Dein Feedback zum Formular kannst Du am Ende in die eigens dafür vorgesehene Box schreiben.

Transkript

1 Super! Jetzt benötigen wir nur noch einige Informationen von Dir sowie Deinen offiziellen Auftrag. Bitte fülle das Formular unten aus. Wenn Du Deine letzte Stromrechnung parat hast, dürfte das höchstens 5 Minuten dauern. Nach Eingang dieses Formulars erhältst Du eine Auftragseingangsbestätigung per . Danach kontaktieren wir Deinen derzeitigen Stromlieferanten und regeln mit ihm Deinen nahtlosen Wechsel zu buzzn. Es kann ein paar Wochen dauern, bis wir wissen, ab welchem Datum Dein Strom von buzzn kommt. Bis dahin musst Du nichts tun außer warten. Ein Mitglied aus dem buzzn Team meldet sich auf jeden Fall rechtzeitig wieder bei Dir. Solltest Du beim Ausfüllen des Formulars irgendwo nicht weiterkommen, schreibe uns einfach eine kurze (team@buzzn.net) oder rufe uns an ( ). Wir helfen Dir dann gerne weiter. Dein Feedback zum Formular kannst Du am Ende in die eigens dafür vorgesehene Box schreiben. Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet. Danke! Bitte lasse uns wissen, wie Du heißt und wie wir mit Dir in Verbindung treten können. Titel *Vorname *Nachname *Geschlecht Männlich Weiblich Keine Angabe *Telefon * Vertragspartner kannst entweder Du als Person oder eine von Dir vertretene Organisation sein. *Wer wäre in Deinem Fall der Stromnehmer (Vertragspartner)? Ich selbst (als Privatperson, Freiberufler etc.) oder Eine Gesellschaft (GbR, GmbH etc.) oder Eine Gemeinschaft (Erbengemeinschaft, WEG etc.) oder Eine sonstige juristische Person (Gemeinde, Verein etc.) Falls Du nicht neu einziehst, stelle bitte sicher, dass der Name des Vertragspartners oben (oder nachfolgend) identisch mit dem auf Deiner letzten Stromrechnung ist. Ansonsten kann es zu Verzögerungen beim Wechsel kommen. Seite 1 von 8

2 *Falls nicht Du selbst: Name der Gesellschaft, Gemeinschaft oder sonstigen juristischen Person *Straße (Vertragspartner) *Hausnummer (Vertragspartner) Adresszusatz (Vertragspartner) *PLZ (Vertragspartner) *Ort (Vertragspartner) *Bundesland (Vertragspartner) *Vertretung Ich bin Ansprechpartner und berechtigt, oben genannte Gesellschaft, Gemeinschaft oder sonstige juristische Person zu vertreten. Auf gut Deutsch: der Ort (Wohnhaus, Gewerbeimmobilie), an dem Du Strom aus dem buzzn Pool beziehen willst. *Wo willst Du Deinen Strom beziehen? Selbe Adresse wie Vertragspartner (siehe oben) Andere Adresse *Straße (Bezugsstelle) *Hausnummer (Bezugsstelle) Adresszusatz (Bezugsstelle) *PLZ (Bezugsstelle) *Ort (Bezugsstelle) *Bundesland (Bezugsstelle) *Ziehst Du dort neu ein? Ja Nein *Falls ja: Tag der Erstbelieferung Normalerweise der Tag, an dem Du die neue Adresse beziehst. Kann übrigens bis zu sechs Wochen zurück liegen! *Falls ja: Prognose Strombezug Wenn möglich, gib uns eine Prognose zu Deinem Strombezug (kwh pro Jahr) an der neuen Bezugsstelle. Die Prognose benötigen wir, um eine realistische Abschlagszahlung festlegen zu können. Ein guter Indikator ist, wieviel Strom Du an der alten Bezugsstelle verbraucht hast, wieviele Personen an der neuen Stelle Strom beziehen werden, oder um welchen Gebäudetyp es sich handelt. *Von wem kam bisher Dein Strom? Seite 2 von 8

