Ersatzkassenvertrag Zahnärzte (EKVZ)

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1 Ersatzkassenvertrag Zahnärzte (EKVZ) Zwischen der Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, K. d. ö. R., in Köln einerseits und dem Verband der Ersatzkassen e. V., in Berlin 1 andererseits, wird über den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge gemäß 82 Absatz 1 SGB V folgender Vertrag geschlossen: Stand: Zum 1. Juli 2008 ist die Kompetenz zur Vereinbarung des Bundesmantelvertrages Zahnärzte nach 82 Abs. 1 SGB V mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung von den Spitzenverbänden der Krankenkassen auf den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) übergegangen. Dies umfasst auch die Kompetenz zur Änderung von Bestimmungen in den derzeit noch geltenden BMV-Z und EKVZ. 1

2 Inhaltsverzeichnis Seite 1 Zweck, Träger und Geltungsbereich des Vertrages Umfang und Inhalt der vertragszahnärztlichen Versorgung Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung Durchführung des Vertrages Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung Ermächtigung von Zahnärzten aus Mitgliedsstaaten der Europäischen Gemeinschaften (EG) zur Erbringung von Dienstleistungen Rechte und Pflichten der Vertragszahnärzte Persönliche Leistungserbringung a Zweigpraxis, Berufsausübungsgemeinschaft Verordnung von Arzneimitteln Verordnung von Sprechstundenbedarf Pflichten der Ersatzkassen Anspruchsberechtigung und Zahnarztwahl aufgehoben 14 Krankenversichertenkarte, Behandlungsausweise, Behandlungsplanung und Abrechnungsvordrucke Vergütung der Vertragsleistungen Abrechnung zwischen Vertragszahnarzt und Kassenzahnärztlicher Vereinigung Abrechnung der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Abrechnungsunterlagen und Datenträgeraustausch Wirtschaftlichkeitsprüfung Vertragsverletzungen Forderungen von Ersatzkassen Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren für vertragszahnärztliche Leistungen, Gutachterwesen zum entfallen 27 Qualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versorgung Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Arbeitsgemeinschaft Zahnärzte/Ersatzkassen Inkrafttreten und Kündigung Anlage A zum EKVZ Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß 87 Abs. 2 und 2 h SGB V.. 33 Allgemeine Bestimmungen 33 Teil 1Konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen 36 Teil 2 Behandlungen von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch), 2

3 Kiefergelenkserkrankungen(Aufbissbehelfe) 66 Teil 3 Kieferorthopädische Behandlung 71 Teil 4 Systematische Behandlung von Parodontopathien 83 Teil 5 Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen 85 Anlage B zum EKVZ Zuordnung der Leistungsnummern von Teil 1 und 2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes zu numerischen Leistungs-Nummern..100 Anlage 1 Abrechnung von Material- und Laboratoriumkosten 111 Anlage 2 Bestimmung über die Gestaltung und die Ausfüllung der Planungsvordrucke und die edv-mäßige Erstellung der Abrechnung 113 Muster 2 Erfassungsschein bei Ruhen der Ansprüche..122 Muster 3a Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch.123 Anlage 3 Vereinbarung über das Verfahren bei der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Kiefergelenkserkrankungen.124 Anlage 4 Vereinbarung zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband nach 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz.125 Heil- und Kostenplan (Anlage 1 und 2).130 Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan für prothetische Leistungen, gültig ab (Ausfüllhinweise) 132 Anlage 5 mit Wirkung zum entfallen 144 Anlage 6a mit Wirkung zum entfallen 145 Anlage 6b mit Wirkung zum entfallen 145 Anlage 6c mit Wirkung zum entfallen 145 Anlage 7 Richtlinien für die Verordnung von Arzneimitteln.146 Anlage 8a Kfo-Behandlungsplan.148 Anlage 8b Mitteilung an den Patienten nach 29 Abs. 1 SGB V 149 Anlage 8c Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der kieferorthopädischen Behandlung. 150 Anlagen 9a und 9b zum entfallen. 151 Anlage 10a Parodontalstatus Blatt Anlage 10b Parodontalstatus Blatt Anlage 11 Beratungsverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen Anlage 12 Vereinbarung zur Sicherstellung der überbezirklichen zahnärztlichen Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen sowie als Rahmen zur Umsetzung von 83 Satz 1 SGB V..155 Anlagen gegenstandslos

4 Anlage 15 Vereinbarung über das Antrags-bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der kieferorthopädischen Behandlung 161 Anlage 16 Vereinbarung über das Antrags-bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der systematischen Behandlung von Parodontopathien Anlage 17 Vereinbarung über das Antrags-bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen.171 Anlage 18 Vereinbarung über das Antrags-bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei implantologischen Leistungen.179 Anlage 19a Auftrag zur Begutachtung 184 Anlage 19b Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, Kiefergelenkserkrankungen.185 Anlage 19c Begutachtung kieferorthopädische Behandlung 186 Anlage 19d Abrechnung der Begutachtung 187 Weitere Vereinbarungen zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen Vereinbarung über die Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe). 189 Richtlinien nach 106 Abs. 2b SGB V zum Erhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V (Zufälligkeitsprüfung) 193 Richtlinien nach 106a Abs. 6 SGB V zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen nach 106 Abs. 2 und 3 SGB V 197 Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung 204 Vereinbarung zur Einführung der papierlosen Abrechnung 219 Ergänzende Vereinbarung zur Einführung der papierlosen Abrechnung 222 Beschlüsse des Bundesschiedsamtes Für vertragszahnärztliche Versorgung vom zur Gewährleistung bei Füllungen und Zahnersatz 225 Beschlüsse und Feststellungen der Arbeitsgemeinschaft KZBV-VdAK/AEV gem. 22 (ab : 29) des Vertrages in der ab gültigen Fassung

5 1 Zweck, Träger und Geltungsbereich des Vertrages (1) Dieser Vertrag regelt den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge über die vertragszahnärztliche Versorgung, die den Versicherten seitens der Ersatzkassen zusteht. (2) Vertragspartner sind: Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung K.d.ö.R. (im Folgenden KZBV genannt) und der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. (im Folgenden VdAK genannt) der AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. (im Folgenden AEV genannt) (3) Dieser Vertrag gilt für die Ersatzkassen, die dem VdAK oder dem AEV als Mitglieder angehören. Der VdAK und der AEV teilen der KZBV die Ersatzkassen mit. (4) Der Vertrag erstreckt sich auf den Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches. Soweit sich Regelungen nur auf das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet beziehen, wird im Folgenden dafür der Begriff "neue Bundesländer" verwendet. (5) Die nachfolgenden Anlagen sind Bestandteil dieses Vertrages: Anlage A Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen Anlage B Zuordnung der Leistungs-Nummern von Teil 1 und 2 des BEMA Anlage 1 Abrechnung von Material- und Laboratoriumskosten Anlage 2 Bestimmungen über die Gestaltung und die Ausfüllung der Planungs- und Abrechnungsvordrucke und die edv-mäßige Erstellung der Abrechnung 5

6 Anlage 3 Vereinbarung über das Verfahren bei der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Kiefergelenkserkrankungen Anlage 4 Vereinbarung zwischen der KZBV und dem GKV- Spitzenverband nach 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz Heil- und Kostenplan Teil 1 und Teil 2 Anlage 5 Vereinbarung über das Gutachterverfahren für implantologische Leistungen (entfallen zum ) Anlage 6a Auftrag zur Begutachtung prothetischer Behandlung (entfallen zum ) Anlage 6b Begutachtung (entfallen zum ) Anlage 6c Begutachtung Kieferorthopädie (entfallen zum ) Anlage 7 Abschnitt V Verordnung von Sprechstundenbedarf Anlage 8a Kieferorthopädischer Behandlungsplan Anlage 8b Mitteilung an den Patienten nach 29 Absatz 1 SGB V Anlage 8c Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der kieferorthopädischen Behandlung Anlage 9a KFO-Abrechnungsschein (entfallen zum ) Anlage 9b Abrechnung für kieferorthopädische Behandlung (EDV- Abrechnung) (entfallen zum ) Anlage 10a Parodontalstatus Blatt 1 Anlage 10b Parodontalstatus Blatt 2 Anlage 11 Beratungsverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen 6

7 Anlage 12 Vereinbarung zur Sicherstellung der überbezirklichen zahnärztlichen Versorgung der Versicherten der Ersatzkasse sowie als Rahmen von 83 Satz 1 SGB V Anlage 15 Vereinbarung über das Antrags-bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der kieferorthopädischen Behandlung Anlage 16 Vereinbarung über das Antrags-bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der systematischen Behandlung von Parodontopathien Anlage 17 Vereinbarung über das Antrags-bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen Anlage 18 Vereinbarung über das Antrags-bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei implantologischen Leistungen Anlage 19a Auftrag zur Begutachtung Anlage 19b Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, Kiefergelenkserkrankungen Anlage 19c Begutachtung kieferorthopädische Behandlung Anlage 19d Abrechnung der Begutachtung 2 Umfang und Inhalt der vertragszahnärztlichen Versorgung (1) Die vertragszahnärztliche Versorgung umfasst: 1. die zahnärztliche Behandlung gemäß 28 Absatz 2 Satz 1 SGB V, 2. die Versorgung mit Zahnersatz gemäß 55 SGB V, 3. die kieferorthopädische Behandlung gemäß 28 Absatz 2 und 29 SGB V, 4. implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion gemäß 28 Absatz 2 Satz 9 SGB V, 7

8 5. Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) gemäß 22 SGB V, 6. Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gemäß 26 Absatz 1 Sätze 2 und 3 SGB V, 7. die zahnärztliche Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, von Krankentransporten, von Krankenhausbehandlung, 8. die zahnärztliche Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit, 9. die Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, welche die Ersatzkassen oder der Medizinische Dienst zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder welche die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen, 10. die in Notfällen ambulant ausgeführten zahnärztlichen Leistungen durch nicht an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmende Zahnärzte. (2) Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung sind auch die zahntechnischen Leistungen. (3) Vertragsleistungen sind die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen - BEMA - (Anlage A) aufgeführten Leistungen. (Siehe auch Feststellung Nr. 92 der Arbeitsgemeinschaft gem. {jetzt: 29 EKVZ vom ) (4) Die Vertragsleistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Vertragszahnärzte im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht bewirken und die Ersatzkassen nicht bewilligen. Der Vertragszahnarzt hat insbesondere darauf zu achten, dass der Behandlungsaufwand in einem sinnvollen Verhältnis zur Prognose und zur erreichbaren Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten steht. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Die zahnärztlichen Leistungen müssen angemessen vergütet werden. 8

9 (5) Die vertragszahnärztliche Versorgung umfasst keine Leistungen, für welche die Ersatzkassen nicht leistungspflichtig sind. Dies gilt insbesondere für Leistungen, die nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ( 92 SGB V) nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen. Nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören Leistungen, für die andere Kostenträger (z. B. Träger der Unfallversicherung) zuständig sind. Die vertragszahnärztliche Versorgung umfasst auch keine Leistungen, die von anderen Leistungserbringern (z. B. Vertragsärzten oder Heil- und Hilfsmittelerbringern) erbracht werden. (6) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil des Vertrages. Die Ersatzkassen informieren ihre Versicherten, die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Vertragszahnärzte, die Vertragszahnärzte im Einzelfall die Versicherten über den durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelten Umfang des Versorgungsanspruchs. 3 Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung (1) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (im Folgenden KZVen genannt) und die KZBV stellen die vertragszahnärztliche Behandlung der Versicherten der Ersatzkassen sicher. Die Sicherstellung umfasst auch einen ausreichenden Notdienst. (2) Die KZBV und die KZVen übernehmen gegenüber den Ersatzkassen und ihren Verbänden die Gewähr dafür, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. 4 Durchführung des Vertrages (1) Der Vertrag wird von den KZVen, den Ersatzkassen und den Gliederungen des VdAK/AEV durchgeführt, soweit im Vertrag nichts anderes bestimmt ist. (2) Bei Meinungsverschiedenheiten über die Durchführung des Vertrages soll vor Inanspruchnahme der Arbeitsgemeinschaft ( 29) eine örtliche Verständigung angestrebt werden. 9

10 5 Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung (1) An der vertragszahnärztlichen Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen nehmen teil: 1. zugelassene Zahnärzte und Kieferorthopäden (Vertragszahnärzte), 2. ermächtigte Zahnärzte und Kieferorthopäden gemäß 31 Absatz 2 der Zulassungsverordnung für Zahnärzte, 3. ermächtigte Zahnärzte und zahnärztlich geleitete Einrichtungen gemäß 31 Absätze 1 und 3 und 31a der Zulassungsverordnung für Zahnärzte, 4. nach 311 Absatz 2 Sätze 1 und 2 SGB V zugelassene Einrichtungen (neue Bundesländer), 5. ermächtigte Zahnärzte zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen auf Grund europarechtlicher Bestimmungen (siehe 6 dieses Vertrages). Die für Vertragszahnärzte getroffenen Regelungen gelten auch für zugelassene Einrichtungen sowie ermächtigte Zahnärzte und ermächtigte zahnärztlich geleitete Einrichtungen, soweit nichts anderes bestimmt ist. (2) Über Ermächtigungen gemäß 5 Absatz 1 Nr. 2 entscheiden die Zulassungsausschüsse. (3) Alle nach 311 Absatz 2 SGB V zugelassenen Einrichtungen, die am noch bestanden, nehmen in dem Umfang an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil, in welchen sie zu diesem Zeitpunkt Leistungen im Sinne von 2 dieses Vertrages erbracht haben. (4) Die Rechtsprechung der Vertragszahnärzte, die vor dem an der vertragszahnärztlichen Versorgung der Ersatzkassenversicherten beteiligt waren, bleibt unberührt. Die Rechtsstellung der Vertragszahnärzte, die am nach 2 Nr. 2 des Zahnarzt-/Ersatzkassenvertrages in der am geltenden Fassung für den Bereich der Kieferorthopädie beteiligt waren, bleibt unberührt. 10

11 6 Ermächtigung von Zahnärzten aus Mitgliedsstaaten der Europäischen Gemeinschaften (EG) zur Erbringung von Dienstleistungen (1) Zahnärzte, die als Angehörige eines der anderen Mitgliedsstaaten der Europäischen Gemeinschaften nach Maßgabe der europarechtlichen Bestimmungen zahnärztliche Leistungen ohne Begründung einer Niederlassung in der Bundesrepublik Deutschland (Dienstleistungen) erbringen wollen, werden auf ihren Antrag gemäß 31 Absatz 5 Zahnärzte-ZV von den Zulassungsausschüssen, in deren Bereich die Leistungen durchgeführt werden sollen, hierzu ermächtigt, wenn 1. der Antragsteller auf Grund einer Anzeige an die zuständige Behörde in der Bundesrepublik Deutschland berechtigt ist, als Dienstleistungserbringer vorübergehend den zahnärztlichen Beruf im Geltungsbereich des Zahnheilkundegesetzes auszuüben. 2. der Antragsteller die persönlichen Voraussetzungen erfüllt, die ein Vertragszahnarzt nach seinem Berufsrecht, den Bestimmungen dieses Vertrages und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses erfüllen muss, um die gleichen Leistungen zu erbringen. 3. in der Person des Antragstellers keine Gründe vorliegen, die bei einem Vertragszahnarzt den Entzug der Zulassung zur Folge haben würden, und 4. die Dienstleistungen, welche der Antragsteller erbringen will, Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung nach 2 dieses Vertrages sind. 5. die Dienstleistungen in einem nicht gesperrten Planungsbereich erbracht werden sollen. (2) Die Ermächtigung berechtigt den Vertragszahnarzt zur Erbringung der zahnärztlichen Leistungen nach Maßgabe der für Vertragszahnärzte geltenden Bestimmungen. (3) Für die Erbringung von Dienstleistungen in Notfällen durch Zahnärzte aus anderen Mitgliedsstaaten der Europäischen Gemeinschaften finden die für die Behandlung im Notfall durch nicht an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmende Zahnärzte geltenden Bestimmungen Anwendung. Der Dienstleistungserbringer hat die Notfallbehandlung unverzüglich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung anzuzeigen, in deren Bereich die Behandlung durchgeführt worden ist. 11

12 7 Rechte und Pflichten der Vertragszahnärzte (1) Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, die Versorgung der Versicherten nach den Bestimmungen dieses Vertrages durchzuführen. (2) Dem Vertragszahnarzt steht die Wahl der therapeutischen Mittel frei. Er hat bei seiner zahnärztlichen Tätigkeit die Regeln der zahnärztlichen Kunst und den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu berücksichtigen und hierauf seine Behandlungs- und Verordnungsweise einzurichten. (3) 2 Der Vertragszahnarzt hat die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung mit Zahnbezug fortlaufend in geeigneter Weise zu dokumentieren. Die zahnärztlichen Aufzeichnungen und sonstigen Behandlungsunterlagen, Kiefermodelle, ggf. Fotografien, und bei kieferorthopädischen Maßnahmen HNO-Befund, dessen Einholung der Vertragszahnarzt bei Mundatmung veranlassen kann, sind vier Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht andere Aufbewahrungsfristen vorgeschrieben sind. Kiefermodelle nach Nr. 7 von Teil 2 des BEMA sind von der Aufbewahrungspflicht ausgenommen, wenn diese Modelle aus Gründen der Wirtschaftlichkeit auch zur Herstellung von Behandlungsgeräten Verwendung finden. Kiefermodelle für die Anwendung von Analysen, insbesondere in Verbindung mit der Nr. 117 von Teil 3 BEMA, sowie Anfangsmodelle unterliegen jedoch ausnahmslos der Aufbewahrungspflicht. (4) Die vertraglich vereinbarten Vordrucke sind zu verwenden und vollständig auszufüllen. Eine gesonderte Gebühr ist nur abrechenbar, wenn dies vereinbart ist. Im Übrigen gilt der BEMA. (5) Der Vertragszahnarzt unterrichtet die Ersatzkasse schriftlich, wenn die kieferorthopädische Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen wurde bzw. einen unplanmäßigen Verlauf nimmt (Anlage 8c). Über den Abbruch einer kieferorthopädischen Behandlung ist die Ersatzkasse unter Angabe der Gründe ebenfalls schriftlich zu unterrichten. 2 7 Abs. 3 in der Fassung gültig ab

13 (Siehe auch Beschluss Nr. 65 der Arbeitsgemeinschaft gem. (jetzt: 29 EKVZ vom ; gültig ab , geändert mit Wirkung vom ) (6) Der Vertragszahnarzt darf die Behandlung eines Versicherten nur in begründeten Fällen ablehnen. Er ist berechtigt, die Ersatzkasse unter Mitteilung der Gründe zu informieren. (7) Der Vertragszahnarzt rechnet gegenüber dem Versicherten die Eigenanteile an den Kosten der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie der kieferorthopädischen Behandlung ab. Darüber hinaus darf der Vertragszahnarzt von einem Versicherten eine Vergütung für Leistungen, die im BEMA enthalten sind, nur fordern, wenn der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich wünscht, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen. Der Vertragszahnarzt soll sich den Wunsch des Versicherten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich bestätigen lassen. Die gesetzlichen Mehrkostenregelungen bleiben unberührt. 8 Persönliche Leistungserbringung (1) Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, die vertragszahnärztliche Tätigkeit gemäß 2 Absatz 1 des Vertrages persönlich auszuüben. Persönliche Leistungen sind auch zahnärztliche Leistungen durch genehmigte Assistenten und angestellte Zahnärzte gemäß 32 b Zahnärzte-ZV. (2) Für die Tätigkeit eines Assistenten oder Vertreters trägt der Vertragszahnarzt die Verantwortung. (3) 3 Der Vertragszahnarzt kann im Rahmen der allgemeinen zulassungsrechtlichen Bestimmungen Zahnärzte zur Tätigkeit an seinem Vertragszahnarztsitz anstellen. Der Vertragszahnarzt ist auch in diesem Falle weiterhin zur persönlichen Praxisführung verpflichtet. Die von angestellten Zahnärzten erbrachten Leistungen gegenüber Versicherten stellen Leistungen des Vertragszahnarztes dar, die er als eigene gegenüber der KZV abzurechnen hat. Der Vertragszahnarzt hat die angestellten Zahnärzte bei der Leistungserbringung persönlich anzuleiten und zu überwachen. Unter diesen Voraussetzungen können am Vertragszahnarztsitz 2 vollzeitbeschäftigte Zahnärzte, bzw. bis zu 4 halbzeitbeschäftigte Zahnärzte angestellt werden. Bei 3 8 Absatz 3 gültig ab

14 Teilzulassung gem. 19a Abs. 2 ZV-Z können entweder 1 vollzeitbeschäftigter Zahnarzt, 2 halbzeitbeschäftigte Zahnärzte oder 4 Zahnärzte mit insgesamt höchstens vollzeitiger Beschäftigungsdauer angestellt werden. 8a 4 Zweigpraxis, Berufsausübungsgmeinschaft (1) Der Vertragszahnarzt darf außerhalb seines Vertragszahnarztsitzes Zweigpraxen an weiteren Orten betreiben, wenn und soweit 1. dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und 2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Sofern die weiteren Orte im Bezirk der KZV liegen, in der der Vertragszahnarzt Mitglied ist, ist für die Tätigkeit in einer Zweigpraxis die vorherige Genehmigung der KZV erforderlich. Soweit die weiteren Orte außerhalb des Bezirks der KZV liegen, in der der Vertragszahnarzt Mitglied ist, ist für den Betrieb einer Zweigpraxis eine Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss erforderlich, in dessen Bezirk die Zweigpraxis liegt. Eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten im Sinne von Satz 1 liegt insbesondere dann vor, wenn in dem betreffenden Planungsbereich eine bedarfsplanungsrechtliche Unterversorgung vorliegt. Eine Verbesserung ist in der Regel auch dann anzunehmen, wenn unabhängig vom Versorgungsgrad in dem betreffenden Planungsbereich regional bzw. lokal nicht oder nicht im erforderlichen Umfange angebotene Leistungen im Rahmen der Zweigpraxis erbracht werden und die Versorgung auch nicht durch andere Vertragszahnärzte sichergestellt werden kann, die räumlich und zeitlich von den Versicherten mit zumutbaren Aufwendungen in Anspruch genommen werden können. Dies gilt auch, wenn in der Zweigpraxis spezielle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden angeboten werden, die im Planungsbereich nicht im erforderlichen Umfang angeboten werden. Die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes wird in der Regel dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteigt. 4 8a gültig ab

15 Soweit sich die Zweigpraxis im Bezirk einer anderen Kassenzahnärztlichen Vereinigung als der befindet, bei der der Vertragszahnarzt Mitglied ist, kann der Vertragszahnarzt für die Tätigkeit an seinem Vertragszahnarztsitz angestellte Zahnärzte beschäftigen. Er kann außerdem Zahnärzte für die Tätigkeit in der Zweigpraxis nach Maßgabe der Vorschriften anstellen, die für ihn als Vertragszahnarzt gelten würden, wenn er an dem weiteren Ort zugelassen wäre. Die Dauer der Tätigkeit der am Vertragszahnarztsitz angestellten Zahnärzte in der oder den Zweigpraxen darf ein Drittel der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit am Vertragszahnarztsitz nicht überschreiten. Am Ort der Zweigpraxis kann ein Zahnarzt angestellt werden. Die Dauer dessen Tätigkeit in der Zweigpraxis darf die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der Zweigpraxis um höchstens 100 v. H. überschreiten. 8 Abs. 3 gilt entsprechend. Im Falle der Ermächtigung zur Tätigkeit in einer Zweigpraxis in einem Ort außerhalb des Bezirkes der KZV, bei der der Vertragszahnarzt Mitglied ist, erfolgt die Abrechnung nach den gesamtvertraglichen Regelungen am Ort der Zweigpraxis. In diesem Fall hat sich der Vertragszahnarzt mit einer Übermittlung seiner Abrechnungsdaten hinsichtlich der Zweigpraxis durch die KZV, in deren Bezirk die Zweigpraxis liegt an diejenige KZV, bei der er Mitglied ist, für Zwecke der Leistungs- und Abrechnungskontrolle und der Honorarverteilung einverstanden zu erklären. (2) Die gemeinsame Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit an einem gemeinsamen Vertragszahnarztsitz (örtliche Berufsausübungsgemeinschaft) oder an unterschiedlichen Vertragszahnarztsitzen (überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft) bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses nach näherer Maßgabe des 33 Abs. 2 und 3 ZV-Z. Zur Durchführung des Genehmigungsverfahrens ist dem Zulassungsausschuss von den beteiligten Vertragszahnärzten der schriftliche Gesellschaftsvertrag der Berufsausübungsgemeinschaft vorzulegen. Der Zulassungsausschuss hat auf dieser Grundlage zu prüfen, ob eine gemeinsame Berufsausübung oder lediglich ein Anstellungsverhältnis bzw. eine gemeinsame Nutzung von Personal- und Sachmitteln vorliegt. Eine gemeinsame Berufsausübung setzt die auf Dauer angelegte berufliche Kooperation selbständiger, freiberuflich tätiger Zahnärzte voraus. Erforderlich ist hierfür eine Teilnahme aller Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft, an deren unternehmerischem Risiko und an unternehmerischen Entscheidungen sowie eine gemeinschaftliche Gewinnerzielungsabsicht. Für die Genehmigung KZVbezirksübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften ist die Abgabe einer 15

16 schriftlichen Erklärung aller Mitglieder dieser Berufsausübungsgemeinschaft erforderlich, wonach sich diese allen Bestimmungen in Satzungen, Verträgen oder sonstigen Rechtsnormen der gem. 33 Abs. 3 ZV-Z gewählten KZV hinsichtlich der Vergütung, der Abrechnung sowie zu den Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen, unterwerfen. (3) Mitglieder überörtlicher Berufsausübungsgemeinschaften können ihre vertragszahnärztliche Tätigkeit auch an den Vertragszahnarztsitzen der übrigen Mitglieder dieser Berufsausübungsgemeinschaft ausüben, wenn die Erfüllung der Versorgungspflicht des Mitgliedes an seinem Vertragszahnarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Zahnärzte weiterhin im erforderlichen Umfang gewährleistet ist. Dies ist dann der Fall, wenn die Tätigkeit an anderen Vertragszahnarztsitzen der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft ein Drittel der Zeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit des Vertragszahnarztes an seinem Vertragszahnarztsitz nicht überschreitet. Dies gilt entsprechend für die Tätigkeit der am Vertragszahnarztsitz angestellten Zahnärzte des Vertragszahnarztes an anderen Vertragszahnarztsitzen der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft. Soweit überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften, die Mitglieder in mehreren KZVen haben ihre Wahlentscheidung hinsichtlich desjenigen Vertragszahnarztsitzes, der maßgeblich für die auf die Leistungserbringung der Gemeinschaft anzuwendenden ortsgebundenen Regelungen gem. 33 Abs. 3 Satz 3 ZV-Z sein soll, ändern, ist dies nur zum Quartalsende durch schriftliche Erklärungen gegenüber allen beteiligten KZVen möglich, die diesen mindestens sechs Monate vor Wirksamkeit der geänderten Wahlentscheidung zuzugehen haben. 9 Verordnung von Arzneimitteln (1) Die Verordnung von apothekenpflichtigen Arzneimitteln nach 31 Absatz 1 SGB V liegt allein in der Verantwortung des Vertragszahnarztes; sie ist auf dem jeweils dafür vorgesehenen Verordnungsvordruck vorzunehmen. (2) Die Genehmigung von Arzneimittelverordnungen durch die Ersatzkassen ist unzulässig. (3) Der Vertragszahnarzt soll bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichslisten nach 92 Absatz 2 SGB V beachten. Er soll auf dem Verordnungsvordruck kenntlich machen, ob die Apotheke ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel an Stelle des verordneten Mittels abgeben darf. 16

