Brustvergrößerung mit Implantat

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1 Info AT_PO 8 Klinik/Praxis: Brustvergrößerung mit Implantat (Mamma-Augmentationsplastik) (ÄsthOpG) Liebe Patientin, liebe Eltern, dieser Aufklärungsbogen dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn aufmerksam vor dem Aufklärungsgespräch und füllen Sie den Fragebogen gewissenhaft aus. Sie möchten eine Brustvergrößerung vornehmen lassen. Dieser Eingriff fällt unter 3 Abs. 1 des ab geltenden Bundesgesetzes über die Durchführung von ästhetischen Behandlungen und Operationen (ÄsthOpG). Das Gesetz gilt für Eingriffe, die medizinisch nicht notwendig, d.h. ohne medizinische Indikation sind. Es soll Sie vor einer übereilten Entscheidung schützen und vermeiden, dass Sie unrealistische Erwartungen an die Behandlung haben. Sie müssen vor dem Eingriff in einem Gespräch mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin (im Folgenden nur Arzt) insbesondere über Wesen, Bedeutung, Tragweite des Eingriffs, Risiken und deren Folgen sowie Alternativen und Erfolgsaussichten informiert werden. Das ÄsthOpG schreibt vor, dass zwischen dem Aufklärungsgespräch und Ihrer Einwilligung eine Frist von mindestens zwei Wochen eingehalten wird, damit Sie sich nach reiflicher Überlegung für die Behandlung entscheiden können. Daher bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift nach dem Aufklärungsgespräch zunächst ausschließlich dessen Inhalt. Erst nach der Bedenkzeit können Sie die Einwilligung zu dem Eingriff mit Datum und Unterschrift bestätigen. Neben der operativen Brustvergrößerung gibt es auch andere Möglichkeiten (z.b. nicht operative Brustvergößerung durch Unterduck, Brustaufbau mit Fillern oder die Einpflanzung von Eigenfett), die ggf. bei Ihnen in Frage kommen. Die Ärztin/der Arzt informiert Sie über deren Vor- und Nachteile im Aufklärungsgespräch. AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 1 von 10 Wissenswertes über Silikon Zur Vergrößerung der Brust wird meist ein Kunststoffkissen (Implantat) eingepflanzt, das ganz oder teilweise aus Silikon besteht. Silikonbrustimplantate werden seit über 40 Jahren eingesetzt. Die nachfolgenden Aussagen basieren auf dem derzeitigen Stand der Wissenschaft. Der Körper reagiert stets auf eingebrachtes Fremdmaterial. In breit angelegten Studien konnte kein ursächlicher Zusammenhang zwischen Autoimmunerkrankungen (wie z.b. Rheuma, Lupus erythematodes oder Sklerodermie) und Silikonimplantaten festgestellt werden. Auch konnte für Silikon kein erhöhtes Brustkrebsrisiko nachgewiesen werden. Bestimmte mit Polyurethan beschichtete Silikonhüllen wurden im Tierversuch mit einem geringfügig erhöhten Krebsrisiko in Verbindung gebracht. Für den Menschen ist dieser Zusammenhang nie nachgewiesen worden. Abb. 1: Mögliche Schnittführungen zur Vergrößerungsoperation (ohne Straffung) Aufgrund von Einzelfallberichten gibt es Hinweise, dass eine bösartige Tumorentwicklung (z.b. anaplastisches Lymphom, ALCL) nicht gänzlich auszuschließen ist. Das Risiko wird als äußerst gering eingeschätzt. Diomed-Aufklärungssystem Empfohlen vom European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery (EQUAM) Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Autoren: Dr. M. Eisenmann-Klein, Prof. W. Gubisch Co-Autoren: M. Gorney, MD und Prof. R.-R. Olbrisch Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH Copyright 2013 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten Erlangen Telefon Fax Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Red. 03/2013v1 Bestell-Nr

