Dokumente für Ihre Krankenkasse:

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1 I Oranienburger Straße 45 I Berlin In diesem Dokument finden Sie alle Formulare, die erfahrungsgemäß von Ihrer Krankenkasse zur Beantragung des Kostenerstattungsverfahrens verlangt werden. Sie finden in entsprechender Reihenfolge: Dokumente für Ihre Krankenkasse: - Antrag auf Psychotherapie und Kostenerstattung Muss nur unterschrieben werden. - Kostenvoranschlag Bitte tragen Sie Ihren Namen und die Diagnose des Arztes ein und wählen einen Therapeuten aus. Gerne können Sie uns bei Fragen hierzu kontaktieren. Der ausgewählte Therapeut ist nur eine Erstangabe und muss nicht eingehalt werden. - Anschreiben an Ihren Arzt Weiterleiten an Ihren behandelnden Arzt, muss nicht bei Ihrer Krankenkasse eingereicht werden. - Konsiliarbericht (2x) Lassen Sie sich beide Dokumente von Ihrem Hausarzt ausfüllen. Eines senden Sie an Ihre Krankenkasse, das Andere behalten Sie. Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung Lassen Sie sich dieses Dokument von Ihrem Arzt ausfüllen. In der Regel wird von Ihrer Krankenkasse ein Anrufprotokoll bzw. eine Therapeutenliste von Therapeuten mit Kassensitz verlangt. Sie finden die dafür nötigen Formulare am Ende dieses Dokuments. Eine Liste von Therapeuten mit Kassensitz finden Sie unter schnellsuchep.html. Bei den Suchkriterien können Sie bei Fachgebiete Psychologischer Psychotherapeut bzw. Kinder und Jugendliche und bei Stadtteile Mitte eingeben. Sollten Sie noch Fragen haben, zögern Sie nicht, uns unter der Telefonnummer anzurufen. JUNGE & KOLLEGEN Berlin GmbH Praxis für Psychotherapie, Beratung und Coaching GESCHÄ FTSFÜ HRUNG Miriam Junge Daniel Kollmann KONTAKT Oranienburger Straße Berlin empfang@jungeundkollegen.de BANKVERBINDUNG Deutsche Apotheker- und Ärzte Bank IBAN DE BIC DAAEDEDDXXX

2 Anschrift des/der Versicherten Anschrift der Krankenkasse Ort, Datum Antrag auf Psychotherapie und Kostenerstattung nach 13 Absatz 3 SGB V Versichertennummer: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich, dass Sie die Kosten, die mir durch die ambulante Psychotherapie in der Praxis Junge und Kollegen, Oranienburger Straße 45, Berlin entstehen, übernehmen und mir dies zusichern. Mir wird ein zeitnaher Termin bei einem/einer approbierten psychologische Psychotherapeut/in in einem Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie) angeboten, der/die aber nicht über eine Zulassung zur gesetzlichen Krankenversicherung verfügt. Ich habe mich mehrfach vergeblich bemüht, einen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu finden, der mich rechtzeitig behandeln kann und bin nicht fündig geworden. Dagegen besteht in der Praxis Junge und Kollegen die Möglichkeit, kurzfristig mit einer Behandlung zu beginnen. Falls Sie meinem Antrag nicht zustimmen, nennen Sie mir bitte so schnell wie möglich, jedoch innerhalb einer Woche, einen zugelassenen Psychotherapeuten in der Nähe meines Wohnortes, bei dem ich kurzfristig einen Termin erhalte. Mit freundlichen Grüßen,