17 (4) Verordnet der Vertragszahnarzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach 35 SGB V überschreitet, soll er den Versicherten auf die Verpflichtung zur Übernahme von Mehrkosten hinweisen. (5) Arzneimittel, die von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen oder für die Behandlung nicht notwendig sind, dürfen zu Lasten der Ersatzkassen nicht verordnet werden. Verlangt ein Versicherter der Ersatzkassen die Verordnung von Arzneimitteln, die aus der Leistungspflicht der Ersatzkassen ausgeschlossen oder für die Behandlung nicht notwendig sind, ist dafür ein Privatrezept zu verwenden. (6) Die Versicherten sind sowohl von der Ersatzkasse allgemein als auch von dem verordnenden Vertragszahnarzt im konkreten Fall darüber aufzuklären, dass der Versicherte die Kosten für nicht verordnungsfähige Arzneimittel selbst zu tragen hat. (7) Bei der Anwendung von Medizinprodukten sind die Anforderungen des Medizinproduktegesetzes zu beachten. 10 Verordnung von Sprechstundenbedarf Für die Verordnung von Sprechstundenbedarf gilt Anlage 7 dieses Vertrages. Die Vertragspartner werden über eine Änderung der Regelung verhandeln. 11 Pflichten der Ersatzkassen (1) Die Ersatzkassen informieren die Versicherten über die Ansprüche aus diesem Vertrag in geeigneter Weise. Die Ersatzkassen haben die Versicherten in geeigneter Weise zu verpflichten, dem Vertragszahnarzt bei Behandlungsbeginn und bei Fortdauer der Behandlung zu Beginn eines neuen Kalendervierteljahres unaufgefordert die Krankenversichertenkarte vorzulegen, in dringenden Fällen die Krankenversichertenkarte spätestens innerhalb einer Frist von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachzureichen, auf Verlangen des Vertragszahnarztes ihre Identität mit der auf der Krankenversichertenkarte benannten Person nachzuweisen. 17

18 (2) Die Ersatzkassen unterrichten im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen bzw. systematischen Behandlungen von Parodontopathien die Versicherten über die mit der Behandlung übernommenen Pflichten. (3) Der Versicherte soll den Vertragszahnarzt innerhalb eines Kalendervierteljahres - bei kieferorthopädischer Behandlung oder der Behandlung von Parodontopathien bis zu deren Abschluss - nur bei Vorliegen eines triftigen Grundes wechseln. (4) Die Vertragskasse wird den Vertragszahnarzt auf dessen Wunsch dabei unterstützen, dass der Versicherte die Krankenversichertenkarte dem Vertragszahnarzt nachträglich vorlegt. (5) 5 Für Kosten einer Behandlung, die auf Grund einer vorgelegten falschen Krankenversichertenkarte oder der unrechtmäßigen Vorlage der Krankenversichertenkarte statt des Gebrauchs des Leistungsnachweises gem. 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche erfolgte, haftet die Ersatzkasse dem Vertragszahnarzt gegen Abtretung seines Vergütungsanspruches. Das Nähere regeln die Partner der Gesamtverträge. (6) Bei kieferorthopädischen Behandlungen bzw. systematischen Behandlungen von Parodontopathien wird der Vertragszahnarzt über das Erlöschen des Leistungsanspruchs unterrichtet. 12 Anspruchsberechtigung und Zahnarztwahl (1) Anspruchsberechtigt nach diesem Vertrag sind alle Versicherten der Ersatzkassen. Der Versicherte weist seinen Anspruch auf vertragszahnärztliche Versorgung durch Vorlage der Krankenversichertenkarte nach. Die Vereinbarung zur Gestaltung und bundesweiten Einführung der Krankenversichertenkarte in der jeweils geltenden Fassung ist Bestandteil des Vertrages. (2) Solange die Krankenversichertenkarte nicht vorgelegt oder die Anspruchsberechtigung auf andere Weise nicht nachgewiesen worden ist, darf der Vertragszahnarzt eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen. Wird die Krankenversichertenkarte oder die Anspruchsberechtigung innerhalb einer Frist von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme vorgelegt, so muss die entrichtete Vergütung zurückgezahlt werden Abs. 5 in der Fassung gültig ab

19 (3) Die Versicherten haben die freie Wahl unter den Vertragszahnärzten und den weiteren in 5 Absatz 1 dieses Vertrages genannten Leistungserbringern und dürfen hierbei nicht beeinflusst werden. Dies gilt auch, wenn der Vertragszahnarzt und der Versicherte Vereinbarungen nach 7 dieses Vertrages schließen. (4) Die Ersatzkassen geben ihren Versicherten die Vertragszahnärzte in geeigneter Weise bekannt. (5) Versicherte können nach Maßgabe von 13 Absatz 2 SGB V an Stelle der Sachoder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. 13 Zuzahlung nach 28 Absatz 4 SGB V (Praxisgebühr) wurde aufgehoben zum durch Gesetz vom , Vereinbarung vom Krankenversichertenkarte, Behandlungsausweise, Behandlungsplanung und Abrechnungsvordrucke (1) BEMA-Teil 1: 1. Behandlungsfall im Sinne des Vertrages ist bei Leistungen nach dem BEMA-Teil 1 die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb des selben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung. 2. Für die Abrechnung konservierend-chirurgischer Leistungen gilt Anlage 2. (2) BEMA-Teil 2: 1. Für das Verfahren bei der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Kiefergelenkserkrankungen gilt Anlage Für die Abrechnung von Leistungen bei der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Kiefergelenkserkrankungen gilt Anlage 2. Für die Abrechnung von Material- und Laboratoriumskosten gilt Anlage 1. (3) BEMA-Teil 3: aufgehoben zum

20 5. Die Abrechnung von kieferorthopädischen Leistungen sowie von Leistungen, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen anfallen, erfolgt auf dem Vordruck "KFO-Abrechnungsschein" (Anlage 9 a), soweit nicht die Abrechnung mittels EDV erfolgt. Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, die vorgesehenen Felder sorgfältig auszufüllen und alle ausgeführten Leistungen unter Berücksichtigung der vertraglichen Bestimmungen vollständig und leserlich einzutragen. Bei der Frühbehandlung nach Nr. 5 der Abrechnungsbestimmung zu den Nrn. 119 und 120 von BEMA-Teil 3 ist die Nummer der Abschlagszahlung mit F zu kennzeichnen. Bei der Abrechnung von Verlängerungszahlungen ist die Nummer der Abschlagszahlung mit V zu kennzeichnen. Bei Ersatzanfertigung von Behandlungsgeräten nach den Nrn. 126a, 126b, 127a, 128a, 128b, 130 oder 131 a bis c von BEMA-Teil 3 ist die Nummer der Abschlagszahlung mit E zu kennzeichnen. Im Zahnarztlabor erbrachte zahntechnische Leistungen können auf dem Abrechnungsschein eingetragen werden. Die Beifügung eines gesonderten Zahnarztlaborbeleges ist in diesem Falle entbehrlich, soweit nicht die KZVen und die Gliederungen des VdAK/AEV etwas anderes vereinbaren. Der Vordruck der Anlage 9a wird den Vertragszahnärzten von den KZVen als Dreifach-Durchschreib-Satz (Blatt 1: Ausfertigung für die Abrechnung; Blatt 2: Ausfertigung für den Versicherten mit Erläuterung der Gebühren- Nummern auf der Rückseite; Blatt 3: Ausfertigung für den Vertragszahnarzt) zur Verfügung gestellt. Die Abrechnung mittels EDV für kieferorthopädische Behandlung erfolgt individuell nach dem Vorbild von Anlage 9b. Der Ausdruck kann druckerund programmbedingte Abweichungen enthalten, ohne den Aufbau und die Struktur von Anlage 9a zu verändern. In Feld 1 kann die Anschrift des Mitgliedes eingedruckt werden. Feld 2 enthält die Daten der Krankenversichertenkarte. Feld 3 enthält die Daten des Zahnarztstempels und ggf. die Bankverbindung des Vertragszahnarztes. Für die Abrechnung von Material- und Laboratoriumskosten gilt Anlage 1. 20

21 (4) BEMA-Teil 4: 1. aufgehoben zum Die Abrechnung der parodontologischen Leistungen erfolgt nach dem Abschluss der geplanten Behandlung auf dem Parodontalstatus (Blatt 2). Wenn sich im Laufe der Durchführung einer systematischen PAR- Behandlung der Punktwert ändert, dann ist bei der Abrechnung des Behandlungsfalles durch den Vertragszahnarzt dem bisherigen Punktwert die Hälfte der Differenz zwischen diesem und dem neuen Punktwert hinzuzurechnen. PAR-Fälle, für die die Ersatzkassen die Kostenübernahmeerklärung vor dem Wechsel des Punktwertes abgegeben hat und mit deren Behandlung erst nach In- Kraft-Treten des neuen Punktwertes begonnen worden ist, werden in vollem Umfang nach dem neuen Punktwert abgerechnet; bei der Abrechnung gibt der Vertragszahnarzt das Datum des Behandlungsbeginns an. (5) BEMA-Teil 5: 1. aufgehoben zum Die Abrechnung der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen erfolgt auf dem Heil- und Kostenplan (Anlage 4). Der Abrechnung ist vom Vertragszahnarzt die Laborrechnung beizufügen, aus der alle abgerechneten zahntechnischen Leistungen zu ersehen sind. Für die Abrechnung von Material- und Laboratoriumskosten gilt Anlage Für die Abrechnung des Vertragszahnarztes gelten bei der Neufestsetzung der Gebühren die geänderten Gebührensätze bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen für alle vom Tage des In-Kraft-Tretens an ausgestellten Heil- und Kostenpläne. (6) entfallen zum (7) entfallen zum

22 (8) Der Vertragszahnarzt kann, wenn erforderlich, den Versicherten zur Durchführung bestimmter zahnärztlicher Leistungen oder zur Weiterbehandlung einem anderen Vertragszahnarzt, Vertragsarzt, einer nach 311 Absatz 2 Sätze 1 und 2 SGB V zugelassenen Einrichtung, einem ermächtigten Zahnarzt oder einer ermächtigten zahnärztlich geleiteten Einrichtung schriftlich überweisen. Die Überweisung zur Weiterbehandlung an einen anderen Vertragszahnarzt ist nur in Ausnahmefällen zulässig. Eine Überweisung kann - von begründeten Ausnahmefällen abgesehen - nur dann vorgenommen werden, wenn dem überweisenden Vertragszahnarzt eine Krankenversichertenkarte entsprechend 12 Absatz 1 dieses Vertrages vorgelegen hat. Für die Ausstellung der Überweisung gilt Anlage 2, Nr (9) Für die Verordnung von Krankenhausbehandlung gilt Absatz 8 entsprechend. Krankenhausbehandlung soll nur verordnet werden, wenn sie wegen Art oder Schwere der Krankheit erforderlich ist. Die Notwendigkeit ist zu begründen, falls sie sich nicht aus der Art der Erkrankung ergibt. Die Kostenverpflichtungserklärung gegenüber dem Krankenhaus bleibt der Ersatzkasse vorbehalten. Veranlasst der Vertragszahnarzt in Notfällen ausnahmsweise von sich aus die Aufnahme in ein Krankenhaus, so hat er dieses in der Verordnung besonders zu begründen. (10) Die zur Durchführung der vertragszahnärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke mit Ausnahme der von den KZVen zu schaffenden und von ihnen zu liefernden Vordrucke für die Abrechnung der Vertragszahnärzte werden zwischen den Partnern dieses Vertrages vereinbart. Für die Planungs- und Abrechnungsvordrucke gilt die Vordruckvereinbarung Bestimmungen über die Gestaltung und die Ausfüllung der Planungs- und Abrechnungsvordrucke (Anlage 2). Für den Heil- und Kostenplan bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen gilt Anlage 4. Für den kieferorthopädischen Behandlungsplan gilt Anlage 8a. Für den Parodontalstatus gelten Anlagen 10a und 10b. Der VdAK stellt den KZVen diese Vordrucke und die erforderlichen Verordnungsvordrucke zur Verfügung. 22

23 Der Heil- und Kostenplan, der kieferorthopädische Behandlungsplan, der Parodontalstatus und die Vordrucke für das vertragszahnärztliche Gutachterwesen können individuell mittels EDV erstellt werden. Hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden. Die Änderung der Zeilenabstände ist mit Ausnahme des Krankenversicherten-Kartenfeldes zulässig. Werden Vordrucke nach diesem Vertrag oder seinen Anlagen individuell mittels EDV erstellt, werden die Kosten von den Vertragskassen nicht übernommen. 15 Vergütung der Vertragsleistungen (1) Die vertragszahnärztliche Versorgung wird auf der Grundlage der Gesamtverträge gemäß den 82, 83 und 85 SGB V vergütet. (2) Der Vertragszahnarzt hat für Vertragsleistungen nach den BEMA-Teilen 1, 2 und 4 einen Vergütungsanspruch gegen die KZV. (3) Für Vertragsleistungen nach den BEMA-Teilen 3 und 5 hat der Vertragszahnarzt einen Vergütungsanspruch gegen die KZV in Höhe der Zuschussfestsetzung der Ersatzkasse. 16 Abrechnung zwischen Vertragszahnarzt und Kassenzahnärztlichen Vereinigung (1) Leistungen nach den BEMA-Teilen 1 und Zuschüsse zur kieferorthopädischen Behandlung (BEMA-Teil 3) hat der Vertragszahnarzt vierteljährlich, Leistungen nach den BEMA- Teilen 2 und 4 und Zuschüsse zu Zahnersatz und Zahnkronen (BEMA-Teil 5) monatlich zu dem von der KZV bestimmten Termin, getrennt voneinander abzurechnen. Der Abrechnung sind die ordnungsgemäß ausgefüllten Abrechnungsvordrucke beizufügen. Die Abrechnung muss für jede Ersatzkasse gesondert und getrennt nach den Personenkreisen Mitglieder (M), Familienangehörige der Mitglieder (F) sowie Rentner und ihre Familienangehörigen (R) aufgestellt werden. (2) Mit der Abrechnung der BEMA-Teile 1 bis 5 bestätigt der Vertragszahnarzt, dass die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht worden sind ( 8 dieses Vertrages) und dass die Abrechnung sachlich richtig ist. 23

24 Die Bestätigung beinhaltet auch, dass a) die abgerechneten Material- und Laborkosten der gewerblichen Laboratorien tatsächlich entstanden sind, und dass er Rückvergütungen, wie Preisnachlässe, Rabatte, Umsatzbeteiligungen, Bonifikationen und rückvergütungsgleiche Gewinnbeteiligungen mit Ausnahme von Barzahlungsrabatten an die Ersatzkasse weitergibt, b) die zahntechnischen Leistungen des Zahnarztlabors tatsächlich von diesem erbracht worden sind. Es dürfen nur abgeschlossene Leistungen abgerechnet werden, außer Leistungen, die wegen Ausbleibens oder Weigerung des Versicherten nicht abgeschlossen werden konnten. Leistungen, die am Ende eines Kalendervierteljahres nicht abgeschlossen worden sind, werden im nächsten Kalendervierteljahr abgerechnet. (3) Bei kieferorthopädischer Behandlung sind die bis zum Ende eines Kalendervierteljahres durchgeführten Leistungen und angefallenen Materialund Laborkosten auf dem Abrechnungsvordruck (Anlage 9a) abzurechnen. (4) Kommt eine kieferorthopädische Behandlung nach diesem Vertrag nicht zur Durchführung, so können die Kosten für diagnostische Leistungen nach den Vertragssätzen abgerechnet werden. (5) Kommt eine systematische Behandlung von Parodontopathien nach diesem Vertrag nicht zur Durchführung, so können die Kosten für diagnostische Leistungen und Maßnahmen zur Beseitigung von Schmerzen nach den Vertragssätzen abgerechnet werden. (6) Wird die kieferorthopädische Behandlung abgebrochen oder entfällt die Leistungspflicht der Ersatzkasse, so erhält der Vertragszahnarzt die bis zum Zeitpunkt des Behandlungsabbruchs bzw. des Wegfalls der Leistungspflicht fällig gewordene Vergütung. (7) Versäumt der Vertragszahnarzt den Abrechnungstermin für Leistungen nach den BEMA- Teilen 1 bis 5, so kann die KZV die Abrechnung bis zum nächsten Abrechnungstermin zurückstellen. Die Abrechnung von vertragszahnärztlichen Leistungen ist nach Ablauf eines Jahres vom Ende des Kalendervierteljahres an gerechnet, in dem sie erbracht worden sind, ausgeschlossen. 24

25 (8) Der Vertragszahnarzt kann die Abrechnung nur solange ergänzen oder ändern, als sie nicht bereits von der KZV an die Ersatzkasse weitergeleitet worden ist. (9) Nicht ordnungsgemäß erstellte Abrechnungen können von der laufenden Abrechnung ausgeschlossen werden. (10) Die KZV erteilt dem Vertragszahnarzt vierteljährlich einen Bescheid über seinen Honoraranspruch. Der Honorarbescheid steht unter dem Vorbehalt rechtswirksamer Prüfungen auf Richtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Bis zu diesem Zeitpunkt sind die Zahlungen der KZV an den Vertragszahnarzt aufrechnungsfähige und ggf. rückzahlungspflichtige Vorschüsse. (11) Bei Tod, Verzug und Aufgabe der Praxis ist die KZV verpflichtet, weitere Zahlungen an den Vertragszahnarzt bzw. dessen Erben ganz oder teilweise solange auszusetzen, bis festgestellt wird, ob Prüfungen auf Richtigkeit und Wirtschaftlichkeit anhängig oder Schadenersatzforderungen gemäß 21 dieses Vertrages geltend gemacht worden sind. Ist dies der Fall, so hat die KZV den rechtswirksamen Abschluss der Prüfungen oder die Feststellung einer Schadenersatzforderung abzuwarten und nach dem Ergebnis dieser Verfahren die Abrechnung mit dem Vertragszahnarzt bzw. dessen Erben durchzuführen. (12) Ergänzende Regelungen in den Gesamtverträgen sind zulässig. 17 Abrechnung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (1) Die KZV überprüft die Abrechnungen der Vertragszahnärzte rechnerisch und gebührenordnungsmäßig und stellt sie richtig. Danach übersendet die KZV die Abrechnungen an die Ersatzkassen. Teilrechnungen und Vorbehaltsvermerke sind unzulässig. Berichtigungen von Fehlern bei der Anwendung des BEMA, von Rechenfehlern und sonstigen offenbaren Unrichtigkeiten sind binnen sechs Monaten nach Eingang der Rechnung bei der Ersatzkasse von dieser bei der KZV geltend zu machen. Berichtigungsanträge, die nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet worden sind, berechtigen die Ersatzkasse zur Einbehaltung von 75 v.h. der mit den Berichtigungsanträgen geltend gemachten Forderungen. Berichtigungsanträge, die nicht innerhalb von weiteren zwölf Monaten bearbeitet worden sind, berechtigen die Ersatzkassen zur Einbehaltung von weiteren 25 v.h. 25

26 (2) Die Abrechnungen sind nach den Personenkreisen Mitglieder (M), Familienangehörige der Mitglieder (F) sowie Rentner und ihre Familienangehörigen (R) aufzugliedern. Zusätzlich sind die Abrechnungen nach den BEMA-Teilen 2 bis 5 nach Honorar und Material- und Laborkosten aufzugliedern. (3) Im Falle einer vereinbarten Einzelleistungsvergütung zahlen die Ersatzkassen am Ersten jeden Monats an die KZVen eine Abschlagszahlung für die Leistungen des vorangegangenen Monats nach BEMA-Teilen 1 und 3. Die Abschlagszahlung beträgt 25 v.h. der gesamten Rechnungssumme des vorletzten, dem Abrechnungsquartal vorangegangenen Quartals. Sofern andere Vergütungssysteme vereinbart wurden, können die Gesamtvertragspartner abweichende Zahlungsmodalitäten vereinbaren. Ergibt sich bei der Schlussabrechnung des Kalendervierteljahres dennoch eine Überzahlung zu Gunsten der Ersatzkasse, so erfolgt ihre Verrechnung bei der nächsten Abschlagszahlung. Die Ersatzkassen zahlen den Restbetrag der Vierteljahresabrechnung innerhalb von 10 Tagen nach Eingang der Abrechnungen an die KZVen. (4) Nach den BEMA-Teilen 2 und 4 abgerechnete Leistungen sowie Zuschüsse zu Leistungen nach BEMA-Teil 5 zahlen die Ersatzkassen innerhalb von 10 Tagen nach Eingang der Abrechnung an die KZV. Die Zahlungsfrist verlängert sich bei Teilleistungen nach BEMA-Teil 5 von 10 auf 30 Tage. (5) Bei Verzug können Verzugszinsen in Höhe von 4 v.h. ( 246 BGB) gefordert werden. (6) Im Übrigen sind abweichende Regelungen in den Gesamtverträgen zulässig. 18 Abrechnungsunterlagen und Datenträgeraustausch Hinsichtlich der Aufbereitung der Abrechnungsunterlagen gilt der Vertrag zum Datenträgeraustausch in seiner jeweils gültigen Fassung. 26

27 19 Wirschaftlichkeitsprüfung (1) Die vertragszahnärztliche Tätigkeit wird im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung durch Prüfungseinrichtungen nach 106 SGB V überwacht. (2) Das Nähere regeln die Prüfungsvereinbarungen. 20 Vertragsverletzungen (1) Bei Verstößen gegen vertragszahnärztliche Pflichten finden die Disziplinarbestimmungen der KZVen ( 81 Absatz 5 SGB V) Anwendung. Die Möglichkeit des Zulassungsentzugs wegen gröblicher Vertragsverletzungen bleibt unberührt ( 95 Absatz 6 SGB V). (2) Der VdAK/AEV ist berechtigt, bei der zuständigen KZV die Eröffnung eines Disziplinarverfahrens anzuregen. Hat der VdAK/AEV ein Disziplinarverfahren gegen einen Vertragszahnarzt angeregt, so ist der VdAK/AEV über das Ergebnis, ggf. über die Nichteröffnung oder Einstellung des Verfahrens unter Angabe der Gründe zu benachrichtigen. (3) Die rechtskräftige Anordnung des Ruhens der Zulassung ist dem VdAK/AEV binnen zwei Wochen nach Eintritt der Rechtskraft mitzuteilen. 21 Forderungen von Ersatzkassen (1) Forderungen aus diesem Vertrag von Ersatzkassen gegen einen Vertragszahnarzt, die durch die KZV oder die Prüfungseinrichtungen anerkannt worden sind, werden bei der nächsten Abrechnung von der KZV gegenüber dem Vertragszahnarzt und der Ersatzkasse gegenüber der KZV abgesetzt. Sie ist jedoch von der Ersatzkasse schadlos zu halten, wenn sie belegt, dass sie ohne eigenes Verschulden die Forderungen gegen den Vertragszahnarzt oder seiner Rechtsnachfolger nicht durchsetzen kann. 27

28 (2) Auch Ansprüche von Ersatzkassen gegen einen Vertragszahnarzt auf Grund mangelhafter prothetischer und kieferorthopädischer Leistungen werden von der KZV festgestellt. Absatz 1 gilt entsprechend. (3) Sind auf Grund fehlerhafter Abrechnungen eines Vertragszahnarztes von den Ersatzkassen Leistungen vergütet worden, auf deren Vergütung ein Anspruch nicht bestand, so haftet die KZV auf Rückerstattung der Überzahlungen nach Maßgabe von Absatz Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren für vertragszahnärztliche Leistungen, Gutachterwesen (1) Für das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterverfahren gelten: a) bei der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Kiefergelenkserkrankungen (BEMA-Teil 2) Anlage 7a zum BMV- Z/Anlage 3 zum EKV-Z, b) bei kieferorthopädischen Maßnahmen (BEMA Teil 3) Anlage 15 zum BMV- Z/Anlage 15 zum EKV-Z, c) bei der Behandlung von Parodontopathien (BEMA-Teil 4) Anlage 16 zum BMV-Z/Anlage 16 zum EKV-Z, d) bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (BEMA Teil 5) Anlage 17 zum BMV-Z/Anlage 17 zum EKV-Z, e) für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V Anlage 18 zum BMV-Z/Anlage 18 zum EKV-Z. (2) Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Ersatzkassen können Vertragszahnärzte als Gutachter für die Durchführung von vertraglich vereinbarten Gutachten vorschlagen. Die vorgeschlagenen Personen müssen die in Abs. 5 normierten Qualifikationskriterien erfüllen. (3) Im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen bzw. den Ersatzkassen bestellt jede KZV Gutachter und Zahnersatz-Obergutachter in der erforderlichen Anzahl. Die Obergutachter für kieferorthopädische und parodontologische Behandlungsfälle sowie Gutachter und Obergutachter für 28

29 implantologische Leistungen bestellt die KZBV im Einvernehmen mit dem GKV- Spitzenverband. Das Einvernehmen kann aus wichtigem Grund verweigert werden. Die Bestellung der Gutachter und Obergutachter erfolgt jeweils für vier Jahre und kann außer im Falle der erstmaligen Bestellung nur einvernehmlich widerrufen werden. Auf der Gesamtvertragsebene können abweichende Amtsperioden für die dort bestellten Gutachter vereinbart werden. Bei erstmaliger Bestellung des Gutachters kann das Einvernehmen innerhalb des ersten Jahres von jeder Seite widerrufen werden. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können hierbei nur gemeinsam und einheitlich handeln. Sofern das Widerrufsrecht nicht ausgeübt wird, gilt der erstmalig bestellte Gutachter für seine laufende Amtsperiode als bestellt. (4) Zahnärzte, die vor dem hauptamtlich bei den Krankenkassen und deren Verbänden als Gutachter für Zahnersatz und Zahnkronen tätig waren, gelten weiterhin als einvernehmlich bestellt. (5) Die Gutachter sollen über eine zum Bestellungszeitpunkt mindestens seit vier Jahren ununterbrochen bestehende vertragszahnärztliche Zulassung verfügen. Sie sollen in dem Leistungsbereich, für den sie bestellt werden, über eine ausreichende Erfahrung verfügen und eine angemessene Anzahl an Behandlungsfällen vorweisen können. Gutachter und Obergutachter für Kieferorthopädie sollen die Anerkennung als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie besitzen. Die Gutachter sind verpflichtet, an den Gutachterbzw. Obergutachtertagungen der sie bestellenden KZV/KZBV teilzunehmen und gegenüber dieser jährlich die Teilnahme an fachbezogenen Fortbildungsmaßnahmen in dem jeweiligen Leistungsbereich nachzuweisen. Die Gutachter haben bei der Bestellung zu versichern, dass sie ihre Tätigkeit fachlich unabhängig und weisungsungebunden ausüben werden. Im ersten Jahr der Tätigkeit als Gutachter werden die erstellten Gutachten der KZV bzw. dem von ihr bestellten Fachberater zur Beratung hinsichtlich einer kontinuierlichen Qualitätssicherung vorgelegt. (6) Die Tätigkeit der Gutachter und Zahnersatz-Obergutachter soll in der Regel auf den jeweiligen KZV-Bereich beschränkt sein. In Ausnahmefällen, z. B. bei Wohnortwechsel des Versicherten oder in grenznahen Gebieten, kann hiervon abgewichen werden. Bei der Auswahl der Gutachter und Obergutachter sollen die Ortsnähe zum Versicherten und der jeweilige KZV- Bereich berücksichtigt werden. Dabei soll auf eine möglichst gleichmäßige 29

30 Verteilung der Gutachtenfälle auf alle Gutachter für eine schnellstmögliche Erledigung der Gutachten geachtet werden. (7) An den Gutachter- und Obergutachtertagungen auf der Bundesebene können Vertreter des GKV-Spitzenverbandes teilnehmen. Vertreter der Landesverbände der Krankenkassen bzw. Vertreter der Ersatzkassen und ggf. Vertreter des GKV-Spitzenverbandes können an den Gutachtertagungen auf der Landesebene teilnehmen. (8) Das Nähere über die Bestellung der Gutachter und Zahnersatz-Obergutachter vereinbaren die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen bzw. den Ersatzkassen. (9) Wenn und solange die in den Anlagen beschriebenen Gutachterverfahren in einem KZV-Bereich nach übereinstimmender Bewertung der Gesamtvertragspartner aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen nicht praktiziert werden, sind die Krankenkassen berechtigt, andere sachverständige Zahnärzte mit der Erstellung entsprechender Gutachten zu beauftragen. Die Bestimmungen der 275, 276 SGB V und 100 SGB X bleiben durch das vertraglich geregelte Gutachterverfahren unberührt. Protokollnotiz: Die Partner der Bundesmantelverträge werden zeitnah über die Einführung eines elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahrens vertragszahnärztlicher Leistungen sowie über den Austausch elektronischer Dokumente in Verhandlungen eintreten. Sofern entsprechende Verfahren seitens der Krankenkassen bereits vor Abschluss einer einschlägigen Vereinbarung praktiziert werden, haben die Krankenkassen die Verwendung qualifizierter elektronischer Signaturen i. S. d. Signaturgesetzes sicherzustellen entfallen zum aufgrund der Gutachtervereinbarungen 27 Qualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versorgung (1) Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, wie in der Berufsordnung geregelt, sich beruflich fortzubilden und dadurch seine Kenntnisse dem jeweiligen Stand der zahnärztlichen Wissenschaft anzupassen. 30

