Strukturierter Qualitätsbericht. gem. 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gem. 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V Psychosomatische Klinik Windach Schützenstraße Windach/Ammersee Chefarzt: Prof. Dr. med. Michael Zaudig Wir sind nach ISO 9001 zertifiziert Telefon: / 72-0 Fax: / info@klinik-windach.de

2 Einleitung Die Psychosomatische Klinik Windach ist eine der renommiertesten psychosomatischen Kliniken in Deutschland. Die Klinik Windach war die erste psychosomatische verhaltenstherapeutische Klinik in Deutschland und wurde bereits 1976 gegründet. Die hier entwickelten Therapiekonzepte hatten maßgeblichen Einfluss auf die stationäre Verhaltenstherapie. Wir zeichnen uns durch eine intensive, auf die individuelle Problematik abgestimmte Therapie aus. Unsere Patienten werden durch ein multiprofessionelles Team und einen festen Bezugstherapeuten betreut. Für die häufigsten psychischen Problematiken und Störungsbilder entwickelten wir spezielle Behandlungssettings in Form von sogenannten indikativen Gruppen, die eine hoch spezialisierte Therapie ermöglichen. Unser Behandlungsspektrum umfasst: Mitte 2007 eröffneten wir die Tagklinik Westend in München zur teilstationären Behandlung. Damit verbesserten wir die diesbezügliche Versorgung des Raumes München deutlich. In der Tagklinik Westend behandeln wir Patienten mit Nicht behandelt werden können Patienten mit einer aktuellen Suchterkrankung, Demenz, Schizophrenie oder Manie, akuter Selbst- oder Fremdgefährdung.

3 Ansprechpartner Psychosomatische Klinik Windach: Chefarzt: Prof. Dr. med. Michael Zaudig Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Arzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Leitender Oberarzt: Dr. med. Götz Berberich Arzt für Innere Medizin Arzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Leiter der Aufnahme: Dipl.-Psych. Stefan Ruppert Psychologischer Psychotherapeut Pflegedienstleiter: Hans Bechtold Anmeldesekretariat: Ansprechpartner Tagklinik Westend München: Chefarzt: Prof. Dr. med. Michael Zaudig Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Arzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Oberarzt: Dr. med. Igor Tomnischek Arzt für Psychotherapeutische Medizin Rezeption und Anmeldung: Qualitätsmanagementbeauftragter: Dr. phil. Dipl.-Psych. Jürgen Konermann Psychologischer Psychotherapeut Verantwortlicher für die Erstellung des Qualitätsberichts: Dr.phil.Dipl.-Psych.Jürgen Konermann Internet: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Diplom-Betriebswirt Tono Suiter als Geschäftsführer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Psychosomatische Klinik Windach 3 von 43

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5 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 2 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 7 A-3 Standort(nummer)... 7 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-11.1 Forschungsschwerpunkte... 9 A-11.2 Akademische Lehre... 9 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen... 9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...10 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen...10 A-14.2 Pflegepersonal A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal A-15 Apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Psychosomatische Klinik Windach...12 B-1.1 Name...12 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...13 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...17 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen...18 B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-2 Tagklinik Westend München B-2.1 Name...20 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...22 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 23

6 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...23 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen...24 B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 25 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 26 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V...27 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele...31 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...32 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...37 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Psychosomatische Klinik Windach 6 von 43

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Psychosomatische Klinik Windach GmbH & Co Windach / Ammersee KG Straße: Schützenstraße 100 PLZ / Ort: Windach Telefon: / 72 0 Telefax: / info@klinik-windach.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: Weiteres IK: A-3 Standort(nummer) Standort Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. Standort im Berichtsverbund Name: Tagklinik Westend Straße: Westendstraße 193 PLZ / Ort: München Telefon: 089 / Telefax: 089 / mail@tagklinik-westend.de Internet: A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internetadresse: A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Psychosomatische Klinik GmbH Co Windach / Ammersee KG privat Lehrkrankenhaus: nein Die Zulassung als akademisches Lehrkrankenhaus ist beantragt.

