Widersprüchlich oder lösbar?

Transkript

1 3D-Implantation, Augmentation und minimiertes Trauma: Widersprüchlich oder lösbar? Ein Beitrag von Dr. Dr. Sascha Winter¹, Dr. Jacek Jedynak¹, Simona Winter², Dipl.-Chem. Ztm. Dietmar Jakobs², alle Paderborn, Dr. Sven Eikel 3,, Krebberg 3D-Planung und Navigation ermöglichen eine neue Dimension der chirurgischen Präzision und der prothetischen Vorhersagbarkeit des Ergebnisses. Exemplarisch präsentieren wir eine Komplettversorgung beider Kiefer. Das Ziel war es, ein offenes Verfahren (externer Sinuslift) mit einem geschlossenen Vorgehen (schablonengeführte, transgingivale Implantation) zu kombinieren und dabei das Trauma so klein wie möglich zu gestalten, um die Abheilphase zu verkürzen. Ablauf, praktische Probleme, Gefahren und Fallstricke werden erörtert. Indizes: 3D-Planung, externer Sinuslift, Navigation, schablonengeführte, transgingivale Implantation Erste Schritte in Richtung einer dreidimensionalen Planung und CAD/CAM-Rekonstruktion anhand von CT-Daten, wurden unter anderem bereits 1994 durch die Arbeitsgruppe um Eufinger in Bochum unternommen [2,3,16]. Das Verfahren wurde immer wieder neu aufgegriffen und modifiziert, um es auch für andere Bereiche nutzbar zu machen [9]. Der technische Fortschritt und die Entwicklung zeitgemäßer Materialien ermöglichten den Einsatz in der dentalen Implantologie in der Regel nach erfolgter Augmentation. 3D-Planung und Umsetzung haben entscheidend zur Sicherheit und Präzision in der dentalen Implantologie beigetragen [7,11,13]; auch entstand so der Gedanke der mikroinvasiven (flapless) Chirurgie [1]. Socket und ridge preservation stellen heute im Rahmen des knöchernen Strukturerhalts den Standard dar, vor allem als vorbereitende Maßnahmen für eine spätere Implantatversorgung [5,6]. Immer häufiger werden Techniken kombiniert, bei denen 3D-geführte Implantation und gleichzeitige Augmentation [8,12,14,15] bis hin zum implantologischen Maximalfall [10] angewandt werden. Das generelle Problem hierbei war und ist, das potentiell höhere Trauma für den Patienten in Kauf zu nehmen. Demgegenüber steht die Möglichkeit, alle chirurgischen Maßnahmen in einem Eingriff durchzuführen. Seit etwa zwei Jahren nutzen wir in unserer Praxis und Klinik das 3D-Verfahren. In dieser Zeit konnten wir ein Vorgehen standardisieren, welches 3D- Planung, Implantation und Augmentation vereint, gleichzeitig aber die Belastung und das Trauma für den Patienten minimiert. Der Patientenfall Eine 63-jährige Patientin stellte sich mit einer desolaten parodontalen Ausgangssituation bei uns vor. Die generalisierte Parodontopathie war weit fortgeschritten (Abb. 1). Ein Zahnerhalt kam nicht mehr in Frage. Die bereits gut informierte Patientin, die großen Wert auf ihr Äußeres legte, wünschte sich eine implantologische Komplettversorgung beider Kiefer mit festsitzendem Zahnersatz, bestehend aus kleinen prothetischen Einheiten. Zwei ausführliche Beratungstermine folgten, der Ablauf wurde skizziert, ausführlich besprochen und verschiedene Lösungsvorschläge angeboten. Nach Aufklärung und Einwilligung der Patientin wurde als vorbereitende Maßnahme eine chirurgische Totalsanierung beider Kiefer mit gleichzeitiger ridge preservation mit Bio- Oss Collagen, in zwei Schritten unter Lokalanästhesie, im Abstand von 12 Tagen durchgeführt (Abb. 2). Die mitbehandelnde Zahnärztin fertigte unmittelbar nach der Kieferrelationsbestimmung und der Registrierung die totalen Interimsprothesen an. Diese erfüllten einerseits die Funktion einer Schutzplatte und dienten andererseits als kaufähiger Zahnersatz. Die Phase der Kammkonsolidierung betrug insgesamt zehn Wochen. Acht Wochen nach der Zahnextraktion und der OPG-Kontrolle wurden die totalen Prothesen dupliert und die Scanprothesen aus röntgenfluoriszierendem bariumsulfathaltigen Kunst- 174 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 3/12

