Medizinische Fakultät

Transkript

1 An die Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf - Medizinisches Dekanat - Medical Research School Moorenstraße 5 (Gebäude 17.13) Düsseldorf Sprechzeiten: Telefon: 0211/ FAX: 0211/ Eingangsstempel Medizinische Fakultät Antrag auf Zulassung zur Promotion im Fach Medizin Zahnmedizin Gemäß der Promotionsordnung (PO) der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf vom sowie der Ordnung der Medical Research School Düsseldorf (medrsd) vom Antrag bitte gut leserlich in Druckbuchstaben ausfüllen 1. Angaben zur Person lt. Geburts- bzw. Heiratsurkunde: Geburtsdatum Geburtsort/Land Staatsangehörigkeit Reisepass-/Personalausweis-Nr. Beruf Kontaktdaten - Telefon Heimatanschrift (Änderungen bitte sofort mitteilen!) Dienstanschrift (Änderungen bitte sofort mitteilen!) Darstellung des Bildungsweges: Semester z.b. SS 1999 bis WS 2000/01 Name und Ort der Hochschule belegte Studienfächer Anzahl der Fachsemester an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (mindestens 2 Sem.) Anzahl der Fachsemester insgesamt Abgelegte Prüfungen: Bezeichnung der Prüfung Ärztliche/Zahnärztliche Prüfung Name und Ort der Hochschule Prüfungsdatum gem. Prüfungszeugnis Gesamtnote

2 -2-3. Angaben zur Dissertation: Titel der Dissertation: Erstgutachterin/Erstgutachter der Dissertation*: Name, Vorname; Akad. Grad/Amtsbezeichnung; -Adresse; Institut/Klinik Die Dissertation wurde in folgendem/r Institut/Klinik angefertigt: Bezeichnung des Instituts und der Hochschule/Bezeichnung und Ort der Klinik Wurde die vorgelegte Dissertation oder Teile der Dissertation bereits veröffentlicht? (keine Vortrags- oder Posterveröffentlichung) Ja Nein Bitte vollständiges Zitat # angeben sowie die Publikation/das Manuskript beilegen! Titel, Autorenliste, Journal, Jahr, Vol. 4. Angaben der Erstgutachterin/des Erstgutachters der Dissertation: Als Zweitgutachterin/Zweitgutachter für die Begutachtung der Dissertation schlage ich vor*/**:) Name, Vorname; Akad. Grad /Amtsbezeichnung; -Adresse; Institut/Klinik * Einer der beiden muss hauptamtlich an der HHU tätig sein. ** Zweitgutachterin/Zweitgutachter darf nicht in gleicher Klinik/gleichem Institut wie die Erstgutachterin/der Erstgutachter tätig sein. Ort Datum Unterschrift der Erstgutachterin/des Erstgutachters der Dissertation