31 (2) Zahnärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die ihrer Eigenart nach besondere Kenntnisse und Erfahrungen voraussetzen, dürfen in der vertragszahnärztlichen Versorgung nur ausgeführt werden, wenn der Vertragszahnarzt die vorgeschriebenen Qualifikationserfordernisse erfüllt. Diese werden, unbeschadet der Regelung nach 28 dieses Vertrages (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) unter Berücksichtigung des Weiterbildungsrechts von den Vertragspartnern anerkannt. Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne des 135 Absatz 1 SGB V gelten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. (3) Die Qualifikation ist gegenüber der KZV nachzuweisen. Diese teilt dem VdAK/AEV mit, welcher Vertragszahnarzt die Qualifikation erfüllt. (4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt durch Richtlinien Kriterien zur Qualitätsbeurteilung gemäß 136 Absatz 2 SGB V sowie Verfahren zur Qualitätssicherung der vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß 136 b SGB V. Diese Richtlinien sind in der vertragszahnärztlichen Versorgung verbindlich. 28 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 135 Absatz 1 SGB V dürfen als vertragszahnärztliche Leistung nur dann abgerechnet werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien deren Anerkennung empfohlen hat und sie in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen wurden (vgl. 27 Absatz 3 dieses Vertrages). 29 Arbeitsgemeinschaft Zahnärzte/ Ersatzkassen (1) Die Vertragspartner bilden eine Arbeitsgemeinschaft, die aus sieben Vertretern der KZBV und aus sechs Vertretern des VdAK sowie einem Vertreter des AEV besteht. Jeder Partner ernennt Stellvertreter. (2) Die Arbeitsgemeinschaft hat die Aufgabe, 1. Bestimmungen des Vertrages verbindlich auszulegen sowie die sich aus der Durchführung des Vertrages ergebenden grundsätzlichen Fragen zu klären, 31

32 2. die BEMA-Teile verbindlich auszulegen, wobei die Beschlüsse des Bewertungsausschusses zu berücksichtigen sind, 3. bis zur Beschlussfassung durch den Bewertungsausschuss über die Berechnungsfähigkeit solcher Leistungen zu entscheiden, die noch nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab enthalten sind. (3) Die Arbeitsgemeinschaft entscheidet durch "Feststellungen" oder "Beschlüsse". Feststellungen sind Auslegungen bestehender Regelungen und finden grundsätzlich auch für die Vergangenheit Anwendung. Beschlüsse gelten für die Zukunft vom Zeitpunkt des Inkrafttretens an. (4) Die Arbeitsgemeinschaft bestimmt den Zeitpunkt des Inkrafttretens ihrer Beschlüsse. Diese und die Feststellungen sind in "Zahnärztliche Mitteilungen" und in "Die Ersatzkasse" zu veröffentlichen. 30 Inkrafttreten und Kündigung (1) Diese Neufassung des Vertrages tritt am 01. Januar 2005 in Kraft. (2) Die Kündigung ist schriftlich unter Einhaltung einer Frist von einem Jahr zum Schluss eines Kalenderjahres zulässig. 32

33 Anlage A Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß 87 Abs. 2 und 2 h 6 SGB V in der ab gültigen Fassung Allgemeine Bestimmungen: 1. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab gemäß 87 Abs. 2 und 2h SGB V bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen zahnärztlichen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Der Inhalt des Leistungsanspruchs der Versicherten und der Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung ergibt sich auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen des SGB V aus den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen in Verbindung mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen. 2. Eine Leistung ist als selbständige Leistung dann nicht abrechnungsfähig, wenn sie Bestandteil einer anderen abrechnungsfähigen Leistung ist. Eine Leistung ist aber nur dann abrechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht wird. 3. Zahnärztliche Leistungen, die nicht in diesem Bewertungsmaßstab enthalten sind, werden nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom in der jeweils gültigen Fassung bewertet. Zur Ermittlung der Bewertungszahl ist für 9 GOÄ-Punkte 1 Bema-Punkt anzusetzen. Die ermittelten Bewertungszahlen sind auf ganze Zahlen aufzurunden. Die Gebührenordnung für Ärzte ist im Rahmen der Ausübung der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde nach folgender Maßgabe anzuwenden: Abschnitte B IV (Nrn. 55, 56, 61, 62), B V, B VI (Nrn. 70,75), C (Nrn. 200, 204, 210 nicht in derselben Sitzung mit operativen Eingriffen oder Wundversorgungen, Nrn. 250, 251, 252 nicht für die Injektion zu Heilzwecken -, 253, 254, 255, 271, 272, 300, 303) J, L und N finden Anwendung, soweit der Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen keine vergleichbaren Leistungen enthält. 6 vormals Abs. 2 d, geändert durch GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom (BGBl. I Nr. 11 vom ) 33

34 3a. 7 Für die Berechnung von Wegegeld und Reiseentschädigung gilt 8 Abs. 2 und 3 GOZ. Protokollnotiz zum Beschluss des Bewertungsausschusses für zahnärztliche Leistungen vom : Zwischen den Vertragspartnern besteht Einigkeit, dass über die Anpassung des Wegegeldes und/oder der Reiseentschädigung spätestens dann zu verhandeln ist, wenn das Wegegeld und/oder die Reiseentschädigung gemäß 8 Abs. 2 und 3 GOZ für einen Zeitraum von sechs Jahren nicht erhöht worden sind. 4. Vertragszahnärzte, die auch als Vertragsärzte gemäß 95 Abs. 1 SGB V an der Versorgung teilnehmen, dürfen die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die Kassenzahnärztliche Vereinigung oder nur über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen. Die Abrechnung einzelner Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung schließt die Abrechnung weiterer Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall über die Kassenzahnärztliche Vereinigung aus. Die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalls in zwei Abrechnungsfälle ist nicht zulässig. 5. Die allgemeinen Praxiskosten, auch die durch die Anwendung von zahnärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstehenden Kosten, sind in den abrechnungsfähigen Leistungsansätzen enthalten. Nicht in den Leistungsansätzen enthalten sind die Kosten für Arzneimittel und Materialien, die Kosten für die Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die der Kranke zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, sowie die zahntechnischen Laborkosten, soweit nicht etwas anderes bestimmt ist, und die Versand- und Portokosten. Die Kosten der Röntgendiagnostik - mit Ausnahme der Versand- und Portokosten - sind in den Leistungsansätzen enthalten Der vom Erweiterten Bewertungsausschuss am und beschlossene Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gilt vom an, soweit nachstehend nichts Abweichendes geregelt ist. a) Für alle kieferorthopädischen Behandlungsfälle, für die vor dem ein kieferorthopädischer Behandlungsplan ausgestellt und die bis zum genehmigt wurden und deren Behandlung noch andauert, gelten für die bis zum erbrachten Leistungen die Leistungsbeschreibungen und die Bewertungszahlen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und die 7 Nr. 3a eingefügt durch Beschluss des Bewertungsausschusses am , gültig ab (Siehe auch Beschluss Nr. 32 der Arbeitsgemeinschaft gemäß 22 EKVZ (ab EKVZ) vom , gültig ab gilt nur für Ersatzkassen) 34

35 Abrechnungsbestimmungen in der bis zum gültigen Fassung weiter. Dies gilt entsprechend für Verlängerungsbehandlungen, die vor dem beantragt worden sind. Ab dem gilt für alle kieferorthopädischen Behandlungsfälle der Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen in der ab gültigen Fassung. Alle im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung anfallenden Begleitleistungen nach Bema-Teil 1 (insbesondere Leistungen der Individualprophylaxe, Zahnsteinentfernung, Beratungen und Röntgenleistungen) sind auch bei den Übergangsfällen nach den ab dem 01. Januar 2004 gültigen Abrechnungsbestimmungen abzurechnen. Dies gilt entsprechend für parodontologische und prothetische Behandlungen. b) Für parodontologische Behandlungsfälle, für die vor dem ein Parodontalstatus ausgestellt und die bis zum genehmigt wurden, gelten die Leistungsbeschreibungen und die Bewertungszahlen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und die Abrechnungsbestimmungen in der bis zum gültigen Fassung, sofern die Parodontalbehandlung bis zum abgeschlossen wird. c) Für alle prothetischen Behandlungsfälle, für die vor dem Heil- und Kostenpläne ausgestellt und die bis zum genehmigt wurden, gelten die Leistungsbeschreibungen und die Bewertungszahlen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und die Abrechnungsbestimmungen in der bis zum gültigen Fassung, sofern die Zahnersatzversorgungen bis zum eingegliedert werden. 35

36 Nr. Leistung Bewertung Teil 1 Konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen In diesem Teil nicht aufgeführte Leistungen können nach den anderen Teilen abgerechnet werden. Ä 1 Beratung eines Kranken, auch fernmündlich 9 Ber 1. Eine Leistung nach Nr. Ä 1 kann als alleinige Leistung oder neben der ersten zahnärztlichen Leistung abgerechnet werden. Sie kann jedoch neben Nr. 01 nicht abgerechnet werden, wenn beide Leistungen in derselben Sitzung erbracht werden. Ferner kann eine Beratungsgebühr nicht neben einer Gebühr für einen Besuch abgerechnet werden. 2. Wenn in dem Behandlungsfall bereits eine Beratungsoder Besuchsgebühr abgerechnet worden ist, kann auch neben der ersten zahnärztlichen Leistung eine Beratungsgebühr nicht abgerechnet werden. 3. Eine Leistung nach Nr. Ä1 kann nicht anstelle einer Gebühr für eine andere zahnärztliche Leistung abgerechnet werden. 4. Über die Nrn. Ä 1, 01k und 01 hinausgehende Möglichkeiten der Abrechnung einer Untersuchung und/oder Beratung bestehen nicht. 5. Eine Leistung nach Nr. Ä 1 zum Zwecke des Abschlusses einer zahnärztlichen Behandlung ist keine abrechnungsfähige Leistung. 6. Die Tatsache, dass sich ein Krankheitsfall über mehrere Abrechnungszeiträume erstreckt (z. B. Wurzelbehandlung, Maßnahmen nach chirurgischen Eingriffen), berechtigt für sich allein den Zahnarzt nicht, in jedem neuen Abrechnungszeitraum die Nr. Ä 1 abzurechnen. 36

37 Nr. Leistung Bewertung 7. Erstreckt sich ein Krankheitsfall über mehrere Abrechnungszeiträume (Quartale), so ist nach voraufgegangener Leistung nach Nr. 01 oder Ä 1 die Nr. Ä 1 im Folgequartal nur abrechnungsfähig, wenn zwischen der Leistung nach Nr. 01 oder Ä 1 im Vorquartal und der Leistung nach Nr. Ä 1 im Folgequartal ein Zeitraum von 18 Kalendertagen überschritten ist, es sei denn, die Behandlung in diesem Folgequartal geht über den nach Nr. 01 oder Ä1erhobenen Befund hinaus. Als alleinige Leistung ist die Nr. Ä 1 immer abrechnungsfähig. 8. Eine Leistung nach Nr. Ä 1 kann nicht im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung abgerechnet werden. Sie ist jedoch dann während einer kieferorthopädischen Behandlung abrechnungsfähig, wenn sie anderen als kieferorthopädischen Zwecken dient. 01 U Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung Neben einer Leistung nach Nr. 01 kann für dieselbe Sitzung eine Beratungsgebühr nicht abgerechnet werden. Für eine der nachfolgenden Sitzungen kann eine Leistung nach Nr. Ä 1 nur dann abgerechnet werden, wenn sie als alleinige Leistung erbracht wird (s. Abrechnungsbestimmung Nr. 1 Satz 1 zu Nr. Ä 1). 2. Eine Leistung nach Nr. 01 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden, frühestens nach Ablauf von vier Monaten. Eine Leistung nach Nr. 01 kann neben der Leistung nach Nr. FU in demselben Kalenderhalbjahr nicht abgerechnet werden. Im folgenden Kalenderhalbjahr kann eine Leistung nach Nr. 01 frühestens vier Monate nach Erbringung der Nr. FU abgerechnet werden. 37

38 Nr. Leistung Bewertung 3. Die festgestellten Befunde sind fortlaufend mit folgenden Mindestangaben in der Karteikarte aufzuzeichnen: kariöse Defekte = c; fehlende Zähne = f; zerstörte Zähne = z; Zahnstein, Mundkrankheit, sonstiger Befund (z. B. Fistel) 4. Über die Nrn. Ä 1, 01k und 01 hinausgehende Möglichkeiten der Abrechnung einer Untersuchung bestehen nicht. 5. Eine eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten stellt in einem Behandlungsfall in der Regel die erste Maßnahme dar (Ausnahmen z.b. Schmerzfall). 6. Eine Leistung nach Nr. 01 kann nicht im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung abgerechnet werden. Sie ist jedoch dann während einer kieferorthopädischen Behandlung abrechnungsfähig, wenn sie anderen als kieferorthopädischen Zwecken dient. 01k Kieferorthopädische Untersuchung zur Klärung von Indikation und Zeitpunkt kieferorthopädischtherapeutischer Maßnahmen 28 Die Leistung beinhaltet folgende Bestandteile: 1. Ärztliches Gespräch 2. Spezielle kieferorthopädische Anamnese 3. Spezielle kieferorthopädische Untersuchung 3.1 Extraorale Untersuchung 3.2 Intraorale Untersuchung von Weichteilen und Knochen 3.3 Feststellung der Kieferrelation 3.4 Feststellung von dento-alveolären Anomalien 3.5 Feststellung des Dentitionsstadiums 4. Aufklärung und Beratung 5. Kieferorthopädischer Befund, Dokumentation 38

39 Nr. Leistung Bewertung 6. Ggf. Feststellung des kieferorthopädischen Indikationsgrades (KIG) Eine Leistung nach Nr. 01k ist frühestens nach 6 Monaten erneut abrechnungsfähig. Eine Leistung nach Nr. 01k kann nur von dem Zahnarzt erbracht bzw. abgerechnet werden, der ggf. die kieferorthopädische Behandlungsplanung nach der Nr. 5 durchführt. Neben einer Leistung der Nr. 01k kann eine Leistung der Nr. 01 nicht abgerechnet werden. 02 Ohn Hilfeleistung bei Ohnmacht oder Kollaps 20 Neben einer Leistung nach der Nr. 02 ist für dieselbe Sitzung eine Leistung nach der Nr. Ä 1 nicht abrechnungsfähig. 03 Zu Zuschlag für Leistungen außerhalb der Sprechstunde, bei Nacht (20 Uhr bis 8 Uhr) oder an Sonn- und Feiertagen Wird eine dringend notwendige zahnärztliche Leistung ausgeführt, so erhält der Zahnarzt den einmaligen Zuschlag nur, sofern er nicht während dieser Zeit üblicherweise seine Sprechstunde abhält oder seine Bestellpraxis ausübt oder wenn der Kranke nicht bereits vor Ablauf der Sprechstunde in den Praxisräumen des Zahnarztes anwesend war. 2. Bei Leistungen außerhalb der Sprechstunde (nicht an Sonn- und Feiertagen und bei Nacht) ist die Uhrzeit anzugeben. 3. Eine Leistung nach Nr. 03 kann nicht neben Leistungen nach Abschnitt B IV der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet werden. 39

40 Nr. Leistung Bewertung 04 Erhebung des PSI-Code 10 Eine Leistung nach Nr. 04 kann einmal in zwei Jahren abgerechnet werden. 05 Gewinnung von Zellmaterial aus der Mundhöhle und Aufbereitung zur zytologischen Untersuchung, einschließlich Materialkosten Eine Leistung nach Nr. 05 kann nur zur Gewinnung von Zellmaterial von der Mundschleimhaut mittels Bürstenabstrich für die Exfoliativzytologie zum Zweck der Frühdiagnostik von Karzinomen abgerechnet werden. 2. Eine Leistung nach Nr. 05 kann nur bei Vorliegen einer Leukoplakie, Erythroplakie oder Lichen planus einmal innerhalb von zwölf Monaten abgerechnet werden. Ä 161 Inz1 Eröffnung eines oberflächlichen, unmittelbar unter der Haut oder Schleimhaut gelegenen Abszesses 15 Mit der Abrechnung der Nrn. Ä 925 bis Ä 935 sind auch die Beurteilung und die obligatorische schriftliche Befunddokumentation abgegolten. Ä 925 Röntgendiagnostik der Zähne Rö2 a) bis zwei Aufnahmen 12 Rö5 b) bis fünf Aufnahmen 19 Rö8 c) bis acht Aufnahmen 27 Stat d) Status bei mehr als acht Aufnahmen 34 Ä 928 Röntgenaufnahme der Hand 30 Ä 934 Aufnahme des Schädels a) eine Aufnahme (auch Fernröntgenaufnahme) 19 b) zwei Aufnahmen 30 c) mehr als zwei Aufnahmen 36 40

41 Nr. Leistung Bewertung 1. Eine Leistung nach Nr. Ä 934a kann im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung höchstens zweimal, in begründeten Ausnahmefällen dreimal abgerechnet werden. 2. Eine Leistung nach Nr. Ä 934a ist bei Frühbehandlung mit verkürzter Behandlungsdauer nur bei skelettalen Dysgnathien im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung einmal abrechnungsfähig. Ä 935 Teilaufnahme des Schädels (auch in Spezialprojektion), auch Nebenhöhlen, Unterkiefer, Panoramaaufnahme der Zähne eines Kiefers bzw. der Zähne des Ober- und Unterkiefers derselben Seite a) eine Aufnahme 21 b) zwei Aufnahmen 25 c) mehr als zwei Aufnahmen 31 d) Orthopantomogramm sowie Panoramaaufnahmen oder Halbseitenaufnahmen aller Zähne des Ober- und Unterkiefers 36 Zu Nrn. Ä 925, 934, Bis zu drei nebeneinanderstehende Zähne oder das Gebiet ihrer Wurzelspitzen sind - soweit dies nach den individuellen anatomischen Verhältnissen möglich ist - mit einer Aufnahme zu erfassen. 2. Bei unterschiedlicher klinischer Situation im Rahmen endodontischer oder chirurgischer Behandlung sind in derselben Sitzung erbrachte Röntgenaufnahmen je Aufnahme nach Nr. Ä 925 a abrechnungsfähig. 3. Die Darstellung beider Kiefer durch ein Orthopantomogramm schließt die gleichzeitige Anfertigung eines Rö-Status nach Nr. Ä 925 d aus. Eine zusätzliche Gelenkaufnahme ist bei der Abrechnung zu kennzeichnen. 4. Bissflügelaufnahmen zur Kariesfrüherkennung werden nach Geb.-Nr. Ä 925 a oder b abgerechnet und sind bei der Abrechnung zu kennzeichnen. 41

42 Nr. Leistung Bewertung 5. Röntgenaufnahmen sind auch bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen auf dem Erfassungsschein abzurechnen. Dies ist bei der Abrechnung zu kennzeichnen. 8 Vipr Sensibilitätsprüfung der Zähne 6 Leistungen nach Nr. 8 sind auch bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen auf dem Erfassungsschein abzurechnen. 10 üz Behandlung überempfindlicher Zähne, für jede Sitzung 6 Prophylaktische Maßnahmen können nicht nach Nr. 10 abgerechnet werden. 11 pv Exkavieren und provisorischer Verschluss einer Kavität als alleinige Leistung, auch unvollendete Füllung Unvollendete Füllungen sind nach Nr. 11 im folgenden Quartal unter Verwendung des Erfassungsscheines abzurechnen. 2. Im laufenden Quartal können unvollendete Füllungen nur dann abgerechnet werden, wenn eindeutig feststeht, dass sie nicht mehr vollendet werden. 12 bmf Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen (Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Anlegen von Spanngummi, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung), je Sitzung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich Das Separieren von Zähnen bei kieferorthopädischer Behandlung und das Anlegen von Spanngummi bei Fissurenversiegelung können nach Nr. 12 abgerechnet werden. 2. Die Abrechnung der Nr. 12 im Zusammenhang mit den Nrn. 18, 20 und 91 für das Verdrängen des Zahnfleisches zum Zwecke der Abformung, z.b. mittels Retraktionsringen oder -fäden, ist nicht möglich. 42

43 Nr. Leistung Bewertung Muss jedoch störendes Zahnfleisch, z. B. zum Zwecke des Erkennens von unter sich gehenden Stellen, zur Darstellung der Präparationsgrenze oder zur subgingivalen Stufenpräparation, z. B. durch Retraktionsringe verdrängt werden, ist die Nr. 12 abrechnungsfähig. 13 Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder die Benutzung anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung und Polieren F1 a) einflächig 32 F2 b) zweiflächig 39 F3 c) dreiflächig 49 F4 d) mehr als dreiflächig oder Eckenaufbau im Frontzahnbereich unter Einbeziehung der Schneidekante 58 Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich sind nach den Nrn. 13 e, f und g nur abrechnungsfähig, wenn sie entsprechend der Adhäsivtechnik erbracht wurden und wenn eine Amalgamfüllung absolut kontraindiziert ist e) einflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich 52 f) zweiflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich 64 g) dreiflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich Mit der Abrechnung der Nr. 13 ist die Verwendung jedes erprobten und praxisüblichen plastischen Füllmaterials einschließlich der Anwendung der Ätztechnik und der Lichtaushärtung abgegolten. Eine Zuzahlung durch den Versicherten ist nicht zulässig. Die bundesmantelvertraglichen Regelungen bleiben unberührt. 43

44 Nr. Leistung Bewertung 2. Das Legen einer Gussfüllung, ebenso die ggf. im Zusammenhang hiermit erbrachte Anästhesie oder durchgeführten Maßnahmen nach Nr. 12 sind über den Erfassungsschein nicht abzurechnen, wohl aber eine vorausgegangene Behandlung des Zahnes. 3. Das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone ist nach der Nr. 13 a oder b abzurechnen. 4. Neben den Leistungen nach den Nrn. 13 a und b kann die Leistung nach Nr. 16 nicht abgerechnet werden. 5. Bei Füllungen nach den Nrn. 13 a bis g ist die Lage der Füllung in der Bemerkungsspalte anzugeben. Für die Bezeichnung der Füllungslage sind folgende Abkürzungen bzw. Ziffern zu verwenden: m = 1 = mesial o = 2 = okklusal/inzisal d = 3 = distal v = 4 = vestibulär (bukkal / zervikal bzw. labial) l = 5 = lingual bzw. palatinal Protokollnotiz zum Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses für zahnärztliche Leistungen vom ) Der Erweiterte Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen geht davon aus, dass die nach den Nrn. 13 e, f und g abrechenbaren Füllungen im Seitenzahnbereich bei 1 % der Gesamtzahl der Füllungen liegen. Der Erweiterte Bewertungsausschuss fordert die KZBV und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie die Spitzenverbände und die Landesverbände der Krankenkassen auf, geeignete Überprüfungsverfahren festzulegen, die sicherstellen, dass der angegebene Prozentsatz von 1 % eingehalten wird. 2) Wird der Prozentsatz wesentlich überschritten, werden der Bewertungsausschuss und ggf. der Erweiterte Bewertungsausschuss eine Überprüfung des bestehenden Bewertungsmaßstabes vornehmen. 44

45 Nr. Leistung Bewertung 3) Der Bewertungsausschuss geht davon aus, dass die durch die Nrn. 13 e, f und g bedingten, über die Nrn. 13 a, b und c hinausgehenden Mehraufwendungen nur im oben angegebenen Rahmen auf einer Leistungsausweitung im Sinne des 85 Abs. 3 Satz 1 SGB V beruhen. 4) Amalgamfüllungen sind absolut kontraindiziert, wenn der Nachweis einer Allergie gegenüber Amalgam bzw. dessen Bestandteilen gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie erbracht wurde bzw. wenn bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz neue Füllungen gelegt werden müssen. 5) Der Bewertungsausschuss geht davon aus, dass für die Nr. 13 e, f und g kein Füllungszuschlag 9 gezahlt wird. 14 Konfektionierte Krone (im Seitenzahnbereich in der Regel aus Metall) einschließlich Material- und Laboratoriumskosten in der pädiatrischen Zahnheilkunde St Stiftverankerung einer Füllung (zusätzlich zu den Nrn. 13 c, d), je Zahn, einschließlich Materialkosten Ekr Entfernen einer Krone bzw. eines Brückenankers oder eines abgebrochenen Wurzelstiftes bzw. das Abtrennen eines Brückengliedes oder Steges, je Trennstelle Cp Indirekte Überkappung zur Erhaltung der gefährdeten Pulpa, ggf. einschließlich des provisorischen oder temporären Verschlusses der Kavität 6 1. Die Anwendung der Leistungen nach Nrn. 25 und 26 ist nur dann angebracht, wenn es durch sie allein möglich ist, die Devitalisierung der Pulpa eines Zahnes zu vermeiden, der erhaltungswürdig und erhaltungsfähig ist. 2. Eine Leistung nach Nr. 25 kann nicht angewendet werden, wenn es sich darum handelt, aus Zeitgründen eine Kavitätenpräparation und -füllung vorzeitig abzubrechen. Desgleichen kann sie dann nicht zur 9 Die Füllungszuschläge sind mit Wirkung zum durch die Beschlussfassung des Erweiterten Bewertungsausschusses am entfallen. 45

46 Nr. Leistung Bewertung Anwendung kommen, wenn es sich darum handelt, die für den Kranken mit Schmerzen verbundene Kavitätenpräparation abzubrechen und durch Teilung in zwei oder mehrere Sitzungen erträglicher zu gestalten. 26 P Direkte Überkappung, je Zahn 6 Direkte Überkappung im bleibenden Zahn bei artifizieller oder traumatischer punktförmiger Eröffnung der Pulpa, je Zahn 27 Pulp Pulpotomie 29 Amputation und Versorgung der vitalen Pulpa am Milchzahn und am symptomlosen bleibenden Zahn mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum einschließlich Abtragen des Pulpendaches, Amputation der koronalen Pulpa, Spülung und Blutstillung, Aufbringen eines Überkappungspräparates, je Zahn Eine Leistung nach Nr. 27 ist bei Milchzähnen nur abrechnungsfähig, wenn in derselben Sitzung eine der Nrn. 13 a bis g oder 14 erbracht wird. 28 VitE Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal 18 Eine Leistung nach Nr. 28 ist für denselben Zahn nur in Ausnahmefällen neben der Leistung nach Nr. 27 abrechnungsfähig. 29 Dev Devitalisieren einer Pulpa einschließlich des Verschlusses der Kavität, je Zahn Trep1 Trepanation eines pulpatoten Zahnes 11 Die im Zusammenhang mit einer Devitalisierung vorgenommene Eröffnung eines Zahnes kann nicht als Trepanation nach Nr. 31 abgerechnet werden. 46

47 Nr. Leistung Bewertung 32 WK Aufbereiten des Wurzelkanalsystems, je Kanal Med Medikamentöse Einlage in Verbindung mit Maßnahmen nach den Nrn. 28, 29 und 32, ggf. einschließlich eines provisorischen Verschlusses, je Zahn und Sitzung 15 Medikamentöse Einlagen sind grundsätzlich auf drei Sitzungen beschränkt. 35 WF Wurzelkanalfüllung einschließlich eines evtl. provisorischen Verschlusses, je Kanal Nbl1 Stillung einer übermäßigen Blutung 15 Die Leistung kann nicht abgerechnet werden, wenn die Stillung einer übermäßigen Blutung im zeitlichen Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff erfolgt, es sei denn, dass hierfür ein erheblicher zusätzlicher Zeitaufwand erforderlich war. 37 Nbl2 Stillung einer übermäßigen Blutung durch Abbinden oder Umstechen eines Gefäßes oder durch Knochenbolzung N Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff oder Tamponieren oder dergleichen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, als selbständige Leistung, je Sitzung Nachbehandlungen sind abrechnungsfähig, wenn sie in besonderen Sitzungen, nicht jedoch in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit einer Extraktion oder Operation erforderlich sind. 2. Eine Leistung nach Nr. 38 kann nicht neben Leistungen nach den Nrn. 36, 37 oder 46 abgerechnet werden, soweit Maßnahmen in derselben Sitzung an derselben Stelle erfolgen. 47

48 Nr. Leistung Bewertung 40 I Infiltrationsanästhesie 8 1. Leistungen nach den Nrn. 40 und 41 sind auch bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen auf dem Erfassungsschein abzurechnen. Dies ist bei der Abrechnung zu kennzeichnen. 2. Die Abrechnung einer Leistung nach der Nr. 40 kann im Bereich von zwei nebeneinander stehenden Zähnen nur einmal je Sitzung erfolgen. Die beiden mittleren Schneidezähne gelten im Falle der Infiltrationsanästhesie nicht als ein Bereich von zwei nebeneinanderstehenden Zähnen. 3. Bei lang dauernden Eingriffen ist die Nr. 40 ein zweites Mal abrechnungsfähig. 4. Die intraligamentäre Anästhesie ist nach Nr. 40 abrechnungsfähig. Werden im Ausnahmefall zwei nebeneinanderstehende Zähne intraligamentär anästhesiert, so kann die Nr. 40 je Zahn einmal abgerechnet werden. 41 Leitungsanästhesie L1 a) intraoral 12 L2 b) extraoral Leistungen nach den Nrn. 40 und 41 sind auch bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen auf dem Erfassungsschein abzurechnen. Dies ist bei der Abrechnung zu kennzeichnen. 2. Die Abrechnung einer Leistung nach der Nr. 41 kann nur erfolgen, wenn die Infiltrationsanästhesie (Nr. 40) nicht ausreicht. Dies ist gegeben: im Unterkiefer in der Regel, im Oberkiefer bei entzündlichen Prozessen, die 48

49 Nr. Leistung Bewertung die Anwendung der Infiltrationsanästhesie nicht gestatten, oder bei größeren chirurgischen Eingriffen, nicht bei Nrn. 43 bis 46, 49 und Bei chirurgischen und parodontal-chirurgischen Leistungen können in begründeten Ausnahmefällen die Nr. 41 und die Nr. 40 abgerechnet werden, wenn nur so eine ausreichende Anästhesietiefe oder die Ausschaltung von Anastomosen erreicht werden kann. 4. Bei lang dauernden Eingriffen ist die Nr. 41 ein zweites Mal abrechnungsfähig. 43 X1 Entfernen eines einwurzeligen Zahnes einschließlich Wundversorgung 10 Als einwurzelige Zähne gelten bei den bleibenden Zähnen: alle Frontzähne im Oberkiefer Zahn 5 im Unterkiefer Zahn 4 und Zahn 5 bei den Milchzähnen: alle Frontzähne Das Entfernen eines Wurzelrestes kann nach der Nummer abgerechnet werden, unter der das Entfernen des betreffenden Zahnes abgerechnet werden müsste. 44 X2 Entfernen eines mehrwurzeligen Zahnes einschließlich Wundversorgung Als mehrwurzelige Zähne gelten bei den bleibenden Zähnen: alle Molaren im Oberkiefer Zahn 4 bei den Milchzähnen: alle Milchmolaren Das Entfernen eines Wurzelrestes kann nach der Nummer abgerechnet werden, unter der das Entfernen des betreffenden Zahnes abgerechnet werden müsste X3 Entfernen eines tieffrakturierten Zahnes einschließlich Wundversorgung 40 49

50 Nr. Leistung Bewertung 46 XN Chirurgische Wundrevision (Glätten des Knochens, Auskratzen, Naht) als selbständige Leistung in einer besonderen Sitzung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich a Ost1 Entfernen eines Zahnes durch Osteotomie einschließlich Wundversorgung 58 Die Abrechnung einer Leistung nach der Nr. 47a setzt die Aufklappung des Zahnfleisches voraus 47 b Hem Hemisektion und Teilextraktion eines mehrwurzeligen Zahnes 72 Eine Leistung nach Nr. 47 b ist nur in begründeten Ausnahmefällen zum Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe und/oder zum Erhalt einer bestehenden prothetischen Versorgung abrechnungsfähig. 48 Ost2 Entfernen eines verlagerten und/oder retinierten Zahnes, Zahnkeimes oder impaktierten Wurzelrestes durch Osteotomie einschließlich Wundversorgung Exz1 Exzision von Mundschleimhaut oder Granulationsgewebe für das Gebiet eines Zahnes Eine Leistung nach Nr. 49 ist in derselben Sitzung nicht für dasselbe Gebiet neben einer anderen chirurgischen Leistung abrechnungsfähig. 2. Wird in der Präparationssitzung eine Exzision von Mundschleimhaut oder Granulationsgewebe, wie z. B. Papillektomie, durchgeführt, ist eine Leistung nach Nr. 49 abrechnungsfähig. 3. Für das Durchtrennen von Zahnfleischfasern (auch mittels elektrochirurgischer Maßnahmen) ist eine Leistung nach Nr. 49 abrechnungsfähig. 50

51 Nr. Leistung Bewertung 50 Exz2 Exzision einer Schleimhautwucherung (z. B. lappiges Fibrom, Epulis) Eine Leistung nach Nr. 50 ist in derselben Sitzung nicht für dasselbe Operationsgebiet neben einer anderen chirurgischen Leistung abrechnungsfähig. 2. Eine Leistung nach Nr. 50 ist auch mehrmals je Kiefer abrechnungsfähig, wenn es sich um getrennte Operationsgebiete handelt 51a Pla1 Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle durch Zahnfleischplastik als selbständige Leistung oder in Verbindung mit einer Extraktion 80 51b Pla0 Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle in Verbindung mit Osteotomie Trep2 Trepanation des Kieferknochens Ost3 Sequestrotomie bei Osteomyelitis der Kiefer Wurzelspitzenresektion WR1 a) an einem Frontzahn 72 WR2 b) an einem Seitenzahn, einschließlich der ersten resezierten Wurzelspitze 96 WR3 c) am selben Seitenzahn, sofern durch denselben Zugang erreichbar, je weitere Wurzelspitze Eine Wurzelspitzenresektion an einer Wurzelspitze in derselben Sitzung an demselben Seitenzahn die über einen anderen operativen Zugang erfolgt, wird nach Nr. 54 b abgerechnet. 2. Eine retrograde Füllung an einer Wurzel nach Wurzelspitzenresektion wird nach den Nrn. 32 und 35 gesondert abgerechnet. 51

52 Nr. Leistung Bewertung 55 RI Reimplantation eines Zahnes, ggf. einschließlich einfacher Fixation an den benachbarten Zähnen Operation einer Zyste Zy1 a) durch Zystektomie 120 Zy2 b) durch orale Zystostomie 72 Zy3 c) durch Zystektomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion 48 Zy4 d) durch orale Zystostomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion 48 Das Entfernen von Granulationsgewebe und kleinen Zysten ist nicht nach Nr. 56 abrechnungsfähig. 57 SMS Beseitigen störender Schleimhautbänder, Muskelansätze oder eines Schlotterkammes im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte, je Sitzung 48 (Siehe auch Feststellung Nr. 99 der Arbeitsgemeinschaft gemäß 22 EKVZ vom gilt nur für Ersatzkassen) 58 KnR Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur Formung des Prothesenlagers im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte als selbständige Leistung, je Sitzung Eine Leistung nach Nr. 58 kann nur abgerechnet werden, wenn sie nicht im zeitlichen Zusammenhang mit dem Entfernen von Zähnen oder einer Osteotomie erbracht wird. 2. Eine Leistung nach Nr. 58 kann nicht abgerechnet werden, wenn eine Osteotomie in derselben Sitzung in derselben Kieferhälfte oder dem Frontzahnbereich erbracht wird. 52

53 Nr. Leistung Bewertung 59 Pla2 Mundboden- oder Vestibulumplastik im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte (Siehe auch Feststellung Nr. 99 der Arbeitsgemeinschaft gemäß 22 EKVZ vom gilt nur für Ersatzkassen) Pla3 Tuberplastik, einseitig Dia Korrektur des Lippenbändchens bei echtem Diastema mediale 72 Eine Leistung nach Nr. 61 kann nur abgerechnet werden, wenn das Septum durchtrennt wird. 62 Alv Alveolotomie Die Resektion der Alveolarfortsätze in einem Gebiet von vier und mehr Zähnen in einem Kiefer ist nach dieser Nummer abrechnungsfähig. 2. Die Resektion der Alveolarfortsätze über das Gebiet von mehr als acht Zähnen in einem Kiefer ist zweimal nach Nr. 62 abrechnungsfähig. 3. Die Resektion der Alveolarfortsätze in einem Gebiet bis zu drei Zähnen in einem Kiefer ist nur dann abrechnungsfähig, wenn sie in besonderer Sitzung erbracht wurde. 4. Das Gebiet muss nicht zusammenhängend sein. 63 Fl Freilegung eines retinierten und/oder verlagerten Zahnes zur kieferorthopädischen Einstellung Mu Lokale medikamentöse Behandlung von Schleimhauterkrankungen, Aufbringung von auf der Mundschleimhaut haftenden Medikamenten oder Behandlung von Prothesendruckstellen, je Sitzung 8 53

54 Nr. Leistung Bewertung Die Behandlung von Prothesendruckstellen kann nur dann auf dem Erfassungsschein abgerechnet werden, wenn die Prothese länger als drei Monate eingegliedert ist. Das gleiche gilt sinngemäß für Druckstellen bei Wiederherstellung der Funktionstüchtigkeit einer Prothese. 106 sk Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder oder Ähnliches, je Sitzung Zum Artikulationsausgleich ist auch für das Beschleifen von Prothesenzähnen im Gegenkiefer die Nr. 106 einmal je Kiefer ansatzfähig. Neben einer Leistung nach der Nr. 106 kann eine Leistung nach der Nr. 89 für denselben Kiefer nicht abgerechnet werden. 2. Das Beseitigen störender Prothesenränder kann nur dann auf dem Erfassungsschein abgerechnet werden, wenn die Prothese länger als drei Monate eingegliedert ist. Das gleiche gilt sinngemäß für Druckstellen bei Wiederherstellung der Funktionstüchtigkeit einer Prothese. 107 Zst Entfernen harter Zahnbeläge, je Sitzung 16 Das Entfernen harter Zahnbeläge ist einmal pro Kalenderjahr abrechnungsfähig. Die nachfolgenden Bema-Leistungen (Nr. 151 bis Nr. 182) wurden durch die Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom und neu aufgenommen bzw. geändert und sind ab bzw. ab gültig. Besuche 151 Bs1 Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung 36 Neben der Leistung nach Nr. 151 sind die Leistungen nach Nrn. 153, 154 und 155 nicht abrechnungsfähig. Die Nr. 151 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. 54

55 Nr. Leistung Bewertung 152 Bs2 Besuch je weiteren Versicherten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 151 einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung. 34 Neben der Leistung nach Nr. 152 sind die Leistungen nach Nrn. 153, 154 und 155 nicht abrechnungsfähig. Die Nr. 152 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. 153 Bs3 Besuch eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit in der Pflegeeinrichtung einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung, ohne Vorliegen eines Kooperationsvertrags nach 119b Abs. 1 SGB V, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach 119b Abs. 2 SGB V entspricht. 28 Die Nr. 153 ist neben den Nrn. 151, 152, 154 und 155 nicht abrechnungsfähig. Neben der Nr. 153 sind die Zuschläge nach den Nrn. 161a bis 161f nicht abrechnungsfähig. Die Nr. 153 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. 154 Bs4 Besuch eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung ( 71 Abs. 2 SGB XI) im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach 119b Abs. 1 SGB V, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung Die Leistung nach Nr. 154 ist nur abrechnungsfähig für pflegebedürftige Versicherte, die in einer stationären Pflegeeinrichtung betreut werden, wenn der Vertragszahnarzt mit der stationären Pflegeeinrichtung einen Kooperationsvertrag gemäß 119b Abs. 1 SGB V geschlossen hat, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach 119b Abs. 2 SGB V entspricht und wenn die hierfür zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung die Berechtigung zur Abrechnung festgestellt hat. 55

56 Nr. Leistung Bewertung 2. Neben der Leistung nach Nr. 154 sind die Leistungen nach Nrn. 151, 152 und 153 nicht abrechnungsfähig. Die Nr. 154 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. 155 Bs5 Besuch je weiterem pflegebedürftigen Versicherten in derselben stationären Pflegeeinrichtung ( 71 Abs. 2 SGB XI) im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach 119b Abs. 1 SGB V, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 154 einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung Die Leistung nach Nr. 155 ist nur abrechnungsfähig für pflegebedürftige Versicherte, die in einer stationären Pflegeeinrichtung betreut werden, wenn der Vertragszahnarzt mit der stationären Pflegeeinrichtung einen Kooperationsvertrag gemäß 119b Abs. 1 SGB V geschlossen hat, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach 119b Abs. 2 SGB V entspricht und wenn die hierfür zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung die Berechtigung zur Abrechnung festgestellt hat. 2. Neben der Leistung nach Nr. 155 sind die Leistungen nach Nrn. 151, 152 und 153 nicht abrechnungsfähig. Die Nr. 155 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. 161 Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151 und 154 ZBs1a a) Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche 18 ZBs1b b) Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche 29 ZBs1c c) Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche 50 ZBs1d d) Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 8 und 20 Uhr durchgeführte Besuche 56 38

57 Nr. Leistung Bewertung ZBs1e e) Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche 67 ZBs1f f) Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche 88 Die Zuschläge nach den Nrn. 161 a bis 161 f sind nicht nebeneinander abrechnungsfähig Zuschläge für Besuche nach Nrn. 152 und 155 ZBs2a a) Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche 9 ZBs2b b) Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche 15 ZBs2c c) Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche 25 ZBs2d d) Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 8 und 20 Uhr durchgeführte Besuche 19 ZBs2e ZBs2f e) Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche f) Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche Die Zuschläge nach den Nrn. 162 a bis 162 f sind nicht nebeneinander abrechnungsfähig. 165 ZKi Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn. 151, 152, 153, 154 und 155 bei Kindern bis zum vollendeten vierten Lebensjahr 14 Die nachfolgende Bema-Leistung Nr. 171 wurde durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom neu hinzugefügt. 57

58 Nr. Leistung Bewertung 171 Zuschlag nach 87 Abs. 2i SGB V PBA1a a) Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen 35 PBA1b b) Zuschlag für das Aufsuchen je weiterem Versicherten, der pflegebedürftig ist, eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweist, in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 171a 30 1) Die Leistungen sind abrechnungsfähig für Versicherte, die einer Pflegestufe nach 15 Abs. 1 SGB XI zugeordnet sind, Eingliederungshilfe nach 53 SGB XII erhalten oder dauerhaft erheblich in ihrer Alltagskompetenz nach 45a SGB XI eingeschränkt sind und die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit oder Behinderung oder eingeschränkten Alltagskompetenz nicht oder nur mit einem hohen Aufwand aufsuchen können. 2) Die Leistungen sind neben den Besuchsgebühren der BEMA-Nrn. 151 bis 153 einschließlich der Zuschläge nach den BEMA-Nrn. 161, 162 und 165 sowie dem Wegegeld und der Reiseentschädigung abrechenbar. 3) Die Anspruchsberechtigung auf eine Leistung nach Nummer 171 ist vom Zahnarzt ggf. anhand des Bescheides der Pflegekasse oder des Bescheides über die Eingliederungshilfe nach 53 SGB XII in der Patientenakte zu dokumentieren. Bei unbefristeten Bescheiden hat dies einmalig zu erfolgen. Bei befristeten Bescheiden ist der Fristablauf zu dokumentieren. 4) Die Notwendigkeit des Aufsuchens, beispielsweise bei fehlender Unterstützung durch das Lebensumfeld, bei Desorientierung oder bei Bettlägerigkeit, ist zu dokumentieren. 58

59 Nr. Leistung Bewertung Die nachfolgenden Bema-Leistungen (Nr. 172 bis Nr. 182) wurden durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom neu hinzugefügt. 172 Zuschlag nach 87 Abs. 2j SGB V für die kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach 119b Abs. 1 SGB V SP1a a) Zuschlag für das Aufsuchen eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung 36 SP1b b) Zuschlag für das Aufsuchen je weiterem pflegebedürftigen Versicherten in derselben stationären Pflegeeinrichtung in unmittelbarem Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 172a 31 SP1c c) Beurteilung des zahnärztlichen Behandlungsbedarfs, des Pflegezustands der Zähne, der Mundschleimhaut sowie der Prothesen, Einbringen von versichertenbezogenen Vorschlägen für Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit, einschließlich Dokumentation anhand des Formblatts nach Anlage 2 zur Rahmenvereinbarung gemäß 119b Abs. 2 SGB V 16 SP1d d) Unterstützung und ggf. praktische Anleitung des Pflegepersonals bei der Durchführung der ihm obliegenden Aufgaben durch versichertenbezogene Vorschläge für Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit sowie Hinweise zu Besonderheiten der Zahnpflege sowie zu Pflege und Handhabung des Zahnersatzes. 20 1) Die Leistungen nach den Nrn. 172a bis 172d sind nur abrechnungsfähig für pflegebedürftige Versicherte, die in einer stationären Pflegeeinrichtung ( 71 Abs. 2 SGB XI) betreut werden, wenn der Vertragszahnarzt mit der stationären Pflegeeinrichtung einen Kooperationsvertrag gemäß 119b Abs.1 SGB V geschlossen hat, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach 119b Abs. 2 SGB V entspricht und wenn die hierfür 59

60 Nr. Leistung Bewertung zuständige Kassenärztliche Vereinigung die Berechtigung zur Abrechnung festgestellt hat. 2) Leistungen nach Nrn. 172a bis 172d sind neben den Besuchsgebühren der Nrn. 154 und 155, einschließlich der Zuschläge nach Nrn. 161, 162 und 165 sowie dem Wegegeld und der Reiseentschädigung abrechnungsfähig. Sie sind nicht neben den Nrn. 151, 152 und 153 und nicht neben den Nrn. 171a und 171b abrechnungsfähig. 3) Leistungen nach Nrn. 172c und 172d können je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden, frühestens nach Ablauf von vier Monaten. 4) Der Vertragszahnarzt kann für pflegebedürftige Versicherte, die in einer stationären Pflegeeinrichtung ( 71 Abs. 2 SGB XI) betreut werden, mit welcher der Vertragszahnarzt einen Kooperationsvertrag gemäß 119b Abs. 1SGB V abgeschlossen hat, der den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach 119b Abs. 2 SGB V entspricht und insoweit den Vertragszahnarzt zur Abrechnung von Leistungen nach Nrn. 172a bis 172d berechtigt, keine Leistungen nach Nrn. 171a und 171b abrechnen. 181 Ksl Konsiliarische Erörterung mit Ärzten und Zahnärzten Die Leistung nach Nr. 181 ist nur abrechnungsfähig, wenn sich der Zahnarzt zuvor oder im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der konsiliarischen Erörterung persönlich mit dem Versicherten und dessen Erkrankung befasst hat. 2. Die Leistung nach Nr. 181 ist auch dann abrechnungsfähig, wenn die Erörterung zwischen einem Zahnarzt und dem ständigen persönlichen ärztlichen/zahnärztlichen Vertreter eines anderen Arztes/Zahnarztes erfolgt. 60

61 Nr. Leistung Bewertung 3. Die Leistung nach Nr. 181 ist nicht abrechnungsfähig, wenn die Zahnärzte Mitglieder derselben Berufsausübungsgemeinschaft oder einer Praxisgemeinschaft von Ärzten/Zahnärzten gleicher oder ähnlicher Fachrichtung sind. Sie ist nicht abrechnungsfähig für routinemäßige Besprechungen. 182 KslK Konsiliarische Erörterung mit Ärzten und Zahnärzten im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach 119b Abs. 1 SGB V Die Leistung nach Nr. 182 ist nur abrechnungsfähig für konsiliarische Erörterungen, die pflegebedürftige Versicherte betreffen, welche in einer stationären Pflegeeinrichtung ( 71 Abs. 2 SGB XI) betreut werden und der Vertragszahnarzt mit der stationären Pflegeeinrichtung einen Kooperationsvertrag gemäß 119b Abs. 1 SGB V geschlossen hat, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach 119b Abs. 2 SGB V entspricht und wenn die hierfür zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung die Berechtigung zur Abrechnung festgestellt hat. 2. Die Leistung nach Nr. 182 ist auch dann abrechnungsfähig, wenn die Erörterung zwischen einem Kooperationszahnarzt und dem ständigen persönlichen ärztlichen/zahnärztlichen Vertreter eines anderen Arztes/Zahnarztes erfolgt. 3. Die Leistung nach Nr. 182 ist nicht abrechnungsfähig, wenn die Zahnärzte Mitglieder derselben Berufsausübungsgemeinschaft oder einer Praxisgemeinschaft von Ärzten/Zahnärzten gleicher oder ähnlicher Fachrichtung sind. IP1 Mundhygienestatus 20 Die Erhebung des Mundhygienestatus umfasst die Beurteilung der Mundhygiene und des Gingivazustands anhand eines geeigneten Indexes (z. B. Approximalraum- Plaqueindex, Quigley-Hein-Index, Papillenblutungsindex; 61

62 Nr. Leistung Bewertung der einmal gewählte Index ist beizubehalten), die Feststellung und Beurteilung von Plaque-Retentionsstellen und ggf. das Anfärben der Zähne. 1) Eine Leistung nach Nr. IP 1 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden. 2) Leistungen nach den Nrn. IP 1 bis IP 5 können nur für Versicherte abgerechnet werden, die das sechste, aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben. Für andere Versicherte können Leistungen nach den Nrn. IP 4 bis IP 5 nur abgerechnet werden, soweit dies in den Abrechnungsbestimmungen ausdrücklich vereinbart ist. IP2 Mundgesundheitsaufklärung bei Kindern und Jugendlichen 17 Aufklärung des Versicherten und ggf. dessen Erziehungsberechtigten über Krankheitsursachen sowie deren Vermeidung, Motivation und Remotivation Die Mundgesundheitsaufklärung umfasst folgende Leistungen: Aufklärung über Ursachen von Karies und Gingivitis sowie deren Vermeidung ggf. Ernährungshinweise und Mundhygieneberatung, auch unter Berücksichtigung der Messwerte der gewählten Mundhygiene-Indizes Empfehlungen zur Anwendung geeigneter Fluoridierungsmittel zur Schmelzhärtung (fluoridiertes Speisesalz, fluoridierte Zahnpasta, fluoridierte Gelees und dergl.); ggf. Abgabe/Verordnung von Fluoridtabletten praktische Übung von Mundhygienetechniken, auch zur Reinigung der Interdentalräume. Der Zahnarzt soll Inhalt und Umfang der notwendigen Prophylaxemaßnahmen nach den individuellen Gegebenheiten des Einzelfalles festlegen. In einem Zeitraum von drei Jahren sind alle Leistungsbestandteile mindestens einmal zu erbringen. 62

63 Nr. Leistung Bewertung 1) Eine Leistung nach Nr. IP 2 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden. 2) Die Abrechnung der Nr. IP 2 setzt die Einzelunterweisung voraus. IP4 Lokale Fluoridierung der Zähne 12 Die Nr. IP 4 umfasst folgende Leistungen: Die lokale Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung mit Lack, Gel o. ä. einschließlich der Beseitigung von weichen Zahnbelägen und der Trockenlegung der Zähne. 1) Das Entfernen harter Zahnbeläge ist nach Nr. 107 abzurechnen. 2) Eine Leistung nach Nr. IP 4 kann bei vorzeitigem Durchbruch der 6-Jahrmolaren auch bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres abgerechnet werden. 3) Eine Leistung nach Nr. IP 4 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden. 4) Bei Versicherten mit hohem Kariesrisiko kann ab dem 6. Lebensjahr bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres die Nr. IP 4 je Kalenderhalbjahr zweimal abgerechnet werden. IP5 Versiegelung von kariesfreien Fissuren und Grübchen der bleibenden Molaren (Zähne 6 und 7) mit aushärtenden Kunststoffen, je Zahn 16 Eine Leistung nach Nr. IP 5 umfasst die Versiegelung der Fissuren und der Grübchen einschließlich der gründlichen Beseitigung der weichen Zahnbeläge und der Trockenlegung der zu versiegelnden Zähne. 1) Das Entfernen harter Zahnbeläge ist nach Nr. 107 abrechnungsfähig. 63

64 Nr. Leistung Bewertung 2) Eine Leistung nach Nr. IP 5 kann auch bei Durchbruch der 6-Jahresmolaren bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres abgerechnet werden. 3) Das Versiegelungsmaterial ist mit der Bewertung abgegolten. FU Zahnärztliche Früherkennungsuntersuchung eines Kindes vom 30. bis zum 72. Lebensmonat 25 1) In dem Zeitraum vom 30. bis zum 72. Lebensmonat erfolgen drei zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen. Der Abstand zwischen den Früherkennungsuntersuchungen beträgt mindestens zwölf Monate. 2) Die zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen enthalten folgende Leistungen: Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung (Inspektion der Mundhöhle) Einschätzung des Kariesrisikos anhand des dmft-indexes Ernährungs- und Mundhygieneberatung der Erziehungsberechtigten mit dem Ziel der Keimzahlsenkung durch verringerten Konsum zuckerhaltiger Speisen und Getränke und verbesserte Mundhygiene Empfehlung und ggf. Verordnung geeigneter Fluoridierungsmittel zur Schmelzhärtung (Fluorid- Tabletten, fluoridiertes Salz, fluoridierte Zahnpasta und dergl.) 3) Neben den Früherkennungsuntersuchungen kann eine Leistung nach Nr. 01 in demselben Kalenderhalbjahr nicht abgerechnet werden. Im folgenden Kalenderhalbjahr kann die Leistung nach Nr. 01 frühestens vier Monate nach Erbringung der Früherkennungsuntersuchung abgerechnet werden. 64

65 Nr. Leistung Bewertung 4) Eine Leistung nach Nr. IP 4 (lokale Fluoridierung der Zähne) kann bei Kindern mit hohem Kariesrisiko vom 30. Lebensmonat an bis zum vollendeten 6. Lebensjahr zweimal je Kalenderhalbjahr abgerechnet werden. 5) Im Zusammenhang mit den Früherkennungsuntersuchungen und einer Leistung nach Nr. IP 4 kann eine Leistung nach Nr. Ä 1 nicht abgerechnet werden. 6) Die Abrechnung von Früherkennungsuntersuchungen setzt die Einzeluntersuchung bzw. -unterweisung voraus. 65

66 Nr. Leistung Bewertung Teil 2 Behandlungen von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch), Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe) Zahnärztliche Leistungen, die zur Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels erforderlich sind, werden nach den Abschnitten J und L des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte vom in der jeweils gültigen Fassung abgerechnet. Zur Ermittlung der Bewertungszahl ist für 9 GOÄ-Punkte 1 Bema-Punkt anzusetzen. Leistungen aus Teil 1 des Bewertungsmaßstabes können abgerechnet werden, wenn sie nicht Bestandteil einer anderen nach der GOÄ abrechnungsfähigen Leistung sind. 2 Schriftliche Niederlegung eines Heil- und Kostenplanes 20 7 Vorbereitende Maßnahmen a) Abformung, Bissnahme in habitueller Okklusion für das Erstellen von dreidimensional orientierten Modellen des Ober- und Unterkiefers zur diagnostischen Auswertung und Planung sowie schriftliche Niederlegung 19 b) Abformung, Bissnahme für das Erstellen von Modellen des Ober- und Unterkiefers zur diagnostischen Auswertung und Planung sowie schriftliche Niederlegung 19 1) Eine Leistung nach den Nrn. 7 a oder b ist bei allen nach der Planung notwendig werdenden Abformungsmaßnahmen nur dann abrechnungsfähig, wenn mit der Herstellung der Modelle eine diagnostische Auswertung und Planung verbunden ist. Für die Erstellung von Arbeitsmodellen können nur Material- und Laboratoriumskosten abgerechnet werden. 2) Die vorbereitenden Maßnahmen (Nr. 7 a) sind nur im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung abrechnungsfähig. Sie sind bis zu dreimal im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung, bei kombiniert kieferorthopädisch/kieferchirurgischer Behandlung bis zu viermal abrechnungsfähig. Dies gilt nicht bei der frühen Behandlung einer Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte oder anderer kraniofacialer Anomalien, eines skelettal- 66