3 *Wie lautet Deine Kundennummer beim bisherigen Lieferanten? Findest Du auf Deiner letzten Stromrechnung. Falls Du keine hast, lasse das Feld einfach leer. *Wie lautet Deine Vertragskontonummer beim bisherigen Lieferanten? Findest Du auf Deiner letzten Stromrechnung. Falls Du keine hast, lasse das Feld einfach leer. *Stromverbrauch Vorjahr (kwh, nur ganze Zahlen) Steht auf Deiner letzten Stromrechnung. Falls Du keine mehr hast, lasse das Feld einfach leer. *Bisherige monatliche Abschlagszahlung (inkl. Umsatzsteuer) Findest Du auf einem Deiner letzten Kontoauszüge. *Wie wird Dein Bezugszähler identifiziert? Du siehst das auf der letzten Stromrechnung. Falls dort ein 33-stelliges Monster steht, dass mit "DE" beginnt, ist das die Zählpunktbezeichnung. Falls nicht, steht dort irgendwo die Zählernummer als einfache Zahl. Noch die gute alte Zählernummer Bereits eine moderne Zählpunktbezeichnung/-ID *Zählernummer oder Zählpunktbezeichnung Alle nachgenannten Preise sind Endpreise und enthalten die gesetzliche Umsatzsteuer sowie alle sonstigen Preisbestandteile; zusätzliche Liefer- oder Versandkosten fallen nicht an. Als Stromnehmer zahlst Du einen Grundpreis und einen Bezugspreis. Der Grundpreis beträgt 8,00 pro Monat. Der Bezugspreis beträgt 26,50 Cent pro Kilowattstunde (Ct/kWh). Mehr zu den Stromnehmer-Preisen, zum Beispiel wie sich der Bezugspreis zusammensetzt, findet Du unter Wir werden Deinen Strom einmal im Jahr abrechnen. Davor benötigen wir monatliche Abschlagszahlungen von Dir. Zur Abbuchung Deiner Abschläge bitten wir um Teilnahme am SEPA- Lastschriftverfahren, weil es uns allen Geld und Dir hoffentlich auch etwas Zeit spart. Die Gläubiger-Identifikationsnummer von buzzn lautet DE64ZZZ , Deine Mandatsreferenz wird Dir mit der Auftragsbestätigung separat mitgeteilt. Bitte teile uns mit, von welchem Bankkonto wir die Zahlungen einziehen dürfen: *IBAN *BIC *Kontoinhaber Name der Bank *Einzugsermächtigung: Ich erlaube ich euch widerruflich, Zahlungen von oben stehendem Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meine Bank an, die von euch von meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungs-datum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meiner Bank vereinbarten Bedingungen. Seite 3 von 8

4 Indem Du in nachfolgendem Feld das Häkchen setzt, bevollmächtigst Du uns zur Vornahme aller Handlungen sowie zur Abgabe und Entgegennahme aller Erklärungen im Zusammenhang mit der Erfüllung dieses Vertrags, insbesondere dem Lieferantenwechsel, der Kündigung Deines bestehenden Strombezugsvertrages sowie der Abfrage Deiner Bezugsdaten aus den letzten Jahren. *Vollmacht erteilen Klar, hier habt Ihr meine Vollmacht! Indem Du in nachfolgendem Feld das Häkchen setzt, bestätigst Du, dass Du die buzzn AGB für Stromnehmer erhalten hast und Dich mit ihnen einverstanden erklärst. Du findest die AGB nachfolgend. *AGB bestätigen Ja, ich habe die AGB erhalten und bin mit ihnen einverstanden. *Datum *Unterschrift Wenn Du uns sonst noch etwas mitteilen möchtest, hast Du hier die Möglichkeit dazu. (Freunde, Internet etc.) Seite 4 von 8

