INSTITUT FÜR SOZIALMEDIZIN o.univ.prof.dr.med. Michael Kunze

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1 INSTITUT FÜR SOZIALMEDIZIN o.univ.prof.dr.med. Michael Kunze Sucht aus sozialmedizinischer Sicht, vor allem am Beispiel Tabakabhängigkeit Grundsätzliche und semantische Aspekte Im allgemeinen Sprachgebrauch wird jemand als süchtig bezeichnet, wenn er ein auffälliges Verhalten an den Tag legt, dass mit Konsum von chemischen Substanzen zusammenhängt, aber auch von diesen unabhängig sein kann; diese Personen werden als anders empfunden, sind in der einen oder anderen Form auffällig und werden, wenn schon nicht kritisiert, so doch als eigenartig oder lächerlich empfunden. Der Wissenschafter würde sagen: hier liegt sozial-deviantes Verhalten vor, das üblichen gesellschaftlichen Normen nicht entspricht. Es wird diese Verhaltensform gleichsam abgelehnt, obwohl sie in einer Gesellschaft durchaus recht häufig vorkommen kann, man denke in diesem Zusammenhang nur an das übermäßige Rauchen oder Trinken von Alkohol. Ganz besonders abgelehnt wird der Konsum der illegalen Drogen, wobei zu hinterfragen ist, warum eine Substanz als legal oder illegal eingestuft wird. Es handelt sich im allgemeinen nur um eine Konvention, und nicht um eine Beurteilung hinsichtlich der Verbreitung oder Gefährlichkeit eines abhängigen Verhaltens. So gelten Tabakkonsum und Alkoholkonsum, auch in der süchtigen Form als legal, der Konsum bestimmter anderer Substanzen (etwa Opiate) als illegal. Böse Zungen meinen sehr einfach: wenn die Allgemeinheit, sprich der Staat, an dem Vertrieb abhängig machender Substanzen verdient, handle es sich um legale Drogen, illegal sei die Angelegenheit erst dann, wenn der Staat von der Gewinnermittlung (siehe Steuern) ausgeschlossen ist. Aus wissenschaftlicher Sicht spricht man dann von Sucht (oder neuerdings besser von Abhängigkeit ) wenn einige wesentliche Kriterien erfüllt sind: Eine Substanz (auf die substanzunabhängigen Abhängigkeiten wird noch hinzuweisen sein), führt zu einer Veränderung der Befindlichkeit der Menschen; es besteht also eine psychoaktive Wirkung. Zur Erzielung der gewünschten Wirkung muss die Konsumentin, der Konsument immer höhere Dosen aufnehmen (begründet durch das Phänomen der Toleranzentwicklung). Wenn die psychoaktiv wirksame Substanz nicht zur Verfügung steht, entwickelt sich ein Abstinenzsyndrom, d.h. es treten Symptome auf, die den abhängigen Menschen, und Rooseveltplatz 3/1 A-1090 Wien Telefon: Fax: michael.kunze@meduniwien.ac.at

2 in vielen Fällen auch seine Umgebung sehr belasten. Diese können sich in körperlichen Symptomen äußern, aber in vielen Fällen auch in einer Änderung der Befindlichkeit (Gereiztheit, leichte Erregbarkeit) bis hin zu schweren körperlichen Zustandsbildern, die einer klinischen Betreuung bedürfen. Man kann theoretisch von allen chemischen Verbindungen abhängig werden, die eine psychoaktive Wirkung entfalten können. Es gibt aber auch die so genannten substanzunabhängigen Abhängigkeiten; man denke nur an die Phänomene workaholic oder die Abhängigkeit von einzelnen Menschen, vom Computer/Internet, oder was immer es so an auffälligen Verhaltensformen gibt. Grundsätzlich müssen immer die Kriterien psychoaktive Wirkung, Dosis-Steigerung und Abstinenzsyndrom gegeben sein, um der Definition Abhängigkeit zu genügen. Es dürfte ein generelles Phänomen der menschlichen Spezies sein, zu versuchen, den eigenen Gemütszustand, die eigene Befindlichkeit chemisch zu manipulieren, oder eben ohne Zufuhr von definierten Substanzen. Schon immer haben sich Menschen verschiedenster Techniken bemüht, um die eigene Stimmung zu heben, oder sich in einen rauschartigen Zustand zu versetzen. Man kann dies auch als eine kulturelle Leistung verstehen, die ja auf intellektuellen Fähigkeiten beruhen muss. Dessen ungeachtet gibt es auch im Tierreich ähnliche Phänomene, aber es ist natürlich den Menschen vorbehalten geblieben, die Stimmungsbeeinflussung gleichsam zu organisieren, und in vielen Fällen auch zu kommerzialisieren. Wie kommt es und wie funktioniert eine Abhängigkeit? Die moderne Wissenschaft ist auf dem Weg diese Phänomene verstehen zu lernen, und wird eines Tages in der Lage sein, den Mechanismus der Entstehung und der Aufrechterhaltung einer Abhängigkeit vollkommen objektiv darzustellen. Vereinfacht muss man sich das so vorstellen: Die in der Gesellschaft vorhandenen chemischen Substanzen werden (im allgemeinen von jüngeren Personen) mehr oder minder intensiv erprobt, bei uns sind dies im allgemeinen Alkohol und Tabak. Das Motiv liegt in erster Linie in Sozialisationsmechanismen begründet, d.h. die eigene Peer-Group (die Gruppe der Gleichaltrigen) motiviert zu diesem Probierverhalten. Dann kommt es, und zwar in Abhängigkeit vom sozialen Umfeld und vor allem der physiologischen Gegebenheiten des Individuums zum Erlebnis einer positiven Wirkung, oder einer subjektiv als positiv empfundenen Wirkung. Dies kann dazu führen, dass diese Verhaltensform immer wieder angewendet wird, und es im Sinne des bereits erwähnten Toleranz-Phänomens zur Notwendigkeit einer Dosissteigerung kommt. Im Vollbild der Abhängigkeit kommt es zu einem zwanghaften Verhalten, d.h. durch eine subjektiv empfundenen Notwendigkeit, die abhängig machende Substanz auch bei Kenntnis der möglichen medizinischen und sozialen Folgen zu beschaffen, und anzuwenden. Denn es geht nicht mehr nur um die Erzielung der positiven Wirkung, sondern vor allem um die Vermeidung von

3 Abstinenzsymptomen. Ob und in welchem Umfang diese Phänomene beim einzelnen Menschen auftreten, hängt ganz besonders von seinen Gehirnfunktionen ab, von der Verfügbarkeit spezifischer Rezeptoren, an denen die chemische Substanz spezifische Wirkungen entfalten kann. Man kennt die Botenstoffe im Gehirn, die so genannten Neurotransmitter, die durch verschiedene Substanzen in relativ ähnlicher Form aktiviert werden. Beispiele sind etwa das Dopamin oder Serotinin, das Neurodrenalin und viele andere, die unseren Gemütszustand regulieren. Sehr bekannt ist das Serotonin, dessen Mangel etwa dazu führt, dass wir traurig verstimmt werden, dass sich das Krankheitsbilder etwa einer Depression entwickeln kann. Deswegen setzt man auch vielfach die Medikamente vom Typ Serotonin-Re-Uptake-Blocker ein, die die Wiederaufnahme des Serotonins an der Synapse verhindern, und so die Menge an verfügbarem Serotonin (Serotoninspiegel) erhöhen oder relativ konstant halten. Oder es wird auch das Dopamin aktiviert, das eine positive Wirkung in der Gefühlskaskade auslösen kann. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von dem so genannten pleasure highway, einer biochemischen Abfolge von Aktivitäten verschiedener Neurotransmitter, die durch verschiedene Substanzen aktiviert werden können. Diesen pleasure highway kann man aber auch indirekt bedienen, wenn man bestimmte Tätigkeiten ausübt. Die moderne Glücksforschung weiß, dass z.b. viele Menschen in erster Linie durch ihre berufliche Tätigkeit, oder das was man gemeinhin Arbeit nennt, positive Erfahrungen erleben. Viele geistig arbeitende Menschen, aber auch andere, erleben ihnen sozial mehr oder minder verordnete Ruhezeiten als eher störend, manche, wenn die Abhängigkeit zum Workaholic ausgeprägt ist, bereits als quälend. Viele intra-familiäre Probleme ergeben sich aus Urlaub und Wochenende, wenn soziale Normen und Erwartungshaltungen verhindern, dass man sich der Tätigkeit, die man üblicherweise ausübt, und als angenehm empfindet, nicht in gewohntem Umfang (siehe das Phänomen Dosis) ausüben kann. Aus dem Verständnis der neurobiochemischen Vorgänge wird das Gehirn in seinen Funktionen im wahrsten Sinne des Wortes transparent, d.h. moderne bildgebende Verfahren machen seelische Vorgänge direkt sichtbar und beurteilbar, ergeben sich auch die neuen Ansätze in der Behandlung von Abhängigkeiten. Aus diesen neuen Forschungsansätzen wird auch deutlich, dass genetische Faktoren eine große Rolle spielen. Man kann sich das vereinfacht so vorstellen, dass eben bestimmte Personen nur durch sehr intensive Reize ihren pleasure highway zu aktivieren in der Lage sind, andere aber dies relativ einfach (und mit geringen Dosen) an Substanzen oder anderen Stimulantien) bewerkstelligen können. Es verwundert also nicht, dass man etwa die Alkoholabhängigkeit in Familien gehäuft vorfindet, wenn gleich natürlich soziale Interaktionen ebenfalls eine große Rolle spielen.

4 Ansätze zur Intervention Wenn man sowohl berücksichtigt, dass die Menschen offensichtlich immer schon bemüht waren, und weiterhin sind, ihre Stimmungslage zu beeinflussen, fällt es auch in der Geschichte der Menschheit an vielen Ansätzen, auffälliges Verhalten im Sinne der sozialen Devianz wieder zu beheben, oder nach Möglichkeit zu verhindern. Die moderne Therapie von Abhängigkeiten geschieht im allgemeinen durch eine Kombination von psychologischen, sozialen und medikamentösen Maßnahmen. Je mehr wir die pathophysiologischen Vorgänge kennen lernen, desto besser und problemadäquater werden unsere medikamentöse Ansätze, wenn wir bei dieser Form der Therapie bleiben. Am Beispiel der Tabakabhängigkeit soll in der Folge genauer auf alle die genannten Aspekte eingegangen werden. Modellfall Tabakabhängigkeit Menschen haben schon vor längerer Zeit gelernt, dass beim Rauchen von Tabak eine psychoaktive Substanz (Nikotin) freigesetzt wird, die in ihrer Wirkung einzigartig ist. Sie kann die Situation der eigenen Stimmung, je nach Ausgangslage, verschieden beeinflussen. Und zwar ohne wesentliche akute Nebenwirkungen. Es ist für viele interessierte Bürgerinnen und Bürger überraschend: Nikotin selbst macht zwar abhängig, ist aber direkt nicht für die Entstehung von Krebserkrankungen oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen verantwortlich zu machen. Obwohl man dies noch immer so lesen kann, bedauerlicherweise auch noch in wissenschaftlichen Abhandlungen oder Lehrbüchern. Das Problem entsteht durch das Verbrennen von Tabak, dabei wird nicht nur das Nikotin freigesetzt, sondern es entstehen wie bei allen Verbrennungsprozessen auch viele Substanzen, die krankmachende Wirkung entfalten können. Man denke in diesem Zusammenhang nur an das Kohlenmonoxid und an die vielen Kohlenwasserstoffverbindungen (etwa die Benzpyrene). Das Kohlenmonoxid ist wesentlich beteiligt an der Entstehung der Atherosklerose, die Benzpyrene zählen zu den wesentlichen kanzerogenen Substanzen. D.h. also: Menschen verbrennen Tabak, inhalieren den Rauch einzig mit dem Ziel Nikotin aufzunehmen. Gleichzeitig bekommen sie völlig unbeabsichtigt eine mehr oder minder hohe Dosis von Kohlenmonoxid und Benzpyrenen. Daran erkranken sie, nicht durch das Nikotin per se. Daher setzen wir Nikotin auch ein, und zwar in einer möglichst ungefährlichen Form, um eine Ersatzmedikation durchzuführen; man spricht in diesem Zusammenhang von Nikotinersatz-Therapie (etwa in Form von Kaudepots, Pflastern, Sublingualtabletten, Inhalatoren, Nasalsprays).

5 In Zukunft wird es wesentlich sein, jenen Personen, die auf den Konsum von Nikotin entweder nicht verzichten können, oder verzichten wollen, das Nikotin in einer möglichst harmlosen Form zuzuführen. Es gibt ein Land in Europa, das in dieser Hinsicht bekannt geworden ist: Schweden. Hier wird der Nikotinkonsum in beträchtlichem Maße durch die Aufnahme von Nikotin durch spezielle Produkte aus dem Bereiche des oralen Tabakkonsums (Snus) bewerkstelligt. Die Folge ist: bei etwa gleichem Nikotinkonsum wie die Österreicher, haben die Schweden (in erster Linie die schwedischen Männer) wesentlich geringere Raten an Lungenkrebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bei der Tabakabhängigkeit sind genetische Faktoren, wie bereits erwähnt, bedeutsam, sie bedingen gegebenenfalls die Ausbildung so genannter Nikotinrezeptoren im Gehirn, d.h. es gibt eine individuell unterschiedliche Verfügbarkeit von Angriffsorten für das Nikotin; und diese sitzen auch in verschiedener Dichte in verschiedenen Bereichen des Gehirns. Das aufgenommene Nikotin kann also bei verschiedenen Personen ganz verschieden wirken. So erklärt sich auch, dass manche Menschen sehr schnell vom Nikotin abhängig werden, andere überhaupt nicht oder nur in sehr geringem Maße. Die Ausbildung derartiger Nikotinrezeptoren hängt auch davon ab, ob wir in unserer vorgeburtlichen Phase gegenüber Nikotin exponiert werden, d.h. die rauchende Schwangere gefährdet ihr Kind nicht nur durch die direkte Wirkung der von ihr aufgenommenen Substanzen auf das ungeborene Kind, sondern ihr eigenes Rauchverhalten fördert auch die Ausprägung so genannter Nikotinrezeptoren im Gehirn des ungeborenen Kindes. Diese wiederum sind in bestimmten Fällen nach der Geburt überaus auffällig und zeigen, im übertragenen Sinn Abstinenz-Symptome. Die Fortschritte bei der Diagnostik und Therapie der Tabakabhängigkeit sind in den letzten Jahren sehr bedeutend gewesen, heute gelingt es im Rahmen moderner Therapien etwa 80% chronische Raucherinnen und Raucher kurzfristig von ihrem Rauchverhalten zu befreien; eine Heilung im engeren Sinn gibt es nicht, diese gibt es bei keiner Abhängigkeit. Eine Heilung nämlich, die sich als eine nicht vorhandene oder geringere Rückfalls-Wahrscheinlichkeit definiert, ist bei Kenntnis der pathophysiologischen Mechanismen einer Abhängigkeit nicht zu erwarten und zur Zeit auch nicht möglich. Dass dies immer wieder von einzelnen Wunderheilern behauptet wird, ist ein anderes Kapitel. Derzeit beschäftigt man sich auch mit einem besonders innovativen Ansatz, der Immuntherapie der Tabakabhängigkeit (darüber hinaus auch anderer Abhängigkeiten). Man geht dabei von den Erfahrungen aus dem Impfwesen aus, und versucht durch entsprechende Zuführung eines Antigens im Körper der Person Antikörper gegen die psychoaktive Substanz zu erzeugen. Die weitere Überlegung wäre die: die Antikörper, also die vom eigenen Körper gebildeten Abwehrstoffe, binden die psychoaktive

6 Substanz in der Blutbahn und verhindern so die Überwindung der so genannten Blut- Hirn-Schranke. Die Droge kann im Gehirn ihre Wirkung nicht entfalten. Ausblick Versucht man sich in der Spekulation, wie sich das Drogenproblem generell weiter entwickeln wird, dann darf folgende persönliche Meinung dargestellt werden: Menschen werden nicht aufhören ihre Stimmung zu beeinflussen, mit welchen Methoden auch immer. Das ist ein gleichsam natürlicher Vorgang, ein Bedürfnis. Es wird aus gesellschaftlicher Sicht darum gehen, psychoaktive Substanzen in einer Form zur Verfügung zu stellen, die möglichst wenig gesundheitlichen und sozialen Schaden anrichten können. Beim Thema Tabak werden neben allen Bemühungen um die Prävention und Therapie auch risikoarme Produkte zur Verfügung stehen müssen. Beim Thema Alkohol, der in unseren Breiten wohl bedeutendsten Abhängigkeitsform geht es um das Konzept des Umgangs mit Alkohol. In einer Alkoholgesellschaft wie der unseren ist weder eine Prohibition vorstellbar, noch das Konzept der generellen Abstinenz. Bei den heute noch illegalen Drogen wird es wohl notwendig sein, die Patientinnen und Patienten in einer humanen und fairen Weise nicht nur zu behandeln, sondern auch mit der Substanz oder mit Ersatzpräparaten zu versorgen. Die derzeitige Fokussierung auf legistische und polizeiliche Maßnahmen dabei ist alleine nicht zielführend, wenngleich die Gesellschaft im allgemeinen zweifellos Anrecht hat, vor den Auswirkungen des Konsums illegaler Drogen geschützt zu werden. Die öffentliche Wahrnehmung aber überschätzt (in Österreich) die Bedeutung dieser Drogen und unterschätzt die Auswirkungen der legalen Drogen, an ihrer Spitze Alkohol und Tabak. Dies entspricht einem generellen psychologischen Phänomen: wir neigen dazu, kleine Risiken zu überschätzen, und große zu unterschätzen. Dies gilt natürlich nicht für den individuellen Fall, sondern lediglich für das Kollektiv. Psychoaktive Substanzen sind mit uns, werden mit uns sein und sollten vermutlich auch nicht verschwinden. Daher wird auch das Abhängigkeitsproblem mit uns bleiben, es geht nur darum, wie wir als Gesellschaft und als einzelner Mensch damit umgehen lernen und können.