Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. Jörn Ludwig Dienstort: Orthopädisch-chirurgische Gemeinschaftspraxis im sporthopaedicum Straubing

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1 Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. Jörn Ludwig Dienstort: Orthopädisch-chirurgische Gemeinschaftspraxis im sporthopaedicum Straubing Einsatz einer Akupunkturbehandlung bei Schultergelenkserkrankung von Patienten mit orthopädischen Grunderkrankungen Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Mi-Hwa Suh, geb. Oh aus Kyungbuk, Republik Korea 2006

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD Dr. med. J. Ludwig Korreferent: Prof. Dr. med. J. Krämer Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Für meine Eltern

4 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung Die Schulter Funktionelle Anatomie der Schulter Bewegungen im Schultergelenk Ätiologie des Schulterschmerzes und Bewegungseinschränkung Spezielle Schultererkrankungen Erkrankungen der subacromialen Strukturen (Subacromialsyndrome) Instabilitäten des Glenohumeralgelenkes Arthrosen des Glenohumeralgelenks Frozen shoulder Schmerz und Schmerzempfindung Physiologie des Schmerzens Periphere Schmerzrezeptionen Schmerzleitungen Möglichkeiten der Schmerzbekämpfungen Akupunktur Grundlagen der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) Yin und Yang Fünf Wandlungsphasen oder 5-Elementlehre (Wu-Xing) und Theorie der Zang-Fu (Funktionskreisen) Die Fünf Grundsubstanzen des Lebens Theorien der Gefäße und Kollateralen (Jing-Luo) Akupunkturpunkt Technik der Akupunktur Physiologische Grundlagen der Akupunktur Unerwünschte Wirkungen der Akupunktur Studien zur Wirksamkeitsüberprüfung der Akupunktur 38 I

5 2. Methodik Einführung Studienplanung Datenerhebung Patientenauswahl Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Aufklärung und Einverständniserklärung Durchführung der Studie Eingangsuntersuchung Randomisierung Behandlung Punktauswahl Vorgehen bei der Gruppe T Vorgehen bei der Gruppe S Nachuntersuchung Material Statistische Methode und Datenanalyse Ergebnis Patienten Überprüfung der Hypothese: Beide Gruppen unterscheiden sich zum Zeitpunkt t0 nicht Vergleich der Daten aus dem Erhebungsbogen zwischen der TCM-Gruppe und der Sham-Gruppe zum Messzeitpunkt t Vergleich der Daten aus dem Patte-Score zwischen der TCM-Gruppe und der Sham-Gruppe zu dem Messzeitpunkt t Überprüfung der Hypothese: TCM hat eine positivere Wirkung als Sham Vergleich TCM versus Sham in den Patte-Werten zu den Messzeitpunkten t1 und t2 60 II

6 3.3.2 Vergleich der Patte-Werte innerhalb der TCM-Gruppe und der Sham-Gruppe zwischen den verschiedenen Messzeitpunkten t0, t1 und t Vergleich zwischen der TCM-Gruppe und der Sham- Gruppe in den Subscores zu den Messzeitpunkten t1 und t Vergleich der Subscores innerhalb der einzelnen Gruppen zu den Messzeitpunkten t0, t1 und t Vergleiche der Subscores innerhalb der TCM-Gruppe zwischen den verschiedenen Messzeitpunkten t0, t1 und t Vergleiche der Subscores innerhalb der Sham-Gruppe zwischen den verschiedenen Messzeitpunkten t0, t1 und t Überprüfung der Hypothese: Die Bewegungsumfänge der Schulter werden in der TCM-Gruppe besser als in der Sham-Gruppe Vergleich der Bewegungsumfänge der Schulter zwischen der TCM-Gruppe und der Sham-Gruppe zu den Messzeitpunkten t0 und t Vergleich der Bewegungsumfänge innerhalb der einzelnen Gruppen zu den verschiedenen Messzeitpunkten t0 und t Vergleich der Bewegungsumfänge in der TCM-Gruppe zu den Messzeitpunkten t0 und t Vergleich der Bewegungsumfänge in der Sham-Gruppe zu den Messzeitpunkten t0 und t Diskussion Diskussionen der Bedeutung der eigenen Ergebnisse Diskussionen der Fehlermöglichkeiten Diskussionen Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang 105 III

7 Verzeichnis der Abkürzungen adjuvant: Analgesie: Analgetika: Anästhesie: antipyretisch: Bursa: Cortex: Desault: descendierend: Du Mai: Elevation: endogen: epicritisch: exogen: Fornix humeri: humoral: Intra-: Ischämie: Jing: Jin-Ye: Gerac: lateral: Lig.: Luo-Punkt: Luxation: M.: unterstützend Aufhebung der Schmerzempfindung Schmerzlindernde oder schmerzstillende Arzneimittel Ausfall der Berührungsempfindung, und zwar als Erkrankungsfolge oder aber infolge Schmerzausschaltung fiebersenkend Schleimbeutel Rinde Verband zur zeitweiligen Ruhigstellung des Schultergürteldorsal: den Rücken bzw. die Rückseite eines Körperteils bzw. Organs betreffend absteigend Lenkergefäß, gehört zu den 8 außerordentlichen Meridiane Hebung des Armes im Schultergelenk über die Horizontale von innen wirkend die exakte Erkennung sensibler Reize betreffend von außen wirkend Gewölbe des Oberarmes auf den Körpersäftend beruhend innerhalb Minderdurchblutung eines Gewebes infolge unzureichender oder fehlender arterieller Blutzufuhr Essenz Körperflüssigkeiten German acupuncture trials außen Ligamentum= Band Punkt, der auf einem Luo-Gefäß (von den Leitbahnen ausgehendes Gefäß)liegt Verschiebung zweier gelenkbildender Knochenenden aus ihrer funktionsgerechten Stellung Musculus= Muskel IV

8 medial: Mitella: Moxibustion: NRS: NSAID: NSAR: Oligopeptide: periartikulär: phylogenetisch: Pustulantien: Qi: Raphekern: Ren Mai: Rubefacientia: Shen: Tendinitis: innen Armtragetuch Erwärmung des Akupunkturpunktes mit glimmendem Beifuß numerische Rating-Skala non-steroidal antiinflammatoric drugs Nicht Steroidale Anti-Rheumatica Peptid mit weniger als 10 Aminosäuren um das Gelenk die Entwicklung einer Art betreffend ausleitende Verfahren, Bläschen erzeugende Hautreizungsmittel Lebensenergie Nucleus raphe magnus Konzeptionsgefäß Hautrötung verursachende Hautreizmittel Geist Entzündung der Rotorensehne V

9 Verzeichnis der Tabellen Seite Tabelle 1: Darstellung der Peripheren Nervenfasern 18 Tabelle 2: Das Gegensatzpaar Yin und Yang 25 Tabelle 3: Yin, Yang und die Acht Leitkriterien 26 Tabelle 4: Yin, Yang und die polare Aspekte der Traditionellen Chinesischen Medizin 26 Tabelle 5: Aspekte der fünf Wandlungsphasen 28 Tabelle 6: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable Alter 48 Tabelle 7: Vergleich der TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in den Variablen der Subscores der Schmerzstärke 49 Tabelle 8: Vergleich der TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in den Variablen der Untergruppen der Bewegungsumfänge bei t0 50 Tabelle 9: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable des Geschlechtes 51 Tabelle 10: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable des Grund des Krankenhausaufenthalts 51 Tabelle 11: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable der schmerzhaften Seite der Schulter 52 Tabelle12: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable der Links- bzw. Rechtshänder 53 Tabelle 13: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable des Berufes 53 Tabelle 14: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable des viel über Kopfes Arbeiten 54 Tabelle 15: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable der sportlichen Betätigung 54 Tabelle 16: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable der Beschwerdedauer 55 Tabelle 17: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable der Schmerzgesamtpunktzahl zum Zeitpunkt t0 56 VI

10 Tabelle 18: Tabelle 19: Tabelle 20: Tabelle 21: Tabelle 22: Tabelle 23: Tabelle 24: Tabelle 25: Tabelle 26: Tabelle 27: Tabelle 28: Tabelle 29: Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable der Funktionsgesamtpunktzahl zum Zeitpunkt t0 57 Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable des Behinderungsgesamtpunktzahl zum Zeitpunkt t0 57 Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable der Kraftverlustpunktzahl zum Zeitpunkt t0 58 Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in den Variablen der Gesamtpunkte Patte bei t0 59 Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable des Patte-Wertes zum Messzeitpunkt t1 60 Vergleich TCM-Gruppe und Sham-Gruppe in der Variable des Patte-Wertes zum Messzeitpunkt t2 61 Vergleich der Patte-Werte zu den verschiedenen Messzeitpunkt t0, t1 und t2 innerhalb der TCM-Gruppe 62 Vergleich der Patte-Werte zu den verschiedenen Messzeitpunkten t0, t1 und t2 innerhalb der Sham-Gruppe 63 Vergleich der Schmerzgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 zwischen der TCM-Gruppe und Sham-Gruppe 64 Vergleich der Funktionsgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 zwischen der TCM-Gruppe und Sham-Gruppe 65 Vergleich der Behinderungsgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der TCM-Gruppe und Sham-Gruppe 66 Vergleich der Kraftverlustpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der TCM-Gruppe und Sham-Gruppe 67 VII

11 Tabelle 30: Tabelle 31: Tabelle 32: Tabelle 33: Tabelle 34: Tabelle 35: Tabelle 36: Tabelle 37: Tabelle 38: Tabelle 39: Tabelle 40: Tabelle 41: Tabelle 42: Tabelle 43: Vergleich der Schmerzgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der TCM-Gruppe 68 Vergleich der Funktionsgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der TCM-Gruppe 69 Vergleich der Behinderungsgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der TCM-Gruppe 69 Vergleich der Kraftverlustgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der TCM-Gruppe 70 Vergleich der Schmerzgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der Sham-Gruppe 71 Vergleich der Funktionsgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der Sham-Gruppe 72 Vergleich der Behinderungsgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der Sham-Gruppe 72 Vergleich der Kraftverlustgesamtpunktzahl zum Messzeitpunkt t0, t1 und t2 in der Sham-Gruppe 73 Vergleich der Bewegungsumfänge in der Abduktion zum Messzeitpunkt t0 und t1 zwischen der TCM-Gruppe und der Sham-Gruppe 74 Vergleich der Bewegungsumfänge in der Elevation zum Messzeitpunkt t0 und t1 zwischen der TCM-Gruppe und der Sham-Gruppe 75 Vergleich der Bewegungsumfänge in der Innenrotation zum Messzeitpunkt t0 und t1 zwischen der TCM-Gruppe und der Sham-Gruppe 76 Vergleich der Bewegungsumfänge in der Außenrotation zum Messzeitpunkt t0 und t1 zwischen der TCM-Gruppe und der Sham-Gruppe 76 Vergleich der Bewegungsumfänge zum Messzeitpunkt t0 und t1 in der TCM-Gruppe 77 Vergleich der Bewegungsumfänge zum Messzeitpunkt t0 und t1 in der Sham-Gruppe 79 VIII

12 Verzeichnis der Abbildungen Seite Abbildung 1: Head-Zonen 15 Abbildung 2: Periphere und zentrale Leitungsbahnen 17 Abbildung 3: Schmerzbehandlung 19 Abbildung 4: Behandlung chronischer Schmerzen 23 Abbildung 5: Hervorbringender (sheng)-zyklus und kontrollierender (ke)-zyklus 27 Abbildung 6: Meridian-Umläufe 32 IX

13 1. Einleitung und Begründung Schmerzhafte Erkrankungen der Schulter mit Bewegungseinschränkung stellen ein häufiges Krankheitsbild innerhalb der Orthopädie dar, hervorgerufen durch unterschiedliche Ursachen und sich in der Klinik vielfältig manifestierend [14, 16, 50]. Gerade dann, wenn verschiedenste konservative und operative Therapiemethoden nicht zu einem befriedigenden und dauerhaften Behandlungserfolg führen, wird immer wieder nach neuen Möglichkeiten der Therapie gesucht. Heilverfahren wie die Akupunktur sind dann für viele Patienten der letzte Rettungsanker. Doch wie wirkungsvoll ist die Akupunktur? In den letzten Jahren findet man auch in der Orthopädie ein Interesse für die Einsatzmöglichkeiten dieser mindestens 2500 Jahre alten Therapieform [14]. Die Wirksamkeit von Akupunktur wird bei vielen Erkrankungen des Skelettsystems durch eine große Anzahl durchgeführter klinischer Studien belegt [84]. Anfang 2002 begannen in Deutschland die weltweit größten GERAC-Studien zur Akupunktur (German Acupuncture Trials) [64]. Bereits nach der Kohortenstudie mit ca Patienten zeigte sich, dass die Akupunktur eine relativ sichere Behandlung ist. So gut wie keine unerwünschten Wirkungen sind festgestellt worden, hingegen trat bei 89,8 Prozent der Patienten eine Linderung der jeweiligen Beschwerden auf [86]. Das Ziel der GERAC-Studien ist es, die Akupunktur auf ihre anhaltende schmerzlindernde Wirkung zu überprüfen. Die bestmögliche Therapieform für Schmerzpatienten soll herausgefunden werden. GERAC vergleicht dazu die von führenden Experten empfohlene und bewährte Standardtherapie zur jeweiligen Schmerzindikation mit zwei unterschiedlichen Akupunkturbehandlungen und zwar einer den Regeln der traditionellen, chinesischen Medizin entsprechenden Akupunkturform ( Verum -Akupunktur) und einer unspezifischen, für diese Studien speziell entwickelte Akupunkturform ( Sham -Akupunktur = Akupunktur an falschen Punkten). 1

