Psychoanalytische Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen und Depression

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1 D Anette Baumeister-Duru / Helmut Hofmann Helene Timmermann / Andrea Wulf Nach der Darstellung der relevanten psychoanalytischen Theorien werden therapeutisches Denken und Handeln anhand von Fallvignetten beschrieben. Beginnend mit der Diagnostik stellt das Autorenteam typische Phasen des Behandlungsprozesses vor und spezifiziert diese für Angststörungen und Depression. Psychoanalytische Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen und Depression Außerdem wird mit diesem Manual ein Bogen gespannt zwischen empirischer Psychotherapieforschung und der Behandlungspraxis in der analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Das Buch ist somit ein gelungenes Beispiel für die Verbindung und Integration von Theorie, Forschung und Praxis der analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und hervorragend geeignet für die Aus- und Weiterbildung. Die Autoren: Anette Baumeister-Duru, Dipl.-Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin, analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in eigener Praxis, Dozentin und Supervisorin. Helmut Hofmann, Dipl.-Sozialpädagoge, analytischer Kinderund Jugendlichenpsychotherapeut in eigener Praxis, Dozent und Supervisor. Helene Timmermann, Dr. phil., analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in eigener Praxis, Dozentin und Supervisorin. Andrea Wulf, Dipl.-Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin, analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in ISBN eigener Praxis, Dozentin und Supervisorin ISBN Behandlungsmanual Angststörungen und Depression as Manual ist ein klinischer Leitfaden für die psychoanalytische Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen und Depression. Behandlungsmanual Brandes & Apsel Schriften zur Psychotherapie und Psychoanalyse von Kindern und Jugendlichen

2 Anette Baumeister-Duru / Helmut Hofmann / Helene Timmermann / Andrea Wulf Psychoanalytische Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen und Depression

3 Nach der Darstellung der relevanten psychoanalytischen Theorien werden therapeutisches Denken und Handeln anhand von Fallvignetten beschrieben. Beginnend mit der Diagnostik stellt das Autorenteam typische Phasen des Behandlungsprozesses vor und spezifiziert diese für Angststörungen und Depression. Außerdem wird mit diesem Manual ein Bogen gespannt zwischen empirischer Psychotherapieforschung und der Behandlungspraxis in der analytischen Kinderund Jugendlichen-Psychotherapie. Das Buch ist somit ein gelungenes Beispiel für die Verbindung und Integration von Theorie, Forschung und Praxis der analytischen Kinder- und Jugendlichen- Psychotherapie. Die Autoren: Anette Baumeister-Duru, Dipl.-Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin, analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in eigener Praxis, Dozentin und Supervisorin. Helmut Hofmann, Dipl.-Sozialpädagoge, analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut in eigener Praxis, Dozent und Supervisor. Helene Timmermann, Dr. phil., analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in eigener Praxis, Dozentin und Supervisorin. Andrea Wulf, Dipl.-Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin, analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in eigener Praxis, Dozentin und Supervisorin.

4 Anette Baumeister-Duru / Helmut Hofmann / Helene Timmermann / Andrea Wulf Psychoanalytische Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen und Depression Behandlungsmanual Brandes & Apsel

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6 Inhalt Vorwort 9 Einleitung 14 Teil I: Theoretischer Hintergrund 1. Behandlungsmethode: Analytische Kinderund Jugendlichenpsychotherapie Theoretische Grundannahmen der analytischen Kinderund Jugendlichenpsychotherapie Grundlagen der Behandlungstechnik in der analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Material des Patienten Behandlungstechnischer Umgang mit dem Material Spezifika des Entwicklungsalters und deren Einfluss auf die Behandlungstechnik in der analytischen Kinderund Jugendlichenpsychotherapie Kindergarten- und Vorschulalter Latenz Adoleszenz 47

7 5. Spezifikum in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen: Begleitende Elterntherapie Zum Störungsbild Angst im Kindes- und Jugendalter Zur diagnostischen Einordnung von Angststörungen in der ICD Angstarten und Ich-Entwicklung Zur Phänomenologie der Angststörungen Psychoanalytische Theorien zur Angst Zum Störungsbild Depression im Kindes- und Jugendalter Zur diagnostischen Einordnung von Depression in der ICD Zur Phänomenologie der Depression Psychoanalytische Theorien zur Depression 85 Teil II: Die Behandlung 8. Voraussetzungen Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten: Ausbildung und Befähigung Patienten und Eltern: Indikation und Kontraindikation Der Behandlungsprozess bei Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen und Depression Rahmen und Setting Diagnostische Phase 106

