Lasereinsatz in der Endodontie (II) Laserassistierte Wurzelkanalbehandlung

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1 Lasereinsatz in der Endodontie (II) Laserassistierte Wurzelkanalbehandlung Michael Hopp, Gottfried Bogusch, Reiner Biffar Schlüsselwörter Zusammenfassung Endodontie, fasergestützte Laser, Dekontamination, Desinfizientien, Wurzelanatomie, medikamentöse Wurzelkanaleinlagen Der Lasereinsatz in der Endodontie nimmt in den letzten Jahren einen immer breiteren Raum bei der Behandlung ein. Die Vorteile der Wurzelkanaldekontamination und die Reduktion von Behandlungsterminen sprechen für sich. Im Folgenden wird die Vorgehensweise der lasergestützten Wurzelkanalbehandlung beschrieben, Vor- und Nachteile diskutiert. Mit einer Literaturaufarbeitung zu verschiedenen Bereichen, wie Wurzelkanalinstrumenten, Desinfizientien, medikamentösen Einlagen und Besonderheiten der Wurzel- und Kieferanatomie sollen dem Praktiker Hinweise und Anregungen für eine effizientere endodontische Behandlung gegeben werden. Einleitung Die laserassistierte Wurzelkanalbehandlung ist neben parodontalen Anwendungen eine der am weitesten verbreiteten Laserapplikation bei den fasergestützten Systemen. Der erste Einsatz des Lasers in der Endodontie wurde 1971 von Weichman und Johnson beschrieben. 89 De Paula Eduardo und Gouw-Soares beschreiben die Verwendung verschiedener Laser in der Endodontie, wie Nd:YAG-, Er:YAG-, Ho:YAG-, CO 2 - und Dioden-Laser. 20 Diese Laser erlauben die Kanalsterilisation, je nach Wellenlänge kann der Smearlayer entfernt werden. Das Eröffnen der Kanäle, das Verglasen der Kanalinnenwand sowie das Verschmelzen der Apatitkristalle sind möglich. Zusätzlich kann ein Low-Level- Laser-Effekt auftreten, der zu Schmerzreduktion und Gewebestimulation führt. Beide Autoren sehen als Vorteil im Laser ein zusätzliches Instrument zur effektiven Aufarbeitung und Sterilisation des Kanals. Der Einsatz des Dioden-Lasers ist bei der Behandlung endodontischer Erkrankungen eine zusätzliche und weiterführende Therapie. Ziel ist die Vernichtung von Bakterien im ausgeräumten Pulpenkavum bzw. den Dentintubuli und den apikalen Ramifikationen. Grundlage einer erfolgreichen endodontischen Behandlung ist die vollständige Kanalaufbereitung unter Anwendung von Desinfizienzen (Natriumhypochlorid, H 2 O 2, Chlorhexidin-Lösung) und der bakteriendichte orthograde Verschluss des Kanals. Wichtiger Vorteil des Dioden-Lasers ist die zusätzliche Stimulation des tiefergelegenen Gewebes, die neben dem eigentlichen therapeutischen Effekt auftritt. Indiziert oder nicht indiziert? Die typische Indikation des Lasers in der Endodontie ist die Gangränbehandlung. Gutknecht gibt als weitere Hauptindikationen folgende Veränderungen an: 34 die granulomatöse Parodontitis apicalis endo-paro Kombinationsproblematiken etablierte Fistelgänge submuköse Abszesse Ein weiteres, sehr spezielles Einsatzgebiet ist die Behandlung des internen Granuloms. 74 Als Kontraindikationen eines Lasereinsatzes gelten vergleichbar der konventionellen Wurzelbehandlung: komplizierte und/oder tiefe Wurzelfrakturen stark parodontal geschädigte Zähne mit einem Lockerungsgrad von 3 nicht gegebene Erhaltungswürdigkeit aus prothethischplanerischer Sicht schlechter Allgemeinzustand des Patienten (Fokusgefahr) 49

2 Lasereinsatz in der Endodontie (II) Klinische und pathohistologische Beschreibung Ein intaktes Deckgewebe auf dem Zahn (Schmelz) oder eine dichte Restauration ist der beste Schutz gegen eine Bakterienpenetration und ggf. eine Infektion der Pulpa. Durch Abrasion, Gewalteinwirkung, Defekte bzw. unzureichende Füllungen oder Karies kann das Dentin an die Stelle des Deckgewebes treten. Gleiches gilt für das Zement oder Wurzeldentin, die per se keine Deckgewebe darstellen. Die nachgewiesene Penetrationsgeschwindigkeit für Bakterien der Mundflora ist an devitalem Dentin etwa doppelt so hoch wie an vitalem Dentin. 64 Bei der primären Besiedlung des infizierten Wurzelkanals spielen Actinomyces-Spezies (9,7%), Streptokokken (22,6%) und E. faecalis (7,5%) eine wesentliche Rolle. Bei symptomlosen Zähnen waren S. intermedius, E. faecalis und S. anginosus vertreten. Bei den eitrig infizierten Pulpen fielen hauptsächlich S. constellatus und bei den abszidierten Zähnen A. gerencseriae, S. gordonii, S. intermedius, A. israelii, S. anginosus und S. sanguis auf. 78 Daraus ist erkennbar, dass es eine zeitliche und qualitative Abfolge bei Besiedlung und pathologischer Entwicklung der infizierten Pulpa und der umliegenden Gewebe mit Mikroorganismen gibt. Das Wurzeldentin kann neben diversen Bakterien auch mit Hefepilzen kontaminiert sein, die ihrerseits zu entzündlichen Reaktionen im periapikalen Bereich führen können. Siqueira et al. 79 führten eine Untersuchung zur Besiedlung bovinen Dentins mit verschiedenen Candidaspezies zum besseren Verständnis der Hefepilzbeteiligung endodontischer Infektionen durch. Die Hefen können dabei in dimorpher Form als Blastosporen oder Hyphen (Keimschläuche) auftreten und das Dentin bis in die Tiefe besiedeln. Die Hyphenform ist dabei als die aggressive Form zu sehen. Candidaspezies sind gegenüber verschiedenen Desinfizienzen und Wurzelkanalfüllstoffen deutlich resistenter. Candida albicans ist ein typischer Keim für pulpale und periradikuläre Infektionen. 7 Die Kontamination des Dentins mit Hefepilzen (C. albicans) führt, im Gegensatz zu Bakterien (E. faecalis), zu einer langsamen und leichten Penetration von Hyphen und Hefezellen in die Kanäle, die zu einer schnellen und tiefen Penetration führen. Für die Penetration von E. faecalis wurde nur eine Zeit von 1 bis 5 Tagen für 2 Millimeter Dentin benötigt. 86 Bei Untersuchungen an Rinderschmelz zeigten Perez et al. eine schnelle Penetration von Streptococcus sanguis durch die Dentinkanäle. 69 Die Schnelligkeit der Penetration hängt wesentlich von der Reife des Dentins ab, d. h. bei jugendlichem Dentin geht die Penetration schneller. Die Qualität der bakteriellen Besiedlung des Kanals ist mit entscheidend für die Ausprägung einer apikalen Periodontitis. Auch eine Besiedlung bis in tiefe zementnahe Dentinschichten ist nachgewiesen, wobei die Anzahl der Bakterien abnimmt. 70 Laser und mögliche Power Settings Für eine effiziente endodontische Behandlung ist die Verwendung von dünnen Fasern im Lichtleitsystem Voraussetzung. Spezielle Metallapplikatoren, wie beim CO 2 - Laser, sind nur bedingt in den Kanal einführbar. Eine Übersicht über Applikatoren und empfohlene Geräteeinstellungen gibt Tabelle 1. Eine echte Laseraufbereitung der Kanäle kann bedingt mit Er:YAG- und Er,Cr:YSGG- Lasern durchgeführt werden, alle anderen Wellenlängen dienen lediglich der Kanalsterilisation. Behandlungsablauf in klinischen Bildern Die Vorgehensweise bei laserassistierter Endobehandlung ist dem konventionellen Vorgehen angepasst. Sie umfasst folgende Schritte: 1. Klinische Untersuchung, röntgenologische Darstellung 2. Kofferdam anlegen optional (von DGEndo gefordert) 3. Entfernung der Karies oder deckender Füllungen mit Eröffnung bzw. Trepanation der Krone 4. Bestimmung der Wurzelkanallänge (röntgenologisch oder über Impedanzmessung) 5. Mechanische oder auch lasertechnische (Er:YAG- und Er,Cr:YSGG-Laser) Aufbereitung der Wurzelkanäle bis auf ISO 30 unter ständiger Verwendung von Natruimhypochlorid 6. Spülen des Kanals mit 3%igem H 2 O 2, optional 7. Laserapplikation im mit NaOCl oder H 2 O 2 gefüllten Kanal unter ständiger Rotation und Auf- und Abbewegungen, Applikationszeit maximal 20 Sekunden, bei längerer Einwirkzeit ist die Leistung zu reduzieren 8. Trocknen mit Papierspitzen 9. Vorlegen von Endomethasone oder Kalziumhydroxid optional 10. Einbringen der definitiven Wurzelfüllung, von Gutknecht wird alternativ ein 3-tägiges Inspektionsintervall ohne Wurzelfüllung, aber dichtem Verschluss der Zugangskavität empfohlen 11. Röntgenologische Kontrolle 12. Applikation einer speicheldichten Deckfüllung 50

3 Tabelle 1 Mögliche Einstellungen bei der direkten Überkappung mit dem Laser. Laser (Beispiel) KTP-Laser Smart Lite KTP, deka Dioden-Laser elexxion elexxion claros, elexxion GmbH Wellenlänge λ in nm Dioden-Laser MDL 15, Vision 980 Leistung (W) 532 1,0 Modus gepulst 10 Hz Faser/Applikator Faser μm 810 1,5 cw Faser μm 1,5 1,8 1,8 2,0 cw 20 Hz Faser μm Nd:YAG Diodium, Weil-Dental ,5 1,8 20 Hz Faser μm Er,Cr:YSGG Waterlase, Biolase Europe ,0 1,5 Er:YAG Key III, KaVo mj CO 2 SC 30, Weil-Dental 25 Hz, mit Luft und Wasser 2. Durchgang: Desinfektion ohne Luft und Wasser 6 15 Hz, nur Desinfektion ,0/1,5 cw/ 20 Hz cw = continious wave (Dauerstrahl), gepulst 20 Hz = 20 Laserimpulse pro Sekunde Z2-Faser für Handstück Endohandstück mit Faser goldbedampfte oder konische metallische Endospitze Vorbereitende Maßnahmen Die Vorbereitung der Laserbehandlung besteht immer in der konventionellen Aufbereitung des Kanals mit mechanischen Instrumenten, ggf. unter Zuhilfenahme komplexierender Substanzen und Desinfizienzien, z. B. Natriumhypochlorid. Die Aufbereitung erfolgt dabei bis zum Apex in einer Stärke von ISO 30 oder größer. Dieser Durchmesser hat sich bewährt, da die Laserfaser mit dem Durchmesser von 200 μm so problemfrei in die Tiefe des Kanals eingeführt werden kann. Zur Orientierung der Kanallänge kann die Laserfaser mit einem Endostopp aus Gummi versehen werden. Die Faser wird bei apikal nicht veränderten Zähnen bis etwa 1 bis 3 Millimeter vor den Apex eingeführt. Vor dem Lasern muss der Kanal blutfrei sein. Dies wird durch die Benutzung von Papierspitzen sichergestellt. Blut im Kanal kann durch die ausgezeichnete hämostatische Wirkung zu einen Festbrennen der Spitze der Faser und zum Bruch derselbigen beim Versuch des Entfernens führen. In diesem Fall ist bei nicht entfernbaren Faserrelikten die Wurzelspitzenamputation das Mittel der Wahl. Zum Lasern wird der Kanal mit Natruimhypochlorid oder H 2 O 2 aufgefüllt. Die Strahlung wird so besser übergeleitet und der Kanal zusätzlich gekühlt. Außerdem ist bei der gepulsten Laseranwendung ein zusätzlicher Schockwelleneffekt mit guten klinischen Ergebnissen zu verzeichnen. Anwendung des Lasers Der Laser wird vor seinem Einsatz eingeschaltet, das Programm bzw. eine individuelle Einstellung gewählt. Der Patient wird in der Zwischenzeit von der Helferin mit einer Laserschutzbrille ausgestattet und die Absaugung aktiviert. Erst jetzt wird mit der Taste Stand die Arbeitsfunktion aktiviert und die Behandlung kann beginnen. Die Laserfaser wird auf Arbeitstiefe in den Kanal versenkt und mit dem Fußschalter die Strahlungsapplikation freigegeben. Eine rotierende Bewegung der Faser aus dem Kanal vermeidet eine punktuelle Wärmestauung und das Überhitzen oder Verbrennen des Gewebes. Der Laservorgang wird ggf. mehrfach wiederholt. Eine Laserzeit von 4 x 5 Sekunden hat sich als praktikabel erwiesen. Nach dem Lasereinsatz gibt es prinzipiell zwei Möglichkeiten des Vorgehens. Gutknecht empfiehlt ein expektatives Intervall von drei Tagen bei bakteriendicht verschlossenem, aber nicht abgefülltem Kanal. Bei klinischer Unauffälligkeit des Zahnes wird erst jetzt die definitive Kanalfüllung eingebracht. Nach eigenen Erfahrungen ist die sofortige definitive Kanalfüllung mit einem Erfolg von mehr als 98% gekennzeichnet. Falldokumentation: Schritt für Schritt Die Abbildung 1 zeigt den Zustand des Zahnes 11 bei Patientenübernahme. Der Kanal ist seit etwa einem Jahr offen, der Zahn apikal verändert und alle Versuche eine Wurzelfüllung einzubringen, sind an der Exadserbation der Entzündung gescheitert. Die Schneidezähne des 23-jährigen Patienten sind durch Gewalteinwirkung (Sturz) mit Eröffnung der Kronenpulpa frakturiert. Die endodontische Behandlung von 21 war erfolgreich. Die Abbildung 2 zeigt den Röntgenbefund ca. sechs Monate nach Fraktur. Es hat sich eine massive apikale Osteolyse bei 11 gebildet. Der Röntgenbefund ca. 13 Monate nach Fraktur weist keine wesentlichen Veränderungen auf (Abb. 3). Die Behandlung beginnt mit der exakten Längenmessung, dem Spülen des Kanals (Abb. 4) und einer me- 51

4 Lasereinsatz in der Endodontie (II) Abb. 1 Zustand des Zahnes 11 bei Patientenübernahme. chanischen Reinigung des Kanals mit endodontischen Instrumenten. Nach der ermittelten Kanallänge wird die Laserfaser mit Endostopp auf Arbeitstiefe eingestellt (Abb. 5). Im vorliegenden Fall wurde der Kanal vor dem Lasern getrocknet. Heute empfehlen wir das Auffüllen des Kanals mit Natriumhypochlorid. Zur Anwendung kam ein Nd:YAG-Laser (Diodium 1064, Weil-Dental, Rosbach) mit der Wellenlänge 1064 nm. In Abbildung 6 sind die eingestellten Laserparameter ersichtlich, es wurde mit 1,5 Watt bei 15 Hz Repetitionsfrequenz gearbeitet. Die Spitze der Laserfaser sollte möglichst kohlenstofffrei sein, da sich so weniger Hitze entwickelt und die Strahlung weit in das Dentin eindringen kann. Die Laserfaser wird nun in ganzer Länge bis zum Endostopp in den Kanal eingeführt (Abb. 7 und 8). Unter rotierenden Bewegungen wird die Faser langsam nach inzisal gezogen (Abb. 9). Dieser Vorgang wird mehrfach wiederholt. Insgesamt ist eine Applikationszeit von 20 Sekunden ausrei- Abb. 2 Röntgenbefund ca. sechs Monate nach Fraktur. Abb. 4 Röntgenbefund ca. 13 Monate nach Fraktur. Abb. 4 Spülen des Kanals. Abb. 5 Die Laserfaser wird mit Endostopp auf Arbeitstiefe eingestellt. 52

5 Abb. 6 Eingestellte Parameter am Laser. Abb. 7 Die Laserfaser wird in den Kanal eingeführt. Abb. 8 Der Endostopp begrenzt die Faserinsertion. Abb. 9 Unter rotierenden Bewegungen wird die Faser langsam nach inzisal gezogen. Abb. 10 Trocknen des Kanals. Abb. 11 Einpassen des Masterpoints. chend. Zur Einhaltung der Zeit kann ein am Laser eingebauter Timer aktiviert werden, der eine Strahlungsfreigabe in 5- Sekunden-Intervallen ermöglicht. Auch während der Kanalsterilisation sollte auf eine gute Absaugung geachtet werden, da es bei Kontakt der Faser mit den Kanalwandungen ggf. zum Verbrennen von anhaftendem Material kommt. Der entstehende Rauch ist sehr unangenehm für den Patienten und kann mental zu Befindlichkeitsbeeinträchtigungen führen. Nach dem Lasern wird der Kanal noch mal kurz gespült und dann getrocknet (Abb. 10). Als nächstes erfolgt das Einpassen des Masterpoints (Abb. 11). Das plastische Wurzelfüllmaterial wird vorbereitet (Abb. 12) und mit einem Lentulo maschinell in den Kanal eingebracht (Abb. 13). Nach dem Setzen des 53

6 Lasereinsatz in der Endodontie (II) Abb. 12 Das plastische Wurzelfüllmaterial wird vorbereitet. Masterpoint (Abb. 14) wird durch Einbringen von weiteren Guttaperchastiften eine laterale Kondensation zum dichten Verschluss des Kanals durchgeführt (Abb. 15). Nach der Empfehlung eines Laseranwenders wurde dann versucht, die überstehenden Guttaperchapoints mit dem Laser abzuschneiden (Abb. 16). Wie die Karbonisation an der Arbeitsstelle bei Erhalt der Stifte zeigt, ein misslungener Versuch. Die Stifte wurden dann in üblicherweise entfernt, ein Kontrollröntgenbild angefertigt und die Zugangskavität adhäsiv mit einem Komposit verschlossen. Die sofortige Abfüllung des Kanals in der Sitzung, in der auch gelasert wird, hat sich bewährt. Der Patient wird über möglicherweise entstehende Schmerzen aufgeklärt und entlassen. Geringgradige ziehende oder puckernde Schmerzen können in den folgenden drei Tagen noch auftreten, dann muss der Zahn schmerzfrei sein, ein Ergebnis, was in über 99% der Fälle erreicht werden kann. Abbildung 17 zeigt 11 Monate nach Wurzelfüllung einen ausgeheilten apikalen Bereich. Der Zahn wurde daraufhin mit einer Metallkeramikkrone versorgt. Worauf es ankommt Wichtig ist die Kenntnis der Anatomie von Zähnen und Kiefern bei der Anwendung des Lasers, um keine Schäden an benachbarten Strukturen zu provozieren. Abb. 13 Einbringen des Wurzelfüllmaterials in den Kanal. Abb. 14 Setzen des Masterpoints. Abb. 15 Laterale Kondensation mit weiteren Guttaperchastiften. Abb. 16 Misslungener Versuch die Guttaperchastifte mit dem Laser zu entfernen. 54

7 Abbildung 18 zeigt die Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln im Oberkiefer zur Kieferhöhle. Besonders die palatinalen Kanäle sind öfter nicht knöchern gedeckt, sondern nur mit der Schneider schen Membran überzogen. Hierbei kann es zu einer Schädigung von Kieferhöhlenstrukturen oder zu unklaren Schmerzsensationen des Patienten kommen. Dieser gibt dann z. B. eine Schmerzsymptomatik am Kieferhöhlendach an. Ähnliches ist im Unterkiefer bei Tangieren des Mandibularkanals möglich. Die Abbildungen 19 und 20 zeigen die Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln im Unterkiefer zum Mandibularkanal und zum Foramen mentale, die teils direkt auf dem Kanal stehen können. Überinstrumentieren mit Wurzelkanalinstrumenten, dem Laser oder das Verbringen von Desinfizienzien und Wurzelfüllmaterial in den Kanal kann massive und lang andauernde Schmerzen oder Parästhesien verursachen. Spezielle Hinweise Der Einsatz von Diodenlasern (810 nm) ist bei der Wurzelkanalsterilisation sehr effektiv. 61 Ein Bakterienwachstum nach Laserbestrahlung konnte nicht mehr beobachtet werden, die Temperaturerhöhung an der Wurzeloberfläche ist bei bewegten Applikatoren vertretbar und die Dentintubuli werden durch die Laserwirkung teils verschlossen. Gute Erfolgsaussichten Eine Erfolgsprognose von 80% und mehr gibt Gutknecht für die laserunterstützte endodontische Behandlung mit dem Nd:YAG-Laser an. 34 Neben einem Verschluss der kanalseitigen Dentinkanälchen ist eine deutliche Reduktion der Bakterien nachweisbar. Wichtig ist die richtige Einstellung der Laserparameter zum Schutz des parodontalen Gewebes. So konnte festgestellt werden, dass bei einer Repetitionsrate von 20 Hz und einer Leistung von 1,5 Watt bei einer Applikationsdauer von 45 Sekunden die gemessene Temperatur auf der Wurzeloberfläche 37 C und nach 90 Sekunden lediglich 38 C betrug. Abb. 17 Ausgeheilter apikaler Bereich 11 Monate nach der Wurzelfüllung. Abb. 18 Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln zur Kieferhöhle im Oberkiefer. Abb. 19 Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln zum Mandibularkanal im Unterkiefer. Abb. 20 Lagebeziehung des unteren ersten Prämolaren zum Foramen mentale. 55

8 Lasereinsatz in der Endodontie (II) Markkanäle abdichten Neben der dichten Abfüllung der Wurzelkanäle ist es ebenso wichtig, Markkanäle vom Pulpenboden bis zum interradikulären Parodont abzudichten. Nicht gefüllte Markkanäle können zu bleibenden Entzündungen und interradikulären Resorptionen führen. Komposite, Glassionomerzemente, thermoplastisch injizierte Guttapercha und mit Sealern appliziertes Amalgam ergeben bessere Resultate als die alleinige Applikation von Amalgam. 90 Auch der Speicheldurchtritt durch zervikal gelegene Dentintubuli kann zu einer Kontamination der Pulpenkammer und einer apikal gerichteten bakteriellen Besiedlung führen. Deshalb ist eine dichte Abfüllung des Pulpenkavums zwingend notwendig. 11 Die Penetration von Speichelbestandteilen wird durch säurebedingte Erosionen oder mechanische Attritionen verstärkt. Infrarot gegen schwarze Keime Für die Effizienz des Lasers im Kanal ist die Temperaturund Strahlungsempfindlichkeit der Mikroorganismen gegenüber der emittierten Strahlung wichtig. Für Laser, die im nahen Infrarotbereich emitieren, sind dunkle Mikroorganismen ein optimales Ziel. Viele endodontisch oder parodontal relevante Bakterien sind dunkel, von Rot über Braun bis Schwarz. Beispiele für dunkle Bakterien sind P. gingivalis und P. endodontalis, Prevotella intermedia, P. nigrescens, P. melaninogenica, P. denticola, P. loescheii u. a. Dougherty et al. und Baumgartner et al. geben ebenfalls einen Zusammenhang von schwarz pigmentierten Bakterien und endodontischen Infektionen an. 23,6 In Zähnen mit nekrotischer Pulpa wurde ein Anteil von ca. 55% der schwarzpigmentierten Bakterien gefunden. 50% von ihnen waren P. nigrescens, 36% P. intermedia, 9% P. gingivalis und 5% P. melaninogenica. Bei etwa zwei Dritteln der befallenen Zähne wurden eitrige Veränderungen oder ein Mitbefall des Sinus maxillaris festgestellt. Desinfizienzien Verschiedene Desinfizienzien führen in unterschiedlichen Konzentrationen und Mischungen gegenüber fakultativ aerob-anaeroben Bakterien und Pilzen (C. albicans, E. faecalis, E. coli, S. mitis, S. salivarius, S. sanguis u. a.), dem A. actinomycetemcomitans und obligaten Anaerobiern (F. nucleatum, P. gingivalis, A. odontolyticus) zu einem Erfolg auch nach kurzzeitigem Kontakt. 18 Den Einfluss von Chelatoren und Hypochlorid auf den Gehalt von kristallinen Bestandteilen untersuchten Dogan und Calt. 22 Das Verhältnis von Kalzium und Phosphor ist bei NaOCl und Kombinationen von EDTA und NaOCl am stärksten verschoben, eine Zunahme von Magnesium im Dentin wird nur bei der Kombination von Chelatoren und NaOCl nachgewiesen. Siqueira et al. fanden eine deutliche Bakterienreduktion im Wurzelkanal nach mechanischer Aufbereitung und Desinfektion mit NaOCl in Konzentrationen von 1 bis 5,25%. 77 Alle Konzentrationen zeigten selbst gegen E. faecalis eine gute Effizienz. Eine vergleichbare Bakterizität von NaOCL und Natriumdichloroisocyanurat stellten Heling et al. fest. 41 Ebenfalls etwa identisch ist der zytotoxische Effekt nach 24 Stunden Testzeit auf Fibroblasten ab einer Konzentration von 0,01 bis 0,02%. Die Verwendung von Sauerstoff freisetzenden Gemischen (NaOCl und H 2 O 2 ) führt zu zwei Effekten: der Radikalbildung von O 2 und OH aus dem H 2 O 2 und einem mechanischen Effekt durch Blasenbildung. Die Blasen führen zu einem Auswurf von Partikeln und Resten der Schmierschicht aus dem Kanal. Bei der Mischung entsteht hauptsächlich naszierender Sauerstoff nach der Formel: NaOCl + H 2 O 2 NaCl + H 2 O + 2 O Welches der beiden Radikale hauptsächlich entsteht, ist vom ph-wert und der Konzentration des NaOCl abhängig. Ein hoher Zusatz von Hypochlorid führt zur vermehrten Bildung von OH-Ionen. 76 Die Wirkung der Spülung von infizierten Zähnen mit 5,25%igem NaOCl und 2%igem Chlorhexidin zeigen einen nicht statistisch gesicherten Unterschied zu Gunsten des Chlorhexidins. 42 Um im Kanal effektiv wirken und in die Dentinkanäle penetrieren zu können, müssen Desinfizienzen und andere Präparate die Oberfläche benetzen. Tasman et al. zeigten, dass die beste Benetzung mit kleiner Oberflächenspannung bei Cetredixine, einem surfactanthaltigen Chlorhexidinpräparat, vorlag. 82 Relativ geringe Oberflächenspannungen wurden für NaOCl, EDTA und verschiedene Anästhesiemittel ermittelt, wogegen destilliertes Wasser und NaCl-Lösung eine sehr hohe Oberflächenspannung haben. In der Wirksamkeit des dekalzifizierenden und antibakteriellen Effekts wird das EDTA (0,5 M) durch Einsatz der Zitronensäure in Konzentrationen von 0,5 bis 2 M noch übertroffen. Zitronensäure zeigte sich auch gegen alle verwendeten Testkeime ausreichend bakterizid. 91 Einen zeitabhängigen Effekt in der Wirkung auf Dentin stellten Calt und Semper dar. Sie zeigten, dass bereits eine 1-minütige Spülung mit 17%igem EDTA den Smearlayer effektiv entfernt, bei 10-minütiger Applikation degegen starke Erosionen am intrakanalikulären Dentin und im Innern der Dentintubuli auftreten

9 Was tun gegen Hefepilze? Die Wirkung von verschiedenen desinfizierenden Spülungen und Medikamenten zur Kanalfüllung gegenüber C. albicans, der am häufigsten auftretenden Hefe, beschreiben Ferguson et al. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass Natruimhypochlorid und Chlorhexidindiglukonat in allen Verdünnungen eine komplette Hemmung bewirken, Wasserstoffperoxid in Abhängigkeit von der Verdünnung hemmend wirkt, wasserlösliches Kalziumdihydroxid hingegen keine Wachstumshemmung auslöst. 28 Pastenförmige Ca(OH) 2 -Präparate und Campherparamonochlorophenol sind dagegen effektiv in ihrer Wirkung gegen Hefepilze. Kühl und dunkel lagern Die Wirksamkeit von Desinfizienzen hängt von deren Stabilität und damit von den Lagerbedingungen ab. Während H 2 O 2 instabil gegen Licht und Wärme ist, gibt es bei NaOCl- Lösungen dieses Problem scheinbar nicht. Gambarini et al. zeigten, dass auf 50 C erhitztes Hypochlorid auch nach längerer Zeit unverändert in seinen Eigenschaften ist. 31 Die Stabilität bei Kontakt mit biologischen Materialien ist dagegen von der Konzentration abhängig: 5,25%ige Lösungen sind auch nach Kontakt über zehn Wochen stabil, niederprozentuale Lösungen nicht. 43 Der Zerfall von NaOCl-Lösungen geht langsam vonstatten. Lagertemperaturen von 4 C und 24 C bewirkten keinen signifikanten Unterschied im Stabilitätsverlust der Lösungen über einen Testzeitraum von 200 Tagen. 72 zeigt sofortigen Schaden durch oxidative Entfärbung der Textilfarben. Über einen Fall der Verätzung der äußeren Haut im Gesicht berichten Serper et al. 75 Bei der Arbeit mit NaOCl- Lösungen ist auf eine korrekte und zielgenaue Applikation und Absaugung zu achten, eine wesentlich Aufgabe der Helferin. Aufbereitung unter anatomischen Gesichtspunkten Die mechanische Aufbereitung der Wurzelkanäle unter NaOCl-Spülung sorgt bereits für eine erhebliche Bakterienreduktion. Voraussetzung für diese Reduktion sind die vollständige Aufarbeitung auf ganzer Länge des Kanals und das Fehlen von Seitenkanälen. Zähne mit nur einem Kanal zeigen bessere klinische Ergebnisse als mehrwurzlige mit mehreren Kanälen. 14 Die Präsenz von zusätzlichen Kanälen kann den Erfolg einer endodontischen Therapie zunichte machen. Sie treten gelegentlich bei oberen Molaren auf. Stropko zeigten einen zweiten mesiobukkalen Kanal beim ersten Molaren in 73,2%, beim zweiten Molaren in 50,7% und beim dritten Molaren in 20% aller untersuchten Zähne nach. 80 Kartal et al. wiesen beim ersten oberen Prämolaren in 8,66% der Fälle einen Kanal, in 89,64% zwei Kanäle und in 1,66 % drei oder mehr Kanäle auf. 45 Nach den Untersuchungen von Baugh und Wallace haben untere erste Molaren in 1 bis 15% der Fälle einen zusätzlichen, dritten Kanal in der mesialen Wurzel. 5 Guttapercha kalt sterilisieren Auch die Übertragung von Mikroorganismen durch kontaminierte Guttaperchastifte kann zu einer Neuinfektion im Kanal führen. Durch die Unmöglichkeit einer thermischen Sterilisation der Guttaperchastifte ist ein anderes, kaltes Verfahren anzuwenden. Die Verwendung von Natriumhypochlorid in den Konzentrationen von 0,25 bis 4% über einen Zeitraum von fünf Minuten ist eine effektive Möglichkeit. 15 In der Praxis hat sich ebenfalls die Sprühdesinfektion bewährt. Unerwünschte Wirkungen Wirksamkeit und Vorteile der NaOCl-Spülung in der Endodontie sind hinreichend bekannt. Weniger bekannt sind Nebenwirkungen und Unfälle mit diesem Material. Instillationen von Hypochlorid ins Gewebe oder Körperhöhlen, z. B. den Sinus maxillaris, rufen Schmerz, Parästhesien, Schwellung und Blutungen hervor. Nachfolgend können sich Nekrosen und sekundäre Infektionen einstellen. Einen Fall von NaOCl-Injektion in die Kieferhöhle beschreiben Ehrich et al. 24 Auch das Aufbringen auf Textilien Koronaler Verschluss Ein wichtiger Aspekt der erfolgreichen Endodontie ist die Verhinderung der Neuinfektion des Kanals oder Pulpenkavums nach Einbringen einer temporären oder definitiven Wurzelfüllung. Deveaux et al. wiesen nach, dass die meisten getesteten Materialien (TERM, IRM, Fermit) bereits am zweiten Tag den Durchtritt von Bakterien nicht verhindern konnten. 21 Lediglich Cavit wies über den Testzeitraum von 21 Tagen ein gutes Ergebnis auf. Barthel et al. belegten, dass verschiedene temporäre und definitive Füllungsmaterialien bereits nach wenigen Monaten ihre Dichtigkeit verlieren. 4 Beckham et al. zeigten, dass Glassionomerzement die höchste Farbpenetration bei koronalen Kavitäten hat, TERM und ein Dentinsealer zeigten bessere Ergebnisse. 8 Lee et al. fanden bei ihren Untersuchungen zur Dichtigkeit temporärer Füllungen, dass Caviton das beste Ergebnis hervorbrachte, gefolgt von Cavit und IRM am schlechtesten abschnitt. 55 Zmener et al. hingegen stellten keinen wesentlichen Unterschied in der Dichtigkeit zwischen Cavit, IRM und Ultratemp Firm fest

10 Lasereinsatz in der Endodontie (II) Eine Rekontamination abgefüllter Wurzelkanäle fanden Khayat et al. bei ihren Untersuchungen zum Einfluss nicht verschlossener koronaler Kavitäten. 46 Die bakterielle Wiederbesiedlung fand unabhängig von der verwendeten Wurzelfüllmethode und lateraler oder vertikaler Kondensation innerhalb von 30 Tagen statt. Der Einsatz von NaOCl zur Kanalspülung hat einen Einfluss auf die Haftkraft von Bondingmaterialien an den seitlichen Wänden der Pulpenkammer. Ozturk und Özer wiesen nach, dass die Haftkraft an nicht kontaminierten Oberflächen am höchsten ist. 68 Bei NaOCl-kontaminierter Hartsubstanz zeigte Clearfill SE Bond die besten Resultate. Die besten Ergebnisse insgesamt wurden mit selbstätzenden Systemen erreicht. Ebenfalls einen Einfluss auf die Haftung von Deckfüllungen haben Guttaperchalösungsmittel wie Chloroform und Halothan. Die Lösungsmittel reduzieren signifikant die Haftung von Kompositen. 25 Medikamentöse Wurzelkanaleinlagen Temporäre Einlagen in den Wurzelkanal haben abhängig von der Zusammensetzung, dem ph-wert oder anderen Wirkstoffen einen unterschiedlichen antimikrobiellen Effekt. Ca(OH) 2 führt zu einer starken Bakterienreduktion, wobei niedrig konzentrierte Präparate scheinbar effektiver sind als höher konzentrierte. 9 Schäfer und Bößmann testeten ein Einlagematerial (ED 84) mit Kampher und Chloroxylol und stellten eine Bakterienreduktion um zwei bis drei Logarithmusstufen fest und konnten es zur Anwendung empfehlen. 73 Die alleinige Einlage von Ca(OH) 2 -Präparaten kann in Abhängigkeit von den beteiligten Mikroorganismen zu einer starken Reduktion von Keimen sowohl im Kanal als auch bedingt in den Dentintubuli führen. Estrela et al. konnten jedoch nachweisen, dass kein antibakterieller Effekt in den Dentinkanälchen bei Infektionen mit S. faecalis, S. aureus, B. subtilis, P. aeroginosa und deren Gemischen auftritt. 26 Ebenfalls eine eingeschränkte Wirksamkeit von Ca(OH) 2 -Präparaten auf S. faecalis wiesen Almyroudi et al. nach. 1 Chlorhexidinpräparate, besonders PerioChips, haben sich gegenüber diesem Keim auf längere Zeit (14 Tage) als wirksamer erwiesen. Wenn Ca(OH) 2 -Präparate mit Kampherparamonochlorophenol gemischt werden, ist die antibakterielle Wirksamkeit gegen S. faecalis vollständig gegeben, wohingegen Ca(OH) 2 -Präparate allein oder zusammen mit Chlorhexidin nur eingeschränkte Wirksamkeit zeigen. 81 Schlussfolgerungen Auf die Vorteile des Lasers bei der Therapie endodontaler und endodontal-parodontaler Läsionen weisen Moritz et al. hin. 63 Besonders das tiefe Eindringen der Strahlung von über einem Millimeter in das Dentin ist wichtig für die bakterizide Wirkung, da die Bakterien über die Dentinkanäle tief eindringen. 52 Chemische Desinfizienzien wirken dagegen oft nur bis in eine Tiefe von 0,1 Millimetern. 11 Im Vergleich zum Nd:YAG-Laser ist beim Dioden-Laser (805 nm) die emitierte Laserleistung höher zu wählen. 63 Der Lasereinsatz im Kanal hat abhängig von der Wellenlänge verschiedene Wirkungen. Kimura et al. untersuchten die Dichtigkeit von gefüllten Kanälen und stellten fest, dass es keine Unterschiede zwischen der Dichtigkeit von laser- (Er:YAG) und konventionell präparierten Kanälen gibt. 47 Einen sehr guten antibakteriellen Effekt im Kanal und den Dentintubuli stellten Berkiten et al. (2000) bei ihren Untersuchungen mit dem Nd:YAG-Laser (1,8 2,4 W, 30 s) fest. Es wurde ein Sterilisationseffekt bis zu 98,5% mit guter Tiefenwirkung gefunden. Identisch gute Ergebnisse zur Sterilisation der Wurzelkanäle erhielten Piccolomini et al. mit dem diodengepumpten Nd:YAG-Laser Diodium. 71 Die im Versuch gewählten Repititionsraten haben gezeigt, dass 10 Hz wirksamer als 5 Hz waren. Der antibakterielle Effekt wurde nur noch von der Kanalaufarbeitung mit 5,25%iger NaOCl-Lösung übertroffen. Ebenfalls gute Tiefeneffekte in der antibakteriellen Wirkung fanden Klinke et al. 48 Auch über die Distanz von ein Millimeter dicken Dentinscheiben wurden die Bakterien signifikant reduziert. Die antibakterielle Wirksamkeit des Nd:YAG-Lasers ist hauptsächlich von den Lasereinstellungen abhängig. Die Untersuchungen von Folwaczny et al. zeigen, dass die Laserstrahlung antibakteriell wirksam ist und bei Pulsenergien von 100 mj ein Temperaturanstieg von 24,3 C, bei 200 mj von 61,8 C auftritt. 30 Die Wirkung der Strahlung ist auch ohne Zusatz von photosensitiven Farbstoffen gegeben und basiert im Wesentlichen auf Temperatureffekten. Ebenfalls mit den Power settings zur Wurzelkanalbehandlung mittels Ho:YAG-Laser in Bezug auf die Temperaturentwicklung beschäftigen sich Cohen et al. 17 Mit steigender Laserenergie (0,5 bis 1 Watt) steigt die Temperatur zwischen 0 und 10 C. Der Temperaturanstieg koronal ist geringer als apikal. Einen sehr guten antibakteriellen Effekt fanden Gutknecht et al. sogar gegenüber dem Problemkeim S. faecalis mit dem Ho:YAG-Laser. 36 Mit 2 W und 5 Hz konnten 99,98% der in den Kanal applizierten Bakterien abgetötet werden. Bei einem Vergleich von Nd:YAG-, Ho:YAG- und Er:YAG-Lasern konnte kein signifikanter Unterschied in der Effizienz der antibakteriellen 58

11 Wirkung im Kanal nachgewiesen werden. Bei allen drei Lasern war der antibakterielle Effekt größer 99 %. 62 Die Effizienz von NaOCl/H 2 O 2 -Spülungen und die Dekontamination des Wurzelkanals mit dem Dioden-Laser (809 nm) untersuchten Kreisler et al. 53 Laserleistungen von 3 und 4,5 Watt führten zu Karbonisationen im Kanal. Vergleichbare Effekte der Bakterienreduktion durch Spülung und Lasersterilisation wurden bei 3 Watt erreicht, die Leistung von 1,5 Watt war nicht effizient, nur etwa 55% der Bakterien wurden abgetötet. Als sehr wirkungsvoll hat sich die Kombination von NaOCl/H 2 O 2 -Spülungen und Lasereinsatz erwiesen, eine 99,86%ige Bakterienreduktion belegen dies. Gepulste CO 2 -Laser (9,6 μm, 60 mj, 125 ms, 60 mj) mit einer AgCl-Faser wurden von Önal et al. auf ihre Eignung im Wurzelkanal untersucht. 67 Mit diesem Laser wurden die Dentinkanälchen geöffnet und das Hydroxylapatit der Kanalwandung verschmolzen. Die Temperatur überschritt dabei 40 C nicht. Den Desinfektionseffekt des Kanals mit dem CO 2 -Laser beschrieben Goff et al. 33 Sie stellten bei alleiniger CO 2 -Laseranwendung eine deutliche Reduktion der Bakterien im Kanal, aber keine vollständige Eliminierung fest. Eine vollständige Elimination der kanalnahen Keime war lediglich in der Gruppe der NaOCl-unterstützten Instrumentierung gegeben. Die Temperaturerhöhung ist bei fasergestützten Lasern wesentlich vom Arbeitsmodus und der emittierten Laserleistung abhängig. Lan zeigte, dass beim Nd:YAG-Laser bei einer Repititionsrate von 20 Hz und Pulsenergien von 60 mj nach 15 Sekunden eine Temperaturerhöhung von 5 C und bei 200 mj von ca. 17 C auftritt. 54 Wird die Repititionsrate auf 30 Hz erhöht steigen die Werte auf 7 und 27 C. Haffner und Hickel fanden keine Schädigung der bestrahlten Gewebe mit den Nd:YAG-Laser. 38 Bei den gewählten Parametern (1,5 W, 100 mj, 15 Hz) waren keine Verglasungen oder Gewebszerstörungen sichtbar, die Dentinkanälchen ohne Belag und die Schmierschicht war nur gering ausgeprägt. Harashima et al. fanden bei Anwendung des Nd:YAG- Lasers eine gute Effektivität bei der Gewebs- und Smearlayer-Entfernung und Aufschmelzung der Kristalle in der Kanalinnenwand. 39 Eine deutliche Reduktion der periapikalen Entzündungsreaktion infizierter Wurzelkanäle zeigen Koba et al. nach Nd:YAG-Anwendung auf. 50 Zur besseren Einkopplung der Laserstrahlung wird die Kanalinnenseite mit schwarzer Farbe beschichtet. Davon ist aus eigener Erfahrung abzuraten. Koba et al. geben das Ein- Schritt-Vorgehen bei der Dekontamination des Kanals mit dem Nd:YAG-Laser an. 49 Voraussetzung für den Erfolg ist die richtige Wahl der Laserparameter. Eine Reduktion von spontanem und Perkussionsschmerz zeigte sich ebenfalls als Vorteil bei der einzeitigen Vorgehensweise. 50 Die Effektivität von Dioden-Lasern (810 nm) bei der Keimreduktion von Dentin wurde von Gutknecht et al. nachgewiesen. 37 Bei einer Einstellung von 3 Watt (Output 0,6 W) im cw-modus konnte mit einer 400-μm-Faser die Bakterienbesiedlung bis in tiefere Dentinschichten mit 74% erfolgreich reduziert werden. Sogar einen besseren Erfolg des Dioden-Lasers (810 nm) gegenüber der NaOCl- Desinfektion beschreiben Gutknecht et al. 35 Zur Verbesserung des Lasereffekts auf die Kanalwandoberfläche wurden Laserinnitiatoren, wie schwarze Farbe und 38 %iges Ag(NH 3 )2F, getestet. Die schwarze Farbe ist effektiver bei der Dentinaufschmelzung, der Smearlayer- Entfernung und Tubuliöffnung. 93 So kann die Permeabilität des Wurzeldentins deutlich gesenkt werden. Beim Einsatz des KTP-Lasers (532 nm) zeigte sich nach Behandlung ein persistierender Smearlayer und eine unveränderte Permeabilität des Dentins. Erst die zusätzliche Ätzung des Dentins brachte einen Anstieg der Permeabilität und die Öffnung der Tubulieingänge. 83 Eine Erhöhung des Permeabilitätswiderstandes des Wurzelkanaldentins durch Bestrahlung mit dem Nd:YAG-Laser wiesen Miserendino et al. nach. 60 Endotoxindiffusion durch Dentin ist ein zeitabhängiger Prozess. Toxine können in einem mehrstündigen Vorgang Dentindicken von 0,5 mm diffundieren. 65 Die Anbringung eines Stöpsels aus Dentinspänen im apikalen Drittel der Wurzel schafft trotz Lasereinsatz (1064 nm, 100 mj/puls, 1 w, 10 Hz, 3 s) keinen penetrationsdichten Abschluss. Gekelman et al. zeigten, dass der nur gelaserte Apex dichter gegenüber Farbstoffpenetration ist, als Abschlüsse mit zusätzlichem Dentinstöpsel. 32 Neben Strahlung und Wärme werden durch den Lasereinsatz Druckwellen erzeugt. Dies konnten Levy et al. am Beispiel eines gepulsten Nd:YAG-Lasers mit einem piezoelektrischen Wandler nachweisen. 56 Voraussetzung ist die Füllung des Kanals mit einer wässrigen Flüssigkeit als übertragendes Medium. Der beim Lasern im Kanal entstehende Rauch ist konsequent und vollständig abzusaugen. Untersuchungen von McKinley und Ludlow zeigten, dass sich im Rauch noch lebende Keime, wie E. coli befinden. 58 Somit beeinträchtigt der Geruch nicht nur das Empfinden des Patienten, sondern stellt für Patienten und Behandlerteam eine ganz reale Gefahr dar. Auch das Auffüllen des Kanals mit wässrigen Lösungen, z. B. NaOCl-Lösung kann, das Entstehen von Rauch reduzieren. Schäden und deren Beseitigung Bei der endodontischen Laseranwendung können restaurative Materialien in den Zähnen geschädigt werden. So zeigten Blum et al. bei der Anwendung eines Nd:YAP-Lasers 59

12 Lasereinsatz in der Endodontie (II) eine Zerstörung der Oberflächen von Restaurationsmaterialien. 12 Zemente und Composites zeigten gegenüber Amalgamen und Gusslegierungen die größeren Defekte. Diese Effekte können aber auch direkt bei der Entfernung frakturierter Stifte oder eingebrachter Materialien bei endodontischen Revisionen genutzt werden. Farge et al. geben den Einsatz des Nd:YAP-Lasers ebenfalls nicht nur zur laserassistierten endodontischen Behandlung an, sondern empfehlen ihn bei der Wurzelkanalrevision. 27 Mittels dieses Lasers ist es möglich, Füllungsmaterialien und frakturierte Instrumente ohne Schaden aus dem Kanal zu entfernen, sodass der Laser neben Handinstrumenten zur Kanalpräparation eingesetzt werden kann. Yu et al. setzen den Nd:YAG- Laser erfolgreich bei der Entfernung von Füllmaterial (mehr als 70% Erfolg) im Kanal und abgebrochenen Kanalinstrumenten (55% Erfolg) ein. 92 Zur Vermeidung von Temperaturkonzentrationen wird intermittierend (30 Sekunden) gearbeitet und zwischenzeitlich mit Wasserspray gekühlt. Die erfolgreiche Entfernung von endodontischen Materialien, wie ZnO-Zemente und Phenolkunststoffe, mit dem Er:YAG-Laser geben Warembourg et al. an. 88 Instrumentensicherheit Bei der Aufbereitung der Kanäle ist auf Vollständigkeit ohne frakturierte Instumente zu achten. Die maschinelle Aufbereitung wird heute gegenüber den manuellen Methoden favorisiert. Bei den maschinellen Aufarbeitungssystemen sind abgestimmte Feilen im Angebot, die eine zunehmende Breiten- und Tiefenaufarbeitung zulassen. Bei einem Vergleich von K3 Endo-, ProTaper- und ProFile- System zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in ihrer Praktikabilität. Der Anteil verdrehter Instrumente war am höchsten beim ProFile-System (15,3%), gefolgt von K3 Endo (8,3%) und ProTaper (2,4%). Der Anteil gebrochener Feilen betrug bei ProTaper 6,0%, gefolgt von K3 Endo mit 2,1% und dem ProFile-System mit 1,7%. 3 Längenmessung Die Abfüllung der Kanäle sollte dicht und der Länge der Kanäle adäquat sein. Voraussetzung für die korrekte Füllung ist die Längenmessung der Kanäle. Unter dem Aspekt der Strahlenreduktion wird heute zunehmend mit Längenmessgeräten gearbeitet, die auf Impedanzmessung basieren. Zur optimalen Messung muss der Kanal feucht sein. Die Art und Konzentration der Flüssigkeit scheint dabei keine Rolle zu spielen. Tinaz et al. stellten bei ihren Untersuchungen fest, dass es keine Unterschiede in der gemessenen Länge des Kanals mit dem Längenmessgerät ROOT ZX (Morita), das auch wir favorisieren, gibt, wenn verschieden konzentrierte NaOCl-Lösungen oder destilliertes Wasser verwendet werden. 84 Aus Metall oder Kunststoff Ein Stiftsystem, dass zur Komprimierung des Abdichtungsmaterials mit der zusätzlichen Abfüllung von Seitenkanälen und apikalen Ramifikationen beiträgt, ist zu bevorzugen. Ein beschichtetes konisches Stiftsystem mit sehr guten Verarbeitungsmöglichkeiten ist das Thermafil-System. Juhlin et al. stellten bei ihren Untersuchungen zum Thermafil- Stiftsystem sehr gute Ergebnisse mit optimalem apikalem Abschluss fest. 44 Zwischen metallischen und Kunststoffträgern besteht nach Clark und ElDeeb kein Unterschied im Ergebnis der Füllung. 16 Bei beiden Stiftarten wurden etwa gleiche Anteile von überpresstem oder fehlendem Dichtmaterial an der apikalen Spitze der Zähne festgestellt. Der Vorteil von Thermafill ist der hohe Anteil abgefüllter Seiten- und accessorischer Kanäle gegenüber der lateralen Kondensation. Medikamentation Eine zusätzliche Instillation von apikal vorgelagerten Medikamenten, wie antibiotikahaltige und Ca(OH) 2 -haltige Pasten, Dexamethasonepräparate u. a. wird in der Literatur teilweise konträr diskutiert. In der Praxis hat sich die Verwendung von Dexamethasone bewährt. Nobuhara et al. berichten über einen antientzündlichen Effekt nach Überinstrumentation beim Aufbereiten. 66 Dieser Effekt war um so stärker, je vitaler die Pulpen zum Behandlungszeitpunkt waren. Durch die mechanische Aufbereitung werden Bakterien und deren Toxine, Pulpengewebe oder deren Reste, Spülmaterialien und Medikamente über den Apex hinaus verbracht und können dort Probleme verursachen. Zur Therapie des Schmerzes nach endodontischer Behandlung geben Liesinger et al. die systemische Gabe von Dexamethason intramuskulär von intraoral an. 57 Mit einer Dosierung von 0,07 bis 0,09 mg/kg Körpergewicht kann eine Schmerzreduktion von bis zu scht Stunden erreicht werden, wobei der Effekt nicht statistisch gesichert ist. Heilungsprozess Die Ausheilung apikaler und periapikaler Läsionen kann nur nach ausreichender Dekontamination und dichtem Abschluss des Kanals geschehen. Das Gewebe periapikaler Läsionen weist einen deutlich erhöhten Grad der Knochenresorption auf. Eine Erhitzung des Gewebes auf 56 C stoppt die Resorption nicht. Erst bei 70 C oder durch die Gabe des Proteins K kann die Resorption zum Erliegen gebracht werden. Innerhalb des Resorptionsgewebes wurde Prostaglandin E2, Interleukin 1 und der Tumor- Nekrose-Faktor nachgewiesen. 87 Die Einlage von Kalziumhydroxidpräparaten 15 Tage vor definitivem Abfüllen mit Guttaperchastiften verbesssert das Ausheilen von apikalen 60

13 Defekten. Die Verwendung von Chlorhexidin-Spüllösungen verbessert das Ergebnis ebenfalls noch. 29 Indexierung? Therapeutisch stellt sich die Frage nach der einmaligen oder mehrmaligen Intervention bei periapikal beherdeten Zähnen. Trope et al. schlugen dazu die Verwendung des Periapikalen Index (PAI) vor, der die Zerstörung des periapikalen Gewebes beziffert. 85 Bei einem PAI von 1 bis 2 stellt sich eine gute Prognose dar, bei den Graden 3 bis 5 ist sie schlechter. Es hat sich bei den Untersuchungen bewährt, eine einwöchige Einlage mit Ca(OH) 2 -Präparaten vor dem definitiven Abfüllen vorzunehmen. In der zweiten Gruppe mit dem schlechten PAI von Grad 3 bis 5 konnte ein schnelles Überführen in die Gruppen 1 bis 2 nachgewiesen werden. Chirurgische Intervention Eine untypische periapikale Veränderung, die gegenüber einer endodontischen Therapie resistent ist, stellt die periapikal gelegene Mucocele dar. 19 Hier ist die chirurgische Intervention die Methode der Wahl. Möglichst ohne Anästhesie Falls umsetzbar, hat es sich bewährt die Kanalsterilisation ohne Anästhesie durchzuführen, da die Rückmeldung des Patienten über den eventuell empfundenen Schmerz gegeben ist. Literatur 1. Almyroudi A, Mackenzie D, McHugh S, Saunders WP: The effectiveness of various disinfectants used as endodontic intracanal medications: An in vitro study. J Endodon 2002;28, Anic I, Matsumoto K: Comparison of sealing ability of laser-softened, laterally condensed and low-temperature thermoplasticized gutta-percha. 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