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organisationsstruktur Tagklinik Westend München Psychosomatische Klinik Windach 8 von 43

9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Die Psychosomatische Klinik Windach ist eine verhaltenstherapeutische Fachklinik. Daher gibt es keine fachübergreifenden Versorgungsschwerpunkte im Sinne der Vorgaben zur Erstellung dieses Berichtes. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Zu den medizinisch-pflegerischen Leistungsangeboten unseres Hauses siehe Punkt B-1.3 und Punkt B-2.3. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Zu den nicht-medizinischen Serviceangeboten des Krankenhauses sihe Punkt B-1.4 und Punkt B-2.4. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Enge Kooperation zu wissenschaftlichen Enrichtungen sind uns ein besonderes Anliegen. Der Chefarzt ist zugleich Lehrbeauftragter an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU), Psychiatrische Abteilung. Der Leitende Oberarzt, ein weiterer Oberarzt und der oberärztliche Leiter der Tagklinik sind Lehrbeauftragte an der LMU München im Fach Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Es bestehen Kooperationen mit der Psychiatrischen Klinik und Poliklinik der LMU (Professor Möller), zur Psychologischen Fakultät der LMU (Professor Butollo) und zur Psychologischen Fakultät der Universität Bamberg (Professor Reinecker), darüber hinaus auch zum Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München (Professor Holsboer). Die Kooperationen mit den Universitäten zeichnen sich durch Forschungsprojekte, Ausbildung von Doktoranden und Publikationen sowie Mitorganisation von Kongressen aus. Entsprechend ist auch unsere Bibliothek mit über Fachbüchern ausgestattet. Darüber hinaus werden 35 wissenschaftliche Zeitschriften vorgehalten. Die Mitarbeiter der Psychosomatischen Klinik Windach zeichnen sich durch zahlreiche Publikationen in Zeitschriften, Büchern und Herausgabe von Büchern aus. A-11.2 Nr. Akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher FL09 Doktorandenbetreuung A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung siehe A-11.1 Famulatur Studien Mitherausgeberschaften Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB00 Gestaltungstherapeut/in HB00 Psychologischer Psychotherapeut/in Praktika Praktika Psychosomatische Klinik Windach 9 von 43

10 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 177 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 257 Ambulante Fälle: - Patientenzählweise: 23 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 20,5 - davon Fachärztinnen/ -ärzte 10 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 Zuzsätzlich: 30 Psychologen davon Psychologische Psychotherapeuten: 11 A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 32,5 3 Jahre Krankenpflegehelfer/ innen 1 1 Jahr A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Ausbildungsdauer Anzahl SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,8 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin / Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4 SP23 Psychologe und Psychologin 19,0 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 11 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,8 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung ² AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät Ultraschallgerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / farbkodierter Ultraschall AA58 24h-Blutdruck-Messung ² AA00 AED - Automatischer externer Defibrillator ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) þ 3,0 2,0 4,0 Psychosomatische Klinik Windach 10 von 43

11 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 1 Psychosomatische Klinik Windach Tagklinik Westend München... 20

12 B-1 Psychosomatische Klinik Windach B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Psychosomatische Klinik Windach Schlüssel: Psychosomatik/Psychotherapie (3100) Art: Hauptabteilung Chefarzt Prof. Dr. med. Michael Zaudig Ltd. Oberarzt Dr. med. Götz Berberich Straße: Schützenstraße 100 PLZ / Ort: Windach Telefon: / 72 0 Telefax: / info@klinik-windach.de Internet:

13 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung VI25 VI39 VI40 Nr. Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Physikalische Therapie Schmerztherapie Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie, Psychosomatik VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung Die Psychosomatische Klinik Windach behandelt nach 39 SGB V und umfasst die Versorgung aller psychischen Störungen im Erwachsenenalter, die mit Verhaltenstherapie und/oder Medikation behandelt werden können. Kommentar / Erläuterung Nur Diagnostik, eine Behandlung manifester Abhängigkeiten ist in unserem Hause nicht möglich. Keine Akutbehandlung: in ausgewählten Fällen können Patienten mit Schizophrenie verhaltenstherapeutisch behandelt werden. Darüber hinaus Patienten mit schizoaffektiver Psychose in der depressiven Phase bzw. unter dem Gesichtspunkt der Krankheitsverarbeitung und Stressbewältigung im freien Intervall. Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie Kommentar / Erläuterung VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie PW Dopplersonographie Duplex Sonographie mit Spektralanalyse B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 Achtsamkeitsgruppe MP00 Adipositasgruppe MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare MP00 Angstbewältigungstraining MP00 Angstgruppen für Agoraphobie und soziale Phobie MP04 Atemgymnastik / -therapie im Rahmen von Paar- und Familiengesprächen. Psychosomatische Klinik Windach 13 von 43

14 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 Basisprogamm Sport (evidenzbasiertes Programm zur Verbesserung von Stoffwechsel, Herz-Kreislauf- und Immunsystem) MP00 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen im Ramen der Sozialtherapie MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie MP57 Biofeedback-Therapie MP00 Burn-out-Behandlung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP00 Einzelpsychotherapie MP00 Elektrotherapie / Ultraschall MP00 Ergometertraining MP00 Essstörungsgruppe MP00 Expositionsverfahren MP00 Genussgruppe MP00 Gruppe emotionale Kommunikation MP00 Gruppe für Posttraumatische Belastungsstörungen MP00 Gruppenpsychotherapie MP00 Kochgruppen MP00 Konditionstraining MP00 Körpertherapie im Einzel- und Gruppensetting MP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie MP00 Kreislaufgymnastik MP00 Laufen MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP00 Problemlösegruppen MP00 Psychoedukation MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP00 QiGong MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP00 Schlafentzugstherapie MP00 Schmerzgruppe MP00 Schwimmen, Wassergewöhung und Schwimmkurs MP00 Selbstsicherheitsgruppe MP00 Selbstverteidigung MP00 Sozialtherapie MP40 Spezielle Entspannungstherapie im Rahmen der Sozialtherapie im Rahmen der Sozialtherapie im Rahmen der Sporttherapie im Rahmen der Sporttherapie im Einzel- und Gruppensetting Psychosomatische Klinik Windach 14 von 43

15 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP00 Wahrnehmungstraining im Einzel- und Gruppensetting MP00 Walking / Nordic Walking MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP00 Zwangsgruppen (inklusive Gruppe für jüngere Zwangspatienten) im Rahmen der co-therapeutischen Behandlung z. B. DGZ (Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e.v.), MASH (Münchener Angst-Selbsthilfe) B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Räumlichkeiten: Fernsehraum SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung SA45 Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet SA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria SA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus SA35 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Sauna Meditationsraum Die Parkplätze stellen wir kostenlos zur Verfügung Psychosomatische Klinik Windach 15 von 43

16 Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA36 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad SA52 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Postdienst SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement SA40 Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen SA00 Wahlleistung Zimmer: B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 257 B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Die Wahlleistungszimmer beinhalten besondere Service- und Komfortleistungen. Rang ICD Bezeichnung Fallzahl B F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode F42 Zwangsstörung F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 74 5 F50 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech- Sucht (Bulimie) 6 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 7 F41 Sonstige Angststörung 44 8 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 9 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 10 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 11 F61 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl F33.1 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 459 F32.1 Mittelgradige depressive Episode 317 F33.2 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode 163 E66 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht 139 G44 Kopfschmerz, z. B. Spannungskopfschmerz 137 F42.2 Zwangsstörung, Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt 122 G43 Migräne 113 F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung Psychosomatische Klinik Windach 16 von 43

17 ICD Bezeichnung Anzahl F41.0 Panikstörung 99 F40.0 Agoraphobie 93 F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung 91 F32.2 Schwere depressive Episode 78 F34.1 Dysthymia 78 F40.1 Soziale Phobie 72 F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung 55 F50.4 Essattacken bei anderen psychischen Störungen 54 F60.3 emotional instabile Persönlichkeitsstörung 41 F50.2 Bulimia nervosa 40 F42.1 Zwangsstörung, vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale) 36 F42.0 Zwangsstörung, vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang 30 F45.0 Somatisierungsstörung 25 F60.8 sonstige Persönlichkeitsstörung 23 F60.6 ängstliche Persönlichkeitsstörung 22 F50.0 Anorexia nervosa 21 F60.7 abhängige Persönlichkeitsstörung 15 F50.1 atypische Anorexia nervosa 13 F60.5 anankastische Persönlichkeitsstörung 13 F50.3 atypische Bulimia nervosa 10 B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Weitere Kompetenzprozeduren Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz der Psychosomatischen Klinik Windach und Tagklinik Westend München Art der Ambulanz: Privatambulanz Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung þ nicht vorhanden Psychosomatische Klinik Windach 17 von 43

