Letter of Intent* Eine Initiative von Bayer

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1 Letter of Intent* Eine Initiative von Bayer Bitte beachten Sie die allgemeinen Bewerbungsbedingungen auf der Webseite des Deutschen Förderprogramms für Augenheilkunde unter: 1. Titel des vorgeschlagenen Projektes (Maximal 100 Zeichen inklusive Leerzeichen) Letter of Intent* 2. Antragsteller(in) Titel:... Geburtsdatum:... Vorname:... Name:... Qualifikation Datum des Erwerbs Monat/Jahr: Monat/Jahr:... Postanschrift Name:... Straße:... Hausnummer:... Stadt:... Postleitzahl:... Bundesland:... Telefon:... Fax: * Dieses Formular kann in deutscher und bis auf den Abstract in englischer Sprache ausgefüllt werden. Seite 1 von 12

2 Datum Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen und Ihre Einwilligung in die nachfolgende datenschutzrechtliche Erklärung! Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke des Förderprogramms Augenheilkunde gespeichert und weiterverarbeitet werden. Bei den von mir angegebenen Daten handelt es sich um persönliche Daten, deren Erhebung, Nutzung und Verarbeitung nur mit meiner ausdrücklichen Einwilligung möglich ist. Bayer sichert mir zu, dass meine Daten streng vertraulich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen behandelt werden. Teilweise schaltet Bayer externe Dienstleister ein, die derselben Vertraulichkeitsverpflichtung unterliegen und die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen gleichermaßen gewährleisten. Meine Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Hierzu genügt eine Mail an Nach Zugang Ihres Widerrufs werden Ihre Daten beim Förderprogramm Augenheilkunde innerhalb betriebsüblicher Arbeitszeiten gelöscht. Seite 2 von 12

3 3. Institution/Organisation Antragsteller(in) Name:... Straße:... Hausnummer:... Stadt:... Postleitzahl:... Bundesland: Datum Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen und Ihre Einwilligung in die nachfolgende datenschutzrechtliche Erklärung! Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke des Förderprogramms Augenheilkunde gespeichert und weiterverarbeitet werden. Bei den von mir angegebenen Daten handelt es sich um persönliche Daten, deren Erhebung, Nutzung und Verarbeitung nur mit meiner ausdrücklichen Einwilligung möglich ist. Bayer sichert mir zu, dass meine Daten streng vertraulich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen behandelt werden. Teilweise schaltet Bayer externe Dienstleister ein, die derselben Vertraulichkeitsverpflichtung unterliegen und die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen gleichermaßen gewährleisten. Meine Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Hierzu genügt eine Mail an Nach Zugang Ihres Widerrufs werden Ihre Daten beim Förderprogramm Augenheilkunde innerhalb betriebsüblicher Arbeitszeiten gelöscht. Seite 3 von 12

4 4. Kooperationspartner Name:... Straße:... Hausnummer:... Stadt:... Postleitzahl:... Bundesland: Datum Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen und Ihre Einwilligung in die nachfolgende datenschutzrechtliche Erklärung! Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke des Förderprogramms Augenheilkunde gespeichert und weiterverarbeitet werden. Bei den von mir angegebenen Daten handelt es sich um persönliche Daten, deren Erhebung, Nutzung und Verarbeitung nur mit meiner ausdrücklichen Einwilligung möglich ist. Bayer sichert mir zu, dass meine Daten streng vertraulich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen behandelt werden. Teilweise schaltet Bayer externe Dienstleister ein, die derselben Vertraulichkeitsverpflichtung unterliegen und die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen gleichermaßen gewährleisten. Meine Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Hierzu genügt eine Mail an Nach Zugang Ihres Widerrufs werden Ihre Daten beim Förderprogramm Augenheilkunde innerhalb betriebsüblicher Arbeitszeiten gelöscht. Seite 4 von 12

5 5. Rechnungsaussteller Name:... Anschrift: Datum Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen und Ihre Einwilligung in die nachfolgende datenschutzrechtliche Erklärung! Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke des Förderprogramms Augenheilkunde gespeichert und weiterverarbeitet werden. Bei den von mir angegebenen Daten handelt es sich um persönliche Daten, deren Erhebung, Nutzung und Verarbeitung nur mit meiner ausdrücklichen Einwilligung möglich ist. Bayer sichert mir zu, dass meine Daten streng vertraulich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen behandelt werden. Teilweise schaltet Bayer externe Dienstleister ein, die derselben Vertraulichkeitsverpflichtung unterliegen und die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen gleichermaßen gewährleisten. Meine Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Hierzu genügt eine Mail an Nach Zugang Ihres Widerrufs werden Ihre Daten beim Förderprogramm Augenheilkunde innerhalb betriebsüblicher Arbeitszeiten gelöscht. Seite 5 von 12

6 6. Zeichnungsberechtigte(r) Bewerberorganisation/Verwaltung Titel:... Vorname:... Name:... Anschrift: Telefon:... Fax: Datum Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen und Ihre Einwilligung in die nachfolgende datenschutzrechtliche Erklärung! Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke des Förderprogramms Augenheilkunde gespeichert und weiterverarbeitet werden. Bei den von mir angegebenen Daten handelt es sich um persönliche Daten, deren Erhebung, Nutzung und Verarbeitung nur mit meiner ausdrücklichen Einwilligung möglich ist. Bayer sichert mir zu, dass meine Daten streng vertraulich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen behandelt werden. Teilweise schaltet Bayer externe Dienstleister ein, die derselben Vertraulichkeitsverpflichtung unterliegen und die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen gleichermaßen gewährleisten. Meine Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Hierzu genügt eine Mail an Nach Zugang Ihres Widerrufs werden Ihre Daten beim Förderprogramm Augenheilkunde innerhalb betriebsüblicher Arbeitszeiten gelöscht. Seite 6 von 12

7 7. Forschungsleiter(in)/Sicherheitsbeauftragte(r) Ich erkläre, dass die hier gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und nach bestem Wissen erstellt worden sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, die Verantwortung für die wissenschaftliche Durchführung des Projekts zu übernehmen und die erforderlichen Fortschrittsberichte vorzulegen, wenn wir in das Förderprogramm für Augenheilkunde aufgenommen werden Datum Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen und Ihre Einwilligung in die nachfolgende datenschutzrechtliche Erklärung! Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke des Förderprogramms Augenheilkunde gespeichert und weiterverarbeitet werden. Bei den von mir angegebenen Daten handelt es sich um persönliche Daten, deren Erhebung, Nutzung und Verarbeitung nur mit meiner ausdrücklichen Einwilligung möglich ist. Bayer sichert mir zu, dass meine Daten streng vertraulich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen behandelt werden. Teilweise schaltet Bayer externe Dienstleister ein, die derselben Vertraulichkeitsverpflichtung unterliegen und die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen gleichermaßen gewährleisten. Meine Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Hierzu genügt eine Mail an Nach Zugang Ihres Widerrufs werden Ihre Daten beim Förderprogramm Augenheilkunde innerhalb betriebsüblicher Arbeitszeiten gelöscht. Seite 7 von 12

8 8. Erklärung der antragstellenden Organisation Ich erkläre, dass die hier gemachten Angaben wahrheitsgemäß, vollständig und nach bestem Wissen erstellt worden sind Datum von der unter Punkt 5 genannten Person Seite 8 von 12

9 Projekt Abstract Titel des vorgeschlagenen Projektes (Maximal 100 Zeichen inklusive Leerzeichen) Projektdauer (bis zu einem Jahr) Voraussichtlich vom... /... /... bis... /... /... (TT/MM/JJ) Beschreibung (Maximal 200 Wörter in deutscher Sprache) Der Abstract muss und den Umfang und den Projektaufbau zusammen mit den Grundlagen, Zielen und einer Zusammenfassung der Methoden sowie der zu erwartenden Ergebnisse enthalten. Die Zusammenfassung soll die wissenschaftlichen Verdienste, die Innovation, die klinisch/wissenschaftliche Wirkung und die Qualität der Forschung beurteilen. Zeitliches Engagement für das Projekt (in Prozent; Bewerber/in)... % Veranschlagte Förderung in Euro (Maximal ):... Betrag in Worten:... Seite 9 von 12

10 Kurzlebenslauf des Bewerbers/der Bewerberin (Maximal 2 Seiten) Titel:... Vorname:... Nachname:... Bezeichnung der Position:... Aus-/Weiterbildung (Beginnen Sie mit dem Abitur oder einer anderen ersten Berufsbildung, wie Krankenpfleger/in und fügen Sie Ihre Postdoc-Weiterbildung ein.) Institution und Ort Erworbene Qualifikation Zeitraum (z.b ) Fachgebiet Seite 10 von 12

11 Positionen und Auszeichnungen (Listen Sie Ihre bisherigen Positionen in chronologischer Reihenfolge auf und schließen mit Ihrer aktuellen Position. Listen Sie alle Ehrungen auf. Beziehen Sie aktuelle Mitgliedschaften in allen beratenden Gremien auf insgesamt nicht mehr als 10 Positionen) Seite 11 von 12

12 Ausgewählte Publikationen (in chronologischer Reihenfolge, die relevanteste Veröffentlichung bitte an erster Stelle; nicht mehr als 10; keine, die Sie eingereicht haben oder die in Vorbereitung sind) Seite 12 von 12