2 Abb. 1 Präoperativer Ausgangsbefund mit desolater parodontaler Situation ohne Möglichkeit der Zahnerhaltung Abb. 2 Situs nach Extraktion; ridge preservation ist erfolgt nach Augmentation der Extraktionsalveolen. Abb. 3 Duplierte Scanprothese aus bariumsulfathaltigem Kunststoff Abb. 4 Axiale und sagittale Schichtung mit virtueller Planung im Unterkiefer sowie Positionierung und Inklination der Fixturen Abb. 5 Die virtuelle Planung im Oberkiefer: Die Befestigungsschrauben für die Bohrschablone sind orange dargestellt Abb. 6 Bohrschablone mit Führungen für die Befestigungsschrauben (ExpertEase, Belgien) stoff (Acryline x-ray powder, anaxdent) hergestellt (Abb. 3). Die Scanprothesen dienten als Referenz in einem Dünnschicht Dental-CT mit 0,3 mm Schichten zur metrischen Bestimmung der Weichteildicke und Knochenhöhe im Gaumen und Vestibulum, und ermöglichten anhand der bestehenden Fixpunkte die Analyse des Datensatzes. Danach erfolgte interdisziplinär mit der Prothetikerin, dem Zahntechniker, dem Softwareexperten und dem MKG-Chirurgen die virtuelle 3D-Planung und Positionierung der Implantate für einen festsitzenden Zahnersatz. Anhand der CT-Daten und einer entsprechenden Software (ExpertEase) [4]) wurden auf Wunsch kleine prothetische Einheiten geplant unter Berücksichtigung vulnerabler Strukturen wie dem Nervus alveolaris inferior, der Kieferhöhle et cetera (Abb. 4 und 5). Der Datensatz wurde zur Firma Materialise Dental nach Belgien geschickt, transformiert und nach der Auswertung wurden individuelle Bohrschablonen für beide Kiefer hergestellt (Abb. 6). Nach der Analyse betrug die eigene Restknochenhöhe noch zirka 5 mm in regio 16, 14 und 24, 26. Wir wollten bewusst keine Kurzimplantate, sondern stabilere Fixturen (L 13 mm/w 4,5 mm) verwenden. Somit war ein externer Sinuslift notwendig. Gleichfalls sollte der Eingriff ambulant unter Vollnarkose in einem Schritt erfolgen und beide Kiefer simultan transgingival, geführt und flapless implantiert werden. Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung wurden eine instabile Hypertonie und ein Dia- Z Oral Implant, 8. Jahrgang 3/12 175

3 Abb. 7 Piezochirurgische Präparation der Kieferhöhle und der Schneider schen Membran (blau) mit beweglichem Knochendeckel Abb. 8 Fixation der Bohrschablone am Oberkiefer mit Stahlschrauben Abb. 9 Geführte manuelle Implantation in regio 11 für ein besseres Gefühl der Knochenfestigkeit betes mellitus Typ II eingestellt. Eine Skizze für die Abfolge der Bohrungen und der Dimension der Implantate wurde angefertigt. Die Operation im Oberkiefer... Nach nasaler Intubation und Infiltration der Schleimhaut mit Ultracain D-S forte 1: , wurde die Bohrschablone im Oberkiefer angelegt und Markierungen in regio 16, 14 und 24, 26 gesetzt, um abschätzen zu können, wie weit etwa der Sinuslift bei der Präparation extendiert werden müsste. Nachdem die Bohrschablone abgenommen worden war, erfolgte eine paramarginale Inzision des Mukoperiosts. Dieses wurde abgelöst und die faziale Kieferhöhlenwand präpariert. Dies alles geschah kombiniert, zuerst mit dem Rosenbohrer und später piezochirurgisch mit wechselnden Aufsätzen. Damit wurde die Schneider sche Membran präpariert und dargestellt und anschließend ein NaCl-getränkter Gazestreifen als Platzhalter eingebracht (Abb. 7). Dann wurde die Bohrschablone reponiert und mittels dreier Stahlschrauben (13 und 15 mm) fixiert (Abb. 8). Dieser Schritt erwies sich als unproblematisch, da der Oberkiefer eine ausreichende Retention bot. Gleichzeitig wurde deutlich, dass der Erfolg und der Aufwand der Behandlung insbesondere von diesem entscheidenden Schritt abhängen, da Ungenauigkeiten in dieser Phase katastrophale Abb. 10 Rechte Kieferhöhle und Implantat 16 im Augmentat (Bio- Oss) Folgen nach sich ziehen können. Nachdem die Bohrkanäle geschnitten und aufbereitet waren, wurden zuerst die Implantate in der Front eingebracht (Abb. 9). Im Seitenzahnbereich wurden die Implantate später inseriert, nachdem die Platzhalter entfernt und ein Augmentat aus ortsständigem Blut und Bio-Oss Granulat mit 1 bis 2 mm Körnung im Bereich des Kieferhöhlenbodens implantiert wurde (Abb. 10). Auf der linken Seite kam es bei der Präparation zum Einriss der Schneider schen Membran, so dass eine Abdichtung mit einer resorbierbaren alloplastischen Collagenmembran (Bio-Gide 25 x 25 mm) erfolgte (Abb. 11). Die hohe Abfolge von Bohrungen mit Instrumenten verschiedener Längen und Durchmesser, insbesondere das ständige Wechseln erwies sich als etwas gewöhnungsbedürftig und barg die Gefahr der Verwechslung. Alle Implantate wurden mit einem Drehmoment von 35 Ncm eingebracht. Das Einbringen durch die Bohrschablone hindurch bereitete keine Probleme. Die Bohrschablone wurde anschließend entfernt und anhand der noch auf den Implantaten belassenen Temp base, die Okklusion und die Inklination der Implantate abschließend überprüft sowie ein adaptierender Wundverschluss im Vestibulum mit monofiler Naht (Seralon 3 x 0) durchgeführt. Die Temp base wurden entfernt und unmittelbar durch flache Abheilkäppchen ersetzt, damit die totale Oberkieferprothese direkt als Schutzplatte und Erleben Sie die schablonengeführte Implantation als Video. Mit diesem QR- Code gelangen Sie direkt zum Video. 176 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 3/12

4 XiVE : Implantologie ohne Grenzen Die überlegene chirurgische und prothetische Vielseitigkeit von XiVE setzt Ihnen keine Grenzen. Hervorragende Primärstabilität selbst in weichem Knochen Erfolgreich auch bei schmalsten Lücken mit XiVE 3,0 Sofortige Implantatversorgung durch das integrierte TempBase-Konzept Größtmögliche prothetische Vielfalt weltweit geschätzt Entdecken Sie Ihre implantologische Freiheit mit XiVE. Implantology Unlimited

5 Abb. 11 Linke Kieferhöhle und abgedichtete Perforation mit Bioguide Membran Abb. 12 Klinischer postoperativer situs im Oberkiefer Abb. 13 Postoperative Röntgenkontrolle mit Implantaten und Gingivaformern in situ funktionierender Zahnersatz eingegliedert werden konnte (Abb. 12). Da der systolische Blutdruck Werte von mehr als 190mmHg aufwies, musste der Eingriff zum Wohle der Patientin abgebrochen werden.... und im Unterkiefer Zwei Wochen später implantierten wir erneut in nasaler Intubationsnarkose im Unterkiefer. Das Vorgehen war identisch. Das Positionieren der Bohrschablone erwies sich diesmal, trotz guter Passung, als äußerst schwierig, da atrophiebedingt wenig Retention vorhanden war und eine der drei Befestigungsschrauben nicht funktionierte. Somit musste der rechte Schenkel der Bohrschablone beim Aufbereiten der Bohrkanäle manuell unterstützt werden. Alle Implantate waren erneut primär stabil; der Eingriff verlief unproblematisch. Vor der Extubation wurde die Unterkieferprothese punktuell im Bereich der Abheilkäppchen ausgeschliffen und mit Haftcreme befestigt. Intraoperativ wurden Clindamycin 600 mg und Fortecortin 750 mg i.v. appliziert. Am Folgetag erfolgte jeweils eine postoperative Wundkontrolle. Die Schwellung war minimal. Die Patientin war nahezu vollkommen beschwerdefrei und benötigte keine peripheren Analgetika. Offensichtlich stellt das Ablösen des Mukoperiosts vom Alveolarfortsatz das größte Problem für die postoperative Schmerzentstehung dar. Schmerzen traten erst drei Wochen später in regio 34, 33 und 13 auf, da die Abheilkäppchen hier zu viel Druck auf den krestalen, zirkumferenten Knochen ausübten und sekundär eine kleine Osteoplastik durchgeführt werden musste (Abb. 13). Der weitere Heilungsverlauf war unauffällig. Wir ließen die Implantate im Oberkiefer vier Monate und im Unterkiefer dreieinhalb Monate einwachsen, so dass zeitgleich nach kleinen Gingivakorrekturen die prothetische Versorgung erfolgen konnte. Die Möglichkeit der theoretischen Übertragung von Gingivaepithel in den Bohrkanal mit einer folgenden Beeinträchtigung der Osseointegration, zeigte hier keine praktische Relevanz. Die Prothetik Die Bohrschablonen wurden durch Entfernen der Bohrhülsen und durch Erweiterung der vorhandenen Öffnungen zu individuellen Abformlöffeln umgearbeitet (Abb. 14 und 15). Nachdem die Basen der Schablonen mit Impregum unterfüttert worden waren, erfolgte die Fixation der vorher eingeschraubten Abformpfosten mit Pattern Resin (Abb. 16) am Abformlöffel, um eine einwandfreie und präzise Befestigung und Übertragung zu gewährleisten. Es wurde ein einfaches Bissregistrat aus Silikon genommen, um dem Labor eine Orientierung für die Länge der individuell zu fertigenden Zirkonoxid-Abutments zu geben. In einer weiteren Sitzung erfolgten mit den eingeschraubten Abutments (Abb. 17), die mit speziellen Einbringschlüsseln geliefert wurden (Abb. 18), die vertikale und horizontale Relationsbestimmung mit dem Artex- Gesichtsbogen. Die Implantate an den Zähnen 16, 14, 13, 11, 21, 22, 24, 26, 46, 44, 43, 33, 34 und 36 wurden mit den Titanbasen und den darauf befindlichen individualisierten Zirkonoxid-Aufbauten, mit der Abutmentschraube T60 (Medentika) verschraubt. Der Anschluss beim 3,8 mm-implantat erfolgte per Zirkonoxid-Aufbau T805 und beim Xive 178 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 3/12

6 Abb. 14 und 15 Die Abformpfosten; die modifizierte Bohrschablone dient als Abformlöffel Abb. 16 Fixierte Abformpfosten mit Pattern Resin Abb. 17 Die individualisierten, laborgefertigten Zirkonoxid-Abutments sind numeriert und markiert Abb. 18 Unterkiefer-Abutments mit rotem Einbringschlüssel für eine passgenaue Eingliederung 4,5 mm-implantat mit T 810. Die Klebeflächen der Aufbauten wurden mit Rocatec silikatisiert und mit den vorher gefrästen und gesinterten Zirkonoxid- Abutments Zirkon BioStar (Siladent) dem Dualzements Nimetic Cem unter Luftausschluss verklebt. Für die Implantate 32 und 42 wurden Xive Cerabase-Aufbauten eingesetzt und wie beschrieben silikatisiert und verklebt. Die Zirkonoxid-Abutments waren so gestaltet, dass ihr Emergenzprofil dem natürlichen Weichgewebsprofil ebenbürtig war. Anschließend erfolgte die Gerüsteinprobe der anhand der individualisierten Zirkonoxid-Abutments gefertigten Zirkonoxid-Gerüste. Hier wurde das Material In-Ceram YZ Discs benutzt. Diese wurden mit okklusalen Stopps versehen, um die Position der Kiefer zueinander erneut zu kontrollieren und gegebe- Abb. 19 Die eingegliederte fertige Restauration nenfalls zu fixieren. Ein Stützstiftregistrat am Gerüst sowie die Verschlüsselung der Bisshöhenbestimmung vervollständigten die Unterlagen für das Labor. Mit der nun festgelegten Bisshöhe fühlte sich die Patientin sehr wohl, so dass mit der Verblendung der Brückenelemente begonnen werden konnte. Bei der Rohbrandeinprobe wurde das Gerüst mit Impregum unterfüttert und anschließend fertiggestellt. Als Verblendmaterial diente die Keramikmasse VM9. Insgesamt dauerte es vier Wochen von der ersten Abformung bis zur Eingliederung der fertigen Arbeit (Abb. 19). Die Brückenelemente wurden mit Improv auf den Zirkonoxid-Aufbauten befestigt, die Kontakte überprüft und minimal eingeschliffen. Z Oral Implant, 8. Jahrgang 3/12 179