5 Allgemeine Geschäftsbedingungen (nachfolgend AGB ) zur Stromversorgung des Stromnehmers (nachfolgend SN ) durch die buzzn GmbH, Combinat 56, Adams-Lehmann-Straße 56, München, HRB (Amtsgericht München), UStID-Nr.: DE , vertreten durch den Geschäftsführer Justus Schütze (nachfolgend buzzn ). 1.1 Der SN ist Letztverbraucher und wird den gelieferten Strom ausschließlich für den Eigenverbrauch im Haushalt oder für den einen Jahresverbrauch von Kilowattstunden nicht übersteigenden Eigenverbrauch für berufliche, landwirtschaftliche oder gewerbliche Zwecke verwenden. 1.2 Der Vertrag zur Stromversorgung des SN kommt dadurch zustande, dass der Auftrag des SN (nachfolgend Auftrag ) elektronisch (z. B. Webformular) oder in Textform (z. B. Brief, Fax, ) bei buzzn eingeht und buzzn dem SN eine Bestätigung in Textform mit dem Datum des Lieferbeginns sendet. 1.3 Auf Grundlage des Vertrags liefert buzzn dem SN dessen gesamten Strombedarf an den im Auftrag genannten Zählpunkt. 1.4 Nicht Vertragsgegenstand sind der Netzanschluss und die Anschlussnutzung. Hierfür ist der Verteilnetzbetreiber zuständig, dessen Netzanschluss der SN zur Entnahme von Strom nutzt (örtlicher Netzbetreiber). Nicht Vertragsgegenstand sind auch der Messstellenbetrieb und die Messung. Hierfür ist der örtliche Netzbetreiber oder ein vom SN beauftragter Messstellenbetreiber/Messdienstleister zuständig. Der Zählerstand wird von einem Messstellenbetreiber/Messdienstleister, dem örtlichen Netzbetreiber oder dem SN jeweils im Vorfeld der Turnusabrechnungen und ggf. für zusätzliche Abrechnungen abgelesen. Solange der Messstellenbetreiber/Messdienstleister bzw. der örtliche Netzbetreiber keinen Zugang zum Zähler erhalten und der SN auch nicht selbst abliest, kann buzzn den Verbrauch auf der Grundlage der letzten Ablesungen abschätzen; weitergehende Rechte von buzzn bleiben unberührt. 3.1 Der SN zahlt einen monatlichen Grundpreis an buzzn. Er deckt insbesondere die Kosten, die durch Betrieb und Weiterentwicklung der buzzn Plattform entstehen (z. B. Abrechnung, IT, Risikovorsorge, Service, Wechselprozess). Der Grundpreis deckt auch die Kosten für Messstellenbetrieb, Messung und Abrechnung, wie sie sich aus den veröffentlichten Preisblättern des örtlichen Netzbetreibers für Bezugsstellen im Niederspannungsnetz ergeben, bei denen weder eine Viertelstunden-Leistungsmessung noch Mehrtarifzähler eingesetzt werden. Stellt der örtliche Netzbetreiber oder der Messstellenbetreiber/Messdienstleister buzzn für Messstellenbetrieb, Messung und/oder Abrechnung darüber hinausgehende Beträge in Rechnung, sind die Mehrkosten von dem SN zu tragen. 3.2 Der SN zahlt zudem einen Bezugspreis an buzzn. Er deckt insbesondere die Kosten, die buzzn bei der Beschaffung und Lieferung des Stroms an den SN entstehen. Die Beschaffungskosten setzen sich zusammen aus der Vergütung an die Stromgeber und den Kosten für eine ggf. erforderliche externe Strombeschaffung, wenn die Stromgeber zu wenig Strom liefern, um den Bedarf aller Stromnehmer zu decken. 3.3 Alle Preise sind Endpreise und enthalten die gesetzliche Umsatzsteuer sowie alle sonstigen Preisbestandteile; zusätzliche Liefer-oder Versandkosten fallen nicht an. 3.4 buzzn wird die Preise durch Preisänderungen nach billigem Ermessen an die Entwicklung ihrer Kosten anpassen. buzzn wird Höhe und Zeitpunkte der Preisänderungen so bestimmen, dass Kostensenkungen nach den gleichen sachlichen Maßstäben Rechnung getragen wird wie Kostenerhöhungen. Preisänderungen erfolgen nur zum Monatsersten; sie werden dem SN mit einer Frist von mindestens zwei Monaten vor Inkrafttreten in Textform mitgeteilt. Ist der SN mit der mitgeteilten Preisanpassung nicht einverstanden, hat er das Recht, den Vertrag ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist auf den Zeitpunkt des Wirksamwerdens der angekündigten Preisänderung zu kündigen; kündigt er nicht, gelten die neuen Preise als vereinbart. Hierauf wird der SN von buzzn in der Mitteilung gesondert hingewiesen. Sonstige Kündigungsrechte des SN bleiben unberührt. 3.5 Der SN kann aktuelle Informationen über die gültigen Preise im Internet unter einsehen. 3.6 Möchte der SN Befreiungen oder Ermäßigungen bei Steuern, Abgaben oder anderen staatlich veranlassten Belastungen in Anspruch nehmen, die in den Preisen der buzzn enthalten sind, muss er sich hierzu rechtzeitig vorher mit buzzn abstimmen und die erforderlichen Nachweise im Original vorlegen; es steht buzzn frei, an der Inanspruchnahme der Befreiung oder Ermäßigung mitzuwirken, soweit buzzn hierzu nicht gesetzlich oder behördlich verpflichtet ist. 4.1 Die gelieferte Strommenge wird jährlich durch die Messung gemäß Ziffer 2 festgestellt und abgerechnet (Turnusabrechnung). buzzn bietet auf Wunsch des SN abweichend von der jährlichen Turnusabrechnung eine monatliche, vierteljährliche oder halbjährliche Turnusabrechnung gegen Erstattung der hierdurch entstehenden Mehrkosten an; bei monatlicher Turnusabrechnung gilt Ziffer 4.2 nicht. 4.2 Es werden monatlich jeweils gleiche Abschlagzahlungen für die erbrachten Stromlieferungen fällig. Die geleisteten Abschlagszahlungen werden in der nächsten Turnusabrechnung verrechnet. Die Höhe der Abschläge wird von buzzn nach billigem Ermessen auf Grundlage des erwarteten Verbrauchs festgesetzt und im Rahmen der Turnusabrechnung entsprechend der festgestellten Verbrauchsentwicklung und den Preisänderungen für den jeweils folgenden Abrechnungsturnus angepasst. 4.3 Hat der SN buzzn kein Lastschriftmandat erteilt, so sind Abschläge spätestens bis zum 15. eines Monats für den Vormonat zu überweisen. Bei einem Umzug des SN teilt dieser buzzn spätestens am Umzugstermin den Zählerstand am bisherigen Zählpunkt und die neue Anschrift mit. Im Falle einer verspäteten Mitteilung haftet der SN für den am bisherigen Zählpunkt entnommenen Strom, soweit buzzn gegenüber dem örtlichen Netzbetreiber für den entnommenen Strom haftet. Seite 5 von 8

6 6.1 Soweit die Stromversorgung wegen Störungen des Netzbetriebs, einschließlich des Netzanschlusses, unterbrochen ist, ist buzzn von der Lieferpflicht befreit. Wegen hieraus resultierender Schäden kann sich der SN an den örtlichen Netzbetreiber wenden. buzzn wird dem SN auf Verlangen unverzüglich über die mit der Schadensverursachung durch den örtlichen Netzbetreiber oder dritte Netzbetreiber zusammenhängenden Tatsachen insoweit Auskunft geben, als sie buzzn bekannt sind oder durch buzzn in zumutbarer Weise aufgeklärt werden können. 6.2 Für alle übrigen Schäden des SN haftet buzzn, sofern diese auf vorsätzlichem oder grob fahrlässigem Verhalten von buzzn oder auf zumindest fahrlässiger Verletzung von Vertragspflichten, deren Erfüllung die ordnungsgemäße Durchführung des Vertrages überhaupt erst ermöglicht und auf deren Einhaltung der SN regelmäßig vertrauen darf (sog. Kardinalpflichten), durch buzzn beruhen sowie bei zumindest fahrlässiger Verletzung von Gesundheit, Körper oder Leben des SN. Im Übrigen ist die Haftung von buzzn ausgeschlossen. Für Schadensersatzansprüche, die kein Verschulden voraussetzen, gilt dieser Haftungsausschluss nicht. 6.3 Soweit die Haftung ausgeschlossen oder beschränkt ist, gilt dies auch für die Haftung der Vertreter und Erfüllungsgehilfen von buzzn. 7.1 Der Vertrag läuft auf unbestimmte Zeit. Er kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von einem Monat zum Monatsende in Textform gekündigt werden. Sonstige Kündigungsechte bleiben unberührt. 7.2 buzzn wird in jedem Fall einer Kündigung den Lieferantenwechsel zügig und unentgeltlich ermöglichen. 8.1 Widerrufsrecht. Der SN hat das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um das Widerrufsrecht auszuüben, muss der SN buzzn (buzzn GmbH, Combinat 56, Adams-Lehmann-Straße 56, München, Telefon , Telefax , mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E- Mail) über seinen Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Der SN kann dafür das beigefügte Muster- Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass der SN die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absendet. 8.2 Folgen des Widerrufs. Wenn der SN diesen Vertrag widerruft, hat buzzn dem SN alle Zahlungen, die buzzn vom SN erhalten hat, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass der SN eine andere Art der Lieferung als die von buzzn angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt hat), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über den Widerruf dieses Vertrags bei buzzn eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwendet buzzn dasselbe Zahlungsmittel, das der SN bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt hat, es sei denn, mit dem SN wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden dem SN wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Hat der SN verlangt, dass die Lieferung von Strom während der Widerrufsfrist beginnen soll, so hat der SN buzzn einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem der SN buzzn von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichtet, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. 9.1 buzzn behält sich vor, diese AGB zu ändern. Beabsichtigte Änderungen dieser AGB werden dem SN mindestens zwei Monate vor Inkrafttreten der Änderung in Textform mitgeteilt. buzzn wird nur dann Änderungen dieser AGB vornehmen, wenn dies für den SN zumutbar ist, insbesondere, um Veränderungen von Umständen zu berücksichtigen, auf die buzzn keinen Einfluss hatte oder um eine im Vertrag aufgetretene Regelungslücke zu schließen. 9.2 Ist der SN mit der Änderung nicht einverstanden, kann er den Vertrag ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist auf den Zeitpunkt des Wirksamwerdens der angekündigten Änderung kündigen; kündigt er nicht, gelten die neuen AGB als vereinbart. Hierauf wird der SN von buzzn in der Mitteilung gesondert hingewiesen. Sonstige Kündigungsrechte des SN bleiben unberührt. Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam oder undurchführbar sein oder werden, so bleibt der Vertrag im Übrigen davon unberührt. buzzn und der SN werden die unwirksame bzw. undurchführbare Bestimmung durch eine wirksame oder durchführbare, in ihrem wirtschaftlichen Ergebnis möglichst gleichkommende Bestimmung ersetzen. Sofern der SN Verbraucher im Sinne von 13 des Bürgerlichen Gesetzbuchs ist, wird buzzn Beanstandungen des SN, etwa zum Vertragsabschluss und zur Qualität von Leistungen von buzzn, innerhalb einer Frist von vier Wochen ab Zugang der Beanstandung bei buzzn beantworten. Hilft buzzn der Verbraucherbeschwerde nicht ab, steht dem SN unbeschadet weiterer Rechte die Möglichkeit offen, sich an die Schlichtungsstelle Energie e. V., Friedrichstraße 133, Berlin (Telefon: , Telefax: , Internet: zu wenden. Die Veranlassung der Bekanntgabe eines dort eingereichten Güteantrags hat gemäß 204 Abs. 1 Nr. 4 BGB verjährungshemmende Wirkung; wird die Bekanntgabe zeitnah nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein. Darüber hinaus hat der SN die Möglichkeit, sich an den Verbraucherservice der Bundesnetzagentur (Bundesnetzagentur für Elektrizität, Gas, Telekommunikation, Post und Eisenbahnen, Verbraucherservice, Postfach 8001, Bonn, Telefon: , Telefax: , verbraucherservice-energie@bnetza.de) zu wenden. Zum Thema Energieeffizienz wird auf die Liste der Anbieter von Energiedienstleistungen, Energieaudits und Energieeffizienzmaßnahmen der Bundesstelle für Energieeffizienz ( sowie deren Berichte gemäß 6 Abs. 1 des Gesetzes über Energiedienstleistungen und andere Energieeffizienzmaßnahmen verwiesen. Weitere Energieeffizienzinformationen sind auch bei der Deutschen Energieagentur ( und dem Bundesverband der Verbraucherzentralen ( erhältlich. Seite 6 von 8

7 Du hast das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Dein Widerrufsrecht auszuüben, musst Du uns (buzzn GmbH, Combinat 56, Adams-Lehmann-Straße 56, München, Telefon , Telefax , mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Deinen Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Du kannst dafür das beigefügte Muster- Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Du die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absendest. Wenn Du diesen Vertrag widerrufst, haben wir Dir alle Zahlungen, die wir von Dir erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Du eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt hast), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Deinen Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Du bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt hast, es sei denn, mit Dir wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Dir wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Hast Du verlangt, dass die Lieferung von Strom während der Widerrufsfrist beginnen soll, so hast Du uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Du uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichtest, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. Seite 7 von 8

8 (Wenn Du den Vertrag widerrufen willst, dann fülle bitte dieses Formular aus und sende es zurück.) An buzzn GmbH, Combinat 56, Adams-Lehmann-Straße 56, München, Telefax , Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) Bestellt am (*)/erhalten am (*) Name des/der Verbraucher(s) Anschrift des/der Verbraucher(s) Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) Datum (*) Unzutreffendes streichen Seite 8 von 8