Hinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu den Budget- und Entgeltverhandlungen für das Jahr 2016 nach dem Krankenhausentgeltgesetz

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1 Hinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu den Budget- und Entgeltverhandlungen für das Jahr 2016 nach dem Krankenhausentgeltgesetz Stand:

2 Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeine Grundlagen Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes Vertragsparteien der Vereinbarung Aufnahme und Ablauf der Verhandlungen Leistungsmengenplanung Grundsätzliches Leistungsmengenplanung für DRG-Fallpauschalen Abschnitt E Vorbereitung der Leistungsplanung und Überleitung Sonderregelung für Belegärzte mit Honorarverträgen Auswirkungen der FPV Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) Mindestmengen Qualitätssicherung in der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen Qualitätssicherung in der Kinderonkologie Qualitätssicherung in der Kinderherzchirurgie Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (BAA) Qualitätssicherungs-Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Aussetzung der Beschlussfassung im Rahmen der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 137c SGB V Komplexkodes Kompetenzen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Leistungsmengenplanung für bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte Abschnitt E Ergänzende Hinweise Leistungsmengenplanung für krankenhausindividuell verhandelte Entgelte Abschnitt E Ergänzende Hinweise Leistungen nach den Anlagen 3a und 3b FPV Teilstationäre Leistungen Besondere Einrichtungen Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG Verhandlung der Erlösseite für den Vereinbarungszeitraum Übersicht Vereinbarung des Erlösbudgets Vergütungsbestandteile und Ermittlung des Erlösbudgets Vergütung außerhalb des Erlösbudgets (u. a. Asylbewerber)

3 3.3 Ermittlung der Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte Verhandlungsrelevante Zu- und Abschlagstatbestände Übersicht Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche Zusammensetzung Zuschlagsermittlung Abschlag für Mehrleistungen Rechtliche Grundlagen Mögliche Umsetzung für das Jahr Zuschlag zur Förderung von Hygienemaßnahmen Zuschlag zur Umsetzung des Pflegestellen-Förderprogramms Zuschlag zur Finanzierung von Mehrkosten durch Richtlinien des G-BA Zu- oder Abschlag bei Eingliederung von besonderen Einrichtungen in das DRG-Vergütungssystem Sicherstellungszuschlag Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte Telematikzuschlag Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung Verhandlungsunterlagen Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Zusätzliche Unterlagen Weitere Zu- und Abschläge Übersicht DRG-Systemzuschlag Zuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) Zuschläge für die Beteiligung an Qualitätssicherungmaßnahmen Zuschlag für Begleitpersonen Versorgungszuschlag Erlösausgleiche Ausgleich nach 15 KHEntgG (Preis- oder Liquiditätsausgleich) Weitererhebung bisheriger Entgelte Verrechnung des Ausgleichsbetrags infolge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte Erlösausgleich nach 4 Abs. 3 KHEntgG (Mengen- oder Belegungsausgleich) Grundsätzliches Vorbemerkungen Strittige Forderungen Ausgleichssätze Vereinbarung eines abweichenden Erlösausgleichs Bestätigung durch den Jahresabschlussprüfer Verrechnung der Ausgleichsbeträge Mindererlösausgleich Mehrerlösausgleich