7 IMPLANTATE XIVE S (DENTSPLY): 26: W 4,5 x L 13 mm 32: W 3,4 x L 13 mm 24: W 4,5 x L 13 mm 33: W 3,8 x L 13 mm 22: W 3,8 x L 13 mm 34: W 3,8 x L 13 mm 21: W 3,8 x L 11mm 36: W 4,5 x L 9,5 mm 11: W 3,8 x L 13 mm 42: W 3,4 x L 13 mm 13: W 3,8 x L 13 mm 43: W 3,8 x L 13 mm 14: W 4,5 x L 13 mm 44: W 3,8 x L 13 mm 16: W 4,5 x L 13 mm 46: W 4,5 x L 9,5 mm Abb. 20 Röntgenkontrolle sechs Monate nach Eingliederung des Zahnersatzes Abb. 21 Auflistung der verwendeten Implantatgrößen Fazit Der vorgestellte Fall zeigt, dass 3D-Planung und Navigation in der oralen Implantologie, insbe sondere bei komplexen und umfangreichen Versorgungen, eine deutliche Verkürzung der Zeit bis zur definitiven prothetischen Versorgung mit sich bringen können. Selbst bei deutlichen Atrophien ist die atraumatische Integration einer Augmentation mit externer Sinusbodenelevation im Konzept, bei einer Restknochenhöhe von bis zu 5 mm und primär stabilen Implantaten, unproblematisch. Durch die Kombination mit einer geschlossenen, schablonengeführten Implantation werden Mor bidität und Trauma für den Patienten auf ein Minimum reduziert. Löst man das Periost im Kieferkammbereich nicht ab, sind die Patienten postoperativ nahezu beschwerdefrei. Die Handhabung der Bohr - schablonen, insbesondere auf stark atrophen Kieferkämmen sowie die hohe Abfolge von wechselnden Boh rungen, stellen besondere Ansprüche an die Ver - antwortung des Operateurs, da vor allem von der Ge- ABSTRACT 3-D implantation, augmentation and minimized trauma; a contradictory? 3-D planning and navigation enabled a new quality for surgical precision and prosthetic predictability of expected results. As an example a case of total restoration of both jaws is presented. The aim was to combine an open procedure (external sinus floor elevation) and a closed transgingival and guided implantation. The intention was to keep the resulting trauma as small as possible and to reduce the healing period to a minimum. The course, practical problems and pitfalls are demonstrated. nauigkeit der Positionierung das abschließende Resultat abhängt. Die exakte, interdisziplinäre präoperative Planung und Umsetzung mit der Verwendung zeitgemäßer prothetischer Materialien, ermöglichen ein ästhetisch und funktionell schönes Ergebnis. In Zukunft wird sicherlich die optische Abformung neue Möglichkeiten bieten. Auch ist bei ausreichendem Knochenangebot immer mehr von prothetischen Sofortversorgungen auf temporären und/oder definitiven Implantaten auszugehen. Die optional höhere Verlustrate wird aber weiterhin kritisch zu würdigen sein. PRODUKTLISTE INDIKATION Abutments Aufbauten Bohrschablone Collagenmembran Dualzement Implantatsystem Individuelle Aufbauten Klebebasen Provisorischer Zement Knochenersatzmaterial Planungsprogramm Scanprothese Software Verblendkeramik Zirkonoxid-Gerüst NAME Zirkon BioStar colour 800 Cerabase ExpertEase Bio-Gide Espe Nimetic Cem Xive Zirkom T805/T810 Tempbase Improv Bio-Oss Collagen; Bio-Oss Granulat ExpertEase Acryline x-ray powder Simplant Vita VM 9 Vita in Ceram YZ Disc HERSTELLER/VERTRIEB Siladent Dentsply Friadent Materialise Dental (Dentsply) Geistlich Biomaterials 3M Espe Dentsply Friadent Medentika Dentsply Friadent Salvin Dental Geistlich Biomaterials Materialise Dental (Dentsply) Anaxdent Materialise Dental Vita Vita KONTAKTADRESSE: Dr. Dr. Sascha Winter, ¹ Dr. Jacek Jedynak Praxis und Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Florianstr. 6, Paderborn Fon info@kieferchirurgie-info.de ² Simona Winter Praxis für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Bielefelderstr. 2, Paderborn 3 Dr. Sven Eikel Wittenberg Dental Dr. Eikel, Krebberg 2, Krebberg 180 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 3/12

