ebm info.at ärzteinformationszentrum Systemische Antibiotikatherapie bei postoperativer Endophthalmitis

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1 ebm info.at ärzteinformationszentrum EbM Ärzteinformationszentrum info.at Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie Donau-Universität Krems Antwortdokument zur Anfrage Systemische Antibiotikatherapie bei postoperativer Endophthalmitis erstellt 2 / info.at/s ystem ische -antibiotik atherapie

2 QUICK INFO PIKO Frage 1. Gibt es Evidenz dafür, dass bei PatientInnen mit postoperativer Endophthalmitis Ceftazidim i.v. zu einem schnelleren Ansprechen auf die Therapie führt als Ciprofloxacin i.v? 2. Gibt es Evidenz für oder gegen den Einsatz von systemischen Antibiotika zusätzlich zu einer intravitrealen Antibiotikatherapie bzw. einer Vitrektomie bei PatientInnen mit postoperativer Endophthalmitis? Ergebnisse 1. Es konnten keine Studien gefunden werden, die die Wirkung von Ceftazidim i.v. und Ciprofloxacin i.v. bei postoperativer Endophthalmitis vergleichen. Die Evidenz für das schnellere Ansprechen auf Ceftazidim i.v. als auf Ciprofloxacin i.v. im Rahmen einer postoperativen Endophthalmitis fehlt. 2. Die Evidenz für oder gegen den Einsatz eines systemischen Antibiotikums in Kombination mit einer intravitrealen Antibiotikatherapie bzw. einer Vitrektomie ist insuffizient. Die Wirksamkeit einer systemischen Antibiotikatherapie zusätzlich zu einer intravitrealen Antibiotikatherapie bzw. zu einer Vitrektomie bei postoperativen Endophtalmitiden ( Post- Katarakt-Endophthalmitis bzw. Blebrelated Endophthalmitis), ist derzeit unbekannt. Zur Effektivität einer systemischen Antibiotikatherapie bei Post-Katarakt-Endophthalmitis wurde zwar eine große randomisierte Studie durchgeführt ( Endophthalmitis Vitrectomy Study ), das Biasrisiko dieser Studie ist jedoch auf Grund der fehlenden Beschreibung der Randomisierung, des Allocation Concealment und der Patientenverblindung unklar. Zusätzlich wurde für die systemische Antibiotikatherapie eine ungeeignete Antibiotikakombination eingesetzt.. Methoden Um relevante Studien zu finden, wurde in folgenden Datenbanken recherchiert: Cochrane Library, PubMed, TripDatabase, UpToDate. Dies ist kein systematischer Review, sondern eine Zusammenfassung der besten Evidenz, die in den obengenannten Datenbanken zu diesem Thema durch Literatursuche gewonnen werden konnte. S Y S T E M I S C H E A N T I B I O T I K A T H E R A P I E B E I P O S T O P E R A T I V E R E N D O P H T H A L M I T I S 1 7

3 Hintergrund Bei einer Endophthalmitis handelt es sich um eine Bakterien- oder Pilzinfektion des Auges, bei der auch der Glaskörper und/oder das Kammerwasser mitbetroffen ist. Die meisten Endophthalmitisfälle sind exogenen Ursprungs, das bedeutet, sie resultieren aus einem Trauma oder einem operativen Eingriff (z.b nach Kataraktoperation) bzw. kann eine exogene Endophthalmitis auch aus einer Keratitis enstehen. Es gibt aber auch endogene Endophthalmitiden: Hier kommt es durch eine Septikämie zur intraokulären Besiedelung durch Bakterien oder Pilze, oft sind immungeschwächte, multimorbide Patienten betroffen. Eine akute Endophthalmitis ist ein medizinischer Notfall. Bei der obigen Fragestellung dreht es sich um die systemische Therapie einer exogenen Endophthalmitis, der postoperativen Endophthalmitis, wobei die Post-Katarakt-Endophthalmitis die häufigste Form der Endophthalmitis darstellt und typischerweise innerhalb von 6 Wochen nach einer Katarakt Operation auftritt. 75% der Fälle treten in der ersten postoperativen Woche auf. Zu den postoperativen Endophthalmitiden zählen aber auch die bleb-related Endolphthamitis und die chronische Pseudophakie - Endophthalmitis. Die bleb-related Endolphthamitis entsteht durch die Infektion einer Blase (Blebitis) in der Sklera, die einerseits bei Glaukomoperationen künstlich gesetzt wird, um den Abfluß des Kammerwassers in die Vorderkammer zu ermöglichen, aber auch als Komplikation anderer Augenoperationstechniken entstehen kann. Die chronische Pseudophakie - Endophthalmitis kann sich als seltene Folge einer Kataraktoperation manifestieren. Resultate 1. Gibt es Evidenz dafür, dass bei PatientInnen mit postoperativer Endophthalmitis Ceftazidim i.v. zu einem schnelleren Ansprechen auf die Therapie führt als Ciprofloxacin i.v.? Es konnten keine Studien gefunden werden, die die Wirkung von Ceftazidim i.v. und Ciprofloxacin i.v. bei postoperativer Endophthalmitis vergleichen. Die Evidenz für das schnellere Ansprechen einer postoperativen Endophthalmitis auf Ceftazidim i.v. als auf Ciprofloxacin i.v. fehlt. 2. Gibt es Evidenz für oder gegen den Einsatz von systemischen Antibiotika zusätzlich zu einer intravitrealen Antibiotikatherapie bzw. einer Vitrektomie bei PatientInnen mit postoperativer Endophthalmitis? Die Evidenz für oder gegen den Einsatz eines systemischen Antibiotikums zusätzlich zu einer intravitrealen Antibiotikatherapie bzw. einer Vitrektomie ist insuffizient. Eine systemische Antibiotikatherapie wird von UpToDate in schweren Fällen einer Post-Katarakt-Endophthalmitis bzw. S Y S T E M I S C H E A N T I B I O T I K A T H E R A P I E B E I P O S T O P E R A T I V E R E N D O P H T H A L M I T I S 2 7