8 9.3 Phasen des Behandlungsprozesses Behandlungsbeginn und Anfangsphase: Etablierung des Arbeitsbündnisses und erste Übertragungen Mittlere Phase der Behandlung: Durcharbeiten und Veränderungen im Übertragungs- Gegenübertragungsgeschehen Beendigungsphase Spezifika bei der Behandlung von Angststörungen Spezifika bei der Behandlung von Depression 142 Teil III: Spezielle Aspekte 10. Umgang mit besonderen Behandlungssituationen Krisen Sexueller Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung Ethik und Berufsrecht Qualitätssicherung, Dokumentation und Evaluation 161 Literatur 164

9 Gewidmet Herrn Professor Dr. med. Peter Riedesser, ehemaliger Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf, der diese Studie maßgeblich initiiert und auf den Weg gebracht hat. Leider konnte er deren Realisierung nicht mehr miterleben.

10 Vorwort Das 1999 in Kraft getretene Psychotherapeutengesetz hat die Versorgungslandschaft in Deutschland entscheidend verändert. Psychologische Psychotherapie und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie sind seither als eigenständige Heilberufe anerkannt. Dieses stellt die Richtlinienpsychotherapie vor neue Herausforderungen. So verlangt das Psychotherapeutengesetz, dass die Psychotherapieverfahren ihre Wissenschaftlichkeit nachweisen. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss Psychotherapie (G-BA) angekündigt, alle psychotherapeutischen Verfahren erneut auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen. Dieses bedeutet, den Nachweis des Nutzens, der Zweckmäßigkeit und der Wirtschaftlichkeit von Behandlungen zu erbringen, um weiterhin berufs- und sozialrechtlich anerkennungsfähig zu sein und damit die Teilnahme an der Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) zu erhalten. Dadurch entstand die zwingende Notwendigkeit, die Wirksamkeit der Behandlung analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie bei umschriebenen Störungsbildern nachzuweisen. Vor diesem Hintergrund entstand die naturalistische Verlaufsstudie»Evaluation ambulanter analytischer kinder- und jugendlichenpsychotherapeutischer Behandlungen von Angst und Depression«. Diese wird an der Forschungsabteilung der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf durchgeführt unter der Leitung von Prof. Dr. rer. nat. Silke Wiegand-Grefe und Prof. Dr. med. Georg Romer. Die Studie wird finanziell unterstützt von der Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (VAKJP 1 ). 1 Vereinigung analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. 9

11 Vorwort Vierundzwanzig niedergelassene analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 2 aus dem norddeutschen Raum führten die zu evaluierenden Behandlungen durch. Alle Studientherapeuten wurden in psychoanalytischen Instituten ausgebildet, die den gemeinsamen Ausbildungsrichtlinien der Sektion Ausbildung 3 in der VAKJP unterliegen. Hierdurch ist die Vergleichbarkeit ihrer psychotherapeutischen Arbeit gesichert. Folgenden Studientherapeuten danken wir herzlich für ihre Mitarbeit: Anette Baumeister-Duru, Karin Heister-Grech, Annerose Hilschmann, Helmut Hofmann, Anne Hüls-Wissing, Hans-Dieter Kirst-Thies, Gabriela Küll, Beate Mahns, Dagmar Merten-Putnaerglis, Jochen Nolkemper, Mechthild Piegler, Ursula Reder-Mylius, Klaus Restemeier, Gisela Ripke, Roswitha Rotzoll, Petra Rupp, Ruth Savioli, Rosemarie Schmitt-Thatenhorst, Hannah Schulz-Kahl, Thomas Streeck, Helene Timmermann, Maja Wever- Thierfelder, Andrea Wulf und Margarete Zepf. Die Aufnahme der Patienten, die an der Studie teilnahmen, fand in dem Zeitraum von September 2007 bis Mai 2010 statt. Sie wurden in den Praxen der Studientherapeuten sowie in den Ambulanzen psychoanalytischer Ausbildungsinstitute gewonnen. Das Alter der in die Studie einbezogenen Patienten erstreckte sich von drei bis 21 Jahren bei Behandlungsbeginn. Auch die Eltern wurden befragt, Mütter und Väter getrennt. Diesen teilnehmenden Familien gilt unser Dank. Das vorliegende Manual wurde im Rahmen dieser Studie»Evaluation ambulanter analytischer kinder- und jugendlichenpsychotherapeutischer Behandlungen von Angst und Depression«erstellt. Es bildet somit den verbindlichen, gemeinsamen theoretischen und praktischen Bezugsrahmen für die psychotherapeutische Arbeit der Studientherapeuten ab. 2 Aus Gründen der Lesbarkeit wird im gesamten Text die männliche Form 10 gewählt. 3 Bis 11/2010 Ständige Konferenz der Ausbildungsinstitute in Deutschland für analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (STÄKO).

