Schützen Sie Ihre Patienten!

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1 ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG_FOLGE 408 Priv.-Doz. Dr. med. Annelie Plentz Oberärztin, Koordinatorin der Impfsprechstunde Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Abteilung für Virologie und Infektionsimmunologie Universität Regensburg In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer Teilnahme unter kurse-mmw Reiseimpfungen: aktuelle Aspekte Schützen Sie Ihre Patienten! Tollwut, Gelbfieber, Typhus das sind längst keine Exoten mehr unter den Risiken, denen Ihre Patienten bei Fernreisen ausgesetzt sind. Tun Sie alles, damit ihnen diese Art von Reiseerinnerungen erspart bleibt. Beachten Sie: Die Konsultation wegen Reiseimpfungen ist eine gute Gelegenheit, den generellen Impfstatus zu überprüfen und ggf. zu aktualisieren. Die Schwerpunkte dieses Artikels liegen auf Impfungen gegen Tollwut, Gelbfieber und Typhus, weil die Zahl der Reisewilligen in Tollwut-Endemieländer steigt und in Anbetracht der in letzter Zeit immer wiederkehrenden Impfstoffknappheit die Indikation zur Impfung genau gestellt werden sollte, weil es 2013 eine Neuerung bezüglich der (Nicht-)Notwendigkeit der Wiederimpfung gegen Gelbfieber gab, die als einzige unter den Reiseimpfungen nur als Lebendimpfstoff verfügbar ist, und weil der Typhus-Totimpfstoff ein Polysaccharid-Impfstoff ist und bekannt ist, dass wiederholte Gaben von Polysaccharid-Impfstoffen zu einer verminderten Antikörperbildung (Hyporesponsiveness) führen können. Umfassende Aufzählungen aller Reiseimpfungen und Erläuterungen dazu gibt es z. B. unter uploads/media/impfen_2013_01.pdf [1]. Tollwut Tollwut verläuft immer tödlich und die Impfung ist die einzige, aber sehr wirksame medizinische Maßnahme dagegen. Epidemiologie Zur Tollwut-Risikoeinschätzung und damit zur Impfindika tion bedarf es der Kenntnis über das Vorkommen der Erkrankung im Reiseland. Jährlich gibt es Hochrechnungen zufolge mindestens Tote durch Tollwut. Die Dunkelziffer wird sehr hoch eingeschätzt [2]. Die meisten menschlichen Todesfälle gibt es in Asien und Afrika, in Asien mindestens , davon über in Indien, in Afrika mehr als Die meisten Fälle sind durch Hundebisse verursacht. In Lateinamerika und in der Karibik sind die jährlichen Fallzahlen nur noch Wenn er Tollwut hat, ist sein Biss lebensgefährlich. zweistellig [3]. Hier werden über die Hälfte der Fälle durch Fledermäuse übertragen und ein gutes Drittel durch Hunde. Die Panamerikanische Gesundheitsorganisation (PAHO) strebt an, bis 2015 die Tollwut bei Hunden (terrestrische Tollwut) in Lateinamerika und in der Karibik zu eliminieren. In Argentinien, Chile, Paraguay, Uruguay und im südlichen Brasilien tritt sie nicht mehr auf [4]. In mehreren west- und zentraleuropäische Ländern, in Japan und Ozeanien gibt es keine terrestrische Tollwut [5]. Deutschland gilt seit 2008 als frei. Hier kam es von dreimal vor, dass ein Mensch an importierter Tollwut erkrankte und verstarb. Infektionsländer waren Indien und Marokko [6]. In Europa, Japan und in den USA hat es von publizierte Fälle von importierter Tollwut gegeben: 20 aus Asien, 13 aus Afrika, acht aus Lateinamerika und einer aus Osteuropa (Ukraine). In 90% der Fälle war die Tollwut von Hunden übertragen worden [7]. Ruchos/thinkstock 48 MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (10)

2 FORTBILDUNG_ÜBERSICHT Indikation und Procedere Indikationen zur Impfung bei Reisen in Endemieländer sind absehbarer Tierkontakt (v. a. Hunde, in Amerika v. a. Fledermäuse) oder häufiger Aufenthalt bzw. viel Sport im Freien, unabhängig von der Reisedauer, die per se keinen Risikofaktor darstellt [8]. Die Grundimmunisierung mit inaktivierten Tollwutviren besteht aus drei Impfungen an den Tagen 0, 7 und 28 (oder 21) und sollte mindestens eine Woche vor Abreise beendet sein. Erweiterungen der Impfintervalle sind problemlos möglich. Auffrischimpfungen ja oder nein? Auffrischimpfungen sind, wenn überhaupt, nur bei erneuter Exposition indiziert und sollten nach einem Jahr und dann alle fünf Jahre durchgeführt werden. Allerdings empfiehlt die WHO gar keine Auffrischimpfungen mehr und bezieht sich dabei auf Studien, die eine Boosterbarkeit auch 5 20 Jahre nach den ersten drei Impfungen zeigten [9]. Dabei geht die WHO von der Umsetzung der Empfehlung aus, postexpositionell sofort aktiv nachzuimpfen, unabhängig vom Zeitpunkt der Grundimmunisierung. Postexpositionsprophylaxe Während Exponierte mit einer Grundimmunisierung innerhalb des letzten Jahres oder einer Auffrischung innerhalb der letzten fünf Jahre wegen ihres bestehenden Titers weniger in Eile sind, setzt diese Empfehlung Reisende mit einer länger zurückliegenden Impfung unter den Zeitdruck, nach Exposition innerhalb kürzester Zeit eine postexpositionelle Impfung (Postexpositionsprophylaxe, PEP) zu bekommen. Bei Reisen in Gegenden, wo die Möglichkeit einer zeitnahen Impfung mit einem modernen Zellkultur- oder Hühnerembryobasieren Impfstoff nicht möglich ist, scheint eine präexpositionelle Auffrischimpfung daher der praktikablere Weg zu sein. Die älteren Impfstoffe aus auf Nervengewebe vermehrten Tollwutviren sind schlechter wirksam und schlechter verträglich und daher nicht zur PEP empfohlen. In den entwickelten Ländern sind nur noch erstere vorhanden. In Entwicklungsländern laufen Strategien, dort ebenfalls die Impfstoffe auf Nervengewebe-Basis zu eliminieren. In Asien haben bereits Bang ladesch, Bhutan, China, Indien, Indonesien, Kambodscha, Laos, Nepal, Philippinen, Sri Lanka, Thailand, Vietnam umgestellt und in Lateinamerika Brasilien, Chile, Dominikanische Republik, El Salvador, Mexiko, Nicaragua, Paraguay [2]. Immunglobuline zur passiven PEP werden nur bei Personen benötigt, die noch nie eine Grundimmunisierung bekommen haben und durch Bisse, blutige Kratzer, Schlecken an verletzter Haut oder Schleimhautkontamination durch verdächtige Tiere oder Fledermauskontakte gefährdet sind (Kategorie III nach WHO). Tollwut-Immunglobuline sind weltweit insgesamt knapp und längst nicht in allen Ländern verfügbar, nämlich in den wenigsten afrikanischen Ländern und nur teilweise in asiatischen und lateinamerikanischen Ländern [3]. Übersichten über die Verfügbarkeit von Tollwut-Immunglobulin und modernen Totimpfstoffen in den einzelnen Ländern gibt es seit 2014 im CRM-Handbuch Reisemedizin. Diese Information kann die Entscheidung über eine präexpositionelle Impfung erleichtern. Neben der postexpositionellen Impfung ist eine sehr wirksame und einfach durchzuführende Maßnahme das sofortige ausgiebige Ausspülen der Wunde mit reichlich Wasser und Seife und die anschließende Behandlung mit Desinfektionsmittel. Darüber sollte jeder Reisende in Endemiegebiete informiert werden. Übertragungswege Reisende in Endemieländer sollten unabhängig davon, ob sie geimpft werden oder nicht, über die Übertragungswege aufgeklärt sein. Übertragen werden die Tollwutviren durch den Speichel infizierter Tiere, bei denen die Erkrankung bereits ausgebrochen ist, aber auch schon wenige Tage bevor sie selber symptomatisch werden. Typischerweise findet die Übertragung durch Bisse statt, aber auch blutende Kratzwunden durch die Tiere oder Abschlecken von verletzter Haut oder Schleimhaut durch infizierte Tiere können zur Übertragung Yen Teoh / istockphoto führen. Höchstes Risiko innerhalb kurzer Zeit zu erkranken besteht bei kopfnahen und multiplen Bissen. Geringeres Risiko besteht bei Knabbern an intakter Haut und unblutigen Kratzern durch tollwütige/tollwutverdächtige Tiere. Neben der Impfung ist daher die sicherste prophylaktische Maßnahme, sich von Tieren fernzuhalten und sie nicht zu streicheln. Fledermäuse können mit Tollwut infiziert sein ohne zu erkranken. Ihre Bisse können unbemerkt bleiben. Daher werden alle Fledermauskontakte als potenzielle Infektionsquelle angesehen. Gelbfieber Epidemiologie Gelbfieber gibt es in den tropischen Regionen Afrikas und Südamerikas. Schätzungen zufolge verlaufen nur ca. 15% der Infektionen symptomatisch, von diesen wiederum ca. 20% schwer bis tödlich. Jährlich gibt es ca Erkrankte und Todesfälle, davon ca. 90% in Afrika [10]. Im Zeitraum zwischen 1970 und 2009 sind neun ungeimpfte Reisende aus den USA und Europa erkrankt (fünf in Afrika und vier in Südamerika). Acht davon sind verstorben, und eine geimpfte Europäerin ist in Afrika erkrankt [11]. Indikation und Procedere Die Gelbfieberimpfung ist eine sehr wirksame prophylaktische Maßnahme. Neben der medizinischen Indikation (Expositionsrisiko) gibt es die formale Indikation (Einreisevorschrift). Im Mai 2013 teilte die WHO mit, dass die Gelbfieberimpfung bei Expositions- So hübsch sie auch ist, so gefährlich ist sie die Gelbfiebermücke. MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (10) 49

3 FORTBILDUNG_ÜBERSICHT risiko nicht mehr wie bisher nach zehn Jahren wiederholt werden muss [12]. Es gibt einige Studien, die einen weitaus längeren, wahrscheinlich lebenslangen Schutz der Impfung belegen [13]. Dennoch verlangen Länder mit Gelbfieber-Impfpflicht für die Einreise weiterhin eine dokumentierte Impfung, die nicht älter als zehn Jahre sein soll. Von den endemischen Ländern sind dies derzeit: Äquatorial Guinea, Benin, Bolivien, Burkina Faso, Burundi, Elfenbeinküste, Fr. Guayana, Gabun, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kamerun, Rep. Kongo, Dem Rep. Kongo, Niger, Ruanda, Sao Tomé u. Principe, Sierra Leone, Sudan, Südsudan, Tansania, Togo, Venezuela, Zentralafrikanische Republik. Darüber hinaus wird sie zur Einreise von endemischen wie nicht endemischen Ländern mit tropischem und subtropischem Klima verlangt, sofern innerhalb der letzten sechs Tage ein Aufenthalt in einem Endemieland vorlag (gilt auch für Transitaufenthalte). Procedere bei Immunsupprimierten Immunsupprimierte sind gefährdet, besonders schwer an Infektionen zu erkranken. Allerdings sprechen sie weniger gut auf Impfungen an als Immunkompetente. Das soll aber von Impfungen mit Totimpfstoffen keinesfalls abhalten. Da es sich beim Gelbfieberimpfstoff um eine Lebendimpfung handelt, ist diese jedoch bei schwer immunsupprimierten Patienten kontraindiziert. Bei Transplantierten, Malignompatienten, Personen mit angeborenem Immundefekt und