VORSTANDSINFORMATIONEN Amtliches Mitgliederrundschreiben gemäß 27 der Satzung der KZVLB

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1 VORSTANDSINFORMATIONEN Amtliches Mitgliederrundschreiben gemäß 27 der Satzung der KZVLB. An alle Zahnärztinnen und Zahnärzte im Land Brandenburg... Vorstand: Dr. Eberhard Steglich, Vorsitzender Rainer Linke, Stellvertretender Vorsitzender Hausanschrift: Helene-Lange-Straße Potsdam Tel.: , Fax: Internet: Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg Kto-Nr.: , BLZ: IK: Nr. 07/2013 Potsdam, Sehr verehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, mit unserem Mitgliederrundschreiben informieren wir Sie über: Änderung der Bestimmungen im BMV-Z/EKVZ aufgrund der Einführung des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte der Patienten Hier: Gutachterregelungen Bekanntgabe der Grenzwerte gemäß 12 VM der KZVLB 8. - Fortbildung - Aufsuchende Betreuung von pflegebedürftigen Patienten 9. - Umfrage - Mobil tätige Zahnärzte Anlagen - Punktwertübersicht Fremdkassen und Ersatzkassen mit Wohnort außerhalb Land Brandenburg ab geänderte Bestimmungen zum BMV-Z, abzuheften in Ihrer Vertragsmappe unter der Rubrik IV-1 - geänderte Bestimmungen zum EKVZ, abzuheften in Ihrer Vertragsmappe unter der Rubrik VI-1 - Anmeldungsfax Fortbildung - Umfrage - Mobil tätige Zahnärzte - Noch aktuelle Rundschreiben Mit freundlichen Grüßen Ihr Vorstand der KZVLB Dr. Eberhard Steglich Vorsitzender des Vorstandes der KZV Land Brandenburg Rainer Linke Stellv. Vorsitzender des Vorstandes der KZV Land Brandenburg

2 GESETZE UND VERORDNUNGEN ÄNDERUNG DER BESTIMMUNGEN IM BMV-Z/EKVZ AUFGRUND DER EINFÜHRUNG DES GESETZES ZUR VERBESSERUNG DER RECHTE DER PATIENTEN HIER: GUTACHTERREGELUNGEN Mit dem zum in Kraft getretenen Patientenrechtegesetz ist der 13 Abs. 3a über die Beschleunigung der Bewilligungsverfahren bei den Krankenkassen in das SGB V aufgenommen worden. Diese Vorschrift sieht Fristen für die Bewilligung von Leistungen durch die Krankenkassen und für den Fall der Durchführung eines Gutachterverfahrens auch Fristen für die Begutachtung vor. Da hiervon auch die einschlägigen Bestimmungen im Bundesmantelvertrag und Ersatzkassenvertrag berührt sind, hat die KZBV mit dem GKV-Spitzenverband eine Vereinbarung zur Änderung der Bestimmungen im BMV-Z/EKVZ geschlossen. In diesem Zusammenhang konnte auch eine Harmonisierung der bisher unterschiedlich geregelten Fristen für die Bearbeitung von Gutachten und von Einspruchsfristen erreicht werden. Aus dieser Vereinbarung resultieren folgende, von den Krankenkassen, Gutachtern, aber auch von Vertragszahnärzten zu beachtenden Änderungen: 1. Die Krankenkasse ist entsprechend der gesetzlichen Regelung in 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V verpflichtet, zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang über die Übernahme der Kosten des vorgelegten Behandlungsplanes zu entscheiden. 2. Im Falle der Einleitung eines Gutachterverfahrens ist die Krankenkasse verpflichtet, ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. Über die Einleitung des Gutachterverfahrens hat die Krankenkasse den Versicherten zu unterrichten. Bei Nichteinhaltung der Sechs-Wochen-Frist ist die Krankenkasse verpfl ichtet, den Versicherten unter Darlegung der Gründe schriftlich zu unterrichten. Diese Regelung entspricht den gesetzlichen Bestimmungen in 13 Abs. 3a Satz 4 1. Halbsatz und Satz 5 SGB V. 3. Die Gutachter sind verpflichtet, zum Behandlungsplan innerhalb von vier Wochen Stellung zu nehmen. Entscheidend für die Wahrung dieser Frist ist der Eingang der Stellungnahme bei der Krankenkasse. In begründeten Ausnahmefällen kommt eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist in Betracht. Diese ist der Krankenkasse jedoch vom Gutachter spätestens bis zum Ablauf der vierwöchigen Bearbeitungsfrist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen. 4. Die Einspruchsfristen gegen die Stellungnahme des Gutachters sind in den Leistungsbereichen KFO und PAR vereinheitlicht worden. Diese betragen nun sowohl im Primärkassen- als auch im Ersatzkassenbereich einen Monat nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters. Damit wurde die bisher im Primärkassenbereich vereinbarte zweimonatige Einspruchsfrist verkürzt. 5. Diese vorstehenden Änderungen gelten entsprechend bei Therapieergänzungen und Verlängerungsanträgen. Juli 2013

3 6. Die Bestimmungen zum Mängelgutachterverfahren haben keine Änderung erfahren, weil es sich hierbei um ein außerhalb des Bewilligungsverfahrens angesiedeltes Verfahren handelt. Die geänderten Bestimmungen zum BMV-Z und EKVZ sind als Anlage zur Einpfl ege bzw. zum Austausch in der Vertragsmappe, Rubrik IV-1 (BMV-Z) und VI-1 (EKVZ) dieser Vorstandsinformation beigefügt. Die gesamte KZBV-Information fi nden Sie auch auf der Internetseite der KZVLB. Bärbel Grünwald, Telefon: ,

4 ABRECHNUNGSHINWEISE - ZE BEKANNTGABE DER GRENZWERTE GEMÄSS 12 VM DER KZVLB Die KZV Land Brandenburg teilt mit, dass der Vorstand die Entwicklung der Abrechnungen des abgelaufenen Kalenderjahres 2012 analysiert und in seiner Vorstandssitzung am nachfolgende Grenzwerte für das Jahr 2013 beschlossen hat: Gebiet Grenzwert in Punkten je Fall Zahnärzte 68 Oralchirurgen 125 Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgen 125 Damit ergeben sich für die Vertragszahnärzte im Land Brandenburg im Vergleich zum Vorjahr keine Veränderungen. Bis zu dem sich aus o. g. Tabelle ergebenden Gesamtgrenzwert (geschützte durchschnittliche Punktmenge je Fall und Quartal) werden die Leistungen mit den vereinbarten Punktwerten bzw. mit dem auf der Grundlage von 85 Abs. 4 SGB V vom Vorstand der KZV Land Brandenburg festgelegten Verteilungspunktwert vergütet. Bei Überschreitung der festgesetzten Grenzwerte besteht für den grenzwertüberschreitenden Anteil nur ein Anspruch auf eine Restvergütung, die sich nach Erfüllung aller Vergütungsansprüche der der KZV Land Brandenburg verbleibenden Gesamtvergütung errechnet. Insofern wird auch auf die Regelungen in 11 und 12 des Verteilungsmaßstabes der KZV Land Brandenburg hingewiesen. Für Rückfragen steht Ihnen der Vorstand der KZV Land Brandenburg gern zur Verfügung. Dr. Eberhard Steglich, Vorsitzender des Vorstandes,Telefon: , eberhard.steglich@kzvlb.de Rainer Linke, stellv. Vorsitzender des Vorstandes,Telefon: , rainer.linke@kzvlb.de Juli 2013