12 Vorwort Die Autoren des Manuals, alle niedergelassen als psychoanalytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, bilden mit den an der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie angesiedelten Forschern die wissenschaftliche»hamburger Arbeitsgruppe zur Forschung und Praxis der analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie«. Bereits bei der Planung der vorliegenden Studie und über deren gesamten Verlauf hinweg standen damit Kliniker und Forscher in engem fachlichem Austausch mit regelmäßigen Arbeitskonferenzen. Vorrangiges Ziel war es dabei, neben der Klärung der spezifischen Fragestellungen, mit dieser interdisziplinären Zusammenarbeit den besonderen Erfordernissen an eine repräsentative Studie Rechnung zu tragen, möglichst naturalistisch die Behandlungsprozesse im therapeutischen Alltag abzubilden. Eine besondere Herausforderung stellte dabei immer wieder die Abwägung der unterschiedlichen Notwendigkeiten dar: Einerseits sollte ein Maximum an wissenschaftlicher und methodischer Qualität der Studie erfüllt werden bei andererseits maximaler Wahrung von psychoanalytischer Haltung und Grundsätzen. Dies war zum einen erforderlich, um die Fragestellung der Wirksamkeit dieser analytischen Prozesse möglichst unverzerrt abzubilden. Zum anderen unterlagen wir dabei auch den ethischen Prinzipien, die therapeutischen Behandlungen der kranken Kinder und Jugendlichen von deren wissenschaftlicher Beforschung sich möglichst ungestört entwickeln zu lassen. Dabei waren wir von der psychoanalytischen Grundüberzeugung geleitet, dass nicht nur die bewussten Wahrnehmungen und Reaktionen des Patienten evident sind, sondern auch in hohem Maße die unbewussten Prozesse in die Behandlung mit einfließen. Die Studientherapeuten waren bemüht, solche Irritationen, die auch eine Rückkoppelung auf den Therapieprozess bedeuten, wahrzunehmen und zu minimieren. Trotz aller Bemühungen gehen wir davon aus, dass dennoch Wünsche, Erwartungen und Befürchtungen aller Beteiligten unbewusst transportiert werden und in die Behandlung mit einfließen. 11

13 Vorwort Wünsche, Erwartungen und Befürchtungen gab es auch innerhalb unserer wissenschaftlichen Arbeitsgruppe, in der wir als Forscher und analytische Psychotherapeuten aufeinandertrafen. Eine Herausforderung, die für alle Beteiligten in dieser Form eine wichtige neue Erfahrung darstellte. Bei der Unterschiedlichkeit der Perspektiven waren unsere inhaltlichen Auseinandersetzungen von dem Bestreben getragen, in der gegenseitigen Ergänzung eine vertiefte Beforschung der vielschichtigen Behandlungsprozesse zu ermöglichen und damit dem psychoanalytischen Verfahren gerecht zu werden. Mit dem vorliegenden Manual und der Evaluation wird somit der Bogen gespannt zwischen theoretischen Ausführungen, praktischer Anwendung und deren wissenschaftlicher Beforschung. In einem geplanten zweiten Band sollen das Forschungsdesign sowie die vorliegenden wesentlichen Ergebnisse zur Wirksamkeit psychoanalytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie bei Angst und Depression vorgestellt und diskutiert werden. Die Hamburger Arbeitsgruppe zur Forschung und Praxis der analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Anette Baumeister-Duru, Diplom-Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin, Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin, niedergelassen in eigener Praxis Helmut Hofmann, Diplom-Sozialpädagoge, Analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut, niedergelassen in eigener Praxis 12