3 I Oranienburger Straße 45 I Berlin Kostenvoranschlag für psychotherapeutische Behandlung nach dem Kostenenerstattungsverfahren gem. 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch V Sehr geehrte Damen und Herren, wir bestätigen hiermit, dass sich die/der bei Ihnen Versicherte bei uns mit der Verdachtsdiagnose: ICD-10: F 32.1 ICD-10: F 41 ICD-10: F 41.2 ICD-10: F 43 sonstige vorstellte. Ebenfalls bestätigen wir, dass wir sehr zeitnah einen Termin bei: Dipl. Psych. Elena Schmidt, psychologische Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie Dipl. Psych. Mark Buscke, psychologischer Psychotherapeut, Verhaltenstherapie Dipl. Psych. Thalia Klonis, medizinische Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie Dipl. Psych. Alexandra Mutz, psychologische Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie Dipl. Psych. Anja Martens, psychologische Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie Dipl. Psych. Julia Krocker, psychologische Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie Dipl. Psych. Carolin Liebscher, psychologische Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie Dr. Dipl. Psych. Andre Wittmann, psychologischer Psychotherapeut, Verhaltenstherapie Dipl. Psych. Natalie Molski, psychologische Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie Soz. Päd. Kathrin Reiter, Kinder- und Jugendlichen Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie anbieten können. Von allen genannten Therapeuten liegen Ihnen bereits Approbationsurkunde und Fachkundenachweise vor. Als Privatpraxis rechnen wir die Therapie-Sitzungen nach der Gebührenordnung für Psychotherapie (GOP, Faktor 2,3) ab, was sich auf ein Honorar von 100,56 /Sitzung beläuft. Erfahrungsgemäß können wir mit einer Kurzzeittherapie (5 probatorische Sitzungen, 25 Sitzungen) sehr gute Therapieziele erreichen. JUNGE & KOLLEGEN Mit Mit Berlin freundlichen freundlichen GmbH Grüßen, Grüßen, Praxis für Psychotherapie, 1 Beratung und Coaching GESCHÄFTSFÜHRUNG Miriam Junge 1 Daniel Kollmann KONTAKT Oranienburger Straße Berlin empfang@jungeundkollegen.de BANKVERBINDUNG Deutsche Apotheker- und Ärzte Bank IBAN DE BIC DAAEDEDDXXX Psychologische Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie Geschäftsführerin, Dipl.-Psych. Miriam Junge

4 I Oranienburger Straße 45 I Berlin An den behandelnden Arzt Sehr geehrte Damen und Herren, Ihr/e PatientIn, geb., hat unsere Praxis kontaktiert, um sich psychotherapeutisch im Rahmen der sog. Kostenerstattung ( 13 Abs. 3 SGB V) behandeln zu lassen. Um eine Psychotherapie einleiten zu können bzw. erste probatorische Sitzungen durchzuführen, ist es erforderlich, dass zuvor ein ärztliches Konsil eingeholt wird, um mögliche somatische Ursachen für die vorliegenden Beschwerden und eventuelle Risikofaktoren abzuklären. Auf Grund neuer Vorgaben in der Antragsstellung zur Bewilligung einer Psychotherapie benötigen die gesetzlichen Krankenkassen neuerdings eine Dringlichkeits- bzw. Notwendigkeitsbescheinigung von dem behandelnden Hausarzt/Neurologen/Psychiater, die wir diesem Schreiben beigelegt haben. Um eine zeitnahe Kostenübernahme und damit Behandlung Ihres Patienten zu ermöglichen, bitte ich Sie die Dokumente auszufüllen und dem Patienten mitzugeben oder an mich zurückzusenden. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Approbierte psychologische Psychotherapeutin Arztregisternummer: JUNGE & KOLLEGEN Berlin GmbH Praxis für Psychotherapie, Beratung und Coaching GESCHÄFTSFÜHRUNG Miriam Junge Daniel Kollmann KONTAKT Oranienburger Straße Berlin info@jungeundkollegen.de BANKVERBINDUNG Deutsche Apotheker- und Ärzte Bank IBAN DE BIC DAAEDEDDXXX