14 Im Folgenden aufgelistet sind die Definitionen der beiden Akupunkturformen: Verum-Akupunktur Definition: Real acupuncture involves the use of acupuncture needles inserted into acupuncture points supposed therapeutically effective, for the condition beeing treated, and can be considered to be properly performed acupuncture. [55]. Die Verum-Akupunktur erfordert das Setzen von Akupunturnadeln an vermutlich therapeutisch wirksamen Akupunkturpunkten, unter der Bedingung mit der Behandlung von richtigen Akupunkturpunkten. Sham-Akupunktur Definition: Sham acupuncture is the insertion of needles into parts of the body supposed to be the therapeutically ineffective for the condition to be treated and can be considered to be improperly performed acupuncture. [55]. Die Sham-Akupunktur ist das Setzen von Nadeln an vermutlich therapeutisch unwirksamen Stellen des Körpers, an oberflächlich definierten Nichtakupunkturpunkten. Indikationen der GERAC-Studien sind chronische Kopfschmerzen, chronische Rückenschmerzen und chronische Schmerzen bei arthroseveränderten Knie- und Hüftgelenken [86]. Neben den GERAC-Studien, die die Ergebnisse des Modellvorhabens der AOK (Allgemeinen Ortskrankenkasse) zeigen und deren Ergebnisse in absehbarer Zeit folgen sollen, gibt es zwei weitere Modellvorhaben zur Akupunktur, deren Ergebnisse bereits vorliegen [45]. Das Modellvorhaben der Ersatzkassen zeigte in den fünf durchgeführten randomisierten Studien, dass die Akupunktur in den Indikationsbereichen der chronischen Kopfschmerzen, Schmerzen der Lendenwirbelsäule und Arthroseschmerzen gegenüber einer Nichtbehandlung zu einer deutlichen und mindestens mehrere Monate anhaltenden Besserung führt. Jedoch sei eine punktspezifische Wirksamkeit der Akupunktur im Sinne eines eindeutigen Vorteils gegenüber Sham-Akupunktur nur bei der Behandlung der mit Kniegelenkarthrose verbundenen Schmerzen belegt [59]. Zu ähnlichen Ergebnissen kam das Modellvorhaben der Techniker Krankenkasse. 2

15 Hierzu wurden rund Patienten mit chronischen Schmerzen am Kopf, Lendenwirbelsäule und Schmerzen bei Osteoarthritis von mehr als Ärzten mit durchschnittlich 10 Akupunkturbehandlungen innerhalb von 3 Monaten therapiert. Die Ergebnisse zeigen, dass Akupunktur für die untersuchten Indikationen in der Routineversorgung eine wirksame und sichere Behandlungsmethode ist [109]. In allen drei durchgeführten Modellvorhaben wurden die Indikationsbereiche auf chronische Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerzen), Lendenwirbelsäulenbeschwerden und Arthrose festgelegt. Es gibt noch unzählige weitere Indikationsbereiche für die Anwendung von Akupunktur, welche nicht in die Studien aufgenommen wurden, insbesondere der Bereich der Schulterschmerzen. Zurzeit zählen Schulterschmerzen zu den häufigsten Erkrankungsbildern in der Orthopädie. Aus diesem Grund wurde hier auf der Grundlage der GERAC-Studien eine gesonderte Studie über die Wirkung der Akupunktur bei Schulterbeschwerden durchgeführt. Die hier durchgeführte Studie sollte den Einsatz einer Akupunkturbehandlung bei Schultergelenkbeschwerden mit Bewegungseinschränkungen im Falle einer stationären Behandlung von Patienten mit einer orthopädischen Grunderkrankung und zusätzlichen Schultergelenksbeschwerden in der Orthopädischen Universitätsklinik am St. Josef Hospital in Bochum prüfen. Hierzu wurden in der Zeit vom Februar 2002 bis Juli Patienten mit Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkung akupunktiert. Die Durchführung orientierte sich an den Regeln der GERAC-Studien. Zwei unterschiedliche Akupunkturbehandlungen, die in der GERAC-Studien angewendet wurden, die Verum -Akupunktur (Gruppe V) und die Sham - Akupunktur (Gruppe S), wurden hier in gleicher Weise angesetzt. 3

16 1.1 Die Schulter Funktionelle Anatomie der Schulter Der Schultergürtel stellt die Verbindung zwischen der frei beweglichen oberen Extremität und dem Rumpf dar. Diese setzt sich aus zwei Elementen zusammen: dem Schulterblatt (Scapula) und dem Schlüsselbein (Clavicula). Die einzige gelenkige Verbindung mit dem Thorax besteht zwischen Schlüsselbein und Brustbein (Articulatio sternoclavicularis). Das Schulterblatt ist ringsherum von Muskeln eingepackt und gleitet frei auf dem Brustkorb [5, 21]. Neben dem Hauptgelenk (Humeroscapulargelenk), welches sich zwischen dem Humeruskopf und Schulterpfanne befindet, besteht die Schulter im Weiteren aus mehreren Nebengelenken: Acromioclavikulares Nebengelenk (laterales Schlüsselbeingelenk) und ergänzend das Sternoclaviculargelenk (mediales Schlüsselbeingelenk) Thoracoscapulares Nebengelenk (Gleitfähige Weichteile zwischen Scapula und Thoraxwand) Subacromiales Nebengelenk (befindet sich zwischen dem Tuberculum majus des Humeruskopfs und dem darüber befindlichen coracoacromialen Bogen des Schulterblatts) Das Schultergelenk (Articulatio humeri) ist durch das Zusammenwirken dieser Gelenke in allen Richtungen hin sehr gut beweglich [50]. Die Articulatio humeri des Armes ist ein Kugelgelenk, bestehend aus dem Caput humeri, dem Humeruskopf, und der Gelenkpfanne. Die Cavitas glenoidalis ist mit einer faserknorpeligen Pfannenlippe, dem Labrum glenoidale, die der Gelenkkapsel als Ansatz dient, umgeben. In das Labrum glenoidale münden die Sehnen des Musculus biceps brachii. Während der Armbewegung bewahrt es den relativ zu großen Humeruskopf vor der Luxation aus der Gelenkpfanne. Trotzdem ist das Schultergelenk das am meisten gefährdete Gelenk des menschlichen Körpers bezogen auf Luxationen [29]. 4

17 Funktionelle Bänder des Schultergelenkes sind: das Ligamentum coracohumerale, das Ligamentum coracoacromiale und das Ligamentum coracoclaviculare mit seinen Anteilen, den Ligamenti. trapezoideum und conoideum. Zwischen dem Dach der Schulter, bestehend aus Processus coracoideus, Lig. coracoacromiale und Acromion, und dem Humeruskopf befindet sich eine Sehnen- Platte, die sog. Rotatorenmanschette, welche aus den am Tuberculum majus ansetzenden Sehnen der Mm. supraspinatus, infraspinatus, dem dorsal am Humeruskopf inserierenden Musculus teres minor sowie ventral der Sehne des am Tuberculum minus inserierenden Musculus subscapularis besteht. Zwischen Rotatorenmanschette und dem coracoacromialen Bogen befindet sich die Bursa subacromialis mit der Funktion zur Minderung der Reibung, z.b. zwischen Muskeln und Knochen [50]. Weitere wichtige Schleimbeutel stellen neben der Bursa subacromialis, die Bursa subdeltoidea, welche sich zwischen dem Tuberculum majus des Humeruskopf und dem M. deltoideum befindet, und die Bursa subtendinea unter der Insertion des M. subscapularis dar [26, 92]. Hierbei können die Sehnenmanschette und Bursa Kontakt am Schulterdachbogen bekommen und damit Verschleißprozesse induzieren. Das Schultergelenk ist ein Gelenk mit überwiegender Muskelführung, d.h. der Zusammenhalt der Gelenkkörper muss aktiv durch Muskeln gesichert werden. Die Schultermuskulatur ist daher kräftig entwickelt und umhüllt das Gelenk von allen Seiten, so dass die Knochen-Elemente fast überall von Muskeln überdeckt und kaum tastbar sind. Die langen truncohumeralen Muskeln (M. latissimus dorsi und M. pectoralis major), den Schultergürtel überspringend, greifen vom Humerus bis weit auf den Rumpf über. Hierbei entsteht am Oberarm ventral und dorsal je eine kräftige Muskelfalte, die beiderseits die Achselhöhle begrenzt und diese zu einer relativ tiefen Tasche macht. Den Boden der Achselhöhle bildet die Brustwand, die von M. serratus anterior bedeckt wird [85]. 5