5 FORTBILDUNGS- UND SCHULUNGSWESEN INFORMATIONSVERANSTALTUNG ZUR AUFSUCHENDEN BETREUUNG VON PFLEGEBEDÜRFTIGEN PATIENTEN Die Einsicht in der Notwendigkeit, die Versorgungssituation von Pfl egebedürftigen und Menschen mit Behinderungen in der häuslichen und stationären aufsuchenden Betreuung durch Zahnärzte zu verbessern, ist nun endlich aufgrund der langen und nachhaltigen Interventionen von KZBV und den KZVen eingetreten. Durch die Aufnahme von 87 (2i) 1 Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einer Pfl egestufe nach 15 des Elften Buches zugeordnet sind, Eingliederungshilfe nach 53 des Zwölften Buches erhalten oder dauerhaft erheblich in ihrer Alltagskompetenz nach 45a des Elften Buches eingeschränkt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pfl egebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. (2j) 1 Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. 2 Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. 3 Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. in das SGB V ist ein erster wichtiger Schritt in die richtige Richtung getan. In Umsetzung dieser gesetzlichen Regelung hat die KZBV in Verhandlungen mit dem Bewertungsausschuss für vertragszahnärztliche Leistungen mit Beschluss vom mit dem GKV-Spitzenverband als zuständigem Bundesmantelvertragspartner verschiedene Neuerungen hinsichtlich der im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) geregelten Vergütungsgrundlagen erreichen können. Hierüber und über die Neuerungen, nämlich Aufnahme einer neuen zusätzlichen Leistung (Nr. 171a/b) über den Personenkreis, für den der Zuschlag anfällt über die Zuordnung der Pfl egestufen über die Begriffe häusliche Gemeinschaft und Einrichtungen über die Abgrenzung zur Eingliederungshilfe und die Frage der eingeschränkten Alltagskompetenz über die Dokumentationspfl icht über berufsrechtliche Aspekte und vertragsrechtliche zu beachtende Vorschriften über die Möglichkeiten der Delegation über die Abrechnungsmöglichkeiten (Zuschlagsposition, Besuchsgebühren, Wegegeld) über die rechtlichen Rahmenbedingungen zur Behandlung Darstellung der Abrechnung anhand von Abrechnungsbeispielen über die Herausforderung und Verantwortung im Rahmen der Gestaltung von den therapeutischen Beziehungen über die Einbeziehung/Nichteinbeziehung der neuen Leistungen und der Annexleistungen in das Ausgabenvolumen (Stichworte: Extrabudgetär, Morbiditätsentwicklung) möchten wir auf den nachstehenden Informationsveranstaltungen berichten. Juli 2013

6 Uns ist es deshalb eine besondere Freude, dass wir Frau Dr. Kerstin Finger als Mitreferentin gewinnen konnten, die bekanntermaßen große zahnärztliche praktische Erfahrungen im Umgang mit geriatrischen Patienten und altersdementen Menschen hat, sodass die Teilnehmer zur Generierung neuen Wissens in diesem wichtigen Behandlungsfeld eine wertvolle Unterstützung erhalten werden. Ort Kongresshotel Potsdam Am Luftschiffhafen Potsdam Lindner Congress Hotel Berliner Platz Cottbus RAMADA-Treff Hotel Turmstraße Frankfurt/Oder Termin bis ca. 18 Uhr Freitag bis ca. 18 Uhr Mittwoch bis ca. 18 Uhr Mittwoch Für die erfolgreiche Teilnahme an der Fortbildungsveranstaltung erhalten Sie 3 Punkte. Teilnahmebedingungen Die Tagungsgebühr beträgt 65,00 Euro (incl. Tagungsgetränke, einem kleinem Imbiss und den Parkgebühren) pro Person und Veranstaltung. Die Abbuchung, Ihre Einverständniserklärung vorausgesetzt, wird durch die KZVLB über Ihr Honorarkonto vorgenommen. Bei fristgerechter Abmeldung bis 2 Tage vor Beginn der Fortbildung werden keine Gebühren erhoben. Wegen der eingeschränkten Raumkapazität wird Ihre Anmeldung nach der Reihenfolge des Eingangs gebucht. Sie werden rechtzeitig informiert, falls Ihre Anmeldung nicht mehr berücksichtigt werden kann. Ihre Anmeldungen senden Sie bitte bis zum per Fax ( ) oder auf dem Postweg an die KZV Land Brandenburg, Abt. Kommunikation, Helene-Lange-Straße 4-5. Bitte benutzen Sie für Ihre Anmeldung das beiliegende Anmeldeformular. Sie erhalten in jedem Fall eine schriftliche Anmeldebestätigung, in der der Veranstaltungsort mit Wegbeschreibung ausgewiesen ist. Rainer Linke, stellv. Vorsitzender des Vorstandes,Telefon: , rainer.linke@kzvlb.de

7 SONSTIGES UMFRAGE - MOBIL TÄTIGE ZAHNÄRZTE Die KZV Land Brandenburg wird immer wieder mit der Situation konfrontiert, dass Patienten mit erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen ausschließlich zu Hause bzw. in einer Pfl egeeinrichtung zahnärztlich betreut werden können. Um im Land Brandenburg eine fl ächendeckende Behandlung zu gewährleisten, bedarf es zum einen der Bereitschaft einer Mindestanzahl von Zahnärzten, diese Patienten zu versorgen und zum anderen der notwendigen materiellen Voraussetzungen in Form eines mobilen Behandlungskoffers. Das Engagement dieser Zahnärzte sollte dabei nicht zu einer unzumutbaren Belastung werden und eine angemessene Vergütung erfahren. Aus diesem Grund möchte der Vorstand diese Problematik in die Vertragsverhandlungen mit den Krankenkassen einfl ießen lassen. Um die gegenwärtige Situation beurteilen und daraus die notwendigen Maßnahmen zu einer fl ächendeckenden Versorgung im Land Brandenburg ableiten zu können, ist zunächst einmal eine Bestandsaufnahme erforderlich. Bitte informieren Sie uns auf dem beiliegenden Antwortbogen, wenn Sie bereits derartige Behandlungen durchführen können. Wenn bei Ihnen die Voraussetzungen bisher noch nicht vorliegen, aber Ihre grundsätzliche Bereitschaft für die ambulante mobile zahnärztliche Versorgung besteht, melden Sie sich bitte ebenfalls. Gegenwärtig werden vom Vorstand verschiedene Versorgungsmodelle diskutiert, für die in jedem Fall engagierte Zahnärzte gebraucht werden. Alle Meldungen dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und sind nicht zur Veröffentlichung bestimmt. Eine spätere Verwendung Ihrer Angaben soll ausschließlich im Zusammenhang mit einer konkreten Patientenanfrage und mit dem Ziel erfolgen, schnell die notwendige Behandlung vermitteln zu können. Dem Vorstand ist bewusst, dass die Herausforderungen an die Behandlung dieser Patientenklientel in den nächsten Jahren weiter steigen werden. Es gilt, darauf vorbereitet zu sein und eine fl ächendeckende zahnärztliche Behandlung dieser Patienten gemäß dem gesetzlichen Sicherstellungsauftrag zu gewährleisten. Hierfür sind wir auf Ihre Mitarbeit angewiesen. Bärbel Grünwald, Telefon: , baerbel.gruenwald@kzvlb.de Juli 2013

8 Punktwertübersicht ab (Primär- u. sonst. Fremdkassen) in Euro Alle Aktualisierungen nach RS 6/2013 sind fett gedruckt! KZV Nr. Primärkassen Freie Heilfürsorge Landespolizei, Feuerwehr Baden- Württemberg 02 KCH, PAR, KB AOK: 0,9354 BKK: 0,9356 IKK: 0,9356 0,9354 SVLFG-LKK: 0,9354 IP/FU 0,9746 0,9746 Niedersachsen 04 KCH, PAR, KB 0,8886 0,9870 IP/FU 0,9364 0,9240 Rheinland- Pfalz 06 KCH, PAR, KB 0,9400 1,0122 IP/FU 1,0000 1,0122 1,0122 Bayerns 11 KCH, PAR, KB AOK: 0,9392 BKK: 0,9394 IKK classic: 0,9394 IKK: 0,9394 LKK: 0,9412 IP/FU AOK: 1,0450 BKK: 1,0465 IKK: 1,0450 LKK: 1,0700 1,0122 Nordrhein 13 KCH, PAR, KB 0,9392 0,9392 IP/FU 1,0533 1,0533 Hessen 20 KCH, PAR, KB 0,9030 0,9594 IP/FU AOK, BKK, IKK: 0,9400 LKK: 0,9420 Berlin 30 KCH, PAR, KB AOK: 0,8447 LKK: 0,8829 BKK VBU: 0,8364 alle and. BKK WOP-KK: 0,8918 IKK Brandenburg und Berlin und einstrahlende IKK: 0,9139 IP/FU AOK : 0,9659 LKK: 0,9186 BKK: 0,9489 IKK Brandenburg und Berlin und einstrahlende IKK: 1,0000 0,9962 0,8471 0,9348 Bremen 31 KCH, PAR, KB 0,8601 0,9110 ab : 0,9010 IP/FU 0,8960 0,9404 ab : 0,9532 Hamburg 32 KCH, PAR, KB 0,9500 0,9750 IP/FU 0,9937 BKK: 0,9966 Saarland 35 KCH, PAR, KB AOK: 0,8804 BKK: 0,8993 IKK: 0,8804 IP/FU AOK: 0,9320 BKK: 0,9496 IKK: 0,9513 Anlage zum RS 7/2013, Pkt. 2.2 KZVLB 0,9775 0,9465 0,9778

9 Fortsetzung der Punktwertübersicht 2013 (Primär- u. sonst. Fremdkassen) KZV Nr. Primärkassen Freie Heilfürsorge Landespolizei, Feuerwehr Schleswig- Holstein 36 KCH, PAR, KB 0, IP/FU AOK: 1,0076 BKK: 0,9772 IKK: 1,0076 LKK: 0,9756 Westf.-Lippe 37 KCH, PAR, KB 0,9410 0,9463 IP/FU 1,0000 1,0000 Mecklenburg/ Vorpommern 0,8952 Sachsen- Anhalt 52 KCH, PAR, KB AOK: 0,8332 BKK: 0,8741 IKK Nord: 0,8568 einstrahlende IKK: 0,8443 IP/FU AOK: 0,8783 BKK: 0,9094 IKK Nord: 0,8839 einstrahlende IKK: 0, KCH, PAR, KB AOK: 0,8154 BKK: 0,8857 IKK gesund plus: 0,8186 einstrahlende IKK: 0,8186 IP/FU AOK: 0,8677 BKK: 0,9356 IKK gesund plus: 0,8840 einstrahlende IKK: 0,9026 Thüringen 55 KCH, PAR, KB AOK: 0,8900 / ab : 0,8950 / ab : 0,9000 BKK: 0,8689 / ab : 0,9150 IKK: 0,8689 IP/FU AOK: 1,0000 / ab : 1,0109 BKK: 0,9030 / ab : 0,9800 IKK: 0,9030 Sachsen 56 KCH, PAR, KB AOK: 0,8900 / ab : 0,8950 / ab : 0,9000 BKK: 0,8857 / ab : 0,9050 IKK: 0,8426 /ab : 0,9000 / ab : 0,9050 IP/FU AOK: 1,0000 / ab 01.07: 1,0109 BKK: 1,0149 IKK: 0,9030 / ab : 1,0000 / ab : 1,0100 Diese Punktwertübersicht wurde nach Punktwertmeldungen der KZVen, die bis zum eingegangen sind, erstellt. Da die Punktwerte der Fremdkassen den Gesamtverträgen der jeweiligen KZV unterliegen, können Änderungen nach diesem Zeitraum möglich sein. - 0,8952 0,8944 0,9799 0,8689 0,9030 0,8469 0,9513