2 Brustvergrößerung, Aufklärung (ÄsthOpG): Info-Teil für den Patienten AT_PO 8 Was geschieht bei dieser Operation? Ziel der Operation ist es, eine ästhetische und natürliche äußere Form und Größe der Brust zu erzielen. Bei Patientinnen mit unterschiedlich großen Brüsten kann es schwierig sein, eine zufriedenstellende Symmetrie zu erreichen. Soll die Brust nur vergrößert werden, wird ein kleiner Hautschnitt entlang der Unterseite der Brust oder entlang des Warzenhofs oder in der Achselhöhle geführt (siehe Abb. 1). Vor oder hinter dem Brustmuskel wird eine Tasche gebildet, in die das Implantat eingelegt wird (siehe Abb. 2a-c). Falls körpereigenes Gewebe (evtl. in Kombination mit einem Implantat) verwendet werden soll, klären wir Sie darüber gesondert auf. Wird eine kleine hängende Brust vergrößert, kann es erforderlich sein, zusätzlich überschüssige Haut zu entfernen und die Brustwarzen höher zu setzen (Straffung). Dadurch entstehen zusätzliche Narben, die sich jedoch durch einen BH oder Badebekleidung verdecken lassen. Abb. 2: Brust vor (a) dem Eingriff und nach Einpflanzung eines Implantates hinter (b) bzw. vor (c) dem Brustmuskel Es stehen verschiedene Arten von Implantaten zur Verfügung, die ganz oder teilweise aus Silikon bestehen. Wir erklären Ihnen die Vor- und Nachteile im Aufklärungsgespräch. Das Implantat, das wir Ihnen vorschlagen, haben wir im Kästchen angekreuzt. Das bei Ihnen vorgesehene Implantat besteht aus einer strukturierten Silikonhülle glatten Silikonhülle polyurethan-beschichteten Silikonhülle. Die Hülle ist gefüllt mit Silikongel Kochsalzlösung Silikongel und Kochsalzlösung anderen Substanzen: AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 2 von 10 (ggf. bezeichnen) aus einem Silikonbeutel, der über ein Ventil schrittweise mit Kochsalzlösung aufgefüllt wird (Gewebeexpander), bis die Haut ausreichend gedehnt ist. Die Auffüllphase dauert in der Regel 4 10 Wochen. 2 5 Monate später kann der Expander in einem weiteren Eingriff durch die endgültige Prothese ersetzt werden. Es gibt auch Expanderprothesen, die nicht ausgetauscht werden müssen. Die Schnittführung soll erfolgen in der Brustumschlagfalte in der Achselhöhle am Rande des Warzenhofes. Das Implantat soll eingesetzt werden hinter dem Brustmuskel (siehe Abb. 2b) vor dem Brustmuskel (vgl. Abb. 2c). Bei dem Eingriff verwendete Arzneimittel können unter Umständen auch unerwünschte Risiken und Nebenwirkungen haben. Darüber und über die damit verbundenen möglichen Komplikationen informiert Sie Ihr Arzt im Aufklärungsgespräch. Ebenso informiert Sie Ihr Arzt über ggf. erforderliche Nachbehandlungen, zum Einsatz kommende Medizinprodukte sowie verwendete Implantate, deren Funktionsfähigkeit und Lebensdauer. Die Eingriffe werden in Allgemeinanästhesie (Narkose), in Ausnahmefällen auch in örtlicher Betäubung, durchgeführt. Über die Narkose, deren Verfahren und ihre Risiken klären wir Sie gesondert auf. Diomed-Aufklärungssystem 2

