Antrag auf Zulassung zur Promotion im Fach:

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1 An die Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf - Medizinisches Dekanat Promotionsbüro (Gebäude 11.72, Raum 15) Moorenstraße Düsseldorf Eingangsstempel Sprechzeiten für die Abgabe der Doktorarbeit: Telefon: 0211/ oder FAX: 0211/ Antrag auf Zulassung zur Promotion im Fach: Medizin Zahnmedizin Gemäß der Promotionsordnung (PO) der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf vom sowie der Ordnung der Medical Research School Düsseldorf (medrsd) vom Angaben zur Person Anrede Vorname Name Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Reisepass-/Personalausweis-Nr. Beruf Matrikel-Nr. (Mobil-)Telefonnummer Dienstadresse 2. Darstellung der Hochschulzeiten Semester (z.b. SS 99 bis WS 00/01) Name und Ort der Hochschule belegte Studienfächer Seite 1 von 6

2 3. Abgelegte Prüfungen Bezeichnung der Prüfung Name und Ort der Hochschule Prüfungsdatum gem. Prüfungszeugnis Gesamtnote Ärztliche/ Zahnärztliche Prüfung Bezeichnung der Prüfung Name und Ort der Hochschule Prüfungsdatum gem. Prüfungszeugnis Gesamtnote 4. Einschreibung als Promotionshörer bzw. Promotionsstudent (gem. 4 (7) PO) Waren Sie während Ihrer gesamten Promotionszeit kontinuierlich eingeschrieben? Bitte legen Sie dem Antrag eine Studienverlaufsbescheinigung bei. Ja Nein 5. Angaben zur Dissertation (gem. 5 PO) Titel der Dissertation: Betreuer/in der Dissertation Co-Betreuer/in der Dissertation Die Dissertation wurde in folgendem/r Institut/Klinik angefertigt: Wurde die vorgelegte Dissertation oder Teile der Dissertation bereits veröffentlicht oder zur Veröffentlichung eingereicht? (keine Vortrags- oder Posterveröffentlichung) Bitte geben Sie das vollständige Zitat an und legen Sie die Publikation/das Manuskript dem Antrag bei. Sollte der Platz nicht ausreichen, legen Sie dem Antrag bitte eine Publikationsliste bei. (Titel, Autorenliste, Journal, Jahr, Vol.) Ja Nein Seite 2 von 6

3 6. Angaben zum Ethikvotum (gem. 4 (8) und 7 (2) PO) Haben Sie in Ihrer Dissertation a) mit von Menschen gewonnenen Körpermaterialien (z.b. Blut, Urin, Zellen, Gewebe, etc.) gearbeitet? b) eine klinische Studie mit Patientinnen/Patienten oder Probandinnen/Probanden durchgeführt? c) eine epidemiologische Studie durchgeführt, in der Sie Daten von Menschen erhoben oder bearbeitet haben? Ja, ein positives Votum liegt vor. Die Stellungnahme der Ethikkommission ist diesem Antrag beigelegt. Aktenzeichen: Datum: Antragsteller/in: Nein, ich versichere, dass ich kein Forschungsvorhaben mit und am Menschen (auch an Verstorbenen); an entnommenen Körpermaterialien oder epidemiologische Forschung mit personenbezogenen Daten durchgeführt habe. Ich bin darüber informiert, dass ein fehlendes Ethikvotum zur Ablehnung der Dissertation führen kann. Dissertationen mit Forschung am Menschen, mit personenbezogenen Daten oder menschlichem Körpermaterial können nur angenommen werden, wenn ein vor Beginn der Forschung eingeholtes positives Ethikvotum vorgelegt wird. 7. Angaben zur Tierversuchsgenehmigung (gem. 4 (9) und 7 (2) PO) Wurden für diese Dissertation Tierversuche durchgeführt oder mit primären Zellen aus Tieren gearbeitet? Ja, eine Tierversuchsgenehmigung liegt vor. Eine Kopie des Genehmigungsschreibens des LANUV bzw. der Fachkundenachweis ist dem Antrag beigefügt. Aktenzeichen des LANUV: Datum: Antragsteller/in: Aktenzeichen der ZETT (bei Organentnahmen): Nein, es wurden keine Tierversuche durchgeführt. 8. Weitere Erklärungen In welcher Sprache wird die Disputation abgelegt? Deutsch Englisch Hat diese Dissertation bereits einer anderen Fakultät vorgelegen? Ja Nein Bitte geben Sie Auskunft über alle vorherigen erfolglosen und erfolgreichen Promotionsversuche: Seite 3 von 6

4 9. Eidesstattliche Versicherung (gem. 7 (2) PO) Ich versichere an Eides Statt, dass die Dissertation von mir selbständig und ohne unzulässige fremde Hilfe unter Beachtung der Grundsätze zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf sowie der Richtlinien der Medizinischen Fakultät zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis erstellt worden ist. Die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Inhalte wurden als solche kenntlich gemacht. Ich bin mir darüber klar, dass der Bruch der obigen eidesstattlichen Versicherung in jedem Fall zum Nichtbestehen der betreffenden Promotionsleistung führt und die weitere Folge hat, dass die Fakultät über die Entziehung des Doktorgrades entscheidet ( 16 Promotionsordnung). Die strafrechtlichen Konsequenzen einer falschen eidesstattlichen Versicherung sind mir bekannt ( 156 StGB). Des Weiteren kann gemäß 63 Absatz 5 HG eine Zuwiderhandlung mit einer Geldbuße von bis zu geahndet werden. Der/Die Antragsteller/in erklärt sich mit einer Überprüfung der Dissertationsschrift mittels einer Plagiatssoftware einverstanden. Ich versichere weiterhin, dass alle von mir gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin 10. Vorschläge für die Begutachtung der Dissertation Mindestens ein/eine Gutachter/in muss ein hauptamtlich an der Medizinischen Fakultät tätiges Fakultätsmitglied sein ( 9 (2)). Der/Die Zweitgutachterin/Zweitgutachter darf nicht in der gleichen Klinik/im gleichem Institut wie der/die Erstgutachter/in tätig sein. Als Gutachter für die Bewertung der Dissertation werden folgende Personen vorgeschlagen: Erstgutachter/in 1. Vorschlag Zweitgutachter/in 2. Vorschlag Zweitgutachter/in Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Unterschrift des/der verantwortlichen Betreuers/Betreuerin Unterschrift des Co-Betreuers/der Co-Betreuerin Seite 4 von 6

5 11. Bitte legen Sie dem Zulassungsantrag folgende Unterlagen bei: (gem. 7 PO) Prüfvermerk 1. medrsd: Beantragung der Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme an dem Ausbildungsprogramm der medrsd. Bitte beantragen Sie die Bescheinigung auch, wenn Sie von der Teilnahme an dem Ausbildungsprogramm befreit wurden. (Kontakt medrsd, Telefon: 0211/ ). 2. Personalausweis/Reisepass (wird nach Einsichtnahme zurückgereicht). 3. eine Geburts- oder (falls Namensänderung) Heiratsurkunde des/der Bewerbers/ Bewerberin, (beglaubigte Abschrift aus dem Familienbuch bzw. Geburtenbuch) 4. Studienverlaufsbescheinigung: eine Studienverlaufsbescheinigung, aus dem/der die an der HHU verbrachte Studienzeit/Promotionszeit hervorgeht. Dabei muss die Einschreibung während der gesamten Promotionsdauer dokumentiert sein. Diese erhalten Sie beim Studierenden Service Center, Gebäude Lebenslauf: ein tabellarischer Lebenslauf in deutscher oder englischer Sprache, der genaue Angaben über den bisherigen Verlauf von Ausbildung und Studium enthält und der datiert und handschriftlich unterzeichnet ist. 6. Prüfungszeugnis: Zeugnis über die bestandene ärztliche/zahnärztliche Prüfung (beglaubigte Kopie) ggfs. das entsprechende Zeugnis einer ausländischen wissenschaftlichen Hochschule, evtl. übersetzt mit Äquivalenzbescheinigung der KMK oder die Zulassung als Ärztin/Arzt oder Zahnärztin/Zahnarzt in der Bundesrepublik Deutschland (Approbationsurkunde). 7. Amtliches Führungszeugnis - Belegart O- max. 6 Monate alt (ausgestellt zur Vorlage bei einer Behörde, Empfängeradresse: Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Medizinisches Dekanat, Promotionsangelegenheiten, Gebäude 11.72, Moorenstr. 5, Düsseldorf). 8. Ethikvotum: gemäß 4 (8): eine Kopie der zustimmenden Bewertung (einschließlich aller Amendements) der zuständigen Ethikkommission. 9. Tierversuchsgenehmigung: gemäß 4 (9): eine Kopie des Genehmigungsschreibens und das vergebene Aktenzeichen des LANUV bzw. bei Organentnahmen das Aktenzeichen der ZETT bzw. der Fachkundenachweis. 10. Erklärung zum Eigenanteil der Dissertationsschrift: Bitte erläutern Sie in dem Formular welche Arbeiten von Ihnen durchgeführt wurden, bei welchen Arbeiten Sie unterstützt wurden und welche Arbeiten von anderen Personen durchgeführt wurden. (Das Formular ist verfügbar unter: Autorenanteile: im Falle von Publikationen, eine Erklärung über Art und Umfang der einzelnen Beiträge aller Autoren/Autorinnen. Diese Erklärung muss von folgenden Personen unterschrieben werden: dem/der Erstautor/in, dem/der korrespondierenden Autor/in und dem/der Doktorand/in. (Formular ist verfügbar unter: Publikation: Ggf. ein Ausdruck der Publikation(en). 13. Zusammenfassung: jeweils eine separate einseitige schriftliche Zusammenfassung (Abstract) der Dissertation in deutscher und in englischer Sprache mit dem Titel der Arbeit und dem Namen der Doktorandin/des Doktoranden. 14. pdf-file: Vorab gesendet: mit ungeschütztem pdf-file der Dissertation sowie einen Terminvorschlag zur Abgabe des Zulassungsantrags an Frau Thüs (Patricia.Thues@med.uni-duesseldorf.de). Bitte berücksichtigen Sie die Sprechzeiten. 15. Dissertation: vier gebundene (oder mit einfacher Klebebindung) Exemplare der Dissertation. (Formerfordernisse siehe verbindliche Formatvorgabe für die Dissertation ) 16. ein Lichtbild. Optional: Gegebenenfalls die durch den/die Dekan/in erteilte Befreiung von der Einschreibungspflicht. Antrag mit Begründung ist von dem/der Betreuer/in der Dissertation an den/die Dekan/in zu richten. Seite 5 von 6

6 - Diese Seite wird vom Medizinischen Dekanat ausgefüllt - Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Die Dekanin/der Dekan der Medizinischen Fakultät Düsseldorf, den Die Kandidatin/der Kandidat erfüllt die Voraussetzungen gemäß 4 der Promotionsordnung und wird gemäß 7 zum Promotionsverfahren zugelassen. Als Gutachterin/Gutachter für die Bewertung der Dissertation werden bestellt: Erstgutachterin/Erstgutachter: Zweitgutachterin/Zweitgutachter: Dekan/in der Medizinischen Fakultät Dritter Gutachter/ Dritte Gutachterin: Düsseldorf, den Dekan/in der Medizinischen Fakultät Seite 6 von 6