Ergänzende Erklärung Blankoformularbedruckung. Version 2.40 Datum: Klassifizierung: Extern Status: In Kraft

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1 Ergänzende Erklärung Blankoformularbedruckung Version 2.40 Datum: Klassifizierung: Extern Status: In Kraft 1 Allgemeine Angaben Diese Ergänzende Erklärung bezieht sich auf die Zertifizierung der Bedruckung von Blankoformularen durch Praxisverwaltungssysteme. 1.1 Softwareverantwortlichkeit Softwareverantwortlich ist die juristische oder natürliche Person, die für die Einhaltung der in dieser Ergänzenden Erklärung bezeichneten Zulassungskriterien im rechtlichen Sinne gegenüber der KBV verantwortlich zeichnet. Name des Softwareverantwortlichen bei juristischen Personen ist die Rechtsform anzugeben Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefonnummer Faxnummer -Adresse Webseite der Softwareverantwortlichen Der Softwareverantwortliche ist: Arzt/Ärztin Softwarehaus Sonstiges Systempfleger (nur anzugeben, wenn der Systempfleger vom Softwareverantwortlichen abweicht) Straße, Hausnummer PLZ, Ort 1.2 Angaben zur Software Name der Software: bereits erteilte KBV-Prüfnummer nach KVDT (falls vorhanden) bereits erteilte KBV-Prüfnummer nach BFB (falls vorhanden) KBV_ITA_FMEX_EE_BFB * Version 2.40 Seite 1 von 9

2 2 Einhaltung der Vorgaben zur Blankoformularbedruckung 2.1 Realisierung BFB-Formulare (vertragsärztlich) Folgende BFB-Formulare sind realisiert (bitte ankreuzen): Muster 01 Muster 02 Muster 03 Muster 04 Muster 05 Muster 06 Muster 07 Muster 08 Muster 08A Muster 09 Muster 10 Muster 10A Muster 11 Muster 12 Muster 13 Muster 14 Muster 15 Muster 18 Muster 19 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Verordnung von Krankenhausbehandlung Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung Verordnung einer Krankenbeförderung Abrechnungsschein ambulante Behandlung Überweisungsschein Überweisungsschein Psychotherapie Sehhilfenverordnung Verordnung von vergrößernden Sehhilfen Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften Bericht für den medizinischen Dienst Verordnung häuslicher Krankenpflege Maßnahmen der Physikalischen Therapie Maßnahmen der Stimm-, Sprech-, und Sprachtherapie Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe Maßnahmen der Ergotherapie Abrechnungsschein für ärztl. Notfalldienst, Urlaub- bzw. Krankheitsvertretung KBV_ITA_FMEX_EE_BFB * Version 2.40 Seite 2 von 9

3 Muster 20 Muster 21 Muster 22 Muster 25 Muster 26 Muster 27 Muster 28 Muster 30 Muster 39 Muster 40 Muster 50 Muster 51 Muster 52 Muster 53 Muster 55 Muster 56 Muster 60 Muster 61 Muster 63 Muster 70 Muster 70A Wiedereingliederung in das Erwerbsleben Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerk. Kurorten Verordnung Soziotherapie gem. 37 SGB V Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. 37 SGB V Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung Krebsfrüherkennung Frauen Krebsfrüherkennung Männer Anfrage auf Zuständigkeit einer anderen Kasse Anfrage auf Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers Anfrage auf Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeit Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze zur Feststellung einer schweren chronischen Krankheit im Sinne des 62 SGB V Antrag auf Kostenübernahme Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten Verordnung von medizinischer Rehabilitation Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) Behandlungsplan zur künstl. Befruchtung gemäß 27a SGB V Folge-Behandlungsplan KBV_ITA_FMEX_EE_BFB * Version 2.40 Seite 3 von 9

