Reiseassoziierte Ektoparasitosen Bettwanzen, Flöhe, Läuse und Grabmilben Prophylaxe / Behandlung Wissenswertes für die Praxis

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1 Reiseassoziierte Ektoparasitosen Bettwanzen, Flöhe, Läuse und Grabmilben Prophylaxe / Behandlung Wissenswertes für die Praxis Dr. rer.nat. Karolina Bauer-Dubau Medizinische Parasitologie Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin Friedrichstraße 134, Berlin

2 Konsultation der Reisepraxis wegen Hauterscheinungen infolge Kontakts mit parasitär lebenden Gliedertieren Das Vorkommen von Ektoparasiten wie Grab- oder Krätzemilben, Kopf-, Filz-, Kleiderläusen, Flöhen und Wanzen ist ubiquitär. Dermatologische Beschwerden infolge Parasitenkontakts sind nach Durchfall und Fieber die häufigsten Gesundheitsprobleme auf Reisen. Psychische und kosmetische Belastung von meist unangenehm brennenden und/oder juckenden Pusteln und Exanthemen. Präsentation von Urlaubsmitbringseln

3 Häufige reiseassoziierte Dermatosen Cimikose (Cimex lectularius Gemeine Bettwanze) Skabies (Sarcoptes scabiei Krätzemilbe) Pedikulose (Pediculus humanus capitis, P. humanus corporis -Kopf- und Kleiderläuse) Flohstiche Larva migrans cutanea = Hautmaulwurf (Larven von Hakenwurmarten im Kot von Hunde- bzw. Katzen an warmen Stränden in Mittelamerika, der Karibik, auf Malaysia)

4 Verteilungsmuster von Hautläsionen Verteilungsmuster der Stiche Eng begrenzt Gesicht, oberer Rumpfbereich Extremitäten Generalisiert (inklusive bedeckte Körperregionen) Verursacher Larva migrans cutanea, Scabies Läuse, Bettwanzen Floh-, Bettwanzenstiche, Pyodermien (eitrige bakterieninduzierte Hautinfektionen) Scabies, Floh-, Bettwanzenstiche Zeitliches Auftreten von Hautsymptomen in Bezug auf die Reise Hautsymptome Während der Reise Nach der Reise > 4 Wochen Mögliche Erkrankungen Floh-, Bettwanzenstiche, Tungiasis (Sandfloh), Larva migrans, Lichtdermatosen, Myiasis, Läuse, Scabies Bettwanzenstiche, Läuse, Scabies

5 Steckbrief Bettwanzen Identifikation: flügelloses, abgeplattetes, mahagonibraunes Insekt, Länge: 4,5 8,5 mm; Stechrüssel ventralwärts einklappbar Lebensweise: temporäre hämatophage, meist nachaktive Ektoparasiten ornithophil, mammophil reagieren auf Körperwärme, flüchtige Substanzen, C0 2 verstecktreu bis 9 Monate hungerfähig Dauer des Saugaktes: 5-10 min Abb. li: Bettwanzenerstbekämpfungen im Land Berlin Quelle DSV Landesverband Berlin:

6 Bettwanzen kommen selten alleine, sie profitieren von einem engem Kontakt mit den Artgenossen! 1. Larvenentwicklung wird beschleunigt. (Art der Empfangssignale bei der Gruppenbildung u. deren Verarbeitung unbekannt) 2. Größere Bettwanzengruppen erzeugen ein Mikroklima Schutz vor Austrocknung 3. Frühere Geschlechtsreife und die Nähe von Sexualpartnern sorgt für eine schnelle Vermehrung = Erhöhung der biologischen Fitness. 4. u.a. im Gepäck mitgebrachte Eier reichen für einen Befall aus!!!

7 Bettwanzenbefall erkennen Stiche am Körper Wanzenstichgrüppchen (teilweise mit Quaddelbildung; gruppiert oder linear) teils urtikarielle Papeln mit hämorrhagischem Zentrum (meist) an unbedeckten Stellen starker Juckreiz (Sofortreaktion und verzögerte Reaktionen) Bettwäsche, Matratze, Bettrahmen Stecknadelkopfgroße Kotspuren Bluttröpfchen auf der Haut oder Nachtwäsche Tierhäute oder lebende Tiere bei starker Wärme süßlicher Geruch ( Koriander`) in Nähe von Wanzenschlupfwinkeln (Sezernierung von Aldehyden u. Alkalonen über Stinkdrüsen)

8 Hautsymptomatik nach Bettwanzenstichen In Abhängigkeit von der Intensität der Stiche, der Dauer der Stichbelästigung und der Sensibilität des Wirtes treten Sofortreaktionen oder zeitlich verzögerte Reaktionen auf. gruppierte, teils urtikarielle Papeln mit hämorrhagischem Zentrum Protein Nitrophorin im Speichelsekret der Wanzen Foto: Friedrich-Jähnicke forciert allergic hypersensitivity reaction beim Mensch

9 Medizinische Signifikanz von Bettwanzenstichen Bis dato kein Nachweis einer biologischen (i.w. via Stich) oder mechanischen (Kontamination über Körpersekrete wie Speichel, Kot oder Lymphe) Transmission von pathogenen Erregern. Vermutung der Beteiligung an der Verbreitung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Hepatitis B-Viren bis zu 6 Wochen im Kot von Bettwanzen nachweisbar. mechanische Infektion infolge Einkratzen von infiziertem Wanzenkot via Hautverletzung ist nicht auszuschließen. Psychologische Auswirkungen wie u.a. Schlafstörungen, Stress

10 Beliebte Aufenthaltsorte von Bettwanzen Teilweise ungewöhnliche Verbergeorte von Bettwanzen: u.a. Gepäckverschlüsse, Zippverschlüsse, Schuhe, Smartphones, Buchrücken, CD-Hüllen, Aktendeckel, Gürtelschnallen, Laptops, Zahnbürstenhalter, Puderdose, Haarbürste, Meerschweinchenkasten, Schildkrötenpanzer, Holzfiguren, Holzmöbel

11 Bettwanzenprophylaxe In Räumen ohne Air Condition Einsatz von mit Permethrin getränktem Moskitonetz (unter die Matratze gesteckt) (z.b. Care Plus ) Eventuell Einsprühen des Matratzenrandes bzw. des inneren Bettrahmens mit z.b. Nobite-Kleidung (Permethrin) Diethylmethylbenzamid (- toluamid)-haltige (DEET) Repellentien auf nicht bedeckte Körperstellen (z.b. Care Plus, Nobite Haut, Anti Brumm Forte ; DEET- Konzentrationen von 30-50%) Achtung: DEET-haltige Produkte können Kunststoffe (z.b. Plastikuhren, Sonnenbrillen) auflösen! Kurios aber wahr: Einsatz von Bohnenblättern rund um das Bett gegen nächtliche Blutsauger im Balkan als traditionelles Hausmittel winzige Blatthäarchen halten die Bettwanzen fest

12 Therapie der Cimikose erfolgt symptomatisch Effloressenzen: lokale Antipruriginosa (u.a. Polidocanol, z.b. Optiderm Creme, Lotio alba) zur Dämpfung oder Ausschaltung des Pruritus; eventuell Mentolspiritus; lokale Behandlung mir Antihistaminika umstritten bei ausgeprägter Hautsymptomatik: zusätzlich topische Glycocorticoide (z.b. Betamethason) bei sehr starkem Juckreiz: orale Gabe von Antihistaminika (z.b. Hydroxyzin (Atarax), Dexchlorpheniramin ( Polanoril), (abends)) bei Superinfektionen (nässende, eitrige oder gelb-krustige Auflagerungen meist infolge Staphylococcus aureus): lokal antiseptische (z.b. Chlorhexidin) Antibiose (z.b. Fusidinsäure); bei ausgedehntem Befund (bei multiplen Herden bzw. fieberhaften Begleitsymptomen) mittels systemischer Antibiose (z.b. beta-lactamase-stabile Penicilline)

13 Steckbrief Flöhe Identifikation: 1-6 mm große, flügellose, lateral abgeflachte Tiere 3. Beinpaar als Sprungbein ausgebildet (20 cm hoch, 40 cm weit) Lebensweise: temporärer Ektoparasit (Adulti) Einschleppung: u.a. Urlaub, Tiertransporte aus Süd- u. Osteuropa, Tierpensionen

14 Medizinische Signifikanz durch Flohstiche / Prophylaxe / Therapie Hautsymptomatik Stiche (insbesondere Katzen-, Hunde-, Vogelfloh) überwiegend an Unterschenkeln, auch unter der Kleidung in kleinen Grüppchen, selten Flohleitern Um den Stich bildet sich ein roter Vorhof mit starkem Juckreiz (Ausschluss von Herpes simplex u. Gürtelrose), klinisch Mückenstichen ähnlich Potenziell übertragbare Krankheiten (endemisches Fleckfieber, Pest, Dipylidium caninum ) Prophylaxe / Therapie Prophylaxe: insektizide Behandlung der Kleidung z.b. mit Nobite Kleidung Prophylaxe: Einsatz von DEET-haltigen Repellentien im Beinbereich meist ausreichend Therapie: Kühlung, lokale Antipruriginosa, Behandlung von Superinfektionen ähnlich der Cimicose

15 Steckbrief Kopf- und Kleiderläuse Identifikation: Körper dorsoventral abgeflacht, flügellos; Tarsen der Beine zu Klauen ausgebildet; Abb. oben: Nissen der Kleiderlaus Lebensweise: permanente Ektoparasiten des Menschen Larven und Adulti leben parasitär saugen ca. alle 2-3h (0,1-0,15 mg pro Saugakt) Abb. oben: Kleiderlaus mit Larve

16 Befallsursachen Läuse Pediculus humanus var capitis Kopflaus Pediculus humanus var corporis Kleiderlaus Phthirus pubis - Filzlaus Infektionswellen vor allem in und über Gemeinschaftsunterkünfte/n wie Flüchtlingslager (bei Kleiderläusen besteht erhöhte Vektorkompetenz), Schulen, Gefängnisse, Pensionen, Hotels, Ferienlager, Militärkasernen Einfache Reise- und Transportbedingungen in überfüllten Waggons Übertragung durch Körperkontakt, u.a. gemeinsam benutzte Haarutensilien, Bettwäsche, Handtücher, Plüschtiere, Kuschelkissen, Sauna (Filzlaus).

17 Medizinische Signifikanz von Läusen Stich führt zum kleinen, roten, nichtentzündlichen petechialen Punkt Sensibilisierung des Patienten führt zu Papelbildung nach meist mehr als einer Woche Superinfektionen (durch Kratzeffekte) führen zur nässenden Hauterkrankungen; bei massiver Exsudation (Absonderung von Wundflüssigkeit) Verklebung der Haare Schwellung der Lymphknoten

18 Erkrankung Erreger Vorkommen Infektionsweg Symptome Klassisches Fleckfieber / Läusefieber Rickettsia prowazeki (intrazellulär lebende Bakterien) bei Verdachtsdiagnose Antikörpernachweis schlechte hygienische Bedingungen / Flüchtlingsbewegungen; in Zentral- u. Ostafrika, Asien, Zentral-u. Südamerika lokale Epidemien Hauptreservoir: Mensch Vektor: Kleiderlaus Erregerabgabe über Fäzes; Infektion durch Einkratzen über Hautläsionen oder Inhalation von Läusekot starke Kopf- u. Gliederschmerzen; Schüttelfrost, Fieber über Tage; am Tag meist Bildung eines generalisierten Exanthems, Komplikationen: u.a. Lungen-, Herzmuskelentzündung; Behandlung z.b. mit Tetrazyclinen, Chloramphenicol Läuserückfallfieber Borrelia recurrentis (spiralige Stäbchenbakterien) Verdachtsdiagnose bei klinischen u. anamnetischen Hinweisen (u.a. Blutausstrich nach Giemsa) Mangelhafte Hygiene / Flüchtlingsunterkünfte, Massenquartiere; Kriegsu. Katastrophengebiete; Endemieherde z.b.in Nord-, Zentral-, Ostafrika (Äthiopien, Eritrea, Somalia), Asien, Südamerika Hauptreservoir: Mensch Vektor: Kleiderlaus Erregervermehrung in der Kleiderlaus; Infektion durch Zerdrücken der Läuse u. Einkratzen des Sekretes über Hautläsionen bzw. auch intakte Haut u. Schleimhaut Schüttelfrost, Kopf-, Muskel-, Gelenkschmerzen, hohes Fieber; 1. Fieberschub 3-6 Tage 1 Woche fieberfrei erneuter 2-3 Tage dauernder Fieberschub; mehrere Fieberattacken folgend; Komplikationen möglich; Behandlung z.b. mit Penicillin, Tetracycline, Erythromycin

19 Behandlungsmöglichkeiten bei Läusebefall Topische Behandlung mit pediculoziden Substanzen (Eine Behandlung mit einem Pediculozid ist bei Kleiderläusen meist nur in Ausbruchssituationen von z.b. Läuserückfallfieber zu überlegen.) In der amtlichen Bekanntmachung über geprüfte und anerkannte Mittel und Verfahren zur Bekämpfung von tierischen Schädlingen (Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2008; 51: ) enthaltene Präparate, die bei behördlich angeordneten Entwesungen anzuwenden sind. Arzneimittel Jacutin Pedicul Spray (Allethrin mit PBO) Kopf-, Kleider-, Filzläuse Infektopedicul (Permethrin) Goldgeist forte (Pyrethrum mit PBO) Kopflaus Medizinprodukte Mosquito Läuse-Shampoo (Dimeticon) Kopflaus Jacutin Pedicul Fluid (Dimeticon) Nyda (Triglyceride, Dimeticon, Jojobawachs) Kopf-, Filz-, Kleiderläuse Kopflaus Kopflaus

20 Empfohlenes Behandlungsschema gemäß RKI Tag 1: Insektizidbehandlung des Haars und anschließend nass auskämmen, Tag 5: Haare nass auszukämmen, um früh nachgeschlüpfte Larven zu entfernen, bevor sie mobil sind, Tag 8, 9 oder 10: erneut mit dem Insektizid behandeln, um spät geschlüpfte Larven abzutöten, Tag 13: Kontrolluntersuchung durch nasses Auskämmen, Tag 17: evtl. letzte Kontrolle durch nasses Auskämmen.

21 Mögliche Ursachen für das Fehlschlagen einer Antiläuse-Kur zu kurze Einwirkzeiten, zu wenig Mittel aufgetragen (bei langen Haaren werden meist 2 Packungen benötigt), zu sparsames Ausbringen des Mittels (mehrere Kinder mit einer Verpackung behandelt), nicht alle Kontaktpersonen sind untersucht und mitbehandelt worden, eine ungleichmäßige Verteilung des Mittels, eine zu starke Verdünnung des Mittels in triefend nassem Haar, das Unterlassen der Wiederholungsbehandlung, resistente Läusestämme!

22 Case Report: Befall mit Grabmilben Weibliche Sarcoptes scabiei (0,2-0,4 mm) mit Larve Ein 28-jähriger Mann war im Sommer 10 Wochen durch Indien gereist. Ca. 5 Wochen nach Reiseantritt traten einzelne juckende Papeln am rechten Armes auf, die wie Insektenstiche aussahen. Ausweitung der juckenden Papeln an anderen Körperteile 2 Wochen nach Reiserückkehr Konsultation seines Hausarztes und Überweisung zur Dermatologie wegen anhaltender insbesondere nachts stark juckender papulöser Hautveränderungen Konsultation der reisemedizinischen Ambulanz im BCRT Hautinspektion/Diagnostik: flächig-papulovesikulöse Hautirritationen an Armen, Beinen und Abdomen neben deutlichen Kratzeffekten Milbengänge nicht erkennbar Entomologische Analyse von Hautgeschabsel sicherte Verdachtsdiagnose auf humanpathogene Variante von Sarcoptes scabiei, Krätze- oder Grabmilbe Therapie: 5% Permethrin (z.b. Infektoscab Creme), erneute Behandlung 2 Wochen nach Erstapplikation

23 Die Symptome eines Krätzemilbenbefalls bei Erstbefall je nach der Anzahl der Milben nach zwei bis sechs, im Durchschnitt nach vier Wochen, bei Reinfestation nach 1-2 Wochen. leichtes Brennen bis heftiger Juckreiz hervorgerufen durch eine immunologische Reaktion auf Milbenbestandteile (in der Phase starker Milbenvermehrung und - bohrtätigkeit vor allem nachts unter Bettwärme heftig). Auf den Juckreiz folgt eine stecknadelkopfgroße Vesikel-bzw. eine oft erythematöse Papel- bis Pustelbildung Achtung: nicht immer an Finger-Zehen- Zwischenräumen, Axillar-, Mamillen-, Kniekehlen- und Genitalbereich Sekundäre Infektionen häufig (Gabe von z.b. Penicillin, Amoxycillin oder Cephalosporinen über 5 Tage)

24 Problem Scabiosis Übertragung durch direkten körperlichen Kontakt, Reisesouvenir, in Ausnahmen über indirektem Wege über u.a. Bettwäsche, Handtücher, Decken, Plüschtieren, Matratzen; bei ländlicher Bevölkerung in vielen Reiseländern endemisch kleinepidemische Vorkommen u.a. Altenheime, Kindergärten, Schulen, Krankenhäusern, Militärkasernen, Flüchtlingslagern (schlechte Hygiene) Bei Reiserückkehrern mit Juckreiz wird primär eine exotische Wurminfektion oder eine Allergie, ggf. Neurodermitis vermutet Sensitivität der Analyse von Hautgeschabsel nicht immer positiv; differentialdiagnostisch sind Ekzeme und Pyodermien (meist Infektion mit Staphylococcus aureus) auszuschließen

25 Einige Wirkstoffe u. Präparate zur Behandlung von Skabies Wirkstoff Permethrin Allethrin Benzylbenzoat Crotamiton Sulfur praecipitatum Ivermectin (oral) Handelsname (Beispiele) Infectoscab, Dermal Cream, Elimite Spregal Antiscabiosum Crotamitex Mitigal Scabioral seit Mai 2016 (Stromectol, Ivermec ) In Deutschland häufig verwendet: Permethrin 5%-Creme, Allethrin- Spray.

26 Permethrin (wird durch die Haut resorbiert) abends Verteilung der Creme mit Ausnahme des Kopfes auf den gesamten Körper (Schleimhäute u. Körperöffnungen aussparen) am nächsten Morgen mit Seife abspülen: Meist ist 1 Applikation ausreichend (8-12 h Einwirkzeit!, Finger- u. Fußnägel!, kein Händewaschen nach dem Eincremen!). Bestehen 2 Wochen nach Erstapplikation noch klinische Symptome (neue Pusteln ect.), erfolgt Wiederholungsbehandlung. Anwendbar für Stillende, Schwangere, Neugeborene, Säuglinge (Konzentration von 2,5%); Stillpause von 2-3 Tagen empfohlen Allethrin (z.b. wenn Permethrin erfolglos war) In Deutschland als Spray mit dem Wirkstoffverstärker Piperonylbutoxid verfügbar. Aufgrund von Kontraindikationen (Befall des Gesichts, generalisierter Befall, 1. Trimenon der Schwangerschaft, Stillzeit, vorgeschädigte Haut, Nebenwirkungen wie Bronchospasmen) Medikament 2. Wahl Benzylbenzoat Behandlung sehr zeitintensiv: 2mal täglich eine Ganzkörperapplikation an 3 aufeinander folgenden Tagen; Wiederholung nach 10 Tagen; Erwachsene: Konzentration von 25%, bei Kindern von 10%. Wirkstoff ist hautreizend, kann Brennen hervorrufen. Wegen geringer Kosten häufig in Entwicklungsländern eingesetzt; Medikament 2. Wahl

27 Ivermectin, seit Mai 2016 Präparat Scabiosa zugelassen (Ivermectin = Breitspektrumantihelminthikum, was auf humanpathogene Insekten u. Milben wirkt) Orale Behandlung bei klinischer und/oder parasitologischer Diagnose; Dosierung beträgt 200 µg pro kg Körpergewicht, in schweren Fällen nochmalige Gabe nach 8 Tagen; bei Patienten mit Scabies crustosa werden 5-7 Behandlungen im Abstand von 8 Tagen. Hohe Wirksamkeit bei allen Formen der Skabies! Nutzen-Risiko-Abwägung bei Kinder < 15 Jahren, bei Erwachsenen über 65 Jahre; Crotamiton u. Schwefelrezepturen Wegen geringer Wirksamkeit Mittel der 3. Wahl Zur Behandlung der Hautaffektionen werden unter anderem entzündungshemmende topische Glucocorticoide und bei Sekundärinfekten auch Antibiotika eingesetzt.

28 Zusammenfassung 1. Dermatologische Beschwerden infolge Kontakts mit Parasiten verursachen neben Durchfall und Fieber die häufigsten Gesundheitsprobleme auf bzw. nach (Fern)reisen. 2. (Fern)reisen können bei engem Kontakt mit der einheimischen Bevölkerung z.b. infolge einfacher Reise- und Transportbedingungen oder mangelnder Hygiene in den Unterkünften ein erhöhtes Infektionsrisiko für auf diesem Wege übertragene Ektoparasiten wie Grabmilben, Kopf-, Kleider-, Filzläuse und Flöhe sein. 3. Der Reiseverkehr, der Internethandel und mangelnde Information zu Übertragungsmöglichkeiten haben zu einem deutlichen Anstieg an Bettwanzen als unfreiwilliges Urlaubssouvenir wesentlich beigetragen. Entscheidend für den Therapieerfolg ist eine Entwesung des Wohnumfelds.

29 Zusammenfassung 4. Die Hautsymptomatik infolge Parasitenkontakts mit Läusen, Flöhen und Bettwanzen stellt in erster Linie ein psychisches und kosmetisches Problem dar. Behandlungsbedürftige Sekundärinfektionen werden jedoch vermehrt beobachtet. 5. Ektoparasiten wie Läuse, Flöhe, Bettwanzen nehmen außerhalb von Flüchtlingslagern eher eine untergeordnete vektorielle Bedeutung ein, ihre Potenz als Vektoren haben sie jedoch nicht verloren. 6. Das klinische Bild eines Krätzemilbenbefalls kann infolge der Kratzeffekte sehr vielgestaltet sein, so dass ein Krätzemilbenverdacht vielfach erst spät vermutet bzw. erhärtet wird. Wiederholungsbehandlungen bei Befall mit den Grabmilben häufen sich. Ein orales Scabies-Präparat steht seit Mai 2016 zur Verfügung.

30 Zusammenfassung 7. Eine reisemedizinsche Beratung und ein konsequenter Insektenschutz (Insektenabwehrende Mittel für Kleidung und Körper; Moskitonetz) insbesondere bei Fernreisen sind unter dem Gesichtspunkt des Gesundheitsschutzes unbedingt empfehlenswert. 8. Zur Behandlung von Insektenstichverletzungen und zur Reduzierung von Sekundärinfektionen gehören u.a. juckreizstillende, entzündungshemmende und abschwellende Präparate in eine Reiseapotheke.

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!