4 Bleb - related Endophthalmitis zusätzlich zu einer Standard-intravitrealen antibiotischen Therapie bzw. einer Vitrektomie empfohlen. Bei der UpToDate - Empfehlung zur systemischen Therapie der Post-Katarakt-Endophthalmitis, der Bleb-related Endophthalmitis und der chronischen Pseudophakie-Endophthalmitis handelt es sich um eine Expertenmeinung 1. Systemische Antibiotika-Therapie bei Post-Katarakt-Endophthalmitis Eine der größten Studien zur Therapie der Post-Katarakt-Endophthalmitis ist die Endophthalmitis Vitrectomy Study 2. Obwohl sich viele Ophthalmologen auf diese Studie berufen, kann sie auf Grund methodischer Schwächen nicht als Basis für den Nicht-Einsatz einer systemischen, antibiotischen Behandlung bei Post-Katarakt-Endophthalmitis herangezogen werden. Gemäß Resultaten der Endophthalmitis Vitrectomy Study, in der bei PatientInnen mit Post-Katarakt - Endophthalmitis einerseits der Benefit einer Vitrektomie (VIT) im Vergleich zu einer Nadelaspiration des Glaskörpers oder Glaskörperbiopsie (TAP) und andererseits der Effekt einer zusätzlichen systemischen Antibiotikatherapie zu jedem der Eingriffe untersucht wurde, ist der Nutzen einer systemischen Antibiotikatherapie unbekannt. In der Endophthalmitis Vitrectomy Study wurde jedoch ein ineffektives Antibiotikaregime (Amikacin und Ceftazidim i.v.) angewandt. Systemisches Amikacin kann die Blut - Augen - Schranke nicht durchdringen und Ceftazidim hat nur einen geringen Effekt auf Koagulase-negative Staphylokokken, die aber 70 % aller Post-Katarakt Endophthalmitiden ausmachen. Zusätzlich ist das Biasrisko bei dieser Studie auf Grund der schlechten Beschreibung der Randomisierung und des Allocation Concealment unklar. In dieser Studie war auch unklar, ob die Patientinnen verblindet waren. In UpToDate findet sich folgende Expertenmeinung zur Therapie der Post-Katarakt-Endophthalmitis: In schweren Fällen bzw. bei einer raschen Abnahme der Sehleistung soll zusätzlich zu einer Vitrektomie bzw. einer intravitrealen Antibiotikagabe (empirisch 1mg Vancomycin und 2,25mg Ceftazidim oder 0,4mg Amikacin) die Gabe von systemischen Antibiotika erwogen werden. Durch die Kombination von Vancomycin i.v. und Ceftazidim i.v. kann ein breites Erregerspektrum abgedeckt werden, auch können im Glaskörper ausreichend hohe Antibiotikaspiegel erzielt werden. Dosierung: (Vancomycin 1g i.v. alle 12 Stunden und Ceftazidim 2g i.v. alle 8 Stunden bei PatientInnen mit normaler Nierenfunktion). Die intravitreale Antibiotikagabe kann nach 48h wiederholt werden, wenn die Infektion sich nicht bessert, wobei Aminoglykoside auf Grund der Gefahr einer Makula- Infarzierung nicht wiederholt injiziert werden sollten. Nach Kenntnis des Antibiogramms und Besserung der Symptome kann die Therapie oral weiter fortgesetzt werden. UpToDate empfiehlt dafür Fluorchinolone (z.b. Moxifloxacin; 1 x 400mg täglich), da diese hohe intravitreale Wirkspiegel erreichen. Moxifloxacin ist gegen die meisten Streptokokken und gram-negativen Bakterien effektiv und auch gegen viele Staphylococcus aureus Stämme wirksam. Bei Staphylokokkeninfektionen ist Linezolid (600 mg 2x tgl.) ein vielversprechendes Agens. Studien zeigen, dass mit oralem Linezolid therapeutische intraokuläre Spiegel erreicht werden können 3, jedoch sind die Erfahrungswerte S Y S T E M I S C H E A N T I B I O T I K A T H E R A P I E B E I P O S T O P E R A T I V E R E N D O P H T H A L M I T I S 3 7

5 bezüglich der Therapie von Endophthalmitis mit Linezolid begrenzt. Behandlungsdauer der systemischen Therapie UpToDate empfiehlt eine systemische Antibiotikabehandlung von 7-10 Tagen, die optimale Behandlungsdauer ist jedoch unbekannt. Systemische Antibiotika-Therapie bei bleb-related Endophthalmitis Die meisten bleb-related Endophthalmitiden sind schwere Infektionen, es wird daher von UpToDate eine zusätzliche, systemische, antibiotische Therapie zur Vitrektomie und zur intravitrealen Antibiotikagabe empfohlen. Sowohl die intravitreale, als auch die systemische Therapie deckt sich mit der Therapie der Post-Katarakt- Endophthalmitis. In leichteren Fällen kann von Beginn an eine orale Antibiotikagabe zusätzlich zur Standard - intravitrealen antibiotischen Therapie erwogen werden. Systemische Antibiotika-Therapie bei chronischer Pseudophakie - Endophthalmitis Eine systemische antibiotische Therapie ist laut UpToDate bei einer chronischen Pseudophakie- Endophthalmitis nicht indiziert. Stärke der Evidenz Stärke der Evidenz für das schnellere Ansprechen einer postoperativen Endophthalmitis auf Ceftazidim i.v. als auf Ciprofloxacin i.v.: Stärke der Evidenz für oder gegen den Einsatz eines systemischen Antibiotikums bei postoperativer Endophthalmitis: S Y S T E M I S C H E A N T I B I O T I K A T H E R A P I E B E I P O S T O P E R A T I V E R E N D O P H T H A L M I T I S 4 7

6 Hoch Moderat Niedrig Insuffizient Die Stärke der Evidenz ist hoch. Es ist unwahrscheinlich, dass neue Studien die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention verändern werden. Die Stärke der Evidenz ist moderat. Neue Studien werden möglicherweise aber einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention haben. Die Stärke der Evidenz ist niedrig. Neue Studien werden mit Sicherheit einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes / der Intervention haben. Die Evidenz ist unzureichend oder fehlend, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung/der Intervention einschätzen zu können. Suchstrategien PubMed #6 Add Search "Anti-Bacterial Agents/therapeutic use"[mesh] (129426) #10 Add Search (("Endophthalmitis/drug therapy"[mesh] OR "Endophthalmitis/microbiology"[Mesh] OR "Endophthalmitis/surgery"[Mesh] OR "Endophthalmitis/therapy"[Mesh] )) OR ( "Eye Infections, Bacterial/drug therapy"[mesh] OR "Eye Infections, Bacterial/microbiology"[Mesh] OR "Eye Infections, Bacterial/surgery"[Mesh] OR "Eye Infections, Bacterial/therapy"[Mesh]) (8311) #11 Add Search #10 AND #6 (2033) #12 Add Search #10 AND #6 Limits: Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, English, German (120) #13 Add Search #10 AND #6 Limits: Humans, Meta-Analysis, English, German (8) #14 Add Search #10 AND #6 Limits: Humans, English, German, Systematic Reviews (48) #15 Add Search #14 OR #13 (48) The Cochrane Library #1 MeSH descriptor Anti-Bacterial Agents explode all trees with qualifier: TU (12216) #2 MeSH descriptor Endophthalmitis explode all trees with qualifiers: DT,MI,SU,TH,TU (71) #3 MeSH descriptor Eye Infections, Bacterial explode all trees with qualifiers: DT,MI,SU,TH (218) #4 (#2 OR #3) (262) #5 postoperative (45092) #6 (#4 AND #5) (53) S Y S T E M I S C H E A N T I B I O T I K A T H E R A P I E B E I P O S T O P E R A T I V E R E N D O P H T H A L M I T I S 5 7

7 #7 (#6 AND #1) (18) #8 (#1 AND #4) (132) Referenzen 1. Durand, M.L., Bacterial Endophthalmitis. UpToDate, 2009, last literature review version: 01/ Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol, (12): p Fiscella, R.G., et al., Aqueous and vitreous penetration of linezolid (Zyvox) after oral administration. Ophthalmology, (6): p S Y S T E M I S C H E A N T I B I O T I K A T H E R A P I E B E I P O S T O P E R A T I V E R E N D O P H T H A L M I T I S 6 7

8 Partner Das EbM Ärzteinformationszentrum wird durch eine Kooperation des niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds und der Donau-Universität Krems ermöglicht. Disclaimer Dieses Dokument wurde vom EbM Ärzteinformationszentrum des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems - basierend auf der Anfrage eines praktizierenden Arztes / einer praktizierenden Ärztin - verfasst. Das Dokument spiegelt die Evidenzlage zu einem medizinischen Thema zum Zeitpunkt der Literatursuche wider. Das EbM Ärzteinformationszentrum übernimmt keine Verantwortung für individuelle PatientInnentherapien. PARTNER S Y S T E M I S C H E A N T I B I O T I K A T H E R A P I E B E I P O S T O P E R A T I V E R E N D O P H T H A L M I T I S 7 7