Vesiko-ureteraler Reflux Möglichkeiten und Grenzen der Früherkennung

Transkript

1 Vesiko-ureteraler Reflux Möglichkeiten und Grenzen der Früherkennung D.Weitzel, Fachbereich Kinderheilkunde und Jugendmedizin, DKD-Wiesbaden Die Häufigkeit des vesiko-ureteralen Refluxes wird in der Literatur unterschiedlich angegeben. Bei Kindern mit Harnwegsinfektionen liegt sie zwischen 25 und 50%. Aber auch ohne Harnwegsinfektionen wurden Häufigkeiten des Refluxes im Säuglingsalter zwischen 1,7 und 55% beschrieben. Abb.1 Untersuchungen zur Häufigkeit des Refluxes im Säuglingsalter Häufigkeit des Refluxes im Säuglingsalter Prozent , 2 VUR mit HWI 4,5VUR im Sgl.Alter ohne HWI, 1,2 Smellie, Abbot Köllermann1967 Man kann davon ausgehen, dass 5-10% aller Kinder mindestens einmal eine Harnwegsinfektion erleiden. Hypothetisch wird angenommen, dass der Reflux ein prädisponierender Faktor für Harnwegsinfektionen ist, die zur Nierenschädigung führen können, und die frühzeitige Refluxtherapie die durch Harnwegsinfektionen bedingten Schäden an der Niere vermindert. Daraus abgeleitet erscheint es sinnvoll, den Reflux möglichst früh zu diagnostizieren und durch antiinfektiöse Prophylaxe oder operative Korrektur zu behandeln. Die nicht invasive Diagnosestellung des Refluxes ist sonographisch nur bedingt möglich. 1

2 Indirekte Hinweise auf einen vesiko-uretero-renalen Reflux sind: 1. ein Hydrouter unter der Blase mit verdicktem Urothel 2. eine Lateralisierung des Ureterostiums 3. eine klaffende Harnleitermündung 4. eine Nierenbeckenwandverdickung. Abb.2 Indirekte sonographische Hinweise auf einen Reflux Indirekte Indirekte Hinweise Refluxdiagnostik für einen Reflux Hydroureter Urothelschwellung Ostienmorphologie Ostienposition Sonographisch bewiesen werden kann der Reflux auf nicht invasivem Weg, wenn sich unter Miktion das Nierenbecken eindeutig erweitert und danach wieder zurückbildet oder wenn der Hydroureter unterhalb der Blase bei Miktion weit wird. Nur selten ist es möglich, den Reflux dopplersonographisch an der zum Schallkopf gerichteten Flussrichtung des Urins nachzuweisen. Dies gelingt insbesondere dann, wenn Partikel wie zum Beispiel Leukozyten oder Kristalle im Urin nachweisbar sind. 2

3 Abb 3 Direkte, nicht invasive Hinweise auf einen Reflux Indirekte Direkte, nicht Hinweise invasive für Refluxdiagnostik einen Miktions-Sonographie Dopplernachweis Die direkte, invasive sonographische Refluxdiagnostik erfordert die Katheterisierung der Harnblase. Als Kontrastmittel kann Luft oder in Flüssigkeit verkapselte Luft genommen werden. Nimmt man Luft als Kontrastmittel, so muss zuvor die Harnblase vollständig entleert werden. Die Harnblase wird dann bis zum Miktionsreiz oder bis zu einem federnden Widerstand mit Luft gefüllt. Mit entsprechenden Geräuschen erfolgt die Entleerung. Bewertet wird, ob beim Auffüllen (low pressure reflux) oder unter der Miktion (high pressure reflux) Luft im Nierenbecken nachweisbar ist. Diese erkennt man an kräftigen Reflexen im Nierenbecken, die zu einem Schallschatten führen. Wird in Flüssigkeit verkapselte Luft als Kontrastmittel gewählt (Levovist ), ist die Entleerung der Blase vor der Füllung mit Kontrastmittel nicht erforderlich. Das Kontrastmittel bewirkt Reflexionen in der Flüssigkeit, die bei Vorliegen eines Refluxes im Ureter oder/und im Pyelon dargestellt werden können. Lässt der Kontrast in der Flüssigkeit nach, kann durch die Farbdopplersonographie das Kontrastmittel farbig dargestellt werden. 3

4 Abb.4 Invasive, sonographische Refluxdiagnostik mit Luft oder Levovist als Kontrastmittel Sonographische Refluxdiagnostik mit Kontrastmittel Luft Katheterisierung der Harnblase Vollständige Entleerung Langsame Füllung bis zum Miktionsreiz Kontrolle der Niere während der Füllung Kontrolle während/ nach der Miktion Ggfs Wiederholung Levovist In einer vergleichenden Studie zwischen direkter sonographischer Refluxdiagnostik mit Luft, radiologischer und nuklearmedizinischer Refluxdiagnostik konnte Alzen nachweisen, dass von 100 Refluxen nur 35 mit allen Methoden nachweisbar waren, 24 stellten sich nur mit zwei der verschiedenen Methoden dar, während bei 41 Refluxen der Nachweis nur mit einer Methode gelang. 4

5 Abb.5 Refluxdiagnostik im Methodenvergleich Refluxdiagnostik im Methodenvergleich 9 Szintigraph. direkte Refluxprüfung Patienten=330 Ureteren 100 Refluxe nachweisbar Nur 35 Refluxe mit allen Methoden nachweisbar 24 Refluxe mit zwei Methoden nachweisbar 41 Refluxe nur mit einer Methode nachweisbar Radiol. MCU 10 8 Luft-MCS 15 G.Alzen Refluxstudie 1996 Aachen Wir nutzen die Diurese-Szintigraphie mit Mag3 neben der Ermittlung der Funktionsanteile der Nieren an der Gesamtfunktion und der Prüfung des Harntransportes durch die Gabe von Lasix auch zur indirekten Refluxprüfung. In der Regel führt die forcierte Diurese zur Miktion. Kommt es dabei zu einem erneuten Aktivitätsanstieg über den Nieren, kann der Reflux auf diesem nicht invasiven Weg bewiesen werden. Die Aktivitätserhöhung ist am besten an der Nephrographiekurve erkennbar. In dem entsprechenden Zeitfenster lässt sich dann der Reflux auch morphologisch darstellen. Abb.6 Darstellung des Refluxes während der Diurese-Szintigraphie Indirekte Refluxprüfung während der Mag3-Színtigraphie Erneuter Aktivitätsanstieg über den Nieren 5

6 Vor einer Operation sollte eine genaue Stadieneinteilung des Refluxes nach Pakkulainen erfolgen und die Harnröhre zum Ausschluss einer infravesikalen Obstruktion darstellgestellt werden. Dies ist nur mit dem radiologischen Miktions-Cysto-Urethrogramm (MCU) sicher möglich. Abb.7 Stadieneinteilung des Refluxes im MCU Stadieneinteilung des Refluxes Miktions-Cysto Cysto-Urethrogramm I = Reflux in den Ureter II = Reflux ins normal konfiguierte Nierenbeckenkelchsystem III = Reflux in den leicht erweiterten Harnleiter bis ins normal konfigurierte Nierenbeckenkelchsystem IV= Reflux in den erweiterten Harnleiter bis ins erweiterte Nierenbeckenkelchsystem V = Reflux in den stark erweiterten Harnleiter bis ins deformierte Nierenbeckenkelchsystem Wie eine jüngst veröffentlichte Metaanalyse (Cochrane) von sieben Studien mit 833 Kindern zeigte, ist die Bedeutung des Refluxtherapie noch unklar. Verglichen wurde jedoch nur die antibiotische Dauerprophylaxe mit der operativen Therapie. Nach operativer Ureter- Reimplantation sistierte der Reflux vier bis fünf Jahre nach Studieneintritt in 93 bis 99%, nach Unterspritzen des Ureters in 69% und mit alleiniger antibiotischer Prophylaxe in 16 bis 49%. Postoperative Obstruktionen traten in 6,6% der Fälle auf. Interessanterweise ergaben die Analysen nach zwei und fünf Jahren keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen im Hinblick auf das relative Risiko für: Harnwegsinfektionen die Entwicklung von Parenchymnarben die Entwicklung einer Hypertonie die Beeinträchtigung des Nierenwachstums die glomeruläre Filtration die Entwicklung eines Nierenversagens. Keine Vergleiche hingegen gibt es zwischen der operativen Therapie oder einer antibiotischen Dauerprophylaxe einerseits und alleinigen engmaschigen Urinkontrollen zur Verbesserung der Frühdiagnose der Harnwegsinfektion andererseits. 6

7 7

8 Abb 8 Schlussfolgerungen aus der Cochrane Analyse Metaanalyse von 7 Studien 833 Kinder Resumee Although there are associations between vesico-ureteric reflux, urinary tract infection, and kidney damage, the assumption that vesicoureteric reflux is a modifiable risc-factor is not based on strong emperic evidence from existing randomised controlled trials. In addition recent data from prospective cohort studiessuggest that in approximately 50% of children, renal parenchym abnormalities reflect renal dysplasia associated with dilating VUR rather than damage caused by UTI. D.Weelerm D. Vimalachandra, E.M. Hodson L-P.Roy, G. Smith, J.C.Craig Antibiotics an surgery for vesicoureteric reflux: a metanalysis of randomised controlles trials Archives of Disease of childhood 2003:88: Welche Schlussfolgerungen ziehen wir aus diesen Untersuchungen? Da die Bedeutung des vesiko-uretero-renalen Refluxes selbst bei symptomatischen Patienten noch nicht restlos geklärt ist, führen wir bei asymptomatischen Patienten keine direkte Refluxprüfung durch, da jede invasive Refluxprüfung mit einem Infektionsrisiko verbunden ist. Können wir sonographisch auf nicht invasivem Weg einen Reflux nachweisen, so ist für unser Vorgehen insbesondere bei jungen Kindern die seitengetrennte Funktion von Bedeutung: Ist die Nierenfunktion seitengleich und nicht eingeschränkt, dann empfehlen wir regelmäßige Urinkontrollen, um die Frühdiagnose von Harnwegsinfektionen zu verbessern. Bei Jungen streben wir zusätzlich eine frühzeitige Operation der Phimose an, um einen optimalen Abfluss nach distal zu gewähren. Nur bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion halten wir uns an die gegenwärtigen Leitlinien und empfehlen eine antibiotische Prophylaxe. Wenn wir uns für eine Langzeitprophylaxe entscheiden, dann führen wir auch eine direkte, primär sonographische Refluxdiagnostik durch. Sind bereits Harnwegsinfekte aufgetreten, muss die Diagnostik erweitert werden. Ergänzend zur direkten sonographischen Refluxdiagnostik müssen weitere Faktoren bedacht werden. Neben einer refluxbedingten Pyelonephritis können folgende Faktoren zu Nierennarben führen: obstruktive und andere Malformationen der Niere rezidivierende Harnwegsinfekte atypische Bakteriurien schlechtes Ansprechen auf eine antibiotische Behandlung funktionelle und neurogene Blasenstörungen 8

9 Die weitere Diagnostik kann eine Lasix-Sonographie, eine Diurese-Szintigraphie, eine urodynamische Untersuchung, eine MRT und selten auch ein radiologisches MCU umfassen. Liegen nur aufgrund des Ultraschalls Hinweise auf einen Reflux vor, der sich bei einfacher Nierensonographie nicht direkt darstellen lässt, führen wir eine Lasix-Sonographie durch, zumal z.b. die primär auffällige Nierenbeckenwandverdickung sowohl durch einen vesikouretero-renalen Reflux als auch durch eine intermittierende Obstruktion bedingt sein kann. Während der Lasix-Sonographie tritt praktische immer eine Miktion ein, die dann bei vesikorenalem Reflux zu einer passageren Erweiterung des Pyelons führt. Während der halbstündigen Untersuchung der Lasix-Sonographie muss das Kind im Regelfall Wasser lassen, so dass gleichzeitig eine Miktion sonographisch erfasst werden kann. Mit dieser einfachen, nicht invasiven Methode gelingt es in der Regel, einen dilatierenden Reflux nachzuweisen. Für das weitere Vorgehen ist bei Nachweis eines dilatierenden Refluxes (geringgradige Refluxe werden in der Regel nicht gesehen) die seitengetrennte Nierenfunktion von großer Bedeutung. Abb 9 Diagnostik bei V.a. vesiko-uretero-renalen Reflux ohne vorausgegangene HWI Diagnostik bei V.a. vesiko-uretero uretero-renalen renalen Reflux ohne HWI Pyelonwandverdickung Pathol. Ostienmorphologie Pathol. Ostienlokalisation Pyelonerweiterung Grad 2/3 Hydro-/Megaureter Miktionssonographie Ggfs Lasix -Sonographie mit Miktion Lasix -Sonographie mit Miktion Kein Refluxnachweis Refluxnachweis Sonograph.Kontrolle nach 3-6 Monaten Diureseszintigraphie Mag3 Seitengleiche Funktion Urinselbstkontrollen Sonograph. Kontrolle nach 6 Monaten Reduzierte Nierenfunktion Direkte sonograph. Refluxprüfung mit Luft oder Levovist Antibiotische Prophylaxe Diureseszintigraphie Mag3 nach 1 Jahr 9

10 Abb 10 Diagnostik bei V.a. vesiko-uretero-renalen Reflux nach vorausgegangenem HWI Diagnostikbei V.a. vesiko-uretero uretero-renalenrenalen Reflux nach HWI Nach Infektion der oberen Harnwege Direkte sonograph. Refluxprüfung mit Luft oder Levovist + Diureseszintigraphie Mag3 Nachweis eines Refluxes bei seitengleicher Nierenfunktion Nachweis eines Refluxes mit reduzierter Nierenfunktion Antibotische-Prophylaxe Antibiotische Prophylaxe Miktionssonographie bzw. Lasix -Sonographie nach 1/2 Jahr Diureseszintigraphie Mag3 nach 1 Jahr Von dem dilatierenden, kongenitalen Reflux wissen wir, das in ca. 50% die Funktion bereits vor dem ersten Harnwegsinfekt eingeschränkt ist. Die Erklärung hierfür ist eine primäre Dysplasie, weil die Ureterknospe sowohl an der Blase als auch am nephrogenen Gewebe fehlmündet. Daraus resultiert neben dem refluxiven Harnleiter eine Nierendysplasie. In der Praxis bedeutet dies, dass bei 50% die Nierenschädigung bereits angeboren ist. Bei den anderen 50% entsteht die Nierenschädigung durch den vesiko-renalen Reflux und damit verbundenen Infektionen. Ohne die Kenntnis der Ausgangsbefunde war es nahe liegend, die bei Reflux nachweisbaren Nierenschädigungen ausschließlich auf unerkannte postnatale Harnwegsinfektionen zurückzuführen. Da sich die therapeutischen Strategien unterscheiden, abhängig davon, ob die Schädigung angeboren oder durch Infektionen erworben wurde, ist die Erhebung eines Ausgangsbefundes von großer Bedeutung. Das Nierenvolumen erlaubt in den ersten Monaten keinen Rückschluss auf die Funktion. Dies ist meist erst am Ende des ersten Lebensjahres möglich, da die postnatale Entwicklung der Nierenfunktion der wichtigste Wachstumsstimulus für die Niere ist. Primär dysplastische Nieren mit angeborenem Reflux bleiben im Wachstum zurück. Im frühen Säuglingsalter ist dagegen die nuklearmedizinische Funktionsuntersuchung der Nieren nicht durch sonographische Volumenbestimmung zu ersetzen. 10

