Aufnahmeantrag und Personalerhebungsbogen Feuerwehr Fulda

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1 Aufnahmeantrag und Personalerhebungsbogen Feuerwehr Fulda

2 Speicherdauer Die für die Mitgliederverwaltung notwendigen persönlichen Daten (siehe Zweck der Mitgliederverwaltung, Organisation und statistische Erfassung) werden nach Beendigung des Dienstverhältnisses (nach Abgabe aller Ausrüstungsgegenstände) und Bestätigung der Beendigung durch den Feuerwehrausschuss, in das Archiv verschoben und dort bis zum1. März des Folgejahres aufbewahrt. Danach werden sie im Verlauf des März gelöscht. Die Dokumen-tation der Änderung von personenbezogenen Daten wird nach sechs Jahren automatisch gelöscht. (Art. 30 Abs. 1 S. 2 lit. f) Daten zur Erfüllung von Entschädigungs- und Erstattungsansprüchen (siehe Zweck der Erfüllung von Entschädigungs- und Erstattungsansprüchen) werden nach 10 Jahren gelöscht (gesetzliche Aufbewahrungsfrist) Im Falle eines Widerrufs der Einwilligung werden die die Daten unverzüglich gelöscht. Betroffenenrechte Dem Mitglied steht ein Recht auf Auskunft (Art. 15 DS-GVO) sowie ein Recht auf Berichtigung (Art.16 DS-GVO) oder Löschung (Art. 17 DS-GVO) oder auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DS-GVO) oder ein Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung (Art. 21 DS-GVO) sowie ein Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DS-GVO) zu. Das Mitglied hat das Recht, seine datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung jederzeit zu widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Dem Mitglied steht ferner ein Beschwerderecht bei einer Datenschutz-Aufsichtsbehörde zu. Eine Weitergabe der Daten außerhalb des öffentlich-rechtlichen Bereichs der Feuerwehr erfolgt vorbehaltlich bestehender gesetzlicher Verpflichtungen und eventueller zusätzlich von mir getroffenen Vereinbarungen nicht.

3 Datenschutzerklärung zur Erfassung von Daten während der Mitgliedschaft bei einer Einsatz-/Musikabteilung der Freiwilligen Feuerwehr Fulda Die Feuerwehr der Stadt Fulda unterliegt als öffentliche Stelle den Bestimmungen der EU- Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) vom , veröffentlicht im Amtsblatt der Europäischen Union vom , 2016 L 119 (EU 2016/679) und des Hessischen Datenschutz- und Informationsfreiheitsgesetzes (HDSIG) in der Fassung vom (GVBl. S. 82 ff.). Nach Art. 13 DSGVO besteht die freiwillige Einwilligung bei der Erhebung personenbezogener Daten. Die Berechtigung zur Erfassung und der Umfang der erhobenen Daten ergeben sich aus 55 Abs. 2 und 3 HBKG. Mit den nachfolgenden Datenschutzhinweisen informieren wir Sie über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Feuerwehr Fulda sowie über die Ihnen zustehenden Rechte. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen der Datenverarbeitung Amt für Brand-/Zivilschutz und Rettungsdienst An St. Florian Fulda Telefon: +49 (0) feuerwehr@fulda.de Datenschutzbeauftragte Stadt Fulda Magistrat der Stadt Fulda Datenschutzbeauftragte Schlossstraße Fulda Telefon: +49 (0) datenschutz@fulda.de Zweck der Verarbeitung personenbezogener Daten Ein Zugriff und eine Nutzung der Daten erfolgt vollumfänglich ausschließlich durch die Gemeinde (bzw. deren Einrichtung Feuerwehr ), die unmittelbare Aufsichtsbehörde (bei kreisangehörigen Städten i.d.r. der Landkreis) sowie durch Dienststellen im Bereich des für den Brandschutz zuständigen Ministeriums zum Zwecke der Organisation der Aus- und Fortbildung, für statistische Auswertungen und zur Wahrnehmung von deren Aufsichtsfunktion. Verarbeitet folgende personenbezogene Daten: Zum Zwecke der Mitgliederverwaltung, der Organisation der Aus- und Fortbildung sowie statistischer Auswertungen werden der Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, Beruf, Angaben über die körperliche Tauglichkeit und Eigenschaften, Datum des Eintritts in die Feuerwehr, Name der Stadteilfeuerwehr, Dienstgrad und Beförderungen, Funktion, Aus- und Fortbildungslehrgänge einschließlich der Beurteilungsergebnisse, besondere Kenntnisse und Fähigkeiten, Zuordnung persönlicher Ausrüstungsgegenstände oder Bekleidungsteile in der Geräteverwaltung, Telefonnummern und Telefaxnummern sowie sonstige Angaben zur Erreichbarkeit, die Beschäftigungsstelle und Bankverbindungen gespeichert. (Art. 6 Abs. lit. b) DS-GVO) Zum Zwecke der Erfüllung von Entschädigungs- und Erstattungsansprüchen nach 11 und 50 HBKG dürfen die zur Erstattung Verpflichteten personenbezogenen Daten im dafür erforderlichen Umfang verarbeitet werden. Hierzu zählen nur folgende Daten: Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, Beruf, Name und Anschrift der Beschäftigungsstelle, Höhe und Art der Ansprüche sowie Bankverbindungen ggf. die Religionszugehörigkeit, sowie die Steuernummer. (Art. 6 Abs. lit. b) DS-GVO) Zum Zwecke der Außendarstellung werden Fotos der Mitglieder/ von Ausbildungen und Veranstaltungen auf der Webseite der Feuerwehr der Stadt Fulda sowie in sozialen Mediennetzwerken veröffentlicht. (Art. 6 Abs. lit. b) DS-GVO) Zum Zwecke der Information und Eigenwerbung werden Werbung und Informationen an die E- Mail-Adresse der Mitglieder versendet. (Art. 6 Abs. lit. b) DS-GVO)

4 Der/die Unterzeichner/in bewirbt sich um Aufnahme Übernahme in die Einsatzabteilung Kapelle Spielmannszug der Freiwilligen Feuerwehr Fulda - Der/die Antragssteller/in ist bereit, gemäß den Bestimmungen des Hess. Brand- und Katastrophenschutzgesetztes (HBKG), sowie der Ortssatzung für die Feuerwehr der Stadt Fulda Dienst in der Freiwilligen Feuerwehr zu leisten. Er/Sie verpflichtet sich mit seiner/ihrer Unterschrift zur regelmäßigen Teilnahme am Ausbildungsdienst seiner/ ihrer Stadtteilfeuerwehr. Ihm/Ihr ist bekannt, dass das Fernbleiben vom Ausbildungsund Einsatzdienst nur in zwingenden Fällen als entschuldigt anerkannt wird. Der/die Antragssteller/in ist darüber belehrt worden, dass ein dreimaliges unentschuldigtes Fernbleiben vom Dienst automatisch das Ende der Mitgliedschaft in der Feuerwehr Fulda zur Folge hat. Weiterhin verpflichtet er/sie sich, ab dem Tage der Aufnahme in die Einsatzabteilung die nach den gesetzlichen Vorgaben vorgeschriebene Ausbildung zu absolvieren und diese innerhalb von zwei Jahren erfolgreich abzuschließen. Bei Nichtbestehen kann diese einmal wiederholt werden. Wird auch diese nicht bestanden, so ist die aktive Mitgliedschaft in der Feuerwehr Fulda zu beenden. Dem/die Antragssteller/in ist bekannt, dass einer Aufnahme in die Feuerwehr Fulda nur zugestimmt werden kann, wenn vorher die Feuerwehrtauglichkeit ( 10 Abs. 5 HBKG und 6 Abs. 1 der Satzung für die Feuerwehr der Stadt Fulda) entsprechend den arbeitsmedizinischen Grundsätzen G 26.3 durch einen Arbeitsmediziner/in festgestellt wurde. Beim Ausscheiden aus der Einsatzabteilung verpflichtet sich der/die Unterzeichner/in zur Rückgabe aller während der Mitgliedschaft empfangenen Ausrüstungsgegenstände, Dienstkleidung und Meldeempfänger in einem gepflegten Zustand. (Richtlinie über die Dienst und Schutzkleidung nebst Ausrüstungsgegenständen und Meldeempfänger der Freiwilligen Feuerwehr Fulda) Verschwiegenheitsverpflichtung: Der/die Antragssteller/in verpflichtet sich, über sämtliche Tatsachen und Informationen, die aufgrund seiner Tätigkeit als Mitglied der Einsatzabteilung erfahren hat, Stillschweigen zu bewahren. Bei Jugendlichen unter 18 Jahren: Mit dem Eintritt meines Sohnes/meiner Tochter in die Freiwillige Feuerwehr der Stadt Fulda bin ich als gesetzlicher Vertreter einverstanden.

5 Personalerhebungsbogen Person» Persönliche Daten Personalnummer: Spind-Nr: Wird durch S1 bzw. Wehrführer ausgefüllt! Name*: Geburtsdatum*: Vorname*: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Titel/Akad. Grad: Straße*: Hausnummer*: PLZ*: Ort*: Ortsteil: Telefon privat*: Mobil privat*: -Adresse: Familienstand: Tag der Hochzeit: ledig verheiratet geschieden Anzahl der Kinder: verwitwet

6 Finanzen» Bankverbindung Bank*: Bankleitzahl*: Ort*: Kontonummer*: Sonstige» Fremdsprachen Sprache: Verstehen: Sprechen: Lesen: Schreiben: Sprache: Verstehen: Sprechen: Lesen: Schreiben: (1=sehr gut; 2=gut; 3=befriedigend; 4=ausreichend) Datum Unterschrift des/der Antragstellers/-in Bearbeitungsvermerke Eingang Wehrführer: Eingang Amt 37: Gespräch Leiter der Feuerwehr Eingang G 26: Datenerfassung Florix: Eingang S1:

7 Einsatzdienst» Zug/Gruppe Zug/Gruppe/SEG: Wird durch S1 bzw. Wehrführer ausgefüllt! Einsatzdienst» Fahrerlaubnis Fahrerlaubnis-Klasse* ausgestellt am: durch Behörde: A A1 B BE C C1 C1E CE D D1 D1E DE M S T L Motorboot Binnen Sportboot Binnen (bitte Kopie des Führerscheins beifügen)

8 Angaben für den Feuerwehr-Dienstausweis: Körpergröße*: Augenfarbe*: Haarfarbe*: Blutgruppe: Rhesusfaktor: 0 + A - B AB unbekannt keine Angaben Person» Beruf* Berufsausbildung/Beruf: von: bis: Feuerwehr» Dienstgrad Dienstgrad Seit: (wenn schon ein Dienstgrad verliehen wurde, Ernennungsurkunde beifügen!) Feuerwehr» Ausbildungen, Abzeichen/Nachweise bitte Kopien beifügen

9 Andere Dienste» Überörtliche Tätigkeit Tätigkeit: von - bis: Ort: Adressen» Arbeitgeber Arbeitgeber*: Straße / Hausnummer: PLZ: Ort: Telefon dienstlich: dienstlich: Mobil dienstlich: Telefax dienstlich: Ansprechpartner: Adressen» Angehörige Art: Telefon: Name: Vorname: Straße / Hausnummer: Ort: