Gemeinsames Rundschreiben. der. KZBV in Köln. und des. GKV-Spitzenverbandes in Berlin. zur. Vereinbarung über die Neugestaltung

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1 Ger Spitzenverband KZBV Gemeinsames Rundschreiben der KZBV in Köln und des GKV-Spitzenverbandes in Berlin zur Vereinbarung über die Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens

2 Inhalt Vorwort 3 1. Verwendungsmöglichkeit von individuell edv-erstellten Vordrucken 4 2. Systematische und redaktionelle Anpassungen 4 3. Anwendung der Vordrucke bei der Begutachtung einer vorgesehenen Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen 4 4. Anwendung der Vordrucke bei der Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion 4 5. Neugestaltung der Vordrucke 5 NEU: Anlage 19a (Auftrag zur Begutachtung) 5 NEU: Anlage 19b (Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, Kiefergelenkserkrankungen) 5 NEU: Anlage 19c (Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungen) 7 Anlage 19c wird verwendet zur Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungen 7 NEU: Anlage 19d (Abrechnung der Begutachtung) 7 Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens Seite 2

3 Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens Vorwort Die KZBV und der GKV-Spitzenverband haben den gesetzlichen Auftrag, die Zusammenführung der Bundesmantelverträge (BMV-Z für die Primärkassen und EKVZ für die Ersatzkassen) zu verhandeln. Ausschlaggebend hierfür war das zum in Kraft getretene GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, welches die Veränderung der Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen und die Gründung des GKV- Spitzenverbandes zur Folge hatte. Der GKV Spitzenverband vertritt alle Krankenkassen in der gemeinsamen Selbstverwaltung und schließt alle nicht wettbewerblichen Verträge mit den Leistungserbringern. Dementsprechend besteht der gesetzliche Auftrag zur Zusammenführung von BMV-Z und EKVZ mit dem Ziel einer Vereinheitlichung der vertraglichen Bestimmungen. Hinsichtlich des vertraglichen Gutachterwesens haben die Verhandlungspartner bereits zum für alle Krankenkassen einheitliche Regelungen verhandelt und diese in Kraft gesetzt. Daraus ergibt sich in diesem Bereich ein gemeinsamer Handlungsstrang für alle Gutachter und Obergutachter. Zugunsten einer Vereinfachung der Verwaltungsabläufe bei den Krankenkassen und bei den Gutachtern haben die Partner der Bundesmantelverträge beschlossen, auch die Vereinheitlichung der Vordrucke für das vertragszahnärztliche Gutachterwesen vorzuziehen. Da die Verhandlungen über eine Zusammenführung von BMV-Z und EKVZ insgesamt jedoch nicht abgeschlossen sind, werden die neuen Vordrucke für das vertragszahnärztliche Gutachterwesen in den beiden Verträgen gleichlautend als Anlagen 19a bis 19d aufgenommen und die Anlagen 13a bis 13c BMV-Z sowie die Anlagen 6a bis 6c EKVZ ersetzt. Die neuen Vordrucke einschließlich der vertraglichen Folgeänderungen im Rahmen des Gutachterwesens treten zum in Kraft. Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens Seite 3

4 1. Verwendungsmöglichkeit von individuell edv-erstellten Vordrucken In den Bundesmantelverträgen wird in 14 Abs. 10 Satz 7 EKVZ und 17 Abs. 1 Satz 6 BMV-Z der Hinweis aufgenommen, dass zukünftig neben dem Heil- und Kostenplan, dem kieferorthopädischen Behandlungsplan und dem Parodontalstatus auch die Vordrucke für das vertragszahnärztliche Gutachterwesen individuell mittels EDV hergestellt werden können. Indessen gilt weiterhin, dass gemäß 14 Abs. 10 Satz 8 EKVZ sowie 17 Abs. 1 Satz 7 BMV-Z bei einer individuellen Erstellung mittels EDV Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden dürfen. 2. Systematische und redaktionelle Anpassungen Durch die Aufnahme der Vordrucke für das vertragszahnärztliche Gutachterwesen als Anlagen 19a bis 19d erfolgt eine inhaltliche und systematische Anpassung an die bestehenden Vereinbarungen zum Gutachterwesen der Anlagen 15 bis 18. Mit der Neugestaltung wird insbesondere dafür Sorge getragen werden, dass die Vereinbarungen des vertragszahnärztlichen Gutachterwesens vom und die Vordrucke wieder aufeinander abgestimmt sind. Die Hinweise auf die Anlagen 6a bis 6c EKVZ bzw. Anlagen 13a bis 13c BMV-Z werden dementsprechend durch die neugestalteten Anlagen 19a bis 19 d redaktionell ersetzt. Diese redaktionellen Bereinigungen erfolgen sowohl in den "Bestimmungen über die Gestaltung und die Ausfüllung der Planungsvordrucke und die edv-mäßige Erstellung der Abrechnung" - Anlage 2 Nr. 7 - als auch in den Anlagen 15 bis Anwendung der Vordrucke bei der Begutachtung einer vorgesehenen Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen Die neuen Gutachtervordrucke - insbesondere die Anlagen 19a, 19b und 19d - können wie bereits bisher auch bei der Begutachtung einer vorgesehenen Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen seitens der Gutachter verwendet werden. Dies spiegelt die vertragliche Regelung in 2 Abs. 4 und 5 Anlage 3 EKVZ bzw. Anlage 7a BMV-Z wieder, wonach die Krankenkasse den bei ihr eingereichten Behandlungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen begutachten lassen kann und das Nähere die Gesamtvertragspartner auf Landesebene vereinbaren können. 4. Anwendung der Vordrucke bei der Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion Der Anhang 1 (Vorder- und Rückseite) zu der Anlage 18 EKVZ/BMV-Z ist bei der Beauftragung zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion und bei der Mitteilung des Ergebnisses unverändert zu verwenden. Für die Abrechnung des Gutachtens für Implantate einschließlich Suprakonstruktion gilt die neue Anlage 19d. Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens Seite 4

5 5. Neugestaltung der Vordrucke NEU: Anlage 19a (Auftrag zur Begutachtung) Unter Verwendung der Anlage 19a kann die Begutachtung im Rahmen der vorgesehenen prothetischen Versorgung und der ausgeführten prothetischen Leistung, der Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen, der kieferorthopädischen Behandlung sowie der PAR-Behandlung/Therapieergänzung in Auftrag gegeben werden. Die derzeitige Anlage 6a EKVZ (Auftrag zur prothetischen Begutachtung)/Anlage 13a BMV-Z (Auftrag zur Begutachtung) besteht aus drei Blättern: Original an Gutachter, Durchschrift an Zahnarzt, Durchschrift für die Krankenkasse. Je nach Adressat war die Aufforderung an den Zahnarzt, die Behandlungs- und Befundunterlagen dem Gutachter unverzüglich zuzuleiten, unterschiedlich formuliert. Aus verwaltungsökonomischen Gründen ist die neue Anlage 19a nun für alle Adressaten identisch gestaltet. Änderungen an den Verfahrensabläufen bei der Gutachterbeauftragung sind damit nicht verbunden. Während im Ersatzkassenbereich nur für die Beauftragung zur Begutachtung prothetischer Behandlung ein eigener Vordruck vorgesehen war (Anlage 6a EKVZ) die Beauftragung zur Begutachtung eines Parodontalstatus, einer Kiefergelenkserkrankung oder eines kieferorthopädischen Behandlungsplanes erfolgte formlos konnte nach Anlage 13a BMV-Z eine Begutachtung sämtlicher Antragsleistungen in Auftrag gegeben werden. Als Vorbild für den neuen Vordruck Auftrag zur Begutachtung" diente daher die Anlage 13a BMV-Z. Diese wurde an den folgenden Punkten geringfügig modifiziert: Im Personalienfeld ist die Zeile (Ehegatte / Kind / Sonst. Angeh.) (Vorname) (geb. am)" entfallen, da grundsätzlich der Versicherte, unabhängig vom Familienstatus, anzugeben ist. Neu aufgenommen wurde ein Feld für die Versichertennummer. Die Anlässe, welche eine Begutachtung auslösen können, wurden redaktionell (Anlagen 15 bis 18) angepasst. Bei der kieferorthopädischen Behandlung sind alle möglichen Anlässe für eine Begutachtung einzeln aufgeführt. Darauf hinzuweisen ist, dass die Abkürzung KB" weiterhin für die Begutachtung der vorgesehenen Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen eingesetzt wird, da sich diese Abkürzung sowohl bei den Krankenkassen als auch bei den Gutachtern etabliert hat. NEU: Anlage 19b (Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, Kiefergelenkserkrankungen) Die Anlage 19b wird verwendet zur Begutachtung prothetischer und parodontaler Behandlung sowie von Kiefergelenkserkrankungen. In der Anlage 19b sind die Anlage 6b (Blatt 1, 2 und 3) EKVZ und die Anlage 13b (Blatt 1, 2 und 3) BMV-Z Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens Seite 5

6 aufgegangen. Die auf den Blättern 1, 2 und 3 der Anlage 6b EKVZ bzw. 13b BMV-Z enthaltenen Hinweise, an welchen Adressaten das Ergebnis der Begutachtung zu richten ist, sind aus verwaltungsökonomischen Gründen entfallen. Die neue Anlage 19b besteht wie Anlage 19a auch aus nur einem Blatt. Änderungen in den Verfahrensabläufen bei der Ergebnisübermittlung der Begutachtung sind damit nicht verbunden. Wie bisher, sind die Krankenkasse und der Vertragszahnarzt über das Ergebnis der Begutachtung zu unterrichten. Im Personalienfeld ist die Zeile (Ehegatte / Kind / Sonst. Angeh.) (Vorname) (geb. am)" entfallen, da grundsätzlich der Versicherte, unabhängig vom Familienstatus, anzugeben ist. Zusätzlich ist einheitlich bei allen Krankenkassen in einem separaten Feld die Versichertennummer anzugeben. Darüber hinaus wurde der Vordruck gegenüber der Anlage 6b EKVZ und Anlage 13b BMV-Z redaktionell angepasst. Zukünftig nimmt der Gutachter bei der Begutachtung parodontologischer Behandlungen auf Anlage 19b Stellung. Eine Ergebnisübermittlung auf Blatt 2 des PAR-Status allein oder formlos ist nicht länger möglich. Wie bisher ist auch die Anlage 19b sowohl für die Begutachtung einer geplanten Zahnersatz-Versorgung (Planungsgutachten) als auch einer ausgeführten Zahnersatz-Versorgung (Mängelgutachten) zu verwenden. Das Befundschema wurde um die Zeile Ausgeführte Versorgung" und die Auflistung Erläuterung Ausgeführte Versorgung" ergänzt. Beim Ausfüllen der Zeilen Ausgeführte Versorgung" und Befund" ist von dem Gutachter folgendes zu beachten: Die Zeile Befund" ist - unverändert - nur auszufüllen, wenn bei Planungsgutachten Abweichungen vom im Heil- und Kostenplan aufgeführten Befund festgestellt werden. Anstelle des vom Vertragszahnarzt im Heil- und Kostenplan angegebenen Befundes ist der tatsächlich vorhandene Befund einzutragen. Hierfür sind die unter Erläuterungen Befund" aufgeführten Kürzel zu verwenden. Die Zeile Ausgeführte Versorgung" ist vom Gutachter nur auszufüllen, wenn sich bei der Begutachtung ausgeführter prothetischer Leistungen (Mängelgutachten) herausstellt, dass die ausgeführte Versorgung nicht dem genehmigten Heil- und Kostenplan entspricht. In diesen Fällen ist die tatsächlich ausgeführte Versorgung mit Hilfe der unter Erläuterung Ausgeführte Versorgung" zur Verfügung stehenden Kürzel in der Zeile Ausgeführte Versorgung" einzutragen. Zusätzlich ist in diesen Fällen im Ergebnis unter 3. das Feld nein" anzukreuzen. Die bisherige Ergebnisauswahl wurde redaktionell angepasst und um eine weitere Möglichkeit ergänzt. Wie bereits ausgeführt, ist im Zusammenhang mit der Begutachtung ausgeführter prothetischer Versorg ungen (Mängelgutachten) von dem Gutachter auch zu beurteilen, ob die aufgeführte prothetische Versorgung dem genehmigten Heil- und Kostenplan entspricht. Wird diese Frage mit nein" Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens Seite 6