11 Abb.11 Pathogenese des dilatierenden Refluxes Pathogenese des angeborenen Refluxes Ureter Ureter Wolff scher Gang Wolfscher Gang Trigonum vesicae Metanephros Ureterknospe Daher führen wir auch bei asymptomatischen Patienten mit dilatierendem Reflux eine Mag3- Szintigraphie durch. Diese erfolgt ebenfalls unter forcierter Diurese (durch vorherige intravenöse Hydrierung und einmalige Lasix gabe während der Untersuchung),damit das Kind Wasser lässt. Der vesiko-renale Reflux lässt sich, wie bereits erwähnt, durch einen erneuten Aktivitätsanstieg über den Nieren darstellen. Liegt eine normale Nierenfunktion bei dilatierendem Reflux vor, so empfehlen wir nur Urinselbstkontrollen. Eine antibiotische Prophylaxe erfolgt erst nach dem ersten Harnwegsinfekt oder bei eingeschränkter Nierenfunktion. Prophylaktisch erscheint uns bei Jungen die Beschneidung sinnvoll. Erfolgt keine Prophylaxe bzw. Therapie sollte nach einem Jahr eine Kontrolle der Mag3- Szintigraphie erfolgen. Es sollte geprüft werden, ob der dilatierende Reflux bereits ausgeheilt und ob eine Funktionsveränderung eingetreten ist. Bei positiven Teststreifen verfahren wir wie bei symptomatischen Harnwegsinfektionen. Es erfolgt in jedem Fall eine Blasenpunktion. Bei Nachweis einer Leukozyturie (Stix und/oder Mikroskopie) führen wir in den ersten Tagen eine intravenöse antibiotische Therapie durch. Erst nach Erhalt der Urinkultur und klinischer Besserung wird auf eine orale antibiotische Therapie umgestellt. Nach Ausheilen der Infektion erfolgt die Diagnostik der Nieren- und Blasenfunktion sowie die direkte, invasive Refluxdiagnostik, diese allerdings primär sonographisch mit Luft. Die radiologische Refluxdiagnostik ziehen wir vor, wenn eine operative Therapie in Erwägung gezogen wird. 11

12 Abb.12 Unser tagesklinisches Vorgehen bei Harnwegsinfektionen im Säuglings- und Kleinkindesalter (modifizierte Form der amerikanischen Leitlinien) Tagesklinisches Vorgehen bei unklarem Fieber/ Verdacht auf HWI Keine Leukozyturie Sono keine PN Andere Fieberursache? Klinisch Verdacht auf HWI oder unklares Fieber Sonographie Standardisierte Vorgehen 1.BE:BB,CRP BSG,Kreatinin 2.Ceftriaxon 75 mg iv.1ed/die bis nach Erhalt der Kultur 3. Iv Flüssigkeit 4-6 Std Nach bakteriologischer Diagnose-Sicherung Blasenpunktion Leukozyturie Pyelonephritis Weitere Vorgehen: individuell Abhängig von Geschlecht Vorbefunden Compliance 4.Orale Antibiose nach Vorliegen des Antibiogramms und Entfieberung für Tage 5.Kontrollsonographie 6. Gegen Ende der Antibose Miktions-Sonographie/ Luft-MCS 7. Nierenvolumenasymmetrie Oder dilatierender Reflux Mag3-Szintigraphie 8. Uroflowmetrie mit EMG u. Restharn ab Kleinkindalter 9. Miktions- und Stuhlprotokoll Die Einleitung der Therapie intravenös erscheint uns sinnvoll, weil beim Zuganglegen eine Blutentnahme für die Bestimmung der systemischen Entzündungszeichen erfolgen kann die Antibiose sicher und schnell ankommt eine zusätzliche intravenöse Flüssigkeitszufuhr die Behandlung durch Spülen der Harnwege unterstützt. Literatur Abbott-GD; Taylor-B; Maling-TMJ Incidence of vesicoureteric reflux in infants with sterile urine Br-J-Urol 1981; 53: 73 American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement Pediatrics 1999; p Köllermann-MW, Ludwig-H Über den vesikoureteralen Reflux beim normalen Kind im Säuglings- und Kleinkindesalter Zeitschrift für Kinderheilkunde 1967; 100: Smellie-JM Reflections on 30 years of treating children with urinary tract infections J-of-Urol 1991 Aug; 146: Smellie-JM; Edwards-D; Hunter-N; Normand-ICS; Prescod-N Vesicoureteric reflux and renal scarring Kidney-Interntl 1975; 8: Weeler-D, Vimalachandra-D, Hodson-EM, Roy-LP, Smith-G, Craig-JC Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials Archives of Disease of childhood 2003:88: