Kariesprophylaxe mit Fluoriden Aktuelle Empfehlungen

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1 April Kariesprophylaxe mit Fluoriden Aktuelle Empfehlungen Elmar Reich Fluorid ist sicherlich das wichtigste Mittel, um Karies bei Kindern wie bei Erwachsenen zu verhüten. Dennoch gibt es gerade in einer kleinen Gruppe von ca. 25 % der Kinder die größte Zahl an kariösen Zähnen (IDZ 2015: DMS V)(Abb. 1). In den USA wird sogar von einem Ansteigen der Karies bei bestimmten Gruppen von Kleinkindern berichtet. Man bezeichnet diese Gruppen als Hochrisikogruppen. Diese Patienten sind meist dadurch gekennzeichnet, dass sie: 1. von ihren Eltern keine umfassende Unterstützung bei der Mundhygiene bekommen und deshalb oft noch Plaque nach dem Putzen auf den Zähnen ist. 2. häufig Süßes essen, insbesondere zwischen den Hauptmahlzeiten. Wie wirkt Fluorid? Unsere Zähne sind durch Essen und Trinken häufig Phasen der De- und Remineralisation ausgesetzt. Die Bakterien in der Plaque auf der Zahnoberfläche und im Speichel bauen Kohlenhydrate ab, wodurch Säuren den Zahn demineralisieren. Wie oft Kohlenhydrate durch Essen, Trinken und bei Zwischenmahlzeiten aufgenommen werden, ist für die Kariesaktivität entscheidend. Je mehr Plaque auf der Zahnoberfläche vorhanden ist, desto schneller wird der Zahn demineralisiert. Abb. 1 Junge Patientin in der Prophylaxe. (Foto: Elmar Reich) Wie schützt Fluorid nun den Zahn? Nach dem Zähneputzen mit Fluorid-haltiger Zahnpasta bilden sich auf der Zahnoberfläche Auflagerungen aus Kalziumfluorid und es sind erhöhte Konzentrationen von Fluorid im Speichel und sogar in der Plaque vorhanden. Diese Fluorid-Auflagerungen auf der Zahnoberfläche sind aber nicht dauerhaft, sondern sie werden durch das Essen und Trinken weniger. Beim Essen kommt es zur Säurebildung, wobei Fluoridionen aus dem Kalziumfluorid freigesetzt werden. Diese Fluoridionen hemmen zum einen die Entkalkung des Zahnes (Demineralisation). Zum anderen fördern sie die Remineralisation des Zahnes. Für die Prophylaxe der Karies ist das Fluorid auf dem Zahn in der Mundhöhle viel wichtiger als das in den Zahn eingebaute Fluorid. Die Fluoridionen stammen dabei meist aus Zahnpasten und Spüllösungen oder aus in der Praxis applizierten Lacken oder Lösungen. Nebenwirkung von Fluorid Auf dem Zahn ist die Initialkaries durch weiße Flecken (white spots) im Schmelz oft nahe des Gingivasaumes sichtbar. Bei guter Mundhygiene mit Fluoriden kann diese Kariesentstehung gestoppt und die Entkalkungen teilweise wieder remineralisiert werden (Abb. 2 bis 4). Kariesprophylaxe und Empfehlungen zur Fluoridanwendung Zu den kariesauslösenden Faktoren zählen die Plaque, verminderter Speichelfluss und häufiger Verzehr von kohlenhydratreichen Speisen und Getränken. Zu den vor Karies schützenden Faktoren gehören eine gründliche Zahnreinigung, guter Speichelfluss,

