Vertrag gemäß 112 Abs. 1 SGB V zu 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V

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1 Vertrag gemäß 112 Abs. 1 SGB V zu 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - zwischen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e. V. und dem AOK-Landesverband Bayern dem BKK-Landesverband Bayern dem Landesverband der Innungskrankenkassen in Bayern dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. Landesvertretung Bayern dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., Landesvertretung Bayern der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Oberbayern, handelnd für die Landwirtschaftlichen Krankenkassen in Bayern der Bundesknappschaft - Verwaltungsstelle München - 1 Zielsetzung und Wirtschaftlichkeit Der Vertrag nach 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V soll dazu dienen, die Zusammenarbeit zwischen den Krankenkassen und den Krankenhäusern zu fördern, um eine im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit notwendige medizinische Versorgung zu gewährleisten. Die Krankenhausbehandlung muß ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. 2 Berücksichtigung von Untersuchungsergebnissen Das Krankenhaus ist verpflichtet, ihm vorliegende Untersuchungsergebnisse mitzuverwerten. Das Nähere wird in einem Vertrag nach 115 Abs. 2 Nr. 2 SGB V geregelt. 3 Notwendigkeit und Durchführung der Krankenhausbehandlung (1) Krankenhausbehandlung (stationär oder teilstationär) wird durchgeführt, wenn sie von einem an der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt oder einer 2

2 ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtung verordnet ist und nach Art und Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Hilfeleistung nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, d. h. ambulante kassen-/ vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht. (2) Bei der Aufnahme des Patienten wird von einem Krankenhausarzt geklärt, ob die Krankenhausbehandlung notwendig ist; spätestens 24 Stunden nach der Aufnahme soll dies von dem leitenden Abteilungsarzt oder von einem von ihm beauftragten Arzt überprüft werden. (3) Die Aufnahmeuntersuchung ist Bestandteil der Krankenhausbehandlung. Ergibt die Aufnahmeuntersuchung, daß nach Einweisung durch einen Kassenarzt a) keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist oder b) Krankenhausbehandlung erst zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich ist oder c) die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen ist, wird der allgemeine Pflegesatz abgerechnet. (4) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, hat das Krankenhaus, unabhängig von der Verpflichtung des Patienten nach 39 Abs. 2 SGB V, einen Anspruch auf Vergütung der erbrachten Leistungen. Weicht der Versicherte bei der Wahl des Krankenhauses von der ärztlichen Verordnung ab, sollte das Krankenhaus den Versicherten auf die möglichen Rechtsfolgen hinweisen. 4 Krankenhausbehandlung ohne Einweisung bzw. bei Einweisung durch einen nicht an der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt (1) Krankenhausbehandlung wird ohne Einweisung gewährt, wenn sich der Patient infolge von Verletzung, Krankheit oder sonstigen Umständen entweder in Lebensgefahr befindet oder der Gesundheitszustand eine wesentliche Verschlechterung befürchten läßt, sofern nicht unverzüglich Krankenhausbehandlung eingreift (Notfall). Dies gilt auch bei Einweisung durch einen nicht an der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt (vgl. 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Entsprechendes gilt bei einer Unterbringung nach dem Gesetz über die Unterbringung psychisch Kranker und deren Betreuung (Unterbringungsgesetz). (2) Bei Einweisung durch einen Notarzt des Rettungsdienstes liegt ein Fall notwendiger Krankenhausbehandlung vor. 3

