ANWENDUNGSHINWEIS BLANKOFORMULARBEDRUCKUNG für die ADT-abrechnende Praxis

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1 ANWENDUNGSHINWEIS BLANKOFORMULARBEDRUCKUNG für die ADT-abrechnende Praxis KVSH Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Bad Segeberg Bezeichnung: BFB0301KV

2 1. ANWENDUNGSVORAUSSTEZUNGEN 1.1. Das Erzeugen von Mustervordrucken im Rahmen der Blankoformularbedruckung (BFB) ist möglich, wenn die eingesetzte Software von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auf Basis der jeweils aktuellen Spezifikation zertifiziert ist und entsprechend eine Prüfnummer zur Blankoformularbedruckung erhalten hat Die Erzeugung von Mustervordrucken im Rahmen der Blankoformularbedruckung ist von der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abhängig Ausschließlich Vertragsärzte, die mittels EDV abrechnen, können eine solche Genehmigung erhalten. Bitte informieren Sie uns rechzeitig über die Anwendung des BFB-Verfahrens, indem Sie uns den BFB-Antrag vollständig ausgefüllt zusenden. 2. DAS SICHERHEITSPAPIER Es darf ausschließlich nur das GKV-Sicherheitspapier mit Wasserzeichen verwendet werden. Dieses ist erhältlich in den Größen DIN A4 und DIN A5 und findet je nach Formularart Verwendung. Davon ausgenommen sind: - das Arzneiverordnungsblatt (Muster 16) - die Formulare PTV 1; PTV 2 und PT 3 KZT. Diese werden auf konventionellem Schreibmaschinenpapier DIN A4 ausgestellt Bezugsquellen Das Sicherheitspapier erhält die genehmigte Praxis bei der Formularausgabe der Kassenärztlichen Vereinigung. (Tel / ) 2.2. Kosten Die Kosten des Sicherheitspapiers werden von den Krankenkassen getragen. ANWENDUNGSRICHTLINIE Seite 2 Stand 1.Januar 2012

3 3. BLANKOFORMULARE 3.1. Genehmigungspflichtige Formulare Alle im Anhang aufgeführten Mustervordrucke sind genehmigungspflichtig Mehrfachsätze Mustervordrucke mit Mehrfachsätzen werden gemäß der Anzahl der Durchschläge wiederholt gedruckt. Da die Informationen bereits im Praxisverwaltungsprogramm gespeichert sind kann auf den Ausdruck für die Arztpraxis verzichtet werden. Ausgenommen hiervon ist die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mit einem Jahr Aufbewahrungsfrist. 4. UNBERÜCKSICHTIGTE FORMULARE Von der Blankoformularbedruckung ausgenommene Mustervordrucke können mittels Laserdrucker erstellt werden. Ausgenommen hiervon sind Mehrfachsätze bzw. Mustervordrucke mit Durchschlägen (z.b. Betäubungsmittelrezept) diese sind handschriftlich oder konventionell mit dem Nadeldrucker zu erstellen 5. DRUCKER Die Erstellung der Blankoformulare darf nur über einen Laserdrucker erfolgen. Dabei ist von Seiten der Praxis darauf zu achten, dass die Qualität der Ausdrucke, in Abstimmung mit dem Systemhaus, den Vorgaben der KBV entsprechen. Hauptkriterium ist dabei die vollständige Darstellung der Ausrichtungsecken die eine elektronische Weiterverarbeitung gewährleisten. Zur vereinfachten Ausgabe ist der Drucker mit einem 2-Schacht-System zu versehen (DIN A4, DIN A5). Der Ausdruck des allgemeine Schriftverkehrs und der Rezepte kann über den manuellen Einzug realisiert werden. 6. BARCODE Alle Blankoformulare sind mit einem zweidimensionalen Barcode versehen. Dieser beinhalten alle auf dem Schein eingetragenen Informationen und lässt sich um zusätzliche Informationen erweitern. Dieser gewährleistet eine erhöhte Sicherheit zur vereinfachten Datenübernahme in das Praxisverwaltungsprogramm. Voraussetzung hierfür ist die Anpassung der Software. Der Einsatz ist nicht genehmungspflichtig und findet unter Berücksichtung der allgemeinen Abrechnungsrichtlinien Anwendung (Einleseverfahren KVK bei Patientenerstkontakt). ANWENDUNGSRICHTLINIE Seite 3 Stand 1.Januar 2012

4 Mögliche Muster für die Blankoformularbedruckung zur Info Muster Formularbezeichnung Sicherheitspapier Format 1a/E 1c/E AU - Bescheinigung 2a/E 2c/E Verordnung Krankenhausbehandlung 3/E Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung 4.1/E, 4.2/E Verordnung einer Krankenbeförderung 5/E Abrechnungsschein ambulante Behandlung, belegärztliche Behandlung, Abklärung somatischer Ursa- chen vor Aufnahme einer Psychotherapie, anerkannte Psychotherapie 6/E Überweisungsschein 7/E Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen 8/E Sehhilfenverordnung DIN A4 quer 8A/E Verordnung von vergrößernden Sehhilfen DIN A4 quer 9/E Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten 10/E, 10L/E Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung 10A/E Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften 11/E Bericht für den Medizinischen Dienst 12a.1/E - Verordnung häuslicher Krankenpflege 12d.2/E 13.1/E, 13.2/E Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen/ Podologischen Therapie) 14.1/E, 14.2/E Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) 15.1/E, 15.2/E Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe 16/E Arzneiverordnungsblatt DIN A6 quer 17/E Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld 18.1/E, 18.1/E Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie) 19a/E - 19c/E Notfall-/Vertretungsschein 20a/E - 20d/E Wiedereingliederungsplan 21/E Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes 22a/E - 22d/E Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie 25/E Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerk. Kurorten gem. 23 Abs. 2 SGB V 26a/E - 26c/E Verordnung Soziotherapie gem. 37a SGB V 27a/E - 27c/E Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. 37a SGB V ANWENDUNGSRICHTLINIE Seite 4 Stand 1.Januar 2012

5 28a/E - 28c/E Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie 30/E Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung 39a/E - 39d/E Überweisungsschein zur zytologischen Untersuchung 40/E Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer 41/E Arztanfrage (nur Ersatzkassen) 50.2/E Anfrage Zuständigkeit einer anderen Kasse 51.2/E Anfrage Zuständigkeit eines sonst. Kostenträgers 52.2/E Anfrage Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit 53.2/E Anfrage Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten 55/E Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden Krank- heit im Sinne des 62 SGB V 56.1/E, 56.2/E Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport/Funktionstraining 60a/E, 60b/E Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten 61Aa/E - Verordnung von medizinischer Rehabilitation 61Da/E 63a.1/E - Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung 63d.1/E (SAPV) 70a/E, 70b/E Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung 70Aa/E, Folge-Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen 70Ab/E Befruchtung 80a/E, 80b/E Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten 81a/E, 81b/E Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland 99/E, 99A/E Beleg über die Zahlung gemäß 28 Absatz 4 SGB V Quelle KBV: Vordruckvereinbarung Blankoformularbedruckung Stand 1. Januar 2012 Hinweis: Das Muster 5/E ist nur bei Anwendung des Ersatzverfahrens zu verwenden, um die Unterschrift des Patienten bezüglich der im Ersatzverfahren angegebenen Versichertendaten zu dokumentieren. Die abrechnungsrelevanten Felder müssen leer bleiben, da das Formular ausschließlich zum Verbleib in der Arztpraxis bestimmt ist. Die Abrechnung muss weiterhin elektronisch erfolgen. Formulare Psychotherapie (kein Barcode und kein Sicherheitspapier erforderlich) PTV 1 Antrag des Versicherten auf Psychotherapie Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten PTV 2 Bericht an den Gutachter zum Antrag des Versicherten auf tiefenpsychologisch fundierte oder analyti- PTV 3 KZT sche Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen Quelle KBV: Technisches Handbuch BFB (PTV) Stand 1. Januar 2012 ANWENDUNGSRICHTLINIE Seite 5 Stand 1.Januar 2012