- Leistungsnachweis gem. 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche. - Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch

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1 Formulare für die vertragszahnärztliche Versorgung Anlage 14a Formulare aus dem vertragszahnärztlichen Bereich Vordruck 1 Vordruck 2 - Leistungsnachweis gem. 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche - Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch Vordruck 3a - Heil- und Kostenplan Teil 1 Vordruck 3b - Heil- und Kostenplan Teil 2 Vordruck 4a - KFO-Behandlungsplan Vordruck 4b - Mitteilung an den Patienten nach 29 Absatz 1 SGB V Vordruck 4c - Mitteilung zu einer kieferorthopädischen Behandlung Vordruck 5a - Parodontalstatus Blatt 1 Vordruck 5b - Parodontalstatus Blatt 2 Vordruck 6a - Auftrag zur Begutachtung Vordruck 6b - Ergebnis Begutachtung (KB/KG, PAR, ZE) Vordruck 6c - Ergebnis Begutachtung (KFO) Vordruck 6d - Abrechnung Begutachtung Vordruck 7 Vordruck 8 Vordruck 9 - Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahnersatz) - Bonusheft - Zahnärztliche Heilmitteilverordnung Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich Muster 1 Muster 2 Muster 4 Muster 16 Muster 21 - Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung - Verordnung von Krankenhausbehandlung - Verordnung einer Krankenbeförderung - Arzneiverordnungsblatt - Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes 14a-1

2 Vordruck 1: Leistungsnachweis gem. 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche Gültig ab Vorderseite Rückseite Originalgröße: DIN A5 14a-2

3 Vordruck 2: Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch Gültig ab Originalgröße: DIN A4 14a-3

4 Vordruck 3a: Heil- und Kostenplan Teil 1 Gültig ab Originalgröße: DIN A4 14a-4

5 Vordruck 3b: Heil- und Kostenplan Teil 2 Gültig ab 2005 Originalgröße: DIN A4 14a-5

6 Vordruck 4a: KFO-Behandlungsplan Gültig ab Originalgröße DIN A4 14a-6

7 Vordruck 4b: Mitteilung an den Patienten nach 29 Absatz 1 SGB V Gültig ab Originalgröße: DIN A4 14a-7

8 Vordruck 4c: Mitteilung zu einer kieferorthopädischen Behandlung Gültig ab Originalgröße: DIN A4 14a-8

9 Vordruck 5a: Parodontalstatus Blatt 1 Gültig ab Originalgröße: DIN A4 14a-9

10 Vordruck 5b: Parodontalstatus Blatt 2 Gültig ab Originalgröße: DIN A 4 14a-10

11 Vordruck 6a: Auftrag zur Begutachtung Gültig ab Originalgröße: DIN A4 14a-11

12 Vordruck 6b: Ergebnis Begutachtung (KB/KG, PAR, ZE) Gültig ab Originalgröße: DIN A4 14a-12

13 Vordruck 6c: Ergebnis Begutachtung (KFO) Gültig ab 2016 Originalgröße: DIN A4 14a-13

14 Vordruck 6d: Abrechnung Begutachtung Gültig ab 2016 Originalgröße: DIN A4 14a-14

15 Vordruck 7: Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahnersatz), Vorderseite Gültig ab 2000 Originalgröße: DIN A4 14a-15

16 Vordruck 7: Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahnersatz), Rückseite Originalgröße: DIN A4 14a-16

17 Vordruck 8: Bonusheft Gültig ab 1989 Vorderseite Rückseite 14a-17

18 Vordruck 9: Zahnärztliche Heilmitteilverordnung, Vorderseite Gültig ab Originalgröße: DIN A4 14a-18

19 Vordruck 9: Zahnärztliche Heilmitteilverordnung, Rückseite Originalgröße: DIN A4 14a-19

20 Muster 1: Muster 1a: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung für die Krankenkasse Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-20

21 Muster 1: Muster 1b: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung für den Arbeitgeber Originalgröße: DIN A6 quer 14a-21

22 Muster 1: Muster 1c: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung für den Versicherten Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-22

23 Muster 1: Muster 1d: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung für den Zahnarzt Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-23

24 Muster 2: Muster 2a: Verordnung von Krankenhausbehandlung Ausfertigung für die Krankenkasse, Vorderseite Originalgröße: DIN A6 quer 14a-24

25 Muster 2: Muster 2a: Verordnung von Krankenhausbehandlung Ausfertigung für die Krankenkasse, Rückseite Originalgröße: DIN A6 quer 14a-25

26 Muster 2: Muster 2b: Verordnung von Krankenhausbehandlung Ausfertigung für den Krankenhausarzt Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-26

27 Muster 2: Muster 2c: Verordnung von Krankenhausbehandlung Ausfertigung für den einweisenden Zahnarzt Originalgröße: DIN A5 hoch 14a-27

28 Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung, Vorderseite Originalgröße: DIN A5 quer 14a-28

29 Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung, Rückseite Originalgröße: DIN A5 quer 14a-29

30 Muster 16: Arzneiverordnungsblatt Originalgröße: DIN A6 quer 14a-30

31 Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes, Vorderseite Originalgröße: DIN A6 quer 14a-31

32 Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes, Rückseite Originalgröße: DIN A6 quer 14a-32