Konventionell individuell funktionell

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1 56 BZB Oktober 10 Wissenschaft und Fortbildung Konventionell individuell funktionell Fallbericht einer geroprothetischen Versorgung Ein Beitrag von DDr. Dagmar Schnabl, Innsbruck/Österreich Die Geroprothetik hat das Ziel, dem älteren Menschen zu besserer Lebensqualität zu verhelfen. Unter dem Aspekt der besonderen individuellen Bedürfnisse eines älteren Patienten sowie der durch Alterungsprozesse veränderten Ausgangs lage muss aus der Vielzahl der prothetischen Versorgungsmöglichkeiten das optimale Therapieverfahren gewählt werden. Im nachfolgenden Fachbeitrag wird eine konventionelle prothetische Versorgung einer im Ober- und Unterkiefer teilbezahnten Patientin beschrieben. Dabei geht die Autorin auf die Vorund Nachteile verschiedener Versorgungsformen ein. Im beschriebenen Fall wird der Oberkiefer aufgrund der ungünstigen Ver teilung und der zum Teil unsicheren parodontalen Prognose der restlichen Zähne mittels Galvano-Doppelkronen und einer Deckprothese versorgt. Der Unterkiefer, mit beidseitig verkürzter Zahnreihe, wird kombiniert festsitzend-abnehmbar mit einer an verblockten Keramikverblendkronen über Geschiebe verankerten Modellgussprothese therapiert. Ob bei teilbezahnten Kiefern festsitzender oder abnehmbarer Zahnersatz angestrebt werden soll, ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Wichtig ist dabei auch die parodontale Prognose der rest lichen Zähne, welche sich unter anderem aus der Sondierungstiefe der Gingiva und dem Grad der Zahn - lockerung ergibt [1]. Die Zähne werden hierbei als sicher, unsicher oder nicht erhaltungswürdig eingestuft. Die Prognose der einzelnen Zähne spielt bei der Entscheidung für die optimale prothetische Versorgung eine große Rolle: Ist ein Zahn aufgrund seiner Lage und Stellung in die geplante prothetische Versorgung integrierbar? Ist der Zahn vital oder devital? Ebenso bedeutend sind die Anzahl und die Verteilung der Pfeiler, der allgemeine Gesundheitszustand, der ästhetische An spruch, die individuelle Bereitschaft und Fähigkeit des Patienten zur häuslichen Mundhygiene und letztendlich auch seine pekuniäre Situation. Darüber hinaus muss ab gewogen werden, ob bestehende Entzün - dungs herde durch eine parodontale oder endodontische Therapie zum Abheilen gebracht werden können. Nach Abschluss der meistens notwendigen Vor behandlung ist immer eine Reevaluation er - forderlich. Je unsicherer die Prognose einzelner Pfeilerzähne ist, umso eher ist von einer festsit - zenden Versorgung abzuraten, insbesondere wenn durch den eventuellen Verlust eines Zahnes der Erfolg der gesamten Versorgung gefährdet ist. Bereits gelockerte Zähne sollten direkt oder indirekt verblockt werden. Dadurch kann bei abnehm - barem Zahnersatz die Belastung eines Prothesensattels auf mehrere Zähne verteilt werden. Wichtig ist auch, dass im Vorfeld das zu erwartende ästhetische Ergebnis mit dem Patienten besprochen wird. Nicht immer ist die festsitzende Restauration die beste Lösung. Bei einem starken vertikalen oder horizontalen Abbau des Alveolarkamms (zum Beispiel durch eine Parodontalerkrankung, einen länger zurückliegenden Zahnverlust oder infolge eines Traumas) kann die Oberlippe bei einer Brücken - versorgung einfallen. Des Weiteren können die klinischen Kronen zu lang wirken oder schwarze interdentale Dreiecke das ästhetische Ergebnis negativ beeinflussen. In solchen Fällen ist eine Hybridprothese, speziell eine Deckprothese, zu bevorzugen. Allerdings muss bei der Verwendung von Doppelkronen der Platzbedarf für die Primär- und Sekundärteile berücksichtigt werden. Ist das Platzangebot zu knapp, kann auch das zu ästhetischen Einbußen führen. Außerdem ist zu überlegen, inwieweit eine Pfeilervermehrung durch Implantate möglich oder nutzbringend ist. Auf jeden Fall muss der Aufwand einer Implantation (mit eventuell erforderlicher Augmentation des Kieferknochens) gerechtfertigt sein. Ziel jeder prothetischen Planung ist es, die für den Patienten optimale Behandlungsvariante zu finden. Alle genannten Parameter müssen hierbei berücksichtigt werden. Unter Umständen kann die gewählte Lösung einen Kompromiss darstellen, wie im nachfolgend beschriebenen Fallbericht. Kasuistik Anamnese Die 57-jährige Patientin wünschte sich eine ästhetische und funktionelle Verbesserung ihres Gebisses und kam mit diesem Anliegen in unsere Klinik. Beim Erstgespräch gab sie an, während der letzten

2 Wissenschaft und Fortbildung BZB Oktober Abb. 1: Ausgangssituation mit Oberkieferprothese. Bei beidseitig verkürzter Zahnreihe im Unterkiefer besteht keine posteriore Abstützung. Abb. 2: Sanierungsbedürftige Zähne mit deutlicher Gingivitis Abb. 3: Orthopantomogramm bei Behandlungsbeginn Jahre regelmäßig ihren Zahnarzt konsultiert zu haben, dieser sei aber ihrem Wunsch nach einer besseren prothetischen Versorgung nicht nachgekommen. Bei der täglichen Mundhygiene störte die Patientin außerdem das dabei auftretende starke Zahnfleischbluten. Die allgemeinmedizinische Anamnese ergab einige internistische und neurologische Erkrankungen. Diese werden medikamentös behandelt und waren zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns unter Kontrolle. Für uns relevant war die tägliche Einnahme von 100 mg Acetylsalicylsäure. Diagnose Bei frontaler Betrachtung der Patientin fielen die elongierten Zähne 13 und 12 auf. Dadurch wirkte das Gesicht asymmetrisch. Auch beim Vergleich der Profilansicht rechts/links war die Asymmetrie deutlich zu erkennen. Im Oberkiefer waren noch die Zähne 13, 12, 21, 24 und 26 vorhanden. Die Patientin trug eine Teilprothese mit gebogenen Klammern. Die Mittellinie war nach links verschoben und der Zahn 24 stand weit palatinal. Im Unterkiefer standen noch die Zähne 34 bis 44. Die beidseitigen endständigen Lücken im Unterkiefer waren unversorgt, sodass die okklu - sale Abstützung im Seitenzahnbereich fehlte. Die Zähne im Ober- und Unterkiefer zeigten mehrere insuffiziente Füllungen beziehungsweise kariöse Läsionen. Die Zähne 12 und 21 waren mit Kompositkronen versorgt, an einigen Stellen bestand eine Gingivitis (Abb. 1 und 2). Die Zähne 12, 21, 42 und 43 waren devital. Die Sondierung der Gin - giva ergab an einigen wenigen Stellen Werte von bis zu vier Millimetern. Die Zahnbeweglichkeit betrug bei den Zähnen 12 und 21 Grad I und bei Zahn 41 Grad II, die übrigen Zähne waren fest. Für die radiologische Diagnostik wurden ein Orthopantomogramm (Abb. 3) sowie Röntgenmundfilme der devitalen Zähne angefertigt. Es war er kennbar, dass die Zähne 42 und 43 nur mit einer Revision der vorhandenen Wurzelfüllungen erhalten werden konnten, in den Zähnen 12 und 21 waren Wurzelstifte aus Metall sichtbar. Die zahnlosen Kieferabschnitte waren frei von pa thologischen Veränderungen. Der Befund wurde durch einartikulierte Situationsmodelle beider Kiefer ergänzt. Prothetische Planung Die Planung erfolgte auf der Basis der oben ge - schilderten Befunde und wurde mit der Patientin ein gehend erörtert. Im Oberkiefer indizierten die un günstige Pfeilerverteilung, fehlende Prämolaren und Molaren rechts sowie die parodontal unsichere Prognose der Frontzähne einen bei eventuellem Zahnverlust ausbaufähigen Zahnersatz. Wir entschieden uns daher für eine über Galvano-Doppelkronen verankerte Deckprothese. Eine Pfeilerver-

3 58 BZB Oktober 10 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 4: Erste provisorische Versorgung mit ausgeglichenen Zahnlängen Abb. 5: Die präparierten Unterkieferzähne 34, 33, 42, 43 und 44 mehrung durch Implantate kam für die Patientin aus gesundheitlichen Gründen nicht infrage. Im Unterkiefer wurde die Revision der insuffizienten Wurzelfüllungen bei 43 und 42 geplant. Danach sollten die Zähne 34, 33 und 43, 44 mit Keramik - verblendkronen verblockt werden. Der stark verfärbte und insuffizient gefüllte Zahn 42 sollte ebenfalls mit einer Keramikverblendkrone restauriert und die fehlenden Seitenzähne mittels einer über Mini-SG-Ge schiebe distal an 34 und 44 abgestützten Modellgussprothese ersetzt werden. Ein diagnostisches Set-up gab das angestrebte Ergebnis vor. Vorbehandlung und Vorbereitung der definitiven Versorgung Nach einer professionellen Zahnreinigung wurde die Patientin für die häusliche Mundhygiene sensibilisiert. Weiterhin wurden überstehende Füllungen finiert und akute kariöse Läsionen provisorisch mit Glasionomerfüllungen versorgt. Nach wenigen Wochen ging die Gingivitis zurück. Die Wurzelfüllungen an Zahn 42 und Zahn 43 wurden revidiert. Nach Entfernung der insuffizienten Füllung und der Karies bei 44 musste auch dieser Zahn endodontisch behandelt werden. Im Oberkiefer wurden die Stümpfe 24 und 26 mit Komposit aufgebaut. Die endodontisch behandelten Zähne 12 und 21 wurden samt den konfektionierten Wurzelstiften vorsichtig entfernt und die Wurzelkanäle geglättet. Nach dem Finieren der auf Gingivaniveau endenden Stümpfe wurden diese mit einer zirkulären Abschrägung versehen. Der vitale, stark elongierte Zahn 13 musste von koronal und labial stark beschliffen werden. Bei der Präparation der Pfeiler wurde auf deren Paralle - lität zueinander geachtet. Ein Silikonschlüssel vom Ausgangsmodell diente für die direkte Herstellung von Provisorien für die Zähne 13, 24 und 26. Diese wurden nach der Abformung der präparierten Oberkieferzähne mit TempBond befestigt. Die Wurzelkanäle der Zähne 12 und 21 wurden gespült, mit einer Einlage aus Kalziumhydroxid versehen und mit Cavit verschlossen. Nach einer Alginat - abformung über die vorhandene Prothese konnte diese im Labor um die Zähne 12 und 21 erweitert werden. Bei dieser Gelegenheit wurde zum Ausgleich der hängenden Okklusionsebene der Prothesenzahn 22 durch einen neuen Kunststoffzahn ersetzt (Abb. 4). Im Unterkiefer wurden die Zähne 42, 43 und 44 nach erfolgter Wurzelfüllung für die Aufnahme von Glasfaserstiften vorbereitet. Nach deren adhäsiver Befestigung konnten die Stumpfaufbauten aus Komposit modelliert, lichtgehärtet und anschließend für die Anfertigung von Keramikverblendkronen mit einer zirkulär abgeschrägten Stufe präpariert werden. Die vitalen Zähne 33 und 34 wurden analog dazu möglichst parallel zueinander beschliffen (Abb. 5 und 6). Das Set-up beziehungsweise der darüber gefertigte Silikonschlüssel diente als Grundlage für direkte Provisorien. Nach der Abformung der präparierten Zähne mit nachfolgender Modellherstellung wurden laborgefertigte provisorische Kronen angefertigt und eingegliedert. Um einen harmonischen Verlauf der Schneidekanten im Unterkiefer zu erreichen, musste der Zahn 41 gekürzt werden. Von dieser Situation wurden eine Alginatabformung und ein Modell er - stellt, welches als Gegenkiefer für die Herstellung der provisorischen Oberkieferprothese diente. Anfertigung und Eingliederung des Zahnersatzes Aus der Abformung der präparierten Oberkieferzähne war ein Modell mit galvanisierten Stümp-

4 Wissenschaft und Fortbildung BZB Oktober Abb. 6: Röntgenaufnahme der Zähne 42, 43 und 44 nach endodontischer Therapie, adhäsiver Befestigung von Glasfaserstiften und Stumpfaufbauten aus Komposit. Die Glasfaserstifte sind nicht röntgensichtbar. Abb. 7: Das Oberkiefermodell mit galvanisch versilberten Stümpfen diente zur Herstellung der Primärkronen. Abb. 8: Die provisorische Oberkieferprothese von basal. Die Primärkronen werden von Kunststoff umfasst. Abb. 9: Die definitiv zementierten Primärkronen Abb. 10: Die eingegliederte provisorische Oberkieferprothese. Die Patientin war mit der ästhetischen Wirkung sehr zufrieden, sodass der Interimsersatz als Vorlage für die definitive Versorgung diente. fen angefertigt worden (Abb. 7). Auf diesem wurden Primärkronen mit einem Konuswinkel von 2 Grad hergestellt, an den beiden Zähnen 12 und 21 mit integriertem Stift. Der Techniker orientierte sich an dem vom Set-up gewonnenen Silikonschlüssel, damit die Frontzähne labial trotz des Platzbedarfs für die Primärkronen, die Sekundärkronen, das Tertiärgerüst und die Verblendung nicht zu voluminös wurden. Auf dem Modell mit den fertiggestellten Primär - kronen wurden die Galvano-Sekundärkronen, darüber das Tertiärgerüst und über die Primärkronen zusätzlich eine provisorische Prothese gefertigt (Abb. 8). Das Protokoll der weiteren Schritte ist von mir bereits an anderer Stelle detailliert beschrieben worden [2]. Auch in diesem Fall wurden die Pri - mär kronen mit Phosphatzement definitiv zementiert (Abb. 9), die Galvano-Sekundärkronen aufgesteckt und im Mund mit dem darübergesetzten Tertiärgerüst mit einem Kunststoffkleber verbunden. Dieses Vorgehen und die präzise Passung der Galvano-Se kundärkronen garantieren den exakten und spannungsfreien Sitz der fertigen Prothese [3]. Mit dem verklebten Metallgerüst in situ erfolgte mit einem individuellen Löffel eine Überabformung. Diese wurde samt dem Tertiärgerüst und den damit verklebten Galvano- Sekundärkronen aus dem Mund entnommen. Das da raus gewonnene Meistermodell mit Kunst - stoffstümpfen diente zur Herstellung der defini - tiven Prothese. Die Patientin wurde mit der ein - gegliederten oberen Interimsprothese aus der Praxis entlassen. Die provisorische Prothese stellte aus ästhetischer Sicht eine Vorgabe für den definitiven Zahnersatz dar; sie kann zudem von der der Patientin als Zweitprothese genutzt werden (Abb. 10).

5 60 BZB Oktober 10 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 11: Deckprothese im Oberkiefer von basal mit integrierten Galvano-Sekundärkronen Abb. 12: Die verblockten Keramikverblendkronen bei 34, 33 und 43, 44 und die Keramikverblendkrone 42 sowie die Teilprothese Abb. 13: Unterkieferprothese von basal mit den Geschiebematrizen aus Kunststoff Abb. 14: Der eingegliederte Zahnersatz. Funktion und Ästhetik sind wiederhergestellt, die Patientin ist zufrieden. In der nächsten Behandlungssitzung wurde mittels Bissschablonen die Kieferrelation bestimmt. Für den Unterkiefer fertigte der Zahntechniker die Keramikverblendkronen samt den sich distal an den Kronen der beiden Prämolaren befindenden schmalen extrakoronaren Patrizen der Mini-SG- Geschiebe. Die Unterkieferprothese sowie die definitive Prothese für den Oberkiefer wurden in konventioneller Weise hergestellt (Abb. 11 bis 13). Das Eingliedern der Arbeit verlief problemlos, das Er - gebnis entsprach der Planung. Die Patientin kommt mit der neuen Versorgung gut zurecht, die Hand - habung der Prothesen ist einfach, die Kau funktion wiederhergestellt und beim Sprechen treten, trotz des relativ großen Volumens der Oberkieferpro - these, keine Probleme auf. Der Tragekomfort der gaumenfrei gestalteten Oberkieferprothese ist op - timal, die Ästhetik zufriedenstellend (Abb. 14). Die Mund- und Prothesenhygiene wird von der Patientin vorbildlich betrieben. Abbildung 15 zeigt das Orthopantomogramm nach Behandlungsabschluss. Diskussion Bei longitudinalen Untersuchungen zur Langzeitüberlebensdauer von Zahnersatz [4] schneidet festsitzender Zahnersatz, insbesondere solcher aus Metallkeramik, am besten ab. Er gilt daher in der Langzeitwirkung als Mittel der Wahl. Für Modellgussprothesen wird ebenso wie für teleskopierenden Zahnersatz (im reduzierten Restgebiss mit zwei bis drei Pfeilerzähnen) eine Verweildauer von acht bis zehn Jahren angegeben. Dabei zeigen im Unterkiefer über Attachments verankerte Modellgussprothesen etwas bessere Überlebensraten als solche mit Gussklammern [5]. Die Art der Verbindung zwischen Restgebiss und Zahnersatz spielt nicht nur in technischer oder ästhetischer, sondern auch in biologischer Hinsicht eine Rolle [6]. So ist zum Beispiel bei extrakoronaren Geschieben besonders auf eine gute Hygienefähigkeit mittels Interdentalbürstchen zu achten. Eine gewissenhafte Nachsorge (in vierteljährlichen Abständen Kontrolle der Mundhygiene und

6 Wissenschaft und Fortbildung BZB Oktober Abb. 15: Orthopantomogramm bei Behandlungsabschluss Abb. 16 und 17: Vorher/Nachher: Das Aussehen der Patientin hat sich deutlich verbessert. falls erforderlich Parodontalbehandlung) wirkt sich positiv auf den parodontalen Zustand auch der Halte- und Stützzähne und somit auf deren Überlebensdauer aus [7]. Darüber hinaus ist, besonders bei Freiendsätteln, regelmäßig zu überprüfen, ob Unterfütterungen indiziert sind, um ein Einsinken der Sättel und eine daraus resultierende Überlastung der Pfeilerzähne zu vermeiden. Die Funktionstüchtigkeit von Halteelementen, wie zum Beispiel von Klammern oder Geschieben, muss regelmäßig kontrolliert werden. Gegebenenfalls müssen sie aktiviert werden, was im vorliegenden Fall durch den Austausch der in verschiedenen Retentionsstärken erhältlichen Geschiebematrizen aus Kunststoff er folgen kann. Die präzise Passung von Galvano-Sekundärkronen mit einem Spalt von lediglich drei bis fünf Mikrometern zur Primärkrone bewirkt eine Haftung durch einen hydraulischen Effekt [8]. Ko - häsion beziehungsweise Adhäsion des Speichels im Spaltbereich führt zu einem Unterdruck, der sich beim Abziehen der Sekundärkrone aufbaut. Durch spannungsfreies Gleiten der Sekundär- an den Primärteilen kommt es zu keinerlei Abrieb und daher praktisch zu keinem Haftkraftverlust während der Gebrauchsdauer der Prothese [9]. Die Nachsorge bei Patienten mit derartigen Deckprothesen be schränkt sich auf die Kontrolle der Mundhygiene, eventuell auch auf eine Paro - dontalbehandlung oder eine Unterfütterung der Prothese. Schlussfolgerungen Im hier beschriebenen Fall war aufgrund der An zahl, der Verteilung und des parodontalen Zu - stands der restlichen Zähne sowie des allgemeinmedizinischen Status weder im Ober- noch im Unterkiefer eine festsitzende Versorgung angezeigt. Für jeden Kiefer wurde, den jeweiligen Ge - gebenheiten Rechnung tragend, ein eigenes Be - handlungskonzept erstellt. Auf die Wünsche und Möglichkeiten der Patientin wurde eingegangen (Abb. 16 und 17). Bereits vor Behandlungsbeginn konnte ihr anhand der detaillierten Planung das zu erwartende Resultat dargestellt werden. Bei regelmäßiger Nachsorge ist zu erwarten, dass beide Prothesen über viele Jahre in Funktion sein werden. Sollten Pfeilerzähne verloren gehen, kann der Zahnersatz im Oberkiefer problemlos ausgebaut und weitergetragen werden, eventuell bei voller Abdeckung des Gaumens durch die Prothesenbasis. Auch die Unterkieferprothese ist bei Bedarf erweiterbar, wenngleich nicht so einfach wie die Prothese im Oberkiefer. Danksagung Herzlicher Dank gebührt Ztm. Günther Rechfeld und Zahntechniker Gerold Stöger für die Unterstützung bei der Planung und die Ausführung der technischen Arbeiten. Literatur bei der Verfasserin Korrespondenzadresse: OÄ DDr. Dagmar Schnabl Univ.-Klinik für Zahnersatz und Zahnerhaltung der Medizinischen Universität Innsbruck Medizinzentrum Anichstraße Innsbruck Österreich Telefon: dagmar.schnabl@uki.at