67 Nr. Leistung Bewertung offenen Bisses, einer Progenie oder verletzungsbedingter Kieferfehlstellungen. 3) Die vorbereitenden Maßnahmen (Nr. 7 b) sind nur im Rahmen der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie der Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels abrechnungsfähig. 4) Im Rahmen der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sind Leistungen nach der Nr. 7 b neben alleinigen Maßnahmen nach Nrn. 20 und 100 in der Regel nicht abrechnungsfähig. 5) Leistungen nach der Nr. 7 a oder b sind nach dem für die Kieferorthopädie und zahnprothetische Behandlung geltenden Punktwert abzurechnen, soweit sie im Zusammenhang mit diesen Leistungen erbracht werden. K1 Eingliedern eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche 106 a) zur Unterbrechung der Okklusionskontakte b) als Aufbissschiene bei der Parodontalbehandlung c) als Bissführungsplatte bei der Versorgung mit Zahnersatz 1) Das Eingliedern eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche zur Unterbrechung der Okklusionskontakte kann angezeigt sein bei Kiefergelenksstörungen, Myoarthropathien und zur Behebung von Fehlgewohnheiten. Angezeigt sind nur individuell adjustierte Aufbissbehelfe, Miniplastschienen mit individuell geformtem Kunststoffrelief, Interzeptoren, Spezielle Aufbissschienen, die alle Okklusionsflächen bedecken (z. B. Michigan-Schienen). 67

68 Nr. Leistung Bewertung 2) Eine Leistung nach der Nr. K 1 ist auch für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen abrechnungsfähig 3) Das Eingliedern eines Daueraufbissbehelfs ist mit der Nr. K 1 abgegolten. K2 Eingliedern eines Aufbissbehelfs zur Unterbrechung der Okklusionskontakte ohne adjustierte Oberfläche 45 Das Eingliedern eines Aufbissbehelfs ohne adjustierte Oberfläche kann bei akuten Schmerzzuständen angezeigt sein. K3 Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Aufbissbehelf zur Unterbrechung der Okklusionskontakte mit adjustierter Oberfläche. 61 Die Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Aufbissbehelf kann bei Kiefergelenksstörungen, Myoarthropathien und nach chirurgischen Behandlungen angezeigt sein. K4 Semipermanente Schienung unter Anwendung der Ätztechnik, je Interdentalraum 11 Die semipermanente Schienung kann zur Stabilisierung gelockerter Zähne und bei prä- bzw. postchirurgischen Fixationsmaßnahmen angezeigt sein. K6 Wiederherstellung und/oder Unterfütterung eines Aufbissbehelfs 30 K7 Kontrollbehandlung, ggf. mit einfachen Korrekturen des Aufbissbehelfs oder der Fixierung 6 K8 Kontrollbehandlung mit Einschleifen des Aufbissbehelfs oder der Schienung (subtraktive Methode) 12 K9 Kontrollbehandlung mit Aufbau einer neuen adjustierten Oberfläche (additive Methode) 68 35

69 Nr. Leistung Bewertung 1. Leistungen nach den Nrn. K 1 bis K 4 sind nur dann abrechnungsfähig, wenn eine Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse vorliegt. Die Gesamtvertragspartner auf Landesebene können Abweichendes vereinbaren. 2. Leistungen nach den Nrn. K 1 und K 4 sind auch für die Parodontalbehandlung abrechnungsfähig. 3. Im zeitlichen Zusammenhang ist nur eine der Leistungen nach den Nrn. K 1 bis K 3 abrechnungsfähig. 4. Je Sitzung ist nur eine der Leistungen nach den Nrn. K 6 bis K 9 abrechnungsfähig. Beschluss des Bewertungsausschusses am gem. 87 Abs. 3 SGB V Der Bewertungsausschuss beschließt mit Wirkung zum die Verschiebung der nachfolgenden Bema-Positionen von Bema-Teil 5 in Bema-Teil 2. Es gilt der Punktwert von Bema-Teil Maßnahmen zur Weichteilstützung zum Ausgleich oder zum Verschluss von Defekten im Bereich des Kiefers a) bei vorhandenem Restgebiss 80 b) bei zahnlosem Kiefer Eingliedern eines Obturators zum Verschluss von Defekten des weichen Gaumens Resektionsprothesen: a) Eingliedern einer temporären Verschlussprothese nach Resektion oder bei großen Defekten des Oberkiefers 160 b) Ergänzungsmaßnahmen im Anschluss an Leistungen nach Buchstabe a) 80 c) Eingliedern einer Dauerprothese

70 Nr. Leistung Bewertung 104 Eingliedern einer Prothese oder Epithese zum Verschluss extraoraler Weichteildefekte oder zum Ersatz fehlender Gesichtsteile a) kleineren Umfanges 300 b) größeren Umfanges 500 Stütz-, Halte- oder Hilfsvorrichtungen sind nach den Allgemeinen Bestimmungen des Bema abrechnungsfähig. Die Leistungen nach den Nrn können nur im Zusammenhang mit Befunden nach den Klassen Nr. 3 und 4 der Festzuschuss-Richtlinien abgerechnet werden Abweichend hiervon besteht zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV Konsens, das dies für eine Leistung der Bema-Nr. 104 nicht gilt, da z.b. bei einer Epithese der Ersatz von fehlenden Zähnen durch eine Prothese nicht immer erforderlich ist. 70

71 Nr. Leistung Bewertung Teil 3 Kieferorthopädische Behandlung In diesem Teil nicht aufgeführte Leistungen können nach den Teilen 1 und/oder 2 abgerechnet werden. 5 Kieferorthopädische Behandlungsplanung 95 Entwicklung eines befundorientierten Therapiekonzepts sowie Aufklärung des Patienten und Dokumentation, einschließlich Erstellung eines Behandlungsplanes. Die Dokumentation ist dem Patienten anzubieten und auf Wunsch auszuhändigen. Eine Leistung nach Nr. 5 ist nicht abrechnungsfähig bei Verlängerungsanträgen, bei Therapieänderungen & Ergänzungen zum Behandlungsplan oder zur Retentionsplanung. 116 Fotografie 15 Profil- oder en-face-fotografie mit diagnostischer Auswertung, je Aufnahme Eine Leistung nach Nr. 116 ist im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung bis zu viermal abrechnungsfähig. 117 Modellanalyse 35 Zusätzliche Anwendung von Methoden zur Analyse von Kiefermodellen (dreidimensionale Analyse, graphische oder metrische Analyse, Diagramme), je Nr. 7 a Eine Leistung nach Nr. 117 ist bis zu dreimal im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung, bei einer kombiniert kieferorthopädisch/kieferchirurgischen Behandlung bis zu viermal abrechnungsfähig. Dies gilt nicht bei der frühen Behandlung einer Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte oder anderer kraniofacialer Anomalien, eines skelettal-offenen Bisses, einer Progenie oder verletzungsbedingter Kieferfehlstellungen. 71

72 Nr. Leistung Bewertung 118 Kephalometrische Auswertung 29 Untersuchung des Gesichtsschädels, einmal je Fernröntgenseitenbild einschließlich Dokumentation 1. Eine Leistung nach Nr. 118 kann im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung höchstens zweimal, in begründeten Ausnahmefällen dreimal abgerechnet werden. 2. Eine Leistung nach Nr. 118 ist bei Frühbehandlung mit verkürzter Behandlungsdauer nur bei skelettalen Dysgnathien im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung einmal abrechnungsfähig. 119 Maßnahmen zur Umformung eines Kiefers einschließlich Retention a) einfach durchführbarer Art 132 b) mittelschwer durchführbarer Art 204 c) schwierig durchführbarer Art 276 d) besonders schwierig durchführbarer Art 336 Die Zuordnung zu den Buchstaben a bis d erfolgt nach folgendem Bewertungssystem: 72

73 Nr. Leistung Bewertung I. Zahl der bewegten Zähne bzw. Zahngruppen Zahngruppen 2 II. Größe der 1-2 mm 3-5 mm Bewegung 1 3 II. Art und kippend* Richtung der Bewegung günstig ungünstig 1 3 V. Verankerung einfach mittelschwer 1 2 V. Reaktionsweise Sehr gut (Alter, günstig Konstitution, Früh- und 1 3 Spätbehandlung) Alle Zahngruppen 3 mehr als 5 mm 5 körperlich 5 schwierig 5 ungünstig 5 Die Summe der einzelnen Punkte ergibt die Bewertung für Schwierigkeit und Umfang der vorgesehenen Kieferumformung nach folgendem Schema: 5 bis 7 Punkte = a) 11 bis 15 Punkte = c) 8 bis 10 Punkte = b) 16 und mehr Punkte = d) *) als günstige kippende Bewegung gelten: Bukkalbewegung der Seitenzähne bei der Dehnung, Protrusionsbewegung der Frontzähne und Retrusionsbewegung der Frontzähne, Mesialbewegung der Seitenzähne *) als ungünstige kippende Bewegung gelten: Palatinalbewegung und Distalbewegung der Seitenzähne, Lateralbewegung von Frontzähnen, Drehung, Verlängerung und Verkürzung von Zähnen (auf direktem Wege). 120 Maßnahmen zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss in sagittaler oder lateraler Richtung einschließlich Retention 73

74 Nr. Leistung Bewertung a) einfach durchführbarer Art 204 b) mittelschwer durchführbarer Art 228 c) schwierig durchführbarer Art 276 d) besonders schwierig durchführbarer Art 336 Die Zuordnung zu den Buchstaben a bis d erfolgt nach folgendem Bewertungssystem: I. Größe der Bissverlagerung II. Lokalisation II. Richtung der durchzuführenden Bissverschiebung V. Reaktionsweise (Alter, Konstitution, Früh- und Spätbehandlung) 1-2 mm 1 einseitig 1 mesial 1 Sehr günstig 1 ½ Prämolarenbreite Prämolarenbreite über ½ bis beiderseitig 3 lateral distal 2 3 gut ungünstig 3 10 Die Summe der einzelnen Punkte ergibt die Bewertung für Schwierigkeit und Umfang der vorgesehenen Bissverlagerung: 4 bis 8 Punkte = a) 11 bis 12 Punkte = c) 9 bis 10 Punkte = b) 13 und mehr Punkte = d) 1. Im Zusammenhang mit einer Leistung nach Nrn. 119/120 ist eine Leistung nach Nr. 01 nur abrechnungsfähig, wenn sie anderen als kieferorthopädischen Zwecken dient. 74

75 Nr. Leistung Bewertung 2. Im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung ist die Abrechnung von Leistungen der Nrn. 121 bis 124 neben einer Leistung der Nrn. 119/120 nicht möglich. 3. Der Zahnarzt hat quartalsweise Abschlagszahlungen abzurechnen bei Nr. 119 a) 11 Punkte bei Nr. 120 a) 17 Punkte b) 17 Punkte b) 19 Punkte c) 23 Punkte c) 23 Punkte d) 28 Punkte d) 28 Punkte Für Kalenderquartale, in denen keine kieferorthopädischen Leistungen erbracht wurden, entfällt die Abrechnung der Abschlagszahlung. In diesen Fällen verlängert sich die Behandlungszeit entsprechend. Insgesamt können nicht mehr als 12 Abschlagszahlungen abgerechnet werden. 4. Mit den Gebühren nach Nrn. 119/120 ist eine Behandlungszeit bis zu 16 Behandlungsquartalen abgegolten. Bei vorzeitigem Behandlungsabschluss können in den Fällen nach den Nrn. 119 a und b sowie 120 a und b die restlichen Abschlagszahlungen bei Ende der Behandlung abgerechnet werden. Soweit nach den Nrn. 119 c und d sowie 120 c und d eingestufte Behandlungen vor 10 Behandlungsquartalen beendet werden, erhält der Zahnarzt die bis zu diesem Zeitpunkt fällig gewordene Vergütung. 5. Bei der Frühbehandlung eines Distalbisses, eines lateralen Kreuz- oder Zwangsbisses, sofern dieser durch präventive Maßnahmen (Einschleifen) nicht zu korrigieren ist, einer Bukkalokklusion (Nonokklusion) permanenter Zähne, eines progenen Zwangsbisses/frontalen Kreuzbisses oder der Behandlung zum Öffnen von Lücken kann der Zahnarzt quartalsweise Abschlagszahlungen nach den Nrn. 119 und/oder 120, für längstens sechs Kalenderquartale abrechnen. Diese Abrechnung ist besonders zu kennzeichnen. Bei vorzeitigem Behandlungsabschluss können die restlichen Abschlagszahlungen nach Satz 1 bei Ende der 75

76 Nr. Leistung Bewertung Behandlung abgerechnet werden. Die Frühbehandlung soll nicht vor dem 4. Lebensjahr begonnen werden. 6. Die frühe Behandlung einer Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte oder anderer kraniofacialer Anomalien, eines skelettal-offenen Bisses, einer Progenie oder verletzungsbedingter Kieferfehlstellungen ist nach den Nrn. 119 und/oder 120 abrechnungsfähig. 7. Über das 4. Behandlungsjahr hinausgehende noch erforderliche Leistungen sind mit Begründung und Angabe der voraussichtlichen weiteren Behandlungszeit und der Neuzuordnung aufgrund des Befundes am Ende des 4. Behandlungsjahres zu den Buchstaben a bis d der Nrn. 119 und 120 schriftlich zu beantragen. Für die nach Ablauf von 16 Behandlungsquartalen notwendigen Behandlungsmaßnahmen (mit Ausnahme der Retentionsüberwachung) werden bei Leistungen nach Nrn. 119 und 120 die Abschlagszahlungen wie unter Nr. 3 quartalsweise fällig. 8. Wird die Behandlung abgebrochen, so erhält der Zahnarzt die bis zu diesem Zeitpunkt fällig gewordene Vergütung. 9. Belehrende und ermahnende Informationen in einem Brief an die Patienten oder deren Erziehungsberechtigte sind mit den Gebühren nach den Nrn. 119 und/oder 120 abgegolten. 10. Maßnahmen zur Retention können bis zu zwei Jahren nach dem Ende des Kalenderquartals, für das die letzte Abschlagszahlung nach den Nrn. 119/120 geleistet worden ist, abgerechnet werden, längstens bis zum Abschluss der Behandlung. Der Zahnarzt hat den Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention schriftlich zu bestätigen. 76

77 Nr. Leistung Bewertung 11. Die Abrechnung von Leistungen nach den Nrn. 119/120 beginnt mit der therapeutischen Phase. Das ist in der Regel die erste Maßnahme zur Herstellung eines Behandlungsgerätes oder das Extrahieren, Separieren und Einschleifen von Zähnen im engen zeitlichen Zusammenhang mit der Eingliederung des Behandlungsgerätes. 12. Übernimmt ein Zweitbehandler die Fortführung der Behandlung nach dem ursprünglichen Behandlungsplan, so kann der Zweitbehandler die restlichen Abschlagszahlungen abrechnen. Hat der Erstbehandler 7 oder mehr Abschlagszahlungen abgerechnet, ist der Zweitbehandler berechtigt, nach Ablauf von 12 Behandlungsquartalen sofort einen Verlängerungsantrag zu stellen. 13. Mit den Nrn. 119/120 ist die Ausstellung der Abschlussbescheinigung abgegolten. (Siehe auch Beschluss Nr. 110 der Arbeitsgemeinschaft gem. 22 EKVZ vom , gültig ab gilt nur für Ersatzkassen) 121 Beseitigung von Habits bei einem habituellen Distalbiss oder bei einem habituell offenen Biss, je Sitzung Eine Leistung nach Nr. 121 kann pro Patient bis zu sechsmal während eines Zeitraums von sechs Monaten abgerechnet werden. Nach einem Zeitraum von sechs Monaten ist die Abrechnung einer Leistung nach Nr. 121 ausgeschlossen. Neben Leistungen nach den Nrn. 119/120 ist eine Leistung nach der Nr. 121 nicht abrechnungsfähig. 2. Zur Befundung und/oder Behandlung nach Nr. 121 sind Röntgenaufnahmen nicht abrechnungsfähig. 77

78 Nr. Leistung Bewertung 3. Für eine Leistung nach Nr. 121 ist kein Behandlungsplan nach Nr. 5 abrechnungsfähig. (Siehe auch Feststellung Nr. 92 der Arbeitsgemeinschaft gem. 22 EKVZ vom gilt nur für Ersatzkassen) 122 Kieferorthopädische Verrichtungen als alleinige Leistung a) Kontrolle des Behandlungsverlaufs einschließlich kleiner Änderungen für Behandlungsmittel, für jede Sitzung 21 b) Vorbereitende Maßnahmen zur Herstellung von kieferorthopädischen Behandlungsmitteln, je Kiefer 43 c) Einfügen von kieferorthopädischen Behandlungsmitteln, je Kiefer Die Eingliederung einer Mundvorhofplatte kann nicht nach Nrn. 119/120 abgerechnet werden. Nach den Nrn. 122 a bis c kann sie nur abgerechnet werden, wenn sie individuell gefertigt wurde. 2. Neben Leistungen nach den Nrn. 119/120 sind Leistungen nach den Nrn. 122 a bis c nicht abrechnungsfähig. 123a Kieferorthopädische Maßnahmen mit herausnehmbaren Geräten zum Offenhalten von Lücken infolge vorzeitigem Milchzahnverlustes, je Kiefer b Kontrolle eines Lückenhalters, je Behandlungsquartal Neben Leistungen nach den Nrn. 119/120 sind Leistungen nach Nrn. 123 a oder 123 b nicht abrechnungsfähig. 2. Neben einer Leistung nach Nr. 123 a sind Material- und Laboratoriumskosten abrechnungsfähig. 3. Für eine Leistung nach Nr. 123 a ist kein Behandlungsplan nach Nr. 5 abrechnungsfähig. 78

79 Nr. Leistung Bewertung 4. Neben einer Leistung nach Nr. 123 a kann ein Orthopantomogramm abgerechnet werden, wenn es nicht bereits erbracht wurde. Andere Röntgenaufnahmen sind daneben nicht abrechnungsfähig. 124 Einschleifen von Milchzähnen bei Kreuz- oder Zwangsbiss, je Sitzung Neben Leistungen nach den Nrn. 119/120 ist eine Leistung nach Nr. 124 nicht abrechnungsfähig. 2. Eine Leistung nach Nr. 124 ist bis zu zweimal abrechnungsfähig. 125 Maßnahmen zur Wiederherstellung von Behandlungsmitteln einschließlich Wiedereinfügen, je Kiefer Eine Leistung nach Nr. 125 kann neben Leistungen nach den Nrn. 119/120 abgerechnet werden, wenn ein Behandlungsmittel wiederhergestellt wird. 2. Die Wiederherstellung nach Nr. 125 bezieht sich nur auf Draht- oder Basisteile je Behandlungsgerät. Die Änderung von Behandlungsmitteln ist mit den Gebühren nach den Nrn. 119 und 120 abgegolten. Die Aktivierung von Behandlungsmitteln, z. B. Nachstellen von Schrauben und Federelementen, kann nicht nach Nr. 125 abgerechnet werden. 126a Eingliedern eines Brackets oder eines Attachments einschließlich Material- und Laboratoriumskosten 18 Die Leistung beinhaltet die Klebeflächenreinigung, das Konditionieren, die Trockenlegung, das Positionieren, das Kleben und die Überschussentfernung. Für die Eingliederung eines festsitzenden Unterkiefer- Frontzahnretainers sind einmalig bis zu sechsmal die Nr. 126 a und einmal die Nr. 127 a abrechnungs-fähig. Wiedereingliederung und/oder Ersatz sowie die Nr. 127 b 79

80 Nr. Leistung Bewertung sind nicht abrechnungsfähig. Eine Leistung nach Nr. 126 d ist bzgl. eines Retainers nur abrechnungsfähig, wenn sie innerhalb der vertraglich festgelegten Retentionszeit anfällt. 126b Eingliedern eines Bandes einschließlich Material- und Laboratoriumskosten 42 Die Leistung beinhaltet die Vorauswahl am Modell, die Klebeflächenreinigung, das Vorbeschleifen, die Einprobe, das Adaptieren, das Finishing, das Konturieren, die Trockenlegung, das Zementieren und die Überschussentfernung. In der Regel soll an einem Zahn im Laufe einer Behandlung nur einmal ein Band oder ein Bracket befestigt werden. 126c Wiedereingliederung eines Bandes d Entfernung eines Bandes, eines Brackets oder eines Attachments. Die Leistung beinhaltet das Abnehmen, das Entfernen von Kleberesten und das Polieren. 6 Leistungen nach den Nrn. 126 bis 131 können neben Leistungen nach den Nrn. 119 und/oder 120 abgerechnet werden. 127a Eingliederung eines Teilbogens einschließlich Material- und Laboratoriumskosten 25 Die Leistung beinhaltet das Anpassen, die Einprobe, das Einsetzen und das Einligieren. 127b Ausgliederung eines Teilbogens 7 128a Eingliederung eines konfektionierten Vollbogens einschließlich Material- und Laboratoriumskosten 32 Die Leistung beinhaltet das Anpassen, die Einprobe, das Einsetzen und das Einligieren. 80

81 Nr. Leistung Bewertung 128b Eingliederung eines individualisierten Vollbogens einschließlich Material- und Laboratoriumskosten 40 Die Leistung beinhaltet das Anpassen, das Biegen, die Einprobe, das Einsetzen und das Einligieren. Zum Leistungsinhalt eines individualisierten Bogens gehören mindestens drei Biegungen 2. Ordnung oder eine Biegung 3. Ordnung. 128c Ausgliederung von Vollbögen, je Bogen 9 Nach Nr. 128 c ist auch die Ausgliederung von Apparaturen nach Nr. 130 zweimal abrechnungsfähig. 129 Wiedereingliederung eines Voll- oder Teilbogens Eingliederung ergänzender festsitzender Apparaturen (Palatinal- oder Transversalbogen, Quadhelix, Lingualbogen, Lipbumper, Headgear über je zwei Ankerbändern) einschließlich Material- und Laboratoriumskosten 72 Die Ankerbänder gehören nicht zum Leistungsinhalt der Nr. 130, sie sind nach Nr. 126 b zweimal abrechnungsfähig. Material- und Laboratoriumskosten zur extraoralen Fixierung und Aktivierung können gesondert abgerechnet werden. 131a Eingliederung und Ausgliederung einer Gaumennahterweiterungsapparatur 50 Neben einer Leistung nach der Nr. 131 a ist eine Leistung nach der Nr. 126 b bis zu viermal abrechnungsfähig. 131b Eingliederung und Ausgliederung einer festsitzenden Apparatur zur Bisslagekorrektur (Herbstscharnier) bei spätem Behandlungsbeginn, wenn der Wachstumshöhepunkt überschritten ist und die Bisslagekorrektur mit konventionellen Maßnahmen nicht erreicht werden kann. 50 Neben einer Leistung nach der Nr. 131 b ist eine Leistung nach der Nr. 126 b bis zu viermal abrechnungsfähig. 81

82 Nr. Leistung Bewertung 131c Eingliederung einer Gesichtsmaske 50 Neben den Leistungen nach Nrn. 131 a bis c können Material- und Laboratoriumskosten gesondert abgerechnet werden. 82

83 Nr. Leistung Bewertung Teil 4 Systematische Behandlung von Parodontopathien Die Leistungen aus Bema-Teil 4 sind nur abrechnungsfähig, wenn ein PSI-Code von 3 oder 4 oder eine Sondiertiefe von 3,5 mm und mehr festgestellt worden ist. In diesem Teil nicht aufgeführte Leistungen können nach den anderen Teilen abgerechnet werden. 4 Befundaufnahme und Erstellen eines Heil- und Kostenplanes bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums 39 P200 Systematische Behandlung von Parodontopathien (Supraund subgingivales Debridement), geschlossenes Vorgehen je behandeltem einwurzeligen Zahn 14 P201 Systematische Behandlung von Parodontopathien (Supraund subgingivales Debridement), geschlossenes Vorgehen je behandeltem mehrwurzeligen Zahn 26 Die Leistungen nach den Nrn. P200 und P201 umfassen Maßnahmen der systematischen Behandlung der Parodontopathien. Mit Leistungen nach den Nrn. P200 und P201 sind während und unmittelbar nach der systematischen Behandlung erbrachte Leistungen nach den Nrn. 105 und 107 abgegolten. Die Gingivektomie oder Gingivoplastik ist nach Nr. P200 oder P201 abrechnungsfähig. Mit der Bewertungszahl sind alle Sitzungen abgegolten. Die Anästhesie ist zusätzlich abrechnungsfähig. P202 Systematische Behandlung von Parodontopathien (Chirurgische Therapie), offenes Vorgehen je behandeltem einwurzeligen Zahn 22 P203 Systematische Behandlung von Parodontopathien (Chirurgische Therapie), offenes Vorgehen je behandeltem mehrwurzeligen Zahn 34 83

84 Nr. Leistung Bewertung Die Leistungen nach den Nrn. P202 und P203 setzen chirurgische Maßnahmen der systematischen Behandlung der Parodontopathien voraus. Diese umfassen die Lappenoperation (einschließlich Naht und/oder Schleimhautverbände) sowie das supra- und subgingivale Debridement. Mit Leistungen nach den Nrn. P202 oder P203 sind während und unmittelbar nach der systematischen Behandlung erbrachte Leistungen nach den Nrn. 105 und 107 abgegolten. Mit der Bewertungszahl sind alle Sitzungen abgegolten. Die Anästhesie ist zusätzlich abrechnungsfähig. 108 Einschleifen des natürlichen Gebisses zum Kauebenenausgleich und zur Entlastung, je Sitzung 6 Eine Leistung nach Nr. 108 kann nicht im Zusammenhang mit konservierenden, prothetischen und chirurgischen Leistungen abgerechnet werden. 111 Nachbehandlung im Rahmen der systematischen Behandlung von Parodonopathien, je Sitzung 10 Für diese Leistung kann die Nr. 38 daneben nicht abgerechnet werden. 84

85 Nr. Leistung Bewertung Teil 5 Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen In diesem Teil nicht aufgeführte Leistungen können nach den anderen Teilen abgerechnet werden. 18 Vorbereiten eines endodontisch behandelten Zahnes zur Aufnahme einer Krone, mit Verankerung im Wurzelkanal, a) durch einen konfektionierten Stift- oder Schraubenaufbau, einzeitig 50 b) durch einen gegossenen Stiftaufbau, zweizeitig Eine Leistung nach Nr. 18 kann nur einmal je Zahn abgerechnet werden. 2. Neben einer Leistung nach der Nr. 18 a können Leistungen nach den Nrn. 13 a oder b und 13 e oder f für das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone abgerechnet werden. 3. Eine Leistung nach Nr. 18 kann nur in Verbindung mit Leistungen nach den Nrn. 20 und 91 abgerechnet werden. Ausnahmen sind zu begründen. 4. Eine Leistung nach Nr. 18 kann, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, abgerechnet werden, auch wenn sie im Heil- und Kostenplan in der Gebührenvorausberechnung nicht angegeben war. 19 Schutz eines beschliffenen Zahnes und Sicherung der Kaufunktion durch eine provisorische Krone oder provisorischer Ersatz eines fehlenden Zahnes durch ein Brückenglied Leistungen nach den Nrn. 19 und 21 können höchstens zweimal je Zahn abgerechnet werden. Im Heil- und Kostenplan können sie in der Gebührenvorausberechnung je Zahn nur einmal angesetzt werden 85

