TherapeutischeMöglichkeiten beistörungen deskiefergelenkes

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1 TherapeutischeMöglichkeiten beistörungen deskiefergelenkes Doz. Dr. Dagmar Pavlů, CSc. Karls-Universität Prag, Lehrstuhl für Physiotherapie Jose Martího 31, CZ Prag 6 dagmarpavlu@iol.cz, pavlu@ftvs.cuni.cz

2 Ziel der Präsentation Therapeutische Möglichkeiten der Temporomandibulären Störungen Ergebnisse der Studie (2008)

3 Einführung Das Kiefergelenk einziges Gelenk des Körpers, dass sich in alle 3 Achsenrichtungen bewegen kann eines von kleinsten Glieder des menschlichen Körpers und wegen der Dauerbelastung am empfindlichsten für Störungen

4 Einführung Das Kiefergelenk kein anderes Körperglied ist so oft in Bewegung wir brauchen es beim: Sprechen Kauen Mimik Speichel schlucken, usw. hat auch ausgleichende statische Funktionen bei Rumpfbewegungen und Nackenbewegungen

5 Einführung Kiefergelenkbeschwerden gelten als die häufigste Ursache für atypische und unerklärliche Symptome Nackenbeschwerden Migräne Tinnitus Fibromyalgie auch die viel zitierten psychosomatischen Erkrankungen können Folge von tempomandibulärer Störung sein

6 Anatomie Das Kiefergelenk das Gelenk zwischen dem Os temporale und der Mandibula

7 Anatomie Die Gelenkpfanne ist die Fossa mandibularis der Schläfenbeinschuppe (Pars squamosa ossis temporalis). Sie ist nur vorne von Faserknorpel überzogen

8 Anatomie Gelenkkopf liegt am Gelenkfortsatz des Unterkiefers (Processus condylaris) und wird als "Caput mandibulae" bezeichnet sein Krümmungsradius ist deutlich kleiner als der der Fossa mandibularis. eine faserknorpelige Gelenkscheibe (Discus articularis) ist an der Gelenkkapsel befestigt und teilt die Gelenkhöhle in zwei Kammern.

9 Anatomie Gelenkkapsel Die Kapsel ist sehr weit, besteht aus vielen elastischen Fasern und wird an den Seiten durch Bindegewebszüge - ein Ligamentum mediale und ein Ligamentum laterale - verstärkt

10 Anatomie Bänder Neben den Bändern der Gelenkkapsel wird das Kiefergelenk durch weitere Faserzüge stabilisiert: Ligamentum stylomandibulare Ligamentum sphenomandibulare Ligamentum laterale temporomandibulare Lig. laterale Abb. From:

11 Anatomie Topographie Unmittelbar hinter dem Kiefergelenk findet sich der äußere Gehörgang (Meatus acusticus externus) und unmittelbar darüber die Fossa cranii media Abb. from:

12 Biomechanik das Kiefergelenk kann drei Hauptbewegungen ausführen beide Kiefergelenke müssen immer zusammenwirken der Unterkiefer am linken und am rechten Kiefergelenk beteiligt ist

13 Biomechanik Scharnierbewegungen wird der Mund geöffnet, bewegen sich die Gelenkköpfe nach vorn beim Schließen des Mundes bewegen sie sich nach hinten. man vermutet, dass der Unterkiefer durch das Ligamentum sphenomandibulare in seiner Bewegung eingeschränkt wird diese Bewegung wird mit einer Drehung der Gelenkköpfe um eine nicht festliegende Transversalachse kombiniert

14 Biomechanik Schlittenbewegung Unter einer Schlittenbewegung versteht man das Vor- und Zurückschieben des Unterkiefers mit einem Spielraum von etwa 1,5 cm Der Mund kann bei dieser Bewegung auch geschlossen bleiben

15 Biomechanik Mahlbewegung Werden im Kiefergelenk Mahlbewegungen ausgeführt, wandert ein Gelenkkopf nach ventral, während sich der andere um seine vertikale Achse dreht. Gleit- und Drehbewegung finden dabei abwechselnd in beiden Gelenken statt

16 Kiefergelenkbewegungen Geschlossener Mund Mundöffnung bis 15 Mundöffnung größer als 15 (Ansicht von links)

17 Kiefergelenk und seine Störungen Abb. from:

18 Grundlagen der Störungen Das Kiefergelenk ist ein komplexes Gelenk, das schnell aus dem Gleichgewicht kommen kann. Bei rund 50% der Erwachsenen funktioniert das KG nicht einwandfrei. Kraniomandibuläre Dysfunktionen können Kopf- und Gesichtsschmerzen Schwindel Tinnitus Durchblutungsstörungen Lymphstauung Konzentrationsstörungen vegetative Störungen und viele deszendierende Pathologien auslösen. Nach:

19 Begriff In Deutschland hat sich der Begriff Kraniomandibuläre Dysfunktion eingebürgert, ein Sammelname für diverse muskuloskelettale Beschwerden im Craniomandibulärsystem (Kausystem), daneben auch Cranio-Vertebrale Dysfunktion (CVD). In der Schweiz wird der Begriff Myoarthropathie bevorzugt, im englischen Sprachraum Temporomandibular Disorders oder temporo-mandibular-joint-disease (TMDs, TMJ). Die alte Bezeichnung Costen-Syndrom ist überholt.