4 6.2.4 Beispielrechnungen Sonstige Ausgleiche Ausgleichsansprüche aus Zu- oder Abschlägen des Vereinbarungszeitraums Ausgleiche bei retrospektiver Budgetvereinbarung Anlage 1: Übersichtsblatt E4 zur Überleitung der Verhandlungsdaten auf den Vereinbarungszeitraum Anlage 2: Aufstellung des InEK über die Personal- und Sachkostenanteile für bewertete Zusatzentgelte aus Anlage 2 bzw. 5 FPV Anlage 3: Berechnungsschema Hygiene-Förderprogramm Anlage 4: Nachweis des Krankenhauses als Grundlage für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers zum Hygiene-Förderprogramm Anlage 5: Muster Betriebsvereinbarung Pflegestellen-Förderprogramm Anlage 6: Aufstellung des Krankenhauses für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers zum Pflegestellen-Förderprogramm

5 Einführung Das zum in Kraft getretene Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wird an verschiedenen Stellen Auswirkungen auf die Budgetverhandlungen haben. Viele der dort neu vorgesehenen Regelungen (z. B. Fixkostendegressionsabschlag, Pflegezuschlag, Qualitätszu- und -abschläge, gezielte Absenkungen oder Abstufungen von Bewertungsrelationen) tangieren jedoch noch nicht die Budgetverhandlungen im Vereinbarungszeitraum Insofern bleiben für die Verhandlungsrunde 2016 die bisher geltenden gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Budgetverhandlungen im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes noch weitgehend unverändert bestehen. Gleichwohl greifen einige Änderungen bereits für das Jahr Hier ist in erster Linie das neu aufgelegte Pflegestellen- Förderprogramm ( 4 Abs. 8 KHEntgG) zu nennen. Darüber hinaus wurde das Hygiene- Förderprogramm abgesehen von der Förderung von hygienebeauftragten Ärzten um drei Jahre verlängert sowie um weitere Fördertatbestände erweitert. Die Vertragsparteien auf Bundesebene sind beauftragt, bis zum das Nähere zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren zu vereinbaren, wodurch sich ggf. bereits in der Verhandlungsrunde 2016 Auswirkungen auf die Vereinbarung von Zuschlägen für Zentren ergeben könnten. Die mit dem KHSG ab dem Jahr 2016 eingeführte Tarifkostenrefinanzierung wird sofern diese für das Jahr 2016 vereinbart werden sollte über eine Erhöhung des Versorgungszuschlags umgesetzt und ist daher nicht Gegenstand der Budgetverhandlungen. Neben den zu beachtenden gesetzlichen Rahmenbedingungen hat sich das Krankenhaus jährlich insbesondere auf neue Entgeltkataloge und Kodierrichtlinien einzustellen. Auch wenn sich der klassifikatorische Umbau insgesamt erneut in Grenzen hielt, gibt es in einigen Bereichen durchaus nennenswerte Umbauten, die die Leistungsmengenplanung in nicht unerheblichem Maße beeinflussen können. Dazu gehören z. B. klassifikatorische Anpassungen in der Intensivmedizin, der Gastroenterologie oder der Orthopädie/Unfallchirurgie. Zudem konnte im Zusammenhang mit der Modifikation der PCCL-Formel die Vergütung für einige sehr teure Fälle verbessert werden. Nähere Einzelheiten können in gewohnter Form dem Abschlussbericht des InEK zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems 2016 entnommen werden. Die vorliegenden Hinweise sollen zur Unterstützung der Krankenhäuser bei der Vorbereitung und Durchführung der Budget- und Entgeltverhandlungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) dienen. Im Vordergrund stehen dabei die Leistungsmengenplanung und die Verhandlung der Erlösseite. Landesspezifische Besonderheiten oder Absprachen können im Rahmen dieser Hinweise nicht berücksichtigt werden. Diese sind daher ggf. zusätzlich zu beachten. Für Krankenhäuser/Fachabteilungen, die unter den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) fallen und für den Bereich der Ausbildungsfinanzierung, stellt die DKG gesonderte Hinweise zur Verfügung. 5