3 5 Kostenübernahme (1) Die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Krankenkassen sind vertraglicher Natur. Die Kostenübernahmeerklärung dokumentiert die vertraglichen Beziehungen im einzelnen Behandlungsfall. (2) Patienten, die gegenüber einer Krankenkasse anspruchsberechtigt sind, weisen sich in der Regel bei der Aufnahme dem Krankenhaus gegenüber durch eine Kostenübernahmeerklärung aus. (3) Die Kostenübernahmeerklärung ist unbefristet auszustellen. Sie kann von der Krankenkasse in patientenbezogenen Einzelfällen zeitlich befristet werden. (4) Für Patienten, die bei der Aufnahme noch keine Kostenübernahmeerklärung vorweisen können, fordert das Krankenhaus diese Erklärung unverzüglich, spätestens innerhalb von drei Arbeitstagen bei der vom Patienten angegebenen Krankenkasse für den Patienten an, unabhängig von dessen eigener Verpflichtung. (5) Für den Fall, daß das Krankenhaus die Kostenübernahmeerklärung anfordert, werden vom Krankenhaus die in der Anlage aufgeführten Angaben beigefügt. (6) Eine Kostenübernahmeerklärung kann rückwirkend zurückgenommen werden, wenn die Kostenübernahmeerklärung auf zumindest fahrlässig erteilten unzutreffenden Angaben des Krankenhauses beruhte. (7) Die Krankenkasse gibt dem Krankenhaus ihre Entscheidung unverzüglich, im Regelfall aber innerhalb von drei Arbeitstagen nach Zugang der Anforderung bekannt. Eine mündliche oder fernmündliche Kostenübernahmeerklärung wird umgehend schriftlich bestätigt. (8) Ist die Kostenübernahmeerklärung in patientenbezogenen Einzelfällen befristet und ist eine weitere stationäre Behandlung erforderlich, beantragt das Krankenhaus innerhalb von drei Arbeitstagen unter Angabe der Gründe und der voraussichtlichen weiteren Dauer der Krankenhausbehandlung die Verlängerung, unbeschadet einer eigenen Verpflichtung des Patienten. Im Fall der Ablehnung gibt die Krankenkasse dem Krankenhaus sowie dem Patienten unverzüglich schriftlich die Gründe bekannt. (9) Bei unbefristet ausgestellten Kostenübernahmeerklärungen besteht in patientenbezogenen Einzelfällen die Auskunftspflicht des Krankenhauses. 6 Auskunfts und Mitteilungspflichten (1) Das Krankenhaus übermittelt der Krankenkasse unverzüglich die zur Abrechnung erforderlichen Angaben ( 301 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V). Das Nähere ergibt sich aus der Anlage, die Teil der Rahmenempfehlung ist. (2) Das Krankenhaus teilt der zuständigen Krankenkasse unverzüglich - soweit bekannt - insbesondere mit, daß 4

4 a) ein Behandlungsfall zum Pflegefall geworden ist (Zeitpunkt), b) nach Art der Erkrankung ein berufsgenossenschaftliches Heilverfahren wegen eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit angezeigt ist soweit die Mitteilungspflicht nicht dem Durchgangsarzt obliegt, c) die Erkrankung auf Kriegs-, Wehr- oder Zivildienstschädigung beruht, d) ein anderer Zahlungspflichtiger zuständig ist, e) sich ein Unfall während der Krankenhausbehandlung 1. S. d. 539 Abs. 1 Nr. 17 a RVO ergeben hat, f) die weiterhin notwendige Krankenhauspflege teilstationär durchgeführt werden kann (Zeitpunkt), g) die Einleitung von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nach 11 Abs. 2 SGB V erforderlich ist. Weitergehende gesetzlich zugelassene Mitteilungspflichten im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen der Krankenhäuser an die Versicherten und für die Geltendmachung von Ersatzansprüchen der Krankenkassen gegenüber Dritten bleiben unberührt. (3) Im Falle des Absatzes 2 Buchstabe a wirken die Beteiligten darauf hin, daß alle Möglichkeiten, einschließlich der Rehabilitation, ausgeschöpft werden, damit Patienten, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, ohne Verzögerung in häusliche Krankenpflege oder in geeignete flankierende Einrichtungen entlassen werden können. 7 Teilstationäre Behandlung Wird bei der Aufnahmeuntersuchung oder im Verlauf der Behandlung festgestellt, daß teilstationäre Behandlung ausreicht, ist diese zu veranlassen. 8 Verweildauer und Entlassung (1) Die Krankenhausbehandlung ist zu beenden, wenn sie aus medizinischen Gründen nicht mehr notwendig bzw. eine andere Maßnahme zweckmäßig ist. (2) Die Krankenhausbehandlung darf nicht dadurch verlängert werden, daß Aufnahmen und Entlassungen nur an bestimmten Tagen erfolgen. 9 Krankentransporte (1) Die Kosten eines Krankentransportes im Zusammenhang mit der Aufnahme, Entlassung und Verlegung sind nicht Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistung. 5

5 (2) Ist ein Krankentransport zu Lasten einer Krankenkasse notwendig, so ist er von einem Krankenhausarzt unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit anzuordnen. Aus der Anordnung muß sich ergeben, mit welchem Transportmittel die Beförderung zu erfolgen hat. 10 Heil- und Hilfsmittel Die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln zu Lasten der Krankenkassen für den nachstationären Bedarf muß so rechtzeitig erfolgen, daß die Anpassung und Ausbildung im Gebrauch den Verlauf der stationären Behandlung und die Entlassung aus der stationären Behandlung positiv beeinflußt bzw. nicht verzögert. 11 Beurlaubung (1) Mit einer somatischen Krankenhausbehandlung ist eine Beurlaubung in der Regel nicht vereinbar. (2) Während der Krankenhausbehandlung werden Kranke nur aus zwingenden Gründen und nur mit Zustimmung des leitenden Abteilungsarztes oder dessen Vertreter sowie - bei somatischer Behandlung - der zahlungspflichtigen Kasse beurlaubt. Solche können dann vorliegen, wenn die Beurlaubung während der stationären Behandlung aus familiären Gründen oder aus sonstigen wichtigen persönlichen Gründen erfolgt, wenn sie unumgänglich notwendig oder den Behandlungserfolg zu fördern geeignet ist. (3) Die Patienten werden vom Krankenhaus für die Dauer der Beurlaubung mit Arznei-, Heilund Hilfsmitteln versorgt, deren sie entsprechend der laufenden Therapie bedürfen. Die Kosten hierfür sind mit dem Pflegesatz abgegolten. (4) Die durch eine notwendige Behandlung eines Beurlaubten außerhalb des Krankenhauses entstehenden Kosten werden direkt zwischen dem Leistungserbringer und der zuständigen Krankenkasse bzw. Kassenärztlichen Vereinigung Bayern abgerechnet. (5) Aus Anlaß der Beurlaubung entstehende Kosten, insbesondere Krankentransport- und Fahrtkosten während der Dauer der Beurlaubung, gehen nicht zu Lasten des Krankenhauses. (6) Für die Dauer der Beurlaubung werden den Krankenkassen lediglich die Tage mit dem Pflegesatz in Rechnung gestellt, an denen der Patient den Urlaub antritt und aus dem Urlaub zurückkehrt. 4 Abs. 1 Satz 2 und 3 BPflV bleibt durch die vorstehende Regelung unberührt. 6

6 12 Berichte und Bescheinigungen (1) Der Krankenkasse ist unverzüglich, spätestens am dritten Arbeitstag nach der Aufnahme, eine Aufnahmeanzeige zuzusenden. (2) Wird der Patient entlassen, in ein anderes Krankenhaus verlegt oder verläßt er ohne ärztliche Genehmigung das Krankenhaus, ist der Krankenkasse unverzüglich, spätestens aber am dritten Arbeitstag nach dem Verlassen des Krankenhauses, eine Entlassungsanzeige zuzusenden. 13 Früherkennungsmaßnahmen Bei Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten i. S. des SGB V bzw. des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG) im Krankenhaus oder in einer Entbindungsanstalt obliegt es dem Krankenhausträger, die ordnungsgemäße Durchführung und deren Dokumentation sicherzustellen. 14 Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz Bei der Weitergabe von Verwaltungsdaten und medizinischen Daten vom Krankenhaus an die zuständige Krankenkasse nach 6 bleiben die ärztliche Schweigepflicht und der Datenschutz (z. B. Datenschutzgesetze, kirchliche Datenschutzbestimmungen) unberührt. 15 Vordrucke Die Vordrucke Kostenübernahmeerklärung, Aufnahme- und Entlassungsanzeige sowie Mitteilungen über Rehabilitationsmaßnahmen (z. B. Anschlußheilbehandlung) sollen mindestens die in der Anlage zu dieser Vereinbarung festgelegten Angaben enthalten, soweit sie dem Krankenhaus bzw. der Krankenkasse bekannt sind. 16 Zwischenrechnungen/Teilzahlungen (1) Für laufende Fälle können zum jeweiligen Monatsschluß Zwischenrechnungen, die als solche zu kennzeichnen sind, erstellt werden, sofern dies mit dem örtlichen Hauptkostenträger vereinbart ist. Andere Teilzahlungsregelungen können Gegenstand vertraglicher Absprachen auch vor Ort sein. 7

7 (2) Dauert eine Krankenhausbehandlung über das Ende eines Kalenderjahres hinaus, muß in diesen Fällen jeweils eine Zwischenrechnung per 31. Dezember erstellt werden. 17 Schlußrechnung Nach Beendigung der Krankenhausbehandlung wird der zuständigen Krankenkasse in der Regel innerhalb von zwei Wochen nach der Entlassung des Patienten eine Schlußrechnung übersandt. Als Versandtag gilt der Tag der Absendung der Rechnung. Ist der letzte Tag der Zwei-Wochen-Frist ein arbeitsfreier Tag, verlängert sich die Frist auf den nächstfolgenden Arbeitstag. 18 Sammelrechnungen Die Erstellung von Schluß- und Zwischenrechnungen als Sammelrechnungen durch das Krankenhaus ist im Einvernehmen mit der Krankenkasse zulässig. Sammelrechnungen sind auf Antrag einer Krankenkasse von dem Krankenhaus zu erstellen, das mit dieser Kasse mindestens 2 v. H. der Berechnungstage abrechnet, 19 Inhalt der Zwischen-, Teilzahlungs- bzw. Schlußrechnungen Der Inhalt der Zwischen-, Teilzahlungs- bzw. Schlußrechnungen ergibt sich aus der Anlage. 20 Datenträgeraustausch (1) Die Möglichkeiten des Austausches von Datenträgern sollen sowohl von den Krankenkassen als auch von den Krankenhäusern genutzt werden, soweit nicht Gründe des Datenschutzes oder die ärztliche Schweigepflicht entgegenstehen. (2) Das Nähere regelt ein "Vertrag über die Voraussetzungen und das Verfahren bei Teilnahme an einer Abrechnung auf Datenbändern oder anderen maschinell verwertbaren Datenträgern". 21 Zahlungsfristen (1) Die Krankenkasse hat die Rechnung innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen. Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut oder der Übersendung von Zahlungsmitteln an das Krankenhaus. Ist der 8

8 Fälligkeitstag ein Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag, so verschiebt er sich auf den nächstfolgenden Arbeitstag. (2) Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden. 22 Zinsen Erfolgt die Zahlung nicht innerhalb von 14 Tagen ( 21), kann das Krankenhaus Zinsen in Höhe von 2 % über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank ab Fälligkeitstag verlangen, ohne daß es einer Mahnung bedarf. 23 Inkrafttreten; Kündigung (1) Der Vertrag tritt am 1. Oktober 1991 in Kraft; er kann mit einer Frist von einem Jahr gekündigt werden. (2) Für den Fall der Kündigung erklären die Beteiligten ihre Bereitschaft, an der Verabschiedung eines neuen Vertrages mitzuwirken. München, den 24. September 1991 Anlage zum Vertrag gemäß 112 Abs. 1 SGB V zu 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V Die Aufforderung der Kostenübernahme, die Aufnahmeanzeige und die Entlassungsanzeige sowie die Zwischen- und Schlußrechnung enthalten die folgenden Angaben, soweit sie dem Krankenhaus bzw. der Krankenkasse bekannt sind: I. Gemeinsame Daten 1. Name der Krankenkasse und Institutionskennzeichen. Bei AOK auch: Name AOK-Rechenzentrum und Institutionskennzeichen 2. Name des Krankenhauses und Institutionskennzeichen 3. Krankenversichertennummer, ggf. Name, Vorname, Geburtsdatum des Patienten 4. Bei Familienangehörigen Krankenversichertennummer des Versicherten 5. Aufnahmetag 9

9 6. Ort, Datum (Unterschrift bei Antrag auf Erklärung der Kostenübernahme 1 ) II. Spezieller Inhalt 1. Aufnahmeanzeige/Anforderung der Kostenübernahme Die Aufnahmeanzeige enthält über die gemeinsamen Daten hinaus mindestens die folgenden Daten: 1.1 Aufnahmenummer des Krankenhauses 1.2 Einweisung Einweisung durch niedergelassenen Kassen-/Vertragsarzt (Arztnummer) - Einweisung durch Belegarzt (Arztnumrner) Einweisung durch einen ermächtigten Krankenhausarzt (Name und Arztnummer) Einweisung durch ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung (Arztnummer) Einweisung durch den Notarzt des Rettungsdienstes (Name und Arztnummer) Verlegung (von einem anderen Krankenhaus/Einrichtung, Name) 1.3 Aufnahme ohne Einweisung durch einen Kassen-/Vertragsarzt/ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen (Notfall) 1.4 Aufnahmediagnose(n) 1.5 Vermerk: Kostenübernahmeerklärung liegt vor/wird angefordert ab: 1.6 Vermerk: Verordnung von Krankenhausbehandlung ist beizufügen 2. Entlassungsanzeige Die Entlassungsanzeige enthält über die gemeinsamen Daten hinaus mindestens die folgenden Daten: 2.1 Entlassungs- bzw. Verlegungstag 2.2 Entlassungsdiagnose und ICD-Diagnoseschlüssel, Abschlußdiagnose(n) bzw. Todesursache 2.3 Beurlaubung von bis 2.4 Entlassungsgrund/Beendigung Krankenhausbehandlung beendet Verlegung in das Krankenhaus Tod sonstiger Anlaß 3. Zwischen- und Schlußrechnungen 1 Bei maschinell erstellten Formularen kann die Unterschrift entfallen. 10

10 Die Zwischen- und Schlußrechnungen sollen über die gemeinsamen Daten hinaus folgende Angaben enthalten: 3.1 Aktenzeichen der Kasse (bestehend aus Versicherungsnummer und Fallnummer) 3.2 Bankverbindung des Krankenhauses 3.3 Rechnungsnummer 3.4 Rechnungsdaten 3.5 Aufnahmetag und Entlassungstag 3.6 Vom Versicherten einbehaltener Zuzahlungsbetrag 3.7 Kennzeichen keine Zuzahlung geleistet 3.8 Tag der Entbindung in geburtshilflichen Fällen 3.9 Beurlaubung von bis 3.10 Pflegesatz 3.11 Abrechnung vom bis 3.12 Tage ohne Berechnung (z. B. Beurlaubung) 3.13 Vermerk, wenn Verlegung vorliegt 3.14 Vermerk, wenn die Krankenhausbehandlung weniger als 24 Stunden gedauert hat 3.15 Zahl der Berechnungstage 3.16 Leistungsarten für Sonderentgelte nach 6 BPflV 3.17 Anzahl/Tag der Inanspruchnahme der Leistungen, für die Sonderentgelte vereinbart sind 3.18 Betrag für Sonderentgelte 3.19 Rechnungsart (Zwischen-, Schlußrechnung oder Berichtigung) 3.20 Rechnungsendbetrag 3.21 gesonderte Angabe bei Leistungen nach 200 e und f RVO Protokollnotizen zum Vertrag gemäß 112 Abs. 1 SGB V zu 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V Zwischen den Vertragsparteien gilt folgendes als abgestimmt: Zu 3 Ziff. 4 Die Vertragsparteien stimmen darin überein, daß die Informationspflicht des Krankenhauses nicht an die Schriftform gebunden ist. Auch können die Kostenträger unter Berufung auf diese Bestimmung keinesfalls Krankenhausrechnungen kürzen. Es wird jedoch von den Krankenhäusern in diesen Fällen die Erfüllung ihrer Informationspflicht erwartet. 11

11 Zu 5 Abs. 7 Von den Kostenträgern wird eine verantwortungsbewußte Handhabung im Sinne einer praktizierten Partnerschaft erwartet. Die Vertragsparteien gehen davon aus, daß beispielsweise die fehlende Mitwirkung der Versicherten nach 60 SGB 1 oder ein Personalengpaß beim Kostenträger nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen dürfen. Es entspricht der Intention dieser Regelung, wenn längere Bearbeitungszeiten auf den besonderen Ausnahmefall beschränkt bleiben. Zu 20 Abs. 2 Örtliche Vereinbarungen im Sinne der getroffenen Übergangsregelung sind möglich. 12