20 Begriff Verschiedene Klassifikationssysteme, wobei international die Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) aus dem Jahre 1992 die grösste internationale Verbreitung gefunden haben. Demnach unterscheidet man folgende zwei Bereiche ( Achsen ) ACHSE I: Somatische Diagnosen Bereich I: Schmerzhafte Beschwerden im Bereich der Kaumuskulatur (vor allem Mundöffner- und Mundschließermuskeln) Ia: Myofaszialer Schmerz Ib: Myofaszialer Schmerz mit eingeschränkter Kieferöffnung

21 Begriff Bereich II: Anteriore Verlagerung des Discus articularis IIa: Anteriore Diskusverlagerung mit Reposition bei Kieferöffnung IIb: Anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition bei Kieferöffnung, mit eingeschränkter Kieferöffnung. IIc: Anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition bei Kieferöffnung, ohne eingeschränkte Kieferöffnung. Bereich III: Arthralgie, aktivierte Arthrose, Arthrose IIIa: Arthralgie IIIb: aktivierte Arthrose vom Kiefergelenk IIIc: Arthrose des Kiefergelenks

22 Begriff ACHSE II: Schmerzbezogene psychosoziale Diagnostik Schmerzbezogene Beeinträchtigungen täglicher Aktivitäten Depressive Verstimmung Unspezifische somatische Symptome

23 Brügger A. (1986) S. 732

24 Symptome der CMD (aus:

25 Symptome der CMD (1) Zähne und Gebiss nächtliches Zähneknirschen oder - pressen führt zu Verspannungen der Kaumuskulatur = Bruxismus Zahnlockerung Kauschwierigkeiten

26 Symptome der CMD (2) Kiefer und Hals Schmerzen im und/oder am Kiefergelenk Kiefergelenksgeräusche: Kieferknacken Reiben Veränderungen der Unterkieferbeweglichkeit -> Schwierigkeit den Mund zu Öffnen Kiefergelenkentzündungen (Arthritis) nach Verletzungen oder rheumat. Erkrankung Schluckbeschwerden

27 Symptome der CMD (3) Kopf und Nacken/Wirbelsäule migräneartiger evtl. chronischer Kopfschmerz Trigeminusschmerzen / Gesichtsschmerzen Schmerzen und/oder Verspannungen im Bereich der Nacken - und Schultergürtelmuskulatur Nackensteifigkeit Myalgien im gesamten Verlauf der Rückenmuskulatur Bandscheibenprobleme Statische Probleme im Bereich der Lende, Hüfte oder Knie Verletzungsanfälligkeit bei Leistungssportlern

28 Symptome der CMD (4) Augen und Ohren Augenflimmern Schmerzen hinter den Augen Doppeltsehen Lichtempfindlichkeit Sehstörungen Ohrgeräusche (Tinnitus) Ohrenschmerzen evtl. Hörminderung Schwindel

29 Symptome der CMD (5) Psyche Depressive Verstimmungen Schlaflosigkeit Symptome treten häufig nebeneinander und in unterschiedlicher Intensität

30 Epidemiologie Die Häufigkeit der CMD liegt bei etwa 8 % der gesamten Bevölkerung, wobei nur rund 3 % wegen dieser Beschwerden behandlungsbedürftig sind. Im Kleinkindalter sind CMD-Symptome selten anzutreffen Die Häufigkeit der CMD steigt aber bis zur Pubertät an. Frauen im gebärfähigen Alter sind wie bei anderen Schmerzerkrankungen deutlich häufiger betroffen als Männer. Nach den Wechseljahren lassen die Beschwerden häufig nach und im Alter ist die CMD relativ selten. Nach: wikipedia

31 DIAGNOSTIK

32 Differentialdiagnostik Aufgrund einer Vielzahl von Schmerzursachen im Kopfbereich ist bei unklarer Diagnose eine fachübergreifende Diagnostik sinnvoll. Auszuschliessen sind Erkrankungen aus den verschiedensten medizinischen Fachgebieten und eine intensive konsiliarische Beurteilung ist dann unerlässlich.

33 Pathogenese Da in den meisten Fällen die Ursachen unklar sind, wird eine multifaktorielle Genese vermutet. Prädisponierende, auslösende und unterhaltende Faktoren umfassen biologische, psychische und soziale Elemente. Immer neue Aspekte in Klinik und Forschung

34 Diagnostik Zur Diagnose der CMD wird aktuell folgende Vorgehensweise empfohlen: Ein ausführliches Arztgespräch mit Einsatz standardisierter Fragebögen. Eine somatische Untersuchung von Kieferöffnung, Kaumuskulatur und Kiefergelenken (Funktionsstatus). Eine Röntgenaufnahme des gesamten Kiefers (Panoramaschichtaufnahme) zum Ausschluss zahnärztlicher und kieferchirurgischer Krankheitsursachen. Einer oder mehrere schmerzpsychologische Filterfragebogen zur Früherkennung von psychosozialen Beeinträchtigungen. Bei komplexen Krankheitsbildern können aufwändige apparative, radiologische oder psychologische Verfahren in Diagnostik und Therapie Anwendung finden sowie andere Fachrichtungen hinzugezogen werden.