6 1 Allgemeine Grundlagen 1.1 Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes Im Krankenhausentgeltgesetz wird die Vergütung der Krankenhäuser geregelt, die das DRG- Vergütungssystem anwenden. Die Anwendbarkeit des Gesetzes ergibt sich aus 1 Abs. 2 KHEntgG. Nach Satz 1 gilt das Krankenhausentgeltgesetz auch für die Vergütung von Leistungen der Bundeswehrkrankenhäuser, soweit diese Zivilpatienten behandeln, und Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt. Von der Anwendung werden nach 1 Abs. 2 KHEntgG folgende Krankenhäuser ausgenommen: 1. Krankenhäuser, die nach 3 KHG nicht unter den Anwendungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes fallen. Dies sind Krankenhäuser im Straf- oder Maßregelvollzug, Polizeikrankenhäuser, Krankenhäuser der Träger der allgemeinen Rentenversicherung und Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt. 2. Nach 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 und 7 KHG nicht geförderte Krankenhäuser. Dies sind Krankenhäuser, die die Voraussetzung eines Zweckbetriebs nach 67 AO nicht erfüllen, Tuberkulose-Krankenhäuser mit Ausnahme bestimmter Fachkliniken zur allgemeinen Versorgung der Bevölkerung und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach 107 Abs. 2 SGB V. 3. Krankenhäuser oder Krankenhausabteilungen, die nach 17b Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 KHG nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind. Dies sind psychiatrische Krankenhäuser und psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, Einrichtungen der Psychosomatischen Medizin und Einrichtungen der Psychotherapie. 1.2 Vertragsparteien der Vereinbarung Nach 18 Abs. 2 KHG sind Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) der Krankenhausträger und 1. Sozialleistungsträger, soweit auf sie allein, oder 2. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern, soweit auf ihre Mitglieder insgesamt im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mehr als 5 % der Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses entfallen. Auch wenn der Begriff der Pflegesatzvereinbarung im Krankenhausentgeltgesetz selbst nicht mehr auftaucht, gilt diese Vorgabe entsprechend für die Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus nach 11 KHEntgG. Das Krankenhaus hat vor diesem Hintergrund eine individuelle Prüfung vorzunehmen, welche Sozialleistungsträger bzw. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern an den Budget- und Entgeltverhandlungen teilnehmen können. 6

7 Die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen. 1.3 Aufnahme und Ablauf der Verhandlungen Nach 11 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG sollen die Verhandlungen unter Berücksichtigung der vorgeschriebenen 6-Wochen-Frist des 18 Abs. 4 KHG so rechtzeitig abgeschlossen werden, dass das neue Erlösbudget und die neuen Entgelte mit Ablauf des laufenden Vereinbarungszeitraums in Kraft treten können. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass seit Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) die Sanktion, wonach ein Ausgleich von Mindererlösen entfällt, soweit die verspätete Genehmigung des Budgets vom Krankenhaus zu vertreten ist, nur noch für den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung gilt. Es können sich allerdings Auswirkungen auf die Liquidität des Krankenhauses ergeben, wenn aufgrund eines späten Abschlusses der Budgetvereinbarung die Kappungsgrenze in Höhe von 15 % beim Zuschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG überschritten wird. Die übersteigenden Beträge können dann erst in nachfolgenden Vereinbarungszeiträumen realisiert werden. Die Budgetvereinbarung 2016 kann jedoch nur dann abgeschlossen werden, wenn auch der genehmigte Landesbasisfallwert 2016 vorliegt. Auch wenn das Krankenhausfinanzierungsrecht grundsätzlich prospektiv angelegt ist, lässt sich daraus nicht ableiten, dass die Vereinbarung des Erlösbudgets auf Basis eines für den Vereinbarungszeitraum nicht geltenden Landesbasisfallwerts geschlossen werden könnte. Ein Abschluss der Budgetverhandlung 2016 mit dem Landesbasisfallwert 2015 hätte zur Folge, dass bei Feststehen des geltenden Landesbasisfallwerts für 2016 eine Neuvereinbarung des Budgets erfolgen müsste. Mögliche Forderungen der Krankenkassenseite, ein Abschluss auf Basis des Landesbasisfallwerts 2015 sei möglich, weil nach 4 Abs. 5 KHEntgG später eine Neuvereinbarung erfolgen könne, sind aus rechtlicher Sicht nicht haltbar. Nach 4 Abs. 5 KHEntgG ist auf Verlangen einer Vertragspartei bei wesentlichen Änderungen der Vereinbarung des Erlösbudgets zu Grunde gelegten Annahmen das Erlösbudget für das laufende Kalenderjahr neu zu vereinbaren. Die Regelung folgt insofern dem Gedanken des Wegfalls der Geschäftsgrundlage. 1 Vom Wegfall der Geschäftsgrundlage spricht man dann, wenn Umstände von denen beide Parteien bei Vertragsschluss ausgehen (= Geschäftsgrundlage), entfallen (vgl. 313 BGB) und beide Vertragsparteien dies zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses gerade nicht vorausgesehen haben. Daher ist die Vorschrift in diesem Zusammenhang nicht einschlägig. Ein Wegfall der Geschäftsgrundlage ist schon deshalb nicht gegeben, weil den Parteien bei Vertragsabschluss bereits bekannt ist, dass der für die Budgetvereinbarung tatsächlich maßgebliche Landesbasisfallwert noch nicht feststeht und daher eine Neuvereinbarung schon absehbar ist. Selbstverständlich können allerdings auch ohne Vorliegen des genehmigten Landesbasisfallwerts bereits im Vorfeld Abstimmungen über das Leistungsmengengerüst des Krankenhauses vorgenommen werden. Unabhängig davon gilt eine besondere Regelung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Diese sollen nach 6 Abs. 2 Satz 6 KHEntgG möglichst frühzeitig vereinbart werden, unabhängig vom Abschluss der Budgetvereinbarung. Damit soll eine zeitnahe Finanzierung dieser Leistungen sichergestellt werden. Dazu stellt das InEK bis zum 31. Januar eines Jahres eine detaillierte Liste der angefragten Verfahren mit dem entsprechenden Prüfergebnis und der Anzahl der anfragenden Krankenhäuser in Form einer sogenannten Statusliste zur Verfügung (s. unter Gemäß 6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG kann die Vereinbarung von NUB-Entgelten bei fristgerecht erfolgter Anfrage auch 1 s. auch Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S

8 dann geschlossen werden, wenn die Information des InEK in Form der Statusliste noch nicht vorliegt. Eine solche Vereinbarung ist nur dann nicht möglich, wenn die Budgetvereinbarung 2016 bereits vor dem 1. Januar 2016 geschlossen wird (s. auch Kap ). Es gibt grundsätzlich drei verschiedene Finanzierungsbereiche, die einer Genehmigung bedürfen (Krankenhausentgeltgesetz, Bundespflegesatzverordnung, Ausbildungsstätten nach 17a KHG). Das Genehmigungsverfahren wird hierzu in den einzelnen Ländern unterschiedlich gehandhabt. Teilweise sind Einzelgenehmigungen für die jeweiligen Finanzierungsbereiche möglich, teilweise wird nur eine Gesamtgenehmigung erteilt. Die Vertragsparteien sind verpflichtet, Vorklärungsgespräche zu wesentlichen Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der Zuund Abschläge nach 5 KHEntgG bereits vor Aufnahme der Budgetverhandlungen zu führen, damit die Verhandlung zügig durchgeführt werden kann (vgl. 11 Abs. 5 KHEntgG). Eine frühzeitige Aufnahme von Vorklärungsgesprächen ist vor diesem Hintergrund beispielsweise zu empfehlen, wenn ein Krankenhaus einen Zuschlag nach 5 KHEntgG (Sicherstellung der Versorgung, Zentren und Schwerpunkte) vereinbaren möchte oder nicht unerhebliche Veränderungen in der Leistungsstruktur geplant oder aufgrund von krankenhausplanerischen Festlegungen erkennbar sind. Darüber hinaus bieten sich Vorklärungsgespräche an, wenn Krankenhäuser von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Mindestmengen oder zur Qualitätssicherung betroffen sind, die Einfluss auf das Leistungsspektrum haben könnten. Eventuelle Zweifel der Krankenkassen, ob ein Krankenhaus die Voraussetzungen zur Erbringung von Leistungen erfüllt, denen Komplexbehandlungskodes zu Grunde liegen, können ebenfalls bereits in Vorklärungsgesprächen ausgeräumt werden. 