FRAGEBOGEN: ENGAGEMENT-ANGEBOT

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1 FRAGEBOGEN: FreiwilligenZentrum Schwungrad Beethovenstraße Marktoberdorf Informationen zur Einrichtung Anschrift Einrichtung (alle Angaben werden benötigt) Einrichtungsname: Straße: PLZ/Ort: Kontaktmöglichkeiten (bitte geben Sie hier mindestens eine Telefon-/Mobilnummer oder eine adresse an, damit wir Sie kontaktieren können) Ansprechperson (Vorname, Nachname): Telefon:. Mobil: Fax: -Adresse:. Homepage:. Sprech-/Öffnungszeiten:. Weitere Ansprechpartner (Geben Sie hier bei Bedarf weitere Namen und Kontaktdaten an): Beschreibung der Einrichtung (Hier können Sie eine Kurzpräsentation Ihrer Einrichtung eintragen:

2 Seite -2- von 7 Informationen zum Angebot (sofern Sie weitere Angebote haben, kopieren Sie diese und die folgenden Seiten einfach und tragen die Daten für die weiteren Angebote ein) Allgemeine Angaben Angebotsbezeichnung (finden Sie ein Schlagwort oder eine Überschrift für Ihr Angebot z.b. musizieren mit Kindern oder einsame Menschen besuchen):... Sprechzeiten / erreichbar:... Anschrift:... Telefon:... Telefax: Internet:... Ist Ihre Einrichtung barrierefrei? ja nein bedingt Beschreiben Sie bitte die Aufgaben des Freiwilligen (bitte geben Sie hier einen Text ein, der deutlich macht, welche Aufgaben auf die Freiwilligen zukommen und was an der Tätigkeit attraktiv sein könnte. Dieser Text wird auch für das Empfehlungsschreiben genutzt, welches wir den Freiwilligen zur Hand geben, wenn sie sich für das Angebot interessieren):

3 Vermittlungsprofil Seite -3- von 7 Im Vermittlungsprofil ordnen Sie dem Angebot bestimmte Kriterien zu. Mit Hilfe dieser Kriterien gelingt es uns, passende Freiwillige für Sie zu finden. Außerdem wird Ihr Angebot in der Internet-Stellenbörse von interessierten Bürgern schneller gefunden. Wählen Sie die zutreffenden Kriterien aus den Listen aus. Falls wichtige Informationen in den Listen nicht zur Verfügung stehen, können Sie diese in den Feldern für weitere Informationen ergänzen. Handlungsfelder In welchen Handlungsfeldern und Bereichen erfolgt der Einsatz? Besorgungen Garten/Haus/Hof Besuche/Begleitung Glaube/Spiritualität Betreuung/Beschäftigung Hauswirtschaft Bewegung/Sport/Freizeit Hilfs- und Rettungsdienste Büro/Verwaltung Nachbarschaftshilfe Digitales Öffentlichkeitsarbeit Fahrdienste Schule/Bildung Feste feiern Tiere Formulare und Co. Verkaufs- Ladendienst Ergänzende Informationen/ andere Handlungsfelder:. Zielgruppen Mit welchen Zielgruppen wird gearbeitet? Behinderte Erwachsene Familien Generationenübergreifend Jugendliche Kinder MigrantInnen SeniorInnen Sterbende Straffällige Ergänzende Informationen/ andere Zielgruppen..:.

4 Umgebung In welchen Landkreisen/Regionen soll das Angebot verfügbar sein? Buchloe und Umgebung Füssen und Umgebung Seite -4- von 7 Marktoberdorf und Umgebung Obergünzburg und Umgebung Ergänzende Informationen:. Spezielle Voraussetzungen und Anforderungen an Freiwillige Falls die Tätigkeit an spezielle Anforderungen geknüpft ist, tragen Sie diese bitte ein. Führerschein PKW- Führerschein LKW Führerschein Personenbeförderungsschein Bus- Führerschein Nicht erforderlich Gesundheitszeugnis: Ja Nein wünschenswert Führungszeugnis: notwendig erweitertes FZ notwendig Nicht notwendig wünschenswert Weitere Wünsche und Anforderungen an die Freiwilligen:..... Zeitlicher Rahmen Der zeitliche Rahmen beschreibt einige Informationen zum Angebot, die sich rund um das Thema Zeit drehen. Befristetes Engagement Zeitaufwand pro Woche: ja befristet unter 5 Stunden nein, nicht befristet 5-10 Stunden projektorientiert nach Vereinbarung Zeiteinteilung: Zeitlicher Rahmen/weitere Infos: flexibel... terminlich festgelegt

5 Leistungen Mit welchen Leistungen können die Freiwilligen rechnen? Anleitung durch Fachkräfte Erstattung entstandener Kosten Fortbildung/Qualifizierungsangebote Haftpflichtversicherung Kostenlose Veranstaltungen Kostenlose Verpflegung Regelmäßige Informationen Tätigkeitsnachweise Seite -5- von 7 Fahrtkosten in Höhe von:. Aufwandsentschädigung in Höhe von:. Andere Leistungen:. Art der Engagementvereinbarung Schriftliche Engagementvereinbarung Mündliche Engagementvereinbarung Stellen uns auf Wünsche ein Mitarbeit erfolgt spontan und selbstbestimmt Statistik Bei der Statistik handelt es sich um einige Informationen, die für das Freiwilligenzentrum interessant sind. Erwartungen an die Zusammenarbeit mit dem Freiwilligenzentrum Organisationsberatung Beratung bei der Gründung neuer Projekte Konfliktberatung Veröffentlichung in den Medien Vermittlung von Fortbildung Sonstige Erwartungen: Wodurch haben Sie von der Freiwilligenagentur erfahren? Mundpropaganda Radio/TV Faltblatt Laufkundschaft Plakat Internet Artikel in Zeitung, wo: Annonce in Zeitung, wo.. Veranstaltung.. Andere Organisation::.. Weiteres: :

6 Mitteilung an uns Seite -6- von 7 Hier können Sie uns noch einige Bemerkungen, Mitteilungen, Hinweise oder Wünsche mitteilen Was passiert mit Ihren Angaben Wir geben Ihre Angaben in unsere Online Datenbank (powered bei Freinet-online) ein. Ihre Angaben werden ausschließlich zur Vermittlung bürgerschaftlichen Engagements verwendet und besonders geschützt über eine SSL-Verschlüsselung übertragen. Wenn Sie möchten, veröffentlichen wir Ihr Engagementangebot auf unserer Onlinebörse. Die Datenschutzbestimmungen finden Sie auf der letzten Seite. Die Datenschutzbestimmungen habe ich gelesen und bin damit einverstanden. Die angegebenen Engagementangebote sollen auf der Internetbörse des Freiwilligenzentrums Schwungrad veröffentlicht werden (Ort / Datum) (Unterschrift) Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an Freiwilligenzentrum Schwungrad Beethovenstr Marktoberdorf Tel.: 08342/ Fax: 08342/966955

7 Seite -7- von 7 Datenschutzerklärung, gem. 13 Telemediengesetz (TMG) 1. Welche Art personenbezogener Daten werden in unserer Datenbank erfasst? Wir erfassen diejenigen Daten, die Sie uns über den ausgefüllten Fragebogen zur Verfügung stellen. Außerdem notieren wir Vereinbarungen und Absprachen, die wir gemeinsam mit Ihnen getroffen haben, um über den Beratungsverlauf im Bilde zu bleiben und Sie nicht mit doppelten Engagementvorschlägen oder mehrfachen Einladungen zu Veranstaltungen belästigen. 2. Warum werden solche Informationen gesammelt und was beabsichtigen wir damit? Durch die Datenerfassung sind wir in der Lage, engagementwillige BürgerInnen mit passenden Einsatzstellen zusammen zu bringen und qualifizierte Empfehlungen zu unterbreiten. Wir verfügen in unserer Datenbank über zahlreiche Einsatzstellen und Freiwilligenprofile und nutzen die Informations-Technologie zur Unterstützung unserer Beratungstätigkeit; damit sind wir nicht ausschließlich auf unsere Intuition und unser Gedächtnis angewiesen, sondern können entsprechend Ihren Wünschen eine Datenbanksuche durchführen. Dabei achten wir strikt darauf, dass wir Ihre Daten nur für den Zweck einer Engagementvermittlung verwenden. Sie haben das Recht, die erteilte Einwilligung zur Speicherung Ihrer Daten jederzeit zu widerrufen. 3. Sicherheit Ihrer persönlichen Daten Wir schützen Ihre persönlichen Daten vor unerlaubten Zugriff. Wir sorgen dafür, dass sich ihre persönlichen Daten in einer kontrollierten, sicheren Umgebung, in der unerlaubter Zugriff und Veröffentlichung verhindert wird, befinden. Die Löschung der gespeicherten personenbezogenen Daten erfolgt, wenn Sie Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen, wenn ihre Kenntnis zur Erfüllung des mit der Speicherung verfolgten Zwecks nicht mehr erforderlich ist, oder wenn ihre Speicherung aus sonstigen gesetzlichen Gründen unzulässig ist. 4. Auskunftsrecht Auf Anfrage werden wir Sie gern über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren.

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