Dr. Thomas Beyer, MdL Rechtsanwalt, Sprecher der Nationalen Armutskonferenz (nak), Landesvorsitzender der Arbeiterwohlfahrt in Bayern

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1 Pflegearmut und Gesundheitsarmut: Hartz IV-Einkommen reicht nicht für die Pflegekosten und die Gesundheitskosten von Dr. Thomas Beyer, MdL Rechtsanwalt, Sprecher der Nationalen Armutskonferenz (nak), Landesvorsitzender der Arbeiterwohlfahrt in Bayern I. Grundrecht auf Gesundheit trotz Armut Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem Urteil vom 9. Februar zu den in den sogenannten Arbeitsmarktreformen zum Januar 2005 eingeführten Regelungen der Grundsicherung nach dem SGB II ein neues Grundrecht anerkannt. Aus der objektiv alle staatliche Gewalt bindenden Verpflichtung zum Schutz der Menschenwürde nach Artikel 1 Absatz 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip des Artikel 20 Absatz 1 GG entwickelt das Gericht einen unmittelbaren verfassungsrechtlichen Leistungsanspruch des Einzelnen auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums 2. Der Gewährleistungsinhalt dieses Grundrechts erstreckt sich für das Bundesverfassungsgericht auf das gesamte Existenzminimum durch eine einheitliche grundrechtliche Garantie, die sowohl die physische Existenz des Menschen, also Nahrung, Kleidung, Hausrat, Unterkunft, Heizung, Hygiene und Gesundheit, als auch die Sicherung der Möglichkeit zur Pflege zwischenmenschlicher Beziehungen und zu einem Mindestmaß an Teilhabe am gesellschaftlichen, kulturellen und politischen Leben umfasst 3. Damit ist nicht nur klar, dass das Gericht dem Einzelnen ein Grundrecht auf Gewährung notwendiger Gesundheitsleistungen als einen unmittelbar durchsetzbaren Anspruch zuspricht. Es gewährt diesen Anspruch vielmehr gerade deshalb, um eine aufgrund unzureichender individueller wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit, also Armut, sonst drohende Unterversorgung mit Gesundheitsleistungen auszuschließen. 1 BVerfGE 125, 175 ff. 2 BVerfGE 125, 175, 222 ff.; Anne Lenze, Hartz IV Regelsätze und gesellschaftliche Teilhabe, Das Urteil des BVerfG vom und seine Folgen, WISO Diskurs, Mai 2010, S. 4 ff. 3 BVerfGE 125, 175,

2 Der Gesetzgeber ist im Rahmen des ihm durch das Bundesverfassungsgericht zugewiesenen Konkretisierungsauftrags für die gesetzliche Bestimmung des menschwürdigen Existenzminimums in Bezug auf gesundheitserhaltende oder -herstellende Maßnahmen doppelt gebunden. Zum einen spricht das Gericht klar aus, dass der dem Gesetzgeber zustehende Gestaltungsspielraum enger sei, soweit der Gesetzgeber das zur Sicherung der physischen Existenz eines Menschen Notwendige konkretisiert und weiter nur im Rahmen der Teilhabemöglichkeiten am gesellschaftlichen Leben 4. Zum anderen aber endet der Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers dann, wenn die dem Grundsicherungsempfänger zugestandenen finanziellen Zuwendungen nicht mehr ausreichen, um die neben der Mitgliedschaft in der Gesetzlichen Krankenversicherung erforderlichen alltäglichen Aufwendungen für Gesundheitsleistungen aufzubringen. Vor diesem Hintergrund bestehen größte Zweifel daran, ob der Betrag, den der Gesetzgeber bei der Neuberechnung der Höhe des Regelsatzes der Grundsicherung für Gesundheitspflege ansetzt, den verfassungsrechtlichen Maßstäben genügt. II. Regelsatz ohne existenzsichernde Gesundheitsleistungen Der Gesetzgeber war in Folge der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts gezwungen, zum 1. Januar 2011 den Regelsatz der Grundsicherung nach dem SGB II neu zu berechnen. Er hat ihn auf 361,81 Euro festgesetzt 5. Darin enthalten ist ein Ansatz für Gesundheitspflege in Höhe von 15,55 Euro. Nicht nur die geringe absolute Höhe des Betrages ist bemerkenswert. Gegenüber den nach der Einkommens- und Verbrauchsstichprobe (EVS) ermittelten Aufwendungen für Gesundheitsleistungen innerhalb der als Referenzgruppe herangezogenen 15 Prozent Bezieher der niedrigsten Einkommen ohne Grundsicherungsempfänger wurde die Zuwendung noch einmal spürbar gekürzt. Bei den Ausgaben für Gesundheit beträgt der Abschlag bei Grundsicherungsempfängern 10,72 Euro 6. 4 BVerfGE 125, 175, Nach Anpassung an die Preisentwicklung: 364,00 Euro; Die Bundesregierung hat am 14. September 2011 die Verordnung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales zur Fortschreibung der Regelbedarfsstufen zustimmend zur Kenntnis genommen wonach zum 1. Januar 2012 der Regelbedarf für alleinstehende Erwachsene um 10,00 Euro monatlich auf dann 374,00 Euro steigen soll. 6 Hans-Böckler-Stiftung, Böcklerimpuls 16/2010, S. 4 f. 2

