FRAGEBOGEN: FREIWILLIGE

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1 FRAGEBOGEN: FREIWILLIGE FreiwilligenZentrum Schwungrad Beethovenstraße Marktoberdorf Allgemeine Informationen Anrede und kontakt (diese Daten werden alle benötigt, falls Sie keine adresse haben, geben Sie bitte eine andere Kontaktmöglichkeit an) Herr Frau Vorname: Name: adresse: Anschrift Straße: PLZ/Ort: Kontaktmöglichkeiten: Telefon:. Mobil: Fax:. Homepage: Persönliche Daten (Hier können Sie Daten zu Ihrer Person angeben) Geburtsdatum:.. Nationalität: Beruf:... Hobbys/Interessen:.

2 Vermittlungsprofil FREIWILLIGE ANGABEN Seite -2- von 6 Geben Sie hier bitte einige Kriterien an, die Ihrem Interesse entsprechen. Mit Hilfe dieser Kriterien gelingt es uns, passende Angebote für Sie zu finden. Wählen Sie die zutreffenden Kriterien aus den Listen aus. Falls wichtige Informationen in den Listen nicht zur Verfügung stehen, können Sie diese in den Feldern für weitere Informationen ergänzen. Handlungsfelder In welchen Handlungsfeldern möchten Sie sich engagieren? Besorgungen Garten/Haus/Hof Besuche/Begleitung Glaube/Spiritualität Betreuung/Beschäftigung Hauswirtschaft Bewegung/Sport/Freizeit Hilfs- und Rettungsdienste Büro/Verwaltung Nachbarschaftshilfe Digitales Öffentlichkeitsarbeit Fahrdienste Schule/Bildung Feste feiern Tiere Formulare und Co. Verkaufs- Ladendienst Ergänzende Informationen / andere Handlungsfelder:.. Zielgruppen Für welche Zielgruppen möchten Sie sich engagieren? Behinderte Kinder Erwachsene MigrantInnen Familien SeniorInnen Generationenübergreifend Sterbende Jugendliche Straffällige Ergänzende Informationen / andere Zielgruppen..:..

3 Umgebung In welchen Landkreisen/Regionen soll das Angebot verfügbar sein? Buchloe und Umgebung Füssen und Umgebung FREIWILLIGE ANGABEN Seite -3- von 6 Marktoberdorf und Umgebung Obergünzburg und Umgebung Ergänzende Informationen:.. Mobilität und Zeit Geben Sie hier bitte einige Informationen zu Ihrer Mobilität und Ihrem zeitlichen Rahmen an Zeiteinteilung: Das Engagement soll befristet sein flexibel Von bis.. terminlich festgelegt Zeitlicher Rahmen/weitere Infos: Zeitaufwand pro Woche:... unter 5 Stunden 5-10 Stunden Mobilität: Weitere Anmerkungen zur Mobilität:. Barrierefreier Arbeitsplatz nötig. Führerschein:... Statistik Bei der Statistik handelt es sich um einige Informationen, die für das Freiwilligenzentrum interessant sind. Die Angaben sind optional. Motivation Warum wollen Sie sich freiwillig engagieren Biographische Gründe Praxiserfahrung sammeln in der Etwas für mich und andere tun Ausbildung/Studium Gutes tun Qualifizierung Neues Ausprobieren Sinnvolle Freizeitgestaltung Soziale Kontakte Sonstiges:.. Erwartungen an die Zusammenarbeit mit dem Freiwilligenzentrum Unterstützung bei der Suche Beratung bei der Gründung von Begleitung Projekten Gesprächsrunden Konfliktberatung Lobbyarbeit Veröffentlichung Sonstige Erwartungen:

4 FREIWILLIGE ANGABEN Seite -4- von 6 Personenbezogene statistische Angaben Familienstand Alleinerziehend Familie Haushalt mit Kindern Single Verwitwet Geschieden Ledig Partnerschaft Verheiratet Keine Angaben Schulbildung Abitur Fachabitur Haupt-/ Mittelschule Förderschule Realschule Berufsausbildung Studium Kein Abschluss Keine Angaben Erwerbsstatus Vollzeit Teilzeit Geringfügig Rente Pension Ohne eigenen Erwerb Altersteilzeit Erwerbsunfähig Keine Angaben Wodurch haben Sie von der Freiwilligenagentur erfahren Mundpropaganda Radio/TV Faltblatt Laufkundschaft Plakat Internet Artikel in Zeitung, wo: Annonce in Zeitung, wo.. Veranstaltung.. Andere Organisation::.. Weiteres: :

5 Mitteilung an uns FREIWILLIGE ANGABEN Seite -5- von 6 Hier können Sie uns noch einige Bemerkungen, Mitteilungen, Hinweise oder Wünsche mitteilen. Was passiert mit Ihren Angaben Wir geben Ihre Angaben in unsere Online Datenbank (powered bei Freinet-online) ein. Ihre Angaben können nur von den Mitarbeitern des Freiwilligenzentrums Schwungrad eingesehen werden. Ihre Angaben werden ausschließlich zur Vermittlung bürgerschaftlichen Engagements verwendet und besonders geschützt über eine SSL-Verschlüsselung übertragen. Die Datenschutzbestimmungen finden Sie auf der letzten Seite. Die Datenschutzbestimmungen habe ich gelesen und bin damit einverstanden (Ort / Datum) (Unterschrift) Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an Freiwilligenzentrum Schwungrad Beethovenstr Marktoberdorf schwungrad@kvostallgaeu.brk.de Tel.: 08342/ Fax: 08342/966955

6 FREIWILLIGE ANGABEN Seite -6- von 6 Datenschutzerklärung, gem. 13 Telemediengesetz (TMG) 1. Welche Art personenbezogener Daten werden in unserer Datenbank erfasst? Wir erfassen diejenigen Daten, die Sie uns über den ausgefüllten Fragebogen zur Verfügung stellen. Außerdem notieren wir Vereinbarungen und Absprachen, die wir gemeinsam mit Ihnen getroffen haben, um über den Beratungsverlauf im Bilde zu bleiben und Sie nicht mit doppelten Engagementvorschlägen oder mehrfachen Einladungen zu Veranstaltungen belästigen. 2. Warum werden solche Informationen gesammelt und was beabsichtigen wir damit? Durch die Datenerfassung sind wir in der Lage, engagementwillige BürgerInnen mit passenden Einsatzstellen zusammen zu bringen und qualifizierte Empfehlungen zu unterbreiten. Wir verfügen in unserer Datenbank über zahlreiche Einsatzstellen und Freiwilligenprofile und nutzen die Informations-Technologie zur Unterstützung unserer Beratungstätigkeit; damit sind wir nicht ausschließlich auf unsere Intuition und unser Gedächtnis angewiesen, sondern können entsprechend Ihren Wünschen eine Datenbanksuche durchführen. Dabei achten wir strikt darauf, dass wir Ihre Daten nur für den Zweck einer Engagementvermittlung verwenden. Sie haben das Recht, die erteilte Einwilligung zur Speicherung Ihrer Daten jederzeit zu widerrufen. 3. Sicherheit Ihrer persönlichen Daten Wir schützen Ihre persönlichen Daten vor unerlaubten Zugriff. Wir sorgen dafür, dass sich ihre persönlichen Daten in einer kontrollierten, sicheren Umgebung, in der unerlaubter Zugriff und Veröffentlichung verhindert wird, befinden. Die Löschung der gespeicherten personenbezogenen Daten erfolgt, wenn Sie Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen, wenn ihre Kenntnis zur Erfüllung des mit der Speicherung verfolgten Zwecks nicht mehr erforderlich ist, oder wenn ihre Speicherung aus sonstigen gesetzlichen Gründen unzulässig ist. 4. Auskunftsrecht Auf Anfrage werden wir Sie gern über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren.