Hinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu den Budget- und Entgeltverhandlungen für das Jahr 2014 nach dem Krankenhausentgeltgesetz

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1 Hinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu den Budget- und Entgeltverhandlungen für das Jahr 2014 nach dem Krankenhausentgeltgesetz Stand:

2 Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeine Grundlagen Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes Vertragsparteien der Vereinbarung Aufnahme und Ablauf der Verhandlungen Leistungsmengenplanung Grundsätzliches Leistungsmengenplanung für DRG-Fallpauschalen Abschnitt E Ergänzende Hinweise Vorbereitung der Leistungsplanung und Überleitung Sonderregelung für Belegärzte mit Honorarverträgen Auswirkungen der FPV Mindestmengen Qualitätssicherung in der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen Qualitätssicherung in der Kinderonkologie Qualitätssicherung in der Kinderherzchirurgie Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (BAA) Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Aussetzung der Beschlussfassung im Rahmen der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 137c SGB V Komplexkodes Kompetenzen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Leistungsmengenplanung für bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte Abschnitt E Ergänzende Hinweise Leistungsmengenplanung für krankenhausindividuell verhandelte Entgelte Abschnitt E Ergänzende Hinweise Leistungen nach den Anlagen 3a und 3b FPV Teilstationäre Leistungen Besondere Einrichtungen Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG Verhandlung der Erlösseite für den Vereinbarungszeitraum Übersicht Vereinbarung des Erlösbudgets Ermittlung der Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte Verhandlungsrelevante Zu- und Abschlagstatbestände Übersicht Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche

3 Zusammensetzung Zuschlagsermittlung Abschlag für Mehrleistungen Rechtliche Grundlagen Mögliche Verfahren für das Jahr Zuschlag zur Förderung von Hygienemaßnahmen Zu- oder Abschlag bei Eingliederung von besonderen Einrichtungen in das DRG-Vergütungssystem Sicherstellungszuschlag Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte Telematikzuschlag Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung Verhandlungsunterlagen Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Zusätzliche Unterlagen Weitere Zu- und Abschläge Übersicht DRG-Systemzuschlag Zuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Investitionskostenzuschlag nach Art. 14 GSG Externe vergleichende Qualitätssicherung Zuschlag für Begleitpersonen Versorgungszuschlag Erlösausgleiche Ausgleich nach 15 KHEntgG (Preis- oder Liquiditätsausgleich) Weitererhebung bisheriger Entgelte Verrechnung des Ausgleichsbetrags infolge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte Erlösausgleich nach 4 Abs. 3 KHEntgG (Mengen- oder Belegungsausgleich) Grundsätzliches Vorbemerkungen Strittige Forderungen Ausgleichssätze Vereinbarung eines abweichenden Erlösausgleichs Bestätigung durch den Jahresabschlussprüfer Verrechnung der Ausgleichsbeträge Mindererlösausgleich Mehrerlösausgleich Beispielrechnungen Sonstige Ausgleiche Ausgleichsansprüche aus Zu- oder Abschlägen des Vereinbarungszeitraums Ausgleiche bei retrospektiver Budgetvereinbarung

4 Anlagen: Anlage 1: Übersichtsblatt E4 zur Überleitung der Verhandlungsdaten auf den Vereinbarungszeitraum Anlage 2: Aufstellung über die Personal- und Sachkostenanteile für die bewerteten Zusatzentgelte ZE09 - ZE11, ZE56, ZE58, ZE86, ZE99 - ZE102, ZE105, ZE106, ZE125, ZE126, ZE132 - ZE134 sowie ZE136 - ZE141 aus Anlage 2 FPV Anlage 3: Berechnungsschema Hygiene-Förderprogramm Anlage 4: Nachweis des Krankenhauses als Grundlage für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers zum Hygiene-Förderprogramm

5 Einführung Für die Verhandlungsrunde 2014 bleiben die bisher geltenden gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Budgetverhandlungen im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes im Wesentlichen unverändert bestehen. Änderungen ergeben sich zum einen bei der Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags nach 4 Abs. 2a KHEntgG, die auf das Psych- Entgeltgesetz vom 21. Juli 2012 zurückzuführen sind. Ein bedeutender Unterschied in der Anwendung für das Jahr 2014 liegt darin, dass der für das Jahr 2013 ermittelte Mehrleistungsabschlag nicht nur für das Jahr 2013, sondern auch für das Jahr 2014 gilt. Zum anderen wurde mit dem zum 1. August 2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung ein Hygiene- Förderprogramm für die Krankenhäuser eingeführt, mit dem zusätzliche finanzielle Mittel für Maßnahmen zur Verbesserung der Hygiene bereitgestellt werden, die Gegenstand der Budgetverhandlungen sind. Weitere gesetzliche Anpassungen mit Einfluss auf die Budgetverhandlungen sind derzeit nicht erkennbar. Neben den zu beachtenden gesetzlichen Rahmenbedingungen hat sich das Krankenhaus jährlich insbesondere auf neue Entgeltkataloge und Kodierrichtlinien einzustellen. Auch wenn sich der klassifikatorische Umbau insgesamt erneut in Grenzen hielt, gibt es in einigen Bereichen durchaus nennenswerte Umbauten, die die Leistungsmengenplanung in nicht unerheblichem Maße beeinflussen können. Dazu gehören im Jahr 2014 beispielsweise die weitere Differenzierung in der Intensivmedizin sowie die Fortführung der mit der G-DRG-Version 2013 begonnenen umfassenden Überarbeitung der Wirbelsäulen-DRGs. Die vorliegenden Hinweise sollen zur Unterstützung der Krankenhäuser bei der Vorbereitung und Durchführung der Budget- und Entgeltverhandlungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) dienen. Im Vordergrund stehen dabei die Leistungsmengenplanung und die Verhandlung der Erlösseite. Landesspezifische Besonderheiten oder Absprachen können im Rahmen dieser Hinweise nicht berücksichtigt werden. Diese sind daher ggf. zusätzlich zu beachten. Für Krankenhäuser, die unter den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) fallen und für den Bereich der Ausbildungsfinanzierung stellt die DKG gesonderte Hinweise zur Verfügung. 5

6 1 Allgemeine Grundlagen 1.1 Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes Im Krankenhausentgeltgesetz wird die Vergütung der Krankenhäuser geregelt, die das DRG- Vergütungssystem anwenden. Die Anwendbarkeit des Gesetzes ergibt sich aus 1 Abs. 2 KHEntgG. Nach Satz 1 gilt das Krankenhausentgeltgesetz auch für die Vergütung von Leistungen der Bundeswehrkrankenhäuser, soweit diese Zivilpatienten behandeln, und Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt. Von der Anwendung werden nach 1 Abs. 2 KHEntgG folgende Krankenhäuser ausgenommen: 1. Krankenhäuser, die nach 3 KHG nicht unter den Anwendungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes fallen. Dies sind Krankenhäuser im Straf- oder Maßregelvollzug, Polizeikrankenhäuser, Krankenhäuser der Träger der allgemeinen Rentenversicherung und Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt. 2. Nach 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 und 7 KHG nicht geförderte Krankenhäuser. Dies sind Krankenhäuser, die die Voraussetzung eines Zweckbetriebs nach 67 AO nicht erfüllen, Tuberkulose-Krankenhäuser mit Ausnahme bestimmter Fachkliniken zur allgemeinen Versorgung der Bevölkerung und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach 107 Abs. 2 SGB V. 3. Krankenhäuser oder Krankenhausabteilungen, die nach 17b Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 KHG nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind. Dies sind psychiatrische Krankenhäuser und psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, Einrichtungen der Psychosomatischen Medizin und Einrichtungen der Psychotherapie. 1.2 Vertragsparteien der Vereinbarung Nach 18 Abs. 2 KHG sind Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) der Krankenhausträger und 1. Sozialleistungsträger, soweit auf sie allein, oder 2. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern, soweit auf ihre Mitglieder insgesamt im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mehr als 5 % der Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses entfallen. Auch wenn der Begriff der Pflegesatzvereinbarung im Krankenhausentgeltgesetz selbst nicht mehr auftaucht, gilt diese Vorgabe entsprechend für die Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus nach 11 KHEntgG. Das Krankenhaus hat vor diesem Hintergrund eine individuelle Prüfung vorzunehmen, welche Sozialleistungsträger bzw. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern an den Budget- und Entgeltverhandlungen teilnehmen können. 6

