Ausführungsbestimmungen. AOK-Programm Meine Leistung plus. gemäß Satzung der AOK Hessen. für gesundheitsbewusstes Verhalten ( 65 a SGB V)

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1 1. Teilnahmebedingungen 1.1 Teilnehmerkreis Teilnahmeberechtigt am AOK-Programm sind alle Mitglieder der AOK Hessen. Die Teilnahme an mehreren AOK-Programmen nach 65 a SGB V, sowie die Teilnahme an Programmen nach 53 Abs. 1 SGB V ist nicht möglich. Ebenfalls ist die gleichzeitige Teilnahme an der AGIDA Die Direkte der AOK Hessen ausgeschlossen. 1.2 Erklärung zur Teilnahme Voraussetzung für die Teilnahme an dem AOK-Programm ist die ausdrückliche Entscheidung des Mitglieds. Zur Erklärung der Teilnahme unterschreiben die Mitglieder ein Formular, welches von der AOK Hessen zur Verfügung gestellt wird. Bestandteil des Formulars sind die Ausführungsbestimmungen (in Auszügen), Angaben zum Teilnehmer/zur Teilnehmerin (Name, Vorname, KV-Nummer, Bankverbindung, Steuer-ID) und ein gesonderter Datenschutzhinweis. 1.3 Beginn der Teilnahme Die Teilnahme beginnt mit dem jeweils Ersten des Folgemonats der Antragsstellung und ist an eine bestehende Mitgliedschaft gekoppelt. Sollte eine Teilnahme an AOK-BONUS fit, am AOK-Kinderbonus oder an der AGIDA Die Direkte der AOK Hessen bestehen und diese innerhalb eines laufenden Kalenderjahres gekündigt werden, darf das erst zum 01. Januar des Folgejahres gewählt werden. 1.4 Ende der Teilnahme Die Teilnahme am AOK-Programm kann jederzeit schriftlich gekündigt werden. Die Teilnahme endet mit Ablauf des Kalendermonats, in dem die Kündigung der AOK Hessen zugeht. Mit Kündigung der Mitgliedschaft kündigt der Programmteilnehmer auch automatisch sein AOK-Programm, ohne dass es einer separaten Kündigung des Programms bedarf. Die Teilnahme am AOK-Programm ist immer an eine bestehende Mitgliedschaft gekoppelt. Wird eine Folge versicherung bei der AOK Hessen abgeschlossen, die der AOK Hessen erst später bekannt wird (z. B. Neuanmeldung bei Arbeitgeberwechsel), lebt die Teilnahme am AOK-Programm rückwirkend wieder auf. 2. Umfang der Leistungspflicht 2.1 Prämierung Mitglieder der AOK Hessen und ihre mitversicherten Familienangehörigen erhalten für gesundheitsbewusstes Verhalten ein Guthaben. Das Guthaben in Höhe von 125 Euro wird dem Familienverbund (Mitglieder und die mitversicherten Familienangehörigen) einmalig im Jahr gewährt, eine Mehrfachausschüttung des Bonusguthabens in Höhe von 125 Euro an das Mitglied und an einen mitversicherten Familien - angehörigen ist nicht möglich. Für den Erhalt des Guthabens muss das Mitglied oder ein mitversicherter Familienangehöriger der AOK Hessen jedes Jahr drei Gesundheitsmaßnahmen nachweisen, wobei alle drei Maßnahmen von einer Person durchgeführt werden müssen. Die ersten zwei Maßnahmen sind verpflichtend vorgegeben, wohingegen die dritte Maßnahme wählbar ist. Maßnahme: Zahnvorsorge Maßnahme: Schutzimpfung Maßnahme: Krebsfrüherkennung beim Frauenarzt (ab dem 20. Lebensjahr), Check-up 35 oder Fitnessstudio/Sportverein Nach Vorlage des Nachweises über alle drei Gesundheitsmaßnahmen wird dem Guthabenkonto des Programmteilnehmers ein Betrag in Höhe von 125 Euro gutgeschrieben. Sollten weniger als drei Maßnahmen nachgewiesen werden, erhält der Programmteilnehmer kein Bonusguthaben. Der Nachweis wird folgendermaßen erbracht: Zahnvorsorge für Kinder Kopie des Zahnvorsorgehefts oder Patientenquittung. Für Kinder vom 30. bis 72. Lebensmonat werden drei zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchungen im Abstand von mindestens 12 Monaten durchgeführt (FU1 bis FU3). Für die Anerkennung der Individualprophylaxe sind vom 6. bis zum 18. Lebensjahr zwei Untersuchungen pro Jahr erforderlich. Zahnvorsorge für Erwachsene Kopie des Zahnvorsorgehefts oder Patientenquittung. Für die Anerkennung der Individualprophylaxe ist ab dem 18. Lebensjahr eine Untersuchung pro Jahr notwendig. Schutzimpfung für Kinder Kopie des Impfausweises. Eine Bonifizierung des Impfstatus erfolgt immer dann, wenn eine vollständige Immunisierung nachgewiesen werden kann. Kinder, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, müssen alle Impfungen nachweisen, die von der AOK Hessen bezahlt werden und in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach 20d Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungsrichtlinie/SR) aufgeführt werden. 1

2 Schutzimpfung für Erwachsene Kopie des Impfausweises. Eine Bonifizierung des Impfstatus erfolgt immer dann, wenn eine vollständige Immunisierung nachgewiesen werden kann. Versicherte, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, müssen alle Impfungen nachweisen, die von der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (StiKo) unter den Kategorien S und A empfohlen wurden, von der AOK Hessen bezahlt werden und in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach 20d Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungsrichtlinie/SR) aufgeführt werden. Fitnessstudio/Sportverein Kopie der Rechnung über die Mitgliedschaftsbeiträge (Voraussetzung Fitnessstudio: TÜV-Fitness-Siegel, Prae-Fit -Siegel oder Gütesiegel Sport Pro Gesundheit, Voraussetzung Sportverein: eingetragener Verein für Bewegungssportarten). Krebsfrüherkennung beim Frauenarzt ( 25 Abs. 2 SGB V) Bescheinigung durch den Arzt oder Patientenquittung. Check-up 35 ( 25 Abs. 1 SGB V) Bescheinigung durch den Arzt oder Patientenquittung. Die Gesundheitsmaßnahmen werden pro Kalenderjahr und Person nur einmalig im Rahmen der Programme und Tarife der AOK Hessen ( 65a SGB V, 25 der Satzung) bonifiziert. Für eventuelle Gebühren, die für das Ausstellen einer ärztlichen Bescheinigung o. Ä. entstehen können, übernimmt die AOK Hessen keine Kosten Zeitlicher Bezug Es werden nur Gesundheitsmaßnahmen bonifiziert, die während der Teilnahme am durchgeführt werden. Lediglich im ersten Teilnahmejahr gilt, dass eine Bonifizierung von Gesundheitsmaßnahmen erfolgt, die vor Beginn der Teilnahme durchgeführt werden, sofern sie im selben Kalenderjahr durchgeführt werden. Eine Bonifizierung des Impfstatus erfolgt immer dann, wenn eine vollständige Immunisierung nachgewiesen werden kann. Ebenfalls gilt die Gesundheitsmaßnahme nach 25 (1) SGB V (Check-up 35) als erfüllt, wenn sie im Jahr vor der Teilnahme durchgeführt wurde Ausschließlichkeit Nur die in den Ausführungsbestimmungen aufgeführten Gesundheitsmaßnahmen werden bonifiziert. Eine Substitution ist nicht zulässig. 2.2 Bonusguthaben Für den Nachweis der oben genannten Gesundheitsmaßnahmen erhält der Programmteilnehmer ein Bonusguthaben. Mit dem Bonusguthaben können Extra-Leistungen finanziert werden. Nachfolgend sind alle Leistungen aufgezählt, die das Mitglied für sich und seine mitversicherten Angehörigen während der Teilnahme am in Anspruch nehmen kann und erstattet bekommt. Präventionsleistungen Fitnessstudiobeiträge (max. 110 Euro pro Jahr) Sportvereinsbeiträge (max. 110 Euro pro Jahr) Start-/Teilnahmegebühren an Sportveranstaltungen z.b. Marathon, Volksläufen (max. 125 Euro pro Jahr für max. 2 Veranstaltungen pro Jahr) Baby-Massage-Kurs PEKiP - (Prager-Eltern-Kind-Programm) und DELFI -Programm (Denken Entwickeln Lieben Fühlen Individuell) Babyschwimmen (3 12 Monate) 1 Kleinkindschwimmen (1 4 Jahre) 2 Yogakurs für Kleinkinder (3 5 Jahre) 3 Früherkennungsuntersuchungen Check-up 35 bereits ab 25 Jahren (alle zwei Jahre) Erweitertes Hautkrebs-Screening ab 18 Jahren (alle zwei Jahre) Blutuntersuchung zur Früherkennung häufiger Erkrankungen (z. B. Blutfett-, Blutzucker-, Leber-, Bauchspeicheldrüsen- oder Nierenwerte) HIV-Test Ultraschalluntersuchung zur Brustkrebsfrüherkennung (Mammasonografie) Thin-Prep-Test zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs HPV-Test zur Früherkennung eines erhöhten Risikos für Gebärmutterhalskrebs

3 Chlamydientest ab 25 Jahren Zwei zusätzliche Ultraschalluntersuchungen während der Schwangerschaft Sportärztliche Untersuchung vor Aufnahme eines Sportprogramms oder zur Verlaufskontrolle bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen Reiseschutz FSME-Impfung (Frühsommer-Meningoenzephalitis) Hepatitisimpfung (Hepatitis A oder Hepatitis B oder Kombinationsimpfung) Tollwutimpfung Choleraimpfung Gelbfieberimpfung Impfung gegen Japanische Enzephalitis Meningokokken-Meningitis-Impfung (ausgenommen Meningokokken-B-Impfung) Typhusimpfung Malaria-Prophylaxe Weitere Leistungen Professionelle Zahnreinigung Erste-Hilfe-Kurs für Notfälle bei Babys und Kleinkindern Sehhilfen: Brillen und Kontaktlinsen (max. 125 Euro pro Jahr), ausgenommen hiervon sind Sonnenbrillen ohne Sehstärke Kostenerstattungstarife der AOK Hessen (Zuschuss max. 125 Euro pro Jahr) - Wahltarif 1 & 2 Bettzimmer - Wahltarif Zahnzusatz - Wahltarif Auslandsreise Akupunktur (sofern nicht bereits Leistung nach dem SGB V) Erstattung der Kosten für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel für Kinder und Jugendliche vom vollendeten 12. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr Erstattung der Kosten für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel in der Schwangerschaft (Mono- oder Kombinationspräparate mit den Wirkstoffen Eisen, Magnesium und/oder Folsäure) Höchsterstattungsgrenze Es ist keine Höchsterstattungsgrenze für die einzelnen Extra-Leistungen vorgegeben, d.h. Rechnungen werden, bis das Bonusguthaben aufgebraucht ist, in voller Höhe bzw. bis zur definierten Obergrenze (z. B. Fitnessstudiobeiträge max. 110 Euro pro Jahr) erstattet. Eine Teil kostenerstattung ist möglich (z. B. Restguthaben in Höhe von 80 Euro und eine Rechnung über eine Leistung in Höhe von 100 Euro, eine Kostenübernahme von 80 Euro ist damit möglich). Bietet die AOK Hessen die oben genannten Extra-Leistungen ebenfalls als Satzungsleistung an, so werden die Kosten im Rahmen der Satzungsleistung übernommen. Ein möglicher Restbetrag wird, sofern ein Guthaben vorhanden ist, über das AOK-Programm Meine Leistung plus erstattet Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen Jede der unter Punkt 2.2 genannten Extra-Leistungen darf pro Kalenderjahr, falls nicht anders gekennzeichnet (z.b. Ultraschall bei Schwangeren), nur einmal je Mitglied bzw. je mitversichertem Familienangehörigen in Anspruch genommen werden (d.h. die professionelle Zahnreinigung darf innerhalb eines Kalenderjahres vom Mitglied und von den mitversicherten Familienangehörigen je einmal in Anspruch genommen werden). 3. Auszahlung 3.1 Allgemeines zur Auszahlung Zur Erstattung der Extra-Leistungen reicht der Programmteilnehmer einen Nachweis über die ihm entstandenen Kosten in Form einer Rechnung ein. Erstattungen aus diesem Programm werden auf das vom Mitglied in der Teilnahmeerklärung angegebene Bankkonto überwiesen. 3

4 Die Rechnung für ärztliche Leistungen beinhaltet nach 12 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die folgenden Komponenten: Erbrachte Leistung mit Angabe der entsprechenden Kennziffer der GOÄ und des angewandten Steigerungssatzes (max. den 2,3-fachen Satz des amtlichen Verzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte, bei besonders aufwendigen Behandlungen mit einer schriftlichen Begründung des Arztes bis zum 3,5-fachen des Satzes und bei Leistungen nach Abschnitt M der GOÄ max. den 1,8-fachen Satz) Höhe des Honorars Datum der Leistungserbringung Es werden nur Rechnungen von Leistungserbringern anerkannt, die eine Zulassung nach den Vorgaben des SGB V vorweisen können. Auf der Rechnung ist der Leistungserbringer/Arzt anzugeben. Für die Erstattung der Kosten für Impfseren ist die Rechnung mit einer Benennung des Impfstoffs, des Verkaufspreises sowie des Abgabedatums einzureichen. Als Nachweis für die Teilnahme an einem Erste-Hilfe-Kurs für Babys und Kleinkinder wird eine Quittung mit Angabe des Kursinhaltes, der entstandenen Kosten und des Kursdatums anerkannt. Der Nachweis über den Erwerb von Sehhilfen, die Mitgliedschaft im Fitnessstudio oder Sportverein sowie die Teilnahme an Sportveranstaltungen erfolgt über die Vorlage der personalisierten Rechnung über die vorgenannten Leistungen. Für die Erstattung der Kosten für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel für Kinder und Jugendliche vom vollendeten 12. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel in der Schwangerschaft (Mono- oder Kombinationspräparate mit den Wirkstoffen Eisen, Magnesium und/oder Folsäure) ist neben dem Quittungsbeleg eine Privatverordnung einzureichen. Die Erstattung der Kosten für Akupunktur erfolgt, wenn die Leistung durch einen approbierten Arzt mit der Zusatzqualifikation Akupunktur erbracht wird. Um die Prämie eines Kostenerstattungstarifes im geltend zu machen, wird ein formloses Anschreiben mit der Bitte um Anrechnung auf das Bonusguthaben benötigt. Alle Nachweise werden nur in personalisierter Form anerkannt. 3.2 Auszahlung und Antragsfrist Der Programmteilnehmer kann, sobald er die unter 2.1 aufgeführten Gesundheitsmaßnahmen durchgeführt und nachgewiesen hat, Rechnungen über die Extra-Leistungen einreichen. Diese werden bis zur Erschöpfung des Bonusguthabens erstattet. Die Rechnungen für die Extra-Leistungen sind spätestens bis zum Ende des 1. Quartals des Folgejahres einzureichen. Nach diesem Zeitpunkt eingereichte Rechnungen können nicht mehr berücksichtigt werden. Der Antrag auf Anrechnung der Prämien von Kostenerstattungstarifen muss im ersten Quartal des Folgejahres vorliegen. Erstattet werden dem Mitglied die im vorherigen Kalenderjahr angefallenen Prämien (max. bis zur Obergrenze des Bonusguthabens). Rechnungen über Extra-Leistungen, die vor Teilnahmebeginn in Anspruch genommen wurden, werden im Rahmen des AOK-Programms nicht erstattet. Sollte das Bonusguthaben nach drei Jahren nicht aufgebraucht sein, wird ein noch vorhandenes Restguthaben in voller Höhe ausgezahlt. Wird die Teilnahme am oder die Mitgliedschaft bei der AOK Hessen vor Ablauf von drei Jahren gekündigt, verfällt das Restguthaben automatisch. Zum jeweiligen Auszahlungszeitpunkt muss eine gültige Versicherung bei der AOK Hessen bestehen. Offene Forderungen und Verpflichtungen, die zwischen der AOK Hessen und dem teilnehmenden Versicherten bestehen, werden grundsätzlich mit dem Bonus verrechnet ( 51 und 52 SGB I). 3.3 Steuerliche Berücksichtigung der ausgezahlten Boni Durch die Einführung des Bürgerentlastungsgesetzes Krankenversicherung werden seit dem Jahr 2010 die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung stärker berücksichtigt. Erhaltene Beitragserstattungen sind von den gezahlten Beiträgen abzuziehen. Als Beitragserstattungen werden nach Auffassung des Bundesministeriums für Finanzen auch Bonusausschüttungen aus Selbstbehalttarifen oder Bonusprogrammen für gesundheitsbewusstes Verhalten berücksichtigt. Für Versicherte, welche das gewählt haben, wirken sich Bonuszahlungen der AOK Hessen beitragsmindernd aus. 4. Datenschutz 4.1 Ablage der eingereichten Nachweise und Rechnungen Die eingereichten Nachweise sowie Rechnungen bleiben Eigentum der AOK Hessen und werden innerhalb der AOK Hessen aufbewahrt und elektronisch archiviert. 4

5 4.2 Elektronische Ablage der Daten Bei Teilnahme am werden folgende Daten elektronisch gespeichert: Beginn der Teilnahme Auszahlungstermin Höhe der ausgezahlten oder verrechneten Beträge In Anspruch genommene Extra-Leistungen Nachgewiesene Gesundheitsmaßnahmen 4.3 Nachweis der Wirtschaftlichkeit Gemäß 65 a Abs. 3 SGB V muss die AOK Hessen die Wirksamkeit der Boni für gesundheitsbewusstes Verhalten im Hinblick auf Einsparungen zu deren Refinanzierung ihrer Aufsichtsbehörde gegenüber nachweisen. Zu diesem Zweck werden die eingereichten Nachweise und Rechnungen in einer repräsentativen Stichprobengröße ausgewertet. Die Daten werden vorab anonymisiert. 4.4 Aufbewahrungsfristen Die elektronisch archivierten Daten und die eingereichten Nachweise sowie Rechnungen werden sechs Jahre nach dem Tag der Speicherung gelöscht bzw. vernichtet. Daten von bereits ausgeschiedenen Versicherten werden zum Nachweis der Wirksamkeit sechs Jahre aufbewahrt. 5. Inkrafttreten Diese Ausführungsbestimmung tritt am in Kraft. 5.1 Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen Sollten sich rechtliche Grundlagen, Voraussetzungen oder Richtlinien zur Umsetzung des AOK-Programms ändern, so werden die Ausführungsbestimmungen von der AOK Hessen entsprechend angepasst. Die AOK behält sich nach Maßgabe der nachfolgend beschriebenen Kriterien vor, den Leistungskatalog zu erweitern oder einzuschränken. (a) Die AOK kann den Leistungskatalog, unter Berücksichtigung medizinischer Kriterien, um Extra-Leistungen erweitern. (b) Sollte eine der oben genannten Extra-Leistungen Kassenleistung werden, wird die Extra-Leistung nicht mehr innerhalb des AOK-Programms Meine Leistung plus erstattet. (c) Sollte eine Extra-Leistung, belegt durch medizinische Studien, einen gesundheitlichen Schaden nach sich ziehen oder im IGeL-Monitor negativ bewertet worden sein, wird die Extra-Leistung aus dem Leistungskatalog gestrichen. (d) Darüber hinaus können Extra-Leistungen, die die Wirtschaftlichkeit des AOK-Programms gefährden, aus dem Leistungskatalog gestrichen werden. Erfolgt die Streichung einer Extra-Leistung aus dem Leistungskatalog, können die jeweiligen Extra-Leistungen im Fall (b) und (c) noch in einem Zeitraum von drei Monaten und im Fall (d) in einem Zeitraum von sechs Monaten in Anspruch genommen und erstattet werden. AOK Hessen. wdv GmbH & Co. OHG. Stand: Februar Bestell-Nr.: p o 031/528. 5