3 Es soll hier nicht die Methoden-Kritik an der Regelsatzberechnung 7 weiter geführt werden. Das Bundesverfassungsgericht hat in der Entscheidung vom 9. Februar 2010 das Statistikmodell, das auf die tatsächlichen, statistisch ermittelten Verbrauchsausgaben von Haushalten in unteren Einkommensgruppen abstellt ( 20 Abs. 4 SGB II i. v. m. 28 Abs. 3 SGB XII a.f.), als verfassungsrechtlich zulässige, ja in Bezug auf die Gewährleistung der gesellschaftlichen Teilhabe gegenüber der Warenkorbmethode sogar vorteilhafte Methode angesehen 8. Es hat auch Abschläge von einzelnen Positionen der EVS zugelassen. Dabei muss der jeweilige Abschlag allerdings sachlich gerechtfertigt sein 9. Ausgaben, die in der Referenzgruppe anfallen, darf der Gesetzgeber bei der Regelsatzberechnung nur dann wegfallen lassen, wenn feststeht, dass sie für den Grundsicherungsberechtigten anderweitig (durch Rechtsansprüche auf Leistung oder Kostenbefreiung) gedeckt werden oder zur Sicherung seines Existenzminimums nicht notwendig sind 10. Tatsächlich erscheint es nicht darstellbar, wie aus einem anteiligen Betrag von 15,55 Euro pro Monat auch nur die im System der Gesetzlichen Krankenversicherung jetzt zwingend vorgesehenen Eigenleistungen hinsichtlich Praxisgebühr, Zuzahlungen und Aufwendungen in Folge Leistungsausschlüssen erbracht werden sollen. Besonders problematisch zeigt sich nicht nur die Situation chronisch Kranker sondern auch die (Nicht-)Erstattung von Zusatzbeiträgen, die die jeweilige Krankenkasse ihren Versicherten seit 2010 aufzuerlegen berechtigt ist. Diese sind im Regelsatz schon deshalb nicht abgebildet, weil sie zum Zeitpunkt der letzten EVS noch nicht erhoben wurden. Angesichts der Aussagen des Bundesverfassungsgerichts, wonach der Gesetzgeber zeitnah auf Preissteigerungen oder Erhöhungen von Verbrauchssteuern zu reagieren hat 11, ist die Nichtberücksichtigung systematisch schon wegen ihres im Einzelfall leistungsentwertenden Charakters verfassungsrechtlich unzulässig 12. Dessen ungeachtet sind Zusatzbeiträge bedingt durch die wirtschaftliche Lage der betreffenden Krankenkasse und/oder deren Risikostruktur im Versichertenkreis. Sie sind vom einzelnen Mitglied der Krankenkasse in keiner Weise zu beeinflussen, für dieses andererseits aber Voraussetzung, um den zur Sicherung der physischen Existenz unverzichtbaren Krankheitsschutz weiter zu gewährleisten. Eine Übernahme von 7 Vgl. Hans-Böckler-Stiftung, Unsystematischer Methoden-Mix, Böcklerimpuls 20/2010, S. 1; Christine Hohmann-Dennhardt, Menschenwürde im Sozialstaat des 21. Jahrhunderts, in: AWO-Bundesverband (Hrsg.), Fachkonferenz 2010 Zusammenhalt stärken Ausgrenzung verhindern, Dokumentation, Berlin 2010, S. 39, 41 f. 8 BVerfGE 125, 175, 234 f. 9 BVerfGE 125, 175, BVerfG a.a.o. 11 BVerfGE 125, 175, I. d. S. auch Lenze, S. 7 f. 3

4 Zusatzbeiträgen durch die Grundsicherungsempfänger darf daher nicht erwartet werden. In diesem Zusammenhang gilt es weitere Auswirkungen der Gesundheitsreformen zu berücksichtigen. Die Benachteiligung gesetzlich Versicherter gegenüber Selbstzahlern und privat Versicherten einerseits und die oftmals überfordernde Zunahme von Selbstzahlungsverpflichtungen bei Einkommensarmen andererseits hat nicht nur eine mindestens 3-Klassen-Medizin entstehen lassen. Die Einführung von DRGs in der Krankenhausversorgung und die Facetten des zunehmenden Wettbewerbs auch im ärztlichen Bereich haben mit Klinikspezialisierung und Praxissterben die Wege zur Gesundheitsversorgung gerade auch in strukturschwachen Gebieten deutlich länger werden lassen. Dies benachteiligt Grundsicherungsempfänger ein weiteres Mal. Ihrer ausreichenden Gesundheitsversorgung stehen im Einzelfall nicht zu leistende Mobilitätskosten im Wege. So enthält der Regelsatz einen monatlichen Betrag für die Nutzung von Bussen und Bahnen in Höhe von 22,78 Euro. Gegenüber der EVS erfolgte ein Abschlag in Höhe von 36,48 Euro 13. Für diesen Betrag ist im Regelfall nicht einmal ein öffentlich in besonderer Weise subventioniertes Sozial-Ticket für den Monat zu bekommen. III. Gesundheitsarmut hat System Privat zu finanzierende Zusatzleistungen, Aufzahlungen und Zusatzbeiträge sind kein neues Phänomen in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Seit dem Gesundheitsreformgesetz von 1989 zeigt sich vielmehr ein scheinbar unaufhörlicher Prozess einer zusätzlich zu den Krankenkassenbeiträgen privat zu finanzierenden Gesundheitsversorgung 14. Der einkommensunabhängige, ausschließlich vom Versicherten (Arbeitnehmer) zu leistende Zusatzbeitrag nach dem GKV-Finanzierungsgesetz ist somit nur der vorläufige Höhepunkt einer Entwicklung, die unter Entsolidarisierung arme Menschen zunehmend von der Gesundheitsversorgung ausschließt 15. Gesundheitliche Einschränkungen sind damit keine schicksalhafte Folge materieller Unterversorgung, sondern systemische Konsequenz einer steigenden Selbstzahlungsquote im Gesundheitswesen. Betrachtet man die Gesundheitsausgaben in Deutschland bezogen auf die gesamtwirtschaftliche Leistung der Bundesrepublik Deutschland, so zeigt sich ein 13 Wie Anm BAG Wohnungslosenhilfe e.v., Auswirkungen zunehmender Kostenbeteiligung und Eigenverantwortung auf die Gesundheitsversorgung wohnungsloser und armer Patienten, Bielefeld 2010; Gerhard Trabert, Gesundheit und Armut, Vortragsmanuskript, Wiesbaden BAG Wohnungslosenhilfe, S. 7. 4

5 Bild, das in interessantem Gegensatz steht zur öffentlichen Klage vermeintlich ständig weiter ausufernder Sozialleistungen. Tatsächlich ist der Anteil der Gesundheitskosten am Bruttoinlandsprodukt (BIP) in den letzten Jahrzehnten nahezu konstant. Übersicht 1: Sozialbudget für Krankheit und Invalidität in Deutschland Jahre Sozialbudgetaufwendungen für Krankheit und Invalidität am Bruttoinlandsprodukt Prozent , , , , , , , , ,2 Quelle: Bundesministerium für Arbeit und Soziales (Hrsg.) Statistisches Taschenbuch 2010, Bonn 2010, Tab

6 Demgegenüber steigt die Selbstzahlungsquote im Sozialbudget. Übersicht 2: Sozialbudgetfinanzierung durch Private in Deutschland Jahre Finanzierung des Sozialbudget durch Private Haushalte Prozent , , , , , , , , ,5 Quelle: Bundesministerium für Arbeit und Soziales (Hrsg.) Statistisches Taschenbuch 2010, Bonn 2010, Tab

7 Gerade bei den Aufwendungen für die Gesundheit zeigt sich ein deutliches Anwachsen des Selbstzahlungsanteils. Übersicht 3: Privatisierung der Gesundheitsaufwendungen in Deutschland Aufwendungen für Gesundheit durch die Privathaushalte 1) Jahre Mrd. Euro Prozent 2) ,96 10, ,96 11, ,22 11, ,07 13,7 1) Private Haushalte und Organisationen ohne Erwerbscharakter 2) An Gesundheitshausgaben aller Ausgabenträger zusammen Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Gesundheit: Ausgaben, Krankheitskosten und Personal 2004, Wiesbaden 2006, Tab. A1. 7

