Brustverkleinerung (Mamma- Reduktionsplastik)/Bruststraffung (ÄsthOpG)

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1 Info AT_PO 7 Klinik/Praxis: Brustverkleinerung (Mamma- Reduktionsplastik)/Bruststraffung (ÄsthOpG) AT_PO 7-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 1 von 8 Liebe Patientin, liebe Eltern, dieser Aufklärungsbogen dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn vor dem Aufklärungsgespräch und füllen Sie den Fragebogen aus. Sie möchten eine Brustverkleinerung/ straffung vornehmen lassen. Dieser Eingriff fällt unter 3 Abs. 1 des ab geltenden Bundesgesetzes über die Durchführung von ästhetischen Behandlungen und Operationen (ÄsthOpG). Das Gesetz gilt für Eingriffe, die medizinisch nicht notwendig, d.h. ohne medizinische Indikation sind. Es soll Sie vor einer übereilten Entscheidung schützen und vermeiden, dass Sie unrealistische Erwartungen an die Behandlung haben. Sie müssen vor dem Eingriff in einem Gespräch mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin (im Folgenden nur Arzt) insbesondere über Wesen, Bedeutung, Tragweite des Eingriffs, Risiken und deren Folgen sowie Alternativen und Erfolgsaussichten informiert werden. Das ÄsthOpG schreibt vor, dass zwischen dem Aufklärungsgespräch und Ihrer Einwilligung eine Frist von mindestens zwei Wochen eingehalten wird, damit Sie sich nach reiflicher Überlegung für die Behandlung entscheiden können. Daher bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift nach dem Aufklärungsgespräch zunächst ausschließlich dessen Inhalt. Erst nach der Bedenkzeit können Sie die Einwilligung zu dem Eingriff mit Datum und Unterschrift bestätigen. Was geschieht bei der Operation? Ziel der Operation ist es, eine ästhetische und natürliche äußere Form und Größe der Brust zu erzielen. Die Brüste werden vor dem Eingriff genau vermessen, die vorgesehene Schnittführung wird auf der Haut angezeichnet. Der Eingriff wird in Narkose (Allgemeinanästhesie) durchgeführt, über die Sie gesondert aufgeklärt werden. Vorgesehen ist das nachfolgend angekreuzte Operationsverfahren: Vertikale Schnittführung (Abb. 1) Abb. 1: Vertikale Schnittführung Bei den sogenannten narbenarmen (vertikalen) Techniken wird die Brust über einen Schnitt um den Warzenhof (der dabei in der Regel Abb. 2: T-Schnitt verkleinert wird) und einen senkrechten, vom Warzenhof zur Brustumschlagfalte verlaufenden Schnitt gestrafft. Die überschüssige Haut wird entlang des senkrechten Schnittes gerafft und entfernt. Bei ausgeprägterem Haut- Diomed-Aufklärungssystem Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Fachgebietshrsg.: Prof. W. Gubisch Autoren: Dr. M. Eisenmann-Klein, Prof. W. Gubisch Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH Copyright 2013 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten Erlangen Telefon Fax Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Red. 03/2013v1 Bestell-Nr

2 Brustverkleinerung/ straffung, Aufklärung (ÄsthOpG): Info-Teil für den Patienten AT_PO 7 überschuss kann der senkrechte Schnitt in der Umschlagfalte entweder seitlich auslaufen oder erst unterhalb der Brustumschlagfalte enden. Manchmal müssen später noch kleinere Haut- und Fettgewebeüberschüsse am Ende der senkrechten Narbe entfernt werden. Dies führt dann zu einer Verlängerung der Narbe. Gelegentlich ist es günstiger, den senkrechten Schnitt mit einem kurzen waagerechten Schnitt in der Unterbrustfalte zu kombinieren. Bei den meisten narbenarmen Techniken ist die endgültige Form der Brüste nach der Operation noch nicht unmittelbar erkennbar, sondern zeigt sich oft erst nach einigen Monaten. Der Drüsenkörper wird auf der Brustwand so fixiert, dass die Brüste zunächst sehr hoch sitzen. Sie senken sich in den Wochen nach der Operation von selbst. Dieser Vorgang kann bei manchen Patientinnen etwas