10 Punktwertübersicht ab (Ersatzkassen mit Wohnort außerhalb Land Brandenburgs) in Euro Alle Aktualisierungen nach RS 5/2013 sind fett gedruckt! KZV vdek DAK- Gesundheit vdek TK vdek KKH vdek HEK (Hanseatische EK) vdek HKK (Handelskr.) vdek Barmer GEK Baden-Württemberg 02 KCH, PAR, KB 0,9354 0,9355 0,9354 0,9354 0,9354 0,9354 Reg.-Kz.: 67, 73, 78,80 IP/FU 0,9746 0,9746 0,9746 0,9746 0,9746 0,9746 Niedersachsen 04 KCH, PAR, KB 0,8886 0,8886 0,8886 0,8886 0,8886 0,8886 Reg.-Kz.: 17 IP/FU 0,9240 0,9346 0,9240 0,9240 0,9240 0,9240 Rheinland-Pfalz 06 KCH, PAR, KB 0,9400 0,9400 0,9400 0,9400 0,9400 0,9400 Reg.-Kz.: IP/FU 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 Bayerns 11 KCH, PAR, KB 0,9392 0,9394 0,9392 0,9392 0,9392 0,9392 Reg.-Kz.: 83 IP/FU 1,0450 1,0450 1,0450 1,0450 1,0450 1,0450 Nordrhein 13 KCH, PAR, KB 0,9392 0,9392 0,9392 0,9392 0,9392 0,9392 Reg.-Kz.: 40,49 IP/FU 1,0533 1,0533 1,0533 1,0533 1,0533 1,0533 Hessen 20 KCH, PAR, KB 0,9425 0,9545 0,9594 0,9594 0,9594 0,9507 Reg.-Kz.: 51 IP/FU 0,9797 0,9924 0,9961 0,9956 0,9962 0,9875 Berlin 30 KCH, PAR, KB 0,8531 0,8471 0,8471 0,8471 0,8471 0,8471 Reg.-Kz.: 95, 97 IP/FU 0,9368 0,9834 0,9348 0,9348 0,9348 0,9348 Bremen Reg.-Kz.: KCH, PAR, KB 0,9110 ab : 0,9010 IP/FU 0,9404 ab : 0,9532 0,9078 ab : 0,9021 0,9387 ab : 0,9538 0,9054 ab : 0,9029 0,9359 ab : 0,9547 0,9134 ab : 0,9002 0,9434 ab : 0,9522 0,9122 ab : 0,9006 0,9428 ab : 0,9524 0,9023 ab : 0,9039 0,9333 ab : 0,9556 Hamburg 32 KCH, PAR, KB 0,9500 0,9500 0,9500 0,9500 0,9500 0,9500 Reg.-Kz.: 15 IP/FU 0,9775 0,9837 0,9724 0,9775 0,9775 0,9775 Saarland 35 KCH, PAR, KB 0,9443 0,9466 0,9465 0,9465 0,9465 0,9404 Reg.-Kz.: 93 IP/FU 0,9762 0,9778 0,9778 0,9778 0,9778 0,9683 Schleswig-H. 36 KCH, PAR, KB 0,9500 0,9500 0,9500 0,9500 0,9500 0,9500 Reg.-Kz.: 13 IP/FU 1,0077 1,0077 1,0077 1,0077 1,0077 0,9999 Westf.-Lippe 37 KCH, PAR, KB 0,9407 0,9410 0,9407 0,9407 0,9407 0,9407 Reg.-Kz.: 34 IP/FU 0,9875 1,0000 0,9875 0,9875 0,9875 0,9875 Mecklenb./Vorp. 52 KCH, PAR, KB 0,8900 0,9001 0,8932 0,9013 0,9894 0,8901 Reg.-Kz.: 01 IP/FU 0,9044 0,8909 0,9010 0,9010 0,9010 0,9010 Sachsen-Anhalt 54 KCH, PAR, KB 0,8944 0,8944 0,8944 0,8944 0,8944 0,8944 Reg.-Kz.: 09 IP/FU 0,9799 0,9799 0,9799 0,9799 0,9799 0,9799 Thüringen Reg.-Kz.: 50 Sachsen Reg.-Kz.: KCH, PAR, KB 0,8689 0,8689 ab : 0,9037 IP/FU 0,9030 0,9030 ab : 1, KCH, PAR, KB 0,8469 0,8900 ab : 0,9000 ab : 0,9050 IP/FU 0,9513 1,0000 ab : 1,0109 Anlage zum RS 7/2013, Pkt. 2.2 KZVLB 0,8689 0,8689 0,8689 0,8689 0,9030 0,9030 0,9030 0,9030 0,8469 0,8469 0,8469 0,8469 0,9513 0,9513 0,9513 0,9513 Diese Punktwertübersicht wurde nach Punktwertmeldungen der KZVen, die bis zum eingegangen sind, erstellt. Da die Punktwerte der Fremdkassen den Gesamtverträgen der jeweiligen KZV unterliegen, können Änderungen nach diesem Zeitraum möglich sein. *1) Bekanntermaßen gilt für die Abrechnung der KFO-Leistungen der Punktwert am Sitz des Zahnarztes.

11 GEÄNDERTE BESTIMMUNGEN IM BMV-Z DURCH DIE ÄNDERUNGSVEREINBARUNG AUFGRUND EINFÜHRUNG DES GESETZES ZUR VERBESSERUNG DER RECHTE DER PATIENTEN Anlage 6 zum BMV-Z Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen 1 Einleitung des Verfahrens (1) 1 Vor Beginn der Behandlung ist vom Zahnarzt anhand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein Behandlungsplan (Anlage 8 zum BMV-Z) zu erstellen. 2 Der Zahnarzt sendet den Behandlungsplan in doppelter Ausfertigung der Krankenkasse zu. 3 Entsprechendes gilt bei einem Verlängerungsantrag und einer Therapieänderung. 4 Eine weitere Ausfertigung des Behandlungsplans sendet der Zahnarzt seiner zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu. (2) 1 Stellt der Zahnarzt fest, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört, hat er dies dem Versicherten schriftlich nach dem Muster der Anlage 8a zum BMV-Z mitzuteilen und der Krankenkasse eine zweite Ausfertigung zu übermitteln. 2 Der Zahnarzt hat der Kassenzahnärztlichen Vereinigung eine weitere Ausfertigung zu übersenden. (3) 1 Die Krankenkasse kann in der Regel innerhalb von vier Wochen nach Kenntnisnahme der Mitteilung gem. 1 Abs. 2 ein Gutachten zur Überprüfung der Zuordnung zur vertragszahnärztlichen Versorgung einleiten. 2 Die gutachterliche Beurteilung ist anhand von Modellen oder durch eine klinische Untersuchung vorzunehmen. 3 Die Krankenkasse hat im Falle einer Begutachtung die Kassenzahnärztliche Vereinigung über das Ergebnis der Begutachtung zu unterrichten. 4 Im Übrigen gelten die Bestimmungen dieser Gutachtervereinbarung sinngemäß. (4) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen überprüfen auf der Grundlage der Behandlungspläne und der Mitteilungen gemäß 1 Abs. 2 Satz 1 die Auswirkungen der Einführung des Kieferorthopädischen Indikationssystems (KIG). 2 Kostenregelung, Behandlungsbeginn (1) Bei Kostenübernahme bzw. Bezuschussung sendet die Krankenkasse in der Regel innerhalb von 4 Wochen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang ein Exemplar des Behandlungsplanes an den Zahnarzt zurück. (2) Mit der Behandlung soll erst nach Rücksendung des Behandlungsplanes an den Zahnarzt begonnen werden. (3) Behandlungen, für die die Krankenkasse auf Grund eines Behandlungsplanes die Kosten übernommen oder einen Zuschuss gewährt hat, unterliegen nicht mehr der Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit. Seite 1

12 3 Bestimmungen für den Fall der Begutachtung (1) 1 Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Behandlungsplan begutachten lassen. 2 Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. 3 In diesem Falle hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. 4 Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 2 In diesem Falle sendet sie 5 Die Krankenkasse sendet den Behandlungsplan in doppelter Ausfertigung in der Regel innerhalb von 4 Wochen an den Zahnarzt zurück mit der Bitte, dem von ihr benannten Gutachter beide Ausfertigungen des Behandlungsplanes zusammen mit den Befundunterlagen (Kiefermodelle, Rö-Aufnahmen, ggf. Fotografie, Fernröntgenaufnahme und HNO-Befund) zuzuleiten. 6 Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begutachtung unter Verwendung der Anlage 13 a zum BMV-Z. (2) 1 Der Gutachter kann der Krankenkasse anheim stellen, weitere Unterlagen sowie Nachbefunde zu verlangen. 2 Die Kosten hierfür sind dem Zahnarzt unter Berücksichtigung des 16 Abs. 1 BMV-Z nach dem Bema von der Kasse zu vergüten. (3) Die Begutachtung einschließlich der Kostenregelung richtet sich nach den Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter (siehe Anhang). (4) 1 Der Gutachter nimmt zum Behandlungsplan innerhalb von vier Wochen Stellung. 2 Die Frist nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei der Krankenkasse gewahrt. 3 Eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist nach Satz 1 kommt nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spätestens bis zum Ablauf der Vier- Wochenfrist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen. 4 Befürwortet er ihn der Gutachter den Behandlungsplan, so sendet er beide Exemplare des Behandlungsplanes der Krankenkasse zu. 5 Die übrigen Unterlagen sendet er dem Zahnarzt zurück. 6 Befürwortet er ihn nicht, so sendet er mit seiner schriftlichen Stellungnahme ein Exemplar des Behandlungsplanes der Krankenkasse, das 2. Exemplar und die übrigen Unterlagen dem Zahnarzt zurück. 7 Der Gutachter erstellt das Gutachten unter Verwendung des Vordrucks Gutachten (Anlage 13c). 8 Der Vordruck Gutachten (Anlage 13c) kann individuell mittels EDV erstellt werden. 9 Hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden Abs. 3 Satz 3 gilt entsprechend. (5) 1 Die Verlängerung der kieferorthopädischen Behandlung über das 16. Behandlungsvierteljahr hinaus ist nach Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen zu den Nrn. 119 und 120 unter Verwendung des Vordrucks Kfo-Behandlungsplan (Anlage 8 zum BMV-Z) zu beantragen. 2 Die Abs. 1 bis 4 gelten entsprechend. (6) Bei unterschiedlicher Auffassung über die Zuordnung der beabsichtigten kieferorthopädischen Maßnahmen zur kassenzahnärztlichen Versorgung hat die Krankenkasse auf Antrag des Zahnarztes ein Gutachten herbeizuführen. 4 Obergutachten (1) 1 Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Behandlungsplan oder zum Verlängerungsantrag können Zahnarzt und Krankenkasse Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. 2 Der Einspruch ist zu begründen und binnen zweier Monate innerhalb von einem Monat nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einzulegen. Seite 2

13 (2) Im Übrigen gelten die Bestimmungen des 3 sinngemäß. 5 Bestellung der Gutachter (1) Das Nähere über die Bestellung der Gutachter vereinbaren die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den landwirtschaftlichen Krankenkassen. (2) 1 Der Vorstand der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung bestellt im Einvernehmen mit den Bundesverbänden der Krankenkassen die Obergutachter. 2 Die Bestellung kann widerrufen werden. 3 Die Bundesverbände der Krankenkassen können den Widerruf aus wichtigem Grund verlangen. (3) Gutachter und Obergutachter sollen die Anerkennung als Fachzahnärzte für Kieferorthopädie besitzen. 6 Kosten der Begutachtung 1 Die Kosten der Begutachtung trägt grundsätzlich die Krankenkasse. 2 In den Fällen des 3 Abs. 6 und des 4 gehen die Kosten einschließlich der Kosten nach 3 Abs. 2 Satz 2 zu Lasten des Zahnarztes, wenn der Gutachter oder der Obergutachter der Auffassung des Zahnarztes nicht folgt. Anhang zur Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen (Anlage 6 zum BMV-Z) Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter 1. Der behandelnde Zahnarzt, dem die Wahl der therapeutischen Mittel freisteht, hat darauf zu achten, dass der Behandlungsaufwand in einem sinnvollen Verhältnis zur Prognose und zur erreichbaren Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten steht Der Gutachter nimmt zu dem Behandlungsplan nach fachlichen Gesichtspunkten und unter Berücksichtigung der Nr. 1 Stellung. 2 Er empfiehlt Ergänzungen und Änderungen des Behandlungsplanes, wenn die diagnostischen Unterlagen oder die therapeutischen Vorschläge unzureichend sind. 3 Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Behandlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären Der Gutachter ist verpflichtet, die eingehenden Anträge in der Regel innerhalb von vier Wochen innerhalb der in 3 Abs. 4 bestimmten Frist zu bearbeiten. 2 Modelle und Röntgenaufnahmen sind dem behandelnden Zahnarzt unmittelbar zurückzusenden Die Gutachter sind verpflichtet, an den von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einberufenen Gutachtertagungen teilzunehmen. 2 An den Gutachtertagungen können auch Vertreter der Bundesverbände der Krankenkassen teilnehmen. Seite 3

14 5. 1 Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der nachstehend angegebenen Bewertungszahlen mit den jeweils gültigen Punktwerten. 2 Centbeträge sind auf 10 Cent aufzurunden. Bewertungszahl a) für die Begutachtung eines Behandlungsplanes oder eines Verlängerungsantrages 80 b) Gutachten zur Überprüfung der Leistungspflicht der Krankenkassen gemäß 29 Abs. 1 SGB V anhand der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG), (Anlage 1 zum Abschnitt B Nr. 2 der Kfo-Richtlinien), ohne Begutachtung der Behandlungsplanung 50 c) für die Begutachtung eines Nachbefundes ( 3 Abs. 2 der Anlage 6 zum BMV-Z), soweit die Begutachtung durch denselben Gutachter, der das Erstgutachten erstellt hat, erfolgt, 20 anderenfalls 80 d) für die Untersuchung des Patienten zusätzlich 18 e) Für Obergutachten wird die Gebühr jeweils vom Fachberater für Kieferorthopädie der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung im Einvernehmen mit dem zuständigen Bundesverband der Krankenkassen festgesetzt. 3 Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von EUR 10,70 je Gutachten abgegolten. 4 Daneben können die für die Begutachtung ggf. erforderlichen, durch den Gutachter/Obergutachter erbrachten zahnärztlichen Leistungen zusätzlich abgerechnet werden. 5 Die GOÄ-Nr. 70 oder 75 kann nicht zusätzlich berechnet werden. Seite 4