8 VITA Dr. Dr. Sascha Winter Dr. Dr. Sascha Winter studierte von 1986 bis 1991 in Bonn und von 1991 bis 1992 in Bochum Humanmedizin. Danach folgte von 1992 bis 1997 ein Studium der Zahnheilkunde in Kiel, Marburg und Witten/Herdecke. Dr. Winter promovierte 1993 in der Chirurgischen Klinik der Universität Bonn bei Prof. Dr. Thomas Riemenschneider und 1997 in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Bochum bei Prof. Dr. Dr. Andreas Bremerich. Während des Studiums der Zahnheilkunde absolvierte Dr. Winter seine Zeit als Arzt im Praktikum und war im Anschluss daran als Wissenschaftlicher Assistent bis 1999 bei Prof. Dr. Dr. Egbert Machtens tätig. Von 1999 bis 2000 folgte eine Weiterbildung in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Tübingen bei Prof. Dr. Dr. Siegmar Reinert und von 2000 bis 2001 erneut in Bochum bei Prof. Dr. Dr. Klaus Dietrich Wolff erlangte Dr. Winter die Anerkennung zum Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Es folgten Hospitationen in verschiedenen Praxen. Seit 2002 ist er in eigener Praxis und Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Paderborn tätig und hält postgraduierten Kurse für die Firmen Straumann, Dentsply und Geistlich. Im Bereich des Tätigkeitsschwerpunktes Implantologie ist Dr. Winter seit 2005 zertifiziert durch die DGMKG respektive BDIZ/EDI, DGI, DGZI und BDO. LITERATURVERZEICHNIS [1] Brodala, N.: Flapless surgery and its effect on dental implant outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants 2009, 24 (Suppl): [2] Eufinger, H.: CAD/CAM-Rekonstruktion des zahnlosen Unterkiefers zur Herstellung individueller Augmentate. Dtsch Zahnärztl Z 1994, 49, [3] Eufinger, H.: Single-step fronto-orbital resection and reconstruction with individual resection template and corresponding titanium implant. J Cranio Maxillofac Surg 1998, Vol. 26/6, [4] Expert Ease: Pressebericht Dentsply Friadent; Neuer Weg in der computergestützten Implantatbehandlung. Mannheim, Dez [5] Happe, A.: Strukturerhalt durch Sockett preservation oder Ridge preservation. Dent Implantol 2007, 11, (7) 536, 541. [6] Jacobs, W.: Konzepte zum Erhalt des Alveolarforsatzes. ZM 2009 Dez., 99, Nr.23, [7] Kistler, F.: Sichere Implantatplanung dank 3D-Diagnostik. Dent Implantol 2007, 11 (6), [8] Kornmann, F.: Konventionelle und virtuelle Implantationsplanung; Therapiekonzepte im Vergleich. Dental_Dental News 2011, Okt. (5), [9] Grimm, R.: Komplett digitalisierte Erstellung von Schablonen zur geführten Implantation. MKG Chirurg 2012, 5, [10] Lindorf,H.H.: Der implantologische Maximalfall 3D-Diagnostik, -Planung und -Navigation. ZMK 2009, 25 (5), [11] Nagel,F.: Planungssicherheit in der Implantologie. Teamwork 2011,6, [12] Neugebauer, J.: Indikationen zur Anwendung der retromolaren Knochenentnahme und des bone splittings unter Berücksichtigung des Periimplantitis-Risikos. BDIZ EDI Konkret 2011, 4, [13] Peterke, W.: Computergestützte 3D Diagnostik zur sicheren Implantatplanung und -insertion. Digital_Dental News 2007, Mai (1), [14] Stachulla, G.: Der einfache Weg zur Sofortversorgung in der Implantologie. Dent Implantol 2012, 16, 1, [15] Stachulla, G.: Computerbasiert geplant und navigiert realisiert. Teamwork 2011, 3, [16] Stojadinovic, S.: One step resection and reconstruction of the mandible using computer aided techniques. Mund Kiefer Gesichtschir 1999, 3 (Suppl 1): Z Oral Implant, 8. Jahrgang 3/12 181