2 Leistungsmengenplanung Grundsätzliches Stellenwert Die Systematik der Leistungsaufstellung wird über die Abschnitte E1, E2 und E3 der AEB (= Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung) vorgegeben, die als Anlage 1 Bestandteil des Krankenhausentgeltgesetzes ist. Seit der Einführung des DRG-Systems wird in den Budgetverhandlungen zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern grundsätzlich leistungsorientiert über Art und Anzahl der vom Krankenhaus voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen, Zusatzentgelte und sonstigen Entgelte verhandelt. Mit der Darstellung der geplanten Leistungen und der Übermittlung der Ist-Daten innerhalb der AEB-Formulare erhalten die Kostenträger im DRG-System eine umfassende Transparenz über die Leistungen der Krankenhäuser und deren Entwicklung über mehrere Jahre. Die vereinbarten Leistungen für Fallpauschalen und bundeseinheitliche Zusatzentgelte sind darüber hinaus die entscheidenden Bestimmungsfaktoren für die Höhe des Krankenhaus- Erlösbudgets. Eine Leistungsausweitung bzw. -reduzierung wirkt sich in vollem Umfang erhöhend oder absenkend auf dessen Höhe aus. Durch die Leistungsplanung wird mithin maßgeblich die Höhe des zu vereinbarenden Erlösbudgets bestimmt. Auch die Höhe der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG resultiert aus den vereinbarten krankenhausindividuellen Entgelten und den dazugehörigen Leistungsmengen. Die Leistungsmengenplanung bildet insofern den Mittelpunkt bei den örtlichen Verhandlungen mit den Krankenkassen und ist damit für das Krankenhaus von außerordentlicher Bedeutung. Infolge der herausragenden Relevanz für die Gesamterlöse des Krankenhauses besteht bei der Vereinbarung des zu Grunde liegenden Mengengerüstes auch ein enormes Konfliktpotenzial. Umso wichtiger ist für die Krankenhäuser die Durchführung einer sorgfältigen und 8

9 begründeten Leistungsplanung, um die Leistungen gegenüber den Kostenträgern durchsetzen zu können. Im Falle der Nichteinigung ist der Weg vor die Schiedsstelle gegeben. Im Rahmen der Leistungsplanung sind auch bei einem unterjährigem Abschluss der Budgetverhandlungen die Leistungsmengen immer für das gesamte Jahr 2016 zu vereinbaren bzw. festzusetzen, da der Vereinbarungszeitraum ein Kalenderjahr umfasst. Realistische Einschätzung Das Krankenhaus sollte sein voraussichtliches Leistungsspektrum so realistisch wie möglich abbilden. Die vereinbarten Mehrleistungen der Jahre 2014, 2015 und 2016 unterliegen abgesehen von bestimmten Ausnahmen im Jahr 2016 einem Vergütungsabschlag in Höhe von 25 %, der drei Jahre zu erheben ist, sofern die Leistungsmenge nicht zurückgeht. Erst nach Ablauf von drei Jahren werden diese Mehrleistungen nach der derzeit geltenden Rechtslage jeweils wieder vollständig finanziert. 2 Auch unter Berücksichtigung des dreijährigen Mehrleistungsabschlags wird grundsätzlich empfohlen, eine begründete Leistungssteigerung auch geltend zu machen, zumal ansonsten mit Rückzahlungen aufgrund erzielter Mehrerlöse zu rechnen wäre, die im Normalfall bei 65 % der Gesamterlöse liegen. Für eine korrekte Abbildung der prognostizierten Leistungen ist es wichtig, eine sachgerechte Überleitung der Leistungen auf die für den Vereinbarungszeitraum gültige G-DRG-Version vorzunehmen (vgl. Kap ). Wird die Leistungsplanung nicht mit der notwendigen Genauigkeit vorgenommen, entstehen daraus hohe Erlös- und Liquiditätsrisiken. Für das Krankenhaus empfiehlt es sich, die kalkulierte Leistungsmenge mit Werten und Erfahrungen aus