18 B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl¹ Davon Fachärztinnen/ -ärzte 8 ¹ Anzahl der Vollkräfte Kommentar / Erläuterung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeinmedizin Innere Medizin Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychologen davon Psychologische Psychotherapeuten: 10 Kommentar / Erläuterung Verhaltenstherapie Verhaltenstherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement Psychoanalyse Psychotherapie B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 28 3 Jahre Krankenpflegehelfer/ innen 1 1 Jahr Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Psychiatrische Pflege Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterung 8,3 Stellen Ausbildungsdauer Anzahl SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2,7 SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,8 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin / Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4,0 2,2 2,0 4,0 Psychosomatische Klinik Windach 18 von 43

19 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP23 Psychologe und Psychologin 15,0 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 10,0 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,8 Psychosomatische Klinik Windach 19 von 43

20 B-2 Tagklinik Westend München B-2.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Tagklinik Westend München Schlüssel: Psychosomatik/Psychotherapie (3100) Chefarzt Prof. Dr. med. Michael Zaudig Oberarzt und Dr. med. Igor Tominschek Leiter der Tagklinik Straße: Westendstraße 193 PLZ / Ort: München Telefon: 089 / Telefax: 089 / mail@tagklinik-windach.de Internet:

21 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung VI25 Nr. Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie, Psychosomatik VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung VP16 Psychosomatische Tagesklinik Die Tagklinik Westend München behandelt nach 39 SGB V und umfasst die Versorgung aller psychischen Störungen im Erwachsenenalter, die mit Verhaltenstherapie und/oder Medikation behandelt werden können. Kommentar / Erläuterung Nur Diagnostik, eine Behandlung von manifesten Abhängigkeiten ist in der Tagklinik nicht möglich. Keine Akutbehandlung: in ausgewählten Fällen können Patienten mit Schizophrenie verhaltenstherapeutisch behandelt werden. Darüber hinaus Patienten mit schizoaffektiver Psychose in der depressiven Phase bzw. unter dem Gesichtspunkt der Krankheitsverarbeitung und Stressbewältigung im freien Intervall. Psychosomatische Klinik Windach 21 von 43

22 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP63 Sozialdienst MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP00 Depressionsgruppe MP00 Zwangsgruppe MP00 Essstörungsgruppe MP00 Angstgruppe MP00 Expositionsbehandlung/Flooding im Rahmen der Sozialtherapie Kunsttherapie und Theatertherapie Sozialtherapie SHZ-München, MASH, ANAD B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA45 Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement B-2.5 Wertfach, Tresor Fühstücksbuffet Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 257 B-2.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 54 2 F42 Zwangsstörung 49 3 F50 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech- Sucht (Bulimie) 4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 37 5 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen Psychosomatische Klinik Windach 22 von 43

23 Rang ICD Bezeichnung Fallzahl B B F41 Sonstige Angststörung 13 7 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 8 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 9 F34 Anhaltende (chronische) Stimmungs- und Gefühlsstörung 5 10 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl F33.1 rezidivierende depressie Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 70 F32.1 Mittelgradige depressive Episode 57 F42.2 Zwangsstörung, Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt 39 F41.0 Panikstörung 22 F50.2 Bulimia nervosa 22 F40.0 Agoraphobie 19 F40.1 Soziale Phobie 17 F61 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 14 F50.0 Anorexia nervosa 11 B Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.8 Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz der Psychosomatischen Klinik Windach und der Tagklinik Westend München Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Privatambulanz Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen B-2.9 Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.10 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden Psychosomatische Klinik Windach 23 von 43

24 B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl¹ Davon Fachärztinnen/ -ärzte 2 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Kommentar / Erläuterung 3,5 5 Psychologen davon Psychologischer Psychotherapeut: 1 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 4,5 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ10 Psychiatrische Pflege Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP13 Qualitätsmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin / Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin Ausbildungsdauer Anzahl SP23 Psychologe und Psychologin 4,0 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1,0 0,8 Psychosomatische Klinik Windach 24 von 43

25 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil.