3 Brustvergrößerung, Aufklärung (ÄsthOpG): Info-Teil für den Patienten AT_PO 8 AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 3 von 10 Risiken, mögliche Komplikationen/Unannehmlichkeiten/Folgen Allgemeine Operationsrisiken: Blutergüsse und/oder größere Blutungen während oder nach der Operation können selten eine Nachoperation und/oder eine Bluttransfusion erforderlich machen. Trotz aller Sorgfalt, mit der Fremdblutkonserven, Plasmaderivate und andere Blutprodukte hergestellt werden, lassen sich bei ihrer Übertragung/Anwendung Risiken nicht sicher ausschließen, insbesondere Infektionen, z.b. sehr selten mit Hepatitis-Viren (Leberentzündung) und extrem selten mit HIV (AIDS) sowie evtl. auch mit Erregern von BSE bzw. der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung oder mit bisher unbekannten Erregern. In bestimmten Fällen kann deshalb eine Nachuntersuchung zum Ausschluss übertragener Infektionen empfehlenswert sein. Ob und wann dies der Fall ist, besprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt. Eine Eigenblutübertragung vermeidet solche Risiken. Ob eine Eigenblutspende bei Ihnen möglich und sinnvoll ist, werden wir mit Ihnen besprechen. Lagerungsschäden (Druckschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen und selten vorübergehenden, sehr selten auch bleibenden Lähmungen der Gliedmaßen) sowie Haut- und Gewebeschäden durch Kriechströme, Hitze (z.b. Wärmematten) und/oder Desinfektionsmittel bilden sich meist von selbst zurück. Sie können in Einzelfällen aber auch eine langwierige Behandlung erfordern. Nicht immer gelingt eine vollständige Wiederherstellung der Nervenfunktion. Auch können dauerhafte Narben zurückbleiben. Örtliche Infektionen können die Wundheilung verzögern. Unter Umständen muss dann das Implantat entfernt werden. Das Infektionsrisiko ist jedoch äußerst gering. Auch bei normaler Wundheilung können die Narben zunächst verhärtet und deutlich gerötet sein, verblassen aber im Laufe der Zeit und werden meist zart und unauffällig. Bei Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung können schmerzende und ästhetisch störende Narbenwucherungen mit Hautverfärbungen (Keloide) entstehen; durch Narbenschrumpfung kann es zu Bewegungseinschränkungen kommen. Mit konservativen Maßnahmen (z.b. Salben, Kortisoneinspritzung oder Druckmassage) und/oder Korrekturoperationen kann versucht werden, diese Narben zu verbessern, allerdings ist der Erfolg nicht sicher. Ein Taubheitsgefühl der Haut im Bereich der Operationsnarbe kann zurückbleiben. Da bei der Operation Hautnerven durchtrennt werden, lassen sich Gefühlsstörungen im Bereich der Narbe häufig nicht vermeiden; sie bilden sich meist, aber nicht immer, nach einigen Wochen zurück. Durch operative Eingriffe oder andere Ursachen können sich Blutgerinnsel in den großen Venen bilden und ein Gefäß verschließen (Thrombose). Wird ein Gerinnsel mit dem Blutstrom in die Lunge eingeschwemmt, kann eine lebensgefährliche Lungenembolie entstehen. Meist wird vorbeugend ein gerinnungshemmendes Medikament gegeben, das jedoch das Risiko von Blutungen erhöhen kann. Nach Injektion von Heparin kann es selten zu einer lebensbedrohlichen Störung der Blutgerinnung mit erhöhter Gerinnselbildung und Gefäßverschluss (HIT-II) kommen. Bei Allergie oder Unverträglichkeit (z.b. von Medikamenten, Schmerz- und Betäubungsmitteln, Desinfektionsmitteln, Latex) können vorübergehend Schwellung, Juckreiz, Niesen, Hautausschlag, Schwindel oder Erbrechen und ähnliche leichtere Reaktionen auftreten. Schwere lebensbedrohliche Komplikationen im Bereich lebenswichtiger Funktionen (Herz, Kreislauf, Atmung, Nieren) sowie andere lebensbedrohliche Komplikationen, z.b. Blutvergiftung (Sepsis) infolge einer Infektion, und bleibende Schäden (z.b. Organversagen, Lähmungen) sind sehr selten. Auch vorbereitende, begleitende oder nachfolgende Maßnahmen sind nicht völlig frei von Risiken. So können z.b. Infusionen oder Injektionen gelegentlich Infektionen (Spritzenabszesse), örtliche Gewebeschäden (Absterben von Gewebe) und/oder Venenreizungen/-entzündungen sowie vorübergehende, sehr selten auch bleibende Nervenschädigungen (Schmerzen, Lähmungen) verursachen. Spezielle Risiken und Nebenwirkungen eines Brustimplantates: Das Implantat wird vom Körper mit dichtem Bindegewebe (Kapsel) abgegrenzt. Schrumpft oder verkalkt die Kapsel, kommt es zu einer evtl. schmerzhaften Verhärtung mit Spannungsgefühl. Das ästhetische Ergebnis kann sich dadurch verschlechtern. Nach einer Strahlenbehandlung ist dieses Risiko erhöht. Auch nach Abschluss der Wundheilung können Flüssigkeitsansammlungen um das Implantat (Serome) auftreten, die aber in aller Regel vom Körper wieder aufgenommen werden. Das Implantat kann seine Lage und/oder Form verändern. Ein Korrektureingriff kann dann notwendig werden. Die Kapselverhärtung kann auch nach einer Nachkorrektur erneut auftreten. Eine sogenannte geschlossene Kapselsprengung durch äußeren Druck sollte wegen des erhöhten Risikos einer Ruptur nicht durchgeführt werden. Bei einer äußeren Gewalteinwirkung kann das Implantat reißen. Das auslaufende Silikongel bleibt in der Regel in der Höhle, die durch die Bindegewebskapsel begrenzt ist. Lässt eine Untersuchung mit Ultraschall keine eindeutige Aussage zu, empfiehlt sich eine Kernspintomografie. Bestätigt sich der Verdacht auf eine Beschädigung des Implantates, wird in der Regel ein operativer Austausch notwendig. Diomed-Aufklärungssystem 3

4 Brustvergrößerung, Aufklärung (ÄsthOpG): Info-Teil für den Patienten AT_PO 8 Liegt das Implantat hinter dem Brustmuskel, ist nicht auszuschließen, dass sich die Brust bei Anspannung des Brustmuskels verformt. Auch können sich, vor allem bei sehr schlanken Frauen, Falten des Implantates abzeichnen. Insbesondere bei Fehlbildung der Brust kann es zu Konturveränderungen kommen, bei denen sich der Unterrand des Drüsenkörpers abzeichnet und dadurch das ästhetische Ergebnis beeinträchtigt. Bei jedem mit Silikongel gefüllten Implantat kann Silikon durch die Implantathülle austreten; die Menge hängt vom Implantattyp ab. Das Gel bleibt normalerweise innerhalb der Kapsel, kann aber auf dem Lymphweg weiter im Körper verbreitet werden. Silikoneinlagerungen kommen bei allen Menschen vor, da Silikon in der Medizin häufig verwendet wird und auch in vielen Produkten des täglichen Lebens enthalten ist. Kochsalzlösung wird rückstandslos vom Körper abgebaut und ausgeschieden. Da silikongefüllte Implantate weitgehend strahlenundurchlässig sind, ist die Beurteilung einer Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust) erschwert. Deshalb muss Ihr Röntgenarzt vorher darüber informiert sein, dass Sie Implantatträgerin sind. Brustkrebs ist bei Frauen der häufigste bösartige Tumor; nach breit angelegten Studien tritt er nach Einsetzen eines Brustimplantates nicht häufiger auf. Es kann danach allerdings schwieriger sein, einen Tumor durch Abtasten oder Mammographie zu erkennen. Ihr Arzt wird mit Ihnen über Ihr individuelles Risiko für eine Brustkrebserkrankung sprechen. Aufgrund von Einzelfallberichten ist eine bösartige Tumorentwicklung (z.b. anaplastisches Lymphom), wenn auch mit äußerst geringem Risiko, nicht gänzlich auszuschließen. Behandlungserfolg Das in Aussicht gestellte zufriedenstellende Ergebnis wird meist erreicht, doch kann es nicht garantiert werden. In Einzelfällen kann trotz sorgfältiger und korrekter Durchführung des Eingriffes das angestrebte Ergebnis verfehlt werden und sich der bestehende Zustand sogar verschlechtern. Eventuell kann zur Korrektur ein weiterer Eingriff erforderlich werden, ohne dass dieser mit Sicherheit Erfolg hat. Kosten AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 4 von 10 Die Kosten für den Eingriff einschließlich zu erwartender Folgekosten betragen voraussichtlich ca.. Sie erhalten einen schriftlichen Kostenplan, ggf. die privatärztliche Honorarordnung ( 5 Abs. 7 bis Abs. 9 Ästh- OpG). Darüber hinaus können Sie einen schriftlichen Kostenplan verlangen, wobei Ihnen in diesem Fall in Rechnung gestellt werden. Die Kosten für Vor- und Begleituntersuchungen, sowie die Kosten der ästhetischen Operation selbst und damit zusammenhängende Folgekosten (u.u. Nachfolgeoperationen) werden nicht von einem österreichischen Träger der Sozialversicherung oder der Krankenfürsorge übernommen. Ebensowenig werden Kosten einer psychiatrischen bzw. psychologischen Beratung und Diagnostik übernommen. Diese Kosten müssen sämtlich von Ihnen selbst getragen werden. Arbeitsunfähigkeit Nach dem Eingriff sind Sie vorübergehend arbeitsunfähig. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt voraussichtlich Tage/Wochen. Diese Unfähigkeit der Arbeitsaufnahme stellt möglicherweise keine Arbeitsunfähigkeit im sozialversicherungs- und arbeitsrechtlichen Sinn dar. Ihr Arzt ist dann nicht berechtigt, eine Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen. Es ist daher empfehlenswert, nach dem Eingriff ggf. Urlaub zur Regeneration einzuplanen. Bitte unbedingt beachten! Sofern ärztlich nicht anders angeordnet! Vor dem Eingriff Der Operateur entscheidet, ob und wann blutgerinnungshemmende Medikamente (z.b. Marcumar, Aspirin, Plavix ) unter Kontrolle des behandelnden Arztes abgesetzt bzw. durch ein anderes Medikament ersetzt werden müssen. Bei Raucherinnen ist die Wundheilung verzögert, und die kosmetischen Ergebnisse können deutlich schlechter sein. Verzichten Sie daher 6 Wochen vor und 4 Wochen nach dem geplanten Eingriff auf das Rauchen. Diomed-Aufklärungssystem 4

5 U_info_arzt Brustvergrößerung, Aufklärung (ÄsthOpG): Info-Teil für den Patienten AT_PO 8 Nach dem Eingriff Hautverfärbungen, eine herabgesetzte Berührungsempfindlichkeit oder Überempfindlichkeit und ein gewisses Spannungsgefühl sind normal; diese Symptome klingen in der Regel nach wenigen Wochen ab. Die Empfindlichkeit der Brustwarze kann auf Dauer eingeschränkt bleiben. Die Stillfähigkeit kann, insbesondere nach einer Straffung der Brust, beeinträchtigt sein. Sprechen Sie im Falle einer Schwangerschaft mit Ihrem Arzt über Ihr Stillvermögen. Vermeiden Sie für etwa 3 Monate Druck und Zerrungen im Operationsgebiet und Aktivitäten, bei denen Sie Ihre Armmuskeln stark beanspruchen (z.b. schweres Heben, Tennis, Reiten). Falls Sie ein Implantat erhalten haben, werden wir Sie nach der Operation informieren wann Sie wieder duschen, baden oder schwimmen dürfen, ob Sie durch Massieren des Implantates dazu beitragen können, einer Kapselschrumpfung vorzubeugen, wie lange Sie einen Spezial-BH oder einen Brustgürtel tragen sollten. Schmerzen, eine Verkleinerung, Knoten oder Formveränderungen der Brust können auf einen