15 Anlage 9 zum BMV-Z Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei Behandlungen von Parodontopathien 1 Einleitung des Verfahrens (1) 1 Vor Beginn einer systematischen Behandlung von Parodontopathien ist vom Zahnarzt anhand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein Parodontalstatus (Blatt 1 Anlage 10a zum BMV-Z und Blatt 2 Anlage 10b zum BMV-Z) zu erstellen. 2 Der Zahnarzt sendet den Parodontalstatus der Krankenkasse zu. (2) 1 Eine Therapieergänzung im Sinne eines zusätzlichen offenen Vorgehens (chirurgische Therapie) ist auf dem Parodontalstatus (Blatt 1) zu vermerken und der Krankenkasse zu übermitteln. 2 Soweit die Krankenkasse innerhalb von vierzehn Tagen drei Wochen nach Eingang des Parodontalstatus (Blatt 1) kein Gutachterverfahren einleitet, gilt die Therapieergänzung als genehmigt. 3 Eine Therapieergänzung kann nur innerhalb eines Zeitraums von drei Monaten nach Durchführung des geschlossenen Vorgehens erfolgen. (3) Werden im Rahmen der systematischen Behandlung von Parodontopathien prothetische Maßnahmen oder Maßnahmen zur Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen erforderlich, so ist ein Heil- und Kostenplan für die prothetische Behandlung bzw. ein Behandlungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen beizufügen. 2 Kostenregelung, Behandlungsbeginn (1) Bei Kostenübernahme sendet die Krankenkasse zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang den Parodontalstatus an den Zahnarzt zurück. (2) Mit der Behandlung soll erst nach Rücksendung des Parodontalstatus an den Zahnarzt begonnen werden; hiervon ausgenommen sind Maßnahmen zur Beseitigung der Schmerzen. (3) Die Abrechnung der parodontologischen Leistungen erfolgt nach dem Abschluss der geplanten Behandlung grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern. 3 Bestimmungen für den Fall der Begutachtung (1) 1 Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Parodontalstatus begutachten lassen. 2 Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. 3 In diesem Falle hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. 4 Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 2 In diesem Falle sendet sie 5 Die Krankenkasse sendet beide Blätter des Parodontalstatus an den Zahnarzt zurück mit der Bitte, dem von ihr benannten Gutachter den Parodontalstatus zusammen mit den Befundunterlagen (Rö-Aufnahmen) zuzuleiten. 6 Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begutachtung unter Verwendung der Anlage 13 a zum BMV-Z. 7 Dies gilt für die Therapieergänzung gemäß 1 Abs. 2 entsprechend. (2) 1 Der Gutachter kann der Krankenkasse anheim stellen, weitere Unterlagen sowie Nachbefunde zu verlangen. 2 Die Kosten hierfür sind dem Zahnarzt unter Berücksichtigung des 16 Abs. 1 BMV-Z nach dem Bema von der Kasse zu vergüten. Seite 5

16 (3) Die Begutachtung einschließlich der Kostenregelung richtet sich nach den Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter (siehe Anhang). (4) 1 Der Gutachter nimmt zum Parodontalstatus innerhalb von vier Wochen Stellung. 2 Die Frist nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei der Krankenkasse gewahrt. 3 Eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist nach Satz 1 kommt nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spätestens bis zum Ablauf der Vier- Wochenfrist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen. Befürwortet er 4 Befürwortet der Gutachter den Parodontalstatus, so vermerkt er dies auf dem Parodontalstatus (Blatt 1) und sendet Blatt 1 und 2 der Krankenkasse zu. 5 Die übrigen Unterlagen sendet er dem Zahnarzt zurück. 6 Befürwortet er den Parodontalstatus nicht, so sendet er Blatt 1 und 2 mit seiner schriftlichen Stellungnahme der Krankenkasse, die übrigen Unterlagen dem Zahnarzt zurück. 7 Die Krankenkasse übersendet den Parodontalstatus (Blatt 1 und 2) sowie ggf. die gutachterliche Stellungnahme dem Zahnarzt mit dem Vermerk, ob sie die Kosten übernimmt. 8 Dies gilt für die Therapieergänzung gemäß 1 Abs. 2 entsprechend. 4 Obergutachten (1) 1 Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Parodontalstatus können Zahnarzt und Krankenkasse Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. 2 Der Einspruch ist zu begründen und binnen zweier Monate innerhalb von einem Monat nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einzulegen. (2) Im Übrigen gelten die Bestimmungen des 3 sinngemäß. 5 Bestellung der Gutachter (1) Das Nähere über die Bestellung der Gutachter vereinbaren die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den landwirtschaftlichen Krankenkassen. (2) 1 Der Vorstand der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung bestellt im Einvernehmen mit den Bundesverbänden der Krankenkassen die Obergutachter. 2 Die Bestellung kann widerrufen werden. 3 Die Bundesverbände der Krankenkassen können den Widerruf aus wichtigem Grund verlangen. 6 Kosten der Begutachtung 1 Die Kosten der Begutachtung trägt grundsätzlich die Krankenkasse. 2 Der Zahnarzt trägt die Kosten des Obergutachtens, wenn sein Einspruch gegen die Stellungnahme des Gutachters erfolglos bleibt. Seite 6

17 Anhang zur Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei Behandlungen von Parodontopathien (Anlage 9 zum BMV-Z) Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter 1. 1 Der behandelnde Zahnarzt, dem die Wahl der therapeutischen Mittel freisteht, hat darauf zu achten, dass der Behandlungsaufwand in einem sinnvollen Verhältnis zur Prognose und zur erreichbaren Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten steht. 2 Hierbei hat ihn der Gutachter beratend zu unterstützen Der Gutachter nimmt zu dem Parodontalstatus nach fachlichen Gesichtspunkten und unter Berücksichtigung der Nr. 1 Stellung. 2 Er empfiehlt Ergänzungen und Änderungen, wenn die diagnostischen Unterlagen oder die therapeutischen Vorschläge unzureichend sind. 3 Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Behandlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären Der Gutachter ist verpflichtet, die eingehenden Anträge innerhalb von zwei Wochen der in 3 Abs. 4 bestimmten Frist zu bearbeiten. 2 Röntgenaufnahmen sind dem behandelnden Zahnarzt unmittelbar zurückzusenden Die Gutachter sind verpflichtet, an den von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einberufenen Gutachtertagungen teilzunehmen. 2 An den Gutachtertagungen können auch Vertreter der Bundesverbände der Krankenkassen teilnehmen Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der nachstehend angegebenen Bewertungszahlen mit den jeweils gültigen Punktwerten. 2 Centbeträge sind auf 10 Cent aufzurunden. Bewertungszahl a) für die Begutachtung eines Parodontalstatus 80 b) für die Begutachtung eines Nachbefundes ( 3 Abs. 2 der Anlage 9 zum BMV-Z), soweit die Begutachtung durch denselben Gutachter, der das Erstgutachten erstellt hat, erfolgt, 20 anderenfalls 80 c) für die Untersuchung des Patienten zusätzlich 18 d) Für Obergutachten wird die Gebühr jeweils vom Fachberater für Parodontologie der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung im Einvernehmen mit dem zuständigen Bundesverband der Krankenkassen festgesetzt. 3 Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von EUR 10,70 je Gutachten abgegolten. 4 Daneben können die für die Begutachtung ggf. erforderlichen, durch den Gutachter/Obergutachter erbrachten zahnärztlichen Leistungen zusätzlich abgerechnet werden. 5 Die GOÄ-Nr. 70 oder 75 kann nicht zusätzlich berechnet werden. Seite 7