2 206 April Kariesprophylaxe bei Kindern bis zum 6. Lebensjahr Abb. 2 Patientin mit angefärbten Zähnen. Die Beläge sind insbesondere in den Zwischenräumen zu erkennen. Abb. 3 Beläge auf der Kaufläche eines durchbrechenden Zahnes. Abb. 4 Beläge an den bukkalen Flächen der Molaren. (Fotos: Elmar Reich) regelmäßige Fluoridanwendung, ausreichend Mineralien wie Kalzium und Phosphate und antibakterielle Prophylaxelösungen. Da die Fluoride ihre schützende Wirkung auf der Zahnoberfläche ausüben, müssen sie regelmäßig in den Mund eingebracht werden. Am sinnvollsten geschieht dies durch den Patienten selbst. Am wirksamsten sind Zahnpasten, die mindestens zweimal pro Tag mit der Zahnbürste bei der Zahnreinigung aufgebracht werden sollen. Die Wirkung von Fluoridtabletten ist gegenüber Zahnpasten, die ja direkt am Zahn wirken, geringer. Bei Kleinkindern bis etwa zum 6. Lebensjahr sollte aber durch den Zahnarzt eine Fluoridanamnese zur Bestimmung der Fluoridaufnahme durchgeführt werden, um eine Fluorose bei den bleibenden Zähnen zu verhindern. Berücksichtigt werden hierbei Fluorid-Tabletten, Fluorid-Salz und Fluorid im Trinkwasser wie auch im Mineralwasser und die Menge an verschluckter Zahnpasta. Fluoridhaltige Zahnpasten gibt es in verschiedenen Konzentrationen und mit verschiedenen Fluoridkombinationen. Für eine gute kariesprotektive Wirkung bei gleichzeitig kleinem Fluorose-Risiko sollten bei Kindern bis zum 6. Lebensjahr Kinderzahnpasten mit einem Fluoridgehalt von 500 ppm verwendet werden. Kinder unter zwei Jahren sollten nur einmal täglich mit der Kinderzahnpasta putzen, weil sie noch einen Großteil der Zahnpasta verschlucken. Deshalb sollte man Kindern, die mit Zahnpasta putzen, keine Fluoridtabletten mehr geben. Fluoridiertes Speisesalz dürfte das Fluorose Risiko nicht wesentlich erhöhen. Das Nachspülen mit Wasser nach dem Zähneputzen reduziert das um den Zahn verfügbare Fluorid und verringert die Wirkung. Damit Kinder nicht zu viel Fluorid schlucken, sollte man ihnen nur eine kleine Menge Zahnpasta auf die Zahnbürste geben (Abb. 5). Die kariesprotektive Wirkung ist von der Fluoridkonzentration, aber auch von der Menge an Fluorid abhängig. Bei Kindern mit hohem Kariesrisiko kann in der Praxis zwei- bis viermal jährlich ein Fluoridlack appliziert werden. Kariesprophylaxe bei Kindern und Jugendlichen (ab dem 6. Lebensjahr) Die Zahngesundheit bei Kindern im Wechselgebiss hat sich in Deutschland sehr positiv entwi-

3 April ckelt. Bei jedem zweiten 12-Jährigen ist im Durchschnitt nur noch ein erkrankter oder gefüllter bleibender Zahn (0,5 DMFT: DMS V) vorhanden. Bis zu diesem Alter haben die Individualprophylaxe (IP) in der Praxis und die Gruppenprophylaxe in Kindergärten und Schulen sehr gute Ergebnisse gebracht. Allerdings zeigte sich in epidemiologischen Studien, dass schon bis zum Alter von 15 Jahren die Karies wieder sehr stark zunimmt. Diese Zunahme der Karies hat verschiedene Ursachen. Zum einen bestehen durch die geschlossene Zahnreihe der bleibenden Zähne schwierige Bedingungen zur Zahnreinigung. Zum anderen beeinflusst das Verhalten der Jugendlichen und das, was unter ihren Freunden (peer group) als cool angesehen wird, die Prophylaxe meist negativ. Ab dem 6. Lebensjahr sollte von der Fluorid-reduzierten Zahnpasta (500 ppm Fluorid) der kleinen Kinder auf die normale Erwachsenen-Zahnpasta umgestellt werden (Fluoridgehalt 1000 ppm bis 1500 ppm Fluorid; siehe Tab. 1). Bei der Umgewöhnung beklagen