18 Bewegungen im Schultergelenk Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk. Man unterscheidet daher 3 Hauptachsen: sagittale Achse (Abductions-Adductions-Achse) transversale Achse (Anteversions-Retroversions-Achse) Kreiselachse: entspricht etwa der Schaftachse des Humerus Um die 3 Hauptachsen sind 6 Hauptbewegungsrichtungen möglich: Abspreizen (Abduzieren) nach lateral Anziehen (Adduzieren) nach medial Vorführen (Antevertieren) nach ventral Rückführen (Retrovertieren) nach dorsal Einwärtskreiseln (Innenrollen, Innenrotieren): die Vorderseite des Humerus zur Brustwand drehen Auswärtskreiseln (Außenrollen, Außenrotieren): die Vorderseite des Humerus lateralwärts drehen [56]. Als Abduction bezeichnet man das seitliche Heben des Armes, welches in der ersten Phase durch eine sagittale Achse durch den Humeruskopf erfolgt. Blockiert wird diese Bewegung durch das Anschlagen des Tuberculum majus an den oberen Pfannenrand bei 90 Grad. Bei weiter fortschreitender Abduktion größer als 90 Grad kommt es zu einer Translation und Rotation des Schulterblattes. Diese Bewegung ermöglicht die Elevation im Schultergelenk bis 150 Grad. Während der M. serratus anterior hierbei die untere Spitze des Schulterblattes nach vorne zieht, zieht der M. trapezius die obere Hälfte nach hinten. Das Acromioclaviculargelenk und das Sternoclaviculargelenk bilden die Fixierungspunkte bei dieser Bewegung. Das Beiziehen des Armes an den Körper, auch als Adduktion bezeichnet, erfolgt durch die synergistische Wirkung der Mm. teres major, latissimus dorsi, pectoralis major und rhomboideus. Zur Retroversion, der Rückhebung des Armes im Schultergelenk, wirken die Mm. teres major et minor, die Pars spinalis des M. deltoideus und der M. latissimus 6

19 dorsi zusammen. Eine weitere Rückhebung des Armes wird durch Adduktion der Skapula ermöglicht. Die Anteversion, das Heben des Armes nach vorn, ist ebenfalls eine zusammengesetzte Bewegung. Bis 60 Grad sind ausschließlich der M. coracobrachialis, die Pars clavicularis des M. deltoideus und die Pars clavicularis des M. pectoralis major beteiligt. Unter Mitwirkung des Schulterblattes wird eine Anteversion des Armes bis 180 Grad ermöglicht [44] Ätiologie des Schulterschmerzes und Bewegungseinschränkung Das Schultergelenk als Verbindung des Armes mit dem Rumpf stellt, wie bereits genannt, eine lockere Kette mehrerer Gelenke dar. Diese lockere Kette, ohne straffe Führung, kann bei einer Vielzahl von unterschiedlichen pathogenetischen Prozessen zu einem Symptom, dem Schulterschmerz führen. Während echte Gelenkveränderungen (Knorpel-/Knochenschäden) z.b. am Knie häufig anzutreffen sind, kommen sie selten an den oberen Extremitäten vor [14, 16, 17, 29, 70, 76]. Die meisten Reizzustände im Schulterbereich gehen nicht vom Schultergelenk selbst, sondern von den muskulären Strukturen und periartikulären Weichteilen und Nebengelenken aus, welche dann unter dem Begriff Periathropathia humeroscapularis zusammengefasst werden [50]. Auf die Periathropathia humeroscapularis oder auch unter dem neuen Begriff Subacromialsyndrom bekannt, wird im nachfolgenden noch einmal eingegangen. Schmerzen an den oberen Extremitäten werden in 90% der Fälle hervorgerufen durch Veränderungen degenerativer Natur, wobei eine ursächliche Beteiligung von mechanischen Beanspruchungen (Pathomechanik) mit nachfolgenden, sekundärentzündlichen Gewebereaktionen und vorzeitigen Alterungsprozessen festzustellen ist [76]. Im Weiteren lassen sich mehrere anatomische Besonderheiten des Schultergelenkes als pathogenetisch besonders wichtig beobachten: 7

20 1. Die lange Sehne des Musculus biceps brachii verläuft durch das Humeroscapulargelenk, und ist somit in intra-/periarticuläre Prozesse häufig einbezogen. 2. Der Ansatz der Oberarmrotatoren (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis) strahlt in die Rotatorenmanschette ein, welche zwischen Gelenkkapsel und dem Ligamentum coracoacromiale lokalisiert ist. Sie wird dort bei allen Abduktionsbewegungen zwischen dem Tuberculum majus und der Bandstruktur komprimiert, da das Tuberculum majus an das Ligamentum coracoacromiale anstößt. 3. Durch eine Inkongruenz zwischen Schulterblattpfanne und Humeruskopf ist die Möglichkeit für das Tuberculum majus gegeben, bei Bewegungen dem Ligamentum coracoacromiale nach unten auszuweichen. 4. Die weite, dünne Gelenkkapsel des Humeroscapulargelenkes ermöglicht einerseits erst den weiten Spielraum der oberen Extremität, ist hierdurch aber andererseits auch besonders leicht verletzlich. 5. Der große Bewegungsspielraum der oberen Extremität beruht insgesamt auf dem gemeinsamen und synchronen Zusammenspiel von Humeroscapulargelenk und mehreren gelenkigen/ pseudogelenkigen Verbindungen unterschiedlicher Beweglichkeit, von denen jedes einzelne pathologische Veränderungen aufweisen kann [17, 29, 92]. Andere Ursachen für die Bewegungseinschränkung der Schulter sind z.b. Lähmungen der Schultermuskeln (M. deltoideus), längere Immobilisation der Schulter mit anliegendem Arm (Mitella, Desault-Verband) und alle anderen Erkrankungen der Schulter selbst (Arthrose, Rheuma usw.) [50]. 8

21 1.1.4 Spezielle Schultererkrankungen Nach den beteiligten anatomischen Strukturen können folgende Erkrankungs- und Verletzungsgruppen unterschieden werden [33]: Fornix humeri und Subacromialraum: Rotatorenmanschette: degenerativ, entzündlich, traumatisch, Glenohumeralgelenk: Instabilitäten, Arthrose, Arthritis, Arthropathien, AC-Gelenk: degenerativ, entzündlich, traumatisch, Klavikula, Sternoclaviculargelenk Erkrankungen der subacromialen Strukturen (Subacromialsyndrome) Lange Zeit waren Erkrankungen der Rotatorenmanschette und der Bursa subacromialis unter dem Begriff der Periathritis humeroscapularis, kurz PHS genannt, oder später unter dem Begriff der Periarthropathie bekannt [33]. Eine andere Bezeichnung für diese Erkrankungen, bürgerte sich vor 30 Jahren unter dem Einfluss von Neer, die Bezeichnung Impingement-Syndrom ein. Das Impingement-Syndrom kann unterteilt werden kann in das subacromiale Impingement, durch Kontaktphänomene der Rotatorenmanschette und Bursa subacromialis mit dem coracoakromialen Bogen hervorgerufen, und das glenoidale Impingement, welches durch den Kontakt der Rotatorenmanschette mit dem posterosuperioren Glenoidalrand entsteht [33]. Von einem coracoidalen Impingement spricht man bei Kontakt mit dem Processus coracoideus. Heute sind die Begriffe der Subacromialsyndrome unter den Erkrankungen der Rotatorenmanschette und der Bursa subacromialis gängiger. Man unterscheidet verschiedene Subacromialsyndrome. 9