14 Vorwort Prof. Dr. med. Georg Romer, Chefarzt der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Asklepios-Klinik Harburg, Hamburg 4, Studienleitung Dr. phil. Helene Timmermann, Diplom-Supervisorin, Analytische Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutin, niedergelassen in eigener Praxis Katharina Weitkamp, Diplom-Psychologin, wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik am Universitäts-Klinikum Hamburg-Eppendorf Prof. Dr. rer. nat. Silke Wiegand-Grefe, Forschungsgruppenleiterin an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik am Universitäts-Klinikum Hamburg-Eppendorf, Professorin für Klinische Psychologie und Psychodynamische Therapie an der Medical School Hamburg (MSH), Studienleitung Andrea Wulf, Diplom-Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin, Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin, niedergelassen in eigener Praxis 4 Vormals stellvertretender Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik am Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf. 13

15 Einleitung»Alles, was in einer Psychotherapie gesprochen oder getan wird, sollte auf dem schlichten Faktum beruhen, dass der Therapeut sich menschlich verhält und nicht auf dem hohen Ross seiner Professionalität sitzt. Und dass er sich nichtdestotrotz des einmalig Geheimnisvollen jeder therapeutischen Begegnung bewusst bleibt.«(d. W. Winnicott) Das vorliegende Manual ist ein an der Praxis orientierter Leitfaden. Es bildet die Behandlungstechnik von ambulanter analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie auf dem Hintergrund der psychoanalytischen Theorie ab, spezifiziert für die Störungsbilder Angst und Depression. Voraussetzung für eine Evaluation ist die Manualisierung der therapeutischen Vorgehensweise. Als Reaktion auf die Erfordernisse der Ergebnisforschung entwickelt, hält dieses Manual sich an die Leitprinzipien der Psychoanalyse: Statt dem Therapeuten eine Praxis vorzuschreiben versucht es, die Praxis wiederzugeben. Der Therapeut wird in seiner gewohnten Praxis bestärkt, dem Patienten und der Richtung des im Behandlungsprozess entstehenden Materials zu folgen: der Therapeut ist berechtigt, so zu arbeiten, wie er es auch sonst zu tun pflegt, und sich innerhalb des Rahmens dieses Behandlungsverfahrens seinem klinischen Urteil gemäß zu verhalten: die psychoanalytische Arbeitsweise lässt die Individualität des Therapeuten ebenso zu wie die Einzigartigkeit des Kontaktes, die erforderlich ist, um den individuellen Patienten zu behandeln. (Taylor, 2010, S. 838)

16 Einleitung Im ersten Teil des vorliegenden Manuals werden der theoretische Hintergrund der Behandlungsmethode und somit die Grundlagen analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie dargestellt. Darauf aufbauend gehen die Autoren auf das Entwicklungsalter auf dem Hintergrund psychoanalytischer Entwicklungstheorien ein, das eine jeweils spezifische Behandlungstechnik erfordert. Des weiteren wird die begleitende Therapie der Beziehungspersonen als Spezifikum in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen beschrieben. Daran anschließend werden die in der Studie untersuchten Störungsbilder Angst und Depression vorgestellt: deren Phänomenologie und psychoanalytische Krankheitstheorie. Der zweite Teil beschreibt Spezifika des Behandlungsprozesses. Untermauert von Fallbeispielen 5 wird der Therapieverlauf vom Beginn der ersten Sitzung bis zum Abschluss der Psychotherapie erläutert. Die Voraussetzungen für die Durchführung einer analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, Rahmen und Setting sowie diagnostische Phase und die unterschiedlichen Phasen der Behandlung werden unter der besonderen Berücksichtigung der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Angst und depressiven Störungen dargestellt. Der dritte Teil umfasst die Darstellung ergänzender Aspekte wie den Umgang mit Krisen und das Vorgehen bei Verdacht auf Kindesmisshandlung und -missbrauch sowie Ethik und Berufsrecht. Parameter der Qualitätssicherung beschließen diesen Abschnitt. Wir danken Herrn Dr. rer. biol. hum. Hans Hopf für seine engagierte fachliche Beratung bei der Erstellung dieses Manuals. 5 Alle Fallbeispiele wurden anonymisiert. 15

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18 Teil I Theoretischer Hintergrund