35 THERAPIE Abb. From -

36 Therapie allgemeine Empfehlungen Grundgedanke bei der Behandlung von CMD ist eine schonende und reversible Vorgehensweise. Dabei werden wissenschaftlich anerkannte Therapiekonzepte je nach Schweregrad eingesetzt und individuell auf den Patienten abgestimmt. Eine Aufklärung des Patienten über die Krankheitszusammenhänge und eine korrekte Diagnosestellung ist der erste und wichtigste Schritt für eine positive Beeinflussung des Krankheitsgeschehens. Hinweise zur Selbstbehandlung, wie weiche Nahrung, Dehnübungen, Wärme- oder Kälteanwendungen, Entspannungsübungen oder Stressmanagement, können helfen. Eine Okklusionsschiene wird vom Zahnarzt häufig eingesetzt und kann zu einer Entspannung der Kau- und Kopfmuskulatur sowie zu einer Entlastung der Kiefergelenke führen. Allerdings ist der Nutzen der Okklusionsschiene bei einer CMD-Behandlung wissenschaftlich nicht belegt. Je nach Studie wird die Wirksamkeit belegt oder widerlegt. Physiotherapie können muskuläre Verspannungen reduzieren.

37 Therapie allgemeine Empfehlungen Manchmal sind schmerzlindernde, entzündungshemmende, muskelrelaxierende oder schlaffördernde Medikamente notwendig um einer Chronifizierung des Schmerzgeschehens Einhalt zu bieten und die Lebensqualität zu verbessern. Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) können durch eine Entspannung der Muskulatur und eine Reduktion der Schmerzen helfen. Es wird diskutiert, ob Triggerpunkt-Infiltrationen der Muskulatur mit verschiedenen Substanzen sinnvoll sind und dauerhaft Linderung bringen können. Umfangreiche Zahnsanierungen, kieferorthopädische oder chirurgische Maßnahmen sollten nur bei strengster Indikation Anwendung finden.

38 Ziele der Studie EBM Retrospektives Therapie-Uebersicht Meist effektive therapeutische Intervention 68 Studien wurden analysiert

39 70. Jahre Ultraschall IR Massage M.masseter M.temporalis Venter posterior m.digastrici M.pterygoideus medialis Isometrische Übungen 1976 Muskelrelaxation Biofeedback Mobilisationen

40 80. Jahre Kognitiv-Behavioral therapy Hypnose Übungem in der Vorstellung Ultraschall Diathermie Akupunktur

41 90. Jahre Manipulative Techniken Diathermie Magnetotherapie Ultraschall Laser Aktive PT Methoden

42 Nach Jahr 2000 Posturale Therapie Laser Stretching Kiefer-Übungen Propriosenzitive Übungen Manuelle Therapie Myofasciale Therapie Training der Bewegungsstereotypen

43 B = Schmerz L = Limitation der Mundöffnung Z = Fenomene S = Muskelspannung (nach: Tesarova 2008)

44 B L Z S B = Schmerz L = Limitation der Mundöffnung Z = Fenomene S = Muskelspannung (nach: Tesarova 2008)

45 B L Z S B = Schmerz L = Limitation der Mundöffnung Z = Fenomene S = Muskelspannung (nach: Tesarova 2008)

46 Zusammenfassung zur Studie Unterschiedliche therapeutische Interventionen im Verlauf von 1970 J. bis heute: Zu Beginn von 70.J.: physikalische Therapie und v.a. passive Th Massnahmen Von ½ 70.J bis 80.J. Zunahme der PT Massnahmen gezielt auf Muskelrelaxation Vom Ende 80.J bis Ende 90.J physikalische Massnahmen, welche auf Therapie der tiefgelegenen Strukturen gezielt waren Von Ende 90.J. bis heute: Zunahme der global gezielten Therapie und posturales Training, aktive Mitarbeit der Patienten, individuelle Therapie zu Hause und genaue Instruktionen der Patienten

47 Globalität Brügger-Koncept und Kiefergelenk Diagnostik Therapie Brügger-Spezifische Massnahmen

48 AEK ADD des Kiefergelenkes (Rock, Petak 1996)

49 AEK ABD des Kiefergelenkes (Rock, Petak 1996)

50 AEK Translation des Kiefergelenkes (Rock, Petak 1996)

51 (Abb. - Okeson J.P.1998)

52 Schlussfolgerungen Brügger und globale Therapie: was empirisch Dr. Brügger gefunden hat, war heute mehr oder weniger bestätigt Aktuelle Trends in der PT haben heute gute Möglichkeiten auch den Patienten mit CMD zu helfen

53 Danke für Ihre Aufmerksamkeit