Implantatdefekt hinweisen. Tritt eines dieser Symptome auf, sollten Sie sofort Ihre Ärztin/Ihren Arzt informieren. Implantate haben eine begrenzte Lebensdauer. Es kann deshalb ein Austausch oder die Entfernung des Implantates erforderlich werden. Um einen Defekt rechtzeitg zu erkennen, halten Sie unbedingt die vereinbarten Kontrolltermine ein. Sie sollten Ihre Implantate nach der Operation in folgenden Zeitabständen untersuchen lassen: 1 Monat, 6 Monate, 12 Monate, danach einmal jährlich. Das spätere Aussehen der Narben hängt nicht allein von der Operation ab, sondern auch von der Nachbehandlung und Ihrem eigenen Verhalten. Unnötige Bewegungen, die Zug oder Spannung auf die Wundränder ausüben, bitte möglichst vermeiden, da sie die Narbenbildung ungünstig beeinflussen. Kleine, quer zum Narbenverlauf geklebte Pflasterstreifen können das Operationsgebiet zusätzlich ruhigstellen. Intensive Sonnenbestrahlung der Narben ist für ca. 6 Monate zu vermeiden. Bitte stellen Sie sich kurzfristig wieder bei Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt vor, wenn Ihre Narben dick oder auffällig werden oder sich einige Wochen nach Abschluss der Wundheilung ein starker Juckreiz einstellt. Wird der Eingriff ambulant durchgeführt, müssen Sie sich von einer erwachsenen Begleitperson abholen lassen, da Ihr Reaktionsvermögen durch Betäubungs- und/oder Schmerzmittel noch eingeschränkt sein kann. Sorgen Sie in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff für eine ständige Aufsicht. Wir werden Ihnen mitteilen, wann Sie wieder aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, gefährliche Tätigkeiten ausüben oder an laufenden Maschinen arbeiten dürfen. Sie sollten in dieser Zeit auch keinen Alkohol trinken und keine wichtigen Entscheidungen treffen. Ort, Datum, Uhrzeit Ärztin/Arzt AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 5 von 10 Diomed-Aufklärungssystem 5

6 AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 6 von 10

7 Patientenname und -adresse: Doku AT_PO 8 Brustvergrößerung, Aufklärung (ÄsthOpG) Fragebogen (Anamnese) Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen. (n = nein j = ja) AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 7 von 10 Alter: Jahre Größe: cm Gewicht: kg 1. Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel (z.b. Marcumar, Aspirin, ASS, Plavix, Pradaxa ), Beruhigungsmittel, Schlafmittel, Abführmittel, Hormone (z.b. Antibabypille ) Falls Sie einen Marcumarausweis besitzen, bitte vorlegen. 2. Bestehen Allergien (z.b. Heuschnupfen, Asthma) oder Unverträglichkeiten (z.b. Schmerzmittel, Betäubungsmittel, Nahtmaterial, Medikamente, Pflaster, Latex)? Falls Sie einen Allergieausweis besitzen, bitte vorlegen. 3. Liegt eine Bluterkrankung, eine Blutarmut, eine erhöhte Blutungsneigung vor (z.b. häufiges Nasenbluten, auffällig langes Bluten bei kleinen Verletzungen, blaue Flecken ohne Ursache oder nach leichter Berührung) oder gibt es in der Blutsverwandtschaft eine Anlage dazu? 4. Besteht eine akute oder chronische Infektionskrankheit (z.b. Hepatitis [Leberentzündung], HIV- Infektion, Tuberkulose)? 5. Besteht eine Erkrankung am Herz/Kreislauf-System (z.b. Herzrhythmusstörungen, hoher Blutdruck, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzfehler)? Befindet sich ein Herzschrittmacher oder eine künstliche Herzklappe im Körper? Falls Sie einen Schrittmacherausweis besitzen, bitte vorlegen. Kam es schon einmal zu einer Thrombose oder Lungenembolie? n n n n n n n j j j j j j j Bestehen Krampfadern (Varizen)? n j 6. Bestehen Stoffwechselerkrankungen und/oder hormonelle Störungen (z.b. Diabetes [Zuckerkrankheit], Schilddrüsenerkrankung [z.b. Über-/Unterfunktion] )? Falls Sie einen Diabetikerausweis besitzen, bitte vorlegen. 7. Sind Hauterkrankungen und/oder Autoimmunkrankheiten (z.b. Lupus erythematodes, Sklerodermie, rheumatische Arthritis, Gefäßentzündung) ggf. auch bei Blutsverwandten bekannt? 8. Besteht eine Erbkrankheit oder liegt eine sonstige chronische Erkrankung vor (z.b. Grüner Star, neurologische Erkrankung [z.b. Epilepsie, Lähmungen], psychische Krankheiten [z.b. Depressionen] )? 9. Besteht eine Neigung zu Wundheilungsstörungen oder überschießender Narbenbildung (Keloide)? n n n n 10. Kommt es häufig zu Infektionen? n j 11. Bestehen oft schmerzende oder geschwollene Gelenke? 12. Liegen bei Kälte häufig starke Schmerzen an den Händen vor und/oder werden die Hände bei Kälte weiß? n n 13. Sind die Hände, Füße oder Knie morgens steif? n j 14. Besteht häufig ein starkes Spannungsgefühl an der Haut des Gesichts, der Arme oder Beine? n 15. Regelmäßiger Konsum von Tabakwaren? n j Wenn ja, was und wie viel täglich? 16. Zusatzfrage bei Frauen im gebärfähigen Alter: j j j j j j j Könnten Sie schwanger sein? n j Diomed-Aufklärungssystem Empfohlen vom European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery (EQUAM) Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Autoren: Dr. M. Eisenmann-Klein, Prof. W. Gubisch Co-Autoren: M. Gorney, MD und Prof. R.-R. Olbrisch Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH Copyright 2013 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten Erlangen Telefon Fax Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Red. 03/2013v1 Bestell-Nr

8 Hinweis für den Arzt: Bitte die zutreffenden Kästchen ankreuzen, Textstellen unterstreichen und individuellen Text an den vorgesehenen Stellen handschriftlich ergänzen. Doku AT_PO 8 Brustvergrößerung, Aufklärung (ÄsthOpG) Bestätigung der Aufklärung Vermerke der Ärztin/des Arztes (Name) zum Aufklärungsgespräch Erörtert wurden u.a.: fehlende medizinische Indikation, Wahl des Verfahrens mit Vor- und Nachteilen ggü. anderen Methoden, mögliche Erweiterung des Eingriffs, Neben- und Folgemaßnahmen, Risiken und mögliche Komplikationen, individuelle risikoerhöhende Umstände, Beschränkung der Einwilligung, z.b. hinsichtlich der Transfusion, Erfolgsaussichten und mögliche Abweichungen, in Frage kommende Implantate, Arzneimittel und ihre Nebenwirkungen, Kostenübernahme durch die Patientin, Arbeitsunfähigkeit, Verhaltenshinweise, Feststellung der Einsichtsfähigkeit Minderjähriger, gesetzliche Vertretung, Sachwalter, Betreuungsfall, Bevollmächtigter, Hinzuziehung Zeuge AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 8 von 10 Volljährige Patientinnen (bitte 1. oder 2. ankreuzen): 1. Im Aufklärungsgespräch gab es keinerlei Verdachtsmomente, die darauf hindeuten, dass der Wunsch nach der ästhetischen Operation Folge einer krankheitswertigen psychischen Störung ist. 2. Zur Abklärung von Verdachtsmomenten wird zunächst eine psychologische oder psychiatrische Diagnostik und Beratung veranlasst, deren Ergebnis abzuwarten ist. Patientinnen von 16 bis unter 18 Jahren (Zutreffendes bitte ankreuzen): Die bei diesen Personen gesetzlich vorgeschriebene psychologische oder psychiatrische Beratung und