18 Anlage 12 zum BMV-Z Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ab Ergebnis der Sitzung des Bundesschiedsamtes am Einleitung des Verfahrens (1) (2) 1 Anhand des Befundes stellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan (Anlage 3 zum BMV-Z/Anlage 4 zum EKVZ) auf, der der Krankenkasse grundsätzlich über den Versicherten vorzulegen ist. 2 Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse insgesamt zu überprüfen. 1 Für Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen, Brücken und Prothesen einschließlich Erweiterung sowie Befunde nach den Nrn , 7.3, 7.4 und 7.7 sind ausgestaltende Regelungen der Gesamtvertragspartner zulässig. 2 Diese Befunde können auch ohne vorherige Zuschussfestsetzung durch die Krankenkasse versorgt werden. 3 Hiervon bleibt das Recht, vor Beginn der Behandlung die Zuschussfestsetzung durch die Krankenkasse einzuholen, unberührt. 4 Bei zum Zeitpunkt der Behandlung dem Zahnarzt bekannten Härtefällen ist der Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn zur Zuschussfestsetzung der Krankenkasse vorzulegen. 5 Das gilt auch für die Befunde nach den Nrn. 1.4 und Kostenregelung, Behandlungsbeginn (1) Bei Kostenübernahme bzw. Bezuschussung gibt die Krankenkasse zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang den Heil- und Kostenplan über den Patienten an den Zahnarzt zurück. (2) 1 Mit der prothetischen Behandlung durch den Zahnarzt soll erst nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse begonnen werden. 2 Bei nachträglichen Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung ist der Heilund Kostenplan (vgl. Anlage 3 zum BMVZ/Anlage 4 EKVZ, Nr. 5) durch den Zahnarzt zu berichtigen und der Krankenkasse zur Neufestsetzung des Zuschusses zuzuleiten. (3) Behandlungen, für die die Krankenkassen aufgrund eines für eine bestimmte Versorgung genehmigten Heil- und Kostenplanes die Kosten übernommen oder einen Zuschuss gewährt hat, unterliegen nicht der Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus. Seite 8

19 3 Bestimmungen für Planungsgutachten (1) 1 Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Heil- und Kostenplan in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen, auch wenn Leistungen der gleich- oder andersartigen Versorgung geplant sind. 2 Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. 3 In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. 4 Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. In diesem Fall übersendet sie 5 Die Krankenkasse übersendet den Heil- und Kostenplan unverzüglich einem nach 7 bestellten Gutachter und setzt den Zahnarzt hiervon in Kenntnis. 6 Ausgestaltende Regelungen zur Erteilung von Gutachteraufträgen sind gesamtvertraglich möglich. 7 Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begutachtung unter Verwendung der Anlage 13a zum BMVZ/Anlage 6a zum EKVZ oder individuell nach dem Vorbild der Anlage 13a/Anlage 6a. 8 Der individuelle Vordruck kann drucker- und programmbedingte Abweichungen enthalten, ohne den Aufbau und die Struktur der Anlage 13a/Anlage 6a zu verändern. (2) 1 Befunde und die geplante Versorgung sind insbesondere nach den Festzuschussund Zahnersatz-Richtlinien daraufhin zu begutachten, ob die beantragten Festzuschüsse ansetzbar sind und ob die geplante Versorgung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und den medizinischen Fortschritt berücksichtigt. 2 Leistungen, für die der Versicherte keinen Festzuschuss erhält, unterliegen nicht dieser Vereinbarung. (3) Die Begutachtung einschl. der Gebührenregelung richtet sich nach den Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter (s. Anhang). (4) 1 Der Gutachter nimmt zum Heil- und Kostenplan unter Verwendung der Anlage 13 b zum BMV-Z/Anlage 6 b zum EKVZ innerhalb von vier Wochen Stellung. 2 Die Frist nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei der Krankenkasse gewahrt. 3 Eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist nach Satz 1 kommt nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spätestens bis zum Ablauf der Vier-Wochenfrist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen. 4 Das Ergebnis der gutachterlichen Stellungnahme ist auf dem Heil- und Kostenplan zu vermerken. 5 Seine schriftliche Stellungnahme leitet er der Krankenkasse zu. 6 Befürwortet er den Heil- und Kostenplan nicht, so übersendet er seine Stellungnahme auch dem Zahnarzt. (5) Die Krankenkasse übersendet nach der Begutachtung den Heil- und Kostenplan gegebenenfalls über den Versicherten dem Zahnarzt mit dem Vermerk, ob und inwieweit Festzuschüsse bewilligt werden. (6) 1 Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem Gutachter die erforderlichen Behandlungs- und Befundunterlagen (z. B. Modelle, Röntgenaufnahmen) zur Verfügung zu stellen. 2 Der Gutachter kann vom Vertragszahnarzt weitere Unterlagen anfordern. 3 Die Krankenkasse wird hiervon in Kenntnis gesetzt. 4 Die Kosten hierfür sind dem Vertragszahnarzt von der Krankenkasse unter Seite 9

20 Berücksichtigung des 16 Abs. 1 BMVZ / 7 Abs. 4 EKVZ nach dem Bema zu vergüten. Protokollnotiz: 1 Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KZBV sind sich einig, durch eine möglichst gleichmäßige Verteilung der Gutachtenfälle auf alle Gutachter für eine schnellstmögliche Erledigung der Gutachten zu sorgen (Anlage 12 BMV-Z / 25 EKVZ). 2 Auf die Verpflichtung des Gutachters, die eingehenden Gutachtenaufträge innerhalb von 2 4 Wochen zu bearbeiten (Ziff. 3 der Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter), wird verwiesen. 4 Bestimmungen für Mängelgutachten (1) 1 Die Krankenkasse kann in begründeten Einzelfällen bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Planungsund/oder Ausführungsmängeln überprüfen lassen. 2 In diesem Falle benachrichtigt sie den behandelnden Vertragszahnarzt über die anberaumte Begutachtung. 3 Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begutachtung einem nach 7 bestellten Gutachter unter Verwendung der Anlage 13a zum BMV-Z/Anlage 6a zum EKVZ oder individuell nach dem Vorbild der Anlage 13a/Anlage 6a. 4 Der individuelle Vordruck kann drucker-oder programmbedingte Abweichungen enthalten, ohne den Aufbau und die Struktur der Anlage 13a/Anlage 6a zu verändern. 5 Der behandelnde Vertragszahnarzt hat dem Gutachter sowohl Abschriften des Heil- und Kostenplans, der der prothetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, als auch Abschriften der dazugehörigen Rechnungsunterlagen unverzüglich zu übermitteln. 6 Der Gutachter hat grundsätzlich eine Untersuchung des Versicherten durchzuführen. 7 Die Einladung des Versicherten erfolgt nach Abstimmung der Beteiligten über den Untersuchungstermin. 8 Die Krankenkasse und der Vertragszahnarzt sind hiervon zu unterrichten. 9 Der Vertragszahnarzt kann an der Untersuchung teilnehmen. Protokollnotiz: 1 Zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen besteht Konsens, dass die Krankenkasse in begründeten Einzelfällen bei andersartigen Versorgungen und sogenannten Mischfällen (Nr. 7 d) der Anlage 3 BMVZ/Anlage 4 EKVZ ausgeführte prothetische Leistungen innerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei vermuteten Planungs- und/oder Ausführungsmängeln überprüfen lassen kann. 2 In diesem Falle benachrichtigt sie den behandelnden Zahnarzt über die anberaumte Begutachtung und übersendet den Heil- und Kostenplan, der der prothetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, einem nach 7 bestellten Gutachter, der auch für diese speziellen Fälle empfohlen wird. (2) (3) 1 Der Gutachter kann der Krankenkasse anheim stellen, weitere Unterlagen sowie Nachbefunde vom Zahnarzt zu verlangen. 2 Die Kosten hierfür sind dem Zahnarzt unter Berücksichtigung des 16 Abs. 1 BMV-Z/ 7 Abs. 4 EKVZ nach dem Bema von der Krankenkasse zu vergüten. 1 Die Begutachtung einschließlich der Gebührenregelung richtet sich nach den Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter (s. Anhang). Seite 10

