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1 Aktuelles aus der Study Group Implantology Periodontology, Hamburg mentored by Prof. Mick Dragoo IMPLANTATE Im Laufe der letzen Jahre sind unzählige Firmen, die Implantate in verschiedenen Formen anbieten, auf den Markt gekommen. Grundsätzliche Unterschiede liegen darin, einteilige oder mehrteilige Implantate zu verwenden, weiter unterscheiden sich die verschiedenen Modelle in der Gestaltung der Oberfläche ( poliert, beschichtet, rauh ). Ursprünglich wurden die Implantate immer in mehreren Teilen gesetzt: eine Schraube als Ersatz einer Zahnwurzel in den Knochen, nach einer Einheilphase wurde ein Aufbau ( Abutment ) mit Aufbauschrauben fixiert, darauf wurde die Krone angebracht. Vor einigen Jahren kamen erstmals einteilige Implantate auf den Markt, bei denen die Schraube im Knochen und der Aufbauteil in der Mundhöhle aus einem Stück sind. Diese Methode der einteiligen Implantate wurde von einigen Herstellern kritisiert und abgelehnt. EINTEILIGE IMPLANTATE Die Firma Nobel Biocare gab daraufhin in Schweden eine Studie in Auftrag, bei der die Erfolgsrate von einteiligen Implantaten untersucht wurde. Unabhängige Prüfer untersuchten weltweit Patientenfälle mit einteiligen Implantaten und ließen sich Röntgenunterlagen schicken, auch die Röntgen meiner Patienten. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass Implantatverluste immer auf anwenderbedingte Fehler zurückzuführen waren, da man bei einteiligen Implantaten ein anderes chirurgisches Konzept anwenden muss. Die Untersuchungen ergaben gleiche Erfolgsrate bei einteiligen wie bei zweiteiligen Implantaten. Dies wurde nun offiziell von der schwedischen Gesundheitsbehörde bestätigt.

2 MECHANISCHES ODER BIOLOGISCHES KONZEPT In der Implantologie unterscheiden wir das mechanische und das biologische Konzept: Mechanisches Konzept bedeutet ein konstruiertes Konzept aus mehreren Teilen: eine Schraube als Wurzel im Knochen, ein Aufbauteil und eine Schraube zur Verbindung der beiden Teile. Dies sind mechanische Teile, die zusammengeschraubt werden und hochglanzpoliert sind. Der Vorteil dieser Methode liegt darin, dass Aufbauschrauben mit verschiedenen Winkelungen erhältlich sind und daher ohne Vorplanung implantiert werden kann, Nachteil sind Mikrospalten und Mikrobewegungen durch die Verschraubungen und mangelnde Weichteilanlagerung an der polierten Oberfläche. Biologisches Konzept bedeutet, einteilige Implantate zu verwenden, die der Natur des menschlichen Zahnes nachempfunden sind: Wurzel, Zahnhals und Aufbau sind in einem Stück geformt, die Oberfläche ist zur besseren Weichteilanlagerung rauh. Die Vorteile der einteiligen Implantate sind neben dem biologischen Aspekt die Sicherheit, dass keine Schraubenlockerungen auftreten können und dass die unterschiedliche Höhe des Kieferknochens um ein Implantat kein Problem darstellt. Nachteil ist, dass das Setzen einteiliger Implantate eine genaue Planung voraussetzt, da nur kleine Änderungen des Aufbauteiles möglich sind. GUIDED SURGERY Die Firma Nobel Biocare bietet seit einigen Jahren ein computergeplantes Implantologie Konzept an ( Guided Surgery ). Hierfür wird in Schweden die Implantat Operation am PC geplant und alle Teile vorangefertigt: eine OP Schablone, die bei der Implantation im Patientenmund fixiert wird, das Provisorium und eventuell auch Gerüste aus Procera oder Edelmetall. Wir halten diese Vorgangsweise für sehr gefährlich, da bereits der kleinste Fehler beim Fixieren der Schablone den totalen Misserfolg bedeuten kann. Der Chirurg hat zudem keine Kontrollmöglichkeit über das Operationsgebiet, erst nach der Entfernung der Schablone sieht er sein Resultat und hat keine Änderungsmöglichkeit mehr. Wir arbeiten bei jeder Implantation mit einer Schablone, diese wird aber in Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker am Gipsmodell und nicht am Bildschirm konstruiert. Die Schablone wird dann im Patientenmund durch ein Computer- Tomogramm auf Richtigkeit kontrolliert. Der Vorteil dieser Methode ist, dass man die Schablone jederzeit auch während der OP zu Kontrollzwecken aus dem Mund nehmen kann.