8 Zahnersatz, Hilfsmittel, Unterbringung und Arzneimittel erweisen sich als besonders einkommensabhängig. Übersicht 4: Einkommensabhängigkeit von Gesundheitsleistungen in Deutschland 2004 Aufwendungen für Gesundheit durch die Privathaushalte 1) nach Leistungen Leistungen Mrd. Euro Prozent 2) Zahnersatz 2,11 36,0 Hilfsmittel 2,95 29,3 Unterkunft/Verpflegung 5,07 29,1 Arzneimittel 7,87 21,8 Prävention/Gesundheitsschutz 1,17 12,8 Ärztliche Leistungen 5,42 8,5 Pflegerische/Therapeutische Leistungen 4,63 8,1 Transporte 0,09 2,3 Sonstige 3) 2,76 - Leistungen insgesamt 32,07 13,7 1) Privathaushalte und Organisationen ohne Erwerbscharakter 2) An den Leistungsausgaben aller Ausgabenträger 3) Investitionen, Verwaltung Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Gesundheit: Ausgaben, Krankheitskosten und Personal 2004, Wiesbaden 2006, Tab. A 4, letzte Veröffentlichung. Von hohen privaten Aufwendungen sind dabei nicht nur Gutverdienende betroffen. Auch im Niedrigsteinkommensbereich bis 1.300,00 Euro wenden mehr als eine Million Haushalte mehr als fünf Prozent des Haushaltsnettoeinkommens für Gesundheitspflege auf BAG Wohnungslosenhilfe, S. 1. 8

9 Gerade diese Haushalte leiden unter dem steigenden Preisindex für Gesundheitsausgaben. Übersicht 5: Preisindex für Gesundheitspflege in Deutschland Preisindizes für Gesundheitspflege 2003 = 100 Preisindex Gesundheitspflege 100,00 119,2 121,5 122,5 Quelle: Martens, Rudolf: Regelsatz und Preisentwicklung. Hrsg.: Der Paritätische Gesamtverband, Berlin 2007, S. 9. IV. Pflegebedürftigkeit macht arm Anders als die Gesetzliche Krankenversicherung ist die Pflegeversicherung seit ihrer Einführung Mitte der 1990er Jahre nur als Teilkostenversicherung ausgestaltet. Für die Inanspruchnahme erforderlicher Pflegeleistungen ist daher im Grundsatz stets der Einsatz eigenen Einkommens oder Vermögens vorgesehen. Die öffentliche Unterstützung bleibt subsidiär, insbesondere in Gestalt der Hilfe zur Pflege. Vor diesem Hintergrund lässt sich eine zunehmende Einkommensabhängigkeit insbesondere der Pflegeheimversorgung feststellen. 9

10 Übersicht 6: Einkommensabhängigkeit der Pflegeversorgung in Deutschland Zuzahlung Unterdeckung der durchschnittlichen Pflegesätze für vollstationäre Pflege pro Person mtl. Euro Pflegestufen Stufe I 133,00 284,00 366,00 Stufe II 242,00 454,00 537,00 Stufe III 545,00 726,00 839,00 Quelle: Gmünder Ersatzkasse (Hrsg.): Pflegeversicherung entwickeln, Pflegebedarf sichten, Pflegeversorgung gestalten. Statement, Berlin Pflegearmut manifestiert sich demnach vorrangig bei den Pflegebedürftigen, die auf stationäre Pflege angewiesen sind. Übersicht 7: Sozialhilfe als Lebensunterhalt von Pflegebedürftigen Sozialhilfe als überwiegender Lebensunterhalt bei Pflegebedürftigen an allen Pflegebedürftigen Prozent Pflegebedürftige Ambulantversorgte Pflegebedürftige 1,5 1,5 Stationärversorgte Pflegebedürftige 8,8 10,8 10

11 Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Sonderbericht: Lebenslagen der Pflegebedürftigen Deutschlandergebnisse des Mikrozensus 1999, Bonn 2002 und dass. (Hrsg.): Sonderbericht: Lebenslagen der Pflegebedürftigen Deutschlandergebnisse des Mikrozensus, Bonn Pflegearmut ist kein Phänomen vermeintlich schwächerer Regionen. So zeigt sich etwa auch in Bayern eine stetige Zunahme der Hilfe zur Pflege. Im Verlauf des Jahres 2010 erhielten im Freistaat insgesamt Personen Hilfe zur Pflege. Das waren 5 Prozent mehr als noch im Vorjahr 17. V. Pflegearmut und Gesundheitsarmut als gesellschaftliche Krise Unzureichende Hartz IV-Regelsätze in Fällen des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus oder in der Rehaklinik weiter gekürzt verletzen die Würde der Betroffenen. Sie führen aber auch dazu, dass keinerlei individuelle Vorsorge mehr getroffen werden kann, sei es allgemein für das Alter oder eine spätere Pflegebedürftigkeit. Dass Empfängern der Grundsicherung im Übrigen im Zuge des Sparpakets der Bundesregierung vom Juli 2010 auch noch die ohnehin geringe Rentenbeitragszahlung gestrichen wurde ist in diesem Zusammenhang fast schon von zynischer Konsequenz. Gesundheitsarmut führt zur Pflegearmut und leistet einen direkten Beitrag zur Altersarmut. Eine Gesellschaft, die dies zulässt und in ihrer Sozialgesetzgebung regelrecht befördert, befindet sich in der Krise. 17 Bayerisches Landesamt für Statistik und Datenverarbeitung, Mitteilung vom 9. August

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