21 2 Der Gutachter nimmt zu den ausgeführten prothetischen Leistungen unter Verwendung der Anlage 13b zum BMVZ/Anlage 6b zum EKVZ Stellung. 3 Seine schriftliche Stellungnahme leitet er der Krankenkasse und auch dem Zahnarzt zu. 5 Einigungsverfahren (1) 5 gilt nur für die Primärkassen, einschließlich Knappschaft. (2) (3) 1 Mängelansprüche bei prothetischen Leistungen können innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei einem Prothetik-Einigungsausschuss geltend gemacht werden. 2 Die Anrufung des Gutachters hemmt diese Frist. 1 Der Prothetik-Einigungsausschuss entscheidet durch Beschluss über Einsprüche des Zahnarztes oder der Krankenkasse gegen die Stellungnahme des Gutachters. 2 Über Widersprüche entscheidet die Beschwerdeinstanz. (4) Das Nähere über das Einigungsverfahren regeln die Gesamtvertragspartner. Seite 11

22 (1) 6 gilt nur für die Ersatzkassen. 6 Zahnersatz-Obergutachten (2) 1 Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Heil- und Kostenplan sowie zu ausgeführten prothetischen Leistungen können Vertragszahnarzt und Ersatzkasse innerhalb von einem Monat nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters ein Obergutachten bei der KZV beantragen. 2 Der Vertragszahnarzt übersendet in diesem Fall dem Obergutachter den Heil- und Kostenplan. 3 Soweit er Einspruch eingelegt hat, fügt er seine fachliche Begründung bei. (3) 3 Abs. 3 gilt entsprechend. 7 Bestellung der Gutachter (1) 1 Im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen/Verbänden der Ersatzkassen bestellt jede KZV Gutachter und (mit den Ersatzkassen) Zahnersatz- Obergutachter in der erforderlichen Anzahl. 2 Entsprechendes gilt für den Widerruf. 3 Das Einvernehmen kann verweigert werden, wenn begründete Zweifel an der Eignung des vorgesehenen Gutachters bestehen oder die erforderliche Anzahl der Gutachter in einer Region überschritten wird. 4 Das Einvernehmen gilt personenbezogen auch hergestellt für die Zahnärzte, die am hauptamtlich bei den Krankenkassen und deren Verbänden als Gutachter für Zahnersatz und Zahnkronen tätig sind. (2) Das Nähere über die Bestellung der Gutachter vereinbaren die Gesamtvertragspartner. (3) Die Bestellung der Gutachter und Obergutachter erfolgt jeweils für die Dauer der Amtsperiode der Organe der Kassenzahnärztlichen Vereinigung. (4) 1 Die Tätigkeit der Gutachter und Zahnersatz-Obergutachter soll in der Regel auf den jeweiligen KZV-Bereich beschränkt sein. 2 In Ausnahmefällen, z. B. Wohnortwechsel des Versicherten oder grenznahen Gebieten, kann hiervon abgewichen werden. Seite 12

23 Zur Anlage 12 zum BMV-Z Anhang gem. 3 Abs. 3 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter I. Planungsgutachten 1. Dem behandelnden Zahnarzt bleibt die Entscheidung über Art und Umfang der prothetischen Versorgung unter Berücksichtigung der Festzuschuss - Richtlinien und der Zahnersatz - Richtlinien vorbehalten Der Gutachter nimmt zum Heil- und Kostenplan nach fachlichen Gesichtspunkten und unter Berücksichtigung der Ausführungen zu Nr. 1 Stellung. 2 Er empfiehlt Ergänzungen und Änderungen der vorgesehenen prothetischen Versorgung, wenn er sie für unzureichend hält. 3 Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Behandlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären. 4 Er erstellt das Gutachten unter Verwendung der Anlage 13 b zum BMV-Z/Anlage 6b zum EKVZ. 3. Der Gutachter soll die eingehenden Anträge innerhalb von zwei Wochen bearbeiten. 1 Der Gutachter ist verpflichtet, die eingehenden Anträge innerhalb der in 3 Abs. 4 bestimmten Frist zu bearbeiten. 2 Modelle und Röntgenaufnahmen sind dem behandelnden Zahnarzt unmittelbar zurückzusenden Die Gutachter sind verpflichtet, an den von den KZVen bzw. der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einberufenen Gutachtertagungen teilzunehmen. 2 An den Gutachtertagungen können auch Vertreter der Bundesverbände der Krankenkassen teilnehmen. 1 Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der nachstehend angegebenen Bewertungszahlen mit den jeweils auf Landesebene gültigen Punktwerten. 2 Centbeträge sind auf 10 Cent aufzurunden. Bewertungszahl a) Gutachten zur gesamten Behandlungsplanung/ ggf. nach Auswertung von Röntgenaufnahmen und ggf. Modellen, mit fachlicher Begründung b) für die körperliche Untersuchung des Patienten zusätzlich 80 Punkte 18 Punkte 3 Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von EUR 10,70 je Gutachten abgegolten. 4 Daneben können die für die Begutachtung ggf. erforderlichen, durch den Gutachter/Obergutachter erbrachten zahnärztlichen Leistungen (z. B. Nm. 8, Ä 925 a-d) zusätzlich abgerechnet werden. 5 Die GOÄ - Nrn. 70 oder 75 können nicht zusätzlich berechnet werden. 6 Für hauptamtlich bei den Krankenkassen und ihren Verbänden angestellte Zahnärzte können die Krankenkassen und ihre Verbände andere Vergütungsregelungen vorsehen. 7 Kosten der Begutachtung: Die Kosten der Begutachtung trägt grundsätzlich die Krankenkasse. Seite 13

24 II. Mängelgutachten 1. Stellt der Gutachter/Obergutachter bei der Begutachtung von bereits ausgeführten prothetischen Leistungen Mängel fest, so hat er diese in einer schriftlichen Stellungnahme gegenüber der Krankenkasse und dem Zahnarzt ausführlich darzulegen Nrn. 3 und 1 Nr. 5 zu I. gelten gilt bei Mängelgutachten entsprechend. 2 Bei Nr. 5 gilt ergänzend bei Mängelgutachten, dass dem Vertragszahnarzt die Kosten der Begutachtung auferlegt werden können, wenn Mängel festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat. 3. Bei der Begutachtung ausgeführter prothetischer Leistungen entscheidet der Prothetik-Einigungsausschuss, bzw. die Beschwerdeinstanz über die dem Zahnarzt aufzuerlegenden Kosten. Seite 14