Diagnostik wurde veranlasst. Bevor die Patientin eine Einwilligung erteilen kann, ist deren Ergebnis abzuwarten. Im Aufklärungsgespräch vermittelte die Patientin den Eindruck, dass sie eine realistische Vorstellung von Wesen, Bedeutung, Tragweite und Risiken der Operation hat. Sie erscheint einsichts- und urteilsfähig. Patientinnen, für die ein Sachwalter zur Vertretung bei medizinischen Behandlungen bestellt ist (bitte 1. oder 2. ankreuzen): 1. Im Aufklärungsgespräch vermittelte die Patientin den Eindruck, dass sie eine realistische Vorstellung von Wesen, Bedeutung, Tragweite und Risiken der Operation hat. Sie erscheint einsichts- und urteilsfähig. 2. Die Einwilligungsfähigkeit der Patientin ist nicht mit Sicherheit anzunehmen. Daher ist der Sachwalter in Aufklärung und Einwilligung mit einzubeziehen. Anmerkungen zur psychologischen/psychiatrischen Beratung bei volljährigen Patientinnen (bitte 1. oder 2. ankreuzen): 1. Eine psychologische/psychiatrische Beratung/Diagnostik wurde durchgeführt. Die Patientin wurde als einsichts- und urteilsfähig eingestuft. 2. Eine psychologische/psychiatrische Beratung/Diagnostik wurde durchgeführt. Die Patientin wurde nicht als einsichts- und urteilsfähig eingestuft. Der Eingriff darf nicht vorgenommen werden. Folgender Eingriff ist vorgesehen: eine Vergrößerungsoperation der rechten Brust linken Brust ohne Straffung mit Straffung. Folgendes Implantat ist vorgesehen: Silikonhülle mit strukturierter Oberfläche Silikonhülle mit glatter Oberfläche polyurethanbeschichtete Silikonhülle gefüllt mit: Silikongel Kochsalzlösung Silikongel und Kochsalzlösung anderen Substanzen: (ggf. bezeichnen) Gewebeexpander/Expanderprothese Die Schnittführung soll erfolgen in der Brustumschlagfalte in der Achselhöhle am Rande des Warzenhofes. Das Implantat soll eingesetzt werden: hinter vor dem Brustmuskel. Vorgesehener Operationstermin (Datum): Diomed-Aufklärungssystem 8

9 U_ein_pat_elt U_ein_arzt Bestätigung der Aufklärung Über den geplanten Eingriff sowie evtl. erforderliche Erweiterungsmaßnahmen (z.b. zusätzliche Straffungsoperation) hat mich die Ärztin/der Arzt im heutigen Aufklärungsgespräch ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen, insbesondere zu Wesen, Bedeutung und Tragweite des Eingriffes, Risiken und möglichen Komplikationen, möglichen Erweiterungen (zusätzliche Straffung), Neben- und Folgemaßnahmen und ihren Risiken, Erfolgsaussichten sowie zu Behandlungsalternativen stellen. Einen Operationspass habe ich erhalten. Alle anfallenden Behandlungskosten sind von mir zu tragen. Die zu erwartenden Kosten betragen ca.. Eine Kopie des Aufklärungsbogens habe ich erhalten. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Eltern* Ärztin/Arzt * Bei Patientinnen, die das 16. Lebensjahr vollendet, das 18. Lebensjahr aber noch nicht vollendet haben, müssen neben der Patientin alle Erziehungsberechtigten die Aufklärungserklärung unterzeichnen. Ist in Folge einer psychischen oder geistigen Erkrankung der Patientin zur Vertretung von medizinischen Behandlungen ein Sachwalter bestellt und zeigt sich nach der Aufklärung, dass die Patientin nicht einsichts- und urteilsfähig ist, so muss neben der Patientin auch der Sachwalter aufgeklärt werden und die Aufklärungserklärung unterzeichnen. AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 9 von 10 Diomed-Aufklärungssystem 9

10 AT_PO 8-03/2013v1 - Datei: Druck: /12:07 Uhr - Seite 10 von 10