sich manche Kinder über den scharfen Geschmack der Erwachsenen-Zahnpasten. Man sollte deshalb in der Praxis die Eltern auf mild-schmeckende Zahnpasten hinweisen. Eine gute zusätzliche Prophylaxewirkung besitzen höher konzentrierte Fluoridgele (Tab. 2) und auch die zusätzliche Anwendung von fluoridhaltigen Spüllösungen. Insbesondere bei Kindern mit hohem Kariesrisiko, z. B. mit KfO-Geräten, sind diese zusätzlichen Maßnahmen angezeigt. Hierzu zählen auch die in der Praxis applizierten Fluoridlacke oder Lösungen (siehe Tab. 3). Empfehlungen für die häusliche Mundhygiene ab dem 6. Lebensjahr Mundhygieneinstruktion (auch Interdentalraumhygiene, gute Erwachsenenzahnpasta > ppm Fluorid) Abb. 5 Zahnpastamenge für ein Kind bis zum 6. Lebensjahr. Hochkonzentrierte Fluoridgelées (Tab. 2) Fluoridspüllösungen Ernährungsberatung: Reduktion der süßen Zwischenmahlzeiten und der zuckerhaltigen Getränke Tab. 1 Fluoridhaltige Zahnpasten. Alter F-Konzentration Tägliche Anwendung Menge an Zahnpaste < 2 Jahre 500 ppm 1 erbsengroß 2 bis 6 Jahre 500 ppm 2 erbsengroß > 6 Jahre ppm cm Modifiziert nach European Archives of Paediatric Dentistry Tab. 2 Fluoridgelée für die Intensivfluoridierung. Produkt F-Konzentration Fluorid Elmex Gelée ppm Aminfluorid/Natriumfluorid Ledermix Fluorid Gel ppm Aminfluorid/Natriumfluorid Sensodyne Proschmelz Fluorid Gelée ppm Natriumfluorid

4 208 April Tab. 3 Fluoridhaltige Zahnlacke zur Applikation bei der IP. Produkt F-Konzentration Fluorid Duraphat Colgate ppm NaF Lunos Fluoridlack ppm NaF Profluorid Varnish ppm NaF Fluor Protector Ivoclar Vivadent 1000 ppm Difluor-Disilan Maßnahmen in der Praxis Kritisch ist es für die bleibenden Zähne, die Durchbruchsphase und die posteruptive Reifungsphase gesund zu überstehen. Deshalb gehört von zahnärztlicher Seite die Versorgung kariöser Milchzähne dazu. Die bleibenden Molaren können nach Durchtritt versiegelt werden. Die Durchbruchsphase dieser Molaren von den ersten sichtbaren Höckerspitzen bis zum Kontakt mit dem Gegenzahn kann bis zu einem Jahr dauern. Weil es für die Kinder sehr schwierig ist die Kauflächen der durchbrechenden Molaren hinter den höheren Milchmolaren zu reinigen, sollten die Eltern insbesondere diese Stellen nachputzen. Kariesvorbeugend ist es auch, diese Fissuren mit Fluoridlacken zu bestreichen (siehe Tab. 3). Weil die Trockenlegung für die Versiegelung mit Kompositen erst nach vollständigem Durchbruch möglich ist, kann man alternativ einen weniger feuchtigkeitsempfindlichen GIZ-Versiegler verwenden (Fuji Triage von GC). Dieser lässt sich sogar applizieren, wenn Teile der Fissur noch von Gingiva bedeckt sind. Sobald eine geschlossene Zahnreihe im Wechselgebiss oder auch bleibenden Gebiss vorhanden ist, erhöht sich das Risiko einer Interdentalkaries stark. Man sollte deshalb in der Praxis diese Interdentalflächen im Rahmen der IP mit Zahnseide reinigen, ehe Fluoridlacke aufgetragen werden. Kindern und Eltern sollte die Anwendung der Zahnseide gezeigt werden. IP-Maßnahmen Die IP-Maßnahmen sind wichtige Prophylaxemaßnahmen in der Praxis: IP 1 Mundhygienestatus IP 2 Mundgesundheitsaufklärung bei Kindern und Jugendlichen Aufklärung über