26 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Der Gesetzgeber hat in den entsprechenden Paragraphen des Sozialgesetzbuches ( 137 SGB V) hinsichtlich einer externen Qualitätssicherung nur einen verbindlichen Datensatz für somatische Kliniken definiert. Für diese besteht eine Verpflichtung zu einem entsprechenden Vergleich und zur Veröffentlichung der Daten. Für den Bereich Psychiatrie und Psychosomatik besteht keine Möglichkeit der Teilnahme. Dennoch ist für unsere Klinik bereits seit 1995 ein Vergleich mit anderen psychosomatischen Kliniken bezüglich zahlreicher Parameter der Prozess- und Ergebnisqualität eine Selbstverständlichkeit. Da es sich um eine rein freiwillige Maßnahme handelt, ist in Übereinkunft mit den anderen beteiligten Kliniken beschlossen worden, dass die Vergleichergebnisse nur für den internen Gebrauch der Klinken bestimmt sind, sodass im folgenden nur das Prozedere beschrieben werden kann. Zu einigen Ergebnissen unserer internen Qualitätssicherung siehe Gliederungspunkte D-4 bis D-6. Für die externe Qualitätssicherung wurde im Verbund mit anderen psychosomatischen Kliniken ein eigenes umfangreiches Basisdokumentationssystem entwickelt (Psy-BaDo-PTM, von Heymann et al. 2003, Tritt et al. 2003). Im Berichtszeitraum nahmen 15 psychosomatische Kliniken an dieser externen Qualitätssicherungsmaßnahme teil. Inhaltlich decken die erfassten Psy-BaDo-PTM-Daten vor allem die Bereiche der Prozess- und Ergebnisqualität ab. Im Folgenden findet sich eine Übersicht über die erfassten Parameter: Die Daten werden durch eine zentrale Stelle (Basisdokumentation) erfasst, wobei die Patienten eine Aufnahme- bzw. Entlassuntersuchung absolvieren. Die Angaben des therapeutischen Personals werden in besonderen Dokumentationsformularen per EDV erfasst. Selbstverständlich werden sämtliche Datenschutzbestimmungen eingehalten. Die Daten werden durch den Leiter der Basisdokumentation aggregiert und innerhalb eines definierten und anonymisierten Variablensets dem Institut für Qualitätsentwicklung in der Psychotherapie und Psychosomatik übermittelt (IQP, Werdenfelsstr. 81, München, Die Klinik erhält im Rahmen einer umfangreichen Auswertung Rückmeldung über ihre eigenen Ergebnisse im Vergleich zum Mittelwert der anderen am Verfahren beteiligten Kliniken. Zudem existiert für zahlreiche Variablen ein Ranking, anhand dessen der Platz innerhalb einer Reihenfolge der Kliniken bezüglich einer Erhebungsvariable (z.b. Ergebnisvariable) ersehen werden kann. Psychosomatische Klinik Windach 26 von 43

27 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Für den Bereich Psychosomatik existiert keine Mindestmengenvereinbarung, insofern trifft diese Strukturierungsvorgabe für unser Haus nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben² Anzahl³ ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. ³ Anzahl der Personen Psychosomatische Klinik Windach 27 von 43