7 Die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen. 1.3 Aufnahme und Ablauf der Verhandlungen Nach 11 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG sollen die Verhandlungen unter Berücksichtigung der vorgeschriebenen 6-Wochen-Frist des 18 Abs. 4 KHG so rechtzeitig abgeschlossen werden, dass das neue Erlösbudget und die neuen Entgelte mit Ablauf des laufenden Vereinbarungszeitraums in Kraft treten können. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass seit Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) die Sanktion, wonach ein Ausgleich von Mindererlösen entfällt, soweit die verspätete Genehmigung des Budgets vom Krankenhaus zu vertreten ist, nur noch für den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung gilt. Es können sich allerdings Auswirkungen auf die Liquidität des Krankenhauses ergeben, wenn aufgrund eines späten Abschlusses der Budgetvereinbarung die Kappungsgrenze in Höhe von 15 % beim Zuschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG überschritten wird. Die übersteigenden Beträge können dann erst in nachfolgenden Vereinbarungszeiträumen realisiert werden. Die Budgetvereinbarung 2014 kann jedoch nur dann abgeschlossen werden, wenn auch der genehmigte Landesbasisfallwert 2014 vorliegt. Auch wenn das Krankenhausfinanzierungsrecht grundsätzlich prospektiv angelegt ist, lässt sich daraus nicht ableiten, dass die Vereinbarung des Erlösbudgets auf Basis eines für den Vereinbarungszeitraum nicht geltenden Landesbasisfallwerts geschlossen werden könnte. Ein Abschluss der Budgetverhandlung 2014 mit dem Landesbasisfallwert 2013 hätte zur Folge, dass bei Feststehen des geltenden Landesbasisfallwerts für 2014 eine Neuvereinbarung des Budgets erfolgen müsste. Mögliche Forderungen der Krankenkassenseite, ein Abschluss auf Basis des Landesbasisfallwerts 2013 sei möglich, weil nach 4 Abs. 5 KHEntgG später eine Neuvereinbarung erfolgen könne, sind aus rechtlicher Sicht nicht haltbar. Nach 4 Abs. 5 KHEntgG ist auf Verlangen einer Vertragspartei bei wesentlichen Änderungen der der Vereinbarung des Erlösbudgets zu Grunde gelegten Annahmen das Erlösbudget für das laufende Kalenderjahr neu zu vereinbaren. Die Regelung folgt insofern dem Gedanken des Wegfalls der Geschäftsgrundlage. 1 Vom Wegfall der Geschäftsgrundlage spricht man dann, wenn Umstände von denen beide Parteien bei Vertragsschluss ausgehen (= Geschäftsgrundlage), entfallen (vgl. 313 BGB) und beide Vertragsparteien dies zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses gerade nicht vorausgesehen haben. Daher ist die Vorschrift in diesem Zusammenhang nicht einschlägig. Ein Wegfall der Geschäftsgrundlage ist schon deshalb nicht gegeben, weil den Parteien bei Vertragsabschluss bereits bekannt ist, dass der für die Budgetvereinbarung tatsächlich maßgebliche Landesbasisfallwert noch nicht feststeht und daher eine Neuvereinbarung schon absehbar ist. Selbstverständlich können allerdings auch ohne Vorliegen des genehmigten Landesbasisfallwerts bereits im Vorfeld Abstimmungen über das Leistungsmengengerüst des Krankenhauses vorgenommen werden. Unabhängig davon gilt eine besondere Regelung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Diese sollen nach 6 Abs. 2 Satz 6 KHEntgG möglichst frühzeitig vereinbart werden, unabhängig vom Abschluss der Budgetvereinbarung. Damit soll eine zeitnahe Finanzierung dieser Leistungen sichergestellt werden. Dazu stellt das InEK bis zum 31. Januar eines Jahres eine detaillierte Liste der angefragten Verfahren mit dem entsprechenden Prüfergebnis und der Anzahl der anfragenden Krankenhäuser in Form einer sogenannten Statusliste zur Verfügung (s. unter Gemäß 6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG kann die Vereinbarung von NUB-Entgelten bei fristgerecht erfolgter Anfrage auch dann geschlos- 1 s. auch Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S

8 sen werden, wenn die Information des InEK in Form der Statusliste noch nicht vorliegt. Eine solche Vereinbarung ist nur dann nicht möglich, wenn die Budgetvereinbarung 2014 bereits vor dem 1. Januar 2014 geschlossen wird (s. auch Kap ). Es gibt grundsätzlich drei verschiedene Finanzierungsbereiche, die einer Genehmigung bedürfen (Krankenhausentgeltgesetz, Bundespflegesatzverordnung, Ausbildungsstätten nach 17a KHG). Das Genehmigungsverfahren wird hierzu in den einzelnen Ländern unterschiedlich gehandhabt. Teilweise sind Einzelgenehmigungen für die jeweiligen Finanzierungsbereiche möglich, teilweise wird nur eine Gesamtgenehmigung erteilt. Die Vertragsparteien sind verpflichtet, Vorklärungsgespräche zu wesentlichen Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der Zuund Abschläge nach 5 KHEntgG bereits vor Aufnahme der Budgetverhandlungen zu führen, damit die Verhandlung zügig durchgeführt werden kann (vgl. 11 Abs. 5 KHEntgG). Eine frühzeitige Aufnahme von Vorklärungsgesprächen ist vor diesem Hintergrund beispielsweise zu empfehlen, wenn ein Krankenhaus einen Zuschlag nach 5 KHEntgG (Sicherstellung der Versorgung, Zentren und Schwerpunkte) vereinbaren möchte oder nicht unerhebliche Veränderungen in der Leistungsstruktur geplant oder aufgrund von krankenhausplanerischen Festlegungen erkennbar sind. Darüber hinaus bieten sich Vorklärungsgespräche an, wenn Krankenhäuser von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Mindestmengen oder zur Qualitätssicherung betroffen sind, die Einfluss auf das Leistungsspektrum haben könnten. Eventuelle Zweifel der Krankenkassen, ob ein Krankenhaus die Voraussetzungen zur Erbringung von Leistungen erfüllt, denen Komplexbehandlungskodes zu Grunde liegen, können ebenfalls bereits in Vorklärungsgesprächen ausgeräumt werden. 2 Leistungsmengenplanung Grundsätzliches Stellenwert Die Systematik der Leistungsaufstellung wird über die Abschnitte E1, E2 und E3 der AEB (= Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung) vorgegeben, die als Anlage 1 Bestandteil des Krankenhausentgeltgesetzes ist. Seit der Einführung des DRG-Systems wird in den Budgetverhandlungen zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern grundsätzlich leistungsorientiert über Art und Anzahl der vom Krankenhaus voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen, Zusatzentgelte und sonstigen Entgelte verhandelt. Mit der Darstellung der geplanten Leistungen und der Übermittlung der Ist-Daten innerhalb der AEB-Formulare erhalten die Kostenträger im DRG-System eine umfassende Transparenz über die Leistungen der Krankenhäuser und deren Entwicklung über mehrere Jahre. Die vereinbarten Leistungen für Fallpauschalen und bundeseinheitliche Zusatzentgelte sind darüber hinaus die entscheidenden Bestimmungsfaktoren für die Höhe des Krankenhaus- Erlösbudgets. Eine Leistungsausweitung bzw. -reduzierung wirkt sich in vollem Umfang erhöhend oder absenkend auf dessen Höhe aus. Durch die Leistungsplanung wird mithin maßgeblich die Höhe des zu vereinbarenden Erlösbudgets bestimmt. Auch die Höhe der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG resultiert aus den vereinbarten krankenhausindividuellen Entgelten und den dazugehörigen Leistungsmengen. Die Leistungsmengenplanung bildet insofern den Mittelpunkt bei den örtlichen Verhandlungen mit den Krankenkassen und ist damit für das Krankenhaus von außerordentlicher Bedeutung. Infolge der herausragenden Relevanz für die Gesamterlöse des Krankenhauses besteht bei der Vereinbarung des zu Grunde liegenden Mengengerüstes auch ein enormes Konfliktpotenzial. Umso wichtiger ist für die Krankenhäuser die Durchführung einer sorgfältigen und 8

9 begründeten Leistungsplanung, um die Leistungen gegenüber den Kostenträgern durchsetzen zu können. Im Falle der Nichteinigung ist der Weg vor die Schiedsstelle gegeben. Im Rahmen der Leistungsplanung sind auch bei einem unterjährigem Abschluss der Budgetverhandlungen die Leistungsmengen immer für das gesamte Jahr 2014 zu vereinbaren bzw. festzusetzen, da der Vereinbarungszeitraum ein Kalenderjahr umfasst. Realistische Einschätzung Das Krankenhaus sollte sein voraussichtliches Leistungsspektrum so realistisch wie möglich abbilden. Die Mehrleistungen der Jahre 2013 und 2014 unterliegen abgesehen von bestimmten Ausnahmen im Jahr 2014 einem Vergütungsabschlag in Höhe von 25 %. Diese Mehrleistungen werden erst im Jahr 2015 wieder vollständig finanziert, soweit das Leistungsmengenniveau gehalten oder gesteigert werden kann. Der Umgang mit Leistungssteigerungen ab dem Jahr 2015 ist derzeit noch offen. Darüber soll erst nach Vorliegen der Ergebnisse aus einem gemeinsamen Forschungsauftrag der Selbstverwaltungspartner zur Mengendynamik gemäß 17b Abs. 9 KHG entschieden werden. Es wird grundsätzlich empfohlen, eine begründete Leistungssteigerung auch geltend zu machen, zumal ansonsten mit Rückzahlungen aufgrund erzielter Mehrerlöse zu rechnen wäre, die im Normalfall bei 65 % der Gesamterlöse liegen. Mit Blick auf die gemäß 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG ggf. bestehenden negativen Auswirkungen von Leistungssteigerungen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts und die Gefahr von Mindererlösen sollte umgekehrt jedoch auch keine unrealistische Vereinbarung geschlossen werden, die letztlich kaum erfüllt werden kann. Für eine korrekte Abbildung der prognostizierten Leistungen ist es wichtig, eine sachgerechte Überleitung der Leistungen auf die für den Vereinbarungszeitraum gültige G-DRG-Version vorzunehmen (vgl. Kap ). Wird die Leistungsplanung nicht mit der notwendigen Genauigkeit vorgenommen, entstehen daraus hohe Erlös- und Liquiditätsrisiken. Für das Krankenhaus empfiehlt es sich, die kalkulierte Leistungsmenge mit Werten und Erfahrungen aus vergangenen Jahren herzuleiten und möglichst mit weiteren hausindividuellen Argumenten zu bekräftigen. Wenn im Falle einer unterjährigen Vereinbarung bereits Ist-Daten für den Vereinbarungszeitraum vorliegen, kann das Krankenhaus auch hiermit seine Forderung untermauern. Der VGH Baden-Württemberg hat zu der Einbeziehung von Ist-Daten in seinem Urteil vom , Az.: 9 S 1383/04 ausgeführt: Liegen zum Zeitpunkt der Vereinbarung durch die Vertragsparteien bzw. der Festsetzung durch die Schiedsstelle die Ist-Daten für den relevanten Pflegesatzzeitraum bereits vor, werden die Schiedsstelle oder die Vertragsparteien bei der Kalkulation die tatsächliche Entwicklung schon deshalb mit in ihre Erwägungen einfließen lassen, weil bei einer Kalkulation immer versucht werden wird, alles vorhandene Datenmaterial zu erfassen. Auch die Genehmigungsbehörde in Bayern gelangt zu der Auffassung, dass Vereinbarungen die tatsächlich bereits erbrachten Leistungen berücksichtigen müssen. Hinsichtlich der künftigen Leistungs- und Kostenentwicklung hätten Vertragsparteien und Schiedsstelle einen weiten Prognosespielraum, der nur nach den Grundsätzen der Ermessensausübung überprüft werden kann. Ein Prognosespielraum müsse selbst nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums noch eingeräumt werden. Es seien ja nicht nur die Leistungen bereits erbracht, sondern vor allem Kosten dafür tatsächlich entstanden. Vorhalte- und Personalkosten orientierten sich aber an der ehemaligen Prognose des Klinikbetreibers und sind nachträglich nicht mehr änderbar. Daher sei es nicht sachgerecht, bei der Vereinbarung jede Abweichung von der tatsächlichen Leistungsentwicklung zu untersagen. Werden die für das Jahr 2013 vereinbarten Leistungsmengen als Ausgangspunkt der Leistungsplanung herangezogen, können diese grundsätzlich nicht 1:1 übertragen bzw. fortgeschrieben werden. Ebenso wenig ist eine unkritische Übernahme bzw. Hochrechnung von 9

10 Ist-Leistungsdaten sachgerecht. Die Leistungsplanung ergibt sich vielmehr aus einem Wechselspiel unterschiedlicher Faktoren. Eine Grundlage, insbesondere im Hinblick auf die Anzahl der zu kalkulierenden Leistungen, sind insbesondere die für das Jahr 2014 zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen und die dazu ergangenen Entgeltkataloge nach der FPV Die wesentlichen Änderungen im Vergleich zum Vorjahr werden nachfolgend noch dargestellt (vgl. Kap ). Werden neue organisatorische Einheiten wie beispielsweise eine neue Fachabteilung eröffnet, entstehen damit neue Kapazitäten für zusätzliche Leistungen. Damit ergeben sich Auswirkungen auf die Leistungsstruktur, die im Rahmen der Leistungsmengenplanung zu berücksichtigen sind. Darauf zurückzuführende Leistungssteigerungen sind vom Abschlag für Mehrleistungen ausdrücklich ausgenommen (s. Kap ). Auch Leistungsverschiebungen zwischen unterschiedlichen Fachabteilungen sind bei der Leistungsmengenplanung einzubeziehen. Eine einfache Fortschreibung der Vereinbarung des Vorjahres ohne Berücksichtigung von Leistungsveränderungen oder -verschiebungen dürfte für das Krankenhaus in der Regel von Nachteil sein. Im Rahmen der Leistungsplanung sollten auch nachträgliche Abrechnungsprüfungen durch den MDK Berücksichtigung finden, die den Ist-Casemix in gewissem Umfang reduzieren können. Oftmals wird von der Krankenkassenseite eine entsprechende (i.d.r. zusätzliche) Berücksichtigung (Absenkung) bei der Vereinbarung gefordert. Jedes Krankenhaus sollte sich daher auf die Diskussionen mit den Krankenkassen vorbereiten. Insofern ist die Kenntnis der grundsätzlichen Auswirkungen von nachträglichen MDK-Prüfungen auf den Casemix wichtig. Auch den Krankenkassen liegen in der Regel die aggregierten Prüfergebnisse der Vorjahre für die einzelne Kassenart und für alle Krankenkassen vor. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass im Rahmen der vom Krankenhaus vorgelegten Forderung, die auf Hochrechnungen von Vergangenheitswerten beruhen, derartige Auswirkungen von MDK-Prüfungen bereits in der Prognose berücksichtigt sind und nicht ein weiteres Mal (also quasi doppelt ) in Abzug gebracht werden können. Soweit sich die Auswirkungen von Einzelfallprüfungen durch den MDK in den Ist-Daten bereits widerspiegeln, gibt es keinen Grund, eventuell von Kassenseite vorgebrachten Absenkungsbestrebungen hinsichtlich der Leistungsmenge aufgrund noch ausstehender MDK-Prüfungen ein weiteres Mal nachzukommen. Erst recht sollten pauschale Abzugsquoten, mit denen Krankenkassen argumentieren, nicht ungeprüft akzeptiert werden. Versorgungsauftrag 2 Aufgrund der Bedeutung der Leistungsmengenplanung werden auch Fragen zum Inhalt des Versorgungsauftrags zunehmend in den Verhandlungen thematisiert. Die Entscheidung, welche Leistungen konkret erbracht werden können und sollen, kann nur bei dem Krankenhausträger liegen. Dieser entscheidet unter Beachtung des Versorgungsauftrags über die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen (vgl. 11 Abs. 1 KHEntgG). Verweigerungen der Krankenkassen hinsichtlich der Vereinbarung einzelner DRGs sowie vertiefende Nachfragen und detaillierte Erörterungen zu einzelnen Leistungen sollten daher immer unter Beachtung und in Abwägung des Versorgungsauftrags bewertet werden, wobei Notfallleistungen immer auch außerhalb des Versorgungsauftrags erbracht und abgerechnet werden dürfen (vgl. 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG). Eventuelle Bestrebungen der Krankenkassen, im Abschnitt E1 keine Leistungen aufzuführen, die nur als Notfallleistungen erbracht werden, sind daher zurückzuweisen. Im Einzelfall ist es durchaus gerechtfertigt, auch Leistungen zu planen, die zwar 2 Weitergehende Hinweise zu Fragen des Versorgungsauftrags finden sich z. B. bei: Trefz: Neuere Entwicklungen zum Versorgungsauftrag sowie zu den Versorgungsmöglichkeiten der Krankenhäuser, in: f&w 6/2008, S. 664 ff. oder Lange: Einkauf von Drittleistungen und deren Berücksichtigung im Budget des Krankenhauses, in: das Krankenhaus 12/2008, S ff. 10

11 grundsätzlich nicht dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechen, aber dennoch regelhaft in Einzelfällen vorkommen (können). Entspricht die Leistung dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses, so ist diese Leistung ohnehin immer abrechenbar, auch wenn sie in der Vereinbarung keine ausdrückliche Berücksichtigung gefunden hat. Die Vereinbarung stellt keine verbindliche Konkretisierung des Versorgungsauftrags dar. Ermächtigungen der Vertragsparteien zu Einschränkungen, die vom Versorgungsauftrag abgedeckte Behandlungen betreffen, sind an keiner Stelle des Krankenhausfinanzierungsrechts vorgesehen. 3 Der Versorgungsauftrag ergibt sich nicht durch die Verhandlungen des Leistungsgerüsts in E1 bzw. über die Definition einzelner DRGs, sondern gemäß 8 Abs. 1 KHEntgG bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Bescheiden zu seiner Durchführung. Bei einer Hochschulklinik ergibt sich der Versorgungsauftrag aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften und dem Krankenhausplan nach 6 Abs. 1 KHG. Ggf. sind darüber hinaus jeweils ergänzende Vereinbarungen nach 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V zu beachten. Bei anderen Krankenhäusern (Vertragskrankenhäuser nach 109 SGB V) ist der Versorgungsvertrag nach 108 Nr. 3 SGB V maßgeblich. Auch Tuschen/Trefz stellen in Verbindung mit einem Urteil des VG Arnsberg klar, dass es den Vertragsparteien der Ortsebene nicht gestattet ist, den Versorgungsauftrag des Krankenhauses zu regeln. Eine dritte Planungsebene neben den krankenhausplanerischen Festlegungen des Landes und den Vereinbarungsmöglichkeiten nach 109 SGB V sei abzulehnen. 4 Es ist nicht auszuschließen, dass die Krankenkassenverbände auf Rechtsprechung verweisen, wonach den örtlichen Pflegesatzparteien die Befugnis eingeräumt sei, durch Aufnahme oder Nichtaufnahme von DRGs in die Entgeltvereinbarung nach 11 KHEntgG, verbindlich über die Zulässigkeit der Leistungserbringung und Abrechnungsfähigkeit durch das Krankenhaus zu entscheiden. In den Entscheidungen werden den Vertragsparteien Vereinbarungsbefugnisse zugemessen, die ihnen kraft Gesetz nicht übertragen worden sind. Hierbei handelt es sich jedoch um untergerichtliche Entscheidungen, die im Widerspruch zur höchstrichterlichen Rechtsprechung stehen. Mit der Rechtsprechung des BSG vom 24. Juli 2003 haben sich beide Entscheidungen nicht auseinandergesetzt. Ihnen kann daher keine weitere Relevanz beigemessen werden. Laut Gesetz bestimmt sich der Versorgungsauftrag bei Plankrankenhäusern weiterhin aus dem Feststellungsbescheid. Die Krankenhausplanung in den einzelnen Bundesländern ist hierbei unterschiedlich stark differenziert. In Bundesländern, die sich auf eine sogenannte Rahmenplanung beschränken ist das bedarfsgerechte Leistungsangebot eines Krankenhauses nach seinem Versorgungsauftrag im Krankenhausplan lediglich z. B. nach der Bettenzahl und den Fachgebieten entsprechend der Weiterbildungsordnung für Ärzte festgelegt. Insbesondere bei großen Fachgebieten wie der Chirurgie oder dem Bereich der Inneren Medizin bedeutet dies, dass die in diesen Fachbereichen zu erbringenden Leistungen stets dem Versorgungsauftrag im Sinne der Krankenhausplanung entsprechen. Zu dieser Frage gibt es in den einzelnen Ländern (bezogen auf den jeweiligen Differenzierungsgrad der Krankenhausplanung) jeweils eine einschlägige Schiedsstellenpraxis. Die in Abschnitt E1 der Budgetvereinbarung enthaltene Darstellung von DRG-Fallpauschalen erfolgt nicht den Zweck der Definition von Abrechnungsausschlüssen. Dieser Abschnitt dient lediglich dazu, die vereinbarten und erbrachten Fallpauschalen einschließlich der dahinter stehenden Bewertungsrelationen für das Krankenhaus darzustellen und bildet insofern lediglich einen technischen Rahmen (s. auch Kap ). Außerdem schreibt das KHEntgG selbst in 8 Abs. 1 vor, dass sich Abrechnungsausschlüsse für einzelne Leistungen lediglich dar- 3 vgl. 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG und BSG, Urteil vom B 3 KR 28/02 R -, KRS, Kennzahl , S. 6) 4 vgl. Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S

12 aus ergeben, dass diese außerhalb des Versorgungsauftrages und nicht außerhalb der Budgetvereinbarung abgerechnet wurden. Aus der Rechtsprechung gibt es inzwischen einige Entscheidungen zum Inhalt und Umfang des Versorgungsauftrags. Nachfolgend werden verschiedene ausgewählte Entscheidungen mit ihrem Tenor dargestellt: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (G-DRG B44A u.a. OPS *) - Die Leistungen gehören zum Versorgungsauftrag (Plankrankenhaus in NRW) bei Vorhandensein der personellen und sächlichen Voraussetzungen ohne eine geriatrische Abteilung. 5 - Eine Anerkennung einer Abteilung Geriatrie im Krankenhausplan ist nicht Leistungsvoraussetzung. 6 Kardiologische Leistungen dürfen auch in der Fachabteilung Chirurgie erbracht werden. 7 Thoraxchirurgische Leistungen dürfen auch in der Fachabteilung Chirurgie erbracht werden. 8 Im Rahmen der Fachabteilung Chirurgie dürfen auch Knie-TEPs erbracht werden. - Bei teilidentischen Inhalten der Weiterbildungsordnungen sind Leistungen im Schnittmengenbereich zulässig. 9 Unfallchirurgische Leistungen dürfen auch in der chirurgischen Abteilung erbracht werden. 10 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe (DRGs F08Z u.a.) gehören bei einem Krankenhaus ohne weitere Differenzierungen nach Teilgebieten zum Gebiet der Chirurgie. 11 Bei der Vereinbarung der Leistungsmengen ist grundsätzlich zu empfehlen, kritische Fallkonstellationen im Rahmen der Budget- und Entgeltverhandlungen abzustimmen und als Ergebnis schriftlich festzuhalten, welche Grundsätze der Leistungsvereinbarung zu Grunde liegen. Solche Konkretisierungen sind völlig legitim, soweit damit keine Leistungen ausgeschlossen werden, die zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehören. In Verbindung mit Fragen zum Versorgungsauftrag spielen im Rahmen der Leistungsmengenplanung die Vorgaben zu Mindestmengen, Komplexbehandlungen und sonstige Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) eine zunehmende Rolle, auf die sich davon betroffene Krankenhäuser eingehend vorbereiten sollten (vgl. Kap ff.). Eingliederung von besonderen Einrichtungen Werden besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG nicht mehr als solche zugelassen, erfolgt eine vollständige Überführung der dort erbrachten Leistungen in das DRG-Vergütungssystem. Damit hat das Krankenhaus unabhängig von der dreijährigen Kon- 5 VG Münster, Urteil vom K 249/09 6 SG Duisburg, Urteil vom S 9 KR 195/07 7 SG Dortmund, Urteil vom S 48 (44) KR 298/05 8 SG Gelsenkirchen, Urteil vom S 17 (18, 28, 24) KN 402/05 KR 9 SG Gelsenkirchen, Urteil vom S 28 (24) KR 6/07 10 OVG Münster, Urteil vom A 1571/07 11 VG Münster, Urteil vom K 65/09; a.a.: LSG NW Urteil vom L 5 KR 19/07 12

13 vergenzphase gemäß 4 Abs. 7 KHEntgG (vgl. Kap ) die bisherigen krankenhausindividuellen Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG in die DRG-Systematik zu überführen. Auch hierbei sollte äußerst sorgfältig vorgegangen werden, um das voraussichtliche Leistungsspektrum so genau wie möglich abzubilden und damit zusätzliche Erlösrisiken, beispielsweise infolge der Erlösausgleiche nach 4 Abs. 3 KHEntgG, zu begrenzen. 2.2 Leistungsmengenplanung für DRG-Fallpauschalen Abschnitt E1 Im Abschnitt E1 werden die voll- und teilstationären DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2014 dargestellt. Er dient insbesondere der Vorbereitung der Leistungsmengenvereinbarung, indem die über Fallpauschalen vergüteten Leistungen des Krankenhauses darin dokumentiert werden. Dabei werden die DRG-Fallpauschalen anzahlmäßig und mit den im Fallpauschalen-Katalog angegebenen Bewertungsrelationen und in der Summe ausgewiesen. Es bietet sich eine separate Vorlage des Abschnitts für voll- und teilstationäre Fallpauschalen an. Die nach den Abrechnungsbestimmungen vorgesehenen verweildauerabhängigen Zuund Abschläge für Kurzlieger, Langlieger und bei Verlegungen machen eine differenzierte Darstellung erforderlich, die sich in insgesamt 17 Spalten widerspiegelt. Auf eine detaillierte Erläuterung der einzelnen Spalten wird an dieser Stelle verzichtet, da diese mit Blick auf die ergänzend ausgewiesenen Rechenschritte im Prinzip selbsterklärend sind. Nach Fußnote 1 ist die Aufstellung unter Beachtung der Vorgaben von Fußnote 2 im Vereinbarungszeitraum 2014 für die folgenden Zeiträume jeweils gesondert wie folgt aufzustellen und vorzulegen: für das abgelaufene Kalenderjahr (2012) die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog 2012 (Ziel: u.a. Ermittlung der endgültigen Erlösausgleiche) für das laufende Kalenderjahr (2013) die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog 2013 (Ziele: Darstellung der Ist-Daten sowie Ermittlung der vorläufigen Erlösausgleiche) für das laufende Kalenderjahr (2013) die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog 2014 (Ziel: Grundlage für die Vereinbarung von Budget und Mehr- oder Minderleistungen) für den Vereinbarungszeitraum (2014) die Forderung nach dem DRG-Katalog 2014 (Ziel: Grundlage für die Budgetvereinbarung) Der Begriff des laufenden Kalenderjahres leitet sich aus dem im Pflegesatzrecht verankerten Prospektivitätsgrundsatz ab. Danach liegt das laufende Kalenderjahr immer ein Jahr vor dem Vereinbarungszeitraum. Die Leistungen von Belegabteilungen sind für den jeweiligen Zeitraum in einer gesonderten Aufstellung auszuweisen. Ein gesonderter Ausweis wird auch für die Fallpauschalen von Belegärzten mit Honorarverträgen (s. Kap ) empfohlen, auch wenn dies nicht explizit im Gesetz vorgesehen ist. Während bei der Vorlage von Ist-Daten alle Spalten auszufüllen sind, müssen für die Forderung des Vereinbarungszeitraums gemäß Fußnote 2 die markierten Spalten nicht ausgefüllt werden. Im Ergebnis bedeutet dies, dass auch die Summe der effektiven Bewertungsrelationen in Spalte 17 durch Schätzung ermittelt werden kann, da lediglich je DRG die Bewertungsrelationen (Spalten 3, 7, 11 und 15) aus dem Katalog übertragen werden müssen. Die Endsummen der Bewertungsrelationen für Zu- und Abschläge (Spalten 8, 12 und 16) sind lediglich zu schätzen und in der Spalte 17 einzubeziehen (vgl. Fußnote 2). Im Abschnitt E1 sind die Jahresfälle und die Überlieger gesondert auszuweisen. Dabei gehören gemäß Fußnote 3 zu den Jahresfällen nur die im jeweiligen Kalenderjahr aufgenommenen und entlassenen Fälle (sog. Inlieger). Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers sollen 13

14 die Überlieger am Jahresbeginn dem Vereinbarungszeitraum zugeordnet werden. Da sich die Abrechnung der Fallpauschalen gemäß 1 Abs. 1 Satz 1 FPV nach dem am Aufnahmetag geltenden Fallpauschalen-Katalog richtet, werden die Überlieger noch auf Basis des im Vorjahr geltenden Katalogs abgerechnet. Vor diesem Hintergrund wird mit der Fußnote 4 geregelt, dass die Bewertungsrelationen für Überlieger jeweils nach dem im jeweiligen Vorjahr geltenden DRG-Katalog vorzulegen sind. Bei den Verhandlungen für das Jahr 2014 sind folglich die Forderungsdaten der Überlieger gruppiert mit dem DRG-Grouper 2013 vorzulegen. Im Ergebnis werden somit bei der Vereinbarung des Leistungsgerüsts unterschiedliche DRG-Kataloge für die Überlieger und Jahresfälle herangezogen, die letztlich die Summe der effektiven Bewertungsrelationen in Spalte 17 bestimmen. Diese gesetzlich vorgegebene Anwendung von zwei verschiedenen DRG-Katalogen zur Bestimmung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen für einen Vereinbarungszeitraum ist in Verbindung mit der Ermittlung des Erlösbudgets vielfach problembehaftet und hat zu unterschiedlichen Vorgehensweisen in den einzelnen Ländern geführt. Die Kassenverbände forderten in den vergangenen Jahren vielfach die Vorlage eines vom AOK-Bundesverband erstellten E1plus-Formulars. In diesem wurden noch differenziertere Angaben als im gesetzlich vorgegebenen Abschnitt E1 gefordert. Da es für diesen Abschnitt keine gesetzliche Grundlage gibt und die zusätzlich abgefragten Daten für die Budgetverhandlungen nicht erforderlich sind, wird eine Vorlage nicht empfohlen. Gleiches gilt für teilweise geforderte Informationen über die durchschnittliche Verweildauer des Krankenhauses einschließlich deren Entwicklung. Seit Beginn der Konvergenzphase spielen die Kosten grundsätzlich keine Rolle mehr bei den Budget- und Entgeltverhandlungen. Daher können auch Verweildauerentwicklungen nicht mehr Gegenstand der Verhandlungen sein. Die im Abschnitt E1 geforderten Informationen sind abschließend und reichen für die Verhandlung des DRG-Mengengerüstes vollkommen aus. Da eine Aufstellung der DRG-Leistungen zur Dokumentation des Verhandlungsergebnisses der Budget- und Entgeltverhandlungen erforderlich und die sich aus E1 ergebende Summe der Bewertungsrelationen Bestandteil der Vereinbarung nach 11 KHEntgG ist, kann es auch mit Blick auf die durchzuführenden Erlösausgleiche trotz der fehlenden gesetzlichen Vorgabe sinnvoll sein, den Abschnitt E1 zu vereinbaren Ergänzende Hinweise Vorbereitung der Leistungsplanung und Überleitung Der Abschnitt E1 dient wie zuvor erläutert dazu, die vereinbarten und erbrachten Fallpauschalen einschließlich der dahinter stehenden Bewertungsrelationen für das Krankenhaus darzustellen und bildet insofern lediglich den technischen Rahmen. Eine Konkretisierung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses erfolgt dadurch nicht. Die jährliche Anpassung des Fallpauschalen-Kataloges macht es jedoch notwendig, deren Auswirkungen auf das Krankenhaus zu ermitteln, indem Vorjahresdaten auf den Vereinbarungszeitraum übergeleitet werden. Zur Umsetzung gibt es keine gesetzgeberischen Vorgaben. Ausgangsbasis für die Überleitung von Vorjahresdaten ist in der Regel der Datensatz nach 21 KHEntgG. Da bei der Überleitung aus technischen Gründen häufig jedoch nur die Jahresfälle (Inlieger) betrachtet werden, muss zunächst eine Bereinigung vorgenommen werden. Zu eliminieren sind insbesondere Überlieger, vorstationäre Fälle, medizinisch notwendige Begleitpersonen und abhängig vom vereinbarten Vertrag ggf. Fälle der integrierten Versorgung. Die Wanderungen zwischen dem Fallpauschalen-Katalog nach Anlage 1 FPV und den nicht bewerteten Leistungen nach Anlage 3a FPV sind separat zu berücksichtigen. Die so bereinigte Datenbasis kann mit Hilfe der Überleitungsgrouper in die für den Vereinbarungszeitraum maßgebliche DRG-Version überführt werden. Dazu dienen die durch das 14

15 InEK zertifizierten Grouper der G-DRG Versionen 2012/2014 und 2013/ Die Grouper- Version 2012/2014 ermöglicht die prospektive Verhandlung auf Basis von Ist-Daten des Jahres 2012 und dient zur Erstellung des Abschnitts E1 mit den Ist-Daten des abgelaufenen Kalenderjahres nach dem DRG-Katalog 2014 für die interne Leistungsplanung. Da in der Praxis jedoch kaum noch prospektiv verhandelt wird, spielen die Daten des abgelaufenen Kalenderjahres im Rahmen der Verhandlungen lediglich eine untergeordnete Rolle. Von größerer Bedeutung ist vor diesem Hintergrund der Grouper 2013/2014, mit dem die Ist- Daten des Jahres 2013 in die für 2014 gültige DRG-Klassifikation überführt werden können. Dieser dient nicht nur der Überführung des Leistungsgerüsts des Jahres 2013 auf das G- DRG-System 2014 im Rahmen der internen Leistungsplanung, sondern auch zur Aufstellung des Abschnitts E1 mit den Ist-Daten des Jahres 2013 auf Basis des DRG-Katalogs 2014 nach Fußnote 1 zum Abschnitt E1 (vgl. Kap ). Darüber hinaus wird noch eine Grouper- Version 2014 entwickelt, die auf den ICD-10 und OPS Versionen des Jahres 2014 basiert. Diese ist Grundlage für die Abrechnung im Jahr Die unkritische Übernahme der Überleitungsergebnisse für die Vereinbarung ist allerdings nicht zu empfehlen. Ohnehin ist aufgrund der sich jährlich ändernden Klassifikationen für Diagnosen (ICD) und Prozeduren (OPS) in der Regel eine manuelle Nachbereitung bei einigen DRG-Fallpauschalen erforderlich. Auch Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) oder der Abrechnungsbestimmungen sind, soweit sich diese auf die Leistungsplanung auswirken, zu beachten. Daher sollte das Krankenhaus immer eine individuelle Prüfung und Plausibilisierung vornehmen. Dabei können diverse Publikationen des InEK nützliche Hilfestellungen liefern. Das InEK hat in gewohnter Form auch für das Jahr 2014 ergänzende Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung in Zusammenhang mit den Definitionshandbüchern der G-DRG- Versionen 2012/2014 und 2013/2014 bzw. den darauf beruhenden Groupern veröffentlicht, die wertvolle Informationen für die hausindividuelle Leistungsplanung liefern können. 13 Da prospektive Verhandlungen eher die Ausnahme darstellen, sind insbesondere die Hinweise über die Veränderungen zwischen den G-DRG-Versionen 2013 und 2014 relevant. Darüber hinaus hat das InEK erneut eine kommentierte Migrationstabelle zur Verfügung gestellt, die die Fallwanderungen zwischen den Entgeltkatalogen 2013 und 2014 sowie die in der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems liegenden Gründe für die aufgezeigten Umbauten des Fallpauschalen-Katalogs darstellt. Zu jeder DRG finden sich in den Spalten mit der Überschrift Fallgruppenveränderung Erläuterungen, auf Basis welcher Änderungen die Migration beruht. Trotz der zahlreichen Erläuterungen kann ein Anspruch auf Vollständigkeit jeder Einzelfallverschiebung vom InEK jedoch nicht gegeben werden. Zum besseren Verständnis hat das InEK in einer separaten Datei zusätzliche Erläuterungen zur Migrationstabelle gegeben. Die in den vergangenen Jahren begonnene vereinfachte Darstellung der Logik in den Definitionshandbüchern wird fortgesetzt. Die tabellarische Darstellung der Abfragelogik in den Definitionshandbüchern trägt zu einer besseren Verständlichkeit der Titel der einzelnen DRGs bei. Mit dem am 18. Dezember 2013 erschienenen Abschlussbericht über die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems und dem G-DRG-Report-Browser hat das InEK nähere Einzelheiten zur Vorgehensweise bei der Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems sowie zu den Kosten- und Leistungsprofilen der einzelnen DRG-Fallpauschalen offengelegt. Damit 12 Der aktuelle Stand des Zertifizierungsverfahrens ist auf der Homepage des InEK ( einsehbar. 13 s. unter 15

16 werden sowohl Besonderheiten bei der jährlichen Überarbeitung des DRG-Fallpauschalen- Kataloges transparent als auch den Nutzern die Möglichkeit geboten, eigene Detailanalysen zu besonderen Fragestellungen und für einzelne medizinische Fachgebiete durchzuführen. Auf einige wesentliche Änderungen in der neuen G-DRG-Version wird im folgenden Kapitel eingegangen. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), das für die Pflege und Weiterentwicklung der Klassifikationen zuständig ist, veröffentlicht auf seiner Homepage ( Aktualisierungslisten über die im Vergleich zum Vorjahr vorgenommenen Überarbeitungen der ICD- und OPS-Klassifikationen sowie OPS- Überleitungstabellen, wobei letztere jedoch kostenpflichtig sind. Diese ergänzenden Dokumente des DIMDI besitzen jedoch im Gegensatz zu den Klassifikationen keinen amtlichen Charakter. In der Literatur wurde ein Übersichtsblatt (Anlage 1) vorgestellt, das die Leistungs- und Katalogveränderungen im Bereich der Fallpauschalen strukturiert darstellt. 14 Das Blatt dient insbesondere zur Darstellung der Überleitung der Vereinbarung des Vorjahres auf den Vereinbarungszeitraum und ist auch unter der Bezeichnung E4 bekannt. Insofern kann es auch bei der Bewertung von Leistungsveränderungen eine Unterstützung sein, die insbesondere für die Ermittlung des Abschlags für Mehrleistungen gemäß 4 Abs. 2a KHEntgG von Bedeutung sein kann (vgl. Kap ). Als Berechnungsschema ist das Formular jedoch nicht geeignet, zumal immer eine Diskrepanz zwischen den Vereinbarungswerten und den für den Katalogeffekt heranzuziehenden Ist-Daten gegeben ist. Auch lässt sich daraus nicht entnehmen, inwieweit Ausnahmen von der Anwendung des Mehrleistungsabschlags (z. B. Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln) vorliegen. Dazu sind gesonderte Berechnungen erforderlich Sonderregelung für Belegärzte mit Honorarverträgen Mit dem KHRG wurde der 121 SGB V um einen Absatz 5 ergänzt. Dieser sieht vor, dass Krankenhäuser mit Belegbetten mit den dort tätigen Belegärzten Honorarverträge schließen können. Der behandelnde Belegarzt ist in diesem Fall vom Krankenhaus zu vergüten, wenngleich sich dies als widersprüchlich zu der gesetzlichen Vorgabe des 18 Abs. 1 KHEntgG, wonach ein Belegarzt vom Krankenhaus keinerlei Vergütung erhält, darstellt. Die Einzelheiten der Honorarvereinbarung sind zwischen dem Krankenhaus und dem einzelnen Belegarzt zu vereinbaren. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass es sich ausdrücklich um eine Optionsmöglichkeit des Krankenhauses zu dem bisher geltenden Belegarztsystem handelt, auf die sich beide Vertragspartner individuell verständigen müssen. Die Optionsmöglichkeit sollte daher auch grundsätzlich für jeden Belegarztvertrag unabhängig bestehen. Das bedeutet, dass auch innerhalb einer Fachabteilung (theoretisch) unterschiedliche Modelle (Belegarzt mit und ohne Option) vorkommen können. Sinnvollerweise sollte die Option bis zum Ende des Entgeltzeitraums ausgeübt werden, auch wenn dies nicht explizit vorgegeben ist. Eine Zustimmung der Krankenkassen ist nicht erforderlich. Sofern von der Optionsmöglichkeit des Honorarvertrages Gebrauch gemacht wird, sieht 18 Abs. 3 KHEntgG vor, dass die Krankenhäuser mit Belegabteilungen bei der Behandlung von Belegpatienten 80% der Fallpauschalen für Hauptabteilungen abzurechnen haben. Aus dieser gekürzten Fallpauschale sind sämtliche Kosten für die damit vergütete allgemeine Krankenhausleistung einschließlich des vereinbarten Honorars zu finanzieren. Inwiefern sich dieses Modell unter den genannten Prämissen als wirtschaftlich sinnvoll darstellen kann, muss vor Ort im Einzelfall geprüft werden. In der Gesetzesbegründung zu dieser Regelung heißt es hierzu: 14 s. Tuschen/Braun: Veränderte Rahmenbedingungen für die Konvergenzphase, in: f & w 1/2005, S. 28ff. 16

17 Als notwendige Folgeänderung zu der Einführung einer Wahloption für Kliniken mit Belegbetten, die belegärztliche Versorgung auch durch Vertragsärzte mit Honorarverträgen sicherstellen zu können, stellt der neue Absatz 3 klar, dass Krankenhäuser in diesen Fällen anstelle der gesonderten Entgelte für Belegpatienten nach Absatz 2 die für Hauptabteilungen zu berechnenden Entgelte abrechnen können, wegen der bei belegärztlicher Versorgung in der Regel günstigeren Kostenstrukturen die Fallpauschalen für Hauptabteilungen jedoch nur zu 80 Prozent (Satz 1). Zur Berechnung des Entgeltbetrages wird in der Vereinbarung nach 301 SGB V folgendes Verfahren vorgegeben: Zur Berechnung des Entgeltbetrages sind aus Teil a (Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen) und Teil c (Bewertungsrelationen bei teilstationärer Versorgung) des bundeseinheitlichen Fallpauschalenkatalogs für die Ermittlung der DRG-Fallpauschale die Bewertungsrelation der Hauptabteilung und, soweit anwendbar, für die Ermittlung des Entgelts bei Überschreiten der oberen GVD die Bewertungsrelation/Tag bei Überschreiten der oberen GVD oder für die Ermittlung des Abschlags bei Verlegung die Bewertungsrelation je Tag bei externer Verlegung oder für die Ermittlung des Abschlags bei Nichterreichen der unteren GVD die Bewertungsrelation/Tag bei Nichterreichen der unteren GVD jeweils vor der Multiplikation mit dem Landesbasisfallwert mit 0,8 zu multiplizieren und auf drei Nachkommastellen kaufmännisch zu runden. Für die praktische Umsetzung in der Budgetvereinbarung wird daher empfohlen, bei davon betroffenen Abteilungen einen separaten E1-Abschnitt vorzulegen, in dem die jeweiligen Bewertungsrelationen nach dem Fallpauschalen-Katalog mit dem Faktor 0,8 multipliziert werden. Bei der Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte nach 6 KHEntgG ist gemäß 18 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG die Vergütung des Belegarztes einzubeziehen. Dies ist folgerichtig, weil die Vergütung des Belegarztes letztlich aus den krankenhausindividuellen Entgelten zu begleichen ist. Eine gesonderte Abrechnung des Belegarztes gegenüber der Kassenärztlichen Vereinbarung erfolgt bei Belegärzten mit Honorarverträgen nicht Auswirkungen der FPV 2014 Für das Jahr 2014 konnte zwischen den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene eine Einigung über den Abschluss einer Vereinbarung zu Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenvereinbarung 2014 FPV 2014) erzielt werden. Die FPV 2014 beinhaltet neben den Abrechnungsbestimmungen den Fallpauschalenkatalog und die weiteren Entgeltkataloge als Anlagen. 1. Abrechnungsbestimmungen Die Abrechnungsbestimmungen weisen im Vergleich zum Vorjahr keine signifikanten Änderungen auf. Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang auf folgende Punkte: Streichung der Protokollnotiz in 2 Abs. 3 FPV Zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene konnte keine Verständigung über eine Anpassung des 2 Abs. 3 FPV (Wiederaufnahme wegen Komplikationen) erzielt werden. Im Ergebnis bleibt es daher bei der bisherigen Fassung unter Streichung der letztjährigen Protokollnotiz. Eventuell bestehende Nachwirkungen aus der BSG-Rechtsprechung sind krankenhausindividuell zu bewerten. 17

18 Neuer 3 Abs. 5 FPV 2014 Bislang existierte in den Abrechnungsbestimmungen keine Regelung dazu, ob bei Verlegungen in oder aus Krankenhäusern aus dem Ausland ein Abschlag vorzunehmen sei, sofern die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer unterschritten wurde. Während von Seiten der Krankenkassen ein Abschlag gefordert wurde, vertrat die DKG stets die Position, dass ein Verlegungsabschlag nur dann gerechtfertigt sei, wenn alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Krankenhäuser dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) unterlägen, da die FPV und die darin enthaltenen Abrechnungsbestimmungen auf der Ermächtigung des 17b KHG beruhen. Bereits in den vergangenen Jahren hatten auf Bundesebene zu dieser Fragestellung mehrfach Verhandlungen stattgefunden, bei welchen jedoch kein Konsens gefunden werden konnte. Dies gelang erst, nachdem durch aktuelle Rechtsprechung die Auffassung der DKG bestärkt wurde. Die Selbstverwaltungspartner konnten sich auf folgende Formulierung verständigen: Abschläge nach den Absätzen 1 bis 3 sind nur dann vorzunehmen, insofern beide an der Verlegung beteiligten Krankenhäuser dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegen. Hiervon abweichend sind bei Leistungen, für die eine schriftliche Kooperationsvereinbarung zwischen den Krankenhäusern besteht, Abschläge nach Absatz 1 bis 3 vorzunehmen. Hiermit wird im Sinne der DKG klargestellt, dass grundsätzlich kein Verlegungsabschlag vorzunehmen ist, sofern ein an der Verlegung beteiligtes Krankenhaus nicht dem KHG unterliegt. Ein Verlegungsabschlag ist ausnahmsweise nur dann abzurechnen, sofern zwischen zwei Krankenhäusern für bestimmte Leistungen eine schriftliche Kooperationsvereinbarung existieren sollte. Die Neuregelung dürfte sich allerdings nur ganz vereinzelt marginal auf die Leistungsmengenplanung auswirken. Fallzusammenführung bei Aufenthalten mit nur einem Belegungstag Parallel zu den Abrechnungsbestimmungen wurden wie im Vorjahr Klarstellungen zur FPV 2014 vereinbart. Durch die neu aufgenommene Ziffer 10 zu Fallzusammenführungen bei Aufenthalten mit nur einem Belegungstag konnte ebenfalls ein seit Jahren offenes Konfliktfeld einer bundeseinheitlichen Regelung zugeführt werden. Die Selbstverwaltungspartner verständigten sich darauf, dass bei zwei jeweils eintägigen Aufenthalten, welche an unterschiedlichen Tagen aufgenommen werden, diese bei einer Fallzusammenführung mit insgesamt zwei Belegungstagen zu zählen sind. Bei der Zusammenführung von zwei Fällen, deren Aufnahmen auf den gleichen Kalendertag fallen, ergibt sich dagegen eine Verweildauer von einem Belegungstag. Da es sich lediglich um eine Klarstellung handelt, sind keine Auswirkungen auf die Leistungsmengenplanung zu erwarten. 2. Fallpauschalen-Katalog Aus dem neuen Fallpauschalen-Katalog (Anlage 1 FPV 2014) ergeben sich naturgemäß Auswirkungen auf die Leistungsplanung. Nachfolgend wird auf wesentliche Neuerungen im G-DRG-System 2014 eingegangen. 18

19 Schwerpunkte des klassifikatorischen Umbaus Die Anzahl der DRGs für Hauptabteilungen hat sich gegenüber dem Vorjahr um 9 Fallgruppen auf insgesamt DRGs erhöht. Die wesentlichen Veränderungen spiegeln sich aber nicht in der Bildung neuer DRGs oder ihrer Streichung wider, sondern durch Umgruppierung von Fällen zwischen bestehenden DRGs. Schwerpunkte der klassifikatorischen Weiterentwicklung lagen für das Jahr 2014 in folgenden Bereichen: Intensivmedizin (z. B. Kombination von Beatmungszeit und Prozeduren für die intensivmedizinische Komplexbehandlung (mit TISS/SAPS-Punkten) Eingriffe an der Wirbelsäule (z. B. Umbau der DRG I10C) Abbildung der Erkrankungsschwere / CCL Invasive kardiologische Diagnostik (z. B. Fälle mit diagnostischem Herzkatheter) Extremkostenfälle (z. B. verbesserte Abbildung von hochspeziellen und seltenen Eingriffen wie Knochenmarktransplantationen/Stammzelltransfusionen) Abbildung von Kindern (z. B. neue Kinder-DRGs) Unfallchirurgie / Orthopädie (z. B. Eingriffe am Schultergelenk) HNO (z. B. Fehlbildungen) Herzchirurgie (z. B. Herzklappeneingriffe) Geburtshilfe (z. B. neue DRG 962Z) Gefäßchirurgie (z. B. Mehrfacheingriffe) Onkologie (z. B. Osteolysen bei Plasmozytom) Neurochirurgie (z. B. Embolisationen) Gynäkologie (z. B. Kombinationseingriffe) Gastroenterologie (z. B. Radiofrequenzablation) Handchirurgie (z. B. angeborene Fehlbildungen) Polytrauma (z. B. Entfernung von Osteosynthesematerial). 15 Umfangreiche Hinweise zu den Schwerpunkten der Weiterentwicklung in der Klassifikation wird das InEK in gewohnter Form im Abschlussbericht über die Weiterentwicklung des G- DRG-Systems für das Jahr 2014 bekannt geben. CCL-Matrix Für die Ermittlung des PCCL-Wertes eines Falles wurde die entsprechende Berechnungsformel unverändert aus dem australischen System übernommen und galt seit Einführung des G-DRG-Systems. Sie stammt aus einer Zeit mit 2 bis 3 Nebendiagnosen/Fall. Durch den Anstieg der durchschnittlich pro Fall kodierten Nebendiagnosen führte die Anwendung dieser Formel dazu, dass die höchste Schweregradstufe der CCL-Skala relativ schnell erreicht wurde. Dieser Deckeneffekt führt zu einer Verminderung der Selektivität des PCCL-Wertes in Bezug auf die Abbildung der Fallschwere. In diesem Jahr hat das InEK die Formel so angepasst, dass hohe PCCL-Werte bei geringen CCL-Ausprägungen nicht so schnell erreicht werden. Angesichts der veränderten Nebendiagnoserelevanz können daraus durchaus nennenswerte Katalogeffekte mit Auswirkungen auf die Leistungsmengenplanung resultieren. Nach Auskunft des InEK war mit der diesjährigen Kalkulationsrunde der bisher umfangreichste Umbau der CCL-Matrix verbunden. Insgesamt rund Diagnosen wurden in ihr verändert abgebildet. Dabei wurde zumeist von generellen Auf- und Abwertungen von Diagnosen zugunsten von DRG-spezifischen Anpassungen Abstand genommen. Eine Problematik für die Systementwicklung stellen auch in diesem Rahmen die Abweichungen zwischen Kalkulationsstichprobe und Grundgesamtheit dar. Einzelne Nebendiagnosekodes mit erheblicher Vergütungsrelevanz seien in den Kalkulationsdaten im Verhältnis zu den Daten nach 15 weitergehende Informationen zu den klassifikatorischen Änderungen finden sich bei Brändle et al.: Das G-DRG-System Version 2014, in: das Krankenhaus 12/2013, S. 1297ff. 19

20 21 KHEntgG stark unterrepräsentiert. Grundsätzlich sollten bei der Analyse des krankenhausindividuellen Katalogeffektes auch Veränderungen an der CCL-Matrix einbezogen werden. Teilstationäre Leistungen Der G-DRG-Katalog 2014 enthält weiterhin nur 5 teilstationäre Leistungen (2 geriatrische Komplexbehandlungen und 3 teilstationäre Behandlungen bei Niereninsuffizienz). Allerdings konnte neben der bisher bereits bewerteten teilstationären Behandlung von Erwachsenen bei Niereninsuffizienz ohne Peritonealdialyse (L90C) die teilstationäre Behandlung von Erwachsenen bei Niereninsuffizienz mit Peritonealdialyse (L90B) wie bereits im Jahr 2011 bewertet werden. Die beiden bewerteten teilstationären DRG L90B Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter > 14 Jahre mit Peritonealdialyse sowie DRG L90C Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter > 14 Jahre ohne Peritonealdialyse sind innerhalb des Abschnitts E1 zu vereinbaren. Für die darüber hinaus im Fallpauschalen-Katalog aufgeführten DRG-Fallpauschalen in Anlage 3b sind keine Bewertungsrelationen angegeben. Diese sind daher nicht im Abschnitt E1, sondern als krankenhausindividuelle Entgelte im Abschnitt E3 zu vereinbaren. Unter der im Abschnitt E1 in Spalte 2 anzugebenden Fallzahl ist die Anzahl der DRGs zu verstehen. Bei der Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen wird nach den Abrechnungsbestimmungen dagegen für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal nur ein Fall gezählt (vgl. 8 Abs. 1 Satz 4 FPV 2014). Damit stimmt die im Abschnitt E1 ausgewiesene Fallzahl nicht mit der Fallzählung nach 8 FPV 2014 überein. In diesem Zusammenhang haben sich die Vertragsparteien auf Bundesebene auf nachfolgende Klarstellung (Zf. 1) zur FPV 2014 verständigt: Bei der Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen wird gemäß 8 Abs. 1 Satz 4 für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal ein Fall gezählt. Dagegen ist zur sachgerechten Ermittlung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen im Abschnitt E1 als Fallzahl (Anzahl der DRG) in Spalte 2 die Anzahl der einzeln berechenbaren tagesbezogenen Fallpauschalen auszuweisen. Dadurch ergeben sich bzgl. der mit teilstationären Fallpauschalen abgegoltenen Leistungen unterschiedliche Fallzahlen. Grundsätzlich kann eine teilstationäre DRG im Falle der Wiederaufnahme zur teilstationären Versorgung oder eines Wechsels von der vollstationären Versorgung erst nach dem dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer der zuvor abgerechneten Fallpauschale abgerechnet werden (vgl. 6 Abs. 2 FPV 2014). Für die bewerteten DRG L90B und L90C wird jedoch in aller Regel die für teilstationäre Fallpauschalen explizit aufgenommene Ausnahmeregelung gemäß 6 Abs. 2 Satz 4 FPV 2014 greifen. Danach können Leistungen der Dialyse immer auch direkt im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung separat abgerechnet werden. Bei der Abrechnung der DRG L90B und L90C ist in aller Regel davon auszugehen, dass in diesem Zusammenhang auch eine Dialyse erbracht wird. Katalog bei belegärztlicher Versorgung In die Kalkulationsbasis gingen insgesamt belegärztlich versorgte Fälle ein (Vj Fälle). Es konnten 78 belegärztliche DRGs eigenständig kalkuliert werden gegenüber 74 im Vorjahr. Bezogen auf die in den Daten nach 21 KHEntgG übermittelten Fälle decken diese ca. 68 Prozent aller Belegfälle in deutschen Krankenhäusern ab. Insgesamt enthält der Fallpauschalen-Katalog für Belegabteilungen 824 Fallgruppen und damit 11 Fallgruppen weniger als im Vorjahr. Bei den nicht kalkulierten belegärztlichen DRGs erfolgt wie in den 20