Ursachen von Karies und Gingivitis sowie deren Vermeidung Hinweise zur gesunden Ernährung und wirksame Mundhygienemethoden Empfehlungen zur Anwendung wirksamer Fluoridprodukte (fluoridierte Zahnpasta, fluoridierte Gelées und Spüllösungen, fluoridiertes Speisesalz) Praktische Übung von Mundhygienetechniken, auch zur Reinigung der Interdentalräume IP 4 Lokale Fluoridierung der Zähne Dabei werden vorher weiche Zahnbeläge und eventuell Zahnstein und die Zähne mit Watterollen trockengelegt. Danach kann ein hochkonzentrierter Fluorid-Lack oder Gel aufgetragen werden. IP 5 Versiegelung von bleibenden Molaren Bei Kindern mit hohem Kariesrisiko (schon gefüllte Zähne, schlechte Mundhygiene, ungünstige Ernährung) sollten die Fissuren versiegelt werden. Fazit Das Ziel der Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen ist es, neue Karies zu verhüten. Bei älteren Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind insbesondere die Zahnzwischenräume die Problemzonen mit dem höchsten Kariesrisiko. Oft bleibt diese Karies bei der klinischen Untersuchung lange unentdeckt, bis man Bissflügelröntgenaufnahmen erstellt. Gerade bei Jugendlichen nach dem vollständigen Zahndurchtritt und Erwachsenen mit wenig interdentalen Restaurationen sollten diese Röntgenaufnahmen, abhängig vom Kariesrisiko, alle zwei bis vier Jahre erstellt werden.

5 April Milchzähne Das Zähneputzen mit fluoridierter Kinderzahnpasta (500 ppm Fluorid) sollte bis zum zweiten Geburtstag einmal täglich erfolgen. Die Menge an Zahnpaste sollte etwa erbsengroß sein. Ab dem 2. Lebensjahr sollten die Zähne zweimal täglich mit fluoridierter Zahnpasta geputzt werden. Ab dem 6. Geburtstag sollte eine Erwachsenen-Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt von ppm Fluorid verwendet werden. QJ Flüssiger Zahnschmelz Hydroxylapatit + Fluorid Autor Prof. Dr. Elmar Reich Studium und Promotion (1980) an der Universität Tübingen, 1984 Tätigkeit als Oberarzt an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Regensburg mit Habilitation Professor für Zahnerhaltung und Parodontologie (1992 bis 1994) an der Universitätsklinik Eppendorf in Hamburg. Von 1994 bis 2000 Leiter der Abteilung für Parodontologie und Zahnerhaltung an der Universität des Saarlandes. Vorsitzender des Institutes für Präventive Zahnheilkunde und Direktor des WHO-Kollaborations-Zentrums für die Standardisierung in der Zahnheilkunde. Seit 2004 eigene Praxis in Biberach. Seit 2006 Referent der Abteilung für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Köln. Mitglied des Komitees für zahnärztliche Aus- und Weiterbildung des Weltzahnärzteverbandes, seit 2010 Vorsitzender. Reinigen Reparieren Schützen Aufhellen Korrespondenzadresse Prof. Dr. Elmar Reich Rolf-Keller-Platz Biberach In Kombination besser: ApaCare enthält Fluorid und medizinisches Hydroxylapatit! In ApaCare ergänzen sich beide Wirkstoffe und verdoppeln die Schmelzremineralisation (Zunahme der Vickershärte um 90 % gegenüber nur Fluorid). Zusätzlich reduziert HA Sensibilitäten und hellt die Zähne auf. Cumdente GmbH Tübingen Germany ApaCare ist eine Marke der Cumdente GmbH. Copyright All rights reserved. ApaCare_TJ_04_2018