geburtsdatum und Ort, Familienstand, Erreichbarkeit, berufliche Situation, Lebenslauf. Aktuelle Krankheitsanamnese: Alle beobachtbaren Phänomene, Beginn und Verlauf, Lebensumstände, die mit der Symptomatik in Verbindung stehen. Weitere Vorgeschichte: Frühere Symptome, Ersterkrankungsalter. Körperliche Anamnese: Ausschluss von körperlich begründbaren Störungen. Drogen- und Medikamentenanamnese: Bisherige medikamentöse Behandlungen (auch körperlicher Symptome), Einnahme von Drogen. Familienanamnese: Familiäre Häufungen bei Großeltern, Eltern, Geschwistern, Kindern, psychosoziale Situation der Familie, Familienatmosphäre, Art der Beziehung zur Familie, Suizidversuche, Suizide. Biografie und aktuelle soziale Situation: Häufig stehen Schwellenerlebnisse (Heirat, Kinder, Wehrdienst) am Anfang psychischer Erkrankungen. 8

9 Nach der Anamnese folgt der psychopathologische Befund. Der psychopathologische Befund Bestandteile des Befundes sind: Äußeres Erscheinungsbild Verhalten in der Untersuchungssituation Bewusstsein Orientierung Aufmerksamkeit und Gedächtnis Formales und inhaltliches Denken Wahrnehmungsstörung Ich-Störungen Antrieb und Psychomotorik Affektivität Suizidalität Apparative Zusatzdiagnostik An dieser Stelle erfolgt ein kurzer Überblick über weitere Diagnostik, die für den HP/Psychotherapie natürlich nicht in Frage kommt, es sei denn, er hat eine entsprechende ärztliche Ausbildung: EKG Elektrokardiographie, Untersuchung der Herztätigkeit EEG Elektroenzephalographie, Untersuchung der Hirnströme Polysomnographie, Untersuchung bei Schlafstörungen Labordiagnostik, hierzu zählen z.b. Blutbild, Blutzucker, Elektrolyte, etc. Drogenscreening, Untersuchung auf Drogeneinnahme Bildgebende Verfahren, z.b. Röntgen, Computertomographie, etc. Quelle: Pegasus Skript Lehrbuch Heilpraktiker für Psychotherapie C. Ofenstein 9

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