3 IMPLANTATE IM SINUS Eine weiteres Thema in der Implantologie ist der oft in geringer Höhe vorhandene Knochen im Oberkiefer- Seitzahnbereich ( der Knochen wird durch eine Membran von der Kieferhöhle getrennt). Durch externe Sinuslift Operationen kann das Kieferhöhlendach gehoben und körpereigener Knochen angebracht werden, interner Sinuslift bedeutet das Anheben der Membran und das gleichzeitige Setzen von Implantaten, dies ist bereits ab einer geringen Knochenhöhe möglich, sofern ein Implantat primärstabil ist. Wenn wir ein Implantat in die Kieferhöhle setzen, versuchen wir eine Penetration der Membran zu vermeiden und versprechen uns dadurch eine Knochenbildung rund um das Implantat unterhalb der Membran. In manchen Fällen kommt es allerdings zur Perforation der Membran. Wir denken, dass dies keine klinische Konsequenz mit sich bringt, es wird sich aber weniger Knochen um das Implantat bilden, was nicht problematisch sein dürfte, da das Implantat ohnehin fest verankert ist. Genaue Untersuchungen darüber wären nur mit einem Endoskop in der Kieferhöhle möglich, darüber gibt es noch keine Studien. Prof. Mick Dragoo überreichte den Teilnehmern eine Studie, die in den USA erstellt wurde, bei der an 191 Patienten 301 Implantate in den Sinus gesetzt wurden, teilweise war weniger als 2mm Knochen- Höhe vorhanden. Einteilung in Klasse I = mehr als 5 mm Knochenhöhe, Klasse II = 3 bis 5 mm Knochen und Klasse III = 2 mm Knochen und weniger. Klasse III ist das Minimum an Knochenhöhe, die wir brauchen, um ein Implantat verankern zu können, bei der Studie waren 39 Implantate der Klasse III enthalten. Die Durchschnittsfestigkeit war 35 Torque. FACIAL FEHLENDER KNOCHEN Ebenso 90% Erfolgsrate zeigten Studien über 6 Jahre bei Implantaten mit fehlendem facialen Knochen, auch eigene Zähne sind buccal häufig nicht oder nur teilweise knöchern bedeckt. Wenn ein Implantat gesetzt wird und der faciale Knochen fehlt, legen viele Chirurgen autologen Knochen an die faciale Fläche dazu und verschliessen den Lappen. Aus unserer Sicht ist dies nicht ratsam, weil man toten Knochen auf ein nicht durchblutetes Material aufbringt, dieser Knochen wird um und abgebaut ( resorbiert ) und es entsteht nur fibröses Bindegewebe, leider jedoch kein Knochen, wie dies erhofft wird. Wenn wir buccale Fläche über einem Implantat zu dünn ist und wir ein besseres ästhetisches Ergebnis erzielen wollen, ist es sinnvoller, subepitheliales Bindegewebe an dieses Implantat zu legen. Die Wundheilung erfolgt bereits nach 5 bis 10 Stunden, nach 12 bis 14 Tagen ist das OP Gebiet vollständig verheilt.

4 Bei einer Knochenaugmentation dauert die Wundheilung Monate. Das Risiko bei einer Augmentation mit Knochen ist zudem höher, da die Resorption dieses Knochen über einen entzündlichen Prozess erfolgt und das Epithel in die Tiefe wächst. KNOCHEN - AUGMENTATE Wenn unbedingt eine Augmentation mit Knochen notwendig ist, muss man etwa 3 bis 4 Monate vor dem Setzen des Implantates diesen Knochen transplantieren, niemals gleichzeitig mit dem Setzen des Implantates. Knochenaugmentate, die gleichzeitig bei der Implantation durchgeführt werden, resorbieren, es entsteht immer nur fibröses Bindegewebe. Es ist sinnvoller, entweder vorher Knochen zu augmentieren oder nur mit subepithelialem Bindegewebe zu füllen, um Rezessionen zu verhindern. SOFORT - IMPLANTATE Implantate können nur als Sofortimplantate gesetzt werden oder erst nach kompletter Wundheilung, also sechs Monate nach einer Zahnentfernung. Sofortimplantate sind meist auch nach vertikalen Wurzelfrakturen ( die Wurzel ist der Läge nach gebrochen) möglich. Bis vor kurzem war man der Meinung, dass man nach der Entfernung einer frakturierten Zahnwurzel 6 Monate warten und erst dann implantieren sollte. Heute kann man in vielen Fällen sofort implantieren, wenn man drei wesentliche Dinge beachtet: 1) Das entzündete Epithel in der Alveole muss restlos entfernt werden, 2) Es muss zusätzlich Knochen ausgefräst werden, da um eine frakturierte Wurzel osteomyelitische Prozesse stattfinden, d.h. das Implantat muss länger sein als die entfernte Wurzel 3) Es muss unbedingt antibiotisch abgeschirmt werden. Bei der Sofortimplatation entsteht ein Abstand zwischen dem Implantat und dem alveolären Knochen ( Jumping Distance ). Viele Implantologen finden es nötig, diesen Platz mit Augmentat zu füllen. Dies ist nicht sinnvoll, da es die rasche Heilung verhindert. Eine Verknöcherung findet wie nach jeder Zahnentfernung auch hier statt. Die Jumping Distance sollte allerdings zum besseren Lappenschluss um das Implantat so klein wie möglich sein. Wichtig für die Wundheilung ist vor allem auch eine nahttechnisch gute Adaptation des Lappens. Eine verzögerte Sofortimplantation finden wir schlecht, weil man dadurch die biologische Wundheilung massiv stört.

5 KNOCHENERSATZ - MATERIAL Zum Thema Knochenersatz Materialien ist zu sagen, dass diese beim Menschen nicht zur Knochenbildung führen, bei Biopsien ist nur fibröses Bindegewebe zu finden. Im Gegensatz dazu kam es bei Tierversuchen zu Knochenbildung. Durch Studien mit Knochenersatz- Materialien über zehn Jahre wurde nachgewiesen, dass es bei Menschen zu keiner Osseoinduktion kommt und dass Knochenersatz - Material zudem nicht resorbiert. In der Literatur wurde jahrelang falsch behauptet, dass sich Bio Oss resorbiert und in Knochen umbaut. Aus diesem Grund sind Patienten gut beraten, sich nur körpereigenen Knochen augmentieren zu lassen und auf künstliche Ersatzmaterialien zur Gänze zu verzichten.

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