86 Nr. Leistung Bewertung 2. Neben Leistungen nach den Nrn. 19 und 21 ist eine Leistung nach Nr. 23 für das Entfernen des provisorischen Schutzes nicht abrechnungsfähig. Dies gilt nicht für das Entfernen eines provisorischen Schutzes, der wie bei einer definitiven Versorgung fest einzementiert werden musste. 3. Für die provisorische Versorgung nach den Nrn. 19 und 21 ist grundsätzlich ein im direkten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend. 4. Provisorische Versorgungen in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V sind nach der Nr. 19 abrechnungsfähig und bei der Abrechnung als Nr. 19 i zu kennzeichnen. 20 Versorgung eines Einzelzahnes durch a) eine metallische Vollkrone 148 b) eine vestibulär verblendete Verblendkrone 158 c) eine metallische Teilkrone 187 Mit einer Leistung nach Nr. 20 sind folgende Leistungen abgegolten: Präparation, ggf. Farbbestimmung, Bissnahme, Abformung, Einprobe, Einzementieren, Kontrolle und Adjustierung der statischen und dynamischen Okklusion 1. Einzelkronen als Schutz- und Stützkronen sind nach Nr. 20 abzurechnen. 2. Einzelkronen auf Implantaten sind in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V analog nach den Nrn. 20 a/20 b abrechnungsfähig und bei der Abrechnung mit i zu kennzeichnen. 86

87 Nr. Leistung Bewertung 3. Die Präparation einer Teilkrone erfordert die Überkupplung aller Höcker eines Zahnes. Die Präparation einer Teilkrone ist überwiegend supragingival und bedeckt die gesamte Kaufläche und somit sämtliche Höcker. 21 Schutz eines beschliffenen Zahnes und Sicherung der Kaufunktion durch eine provisorische Krone mit Stiftverankerung Leistungen nach den Nrn. 19 und 21 können höchstens zweimal je Zahn abgerechnet werden. Im Heil- und Kostenplan können sie in der Gebührenvorausberechnung je Zahn nur einmal angesetzt werden. 2. Neben Leistungen nach den Nrn. 19 und 21 ist eine Leistung nach Nr. 23 für das Entfernen des provisorischen Schutzes nicht abrechnungsfähig. Dies gilt nicht für das Entfernen eines provisorischen Schutzes, der wie bei einer definitiven Versorgung fest einzementiert werden musste. 3. Für die provisorische Versorgung nach den Nrn. 19 und 21 ist grundsätzlich ein im direkten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend. 22 Teilleistungen bei nicht vollendeten Leistungen nach den Nrn. 18 und 20: Präparation eines Zahnes:1/2 Bew.-Zahl nach Nr.20 o. Nr.18 weitere Maßnahmen: 3/4 der Bew.-Zahl nach Nr. 20 gegebenenfalls: Bew.-Zahl nach Nr. 18 Genehmigte Heil- und Kostenpläne, auf denen Teilleistungen (Nrn. 22, 94 a, 94 b, 99) und Leistungen nach der Nr. 7 b ohne das Hinzutreten weiterer Leistungen abgerechnet werden, macht der Zahnarzt bei seiner Abrechnung besonders kenntlich. Soweit der Zahnarzt erklären kann, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen gekommen ist, vermerkt er dies auf dem Heil- und Kostenplan. Die KZV rechnet diese Heilund Kostenpläne gesondert ab. 87

88 Nr. Leistung Bewertung 24 Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen a) Wiedereinsetzen einer Krone oder dergleichen 25 b) Erneuerung oder Wiedereinsetzen einer Facette, einer Verblendschale oder dergleichen 43 c) Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Krone nach der Nr. 19 oder Eine Leistung nach Nr. 24 c kann höchstens dreimal je Krone abgerechnet werden. Im Heil- und Kostenplan kann sie in der Gebührenvorausberechnung nicht angesetzt werden. 2. Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Einzelkronen auf Implantaten sind in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V nach Nrn. 24 a, 24 b und 24 c abrechnungsfähig und bei der Abrechnung als Nr. 24 a i, 24 b i und Nr. 24 c i zu kennzeichnen. 89 Beseitigung grober Artikulations- und Okklusionsstörungen vor Eingliederung von Prothesen und Brücken 16 Eine Leistung nach Nr. 89 kann nur einmal je Heil- und Kostenplan abgerechnet werden. Sie kann nicht für das Einschleifen zur Aufnahme von Halte- und Stützvorrichtungen abgerechnet werden. Sie kann auch neben Leistungen nach den Nrn. 91 und 92 abgerechnet werden. 90 Versorgung eines Zahnes durch eine Wurzelstiftkappe mit Verankerung im Wurzelkanal mit Kugelknopfanker 154 Mit einer Leistung nach der Nr. 90 sind folgende Leistungen abgegolten: Präparation der Kavität, Abformung, Einprobe, Einzementieren. 88

89 Nr. Leistung Bewertung Eine Leistung nach der Nr. 90 ist nur im Zusammenhang mit der Eingliederung einer Cover- Denture-Prothese bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen je Kiefer abrechnungsfähig. 91 Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke, bei Verwendung von Teleskopkronen im Zusammenhang mit einer herausnehmbaren Prothese, - je Pfeilerzahn a) Metallische Vollkrone 118 b) Vestibulär verblendete Verblendkrone 128 c) Metallische Teilkrone 136 d) Teleskop-/Konuskrone 190 e) Verwendung eines Geschiebes bei geteilten Brücken mit disparallelen Pfeilern zusätzlich zu den Nrn. 91 a bis c Mit den Leistungen nach den Nrn. 91 und 92 sind folgende Leistungen abgegolten: Präparation, ggf. Farbbestimmung, Bissnahme, Abformung, Einprobe, Einzementieren, Kontrolle und Adjustierung der statischen und dynamischen Okklusion. 2. Gegossene Einlagefüllungen als Brückenanker sind nicht abrechnungsfähig. 3. Für die Erneuerung des Primär- oder Sekundärteils einer Teleskop- oder Konuskrone ist bei Neuanfertigung oder Wiederherstellung einer Prothese oder abnehmbaren Brücke die halbe Gebühr für die Nr. 91 d abzurechnen. 92 Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke je Spanne Mit den Leistungen nach den Nrn. 91 und 92 sind folgende Leistungen abgegolten: Präparation, ggf. Farbbestimmung, Bissnahme, Abformung, Einprobe, Einzementieren, Kontrolle und Adjustierung der statischen und dynamischen Okklusion 62 89

90 Nr. Leistung Bewertung 93a Adhäsivbrücke mit Metallgerüst im Frontzahnbereich mit einem Flügel einschließlich der Präparation von Retentionen an dem Pfeilerzahn, Abformung, Farbbestimmung, Bissnahme, Einprobe und adhäsive Befestigung, Kontrolle und ggf. Korrekturen der Okklusio und Artikulation. 24 Zwei Adhäsivbrücken mit Metallgerüst mit jeweils einem Flügel zum Ersatz von zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen können nur bei Versicherten abgerechnet werden, die das 14., aber noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet haben. 93b Adhäsivbrücke mit Metallgerüst im Frontzahnbereich mit zwei Flügeln einschließlich der Präparation von Retentionen an den Pfeilerzähnen, Abformung, Farbbestimmung, Bissnahme, Einprobe und adhäsive Befestigung, Kontrolle und ggf. Korrekturen der Okklusion und Artikulation. 335 Eine Adhäsivbrücke mit Metallgerüst mit zwei Flügeln zum Ersatz von zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen kann nur bei Versicherten abgerechnet werden, die das 14., aber noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet haben. 94a Teilleistungen nach den Nrn. 90 bis 92 bei nicht vollendeten Leistungen Präparation eines Ankerzahnes Brückenpfeilers) nach den Nrn. 90 und 91: ½ Bew.-Zahl n. Nr 90 & 91 Präparation eines Ankerzahnes (Brückenpfeilers) mit darüber hinausgehenden Maßnahmen: ¾ Bew.-zahl n. Nr 90 & 91 Sind nach der Funktionsprüfung der Brückenanker weitere Maßnahmen erfolgt: ¾ der Bew.-zahl n. Nr. 92 Genehmigte Heil- und Kostenpläne, auf denen Teilleistungen (Nrn. 22, 94 a, 94 b, 99) und Leistungen nach der Nr. 7 b ohne das Hinzutreten weiterer Leistungen abgerechnet werden, macht der Zahnarzt bei seiner Abrechnung besonders kenntlich. Soweit der Zahnarzt 90

91 Nr. Leistung Bewertung erklären kann, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen gekommen ist, vermerkt er dies auf dem Heil- und Kostenplan. Die KZV rechnet diese Heilund Kostenpläne gesondert ab. 94b Teilleistungen bei nicht vollendeten Leistungen nach der Nr. 93. Präparation der Brückenpfeiler: ½ Bew.-Zahl nach Nr. 93 Präparation der Brückenpfeiler mit darüber hinausgehenden Maßnahmen: ¾ Bew.-Zahl nach Nr. 93 Genehmigte Heil- und Kostenpläne, auf denen Teilleistungen (Nrn. 22, 94 a, 94 b, 99) und Leistungen nach der Nr. 7 b ohne das Hinzutreten weiterer Leistungen abgerechnet werden, macht der Zahnarzt bei seiner Abrechnung besonders kenntlich. Soweit der Zahnarzt erklären kann, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen gekommen ist, vermerkt er dies auf dem Heil- und Kostenplan. Die KZV rechnet diese Heilund Kostenpläne gesondert ab. 95 Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion von Brücken und provisorischen Brücken a) Wiedereinsetzen einer Brücke mit 2 Ankern 34 b) Wiedereinsetzen einer Brücke mit mehr als 2 Ankern 50 c) Erneuerung oder Wiedereinsetzen einer Facette, einer Verblendschale oder dergleichen 36 91

92 Nr. Leistung Bewertung d) Abnahme und Wiedereinsetzen einer provisorischen Brücke 18 Eine Leistung nach der Nr. 95 d kann höchstens dreimal je Brücke abgerechnet werden. Im Heil- und Kostenplan kann sie in der Gebührenvorausberechnung nicht angesetzt werden. 96 Versorgung eines Lückengebisses durch eine partielle Prothese einschließlich einfacher Haltevorrichtungen a) zum Ersatz von 1 bis 4 fehlenden Zähnen 57 b) zum Ersatz von 5 bis 8 fehlenden Zähnen 83 c) zum Ersatz von mehr als 8 fehlenden Zähnen 115 Mit einer Leistung nach Nr. 96 sind folgende Leistungen abgegolten: Anatomische Abformung (auch des Gegenkiefers), Bissnahme, Farbbestimmung, Einprobe, Eingliedern, Nachbehandlung. 1. Ein fehlender Weisheitszahn ist als zu ersetzender, fehlender Zahn nur dann mitzuzählen, wenn sein Gebiet in die prothetische Versorgung einbezogen wird. Ist der Zahn 7 vorhanden, dann ist der Weisheitszahn nicht mitzuzählen. 2. Die definitive Versorgung mit einer rein schleimhautgetragenen Prothese bedarf einer besonderen Begründung. Zu Nrn : Die zusätzliche Abrechnung von zahnärztlichem Honorar bei Anwendung besonderer Abdruckverfahren ist nicht zulässig. 92

93 Nr. Leistung Bewertung 97a Totale Prothese/Cover-Denture-Prothese im Oberkiefer 250 Mit einer Leistung nach der Nr. 97 a sind folgende Leistungen abgegolten: anatomische Abformung (auch des Gegenkiefers), Bissnahme, Farbbestimmung, Einprobe, Eingliedern, Nachbehandlung. Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene Prothese in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V sind die Nrn. 97 a und 97 b abrechnungsfähig und bei der Abrechnung als Nr. 97 a i und 97 b i zu kennzeichnen. 97b Totale Prothese/Cover-Denture-Prothese im Unterkiefer 290 Mit einer Leistung nach der Nr. 97 b sind folgende Leistungen abgegolten: anatomische Abformung (auch des Gegenkiefers), Bissnahme, Farbbestimmung, Einprobe, Eingliedern, Nachbehandlung. Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene Prothese in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V sind die Nrn. 97 a und 97 b abrechnungsfähig und bei der Abrechnung als Nr. 97 a i und 97 b i zu kennzeichnen. 98a Abformung mit individuellem oder individualisiertem Löffel, je Kiefer Eine Leistung nach Nr. 98a kann abgerechnet werden, wenn der übliche Löffel nicht ausreicht. 2. Eine Leistung nach Nr. 98a kann auch neben Kronen und Brücken, nicht jedoch neben einer Einzelkrone (Nr. 20), gerechnet je Kiefer, abgerechnet werden. 3. Eine Leistung nach Nr. 98a kann neben den Nrn. 98 b oder 98 c für denselben Kiefer nur in den Fällen abgerechnet werden, in denen für die prothetische 93

94 Nr. Leistung Bewertung Versorgung eines zahnarmen Kiefers neben dem Funktionsabdruck für die Versorgung der noch stehenden Zähne durch Kronen eine Abformung mit individuellem Löffel vorgenommen werden muss. 4. Wird ein individueller Löffel allein wegen der Verwendung bestimmter Abformmaterialien angefertigt, ohne dass die Voraussetzungen nach Nr. 1 der Abrechnungsbestimmungen zu Nr. 98 a vorliegen, können nur die Material- und Laboratoriumskosten abgerechnet werden. In diesen Fällen ist auf der Material- und Laborkostenrechnung zu vermerken: ohne Nr. 98 a. 98b Funktionsabformung mit individuellem Löffel, Oberkiefer Leistungen nach Nr. 98 b sind bei zahnlosem Kiefer und bei stark reduziertem Restgebiss - in der Regel bis zu drei Zähnen - abrechnungsfähig. 2. Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene totale Prothese in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V sind die Nrn. 98 b und 98 c abrechnungsfähig und bei der Abrechnung als 98 b i und 98 c i zu kennzeichnen. 98c Funktionsabformung mit individuellem Löffel, Unterkiefer Leistungen nach Nr. 98 c sind bei zahnlosem Kiefer und bei stark reduziertem Restgebiss - in der Regel bis zu drei Zähnen - abrechnungsfähig. 2. Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene totale Prothese in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V sind die Nrn. 98 b und 98 c abrechnungsfähig und bei der Abrechnung als 98 b i und 98 c i zu kennzeichnen. 94

95 Nr. Leistung Bewertung 98d Intraorale Stützstiftregistrierung zur Feststellung der Zentrallage Eine Leistung nach der Nr. 98 d ist nur neben der Leistung nach Nr. 97 (Totalprothese, Cover-Denture- Prothese) abrechnungsfähig, auch auf implantatgestützten Totalprothesen gemäß 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V im Ober- und Unterkiefer, wenn die Lagebeziehung von Unterkiefer zu Oberkiefer mit einfacheren Methoden nicht reproduzierbar ermittelt werden kann. 2. Material- und Laboratoriumskosten sind gesondert abrechnungsfähig. 3. Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene totale Prothese in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V ist die Nr. 98 d abrechenbar und bei der Abrechnung als Nr. 98 d i zu kennzeichnen. 98e Verwendung einer Metallbasis in besonderen Ausnahmefällen, zu den Bewertungszahlen nach den Nrn. 97 a oder b zusätzlich Eine Leistung nach der Nr. 98 e ist nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) abrechnungsfähig. Sie ist nicht abrechnungsfähig für Verstärkungs- und Beschwerungseinlagen (z. B. aus Silber-Zinn). 2. Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene totale Prothese in den vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Ausnahmefällen gemäß 56 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 ist die Nr. 98 e in den unter Nr. 1 genannten Fällen abrechenbar und bei der Abrechnung als Nr. 98 e i zu kennzeichnen. 95

96 Nr. Leistung Bewertung 98f Verwendung doppelarmiger Halte- oder einfacher Stützvorrichtungen oder mehrarmiger gebogener Halte- und Stützvorrichtungen zu den Bewertungszahlen nach Nr zusätzlich je Prothese, nur abrechnungsfähig bei Interimsversorgung Die Verwendung von einarmigen Klammern ist in der Regel nicht indiziert. Die Verwendung von Halte- und Stützvorrichtungen nach Nr. 98 f ist mit der Gebühr nach Nr. 98 g abgegolten. 98g Verwendung einer Metallbasis in Verbindung mit Halte- und Stützvorrichtungen -nicht bei Interimsprothesen - 44 Die Verwendung von einarmigen Klammern ist in der Regel nicht indiziert. Die Verwendung von Halte- und Stützvorrichtungen nach Nr. 98 f ist mit der Gebühr nach Nr. 98 g abgegolten. 98h Verwendung von gegossenen Halte- und Stützvorrichtungen, zu den Bewertungszahlen nach Nr. 96 oder Nr. 98 g zusätzlich - nicht bei Interimsprothesen h/1 bei Verwendung von einer Halte- und Stützvorrichtung 29 h/2 bei Verwendung von mindestens 2 Halte- und Stützvorrichtungen Eine Leistung nach der Nr. 98 h ist eine ergänzende Position zur Leistung nach Nr. 96 und ist deshalb nur im Zusammenhang mit dieser Nummer abrechnungsfähig. 2. Eine Leistung nach der Nr. 98 h kann je Kiefer nur einmal abgerechnet werden. 96

97 Nr. Leistung Bewertung 99 Teilleistungen nach den Nrn. 96, 97 und 98 bei nicht vollendeten Leistungen: a) Anatomischer Abdruck zur prothetischen Versorgung eines Kiefers 19 b) Maßnahmen einschließlich der Ermittlung der Bissverhältnisse ½ Bew.-Zahl nach Nr 96 o. 97 c) Weitergehende Maßnahmen ¾ der Bew.-zahl für die ges. Behandlung 1. Leistungen nach den Nrn. 98 a, b und c sind voll abrechnungsfähig, wenn die Abformung in ein Modell übertragen worden ist. 2. In den Fällen der Nr. 99 c sind die Leistungen nach den Nrn. 98 e, f, g und h vor der funktionsgerechten Eingliederung des Zahnersatzes zu Dreiviertel ihrer Bewertungszahl abrechnungsfähig. 3. Ist bei Leistungen nach den Nrn. 98 e, g und h noch keine Einprobe der Metallbasis erfolgt, ist die halbe Bewertungszahl dieser Nummern berechenbar. Nach Einprobe der Metallbasis sind auch vor einer eventuellen Bissnahme Dreiviertel der Bewertungszahl abrechnungsfähig. 4. Genehmigte Heil- und Kostenpläne, auf denen Teilleistungen (Nrn. 22, 94 a, 94 b, 99) und Leistungen nach der Nr. 7 b ohne das Hinzutreten weiterer Leistungen abgerechnet werden, macht der Zahnarzt bei seiner Abrechnung besonders kenntlich. Soweit der Zahnarzt erklären kann, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen gekommen ist, vermerkt er dies auf dem Heil- und Kostenplan. Die KZV rechnet diese Heil- und Kostenpläne gesondert ab. 97

98 Nr. Leistung Bewertung 100 Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese a) kleinen Umfanges (ohne Abformung) 30 b) größeren Umfanges (mit Abformung) 50 c) Teilunterfütterung einer Prothese 44 d) Vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren 55 e) Vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren einschließlich funktioneller Randgestaltung im Oberkiefer 81 f) Vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren einschließlich funktioneller Randgestaltung im Unterkiefer 81 Neben Leistungen nach Nr. 100 sind Leistungen nach Nr. 98 a, b oder c nicht abrechnungsfähig. Leistungen nach Nr. 98 f oder h sind neben Leistungen nach der Nr. 100 abrechnungsfähig, wenn eine Prothese um eine entsprechende Halte- oder Stützvorrichtung erweitert wird oder beim Ersatz einer Halte- oder Stützvorrichtung eine Neuplanung erforderlich ist. Das Wiederbefestigen einer Halte- oder Stützvorrichtung kann nicht nach Nr. 98 f oder h abgerechnet werden. Durch Leistungen nach der Nr. 100 sind Nachbehandlungen abgegolten. Maßnahmen zur Wiederherstellung von Wurzelstiftkappen sind nach Nr. 100 b abrechnungsfähig. Leistungen nach Nrn. 100 a und b können mehrfach oder nebeneinander nur abgerechnet werden, wenn die Wiederherstellung der Funktion oder die Erweiterung von abnehmbaren Prothesen nicht in einer Sitzung durchführbar ist. Das gleiche gilt, wenn Leistungen nach Nr. 100 a oder b neben Leistungen nach Nrn. 100 c bis f erbracht werden. 98

99 Nr. Leistung Bewertung 1. Für das Reinigen, Säubern und Polieren von Prothesen können den Krankenkassen keine Kosten berechnet werden. 2. Leistungen nach Nrn. 100 e und f sind bei zahnlosem Kiefer und bei stark reduziertem Restgebiss - in der Regel bis zu drei Zähnen - abrechnungsfähig. 3. Das Auffüllen eines Sekundärteleskops mit Kunststoffmassen bei einer Prothesenerweiterung ohne weitergehende Maßnahme ist nach Nr. 100 a abrechnungsfähig. 4. Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer implantatgetragenen totalen Prothese sind in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V nach den Nrn. 100 a bis f abrechnungsfähig und bei der Abrechnung als Nrn. 100 a i bis 100 f i zu kennzeichnen. 99

100 Anlage B Zuordnung der Leistungs-Nummern von Teil 1 und 2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes zu numerischen Leistungs-Nummern 1. Die KZVen können gegenüber den Vertragszahnärzten bestimmen, dass bei der Abrechnung konservierender und chirurgischer Leistungen anstelle der in den Teilen 1 und 2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes festgelegten Leistungs- Nummern und Leistungs-Abkürzungen ein rein numerisches Leistungs- Nummern- System anzuwenden ist. In diesem Fall sind bei der Abrechnung die numerischen Leistungsnummern aus Spalte 3 der unter Nummer 5 aufgeführten Liste zu verwenden. Entsprechendes gilt für die Angabe der Füllungslagen gem. Nummer 5 zu Nr Den Krankenkassen gegenüber wird nach dem bisherigen alphanumerischen System abgerechnet. Die Gesamtvertragspartner können sich darüber verständigen, dass die Rechnungslegung auch nach dem numerischen System erfolgen kann. 3. Für die Abrechnung von zahnärztlichen Leistungen aus der Gebührenordnung für Ärzte gilt Ziffer 1.5 der Bestimmungen über die Gestaltung und die Ausfüllung der Abrechnungsformulare (Anlage 2 zum BMV-Z/EKVZ). 4. Die Partner des Bundesmantelvertrages werden über die Einführung eines numerischen Leistungsnummernsystem beraten. 100

101 Leistungs-Nummern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (Teile 1 und 2) Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungsbeschreibung Punkte nummer abkürzung Nummer nummer (numerisch) (zukünftig) Ä1 Ber Beratung eines Kranken, auch fernmündlich 01 U Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschl. Beratung 01k Kieferorthopädische Untersuchung 02 Ohn Hilfeleistung bei Ohnmacht oder Kollaps 03 Zu Zuschlag für Leistungen außerhalb der Sprechstunde, bei Nacht (20 bis 8 Uhr) oder an Sonn- und Feiertagen Erhebung des PSI-Code Gewinnung von Zellmaterial 20 Ä161 Inz Eröffnung eines oberflächlichen, unmittelbar unter der Haut oder Schleimhaut gelegenen Abszesses 15 Röntgendiagnostik der Zähne Ä925a Rö bis zwei Aufnahmen 12 Ä925b Rö bis fünf Aufnahmen 19 Ä925c Rö bis acht Aufnahmen 27 Ä925d Stat Status bei mehr als 34 acht Aufnahmen Ä Röntgenaufnahme der Hand

102 Leistungsnummer Leistungsabkürzung Leistungsnummer (numerisch) Leistungsnummer (zukünftig) Leistungsbeschreibung Punkte Aufnahme eines Schädels Ä934a eine Aufnahme (auch Fernrönt- Fernröntgen) 19 Ä934b zwei Aufnahmen 30 Ä934c mehr als zwei Aufnahmen 36 Teilaufnahme des Schädels Ä935a (auch in Spezialprojektion), auch Nebenhöhlen, Unterkiefer, Panoramaaufnahme der Zähne eines Kiefers bzw. der Zähne des Ober- und Unterkiefers derselben Seite eine Aufnahme 21 Ä935b zwei Aufnahmen 25 Ä935c mehr als zwei Aufnahmen 31 Ä935d Orthopantomogramm sowie 36 Panoramaaufnahme oder Halbseitenaufnahme aller Zähne des Ober- und Unterkiefers 8 Vipr Sensibilitätsprüfung der Zähne 6 10 üz Behandlung überempfindlicher Zähne für jede Sitzung 11 pv Exkavieren und provisorischer Verschluss einer Kavität als alleinige Leistung, auch unvollendete Füllung

103 Leistungsnummer Leistungsabkürzung Leistungsnummer Leistung s- Leistungsbeschreibung (numerisch) nummer 12 bmf 12 ( k f 103 Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen (Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Anlegen von Spanngummi, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung), je Sitzung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich Punkte 10 Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschl. Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder die Benutzung anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung und Polieren 13a F einflächig 32 13b F zweiflächig 39 13c F dreiflächig 49 13d F mehr als dreiflächig oder 58 Eckenaufbau im Frontzahnbereich unter Einbeziehung der Schneidekante 13e einflächige Kompositfüllung im 52 Seitenzahnbereich 13f zweiflächige Kompositfüllung im 64 Seitenzahnbereich 13g dreiflächige Kompositfüllung im 84 Seitenzahnbereich 103

104 Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungsbeschreibung Punkte nummer abkürzung nummer nummer (numerisch) (zukünftig) Konfektionierte Krone (im Seitenzahnbereich in der Regel aus Metall) einschl. Materialund Laborkosten in der pädiatrischen Zahnheilkunde 16 St Stiftverankerung einer Füllung (zusätzl. zu den Nrn. 13c,d), je Zahn einschl. Materialkosten 23 EKr Entfernen einer Krone bzw. eines Brückenankers oder eines abgebrochenen Wurzelstiftes bzw. das Abtrennen eines Brückengliedes o. Steges je Trennstelle 25 Cp Indirekte Überkappung zur Erhaltung der freiliegenden Pulpa, ggf. einschl. des temporären Verschlusses der Kavität P Direkte Überkappung je Zahn 6 27 Pulp Pulpotomie VitE Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal 29 Dev Devitalisieren einer Pulpa einschl. des Verschlusses der Kavität, je Zahn 31 Trep Trepanation eines pulpatoten Zahnes 32 WK Aufbereiten des Wurzelkanalsystems, je Kanal

105 Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungsbeschreibung Punkte nummer abkürzung nummer nummer (numerisch) (zukünftig) 34 Med Medikamentöse Einlage i. V. mit Maßnahmen nach den Nrn. 28, 29 und 32, ggf. einschl. eines provisorischen Verschlusses, je Zahn und Sitzung 35 WF Wurzelkanalfüllung einschl. eines evtl. provisorischen Verschlusses, je Kanal 36 Nbl Stillung einer übermäßigen Blutung 37 Nbl Stillung einer übermäßigen Blutung durch Abbinden oder Umstechen eines Gefäßes oder durch Knochenbolzung 38 N Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff oder Tamponieren oder dergleichen, je Kieferhälfte o. Frontzahnbereich, als selbständige Leistung je Sitzung I Infiltrationsanästhesie 8 Leitungsanästhesie 41a L Intraoral 12 41b L Extraoral X Entfernen eines einwurzeligen Zahnes einschl. Wundversorgung 44 X Entfernen eines mehrwurzeligen Zahnes einschl. Wundversorgung

106 Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungsbeschreibung Punkte nummer abkürzung nummer nummer 45 X3 ( 45 h) ( k f 145 ) Entfernen eines tieffrakturierten Zahnes einschl. Wundversorgung XN Chirurgische Wundrevision (Glätten des Knochens, Auskratzen, Naht) als selbständige Leistung in einer besonderen Sitzung je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 21 47a Ost Entfernen eines Zahnes durch 58 Osteotomie einschl. Wundversorgung 47b Hem Hemisektion und Teilextraktion 72 eines mehrwurzeligen Zahnes 48 Ost Entfernen eines verlagerten und/oder retinierten Zahnes, Zahnkeimes oder impaktierten Wurzelrestes durch Osteotomie einschl. Wundversorgung Exc Excision von Mundschleimhaut oder Granulationsgewebe für das Gebiet eines Zahnes Exc Excision einer Schleimhautwucherung 51a Pla Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle durch

107 Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungsbeschreibung Punkte nummer abkürzung nummer nummer (numerisch) (zukünftig) 51b Pla Zahnfleischplastik als selbständige Leistung oder in Verbindung mit einer Extraktion Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle i. V. mit Osteotomie Trep Trepanation des Kieferknochens 53 Ost Sequestrotomie bei Osteomyelitis der Kiefer a WR b WR Wurzelspitzenresektion an einem Frontzahn 72 an einem Seitenzahn, einschl. 96 der ersten resezierten 54c WR Wurzelspitze Am selben Seitenzahn, je weitere Wurzelspitze RI Reimplantation eines Zahnes, ggf. einschl. einfacher Fixation an den benachbarten Zähnen 72 Operation einer Zyste 56a Zy durch Zystektomie b Zy durch orale Zystostomie 72 56c Zy durch Zystektomie i. V. mit 48 einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion 56d Zy durch orale Zystostomie i. V. 48 mit einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion 107

108 57 SMS Beseitigen störender Schleimhautbänder, Muskelansätze oder eines Schlotterkammes im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte, je Sitzung KnR Knochenresektion am Alveo- 48 larfortsatz zur Formung des Prothesenlagers im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte, je Sitzung 59 Pla Mundboden- oder Vestibu- 120 lumplastik im Frontzahnbereich o. in einer Kieferhälfte 60 Pla Tuberplastik, einseitig Dia Korrektur des 72 Lippenbändchens bei echtem Diastema mediale 62 Alv Alveolotomie Fl Freilegen eines retinieren und/oder verlagerten Zahnes zur kieferorthopädischen Einstellung Mu Lokale medikamentöse Behandlung von Schleimhauterkrankungen, Aufbringung von auf der Mundschleimhaut haftenden Medikamenten oder Behandlung von Prothesendruckstellen, je Sitzung 106 sk Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder o. ä., Ätzungen flächenhafter, je Sitzung

109 Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungs- Leistungsbeschreibung Punkte nummer abkürzung nummer nummer (numerisch) (zukünftig) 107 Zst Entfernen harter Zahnbeläge, je Sitzung 16 IP Mundhygienestatus 20 IP Mundgesundheitsaufklärung 17 IP Lokale Fluoridierung der Zähne IP Versiegelung von kariesfreien Fissuren und Grübchen der bleibenden Molaren (Zähne 6 und 7) mit aushärtenden Kunststoffen, je Zahn FU Früherkennungsuntersuchung Heil- und Kostenplan 20 7a Abformung Kieferorthopädie 19 7b Abformung 19 K Eingliedern eines Aufbissbehelfes mit adjustierter Oberfläche K Eingliedern eines Aufbissbehelfes zur Unterbrechung der Okklusionskontakte ohne adjustierte Oberfläche K Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Aufbissbehelf zur Unterbrechung der Okklusionskontakte mit adjustierter Oberfläche K Semipermanente Schienung unter Anwendung der Ätztechnik, je Interdentalraum K Wiederherstellung und/oder Unterfütterung eines Aufbissbehelfs

110 K Kontrollbehandlung, ggf. mit einfachen Korrekturen des Aufbissbehelfs oder der Schienung K Kontrollbehandlung mit Einschleifen des Aufbissbehelfs oder der Schienung (subtraktive Methode) K Kontrollbehandlung mit Aufbau einer neuen adjustierten Oberfläche (additive Methode) Auslagenersatz/Labor- und Materialkosten Stiftmaterial Telefon, Porto, Versandkosten Zahnarztlabor Fremdlabor

111 Anlage 1 Abrechnung von Material- und Laboratoriumskosten 11 Auf der Grundlage von 6 der bis zum geltenden Gebührentarife C, D und E werden die Material- und Laboratoriumskosten wie folgt abgerechnet: 1. Behandlung von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch) und Kiefergelenkserkrankungen (BEMA Teil 2) Die Material- und Laboratoriumskosten können gesondert berechnet werden. Die Vertragszahnärzte fügen ihren Liquidationen die spezifizierten Rechnungen des zahntechnischen Laboratoriums bei. Bei praxiseigenen Laboratorien sind die Leistungen zu spezifizieren. Für eine Abformung können EUR 2,80 und für Versandkosten je Versandgang die Portogebühr der Deutschen Post für ein Päckchen berechnet werden. Die Abrechnung von Material- und Laboratoriumskosten und von Kosten für Praxismaterialien richtet sich im Übrigen nach den Gesamtverträgen. 2. Kieferorthopädische Behandlung (BEMA-Teil 3) Die Material- und Laboratoriumskosten können, außer bei Röntgenaufnahmen und Fotografien, gesondert berechnet werden. Die Vertragszahnärzte fügen in diesen Fällen ihren Liquidationen die spezifizierten Rechnungen des zahntechnischen Laboratoriums bei. Daneben sind die besonderen Kosten für Abformmaterial und Versand mit einem Pauschalbetrag in Höhe von EUR 2,60 je Behandlungsfall berechnungsfähig. Bei praxiseigenen Laboratorien sind die Leistungen zu spezifizieren. Die Abrechnung von Material- und Laboratoriumskosten und von Kosten für Praxismaterialien richtet sich im Übrigen nach den Gesamtverträgen. 11 Versandkosten können bei praxiseigenen Laboratorien nicht berechnet werden. (Beschluss Nr. 106 der Arbeitsgemeinschaft gem. [jetzt] 29 EKVZ vom ; gültig ab ) 111

112 3. Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (BEMA-Teil 5) Die Material- und Laboratoriumskosten können gesondert berechnet werden. Die Vertragszahnärzte fügen ihren Liquidationen die spezifizierten Rechnungen des zahntechnischen Laboratoriums bei. Bei praxiseigenen Laboratorien sind die Leistungen zu spezifizieren. Die Abrechnung von Material- und Laboratoriumskosten und von Kosten für Praxismaterialien richtet sich nach den Gesamtverträgen. Für Versandkosten kann je Versandgang die Portogebühr der Deutschen Post für ein Päckchen berechnet werden. 112

113 Anlage 2 Bestimmungen über die Gestaltung und die Ausfüllung der Planungsvordrucke und die edv-mäßige Erstellung der Abrechnung (in der Fassung vom ) 1. Bestimmungen über die edv-mäßige Erstellung der Abrechnung Mit der Umsetzung des DTA-Vertrages zum erfolgt die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern. Die Verwendung eines Datenverarbeitungssystems, mit dem der Vertragszahnarzt Leistungen zum Zwecke der Abrechnung erfasst, speichert und verarbeitet, bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung. Der Vertragszahnarzt gibt der Kassenzahnärztlichen Vereinigung das eingesetzte Programmsystem und die jeweils verwendete Programmversion bekannt, damit die Kassenzahnärztliche Vereinigung überprüfen kann, ob ein Programmsystem verwendet wird, das für die vertragszahnärztliche Abrechnung geeignet ist. Bei elektronischer Abrechnung wird die vom Vertragszahnarzt verwendete Programmversion automatisch übermittelt. Ein System ist für die vertragszahnärztliche Abrechnung geeignet, wenn feststeht, dass programmierte Abrechnungsregeln den jeweils gültigen Bestimmungen des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte entsprechen und dass befund- und leistungsorientierte Abrechnungsautomatismen keine Verwendung finden. Über die Eignung befindet die Prüfstelle der KZBV. Die Abrechnung mittels EDV auf maschinell verwertbaren Datenträgern und die elektronische Übermittlung der Abrechnung ist zulässig, wenn die Prüfstelle der KZBV festgestellt hat, dass die Voraussetzungen hierfür vorliegen. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung widerruft die Genehmigung, wenn die Voraussetzungen hierfür nicht oder nicht mehr vorliegen. Von der Genehmigung und dem Widerruf der Genehmigung erhalten die Landesverbände der Krankenkassen Mitteilung. 113

114 2. Abrechnung konservierender und chirurgischer Leistungen (Bema-Teil 1) 2.1. Die Abrechnung konservierender und chirurgischer Leistungen zwischen Vertragszahnarzt und KZV erfolgt grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern Überweisungen erfolgen auf dem Verordnungsblatt für Arznei, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, das aufgrund des Bundesmantelvertrages-Ärzte vereinbart wird. Der Grund der Überweisung ist anzugeben. Überweisungen können individuell mittels EDV erstellt werden. Dabei ist der Grund der Überweisung, der Name des Versicherten oder die Versichertennummer, der Name des Vertragszahnarztes und seine Anschrift anzugeben Ergänzende Inhalte der elektronischen Abrechnung Zu jeder Leistung ist der Behandlungstag anzugeben. Sofern mehrere Sitzungen an einem Tag stattfinden, sind diese durch eine Kennzeichnung zu unterscheiden Der Datensatz umfasst die Angabe des behandelten Zahnes bzw. der behandelten Zähne unter Verwendung des zweiziffrigen FDI- Gebissschemas. Sofern die Behandlung keinen Bezug zu bestimmten Zähnen aufweist, ist die Zahnangabe entbehrlich. Dies gilt z.b. auch bei den Geb.- Nrn. 8, 10, 105, 106, 107 und IP4. Bei Röntgenaufnahmen ist die Zahnangabe entbehrlich, wenn sie sich aus den Zahnangaben für die anderen eingetragenen Leistungen ergibt Der Datensatz umfasst die Angabe der Gebührennummer des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, soweit nicht die KZVen bestimmt haben, dass die numerischen Gebührennummern gem. Anlage B zum Bundesmantelvertrag zu übermitteln sind. Jede abrechnungsfähige Gebührennummer ist gesondert anzugeben. Werden in einer Sitzung Leistungen nach den Nrn. 28, 32, 35, 54 an einem Zahn oder Nr. 62 mehrfach erbracht, ist die Anzahl anzugeben Bei Füllungen nach den Nrn. 13 a) bis g) ist die Füllungslage zu übermitteln. Für die Bezeichnung der Füllungslage sind folgende Buchstaben bzw. Ziffern zu verwenden: m = 1 = mesial 114

115 o = 2 = okklusal bzw. inzisal d = 3 = distal v = 4 = vestibulär l = 5 = lingual bzw. palatinal Sofern Füllungen den Zahnhalsbereich erfassen, ist der Bezeichnung der Füllungslage der folgende Buchstabe bzw. die folgende Ziffer anzufügen: z = 7 = zervikal Bei Röntgenaufnahmen sind Begründungen anzugeben. Hierfür sind folgende Ziffern zu verwenden: 0 = Bissflügelaufnahme 1 = Konservierend/chirurgische Behandlung 2 = Gelenkaufnahme 3 = Kieferorthopädische Behandlung 4 = Par-Behandlung 5 = Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen Bei Anästhesien sind die Par-Behandlung mit Ziffer 4 und die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen mit Ziffer 5 zu kennzeichnen Geldbeträge für abrechnungsfähige Auslagen sind in Cent in den Datensatz aufzunehmen. Die Spezifizierung der Geldbeträge erfolgt mit folgenden 600er Ordnungsnummern 601 Materialkosten bei der Verwendung von Stiften 602 Telefon-, Versand-, Portokosten 603 Laborkosten Zahnarztlabor 604 Laborkosten Fremdlabor Es bleibt den Gesamtvertragspartnern vorbehalten, Änderungen oder Ergänzungen dieser Liste vorzunehmen aufgehoben zum durch Gesetz vom , Vereinbarung vom (Geändert aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses für zahnärztliche Leistungen gemäß 78 Abs. 3 SGB V vom ) 115

116 2.4 Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sowie Abrechnung von Wegegeldern und Reiseentschädigungen nach 8 Abs. 2 und 3 GOZ Leistungen aus der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vom werden nach Maßgabe der Allgemeinen Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes Nr. 3 mit vierstelligen Gebührennummern abgerechnet. Soweit die GOÄ vierstellige Nummern vorsieht, werden diese bei der Abrechnung verwendet. Soweit die GOÄ dreistellige Nummern vorsieht, wird die Ziffer 8 vorangestellt. Für die Abrechnung der übrigen GOÄ-Leistungen einschließlich möglicher Zuschläge, des Wegegeldes und der Reiseentschädigung gelten die folgenden Nrn und Bei der Abrechnung von Leistungen der Abschnitte B IV bis B VI der GOÄ wird der zweistelligen GOÄ-Nummer die Ziffer 7 vorangestellt und die Ziffer 0 angefügt. Werden Zuschläge nach Abschnitt B V zusätzlich zu den Leistungen nach den Nrn. 45, 46, 52 bis 62 abgerechnet, wird die Ziffer 0 durch folgende Ziffern ersetzt: 1 Zuschlag E 2 Zuschlag F 3 Zuschlag G 4 Zuschlag H 5 Zuschläge H und F 6 Zuschläge H und G Der Zuschlag K2 wird bei Abrechnung der Nrn. 45, 46, 55 oder 56 als Nr angegeben Die Abrechnung von Wegegeldern ( 8 Abs. 2 GOZ) und Reiseentschädigungen ( 8 Abs. 3 GOZ) erfolgt nach folgenden Nrn. Nr. Erläuterung 7810 Wegegeld für eine Entfernung bis zu 2 Kilometern 7811 Wegegeld für eine Entfernung bis zu 2 Kilometern bei Nacht (zwischen 20 und 8 Uhr) 7820 Wegegeld für eine Entfernung von mehr als 2 Kilometern und bis zu 5 Kilometern 116

117 7821 Wegegeld für eine Entfernung von mehr als 2 Kilometern und bis zu 5 Kilometern bei Nacht (zwischen 20 und 8 Uhr) 7830 Wegegeld für eine Entfernung von mehr als 5 Kilometern und bis zu 10 Kilometern 7831 Wegegeld für eine Entfernung von mehr als 5 Kilometern und bis zu 10 Kilometern bei Nacht (zwischen 20 und 8 Uhr) 7840 Wegegeld für eine Entfernung von mehr als 10 Kilometern und bis zu 25 Kilometern 7841 Wegegeld für eine Entfernung von mehr als 10 Kilometern und bis zu 25 Kilometern bei Nacht (zwischen 20 und 8 Uhr) 7928 Reiseentschädigung bei Besuchen über eine Entfernung von mehr als 25 Kilometern und Abwesenheit von bis zu 8 Stunden je Tag 7929 Reiseentschädigung bei Besuchen über eine Entfernung von mehr als 25 Kilometern und Abwesenheit von mehr als 8 Stunden je Tag 7930 Kosten für notwendige Übernachtungen Bei der Abrechnung von Reiseentschädigungen sind 42 Cent je Kilometer sowie zusätzlich ein Betrag von 56,00 Euro bei Abwesenheit bis zu 8 Stunden und bei Abwesenheit von mehr als 8 Stunden 112,50 Euro je Tag abzurechnen. Die Zahl der zurückgelegten Kilometer ist anzugeben. 3. Planung und Abrechnung von Leistungen bei der Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen im Bereich des Gesichtsschädels (Bema-Teil 2) 3.1 Die Planung von Leistungen bei der Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen im Bereich des Gesichtsschädels erfolgt auf dem Vordruck Muster 3a. Der Behandlungsplan kann individuell mittels EDV erstellt werden. Hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden. Die Änderung der Zeilenabstände ist mit Ausnahme des Krankenversicherten Kartenfeldes zulässig. 117

118 3.2 Die Abrechnung von Leistungen bei der Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels zwischen Vertragszahnarzt und KZV erfolgt grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern. 3.3 Behandlungen, die aufgrund von Überweisungen erfolgen, sind grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern abzurechnen. 3.4 Ergänzende Inhalte der elektronischen Abrechnung Zu jeder Leistung ist der Behandlungstag anzugeben. Sofern mehrere Sitzungen an einem Tag stattfinden, sind diese durch eine Kennzeichnung zu unterscheiden Der Datensatz umfasst die Angabe des behandelten Zahnes bzw. der behandelten Zähne unter Verwendung des zweiziffrigen FDI-Gebissschemas. Sofern die Behandlung keinen Bezug zu bestimmten Zähnen aufweist, ist die Zahnangabe entbehrlich Der Datensatz umfasst die Angabe der Gebührennummer des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, soweit nicht die KZVen bestimmt haben, dass die numerischen Gebührennummern gem. Anlage B zum Bundesmantelvertrag zu übermitteln sind. Jede abrechnungsfähige Gebührennummer ist gesondert anzugeben. Für die Abrechnung von Pauschbeträgen für Abformmaterial sowie für Telefon-, Versand- und Portokosten sind die folgenden 600er Ordnungsnummern anzugeben: 602 Telefon-, Versand- und Portokosten 605 Pauschbetrag Abformmaterial Der Pauschbetrag ist in Cent zu übermitteln Für die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen nach der GOÄ gilt Ziffer 2.4. dieser Bestimmungen. 118

119 4. Abrechnung von Leistungen bei kieferorthopädischen Behandlungen (BEMA- Teil 3) 4.1. Behandlungsfall im Sinne des Vertrages ist bei Leistungen nach dem BEMA- Teil 3 die gesamte, von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung Die Abrechnung von kieferorthopädischen Leistungen sowie von Leistungen, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen anfallen, erfolgt grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern Ergänzende Inhalte zur elektronischen Abrechnung Bei der Frühbehandlung nach Nr. 5 der Abrechnungsbestimmung zu den Nrn. 119 und 120 von BEMA-Teil 3 ist die Nummer der Abschlagszahlung mit F zu kennzeichnen. Bei der Abrechnung von Verlängerungszahlungen ist die Nummer der Abschlagszahlung mit V zu kennzeichnen. Fallen die Gebühren- Nr. 126a, 126b, 127a, 128b, 130 oder 131 a bis c bei Ersatzanfertigungen von Behandlungsgeräten an, sind diese als außerplanmäßig zu kennzeichnen. 5. Abrechnung von parodontologischen Leistungen (BEMA-Teil 4) 5.1. Die Abrechnung der parodontologischen Leistungen erfolgt nach dem Abschluss der geplanten Behandlung grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern Ergänzende Inhalte zur elektronischen Abrechnung Wenn sich im Laufe der Durchführung einer systematischen PAR-Behandlung der Punktwert ändert, dann ist bei der Abrechnung des Behandlungsfalles durch den Vertragszahnarzt dem bisherigen Punktwert die Hälfte der Differenz zwischen diesem und dem neuen Punktwert hinzuzurechnen. 6. Abrechnung von Leistungen bei Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (BEMA-Teil 5) Die Abrechnung der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen erfolgt grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern. 119

120 7. Formulare für die Erbringung, Planung, Begutachtung, Genehmigung vertragszahnärztlicher Leistungen Muster 2 Leistungsnachweis gem. 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche Muster 3a Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch Anlage 4 Vereinbarung nach 87 Abs. 1a SGBV über die Versorgung mit Zahnersatz HKP Teil 1 und Teil 2 Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan (Ausfüllhinweise) Anlage 8a Kfo Behandlungsplan Anlage 8b Mitteilung an den Patienten nach 29 Abs. 1 SGB V, Kopie für die KK Anlage 8c Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der Kfo Behandlung Anlage 10a Blatt 1 PA Plan Anlage 10b Blatt 2 PA Plan Anlage 18 Anhang 1 zur Vereinbarung über das Gutachterformular für implantologische Leistungen, -Begutachtungsformular- Anlage 19a Auftrag zur Begutachtung Anlage 19b Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung, Kiefergelenkserkrankungen Anlage 19c Begutachtung kieferorthopädische Behandlung Anlage 19d Abrechnung der Begutachtung 120

121 Weitere Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich, die auch für den vertragszahnärztlichen Bereich anzuwenden sind (hier nicht abgedruckt): Muster 1 Muster 2 Muster 4 Muster 16 Muster 20 Muster 21 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Verordnung von Krankenhausbehandlung Verordnung einer Krankenbeförderung Arznei-Verordnungsblatt Stufenweise Wiedereingliederung Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei der Erkrankung eines Kindes 121

122 Muster 2 zu Anlage 2 Leistungsnachweis gem. 16 Abs. 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche Vorderseite Rückseite 122

123 Muster 3 a Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankung und Kieferbruch Originalgröße DIN A 4 123

124 Anlage 3 Vereinbarung über das Verfahren bei der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Kiefergelenkserkrankungen 1 Behandlungsplanung Vor Beginn der Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und von Kiefergelenkserkrankungen ist vom Zahnarzt an Hand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein Behandlungsplan zu erstellen. Hierfür ist der Vordruck "Behandlungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen / Kieferbruch" (Muster 3a der Anlage 2) zu verwenden. 2 Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen (1) Bei der Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen sendet der Zahnarzt den Behandlungsplan der Vertragskasse zu. (2) Bei Kostenübernahme sendet die Vertragskasse den Behandlungsplan an den Zahnarzt zurück. (3) Mit der Behandlung soll erst nach Rücksendung des Behandlungsplans begonnen werden. Hiervon ausgenommen sind Maßnahmen zur Beseitigung der Schmerzen sowie zahnmedizinisch unaufschiebbare Maßnahmen. (4) Die Vertragskasse kann den bei ihr eingereichten Behandlungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen begutachten lassen. (5) Die Gesamtvertragspartner auf Landesebene können Näheres vereinbaren. 3 Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels Die Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels ist vom Zahnarzt der Vertragskasse auf dem Vordruck Behandlungsplan Kiefergelenkserkrankungen / Kieferbruch (Muster 3a der Anlage 2) unverzüglich anzuzeigen. 124

125 Anlage 4 Vereinbarung zwischen der KZBV und dem GKV- Spitzenverband nach 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz 1. Vor Beginn der Behandlung hat der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan (HKP) nach dem in der Anlage beigefügten Muster (Teil 1 und Teil 2) zu erstellen. Der Teil 2 ist nur auszufüllen, wenn gleich- oder andersartige Leistungen geplant werden. Bei der Angabe der zu erwartenden Kosten sind in volle EUR kaufmännisch gerundete Beträge ausreichend, die für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen anzugeben sind. Der Heil- und Kostenplan/Teil 2 ist - sofern gleich- und/oder andersartige Versorgungen geplant sind - dem Versicherten zusammen mit dem Heil- und Kosten- plan/teil 1 zu übersenden. Der Vordruck kann auch individuell per EDV erstellt werden, hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden. Die Bestellung des Heilund Kostenplanes und die Kostenübernahme für den Heil- und Kostenplan erfolgt wie bisher üblich auf der Ebene der Gesamtvertragspartner. 2. Der Vertragszahnarzt hat im Heil- und Kostenplan den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben. In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen. Damit für die Krankenkasse erkennbar ist, dass die Versorgung des Gesamtbefundes in Therapieschritten erfolgt, muss dies im Heil- und Kostenplan unter Bemerkungen aufgeführt werden. Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung anzugeben. Der Vertragszahnarzt kennzeichnet auf dem Heilund Kostenplan die Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an den Versicherten zu erfolgen hat mit "D". 3. Abrechnung von Kronen, Stiften, Brücken, Teilprothesen und Kombinationszahnersatz 125

126 Kronen Verblendete Kronen außerhalb des Verblendbereichs gemäß der Zahnersatz-Richtlinien, vollverblendete Kronen und vollkeramische Voll- und Teilkronen gelten als gleichartige Versorgung. Die Abrechnung erfolgt entsprechend 55 Abs. 4 i.v. mit 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ. Prothetische Begleitleistungen (Provisorien, Abnehmen und Wiederbefestigen von Provisorien) werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet. Stifte Adhäsiv befestigte Stifte und nicht-metallische Stiftsysteme gelten als gleichartige Versorgung und werden entsprechend 55 Abs. 4 i.v. mit 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet. Brücken Verblendete Brückenanker und Brückenglieder außerhalb des Verblendbereichs gemäß der Zahnersatz-Richtlinien, vollverblendete und vollkeramische Brückenanker und Brückenglieder gelten als gleichartige Versorgung. Die Abrechnung erfolgt entsprechend 55 Abs. 4 i.v. mit 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ. Prothetische Begleitleistungen (Provisorien, Abnehmen und Wiederbefestigen von Provisorien) werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet. Teilprothesen/Kombinationszahnersatz Bei der prothetischen Versorgung des teilbezahnten Kiefers in der Befundklasse 3 wird zwischen herausnehmbarem Zahnersatz und Kombinationszahnersatz unterschieden. Kombinationszahnersatz im Rahmen der Regelversorgung liegt nur bei den Befunden 3.2a bis 3.2c vor. Zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u. ä.) gelten als gleichartige Versorgung, wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit Teleskopkronen vorsieht (Befunde 3.2a bis 3.2c). Die 126

127 Abrechnung dieser zusätzlichen Verbindungselemente und der das Verbindungselement tragenden Kronen erfolgt entsprechend 55 Abs. 4 i.v. mit 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ; die übrigen Konstruktionselemente des Kombinations-zahnersatz werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet. Gleiches gilt, wenn statt einer Konus- oder Teleskopkrone der Regelversorgung (Befunde 3.2a bis 3.2c) ein anderes der oben genannten Verbindungselemente verwendet wird. Verbindungselemente (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u. ä.) an herausnehmbarem Zahnersatz bei Befundsituationen (Befunde nach 3.1), die bei der Regelversorgung lediglich Halte- und Stützelemente (Klammern) vorsehen, ändern die Art der Versorgung; ein herausnehmbarer Zahnersatz wird somit zum Kombinationszahnersatz. Solche Versorgungen werden als andersartige Versorgungen betrachtet und insgesamt entsprechend 55 Abs. 5 i.v. mit 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet. Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach der Nr. 1.1 ansetzbar sind. In diesen Fällen gilt die Versorgung als gleichartig. 4. Der Heil- und Kostenplan (Teil 1 und Teil 2) ist der Krankenkasse vorzulegen. Die Krankenkasse hat den Heil- und Kostenplan vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. 5. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse. Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von 6 Monaten eingegliedert wird. Die Gesamtvertragspartner können Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens für Wiederherstellungen/Erweiterungen vereinbaren. 6. Die Kosten für Regelversorgungsleistungen sind mit den Versicherten nach Bema und BEL II abzurechnen. Bei der Rechnungslegung gegenüber dem Versicherten ist der Betrag für die Festzuschüsse abzusetzen. 127

128 Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Diese werden nach der GOZ/BEB in Rechnung gestellt. Der Rechnung ist eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte beizufügen (Konformitätserklärung). Für die zahntechnischen Leistungen ist darüber hinaus der Herstellungsort des Zahnersatzes mitzuteilen. 7. Abrechnung der Festzuschüsse a) Regelversorgungen und gleichartige Versorgungen Genehmigte Festzuschüsse im Zusammenhang mit erbrachten Regelleistungen oder mit gleichartigen Leistungen werden nach Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern über die KZV abgerechnet. Unterschreitet der tatsächliche Rechnungsbetrag den von der Krankenkasse festgesetzten Festzuschuss, ist dies bei der Abrechnung bei V.8. zu berücksichtigen. b) Härtefälle Bei Härtefällen übernimmt die Krankenkasse den über dem Festzuschuss liegenden tatsächlichen Rechnungsbetrag nur, wenn eine Regelversorgung durchgeführt wird. Der tatsächliche Rechnungsbetrag wird grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern über die KZV abgerechnet. Bei zahntechnischen Leistungen für Härtefälle übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten für NEM-Legierungen. Die Mehrkosten für Edelmetalllegierungen trägt der Härtefall-Versicherte selbst. In Härtefällen, in denen die tatsächlich entstandenen Kosten mit den Heilund Kostenplänen über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen abgerechnet werden, sind den Abrechnungen mit den Krankenkassen die rechnungsbegründenden Unterlagen (Heil- und Kostenplan-Teil 1 und eine Kopie der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über 128

129 zahntechnische Leistungen) grundsätzlich im Wege der elektronischen Datenübertragung zu übermitteln 4 Abs. 2 der Vereinbarung zur Einführung der papierlosen Abrechnung ist zu beachten. c) Bei nicht bewilligungsbedürftigen Wiederherstellungen und Erweiterungen nach den Befunden 6.0, und 7.3, 7.4 und 7.7 sind den Abrechnungen mit den Krankenkassen ebenfalls die rechnungs-begründenden Unterlagen (Heil- und Kostenplan und eine Kopie der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen) grundsätzlich im Wege der elektronischen Datenübertragung zu übermitteln. 4 Abs. 2 der Vereinbarung zur Einführung der papierlosen Abrechnung ist zu beachten. d) Ausschließlich andersartige Leistungen Genehmigte Festzuschüsse für eine ausschließlich andersartige Versorgung werden von der Krankenkasse direkt mit dem Versicherten nach Vorlage der Rechnung abgerechnet. e) Mischfälle Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle (Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen) sind über die KZV abzurechnen, wenn mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen. Die Gesamtvertragspartner können eine andere prozentuale Grenzziehung vereinbaren. 8. Diese Vereinbarung tritt am in Kraft. Köln, den Anlage 1: Heil- und Kostenplan Teil 1 Anlage 2: Heil- und Kostenplan Teil 2 129