3 -3-5. Erklärungen (Eidesstattliche Versicherung) Ich versichere an Eides statt, dass die Dissertation selbstständig und ohne unzulässige fremde Hilfe erstellt worden ist und die hier vorgelegte Dissertation nicht von einer anderen Medizinischen Fakultät abgelehnt worden ist. Ich bin mir darüber klar, dass der Bruch der obigen eidesstattlichen Versicherung in jedem Fall zum Nichtbestehen der betreffenden Promotionsleistung führt und die weitere Folge hat, dass die Fakultät über die Entziehung des Doktorgrades entscheidet ( 13 Promotionsordnung). Die strafrechtlichen Konsequenzen einer falschen eidesstattlichen Versicherung sind mir bekannt ( 156 StGB). Des Weiteren kann gemäß 63 Absatz 5 HG eine Zuwiderhandlung mit einer Geldbuße von bis zu geahndet werden. Ort Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers 6. Zur Erstellung der Promotionsakte sind dem Zulassungsantrag beizufügen: Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme an der Medical Research School Düsseldorf Prüfvermerk Personalausweis/Reisepass (wird nach Einsichtnahme zurückgereicht) Heiratsurkunde bzw. Geburtsurkunde (beglaubigte Abschrift aus dem Familienbuch bzw. Geburtenbuch) Studienbuch (wird zurückgereicht) bzw. Immatrikulationsbescheinigung aus der die an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf verbrachte Studienzeit hervorgeht Lebenslauf, der handschriftlich unterzeichnet und datiert ist Zeugnis über die bestandene ärztliche/zahnärztliche Prüfung (beglaubigte Kopie) ggfs. das entsprechende Zeugnis einer ausländischen wissenschaftlichen Hochschule, evtl. übersetzt mit Äquivalenzbescheinigung der KMK oder die Zulassung als Ärztin/Arzt oder Zahnärztin/Zahnarzt in der Bundesrepublik Deutschland (Approbationsurkunde) Amtliches Führungszeugnis - Belegart O- max. 6 Monate alt (ausgestellt zur Vorlage bei einer Behörde, Empfängeradresse: Medizinisches Dekanat, Promotionsangelegenheiten, Gebäude 11.72, Moorenstr. 5, Düsseldorf) 4 Exemplare der Dissertation mit einfacher Klebebindung sowie 1 CD mit ungeschütztem.pdf-file der Dissertation (Formerfordernisse siehe verbindliche Formatvorgabe für die Dissertation ) Eidesstattliche Versicherung in der Dissertation ist datiert und unterschrieben Bei einer Veröffentlichung: Veröffentlichung ist dem Antrag beigefügt Erklärung über Art und Umfang der Beiträge zu Publikationen (Formular ist verfügbar unter: Stellungnahme der Ethikkommission, falls Ethikvotum notwendig (siehe Punkt 7) Eine von der Erstgutachterin/ dem Erstgutachter unterschriebene einseitige Zusammenfassung (Abstract) mit dem Titel der Arbeit und Namen der Doktorandin/des Doktoranden 1 Passfoto dem Antrag beifügen Optional: Nachweis der Befreiung von einem bzw. zwei Pflichtsemestern ( 4 Abs.1 Nr.2 PO). Antrag mit Begründung ist von der Erstgutachterin/dem Erstgutachter der Dissertation an die Dekanin/den Dekan zu richten.

4 -4-7. Ethikvotum Haben Sie in Ihrer Dissertation a) mit von Menschen gewonnenen Körpermaterialien (z.b. Blut, Urin, Zellen, Gewebe, etc.) gearbeitet? b) eine klinische Studie mit Patientinnen/Patienten oder Probandinnen/Probanden durchgeführt? c) eine epidemiologische Studie durchgeführt, in der Sie Daten von Menschen erhoben oder bearbeitet haben? Ja, Ethikvotum liegt vor Bitte Aktenzeichen, Datum und Antragsteller/in angeben! Die Stellungnahme der Ethikkommission ist diesem Antrag beigelegt. Nein, ich versichere, dass ich kein Forschungsvorhaben mit und am Menschen (auch an Verstorbenen); an entnommenen Körpermaterialien oder epidemiologische Forschung mit personenbezogenen Daten durchgeführt habe. Ich bin darüber informiert, dass ein fehlendes Ethikvotum zur Ablehnung der Dissertation führen kann. Dissertationen mit Forschung am Menschen, mit personenbezogenen Daten oder menschlichem Körpermaterial können nur angenommen werden, wenn ein vor Beginn der Forschung eingeholtes positives Ethikvotum vorgelegt wird. 8. Tierversuchsgenehmigung/Tierversuchsschein Wurden für diese Dissertation Tierversuche durchgeführt oder mit primären Zellen aus Tieren gearbeitet? Ja Tierversuchsgenehmigung liegt vor Bitte Aktenzeichen, Datum und Antragsteller/in angeben! Nein 9. Promovierte Mitbetreuer/innen Ihrer Dissertation, (falls zutreffend) Bitte geben Sie hier die promovierten Mitarbeiter/innen an, von denen Sie mitbetreut wurden: Name, Vorname; Akad. Grad/Amtsbezeichnung; -Adresse; Institut/Klinik Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Unterschrift der Erstgutachterin/des Erstgutachters

5 -5- - Diese Seite wird vom Medizinischen Dekanat ausgefüllt - Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Die Dekanin/der Dekan der Medizinischen Fakultät Düsseldorf, den Die Kandidatin/der Kandidat erfüllt die Voraussetzungen gemäß 4 der Promotionsordnung und wird gemäß 5 zum Promotionsverfahren zugelassen. Als Gutachterin/Gutachter für die Bewertung der Dissertation werden bestellt: Erstgutachterin/Erstgutachter: Zweitgutachterin/Zweitgutachter: Dekan/in der Medizinischen Fakultät Dritter Gutachter/ Dritte Gutachterin: Düsseldorf, den Dekan/in der Medizinischen Fakultät