5 Exemplar für den Gutachter Aus Datenschutzgründen freibleibend Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Rahmen der sog. Kostenerstattung ( 13 Abs. 3 SGB V) Auf Veranlassung von: Arztnummer Name des Therapeuten: Chiffre Anfangsbuchtstabe des Familiennamens des Patienten Geburtsdatum Es sollen ggf. Angaben zu folgenden Inhalten gemacht werden: Aktuelle Beschwerden, Angaben zum psychischen und somatischen Befund (bei Kindern und Jugendlichen insbesondere unter Berücksichtigung des Entwicklungsstandes), relevante anamnestische Daten im Zusammenhang mit den aktuellen Beschwerden, medizinische Diagnosen, Differenzial- und Verdachtsdiagnosen, relevante Vorund Parallelbehandlungen stat./amb. (z.b. laufende Medikation), ggf. Befunde, die eine ärztliche/ärztlich veranlasste Begleitbehandlung und/oder psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Untersuchung erforderlich machen: Psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung ist erforderlich nicht erforderlich erfolgt veranlasst Sind ärztliche/ärztlich veranlasste Maßnahmen bzw. Untersuchungen notwendig bzw. veranlasst und ggf. welche? Aufgrund somatischer/psychiatrischer Befunde bestehen derzeit Kontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung (Begründung s. o.) Ärztliche Mitbehandlung ist erforderlich Art der Maßnahme: Ausstellungsdatum Vertragsarztstempel /Unterschrift des Arztes

6 Exemplar für den Gutachter Aus Datenschutzgründen freibleibend Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Rahmen der sog. Kostenerstattung ( 13 Abs. 3 SGB V) Auf Veranlassung von: Arztnummer Name des Therapeuten: Chiffre Anfangsbuchtstabe des Familiennamens des Patienten Geburtsdatum Es sollen ggf. Angaben zu folgenden Inhalten gemacht werden: Aktuelle Beschwerden, Angaben zum psychischen und somatischen Befund (bei Kindern und Jugendlichen insbesondere unter Berücksichtigung des Entwicklungsstandes), relevante anamnestische Daten im Zusammenhang mit den aktuellen Beschwerden, medizinische Diagnosen, Differenzial- und Verdachtsdiagnosen, relevante Vorund Parallelbehandlungen stat./amb. (z.b. laufende Medikation), ggf. Befunde, die eine ärztliche/ärztlich veranlasste Begleitbehandlung und/oder psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Untersuchung erforderlich machen: Psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung ist erforderlich nicht erforderlich erfolgt veranlasst Sind ärztliche/ärztlich veranlasste Maßnahmen bzw. Untersuchungen notwendig bzw. veranlasst und ggf. welche? Aufgrund somatischer/psychiatrischer Befunde bestehen derzeit Kontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung (Begründung s. o.) Ärztliche Mitbehandlung ist erforderlich Art der Maßnahme: Ausstellungsdatum Vertragsarztstempel /Unterschrift des Arztes

7 Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung Diagnose(n): Beim oben genannten Patienten besteht aufgrund der aufgeführten Diagnose(n) die dringende medizinische Notwendigkeit einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung mit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsmethode. Aufgrund der Diagnose(n) ist der sofortige Beginn Beginn innerhalb von Tagen der Psychotherapie zur Vermeidung einer Symptomexazerbation und weiteren Chronifizierung dringend notwendig. Mit freundlichen Grüßen, (Unterschrift, Datum) (Unterschrift, Praxisstempel)

8 An die Berlin, Antrag auf Psychotherapie im Rahmen der Kostenerstattung Versichertennummer: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich, dass ich bei mehreren niedergelassenen Psychotherapeuten erfolglos versucht habe, einen Therapieplatz zu erhalten. Die von mir angefragten Therapeuten konnten mir entweder gar keinen Therapieplatz anbieten oder haben eine Wartezeit von mindestens 3 bis 6 Monaten auf ein Erstgespräch. Liste der von mir kontaktierten Psychotherapeuten: Name des kontaktierten Psychotherapeuten Art der Kontaktaufnahme ( , Telefon, Fax etc.) Telefonnummer oder E- Mail Adresse des kontaktierten Therapeuten Antwort des Therapeuten (Absage, zu lange Wartezeiten, keine Antwort etc.) Mit freundlichen Grüßen