130 Anlage 1 Heil- und Kostenplan Originalgröße DIN A 4 130

131 Anlage 2 Heil- und Kostenplan Originalgröße DIN A 4 Vereinbarung 131

132 zum Heil- und Kostenplan für prothetische Leistungen, gültig ab (Ausfüllhinweise) Vorwort: 1. Die Ausfüllhinweise beziehen sich auf den nach der Vereinbarung zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband nach 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz (Anlage 3 zum BMV-Z/Anlage 4 zum EKVZ) festgelegten Heil- und Kosten- plan (Teil 1 und Teil 2). 2. Der Heil- und Kostenplan/Teil 1 ist mit Blindfarbe bedruckt und teilweise maschinenlesbar gestaltet. Nicht maschinenlesbar sind aus datenschutzrechtlichen Gründen die Daten aus den vier dunkel markierten Feldern. Diese Felder sind aber auszufüllen und nur normal lesbar. 3. Teil 2 ist nicht maschinenlesbar. Dieser Vordruck kann auch individuell per EDV erstellt werden, hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden. 4. Die Bestellung und die Kostenübernahme für den Heil- und Kostenplan (Teil 1 und Teil 2) erfolgt auf der Ebene der Gesamtvertragspartner. Aufklärungspflicht des Zahnarztes gegenüber dem Patienten: Der Zahnarzt hat den Patienten vor Erstellung des Heil- und Kostenplans über folgendes aufzuklären: Befund und Indikation für die Behandlung Behandlungsalternativen voraussichtliche Behandlungskosten Voraussichtlicher Herstellungsort bzw. Herstellungsland des Zahnersatzes (als Herstellungsort wird für das Inland der Buchstabe D dem Ortsnamen vorangestellt, bei Herstellung im Ausland ist der Landesname anzugeben) 132

133 Einzuhaltendes Verfahren: Sowohl in Fällen der Regel-, gleich- als auch andersartigen Versorgung ist zu beachten: Nach dem Gesetz darf der Zahnarzt keine Gebühr für die Planung oder Erstellung des Heil -und Kostenplans vom Versicherten verlangen. Der Heil- und Kostenplan (Teil 1 und Teil 2) hat die Gesamtplanung zu enthalten. Der Heil- und Kostenplan (Teil 1 und Teil 2) ist vor Beginn der Behandlung der Krankenkasse vorzulegen. Die Krankenkasse prüft den Heil- und Kostenplan insgesamt. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Ohne vorherige Bewilligung der Krankenkasse erhält der Versicherte keinen Festzuschuss. Für Wiederherstellungen/Erneuerungen können gesamtvertragliche Vereinfachungen des Bewilligungsverfahrens bestehen. Heil- und Kostenplan Ausfüllhinweise A. Teil 1 I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan (vom Zahnarzt auszufüllen) Es sind ausschließlich die auf dem Heil- und Kostenplan unter Erläuterungen enthaltenen Kürzel zu verwenden und ggf. zu kombinieren (z. B. i mit k, b oder x, K mit V oder M, B mit V oder M, S mit K, KV, KM, B, BV, BM, T, TV oder E, etc.). Vollverblendete Teleskop- oder Konuskronen werden unabhängig des verwendeten Verblendmaterials mit TM gekennzeichnet. Bei der Ermittlung der Anzahl der fehlenden Zähne für die Befundklasse 2 zählt ein Lückenschluss nicht als fehlender Zahn und hat keine Auswirkung auf das Vorliegen einer Freiendsituation. Ein Lückenschluss wird mit dem vereinbarten Kürzel im Zahnschema gekennzeichnet. Die Zähne im Lückengebiss sind entsprechend ihrer topographischen Lage in das Zahnschema einzutragen. Die topographische Lage entscheidet auch über den Ansatz der Verblendzuschüsse nach den Nrn. 1.3 und 2.7. So ist beispielsweise ein Verblendzuschuss ansetzbar, wenn ein unterer zweiter Prämolar an der Stelle eines fehlenden ersten Prämolaren steht. 133

134 1. B Befund In Zeile B sind alle bestehenden zahnmedizinischen Befunde gemäß den vereinbarten Abkürzungen immer komplett einzutragen. Eine erneuerungsbedürftige Krone ist beispielsweise mit kw zu kennzeichnen. Vorhandener Kombinationszahnersatz mit Verbindungselementen (Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u. ä.) ist mit "O" an den die Verbindungselemente tragenden Kronen zu kennzeichnen bzw. im Bemerkungsfeld anzugeben. In dem Heil- und Kostenplan/Teil 1 wurden zum zusätzlich die Abkürzungen "ew" (ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn) und "ur" (unzureichende Retention) aufgenommen. Mit dem Kürzel ur sind zum einen im Zusammenhang mit der Anfertigung eines herausnehmbaren Zahnersatzes diejenigen Zähne zu kennzeichnen, deren natürliche Zahnkronen keine ausreichende Retention für die Halteelemente des Zahnersatzes aufweisen. Zum anderen sind bei Brückenversorgungen diejenigen Zähne mit ur zu kennzeichnen, die aus statischen und funktionellen Gründen als zusätzliche Pfeiler in die Brückenversorgung einbezogen werden sollen. 2. R Regelversorgung Die zur Versorgung des zahnmedizinischen Befundes notwendige Regelversorgung in Zeile R ist unabhängig von der Art des Zahnersatzes immer vollständig auszufüllen. Bei den Befunden 7.2 und 7.5 wird die Zeile R nicht ausgefüllt, da für diese Befunde keine tatsächlichen Regelversorgungen in den Festzuschuss- Richtlinien enthalten sind; dies gilt nicht bei der Erneuerung einer implantatgetragenen Totalprothese bei zahnlosem atrophierten Kiefer nach Befund 7.5, hier ist die richtliniengemäße Regelversorgung mit SE anzugeben. Die Regelversorgung ergibt sich aus dem zahnmedizinischen Befund unter Anwendung der Zahnersatz- und der Festzuschuss-Richtlinien. Eine vestibulär verblendete Krone als Regelversorgung erhält beispielsweise die Kennzeichnung KV. Die Zahl und Lage der gegossenen Halte- und Stützelemente muss bei der Regelversorgung (Zeile R) und/oder Therapieplanung (Zeile TP) angegeben werden, damit eine Zuordnung zu den Bema-Gebührenziffern für die Software möglich ist. 134

135 3. TP Therapieplanung Die Zeile TP ist dann auszufüllen, wenn der Heil- und Kostenplan auch die Planung einer gleich-oder andersartigen Versorgung beinhaltet. Das Ausfüllen der Zeile entfällt, wenn nur eine Regelversorgung durchgeführt werden soll. Gleich- und andersartige Leistungen Zahnärztliche Leistungen: Eine tatsächlich geplante Versorgung kann sowohl Regelversorgungsleistungen als auch Leistungen der gleich- und/oder andersartigen Versorgung umfassen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass bei sog. Härtefällen die Krankenkasse den über dem doppelten Festzuschuss liegenden tatsächlichen Rechnungsbetrag nur übernimmt, wenn eine Regelversorgung durchgeführt wird. Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn dieser die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Zahnersatz-Leistungen hinzukommen. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß 56 Abs. 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in 56 Abs. 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Versicherte haben Anspruch auf Erstattung bewilligter Festzuschüsse nach 55 Abs. 5 SGB V, wenn eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird. Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsart (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird. Zahntechnische Leistungen: Die Verwendung von Edelmetalllegierungen oder Reinmetall statt NEM-Legierung ändert nicht den Charakter der Versorgung. Mögliche Mehrkosten für Edelmetalllegierungen oder Reinmetall ergeben sich allein aus den Materialkosten. Bei zahntechnischen Leistungen für sog. Härtefälle übernimmt die Krankenkasse auch bei Härtefällen nur die Kosten für NEM-Legierungen. 135

136 4. Bemerkungen Dieses Feld kann für Hinweise genutzt werden, die aus dem Befund nicht ersichtlich sind. Die Art der Verblendung (Kunststoff, Komposit oder Keramik) kann ggf. im Feld "Bemerkungen" angegeben werden. In diesem Feld sind Angaben zur Art der Leistung zu machen, für die Festzuschüsse in den Befundklassen 6 und 7 (Wiederherstellung / Erweiterung) anzusetzen sind. Das Ausfüllen des Befundfeldes entfällt bei Wiederherstellungsmaßnahmen von Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Außerdem können hier Angaben über vorhandene, funktionsfähige Verbindungselemente und Verblockungen gemacht werden, für die es keine Befundkürzel gibt. II. Befunde für Festzuschüsse (vom Zahnarzt auszufüllen) 1. Spalte 1: Befund Nr. In Spalte 1 sind die für die jeweilige Versorgung erforderlichen Befund-Nrn. gemäß den Festzuschuss-Richtlinien anzugeben. Liegen bei einem Versicherten mehr als sieben mögliche Befunde vor, für die Festzuschüsse ermittelt werden, sind die weiteren Befunde auf einem 2. Heil- und Kostenplan aufzulisten. Eine Wiederholung der vorhergehenden Daten sowie der Art der Versorgung und die Bildung einer Zwischensumme sind entbehrlich. Dieser 2. Heil- und Kostenplan muss jedoch die Daten der Krankenversichertenkarte sowie den Zahnarzt- Stempel enthalten. 2. Spalte 2: Zahn/Gebiet In Spalte 2 ist die Zahnbezeichnung, bei Brücken das zu versorgende Gebiet (z. B. Zahn 26 fehlt = 25-27) und bei Teil- und Totalprothesen der Kiefer anzugeben. 136

137 3. Spalte 3: Anzahl In Spalte 3 ist die Anzahl der jeweiligen den Festzuschuss auslösenden Befunde anzugeben. 4. Nachträgliche Befunde und deren Zuschussfestsetzung bzw. Abrechnung Nachträglich können für konfektionierte Stifte oder gegossene Stiftaufbauten Befunde nach Nrn. 1.4 oder 1.5 anfallen. Die Befunde für diese Festzuschüsse (Euro- Betrag) müssen nicht gesondert bewilligt werden, sondern werden vom Zahnarzt im Rahmen der elektronischen Abrechnung an die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen übermittelt oder im Falle der Direktabrechnung auf dem bereits genehmigten Heilund Kostenplan eingetragen. Der freie Bereich unter der vorläufigen Summe kann für die Angabe des Festzuschusses nach den Nrn. 1.4 oder 1.5 durch den Zahnarzt genutzt werden. Werden im Laufe der Behandlung andere Befunde festgestellt, die über die bewilligten Festzuschüsse hinausgehen, ist der Heil- und Kostenplan erneut dem Kostenträger vorzulegen. III. Kostenplanung (vom Zahnarzt auszufüllen) 1. Nr. 1: BEMA-Nrn. und Anzahl sowie Fortsetzungsfelder Der geplanten Regelversorgung zugeordnete Bema- Nrn. und Anzahl; Beispiel: 19 x 3, 91 b x 2, 92. Liegen bei der Kostenplanung mehr als 10 Bema-Positionen vor, sind die weiteren Bema-Positionen auf einem 2. Heil- und Kostenplan aufzulisten. Eine Wiederholung der vorhergehenden Daten ist entbehrlich. Dieser 2. Heil- und Kostenplan muss jedoch die Daten der Krankenversichertenkarte sowie den Zahnarzt-Stempel enthalten. 2. Nr. 2: Zahnärztliches Honorar BEMA Das zahnärztliche Honorar nach BEMA errechnet sich aus der Summe der Bewertungszahlen multipliziert mit dem jeweils gültigen Punktwert. Der Betrag ist in EUR und Cent anzugeben. 137

138 3. Nr. 3: Zahnärztliches Honorar GOZ (geschätzt) Fallen GOZ-Leistungen bei gleich- bzw. andersartigen Versorgungen an, wird das sich aus Heil- und Kostenplan/Teil 2 ergebende geschätzte GOZ-Honorar in EUR angegeben. Dabei ist nur der Honorarbetrag für die prothetischen Leistungen einzutragen, nicht jedoch eventuell anfallende zusätzliche Beträge, beispielsweise für implantologische oder funktionsdiagnostische Leistungen. 4. Nr. 4: Material- und Laborkosten (geschätzt) Die anzugebenden Material- und Laborkosten umfassen die geschätzten Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen im gewerblichen Labor und/oder im Praxislabor sowie die abrechenbaren Kosten für Praxismaterialien für die geplante Therapie (Gesamtversorgung) in einer Summe. Dies gilt auch in Fällen, in denen gleich- oder andersartige Leistungen anfallen. Es sind sowohl die BEL- als auch die BEB-Leistungen addiert in EUR hier einzutragen. 5. Nr. 5: Behandlungskosten insgesamt (geschätzt) Diese Summe ergibt sich aus den Nrn. 1 bis 4. Das Feld III. ist mit Datum versehen zu unterschreiben und der Heil- und Kostenplan (Teil 1 und ggf. Teil 2, siehe dazu unten Teil B) der Krankenkasse ggf. über den Patienten, zur Zuschussfestsetzung zuzuleiten. IV. Zuschussfestsetzung (von der Krankenkasse auszufüllen) Die vom Zahnarzt festgestellten Befunde werden von der Krankenkasse geprüft. Ggf. wird die Krankenkasse das Gutachterverfahren einleiten, um feststellen zu lassen, Ob der im Heil- und Kostenplan angegebene Befund zutreffend ist, Ob die Notwendigkeit einer prothetischen Versorgung besteht, Ob die geplante Versorgung zahnmedizinischen Erkenntnissen gerecht wird. Danach setzt die Krankenkasse die jeweiligen Festzuschüsse fest. Des Weiteren trägt die Krankenkasse den Bonusanspruch mit 00, 20 oder 30 ein. Bei Härtefällen kann das entsprechende Feld von der Krankenkasse angekreuzt oder mit den Buchstaben HF versehen werden. Nach Bewilligung der Festzuschüsse erhält der Zahnarzt den Heil- und Kostenplan zurück, danach kann mit der Behandlung begonnen werden. 138

139 Wird nach der Festsetzung der Festzuschüsse die Planung (z. B. auf Wunsch des Versicherten) abgeändert, ist der Heil- und Kostenplan erneut dem Kostenträger vorzulegen. V. Rechnungsbeträge/edv-mäßige Erstellung der Abrechnung Die Abrechnung der Festzuschüsse für Regel- und/oder gleichartige Versorgungen erfolgt über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern. Dabei ist der Datensatz unter Berücksichtigung der vertraglichen Bestimmungen, insbesondere des 6 zum DTA-Vertrag vollständig zu erstellen und an die Kassenzahnärztliche Vereinigung zu übermitteln. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen bestimmen das Verfahren der Datenlieferung gem. 4 der Vereinbarung zur Einführung der papierlosen Abrechnung vom Zahnarzthonorar (BEMA siehe III) Die Summe der unter Nr. III/1 des Heil- und Kostenplanes genannten BEMA- Positionen für die Regelleistungen ist in EUR und Cent zu übermitteln. Wurden nur Teilleistungen erbracht, weil der Versicherte beispielsweise verstorben ist, werden diese mit einem T für Teilleistungen gekennzeichnet und ggf. mit der Erklärung versehen, warum es nicht zur Vollendung der vorgesehenen Leistungen gekommen ist. 2. Zahnarzthonorar zusätzliche Leistungen BEMA Das Zahnarzthonorar für BEMA-Leistungen, die im Laufe der Behandlung zusätzlich angefallen sind (beispielsweise das Wiederbefestigen oder die Neuanfertigung eines Provisoriums) ist in EUR und Cent zu übermitteln. Das umfasst auch das Honorar für nachträgliche Befunde, soweit diese der Regelversorgung zuzuordnen sind. 3. Zahnarzthonorar GOZ Die tatsächlich angefallenen GOZ-Gebühren bei gleich- und andersartigen Versorgungen sind in EUR und Cent zu übermitteln. 139

140 4. Material- und Laborkosten Gewerblich Die Summe aller im gewerblichen Labor angefallenen tatsächlichen Material- und Laborkosten nach BEL und BEB ist in EUR und Cent zu übermitteln. 5. Material- und Laborkosten Praxis Die Summe aller in der Praxis oder im praxiseigenen Labor tatsächlich angefallenen Material- und Laborkosten nach BEL und BEB ist in EUR und Cent zu übermitteln. 6. Versandkosten Praxis Versandkosten der Praxis je Versandgang für die Versendung von Arbeitsunterlagen (Abformung, Modell u. ä.) an das gewerbliche Labor sind zu übermitteln. 7. Gesamtsumme Die Gesamtsumme bestehend aus der Addition der Rechnungsbeträge für das Zahnarzthonorar nach BEMA bzw. GOZ, der Summe aller im Eigen- bzw. Fremdlabor entstandenen tatsächlichen Material- und Laborkosten sowie der Versandkosten ist zu übermitteln. 8. Festzuschuss Kasse Der Festzuschuss der Krankenkasse ist in EUR zu übermitteln. Dieser errechnet sich durch Addition der Zuschussfestsetzung der Krankenkasse unter Ziffer IV. des Heil- und Kostenplans sowie ggf. Festzuschüsse für nachträgliche Befunde, höchstens jedoch die tatsächlichen Kosten. Bei Teilleistungen sind die Beträge gemäß Befundklasse 8 einzutragen. Härtefall: Versicherte, die gemäß 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet werden, erhalten grundsätzlich den doppelten Festzuschuss bzw. höchstens die tatsächlichen Kosten, wenn eine Regelversorgung durchgeführt wird. Deckt der doppelte Festzuschuss die tatsächlichen Kosten nicht ab, übernimmt die Krankenkasse auch die zusätzlichen Kosten. Wählen diese Versicherten einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichund/oder andersartigen Zahnersatz, erhalten sie maximal den doppelten Festzuschuss. 140

141 Bei der Abrechnung des Festzuschusses ist zu prüfen, ob und in welcher Höhe Kosten für die Verwendung einer Edelmetalllegierung oder von Reinmetall angefallen sind. Die tatsächlichen Kosten bei der Regelversorgung und der doppelte Festzuschuss bei gleich- und andersartigen Versorgungen werden von der Krankenkasse nur insoweit übernommen, als darin keine Mehrkosten für Edel- oder Reinmetall enthalten sind. Daher sind diese Mehrkosten von den tatsächlichen Gesamtkosten abzuziehen. Der sich daraus ergebende Betrag ist der anzusetzende Festzuschuss. Der VDZI hat zugesagt, gegenüber seinen Mitgliedern die Empfehlung auszusprechen, dass ein gesonderter Ausweis der Edelmetallkosten erfolgen soll. Die Mehrkosten ergeben sich aus der Differenz der Kosten für die jeweils verwendete Edelmetalllegierung oder Reinmetall abzüglich der für die jeweilige Regelversorgung vorgesehenen NEM- Abrechnungsbeträge inkl. MwSt. Der errechnete Betrag ist in Nr. 8 einzutragen. Beispiel Gesamtkosten Doppelter Festzuschuss./. Mehrkosten (Edelmetallkosten./. fiktive NEM-Kosten) 1.050,- EUR 1.000,- EUR 100,- EUR Festzuschuss der Krankenkasse 950,- EUR Direktabrechnung: Im freien Feld rechts außen kennzeichnet der Vertragszahnarzt den Heil- und Kostenplan mit "D", wenn eine Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an den Versicherten zu erfolgen hat (siehe Rechnungslegung). Die Abrechnung erfolgt gegenüber dem Versicherten auf dem Heil- und Kostenplan in Papierform. 9. Versichertenanteil Der Versichertenanteil ist in EUR zu übermitteln. Dieser bildet die Differenz zwischen der Gesamtsumme und dem Festzuschuss der Krankenkasse. 141

142 VI. Sonstige Angaben Das Eingliederungsdatum des Zahnersatzes wird in der Form: TTMMJJ übermittelt. Als Herstellungsort wird für das Inland der Buchstabe D dem Ortsnamen vorangestellt, bei Herstellung im Ausland ist der Landesname anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt abschließend mit Datum und Unterschrift die Eingliederung des Zahnersatzes in der vorgesehenen Weise. B. Teil 2 Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist vom Zahnarzt nur bei gleich- und andersartigen Versorgungen, dann aber verpflichtend, auszufüllen. Gebührenaufstellung: In Teil 2 ist der Zahn bzw. das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung, die Anzahl und die darauf entfallenden, geschätzten, in volle Euro kaufmännisch gerundeten Beträge anzugeben. Unterschrift des Zahnarztes: Der Zahnarzt bestätigt diese Angaben mit seiner Unterschrift. Unterschrift des Versicherten: Wünscht der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, ist nach erfolgter Aufklärung durch den Zahnarzt Teil 2 des Heil- und Kostenplans vom Versicherten oder seinem gesetzlichen Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreiben. Das Unterschriftserfordernis auf Teil 1 des Heil- und Kostenplans bleibt davon unberührt. Information: Das graue Feld Information über die Kosten der Regelversorgung dient der Information und Aufklärung des Versicherten. Es soll einen Vergleich zwischen dem Eigenanteil für die tatsächlich geplanten Leistungen und dem Eigenanteil, der bei Wahl der entsprechenden Regelversorgung angefallen wäre, ermöglichen. Dieses Feld ist vom Zahnarzt auszufüllen und nach der Festzuschussfestsetzung durch die Krankenkasse vom Zahnarzt ggf. zu korrigieren. 142

143 C. Rechnungslegung I. Festzuschüsse Die Abrechnung der Festzuschüsse bei Regel- und/oder gleichartigen Versorgungen erfolgt über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung. Handelt es sich um andersartige Versorgungen oder entfallen bei Mischfällen (Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen) mehr als 50 v. H. des zahnärztlichen Honorars auf andersartige Versorgungen, erfolgt eine Direktabrechnung mit dem Versicherten. Teil 1 des Heilund Kostenplans ist bei andersartigen Versorgungen der Versichertenrechnung beizufügen. Die Gesamtvertragspartner können eine andere prozentuale Grenze als 50 v. H. vereinbaren. Bei Härtefällen wird auch der über dem doppelten Festzuschuss liegende Betrag, den die Krankenkasse nur bei Regelversorgungen übernimmt, bis zur tatsächlichen Rechnungshöhe über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen abgerechnet. Die Rechnungsstellung gegenüber dem Härtefall bleibt davon unberührt (siehe dazu auch I. c). II. Eigenanteil Der Versicherte erhält vom Zahnarzt eine Rechnung über die angefallenen Kosten für die einzelnen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Bei der Inanspruchnahme der Regelversorgung und/oder Leistungen der gleichartigen Versorgung werden die Gesamtkosten abzüglich der festgesetzten Festzuschussbeträge ausgewiesen (Eigenanteil des Versicherten). Bei der Inanspruchnahme von Leistungen der andersartigen Versorgung werden die festgesetzten Festzuschussbeträge nicht von der Rechnungssumme abgezogen (Gesamtkosten). Der Rechnung an den Versicherten ist ein Exemplar der Rechnung des gewerblichen oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom über Medizinprodukte (Konformitätserklärung) beizufügen. Dies bedeutet, dass die Konformitätserklärung beim Versicherten verbleibt. 143

144 Anlage 5 mit Wirkung zum entfallen. 144

145 Anlagen 6a 6c mit Wirkung zum entfallen. 145

146 Anlage 7 Richtlinien zur Verordnung von Arzneimitteln Verordnung von Sprechstundenbedarf (bisherige Anlage 12 Abschnitt V zum Zahnarzt-Ersatzkassenvertrag vom in der durch die Vereinbarung vom geltenden Fassung) Eine Verordnung als Sprechstundenbedarf kann wirtschaftlicher sein als eine Verordnung auf den Namen des Patienten. Dabei sind folgende Richtlinien zu beachten: 1. Als Sprechstundenbedarf kann verordnet werden, was zur Behandlung einer Mehrzahl von Versicherten einer Vertragskasse in der zahnärztlichen Praxis benötigt wird. Die Verordnung soll einem Vierteljahresbedarf entsprechen. Die Verordnung erfolgt unter der Bezeichnung Sprechstundenbedarf- Ersatzkassen ; sie ist zu Lasten der BEK auszustellen. 2. Wird ein Mittel in der Sprechstunde für einen Patienten allein benötigt, so empfiehlt sich, die Verordnung auf den Namen des Patienten zu Händen des Arztes (D. ad. manus medici) - (z. B. Depot Penicillin). 3. Als Sprechstundenbedarf können verordnet werden: Analgetika: Zum unmittelbaren Gebrauch in der Sprechstunde vor oder nach schmerzhaften Eingriffen. Sedativa und Hypnotika: Zur Vorbereitung des Patienten bei chirurgischen Eingriffen. Kreislaufmittel und Mittel zur Schockbehandlung: Nur für Notfälle bei strenger Indikation. Haemostyptika (auch resorbierbar): In Form von Gaze, Pulvern, Tabletten, Lösungen. Desinficienta: In Form von Lösungen, Tinkturen, Pulvern und Salben zur Mund- und Schleimhautbehandlung. Alkohol nur als Spiritus dilutus (DAB). 146

147 Lokalantibiotika und Fungistatica: Verbandstoff und Nahtmaterial: Watte, Gaze, Mull, Zellstoff (nicht als Ersatz für Watterollen), Heftpflast Catgut, Nähseide und synthetisches (auch atraumatisches) Nahtmaterial. 147

148 Anlage 8a Kfo-Behandlungsplan Originalgröße DIN A 4 148

149 Anlage 8b Mitteilung an den Patienten nach 29 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V. Buch (SGB V) Name der Krankenkasse Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragszahnarzt-Nr. VK gültig bis Datum Behandlungsbedarf nach der Indikationsgruppe (KIG) / Sehr, geehrte/r nach 29 Sozialgesetzbuch, V. Buch haben Versicherte Anspruch auf Übernahme von 80 bzw. 90 v. H. der Kosten der im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführten kieferorthopädischen Behandlung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Krankenkassen und Zahnärzte haben gemeinsam in den vom Gesetzgeber geforderten Richtlinien die Indikationsgruppen festgelegt, bei denen eine Behandlungsbedürftigkeit zu Lasten der Krankenkassen zu bejahen ist. Die klinische Untersuchung hat ergeben, dass bei Ihrem Kind eine Zahn- bzw. Kieferfehlstellung vorliegt, für die Ihre Krankenkasse nicht leistungspflichtig ist. Bei Ihrem Kind habe ich den Behandlungsbedarfsgrad.../... gemäß der Kieferorthopädie-Richtlinien festgestellt. Ihre Krankenkasse darf Kosten erst ab Grad 3 übernehmen. Eine Behandlung zu Lasten der Krankenkasse darf daher nicht erfolgen. Sollten Sie sich dennoch zu einer Behandlung entschließen, müssten Sie die Kosten selbst tragen. Ihre Krankenkasse erhält eine Kopie dieser Mitteilung. Mit freundlichen Grüßen Datum, Unterschrift und Stempel des Zahnarztes 149

150 Anlage 8c Mitteilung über einen unplanmäßigen Verlauf der kieferorthopädischen Behandlung Praxisstempel Datum: Betr.: Name des Mitgliedes geb.: Kfo-Behandlung des Patienten geb.: Mitteilung gem. 16 Abs. 4 BMV-Z bzw. 7 Abs. 5 EKVZ Die kieferorthopädische Behandlung des o. g. Patienten nimmt einen unplanmäßigen Verlauf, weil mangelnde Kooperation des Kindes bzw. der Eltern vorliegt die Behandlungs-Apparatur nicht den Anweisungen gemäß getragen wurde die vereinbarten Behandlungstermine wiederholt nicht eingehalten wurden die Behandlungs-Apparatur nicht sorgfältig behandelt wurde und Reparaturen zusätzlich notwendig sind eine längere Unterbrechung der Behandlung eingetreten ist Sonstiges: Unterschrift und Stempel des Zahnarztes 150

151 Anlagen 9 a und 9 b sind zum wegen der elektronischen Abrechnung entfallen. 151

152 Anlage 10a Parodontalstatus Blatt 1 Originalgröße DIN A 4 152

153 Anlage 10b Parodontalstatus Blatt 2 Originalgröße DIN A 153