7 beantwortet, sind die Felder Ausgeführte Versorgung" auszufüllen. Falls der Platz für die Ergebnisbegründung, insbesondere bei der Nichtbefürwortung einer Behandlungsplanung, auf dem dafür vorgesehenen Vordruck nicht ausreicht, ist hierfür, wie bereits bisher, ein weiteres Blatt zu nutzen. NEU: Anlage 19c (Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungen) Anlage 19c wird verwendet zur Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungen. In dieser Anlage sind die Anlage 6c EKVZ und die Anlage 13c BMV-Z aufgegangen. Im Wesentlichen wurden redaktionelle Anpassungen vorgenommen. Im Personalienfeld sind die Zeilen Name, Vorname des Mitglieds" sowie Name, Vorname des Familienangehörigen" entfallen. In Zukunft sind grundsätzlich Name, Vorname und Geburtsdatum des Versicherten anzugeben. Zusätzlich ist in einem separaten Feld die Versichertennummer anzugeben. Die Angaben zum Zahnarzt befinden sich analog zur Anlage 19b am unteren linken Rand des Vordrucks. Nach der modifizierten Gutachtervereinbarung zur kieferorthopädischen Behandlung (Anlage 15) haben seit alle Krankenkassen die Möglichkeit, kieferorthopädische Leistungen begutachten zu lassen, die ohne Therapieänderung über die ursprünglich geplanten Maßnahmen hinausgehen. Aus diesem Grund wurde als neue Ziffer 5 im Bereich Ergebnis" die Befürwortung auf nachträgliche Leistungen im KFO-Antrag aufgenommen. Die alte Ziffer 5 wird zur neuen Ziffer 6. Soweit der Gutachter den Angaben des Zahnarztes nicht folgt, hat er wie bisher seine ablehnende Haltung zu begründen. Falls der Platz für die Begründung nicht ausreichen sollte, kann hierfür ein gesondertes Blatt verwendet werden, auch wenn dies an dieser Stelle nicht explizit aufgeführt wird. NEU: Anlage 19d (Abrechnung der Begutachtung) Für die Abrechnung der Begutachtung wurde einheitlich für alle Kassenarten die Anlage 19d "Abrechnung der Begutachtung" aufgenommen. Damit steht ein einheitlicher Abrechnungsvordruck für alle Gutachter zur Verfügung. Bei der Kostenabrechnung des Gutachters sind für das Gutachten, die Untersuchung des Patienten und die sonstigen Leistungen aus den entsprechenden Punktzahlen und den aktuell geltenden Punktwerten die jeweiligen Beträge zu ermitteln. Im Feld Sonstige Leistungen" sind alle BEMA-Leistungen aufzuführen, die im Zusammenhang mit der Begutachtung erbracht wurden. Ist der Gutachter umsatzsteuerpflichtig, ist die Höhe der Umsatzsteuer auszuweisen. Falls sich im Nachhinein herausstellt, dass keine Umsatzsteuerpflicht bestanden hat, ist die in Rechnung gestellte Umsatzsteuer an die Krankenkasse zurückzuzahlen. Für die Abrechnung der Begutachtung ist erforderlich, dass der Gutachter entweder seine Bankverbindung in Form von IBAN und BIC oder ein Institutskennzeichnen (IK) angibt. Ein solches Kennzeichen kann auf freiwilliger Basis beantragt werden. Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens Seite 7

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