22 Ein einfaches Subacromialsyndrom (SAS) liegt bei freier Beweglichkeit und intakter Rotatorenmanschette vor, wogegen ein adhäsives Subacromialsyndrom bei eingeschränkter Beweglichkeit, aber intakter Rotatorenmanschette vorliegt. Beim Rotatorenmanschettendefekt handelt es sich um ein Subacromialsyndrom defekter Rotatorenmanschette. Von einem Subacromialsyndrom bei Tendinitis spricht man bei Verkalkung einer Rotatorensehne mit Symptomen. Fehlen die Symptomen spricht man von Tendinosis calcarea. Therapie: Bei den Primären Subacromialsyndromen, auch die der forgeschrittenen Formen mit Rotatorenmanschettendefekten, reichen in den meisten Fällen die konservativen Therapiemaßnahmen, während bei den sekundären Subacromialsyndromen bei Versagen der konservativen Behandlungen die operative Therapie indiziert ist. Konservative Therapie: Prinzip der konservativen Therapie ist die medikamentöse Behandlung der Gewebeirritation und die funktionelle Normalisierung durch eine Volumenverringerung der entzündlich alterierten subacromialen Strukturen. Hierzu werden medikamentös benutzt: systematische Gaben von nicht-steroidalen antiinflammatorischen Substanzen (NSAID/NSAR) Topische Gabe von NSAID Adjuvante Gabe von entzündungsmodulierenden Substanzen (Vitamin E, Selen ) Selektive Steroidapplikation subakromial/ intrabursal Funktionelle Normalisierung: Wichtig für die funktionelle Normalisierung sind die Wiederherstellung einer normalen Beweglichkeit und das Vorhandensein von Kraft und Stabilität. Dies wird erreicht durch die Krankengymnastik, deren Hauptziel das perfekte Zusammenspiel aller Muskelgruppen ist. 10

23 Detonisierende physiotherapeutische Maßnahmen wie Massage, Ultraschall, Iontophorese, Elektrotherapie: Diese meist adjuvant eingesetzten Maßnahmen werden von vielen Patienten als angenehm und hilfreich empfunden, trotz fehlender überzeugender wissenschaftlicher Studiennachweise [33]. Operative Therapie: Dekompressionsoperationen: Grundsätzliche Voraussetzungen zur Operation sind: gesicherte Diagnose, keine weitere sinnvolle Perspektive konservativer Behandlung, Bereitschaft des Patienten zur notwendigen Nachbehandlung. Abhängig vom Alter der Patienten, Morphologie des Acromions, Rotatorenmanschette und des Acromionclaviculargelenkes werden verschiedene Dekompressionsoperationen angewendet: einfache Dekompression (Resektion des Ligamentum coracoacromiale) erweiterte Dekompression (anteriore Acromioplastik) globale Dekompression (GLA grande libération anterieure, Resektionsathroplastik des Acromionclavikulargelenks) Im Weiteren unterscheidet man zwischen: Technik der offenen Dekompressionsoperation Technik der endoskopisch-subacromialen Dekompression Die offenen Operationstechniken unterscheiden sich im Wesentlichen durch den Zugang mit und ohne Ablösung des Deltamuskels von der vorderen Acromionkante. Die Operation erfolgt entweder über einen sog. Wechselschnitt nach Gardner (Hautschnitt unmittelbar lateral der coracoacromialen Linie mit Längsspaltung der Deltafaszie) oder einen Hautlängsschnitt im Verlauf der Deltafasern. Bei der endoskopischen Operation, welches gewebeschonender ist, wird nach zuvoriger diagnostischer Arthroskopie eine subacromiale Endoskopie durchgeführt. Über ein Arbeitsportal wird mit der Tannenzapfenfräse oder 11

24 Kegelfräse die anteroinferiore Acromionkante in gleicher Weise wie bei der offenen Operation abgetragen [33] Instabilitäten des Glenohumeralgelenks Die Instabilität des Glenohumeralgelenks werden eingeteilt nach: Ursache Instabilitätsrichtung der capsuloligamentären Konstitution Motorischer Kontrollsituation Arthrosen des Glenohumeralgelenks Die Arthrosen des Glenhumeralgelenks werden eingeteilt in: primäre (idiopathische) Arthrosen sekundäre Arthrosen: Rotatorendefektarthropathie postnekrotische Arthrose nach Humeruskopfnekrose posttraumatische Arthrose nach Humeruskopf- oder Glenoidfrakturen Omarthrose ( Arthrosis deformans des Schultergelenkes): Die Omarthrose bezeichnet eine Arthrose des Schultergelenkes. Sie ist meist eine sekundäre Arthrose (zum Beispiel durch Trauma, Luxation, Osteonekrosen), während eine primäre Arthrose des Schultergelenkes eine seltene Erkrankung ist, weil sie im Gegensatz zu den unteren Extremitäten nicht statisch belastet wird [50]. Die Symptomatik ist gekennzeichnet durch Funktionseinschränkung und Funktionsschmerz insbesondere in den morgendlichen Stunden. Bei noch gut erhaltener Flexion und Abduktion fällt oft eine deutliche Außenrotationseinschränkung auf. Therapeutisch hilfreich ist hier die sequentielle Lokalanästhetikablockade subacromial und intraartikulär. Eine Differentialdiagnose zu der Omarthrose kann das Subacromialsyndrom mit Rotatorenmanschettendefekt sein [33]. 12

25 Frozen Shoulder Die Frozen Shoulder ist zurzeit unter vielen Begriffen bekannt, wie zum Beispiel. die der adhäsiven Capsulitis oder der painfull stiff shoulder. Insgesamt versteht man darunter ein Syndrom mit aktiven und passiven Bewegungseinschränkungen, meist durch eine Verdickung und Schrumpfung der Kapsel unklarer Genese hervorgerufen. Klinisch macht es sich bemerkbar durch eine anfängliche diffuse, schlecht lokalisierbare Schmerz- und Einsteifungsphase von unterschiedlicher Dauer, meist in einem Zeitraum von Wochen bis zu einem Jahr. Die Schmerzhaftigkeit der Schulterweichteile nimmt meist mit zunehmender Einsteifung ab. Therapie: Angesichts der fraglichen zeitlichen Limitierung des Krankheitsbildes und der meist spontanen Rückbildung der Funktionseinschränkung sollte die Therapie der Frozen Shoulder für jeden Einzelfall individuell geplant werden. Hierzu dienen: Analgesie Injektionstherapie Physiotherapie Kapseldistension Mobilisation Radiotherapie Extrakorporale Stoßwellentherapie Operative Maßnahmen: arthroskopische Techniken sollten im Vordergrund stehen. Es bestehen verschiedene Möglichkeiten wie beispielsweise: Distension der Kapsel Resektion der Synovialmembran Inzision des superioren glenohumeralen Bandes [33] 1.2 Schmerz und Schmerzempfindung MELZACK [60] weist auf die Vielfalt des Schmerzes hin, wenn er ihn als eine Klasse von Erlebnissen beschreibt, die eine große Zahl unterschiedlicher, einzigartiger Geschehnisse mit vielschichtigen Ursachen umfasst und sich 13