Patienten unter immunsuppressiver oder immunmodulatorischer Therapie wurden noch keine schweren Nebenwirkungen der Impfung beobachtet, aber es wird davon ausgegangen, dass diese Patienten besonders gefährdet für spezifische Nebenwirkungen sind. Bei HIV-Patienten mit AIDS oder mit < 200 CD4-Zellen/µl und bei Patienten mit Thymuserkrankungen wurden Einzelfälle von Vakzine-assoziierten neurologischen oder viszerotropen Erkrankungen beobachtet [11]. Schwer immunsupprimierte Patienten sollten Reisen in Gelbfieber-Endemiegebiete daher vermeiden. Wenn eine Reise gar nicht vermeidbar ist, sollte für die Einreise ein Impfbefreiungzeugnis ausgestellt werden (das jedoch nicht immer anerkannt wird) und noch einmal besonders auf Mückenschutz hingewiesen werden [11]. Relative Kontraindikationen bestehen für über 60-Jährige und Säuglinge von sechs bis neun Monaten, für HIV-Infizierte mit CD4-Zellen/µl, für Schwangere und Mütter in der Stillzeit. Diese können nach sorgfältiger Nutzen- Risiko-Abwägung geimpft werden. Typhus Epidemiologie Typhus hat mit weltweit über 21 Millionen Erkrankten und über Toten im Jahr 2000 eine große Bedeutung, vor allem in Südasien [14]. In Deutschland ist die Zahl der gemeldeten Erkrankungen mit pro Jahr in den Jahren überschaubar. 80% der Infektionen in Deutschland wurden 2011 aus Süd - asien importiert, davon die meisten aus Indien [15]. Indikation und Procedere Gegen Typhus ist ein Lebend- und ein Totimpfstof verfügbar. Bei Letzterem handelt es sich um einen Polysaccharid- Impfstoff. Er wird einmalig gegeben und induziert kein immunologisches Gedächtnis. Bei erneuter Exposition wird eine weitere Impfung nach drei Jahren empfohlen. Leider gehören alle Typhusimpfstoffe zu den am schlechtesten wirksamen Impfstoffen mit Wirksamkeiten von 51 55% [16]. Zur Problematik der Hyporesponsive ness (verminderte Antikörperbildung nach erneuter Impfung) bei wiederholter Gabe von Poly saccharidimpfstoffen gibt es einige Daten zu Pneumokokken- und Meningokokken-Impfstoffen. Für den Typhus-Polysaccharid- Impfstoff fehlen entsprechende Publikationen. Es gibt Studien mit einem konjugierten Impfstoff gegen Typhus [17]. Eine Zulassung scheint aber noch nicht absehbar zu sein. Es gilt weiterhin die Empfehlung, Reisende in Endemieländer unter einfachen Reisebedingungen mit irgendeinem der Typhusimpfstoffe (wieder) zu impfen, einerlei, ob es sich um einen Lebend- oder Totimpfstoff handelt, allerdings sollten Immunsupprimierte letzteren erhalten. Literatur unter mmw.de Anschrift der Autorin: Priv.-Doz. Dr. med. Annelie Plentz Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Abteilung für Virologie und Infektionsimmunologie, Universität Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 11 D Regensburg annelie.plentz@ukr.de Fazit für die Praxis In die Überlegung zur Indikation für die Tollwut-Grundimmunisierung sollte neben dem Expositionsrisiko auch die Möglichkeit zur aktiven bzw. passiven Postexpositionsprophylaxe im Reiseland einbezogen werden. Fehlt diese, ist die Impfindikation auch bei geringem Infektionsrisiko gegeben. Eine Auffrischimpfung gegen Tollwut ist dann sinnvoll, wenn am Reiseziel kein moderner Totimpfstoff verfügbar oder kein Arzt erreichbar ist. Ist eine zügige postexpositionelle aktive Impfung möglich, braucht nicht aufgefrischt zu werden. Eine Wiederimpfung gegen Gelbfieber nach zehn Jahren ist nur noch dann notwendig, wenn dies zur Einreise in ein Land erforderlich ist. Schwer Immunsupprimierte sollten Reisen in Gelbfieber-Endemiegebiete vermeiden. Typhus-Lebend- und -Polysaccharid- Totimpfstoffe werden in Empfehlungen nach wie vor als gleichwertig erachtet. Keywords New aspects in travel vaccinations Rabies booster - yellow fever typhoid polysaccharide vaccine Interessenkonflikt Die Autorin erklärt, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließ. Sie legt folgende potenzielle Interessenkonflikte offen: keine. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME- Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind. 50 MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (10)

4 springermedizin.de/eakademie CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Die Teilnahme ist nur online unter möglich. ausführliche Erläuterungen unter FIN: MM1410AP gültig bis Diese CME-Fortbildungseinheit ist von der Bayerischen Landesärztekammer mit zwei Punkten in der Kategorie I zur zertifizierten Fortbildung anerkannt. DOI /s Reiseimpfungen: aktuelle Aspekte Welches Tier ist weltweit der häufigste Überträger von Tollwutviren auf Menschen? Fuchs Hund Fledermaus Katze Affe Zu Ihnen kommen fünf Ingenieure, die jeweils für ein dreimonatiges Projekt in ein ländliches Gebiet der folgenden Länder reisen. Welchen brauchen Sie nicht gegen Tollwut zu impfen (sofern davon ausgegangen wird, dass kein erhöhtes Risiko für Fledermauskontakte besteht)? Den Reisenden nach Ecuador Chile Südafrika Ghana Thailand Welche Aussage zum aktiven Tollwutimpfstoff auf Zellkultur- oder Hühnerembryobasis trifft zu? Dieser Impfstoff gilt als allgemein schlecht verträglich. Nach einmal erfolgter Grundimmunisierung wird ein schützender Antikörpertiter für bis zu 20 Jahre aufgebaut. Wer diesen Impfstoff präexpositionell erhalten hat, braucht ihn postexpositionell nicht mehr. Für die präexpositionelle Grundimmunisierung ist eine Dosis vor der Reise ausreichend. Der Impfstoff soll postexpositionell gegeben werden. Ein 35-jähriger Mann möchte sich für eine Reise nach Uganda für vier Wochen (Teilnahme an einem Hilfsprojekt) von Ihnen gegen Gelbfieber impfen lassen. Er ist HIV-positiv, antiretroviral behandelt und bringt Laborbefunde vom letzten Monat mit, wonach die CD4-Zellzahl 720/ µl beträgt und die Viruslast unter der Nachweisgrenze liegt. Die Werte seien seit drei Jahren auf diesem Niveau. Die Impfung ist kontraindiziert. Sie raten ihm von der Reise ab. Es besteht eine relative Kontraindikation. Sie überweisen den Patienten zur Abwägung der Impfindikation an ein Tropeninstitut. Das Risiko für Nebenwirkungen ist zu hoch, daher stellen Sie ein Impfbefreiungszeugnis aus. Sie klären ihn über Nutzen und Nebenwirkungen der Impfung auf und impfen. Es besteht gar keine Indikation für die Impfung. Wen impfen Sie gegen Gelbfieber? Einen Reisenden nach Sri Lanka, dessen letzte Gelbfieberimpfung 12 Jahre zurück liegt, wegen der Impfvorschrift für die Einreise. Eine Reisende, die letztes Jahr ohne Gelbfieberimpfung in Brasilien war und jetzt nach Thailand reisen möchte. Ein Paar, das eine Kreuzschifffahrt entlang der Atlantikküste Südamerikas plant, die Landgänge in Brasilien, Uruguay und Argentinien vorsieht. Eine Reisegruppe nach Südafrika, die eine fünftägige Safari im Krüger-Nationalpark plant. Eine 69-Jährige, die für drei Wochen nach Kenia geht und ihre letzten Impfungen gegen Gelbfieber vor 11 und 21 Jahren bekommen hat. Welchen der Reisenden impfen Sie auf jeden Fall gegen Tollwut? Rucksacktourist in Australien Grundimmunisierung vor sechs Jahren Ein Paar, das eine Kreuzschifffahrt entlang der Atlantikküste Südamerikas plant, die Landgänge in Brasilien, Uruguay und Argentinien beinhaltet bisher ungeimpft. Famulant in Indien bisher ungeimpft Kongressteilnehmer in Bangkok bisher ungeimpft Rucksackreisender in Indien, dessen letzte Tollwutauffrischung zwei Jahre zurückliegt Eine 37-jährige Patientin, die wegen ungeklärter Gelenkbeschwerden seit sechs Wochen Prednisolon erhält, in absteigender Dosierung, seit fünf Tagen 20 mg täglich, möchte für vier Wochen eine Rundreise durch Thailand unternehmen. Sie fragt Sie nach einer Impfung gegen Typhus. Vor fünf Jahren hat sie schon einmal einen Typhus-Polysaccharid-Impfstoff erhalten. Vor Reiseantritt reicht eine erneute Dosis des Polysaccharid-Impfstoffes aus. Eine zweite Gabe des Polysaccharid- Impfstoffes ist wegen der Hyporesponsiveness nach heutigem Kenntnisstand obsolet. Der Lebendimpfstoff ist dem Totimpfstoff in der Wirksamkeit gegen Typhus deutlich überlegen. MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (10) 51

5 springermedizin.de/eakademie Um eine mögliche Hyporesponsiveness zu vermeiden, sollte sie den Lebendimpfstoff erhalten. Eine Typhusimpfung ist für die Reise gar nicht indiziert. Sie erhalten den Anruf eines Mannes, dessen Tochter in Bolivien am Vortag von einem Straßenhund gebissen wurde. Die Wunde wurde chirurgisch versorgt. Der Vater fragt nach der Notwendigkeit einer Tollwut-Postexpositionsprophylaxe (PEP). Die Tochter hatte vor sieben Jahren eine Grundimmuniserung gegen Tollwut erhalten. Was raten Sie dem Vater? Es braucht nichts unternommen zu werden, weil Schutz durch die Grundimmunisierung besteht. Da die Grundimmunisierung schon so lange zurückliegt, benötigt die Tochter eine Kombination aus Totimpfstoff und Immunglobulinen (aktiv-passive PEP). Für die PEP kann auch ein Impfstoff auf Nervengewebebasis verwendet werden. Sie empfehlen, dass sich die Tochter möglichst rasch in einem benachbarten/ gut erreichbaren Land mit einem Impfstoff auf Zellkultur- oder Hühnerembryobasis impfen lässt. Da die Tochter vor der Reise keine Auffrischung bekommen hat, gibt es jetzt keine Möglichkeit zur PEP mehr. Wie lange besteht nach einer einmal durchgeführten Gelbfieberimpfung Schutz? Gar nicht, Schutz besteht erst nach drei Impfungen. Maximal ein Jahr. Maximal zehn Jahre. Wahrscheinlich lebenslang. Unbekannt. Welche Aussage zu Erkrankungshäufigkeiten trifft zu? An Typhus sterben Hochrechnungen zufolge jedes Jahr mehr Menschen als an Tollwut und Gelbfieber zusammen. Die meisten nach Deutschland importierten Typhus-Fälle stammen aus Mittelamerika. Die meisten Tollwutfälle in Europa werden aus Lateinamerika importiert. Durch neue antivirale Behandlungsmöglichkeiten der Tollwut kann die Letalität auf 20% gesenkt werden. Das Gelbfieberrisiko ist in den südamerikanischen Endemiegebieten höher als in den afrikanischen. Bitte beachten Sie: Diese zertifizierte Fortbildung ist zwölf Monate auf Springermedizin.de/eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss und erhalten bei technischen und inhaltlichen Fragen tutorielle Unterstützung. Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit (Richtig- oder Falschaussage) zutreffend. Sowohl die Fragen als auch die zugehörigen Antwortoptionen werden im Online-Fragebogen in zufälliger Reihenfolge ausgespielt, weshalb die Nummerierung von Fragen und Antworten im gedruckten Fragebogen unterbleibt. Prüfen Sie beim Übertragen der Lösungen aus dem Heft daher bitte die richtige Zuordnung. Top bewertet in der e.akademie Reisemedizin Reisen mit Diabetes im Gepäck Was bei der Vorbereitung und im Urlaub zu beachten ist aus: CME 10/2013 von: R. Landgraf, R. Lohr Zertifiziert bis: Medienformat: e.cme, e.tutorial Richtig impfen, bevor Kinder auf Reisen gehen aus: pädiatrie hautnah 5/2013 von: Priv.-Doz. Dr. med. Tomas Jelinek Zertifiziert bis: Medienformat: e.cme, e.tutorial Reisen mit Immunsuppression aus: Der Internist 3/2014 von: Dr. G. Birkenfeld Medienformat: Artikel Diese Fortbildungskurse finden Sie, indem Sie den Titel in die Suche auf eingeben. Teilnahmemöglichkeit: Exklusiv im e.med-paket Mit e.med können Sie diese und alle übrigen Fortbildungskurse der e.akademie von Springer Medizin nutzen. In der e.akademie werden neben dem Medienformat e.cme (Beitrags-PDF plus CME- Fragebogen) zahlreiche Kurse auch als e.tutorial angeboten. Dieses Medienformat ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. e.tutorials stehen ausschließlich im e.med-paket zur Verfügung. Weitere Informationen zum e.med-paket und Gratis- Testangebot unter 52 MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (10)

6 Literatur 1. DTG: Hinweise und Empfehlungen zu Reiseimpfungen, 2013, 2. WHO. WHO Expert Consultation on Rabies. WHO, Genf, Vigilato MA, Cosivi O, Knöbl T, Clavijo A, Silva HM. Rabies update for Latin America and the Caribbean. Emerg Infect Dis 2013;19(4): Vigilato MAN, Clavijo A, Knobl T, Silva HMT, Cosivi O, Schneider MC, Leanes LF, Belotto AJ, Espinal MA. Progress towards eliminating canine rabies: policies and perspectives from Latin America and the Caribbean. Phil Trans R Soc B 2013;368: Hatz CF, Kuenzli E, Funk M. Rabies: relevance, prevention, and management in travel medicine. Infect Dis Clin North Am 2012;26(3): RKI. Infektionsepidmiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für RKI, Berlin, Malerczyk C, Detora L, Gniel D. Imported human rabies cases in europe, the United States, and Japan, 1990 to J Travel Med 2011;18(6): Gautret P, Parola P. Rabies vaccination for international travelers. Vaccine 2012;30(2): WHO. Rabies vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2010;85: WHO, Division of Epidemiological Surveillance and Health Situation Trend assessment. Global Health Situation and Projections-Estimates. WHO, Genf, Staples JE, Gershman M, Fischer M, CDC. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-7): WHO Vaccines and vaccination against yellow fever. WHO position paper June Wkly Epidemiol Rec 2013; 88(27): Gotuzzo E, Yactayo S, Córdova E. Efficacy and duration of immunity after yellow fever vaccination: systematic review on the need for a booster every 10 years. Am J Trop Med Hyg 2013;89(3): Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ 2004;82(5): RKI. Reiseassoziierte Infektionskrankheiten Epid Bull 2012;43: Fraser A, Paul M, Goldberg E, Acosta CJ, Leibovici L. Typhoid fever vaccines: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Vaccine 2007;25(45): Micoli F, Rondini S, Pisoni I, Proietti D, Berti F, Costantino P, Rappuoli R, Szu S, Saul A, Martin LB. Vi-CRM 197 as a new conjugate vaccine against Salmonella Typhi. Vaccine 2011; 29(4):