28 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Unternehmensleitbild: "Unsere Selbstmanagement-Therapie geht davon aus, dass das menschliche Streben nach Selbstbestimmung, Eigenverantwortung, Selbstregulation und Selbstständigkeit ein legitimes Ziel darstellt, welchem wir uns mittels unserer Art von Therapie annähern möchten. Therapie ist ein Vorhaben, das eine relativ klare Veränderung im Verhalten, den Gefühlen und den Einstellungen eines Klienten beabsichtigt, weil diese Bereiche für ihn oder seine Umgebung gegenwärtig zum Problem geworden sind. Therapie ist zielgerichtet, problemorientiert, nicht immer kurz, aber doch zeitlich klar begrenzt" (Frederick Kanfer). Unser Menschenbild zeichnet sich durch ein hohes Maß an Akzeptanz und Wertschätzung sowohl gegenüber den Patienten wie auch untereinander aus. Patienten und Mitarbeiter sollen sich bei uns angenommen fühlen. Wir freuen uns, die Patienten vom Erstkontakt bis zur Entlassung begleiten zu dürfen. Ihre Individualität steht im Mittelpunkt. Wir bieten den Patienten einen sicheren Rahmen für ihre persönliche Veränderung. Im achtsamen Miteinander gestalten wir durch unser multidisziplinäres Team eine positive Arbeitsatmosphäre, in der sich Patienten und Mitarbeiter wohlfühlen. Unsere Arbeitsweise wird bestimmt von Professionalität, wissenschaftlicher Fundierung und kritischer Selbstreflexion. Dadurch sorgen wir für eine ständige Verbesserung der Behandlungsqualität, von der unsere Patienten profitieren. Wir verstehen uns als wirtschaftliches Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen. Die im Begriff enthaltenen Verben - dienen, leisten, unternehmen - machen wir uns seit Gründung der Klinik zu Eigen. Wir verpflichten uns zur ständigen Überprüfung und Verbesserung unseres Handelns. Das in unserem Hause implementierte Rückmeldungs- und Bewertungssystem gibt uns die Möglichkeit, die wesentlichen Prozesse Hauses im Rahmen eines so genannten PDCA-Zyklus (Planen, Umsetzen, Überprüfen, Verbessern) im Sinne unserer Patienten zu optimieren Mitarbeiter Unsere Mitarbeiter identifizieren sich mit den Kliniken in Windach und München. Im Gegenzug ist die Psychosomatische Klinik GmbH & Co KG eine Arbeitgeberin, die um Fairness bemüht ist und der das Wohlergehen und die Zufriedenheit am Arbeitsplatz jedes einzelnen Mitarbeiters am Herzen liegt. Von höchster Bedeutung ist für uns die Kontinuität der Arbeit, die nur durch langjährige, erfahrene Mitarbeiter gewährleistet wird. Vielfach werden in anderen Kliniken einzelne Arbeitsbereiche wie z.b. Reinigung und Küche an externe Firmen vergeben (Outsourcing). In der Klinik Windach ist dies kein Thema. Wir legen Wert darauf, dass alle Mitarbeiter das Konzept der Klinik mittragen. Wünsche der Patienten können so schnell, unbürokratisch und unter Berücksichtigung der Therapieziele erfüllt werden. Beteiligung unserer Mitarbeiter an der Organisation und Weiterentwicklung der Prozesse ist uns ein besonderes Anliegen. Wir gehen davon aus, dass die an den Prozessen direkt Beteiligten ein ausgeprägtes Interesse haben, ihre Arbeit sinnvoll und effizient zu gestalten. Dies fördern wir im Rahmen der in unser Qualitätsmanagementsystem implementierten Beteiligungsprozesse (z.b. Verbesserungsvorschlagswesen). Fortbildung Hohen Stellenwert nimmt die kontinuierliche Weiterbildung aller Mitarbeiter ein. Fortbildungen sind für uns ein sehr wichtiges Element, vorhandene Kompetenz zu sichern und neues Wissen zu erwerben. Unsere Mitarbeiter haben so die Möglichkeit, sich fachlich ständig weiterzuentwickeln. Hierzu finden wöchentlich Weiterbildungen in unserer Klinik statt. Im weiteren Sinnen sind auch die regelmäßige Einzel- und Gruppensupervisionen wichtige Fortbildungsinstrumente. Zudem dienen diese der Unterstützung des therapeutischen Prozesses und zur Qualitätskontrolle der Therapien.

29 Externe Kommunikation und Kooperation Ein Hauptanliegen ist uns eine gute Kommunikation mit den einweisenden Kolleginnen und Kollegen. In der Regel kontaktieren unsere Therapeuten die Einweiser zu Beginn einer Behandlung, um die Therapieplanung abzustimmen. Darüber hinaus halten wir engen Kontakt zu anderen psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken, Sozialdiensten und anderen wichtigen Institutionen. Ein Teil unserer klinikinternen Weiterbildungsveranstaltungen ist für die interessierte Fachwelt offen. Selbstverständlich ist für uns eine gute Kooperation mit dem zuständigen Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Die Psychosomatische Klinik Windach bietet jährlich ein Fortbildungsseminar Psychosomatik für MDK/MDS-Mitarbeiter an, das von den Teilnehmern mit sehr gut bewertet wird. Wirtschaftlichkeit Die Basis unserer Arbeit als privater Krankenhausträger ist wirtschaftliches Handeln. Im Gegensatz zu zahlreichen öffentlichen Krankenhäusern werden Defizite nicht durch die Allgemeinheit ausgeglichen. Besonders in der heutigen Zeit, geprägt von Einsparungen im Gesundheitswesen und angespannter Finanzlage der Kostenträger ist es unerlässlich, eine effiziente Behandlung durchzuführen. Den zunehmenden Anforderungen, trotz erheblicher Kürzungen der Kostenträger, unseren hohen Qualitätsstandard zu erhalten und darüber hinaus zu verbessern, wird unser qualifiziertes und motiviertes Team in großer Leistungsbereitschaft gerecht. Prozessorientierung Die bestehenden Primär- und Sekundärprozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt. Prozesse werden nach Bedarf und unter Nutzung von Innovationen verbessert. Im Rahmen unserer Prozesse werden unsere Dienstleistungen auf Basis der Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden entworfen und entwickelt, um Kunden und andere Interessensgruppen voll zufrieden zu stellen und die Wertschöpfung zu steigern. Uns ist es ein besonderes Anliegen, dass die Klinik Windach und auch die Tagklinik Westend keine Prozesse ausgelagert haben, sondern dass auch alle sog. Sekundärprozesse von uns selbst gemanagt werden. Lediglich Laboruntersuchungen und die Reinigung von Textilien erfolgen durch externe Dienstleister. Entsprechende Zertifikate zum Nachweis der Qualität liegen vor. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Das Streben nach Fehlerfreiheit von Beginn der Behandlung sowie ein professioneller Umgang mit möglicherweise auftretenden Fehlern während bzw. in der Behandlung, hat insbesondere im Gesundheitswesen eine extrem wichtige Bedeutung, um Schaden vom Patienten, der Klinik und ihren Mitarbeitern fernzuhalten. Daher werden Maßnahmen ergriffen, um zum einen im Sinne einer vorsorglichen Fehlerverhütung durch ein strukturiertes Verbesserungswesen Fehler von vornherein zu vermeiden, zum anderen aus bereits eingetretenen oder beinahe eingetretenen Fehlern und kritischen Zwischenfällen Konsequenzen zu ziehen und zu lernen. Hierdurch soll eine Entwicklung weg von einer Schuldkultur über eine Fehlerkultur hin zu einer Sicherheitskultur Vorschub geleistet werden. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Grundgedanke des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) ist die Annahme, dass es keine Leistung, keinen Zustand, keine Organisation gibt, die nicht verbesserungsfähig ist. Hinter KVP steht eine Unternehmensphilosophie und -kultur, bei der jeder Mitarbeiter seine Ideen und seine Kreativität einbringen soll. Aufgabe des Managements und der Führungskräfte ist es, dieses Potential zu nutzen. Psychosomatische Klinik Windach 29 von 43

30 Ziel des KVP ist es, durch ständiges Hinterfragen der eigenen Leistung in kleinen Schritten ständig Verbesserungen zu erzielen. Grundlage hierfür bilden gemeinsam erarbeitete Ziele, welche erreichbar, motivierend, herausfordernd, messbar und damit überprüfbar sind. Jeder Mitarbeiter soll auf diese Weise in seinem Verantwortungsbereich zum unternehmerischen Denken und Handeln angehalten werden. Psychosomatische Klinik Windach 30 von 43

31 D-2 Qualitätsziele Alle Mitarbeiter der Psychosomatischen Klinik Windach machen es sich zum Ziel, hochprofessionell zu arbeiten, unseren Patienten das Gefühl von Geborgenheit zu vermitteln und in einer schwierigen Lebenssituation aufzufangen, auf der Grundlage des bio-psycho-sozialen Therapieansatzes unseren Patienten eine qualitativ hochwertige Verhaltenstherapie zu bieten, auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse die Therapiekonzepte unseres Hauses weiterzuentwickeln, unserern guten Ruf durch Transparenz und Dienstleistung bei den Einweisern und Kostenträgern zu festigen und weiter auszubauen. Die gesamte Klinikleitung ist bestrebt den Mitarbeitern durch Weiterbildungsangebote, Arbeitsumfeld und Betriebsklima einen attraktiven Arbeitsplatz zu bieten, die wirtschaftlichen Grundlagen zu sichern, um so den Standort der Klinik Windach als Klinik im Privatbesitz langfristig zu erhalten. Es werden zu Anfang eines jeden Jahres Qualitätsziele von der Krankenhausleitung für ihren jeweiligen Bereich erarbeitet. Insofern bestehen übergreifende Qualitätsziele für den therapeutischärztlichen Bereich, den Verwaltungsbereich und den Pflege-(Co-therapeutischen) Bereich. Die Qualitätsziele des therapeutisch-ärztlichen Bereichs gliedern sich auf in Qualtätsziele für die Klinik Windach und für die Tagklinik Westend. Die Ersteller verpflichten sich zur klaren und nachvollziehbaren Formulierung. Die Qualitätsziele werden den Stations- resp. Abteilungsleitern in persönlichen Gesprächen vermittelt. Darüber hinaus sind sie im Intranet für jeden Mitarbeiter des Hauses einsehbar. Größtmögliche Transparenz hinsichtlich der von der Klinikleitung vorgegebenen Ziele ist uns ein besonderes Anliegen. Die Maßnahmen zur Zielerreichnung werden mithilfe statistischer Kennzahlen oder anderer Informationsquellen (Qualitätskontrollen) überwacht, ggf. werden Korrektur- oder Vorbeugungsmaßnahmen durchgeführt. Psychosomatische Klinik Windach 31 von 43

32 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau eines umfassenden QM-Systems sowohl für die Klinik Windach als auch für die Tagklinik Westend hatte oberste Priorität. Bei der Etablierung und Weiterentwicklung des QM-Systems wurde die Klinikleitung und das bestehende Qualitätsteam durch eine externe QM-Beratungsfirma (Pensana Beteiligungsverwaltungs GmbH; unterstützt. Neben dem zusammenfassenden Qualitätsmanagement-Handbuch (QMH) wurden Konzepte, Funktionsbeschreibungen, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Checklisten usw. erstellt, geprüft, freigegeben und den Mitarbeitern via Intranet zur Verfügung gestellt. Somit können alle qualitätsrelevanten Abläufe dargestellt werden. Die QM-Dokumente enthalten die Bestimmungen zur Dienstleistungsqualität. Sie geben den Rahmen vor für die Leistungserbringung und sind Grundlage des QMS, das auf der Basis der Elemente der Norm DIN EN ISO 9001:2008, entworfen wurde. Die Kernprozesse sind entsprechend ihrer Relevanz für die Qualität der Leistungserbringung mehr oder weniger detailliert festgelegt. Dabei werden die Wechselwirkungen und Abhängigkeiten der Prozesse berücksichtigt; insbesondere wird in Verfahrensanweisungen auf angrenzende Prozesse verwiesen. Das QMS der Klinik soll gewährleisten, dass die Mitarbeiter in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess (KVP) einbezogen werden. Dieses geschieht durch regelmäßige Informationen über das Qualitätsmanagement-System, Leitbild und Qualitätsziele sowie bei Veränderung von für den Mitarbeiter relevanten Regelungen. Außerdem sind die Mitarbeiter angehalten, Verbesserungsvorschläge einzubringen und an der Erarbeitung von Lösungsvorschlägen aktiv mitzuwirken. Interne und externe Faktoren haben sowohl Einfluss auf die schriftlichen Festlegungen als auch auf die Umsetzung in die Praxis. Das QMS wird daher regelmäßig überprüft und den neuen Gegebenheiten angepasst. Mittels sog. interner Audits werden die Soll-Vorgaben in den schriftlichen Unterlagen mit der Ist- Situation verglichen. Schwachstellen können somit aufgedeckt, Verbesserungsvorschläge aufgenommen und Mitarbeiter für das QMS sensibilisiert werden. Die Feststellungen aus den Audits führen zu weiteren Maßnahmen, die sich auf die praktische Umsetzung und/oder die Festlegungen zur Dienstleistungsqualität beziehen können. Folgende Abbildungen verdeutlichen den Regelkreis sowie die Organisation der Verantwortlichkeiten unseres Qualitätsmanagmentsystems. Psychosomatische Klinik Windach 32 von 43

33 Das Qualitätsteam, bestehend aus dem Qualitätsmanagementbeauftragten und je einem Mitglied des therapeutisch-ärztlichen Bereichs, des Co-therapeutischen Bereichs, der Verwaltung und einer zeitlich für QM-Belange freigestellten Sekretärin koordiniert die Qualitätsmangementaktivitäten. Das Team arbeitet eng mit den Leitern der verschiedenen im Hause bestehenden Abteilungen sowie der Klinkleitung zusammen. Unterstützt wird das QM-Team durch einen Kreis interessierter Mitarbeiter, die z.t. als Promotoren auf den Stationen tätig sind, z.t. als geschulte interne Auditoren die jährlich stattfindenden internen Audits mit durchführen. Psychosomatische Klinik Windach 33 von 43