26 gleichzeitig durch verschiedene Sinnesqualitäten charakterisieren lässt, die entlang einer Anzahl sensorischer und affektiver Dimensionen variieren. Die Intensitätstheorie des Schmerzes besagt, dass das Auftreten eines Schmerzes eine Reaktion des Organismus auf eine abnorm starke Reizung der normalen Sinne sei. Heute wird die Hypothese vertreten, dass der Schmerz eine eigenständige Sinnesempfindung mit einem speziellen nervösen Apparat von Rezeptoren, Leitungsbahnen und Zentren darstelle. Die Spezifitätstheorie des Schmerzes von Frey legt nahe, dass lediglich nur eine Sinnes- Empfindung von einem Sinnessystem ausgelöst werden kann, gleichgültig, auf welche Art es gereizt wurde [60] Physiologien des Schmerzes Periphere Schmerzrezeptionen Neben corpuskulären Endstrukturen, wie z.b. Pacini-, Merkel- oder Meissner- Körperchen, bestehen in der Haut freie Nervenendigungen, die als Schmerzrezeptoren dienen und auf humorale Reize reagieren. Eine Erregung dieser Rezeptoren bei hoher Erregungsschwelle durch gewebeschädigende oder potentiell schädigende Reize ( Noxen ) löst in der Regel Schmerzen aus [2, 52, 88]. Schmerz kann je nach Entstehungsort unterteilt werden in zwei Qualitäten. Somatischer Schmerz wird bei Entstehung in der Haut als oberflächlicher Schmerz oder in Gelenken, Muskeln, Knochen und Bindegewebe als Tiefenschmerz bezeichnet. Bei der Dehnung und Quetschung innerer Hohlorgane, besonders in Verbindung mit Ischämien entsteht der Viscerale Schmerz, welcher häufig in umschriebenen Hautsegmenten empfunden wird. Der dabei auf die sogenannten HEAD sche Zonen projizierte Schmerz stellt die Folge einer Kumulation von Mediatorsubstanzen im Spinalnerven dar. Bei einer hohen Anzahl, der durch visceral entstandene Reize hervorgerufenen Erregungsmeldungen, wird die Leistungsfähigkeit des Tractus spinothalamicus strapaziert. 14

27 Dies hat zu Folge, dass es hierbei zu einer Verschmelzung der visceralen Reize mit peripheren kutanen Informationen kommt, d.h. die in visceralen Bereichen beginnende Informationen werden auf umschriebenen Hautbereichen gespürt [113]. Abbildung 1: Head-Zonen: Auf der rechten Körperseite sind die Interkostalnerven dargestellt, die das Zuordnen der Segmente erleichtern [101] Dieser viscerocutane Reflex wurde bereits 1893 von dem Neurologen HEAD beschrieben mit dem Grundsatz, dass in gleichem Maße wie viscerocutane Reflexe Krankheitszeichen auf die Haut übertragen auch cutiviscerale Reflexe von außen das erkrankte Organ beeinflussen [18, 113]. Grundsätzlich sind drei Typen spezifischer Schmerzrezeptoren, auch Nozizeptoren genannt, am Ort der Schmerzentstehung zu unterscheiden [29]. Hierzu gehören die mechanosensitiven Rezeptoren, Hitzerezeptoren und polymodale Rezeptoren [91]. Nozizeptoren reagieren auf unterschiedliche exogene und endogene Reize. Während polymodale Rezeptoren sowohl auf mechanische und thermische Noxen gleichermaßen reagieren, reagieren unimodale Rezeptoren nur auf eine spezielle Noxe (z.b. Hitze) [9]. 15

28 Nach BRÜGGER sind Schmerzrezeptoren an Haut, Cornea, Zahnpulpa, Meningen, Muskulatur, Sehnen, Fascien, Periost, Spongiosa, Knochenmark, Gelenkkapsel und dem perivasculären Gewebe der Gefäße anzutreffen [28] Schmerzleitungen Jeder überschwellige Reiz, gleich ob Hitze, Kälte, Gewebeischämie oder mechanische Gewalt, kann eine Erregung am Nozizeptoren auslösen, mit der Folge der Bildung eines elektrischen Aktionspotentials und Fortleitung des Schmerzes aus dem Körper zu den Nervenzellen des Rückenmarks. Diese erregungauslösenden Noxen können entweder direkt wirken oder indirekt über die Induktion einer Gewebereaktion, bei der Botenstoffe, wie die Substanz P (=Pain) oder Glutamat, aus den Zellen freigesetzt werden. Es kommt nachfolgend zu einer Öffnung von Ionenkanälen der Zellen und Einstrom von Kalzium in die Zelle. Gleichzeitig aktivieren diese Botenstoffe über komplexe Signalkaskaden bestimmte Enzyme, die die Empfänglichkeit für weitere Reize verstärken. Hierdurch kommt es zu einer leichteren Aktivierung der Rezeptoren auf der Zelloberfläche für Botenstoffe und zu einer zusätzlichen Produktion der Rezeptoren [28, 78, 110]. In der Substantia gelatinosa, ein wichtiger Kernkomplex im Hinterhorn des Rückenmarks, werden die afferenten Fasern mit Schmerzimpulsen aus der Peripherie auf ein zweites Neuron verschaltet. Eine Weiterschaltung erfolgt von dort aus über den Tractus spinothalamicus lateralis zum Thalamus, Cortex und anderen zentralnervösen Strukturen, welche die Information modulieren und dadurch das subjektive Schmerzerlebnis prägen [63]. 16

29 Abbildung 2: Periphere und zentrale Leitungsbahnen afferenter und efferenter Nervenimpulse. Orte der Schmerzrezeption und verarbeitung, sowie Angriffspunkte der Schmerzbekämpfung [108]. Die Einwirkung einer überschwelligen Noxe führt zur Bildung eines elektrischen Aktionspotentials, welches über verschiedene Afferenzen in Nervenfasern verschiedener Dicke und Leitungsgeschwindigkeit nach zentral weitergeleitet wird. Nach ERLANGER und GASSER werden die Nervenfasern in verschiedene Gruppen A, B und C und die Untergruppen Aα, Aβ, Aγ und Aδ unterschieden [88, 91]. Sie unterscheiden sich in deren Dicke, Leitungsgeschwindigkeit und Funktion. Die Fasern der Gruppe Aα besitzen die höchste Leitungsgeschwindigkeit. Ihre Funktion liegt in der Regelung der Körperhaltung. In Fasern der Gruppen Aβ und Aδ werden Erregungen aus peripheren Hautrezeptoren mit hoher Leitungsgeschwindigkeit weitergeleitet. Bei Auftreten einer Gewebsschädigung lösen sie die erste nociceptive Empfindung aus, den schnellen Schmerz, mit der Folge der Flucht- und Reflexbewegung. Der Schmerz wird als ein gut diskriminierbarer Erst- bzw. Oberflächenschmerz empfunden (somatischer Schmerz): phylogenetisch jüngeres, epicritisches System. 17

30 Präganglionäre vegetative Bahnen bestehen aus Fasern der Gruppe B, postganglionäre Anteile aus Fasern der Gruppe C, welche den Anteil markloser, bzw. markarmer Nervenfaser bilden. C-Fasern leiten die Impulse von Mechano-, Wärme- und Kälterezeptoren weiter. Eine weitere Funktion der polymodalen C-Fasern liegt in der langsamen Weiterleitung der Schmerzempfindung mit relativ geringer Leitungsgeschwindigkeit, mit dem Ergebnis der Ruhigstellung und Schonhaltung. Meist werden sie als schlecht lokalisierbarer Eingeweideschmerz (visceraler Schmerz mit geringerer kortikaler Repräsentation) empfunden: phylogenetisch älteres, protopathisches System [64, 108]. Tabelle 1: Periphere Nervenfasern. Aufgeführt sind Gruppenzugehörigkeit, Nervenleitgeschwindigkeit und Bedeutung der Nervenfasern [108]. Gruppe Geschwindigkeit Bedeutung A α m/s afferente Impulse von Muskelspindel und GOLGI-Organen, Organmotorische Efferenzen A β 60 m/s Berührungsimpulse der Haut (PACCINI) A γ 40 m/s Efferenzen zu kontraktilen Abschnitten intrafusaler Fasern, Afferenzen von Dehnungsrezeptoren der Lunge, Arterien- Presso-Rezeptoren A δ 20 m/s Afferenzen von Mechanorezeptoren, schnelle Schmerzleitung B 10 m/s präganglionäre vegetative Fasern C 1 m/s postganglionäre Fasern, Grenzstrangafferenzen, langsame Schmerzleitung 18

31 Möglichkeiten der Schmerzbekämpfung Um die analgesierende Wirkung der Akupunktur zu verstehen, wird hier kurz auf die körpereigenen Mechanismen der Schmerzhemmung sowie auf die pharmakologischen Ansätze einer Schmerztherapie eingegangen. Cortex 1. Unterbrechung der Schmerzleitung Thalamus Formation reticularis Rückenmarksbahnen 2. aktivierte körpereigene Schmerzhemmung Sensible bzw. sympathische Bahnen Rezeptoren Abbildung 3: Schmerzbehandlung durch Unterbrechung der Schmerzleitung auf verschiedenen Ebenen des ZNS. Schmerzbehandlung durch Aktivierung körpereigener Schmerzhemmsysteme auf Verschiedenen Ebenen des ZNS [41]. Körpereigene Schmerzhemmung Es herrscht eine Reihe von Möglichkeiten vor, über die jeder Organismus verfügen kann, um die Aktivität seines zentralen nozizeptiven Systems auf einem mittleren Erregungszustand einzupegeln. Im Vordergrund stehen im Wesentlichen zwei Mechanismen: Endorphine, Enkephaline, Dynorphine Gleichzeitig mit der Weiterleitung dieser Schmerzimpulse kommt es in jedem gesunden Organismus zu einer Hemmung dieser Weiterleitung durch absteigende Bahnen aus dem Gehirn. Es kommt zu einer Produktion von körpereigenen Schmerzhemmern, die Opiat- ähnlichen Endorphine und Substanzen, die Cannabinoiden ähneln. Diese endogen synthetisierten Endorphine und Enkephaline, welche körpereigene, schmerzblockierende Oligopeptide darstellen, können durch spezielle Reizung des ZNS freigesetzt werden. 19

32 Ihre hohe Affinität zu spezifischen Opiatrezeptoren, die sich in ihrem Empfindlichkeitsprofil für die verschiedenen Liganden unterscheiden, führt wahrscheinlich durch Übertragungshemmung in der paläospino-thalamischen Bahn zu einer Herabsetzung der Schmerzwahrnehmung und der Schmerzempfindung. Vertreter dieser Substanzklasse sind die Pentapeptide Methioninencephalin (Bestandteil des Polypeptides Betaendorphin) sowie Leucinencephalin (Bestandteil von Dynorphin). Ihre analgetische Wirkung kann durch die Gabe des Opiatantagonisten Naloxon aufgehoben werden. In vitro können sie durch Peptidasen abgebaut werden [110]. Descendierende Schmerzhemmung Mehrere Versuche zeigten, dass eine elektrische Reizung des Hirnes zu Anästhesie und Analgesie führen kann. REYNOLDS zeigte auf der Suche nach weiteren beteiligten zentralnervösen Strukturen im Tierversuch, dass eine umschriebene Stimulation des zentralen Höhlengraus zu einer tiefen Analgesie führt. Weitere Identifikationen von zentralnervösen Strukturen, an denen ähnliche Effekte auslösbar waren, folgten. Eine zusätzliche hohe Opiatempfindlichkeit konnte der Formatio reticularis zugeordnet werden. Man identifizierte das Hinterhorn des Rückenmarks als Angriffsort der Opiate, durch den eine descendierende Schmerzhemmung erfolgte. Ihre Wirkung wird über mehrere absteigende Bahnsysteme vermittelt. Hierbei fungieren monoaminerge Transmitter wie Serotonin und Katecholamine (Noradrenalin, Dopamin) als Transmittersubstanzen [58]. Bei voller Ausprägung dieser beiden körpereigenen Schmerzabwehrmechanismen und bei weiterem Ausbleiben der Schmerzimpulse, verblasst die Gedächnisspur im Nervensystem binnen Tagen bis Wochen. Dagegen kommt es bei anhaltenden und starken Schmerzen und bei fehlender frühzeitiger ausreichender Schmerzbehandlung zu einer Hochregulierung der Reizübertragung von den schmerzleitenden Nervenbahnen an Synapsen auf die Neurone, mit der Folge einer Verselbständigung des Prozesses und Verlust der Kontrolle. 20

33 Laut Sandkühler werden die Nervenzellen hypersensibel und melden auch bei harmlosen, schwachen Reizen das Signal Schmerz, selbst dann, wenn die eigentliche Schmerzursache schon nicht mehr existiert. Diese Dauerbombardements sensibilisieren dabei nicht nur die Nervenzellen, sondern auch periphere und zentralnervöse neuronale Strukturen, die an der Schmerzwahrnehmung beteiligt sind. Hierbei kommt es zu einer Beeinflussung auf molekularer und zellulärer Ebene, die die Membranerregbarkeit und das Genexpressionsmuster betroffener Nervenzellen derart beeinflusst, dass sie auf künftige Reize stärker reagiert. Die Schmerzempfindlichkeit wird durch diese neuronale Veränderung heraufgesetzt. Diese neuronale Veränderungen, dass Nervenzellen ihre Eigenschaften situationsbedingt verändern, wird als Neuronale Plastizität (Nervous Plasticity) genannt, die Fähigkeit des Nervensystems, seine Struktur und Funktion aufgrund von genetischen oder epigenetischen, erfahrungsabhängigenen Faktoren abzuwandeln [34]. Tölle konnte 2003 in seiner experimentellen Untersuchungen zeigen, dass bereits eine relativ kurz dauernde nociceptive Reizung über die Aktivierung einer intrazellulären Signalkaskade eine ausgeprägte funktionelle und strukturelle Plastizität induziert, die zum Beispiel dazu führen kann, dass Nervenzellen ihre Entladungstätigkeit in Antwort auf einen nociceptiven Reiz erhöhen, möglicherweise auch spontan aktiv werden und somit ohne weitere sensorische Reizung dem Gehirn Schmerz sensibilisieren [100]. Diese Veränderung in der Schmerzverarbeitung führt zu einem Einbrennen dieses Schmerzbildes im Nervensystem. Wie bei der Verarbeitung anderer Sinnesreize, hat das System den Schmerz gelernt [23, 78]. Pharmakologische Schmerztherapie Schmerzen stellen subjektive Empfindungen dar, die auf erhöhte Belastungen, Fehlfunktionen, Fehlhaltungen, auf somatische, aber auch auf psychische Erkrankungen hinweisen. Diese führen bei den Patienten zur Störung ihres Wohlbefindens und ihrer Lebensqualität. Bei dem Symptom Schmerz sollte zuerst die Ursache eruiert und beseitigt werden ggf. mit Analgetika therapiert werden [51]. Heute werden Analgetika unterteilt in zwei große Hauptgruppen, die Opioide und die Nicht-Opioide. 21

34 Opioide, zu denen beispielsweise Fentanyl und Morphin gehören, greifen an den Opioidrezeptoren an, und bewirken durch einen Angriff im limbischen System eine Dämpfung der affektiven Schmerzverarbeitung. Gleichzeitig kommt es zu einer Aktivierung der absteigenden schmerzhemmenden Bahnen im periäductalen Höhlengrau und zu einer Unterdrückung der Ausschaltung aszendierender nozizeptiver Impulse auf der Ebene des Rückenmarktsegmentes [30]. Die Nicht- Opioide werden wiederum unterteilt in saure Analgetika und nicht-saure Analgetika. Zu den sauren Analgetika gehören der Thrombozytenagreggationshemmer Acetylsalicylsäure und die Antiphlogistika, wie Ibuprofen und Indomethacin. Ihre Funktion liegt in der entzündungshemmenden Wirkung durch eine Verminderung der Prostaglandinsynthese durch Hemmung der Cyclooxygenase. Die nicht-sauren Analgetika, zu denen Paracetamol und Metamizol gehören, haben dagegen eine antipyretische und analgetische Wirkung ohne antiphlogistische Komponente [30, 48]. Bei nicht einsetzendem Therapieerfolg der Analgetika finden Lokalanästhetika zur Oberflächenanästhesie, zur Infiltrations- und Leitungsanästhesie und zur Spinalund Epiduralanästhesie Verwendung [18, 69]. 22

35 Schmerzhafter Reiz Nozizeptor Therapiemöglichkeit Nichtopioide Opioide afferentes Neuron Rückenmark Hirnstamm Hypothalamus Thalamus limbisches System Lokalanästhetika Antidepressiva Antikonvulsiva Nichtopioide Opioide Opioide Psychologische Therapie Somatosensorischer Kortex (kortikale Verarbeitung) Opioide Nichtopioide Antidepressiva Antikonvulsiva Schmerzerlebnis Abbildung 4: Bei der Behandlung chronischer Schmerzen ist auf dem komplexen Weg zwischen dem objektiven schmerzhaften Reiz und dem subjektiven Schmerzerleben des Patienten ein therapeutischer Ansatz auf verschiedenen Ebenen möglich [73]. Zur Schmerzbekämpfung können zusätzlich alternative Behandlungsmethoden herangezogen werden. Hierzu gehören neben Wärme- und Kälteanwendungen: 1. Rubefacienten (ABC-Pflaster) 2. Moxibustion 3. Pustulantien, Vesicantien 4. Neuraltherapie 5. Akupunktur ( s. Kapitel 1.3) 23

36 1.3 Akupunktur Grundlagen der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) Die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) ist eine Synthese aus verschiedenen naturphilosophischen Schulen Chinas aus der Zeit des 5. bis 2. vorchristlichen Jahrhunderts. Begründer der TCM sollen 3 von den 5 mythischen Kaisergöttern im 4. Jahrtausend v. Chr. gewesen sein [27]. 1. Huang Di (Der gelbe Kaiser): Der ihm zugeschriebene Klassiker der Inneren Medizin mit den beiden Teilen Nei Jing Su Wen ( Einfache Fragen ) und Ling Shu ( Mystisches Tor ) soll nach neuen Erkenntnissen zwischen dem 5. und 2. vorchristlichen Jahrhundert entstanden sein. Es gibt zahlreiche spätere Ergänzungen 2. Shen Nong, dem göttlichen Ackerbauern wird ein Buch über Heilkräuter zugeschrieben: Shen Nong Pen Cao 3. Fu Xi wird als Staatsgründer bezeichnet und als Erfinder der 8 Triagramme (Grundlage der 64 Hexagramme), der Schrift und der Ehe In der Traditionellen Chinesischen Medizin, zu der die Akupunktur, Phytotherapie (Therapie mit Heilkräutern und anderen heilenden Substanzen), das QIGONG (Atem -und Bewegungsübungen), die chinesische Diätetik (Therapie durch eine besondere Ernährungsweise) und die TUINA (chinesische Massage und Manualtherapie) gehören, wird der Mensch als Ganzes gesehen, sowohl Seele als auch Körper werden hierbei betrachtet. Die Basis für die Traditionelle Chinesischen Medizin und damit auch für die Akupunktur- ist geprägt durch die folgende grundlegenden Theorien: 1. Theorie von YIN und YANG 2. Theorie der Fünf Wandlungsphasen oder 5 Elementen-Lehre (WU Xing) 3. Theorie der Zang-Fu (Funktionskreise) 4. Lehre von den fünf Grundsubstanzen Qi (Lebensenergie), Xue (Blut), Jing (Essenz) Jin-Ye (Körperflüssigkeiten) und Shen (Geist) ( siehe Kapitel ) 5. Theorie der Gefäße und Kollateralen (Jing Luo) [82] 24

37 YIN und YANG Wesentliche Bestandteile der TCM wurzeln im Taoismus. Tao bedeutet sowohl der Weg als auch die Einheit. Einheit im Sinne des Taoismus bedeutet, dass sich alles im Universum aufeinander bezieht und miteinander in Wechselwirkung steht auf einen gemeinsamen Anfang, oder Urgrund zurückzuführen ist. Einheit bedeutet zugleich auch, dass die Welt aus polaren Gegensätzen besteht, die sich gegenseitig hervorbringen. Die Existenz der einen Seite ist die Bedingung für die Existenz der Gegenseite. Es sind Gegenseiten wie Licht und Schatten, Tag und Nacht, Himmel und Erde, Hitze und Kälte und dergleichen. Diese Polarität wird mit den Begriffen Yin und Yang beschrieben. YIN und YANG sind Begriffe einer sehr alten, grundlegenden und umfassenden Konzeption aus dem chinesischen Kulturkreis. Mit diesem Begriffspaar werden in der chinesischen Philosophie Naturvorgänge verschiedenster Betrachtungsebenen, des Himmels, der Erde, des Lebens und auch des Menschen beschrieben. Es ist der Kernbegriff einer Weltsicht, die die Einheit in der Gegensätzlichkeit und den Wandel und die gegenseitige Abhängigkeit betont. Die ursprüngliche Bedeutung von Yin ist die Schattenseite eines Berges, während Yang die Sonnenseite eines Berges bedeutet. Yang ist der Pol der Aktivität und Wärme, Yin der Pol der Ruhe, Kälte und Strukturbildung. Tabelle 2: Das Gegensatzpaar Yin und Yang [1] Yin Yang kalt warm tief hoch Nacht Tag Mond Sonne Mensch Himmel Erde Mensch Innen Außen dunkel hell 25