länger dauern. Die vertikale Methode kann mit einer Fettabsaugung der Brüste kombiniert werden, über die Sie gesondert aufgeklärt werden. T-Schnitt (Abb. 2) Bei der T-Schnitt-Technik werden die Schnitte um den Warzenhof und in die Brustumschlagfalte gelegt und durch einen senkrechten Schnitt verbunden. Der waagrechte, in der Brustumschlagfalte verlaufende Schnitt reicht nach innen nur selten bis zum Brustbein oder darüber hinaus, nach außen endet er unterhalb der Achselhöhle. Bei dieser Methode ist die endgültige Form der Brust bereits nach dem Rückgang der Schwellung zu erkennen. Bei beiden Techniken müssen die Brustwarzen nach oben verlagert werden. Um die Durchblutung der Brustwarze zu erhalten, muss sie zusammen mit Drüsengewebe verschoben werden. Die Stillfähigkeit bleibt zwar bei den meisten Operationsverfahren erhalten, trotzdem sollten Sie im Falle einer Schwangerschaft mit Ihrem Arzt klären, ob Ihnen zum Stillen geraten werden kann. Ablösung und Rückverpflanzung der Brustwarze Bei sehr großen Brüsten kann es notwendig werden, die Brustwarze vollständig abzulösen. Sie wird dann nach Verkleinerung der Brust als freies Transplantat zurückverpflanzt. Bei diesem Eingriff kann die Stillfähigkeit nicht erhalten werden. Wir werden Sie beraten, welche Technik für Sie geeignet ist. Bei dem Eingriff verwendete Arzneimittel können unter Umständen auch unerwünschte Risiken und Nebenwirkungen haben. Darüber und über die damit verbundenen möglichen Komplikationen informiert Sie Ihr Arzt im Aufklärungsgespräch. Ebenso informiert Sie Ihr Arzt über ggf. erforderliche Nachbehandlungen. Risiken und mögliche Komplikationen AT_PO 7-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 2 von 8 Trotz größter Sorgfalt kann es in Einzelfällen zu Komplikationen kommen, die weitere Behandlungsmaßnahmen oder gar Nachoperationen notwendig machen und auch lebensbedrohlich verlaufen können. Zu nennen sind: Stärkere Blutungen, Nachblutungen und Blutergüsse können selten eine Nachoperation und/oder eine Bluttransfusion erforderlich machen. Hautverfärbungen, eine herabgesetzte Berührungsempfindlichkeit oder Überempfindlichkeit und ein gewisses Spannungsgefühl sind normal; diese Symptome klingen in der Regel nach wenigen Wochen ab. Wundheilungsstörungen, u.u. mit Abszessbildung, und/oder Durchblutungsstörungen sind möglich; sie können die Wundheilung verzögern. Die Form der Brust kann sich verändern, verlagertes oder verpflanztes Gewebe (z.b. die Brustwarze) kann abgestoßen werden (Nekrose). Auch die Einschmelzung von Fettgewebe kann vorkommen, insbesondere bei großen Brüsten und/oder fettreichem Brustgewebe. Wundinfektionen können eine medikamentöse oder operative Behandlung erfordern (z.b. Antibiotikagabe, Eröffnung der Naht). Sehr selten kommt es zu einer allgemeinen Blutvergiftung (Sepsis), die intensivmedizinisch behandelt werden muss. In seltenen Fällen senken sich die Brüste bei den narbenarmen Techniken nicht seitengleich, insbesondere dann, wenn einseitig Wundheilungsstörungen oder überschießende Narben aufgetreten sind. Auch bei normaler Wundheilung können die Narben zunächst verhärtet und deutlich gerötet sein, verblassen aber im Laufe der Zeit und werden zart und unauffällig. Bei Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung können schmerzende und ästhetisch störende Narbenwucherungen mit Hautverfärbungen (hypertrophe Narben oder Keloide) entstehen; durch Narbenschrumpfung kann es zu Bewegungseinschränkungen kommen. Mit Diomed-Aufklärungssystem 2

3 Brustverkleinerung/ straffung, Aufklärung (ÄsthOpG): Info-Teil für den Patienten AT_PO 7 konservativen Maßnahmen (z.b. Salbe, Kortisoninjektion, Druckmassage) und/oder Korrekturoperationen kann versucht werden, solche Narben zu verbessern. Die Bewegungseinschränkungen sowie die ggf. nicht unerheblichen Schmerzempfindungen können auch lange andauern, in seltenen Fällen sogar dauerhaft sein. Da bei der Operation Hautnerven durchtrennt werden, lassen sich Gefühlsstörungen im Bereich der Narbe(n) häufig nicht vermeiden; sie bilden sich meist, aber nicht immer, nach einigen Wochen zurück. Die Berührungsempfindlichkeit der Brustwarzen kann länger, insbesondere jedoch bei der Ablösung und Rückverpflanzung, auf Dauer deutlich herabgesetzt sein. Eine Schädigung von Lymphbahnen ist nicht auszuschließen. Lagerungsschäden (Druckschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindungsstörungen und selten vorübergehende, u.u. auch dauerhafte Lähmungen der Gliedmaßen) sowie Haut- und Gewebeschäden durch Kriechströme, Hitze (z.b. Wärmematten) und/oder Desinfektionsmittel bilden sich meist von selbst zurück. Sie können in Einzelfällen aber auch eine langwierige Behandlung erfordern. Nicht immer gelingt eine vollständige Wiederherstellung der Nervenfunktion, und es können dauerhafte Narben zurückbleiben. Bei Allergie oder Überempfindlichkeit (z.b. auf Medikamente, Betäubungs-, Schmerz-, Desinfektionsmittel, Latex) können vorübergehend Schwellung, Juckreiz, Niesen, Hautausschlag, Schwindel oder Erbrechen und ähnliche leichtere Reaktionen auftreten. Schwerwiegende Komplikationen im Bereich lebenswichtiger Funktionen (Herz, Kreislauf, Atmung, Nieren) und bleibende Schäden (z.b. Organversagen, Lähmungen) sind sehr selten. Durch operative Eingriffe oder andere Ursachen können sich Blutgerinnsel in den großen Venen bilden und ein Gefäß verschließen (Thrombose). Wird ein Gerinnsel mit dem Blutstrom in die Lunge abgeschwemmt, kann eine lebensgefährliche Lungenembolie entstehen. Meist wird vorbeugend ein gerinnungshemmendes Medikament gegeben, das jedoch das Risiko von Blutungen erhöht. Nach Injektion von Heparin kann es selten zu einer lebensbedrohlichen Störung der Blutgerinnung mit erhöhter Gerinnselbildung und Gefäßverschluss (HIT-II) kommen. Auch vorbereitende, begleitende oder nachfolgende Maßnahmen sind nicht völlig frei von Risiken. So können z.b. Infusionen oder Injektionen gelegentlich Infektionen (Spritzenabszesse), örtliche Gewebeschäden (Nekrosen) und/ oder Venenreizungen/-entzündungen sowie vorübergehende, sehr selten auch bleibende Nervenschädigungen (Schmerzen, Lähmungen) verursachen. Trotz aller Sorgfalt, mit der Fremdblutkonserven, Plasmaderivate und andere Blutprodukte hergestellt werden, lässt sich bei ihrer Übertragung/Anwendung eine Infektion, z.b. sehr selten mit Hepatitis-Viren (Leberentzündung) und extrem selten mit HIV (AIDS) sowie evtl. auch mit den Erregern von BSE bzw. der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob- Erkrankung, nicht sicher ausschließen. In bestimmten Fällen kann deshalb eine Nachuntersuchung zum Ausschluss übertragener Infektionen empfehlenswert sein. Ob und wann dies der Fall ist, besprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt. Bitte fragen Sie, wenn sie weitere Informationen wünschen. Erfolgsaussichten AT_PO 7-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 3 von 8 In aller Regel führt die Operation zu einem ästhetisch zufriedenstellenden Ergebnis. Selbst bei Patientinnen mit unterschiedlich großen Brüsten lässt sich meist eine gute Symmetrie erreichen. Eine völlige Symmetrie gibt es jedoch nirgends in der Natur. Ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis kann allerdings nicht garantiert werden. In Einzelfällen kann trotz sorgfältiger und korrekter Durchführung des Eingriffes das angestrebte Ergebnis verfehlt und der bestehende Zustand sogar verschlimmert werden. Das Operationsergebnis und dessen Beständigkeit hängen nicht allein vom Eingriff ab, sondern auch von Ihrem eigenen Verhalten. Beeinflusst wird es außerdem z.b. durch Ihre Hautbeschaffenheit, außergewöhnliche körperliche Aktivitäten, Ihr Alter und Gewicht sowie durch hormonelle Einflüsse. So können z.b. starke Gewichtsschwankungen zu einer erneuten Erschlaffung des Gewebes führen; auch nach einer Schwangerschaft kann sich die Form der Brust verändern. Kosten Die Kosten für den Eingriff einschließlich zu erwartender Folgekosten betragen voraussichtlich ca.. Sie erhalten einen schriftlichen Kostenplan, ggf. die privatärztliche Honorarordnung ( 5 Abs. 7 bis Abs. 9 Ästh- OpG). Darüber hinaus können Sie einen schriftlichen Kostenplan verlangen, wobei Ihnen in diesem Fall in Rechnung gestellt werden. Diomed-Aufklärungssystem 3

4 U_info_arzt Brustverkleinerung/ straffung, Aufklärung (ÄsthOpG): Info-Teil für den Patienten AT_PO 7 Die Kosten für Vor- und Begleituntersuchungen, sowie die Kosten der ästhetischen Operation selbst und damit zusammenhängende Folgekosten (u.u. Nachfolgeoperationen) werden nicht von einem österreichischen Träger der Sozialversicherung oder der Krankenfürsorge übernommen. Ebensowenig werden Kosten einer psychiatrischen bzw. psychologischen Beratung und Diagnostik übernommen. Diese Kosten müssen sämtlich von Ihnen selbst getragen werden. Arbeitsunfähigkeit Nach dem Eingriff sind Sie vorübergehend arbeitsunfähig. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt voraussichtlich Tage/Wochen. Diese Unfähigkeit der Arbeitsaufnahme stellt möglicherweise keine Arbeitsunfähigkeit im sozialversicherungs- und arbeitsrechtlichen Sinn dar. Ihr Arzt ist dann nicht berechtigt, eine Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen. Es ist daher empfehlenswert, nach dem Eingriff ggf. Urlaub zur Regeneration einzuplanen. AT_PO 7-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 4 von 8 Bitte unbedingt beachten! Sofern ärztlich nicht anders angeordnet! Vor dem Eingriff Der Operateur entscheidet, ob und wann blutgerinnungshemmende Medikamente (z.b. Aspirin, Marcumar, Plavix ) unter Kontrolle des behandelnden Arztes abgesetzt bzw. durch ein anderes Medikament ersetzt werden müssen. Bei Raucherinnen ist die Wundheilung verzögert, und die ästhetischen Ergebnisse können deutlich schlechter sein. Verzichten Sie deshalb schon 6 Wochen vor und 4 Wochen nach dem geplanten Eingriff auf das Rauchen! Nach dem Eingriff Vermeiden Sie für etwa 3 Monate Druck und Zerrungen im Operationsgebiet und Aktivitäten, bei denen Sie Ihre Armmuskeln stark beanspruchen (z.b. schweres Heben, Tennis, Golf, Reiten). Bitte nehmen Sie die Kontrolluntersuchungen regelmäßig wahr. Wir werden Sie nach der Operation darüber informieren wann Sie wieder duschen, baden oder schwimmen dürfen. wie lange Sie einen Spezialbüstenhalter tragen sollten (auch nachts). Wird der Eingriff in Ausnahmefällen ambulant durchgeführt, müssen Sie sich von einer erwachsenen Begleitperson abholen lassen, da Ihr Reaktionsvermögen durch Betäubungs- und/oder Schmerzmittel noch eingeschränkt sein kann. Wir werden Ihnen mitteilen, wann Sie wieder aktiv am Straßenverkehr teilnehmen oder an laufenden Maschinen arbeiten dürfen. Sie sollten in dieser Zeit auch keinen Alkohol trinken und keine wichtigen Entscheidungen treffen. Bei anhaltender Blutung aus den Wunden, Volllaufen der Drainagebeutel oder -flaschen, beim Auftreten starker, schmerzhafter Schwellungen (auch einseitig), zunehmenden Schmerzen oder Fieber (über 38 C) bitte sofort die Ärztin/den Arzt verständigen, auch wenn diese Beschwerden erst einige Tage nach dem Eingriff auftreten! Ort, Datum, Uhrzeit Ärztin/Arzt Diomed-Aufklärungssystem 4

5 Patientenname und -adresse: Doku AT_PO 7 Brustverkleinerung/ straffung, Aufklärung (ÄsthOpG) Fragebogen (Anamnese) Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen. (n = nein j = ja) Alter: Jahre Größe: cm Gewicht: kg 1. Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel (z.b. Marcumar, Aspirin, ASS, Plavix, Pradaxa ), Beruhigungsmittel, Schlafmittel, Abführmittel, Hormone (z.b. Antibabypille ) Falls Sie einen Marcumarausweis besitzen, bitte vorlegen. 2. Bestehen Allergien (z.b. Heuschnupfen, Asthma) oder Unverträglichkeiten (z.b. Schmerzmittel, Betäubungsmittel, Nahtmaterial, Medikamente, Pflaster, Latex)? 6. Sind Hauterkrankungen und/oder Autoimmunkrankheiten (z.b. Lupus erythematodes, Sklerodermie, rheumatische Arthritis, Gefäßentzündung) ggf. auch bei Blutsverwandten bekannt? 7. Besteht noch eine andere Erkrankung, die bisher nicht genannt wurde (z.b. neurologische Erkrankung, psychische Krankheiten, Stoffwechselstörung [z.b. Diabetes/Zuckerkrankheit], hormonelle Störung [z.b. Schilddrüsenüberfunktion] )? 8. Besteht eine Neigung zu Wundheilungsstörungen oder überschießender Narbenbildung (Keloide)? AT_PO 7-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 5 von 8 Falls Sie einen Allergieausweis besitzen, bitte vorlegen. 3. Liegt eine Bluterkrankung, eine Blutarmut, eine erhöhte Blutungsneigung vor (z.b. häufiges Nasenbluten, auffällig langes Bluten bei kleinen Verletzungen, blaue Flecken ohne Ursache oder nach leichter Berührung) oder gibt es in der Blutsverwandtschaft eine Anlage dazu? 4. Besteht eine akute oder chronische Infektionskrankheit (z.b. Hepatitis [Leberentzündung], HIV- Infektion, Tuberkulose)? 5. Besteht eine Erkrankung am Herz/Kreislauf-System (z.b. Herzrhythmusstörungen, hoher Blutdruck, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzfehler)? Befindet sich ein Herzschrittmacher oder eine künstliche Herzklappe im Körper? Falls Sie einen Schrittmacherausweis besitzen, bitte vorlegen. Kam es schon einmal zu einer Thrombose oder Lungenembolie? Bestehen Krampfadern (Varizen)? 9. Bestehen oft schmerzende oder geschwollene Gelenke? 10. Liegen bei Kälte häufig starke Schmerzen an den Händen vor und/oder werden die Hände bei Kälte weiß? 11. Sind die Hände, Füße oder Knie morgens steif? 12. Besteht häufig ein starkes Spannungsgefühl an der Haut des Gesichts, der Arme oder Beine? 13. War schon einmal eine Spritze zur örtlichen Betäubung (z.b. beim Zahnarzt) oder eine Narkose notwendig? Wenn ja, gab es Komplikationen? 14. Regelmäßiger Alkoholkonsum? Wenn ja, was und wie viel? 15. Regelmäßiger Konsum von Tabakwaren? Wenn ja, was und wie viel täglich? 16. Zusatzfrage bei Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? Diomed-Aufklärungssystem Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Fachgebietshrsg.: Prof. W. Gubisch Autoren: Dr. M. Eisenmann-Klein, Prof. W. Gubisch Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH Copyright 2013 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten Erlangen Telefon Fax Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Red. 03/2013v1 Bestell-Nr

6 Brustverkleinerung/ straffung, Aufklärung (ÄsthOpG) Doku AT_PO 7 Vertikale Schnittführung T-Schnitt Abb. zum Einzeichnen bei abweichender Schnittführung AT_PO 7-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 6 von 8 Diomed-Aufklärungssystem 6

7 Hinweis für den Arzt: Bitte die zutreffenden Kästchen ankreuzen, Textstellen unterstreichen und individuellen Text an den vorgesehenen Stellen handschriftlich ergänzen. Doku AT_PO 7 Brustverkleinerung/ straffung, Aufklärung (ÄsthOpG) Bestätigung der Aufklärung Vermerke der Ärztin/des Arztes Name zum Aufklärungsgespräch: Erörtert wurden u.a.: fehlende medizinische Indikation, Wahl des Verfahrens mit Vor- und Nachteilen ggü. anderen Methoden, mögliche Erweiterung des Eingriffs, Neben- und Folgemaßnahmen, Risiken und mögliche Komplikationen, individuelle risikoerhöhende Umstände, Beschränkung der Einwilligung, z.b. hinsichtlich der Transfusion, Erfolgsaussichten und mögliche Abweichungen, in Frage kommende Implantate, Arzneimittel und ihre Nebenwirkungen, Kostenübernahme durch die Patientin, Arbeitsunfähigkeit, Verhaltenshinweise, Feststellung der Einsichtsfähigkeit Minderjähriger, gesetzliche Vertretung, Sachwalter, Betreuungsfall, Bevollmächtigter, Hinzuziehung Zeuge AT_PO 7-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 7 von 8 Volljährige Patientinnen (bitte 1. oder 2. ankreuzen): 1. Im Aufklärungsgespräch gab es keinerlei Verdachtsmomente, die darauf hindeuten, dass der Wunsch nach der ästhetischen Operation Folge einer krankheitswertigen psychischen Störung ist. 2. Zur Abklärung von Verdachtsmomenten wird zunächst eine psychologische oder psychiatrische Diagnostik und Beratung veranlasst, deren Ergebnis abzuwarten ist. Patientinnen von 16 bis unter 18 Jahren (Zutreffendes bitte ankreuzen): Die bei diesen Personen gesetzlich vorgeschriebene psychologische oder psychiatrische Beratung und Diagnostik wurde veranlasst. Bevor die Patientin eine Einwilligung erteilen kann, ist deren Ergebnis abzuwarten. Im Aufklärungsgespräch vermittelte die Patientin den Eindruck, dass sie eine realistische Vorstellung von Wesen, Bedeutung, Tragweite und Risiken der Operation hat. Sie erscheint einsichts- und urteilsfähig. Patientinnen, für die ein Sachwalter zur Vertretung bei medizinischen Behandlungen bestellt ist (bitte 1. oder 2. ankreuzen): 1. Im Aufklärungsgespräch vermittelte die Patientin den Eindruck, dass sie eine realistische Vorstellung von Wesen, Bedeutung, Tragweite und Risiken der Operation hat. Sie erscheint einsichts- und urteilsfähig. 2. Die Einwilligungsfähigkeit der Patientin ist nicht mit Sicherheit anzunehmen. Daher ist der Sachwalter in Aufklärung und Einwilligung mit einzubeziehen. Anmerkungen zur psychologischen/psychiatrischen Beratung bei volljährigen Patientinnen (bitte 1. oder 2. ankreuzen): 1. Eine psychologische/psychiatrische Beratung/Diagnostik wurde durchgeführt. Die Patientin wurde als einsichts- und urteilsfähig eingestuft. 2. Eine psychologische/psychiatrische Beratung/Diagnostik wurde durchgeführt. Die Patientin wurde nicht als einsichts- und urteilsfähig eingestuft. Der Eingriff darf nicht vorgenommen werden. Folgender Eingriff ist vorgesehen: Eine Operation zur Verkleinerung ohne/ mit Straffung der linken/ rechten Brust Straffung (ohne Verkleinerung) der linken/ rechten Brust sowie die Ablösung u. Rückverpflanzung der linken/ rechten Brustwarze(n). Vorgesehener Operationstermin (Datum): Diomed-Aufklärungssystem 7

8 U_ein_pat_elt U_ein_arzt Bestätigung der Aufklärung Über den geplanten Eingriff sowie evtl. erforderliche Erweiterungsmaßnahmen hat mich die Ärztin/der Arzt im heutigen Aufklärungsgespräch ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen, insbesondere zu Wesen, Bedeutung und Tragweite des Eingriffes, Risiken und möglichen Komplikationen, möglichen Erweiterungen, Neben- und Folgemaßnahmen und ihren Risiken, Erfolgsaussichten sowie zu Behandlungsalternativen stellen. Einen Operationspass habe ich erhalten. Alle anfallenden Behandlungskosten sind von mir zu tragen. Die zu erwartenden Kosten betragen ca.. Eine Kopie des Aufklärungsbogens habe ich erhalten. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Eltern* Ärztin/Arzt * Bei Patientinnen, die das 16. Lebensjahr vollendet, das 18. Lebensjahr aber noch nicht vollendet haben, müssen neben der Patientin alle Erziehungsberechtigten die Aufklärungserklärung unterzeichnen. Ist in Folge einer psychischen oder geistigen Erkrankung der Patientin zur Vertretung von medizinischen Behandlungen ein Sachwalter bestellt und zeigt sich nach der Aufklärung, dass die Patientin nicht einsichts- und urteilsfähig ist, so muss neben der Patientin auch der Sachwalter aufgeklärt werden und die Aufklärungserklärung unterzeichnen. AT_PO 7-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 8 von 8 Diomed-Aufklärungssystem 8