4 Muster 80 Muster 81 PTV 1 PTV 2 PT 3 (K) Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten Erklärung des im EU bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten Antrag des Versicherten auf Psychotherapie Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten Bericht an den Gutachter (Psychotherapie) Folgende KV-spezifischen BFB-Formulare wurden realisiert (jeweils ohne Barcode): KVNO 05: Ärztlicher Kurzbericht - DIN A4 hoch, kein Sicherheitspapier KVNO 06: KVNO 06: Allgemeine ambulante Palliativversorgung (Anlage 3a) - DIN A4 hoch, kein Sicherheitspapier KVNO 07: Allgemeine ambulante Palliativversorgung (Anlage 3b) - DIN A4 hoch, kein Sicherheitspapier KVNO 08: Versicherteninformation und Teilnahmeerklärung für den Hausärzte-Strukturvertrag zwischen der AOK Rheinland/Hamburg und der KV Nordrhein - DIN A4 hoch, kein Sicherheitspapier KBV_ITA_FMEX_EE_BFB * Version 2.40 Seite 4 von 9

5 2.2 Pflichtfunktionen Blankoformularbedruckung Unter Beachtung der Vorgaben zur jeweils gültigen Version Vordruck-Vereinbarung Blankoformularbedruckung und zur jeweils gültigen Version Technisches Handbuch Blankoformularbedruckung bzw. Technisches Handbuch BFB (PTV) wird bestätigt: Alle Pflichtfunktionen BFB des Anforderungskataloges BFB (vgl. Technisches Handbuch Blankoformularbedruckung bzw. Handbuch BFB (PTV) bei Psychotherapie) wurden unter Berücksichtigung der Mappingregeln der Technischen Anlage zu Anlage 4a realisiert KBV-Prüfnummer Die KBV-Prüfnummer wird auf jedem BFB-Formular nach Vorgabe aufgedruckt Barcode Der Barcode PDF 417 wird bei den vertragsärztlichen Formularen gemäß Vorgabe zu den jeweiligen Mustern erzeugt (außer Formulare der Psychotherapie). Der Barcode PDF 417 wird an definierter Stelle ausgedruckt Sicherheitspapier Die Anwender werden darüber informiert, dass im Rahmen der BFB nur Sicherheitspapier verwendet werden darf, sofern in der Vordruckvereinbarung nichts anderes festgelegt wird (außer bei PTV und diversen KV-spezifischen Formularen) Genehmigung Die Anwender werden darüber informiert, dass sie sich vor dem Einsatz der Blankoformularbedruckung bei ihrer zuständigen KV den Einsatz der Blankoformularbedruckung genehmigen /registrieren lassen müssen (nach BMV). Die Software und die eingesetzten Formulare sind dabei anzugeben. KBV_ITA_FMEX_EE_BFB * Version 2.40 Seite 5 von 9

6 Der Softwareverantwortliche nimmt zur Kenntnis: Die KBV-Prüfstelle wird unverzüglich schriftlich unterrichtet: bei Änderungen der Anschrift, des Firmennamens, des Softwarenamens bei Wechsel der Softwareverantwortlichkeit, z.b. Verkauf der Software bei Änderungen der Software bzgl. Pflichtfunktionen oder konditionalen Funktionen vor deren Praxiseinsatz. Die KBV-Prüfstelle entscheidet im Einzelfall, ob eine Erweiterungsprüfung notwendig ist. Über einen Änderungsdienst werden dem Anwender rechtzeitig notwendige Softwareanpassungen zur Verfügung gestellt. Alle gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben, die die KBV veröffentlicht, müssen zum vorgesehenen Zeitpunkt umgesetzt werden. Eine Nichtumsetzung führt zum Verlust des Zertifikates. Der Softwareverantwortliche akzeptiert die Lizenzvereinbarung aus dem Dokument Lizenzvereinbarung Software für Softwarehersteller- [KBV_ITA_ VGEX_Lizenzvereinbarung]. Ein Anwenderhandbuch wurde erstellt und kann der KBV-Prüfstelle auf Anforderung kurzfristig (innerhalb 2 Wochen) zur Verfügung gestellt werden. Der Softwareverantwortliche akzeptiert die aktuellen Bedingungen aus dem Dokument Richtlinie Softwarezertifizierung durch die KBV [KBV_ITA_RLEX_Softwarezertifizierung], sowie zukünftige Aktualisierungen der Bedingungen. Die vorliegende ausgefüllte Ergänzende Erklärung ist integraler Bestandteil der Konformitätsbescheinigung. Jede von dieser "Ergänzenden Erklärung" abweichende Funktionsweise der Software kann den Widerruf der Konformitätsbescheinigung bewirken. Der Widerruf hat zur Folge, dass alle Kassenärztlichen Vereinigungen, Vertragsärzte sowie Krankenkassen die mit dieser Software erstellten Blankoformulare zurückweisen können. Die Software darf keine Applikationen enthalten, um vertragsärztliche Abrechnungsbestimmungen zu umgehen. Der Softwareverantwortliche versichert mit seiner rechtsverbindlichen Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Ergänzenden Erklärung aufgeführten Aussagen. Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift Name in Druckbuchstaben KBV_ITA_FMEX_EE_BFB * Version 2.40 Seite 6 von 9

7 3 Angaben zur Anwendungssoftware 3.1 Client-Betriebssysteme Geben Sie die von der Anwendungssoftware unterstützten Client-Betriebssysteme an. Zutreffendes bitte ankreuzen MS-DOS Windows 2000 Windows ME OS/2 Novell DOS Windows XP UNIX V1-V7 OS/400 Windows 95 Windows Vista Solaris PalmDOS Windows 98 Windows NT Linux PalmOS Windows 7 Sonstige: 3.2 Server-Betriebssysteme Geben Sie die von der Anwendungssoftware unterstützten Server-Betriebssysteme an. Zutreffendes bitte ankreuzen Novell NetWare Novell Open Enterprise Server Windows NT Server Windows Server 2003 Windows Server 2000 Windows Server 2008 Sonstige: KBV_ITA_FMEX_EE_BFB * Version 2.40 Seite 7 von 9

8 3.3 Softwarevarianten Die in diesem Kapitel genannten Varianten werden neben der in Kapitel 1.2 im Dokument "Softwarebegutachtung durch die KBV" [KBV_ITA_RLEX_Softwarezertifizierung] genannten Softwarebezeichnung als gültige Namen für das Softwareprodukt geführt, veröffentlicht und an die Kassenärztlichen Vereinigungen kommuniziert Betriebssystemvarianten Nennen Sie nachfolgend die von Ihnen angebotenen Softwarevarianten, die sich hinsichtlich der unterstützten Betriebssysteme von der Basisvariante unterscheiden. Sollten unterschiedliche Softwareimplementierungen für die angebotenen Betriebssystemvarianten existieren, so ist eine Aufzählung der entsprechenden Varianten Pflicht und es muss eine entsprechende Kennzeichnung erfolgen. Bieten Sie unterschiedliche Betriebssystemvarianten an, die abweichende Bezeichnungen tragen aber keine unterschiedliche Softwareimplementierung vorliegt, können Sie diese ebenfalls hier auflisten. Liste der Betriebssystemvarianten Abweichender Quellcode Funktionalitätsvarianten Nennen Sie nachfolgend die von Ihnen angebotenen Softwarevarianten, die sich hinsichtlich des Funktionalitätsumfangs von der Basisvariante unterscheiden. Liste der Funktionalitätsvarianten 1 Sollten unterschiedliche Varianten von Betriebssystemen unterstützt werden in denen der Quellcode voneinander abweicht, handelt es sich nicht mehr um eine Softwarevariante und ist aus diesem Grund zertifizierungspflichtig. KBV_ITA_FMEX_EE_BFB * Version 2.40 Seite 8 von 9

9 4 Anlage zu den Kontaktdaten 2 Es ist zwingend notwendig eine Angabe zu einem Ansprechpartner für die KBV zu tätigen. Die Angaben zum Ansprechpartner für EDV-interessierte Ärzte sind optional. Ansprechpartner für die KBV Telefonnummer Telefaxnummer -Adresse Spezialgebiet Ansprechpartner für EDV-interessierte Ärzte Telefonnummer Telefaxnummer -Adresse Spezialgebiet 2 Bei Bedarf kann die Anlage zu den Kontaktdaten vervielfältigt werden KBV_ITA_FMEX_EE_BFB * Version 2.40 Seite 9 von 9