vergangenen Jahren herzuleiten und möglichst mit weiteren hausindividuellen Argumenten zu bekräftigen. Wenn im Falle einer unterjährigen Vereinbarung bereits Ist-Daten für den Vereinbarungszeitraum vorliegen, kann das Krankenhaus auch hiermit seine Forderung untermauern. Der VGH Baden-Württemberg hat zu der Einbeziehung von Ist-Daten in seinem Urteil vom , Az.: 9 S 1383/04 ausgeführt: Liegen zum Zeitpunkt der Vereinbarung durch die Vertragsparteien bzw. der Festsetzung durch die Schiedsstelle die Ist-Daten für den relevanten Pflegesatzzeitraum bereits vor, werden die Schiedsstelle oder die Vertragsparteien bei der Kalkulation die tatsächliche Entwicklung schon deshalb mit in ihre Erwägungen einfließen lassen, weil bei einer Kalkulation immer versucht werden wird, alles vorhandene Datenmaterial zu erfassen. Auch die Genehmigungsbehörde in Bayern gelangt zu der Auffassung, dass Vereinbarungen die tatsächlich bereits erbrachten Leistungen berücksichtigen müssen. Hinsichtlich der künftigen Leistungs- und Kostenentwicklung hätten Vertragsparteien und Schiedsstelle einen weiten Prognosespielraum, der nur nach den Grundsätzen der Ermessensausübung überprüft werden kann. Ein Prognosespielraum müsse selbst nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums noch eingeräumt werden. Es seien ja nicht nur die Leistungen bereits erbracht, sondern vor allem Kosten dafür tatsächlich entstanden. Vorhalte- und Personalkosten orientierten sich aber an der ehemaligen Prognose des Klinikbetreibers und sind nachträglich nicht mehr änderbar. Daher sei es nicht sachgerecht, bei der Vereinbarung jede Abweichung von der tatsächlichen Leistungsentwicklung zu untersagen. Werden die für das Jahr 2015 vereinbarten Leistungsmengen als Ausgangspunkt der Leistungsplanung herangezogen, können diese nicht grundsätzlich 1:1 übertragen bzw. fortgeschrieben werden. Ebenso wenig ist eine unkritische Übernahme bzw. Hochrechnung von Ist-Leistungsdaten sachgerecht. Die Leistungsplanung ergibt sich vielmehr aus einem Wechselspiel unterschiedlicher Faktoren. 2 für weitere Einzelheiten s. Kap

10 Eine Grundlage, insbesondere im Hinblick auf die Anzahl der zu kalkulierenden Leistungen, sind insbesondere die für das Jahr 2016 zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen und die dazu ergangenen Entgeltkataloge nach der FPV Die wesentlichen Änderungen im Vergleich zum Vorjahr werden nachfolgend noch dargestellt (vgl. Kap ). Werden neue organisatorische Einheiten wie beispielsweise eine neue Fachabteilung eröffnet, entstehen damit neue Kapazitäten für zusätzliche Leistungen. Damit ergeben sich Auswirkungen auf die Leistungsstruktur, die im Rahmen der Leistungsmengenplanung zu berücksichtigen sind. Darauf zurückzuführende Leistungssteigerungen sind vom Abschlag für Mehrleistungen ausdrücklich ausgenommen (s. Kap ). Auch Leistungsverschiebungen zwischen unterschiedlichen Fachabteilungen sind bei der Leistungsmengenplanung einzubeziehen. Eine einfache Fortschreibung der Vereinbarung des Vorjahres ohne Berücksichtigung von Leistungsveränderungen oder -verschiebungen dürfte für das Krankenhaus in der Regel von Nachteil sein. Im Rahmen der Leistungsplanung sollten auch nachträgliche Abrechnungsprüfungen durch den MDK Berücksichtigung finden, die den Ist-Casemix in gewissem Umfang reduzieren können. Oftmals wird von der Krankenkassenseite eine entsprechende (i.d.r. zusätzliche) Berücksichtigung (Absenkung) bei der Vereinbarung gefordert. Jedes Krankenhaus sollte sich daher auf die Diskussionen mit den Krankenkassen vorbereiten. Insofern ist die Kenntnis der grundsätzlichen Auswirkungen von nachträglichen MDK-Prüfungen auf den Casemix wichtig. Auch den Krankenkassen liegen in der Regel die aggregierten Prüfergebnisse der Vorjahre für die einzelne Kassenart und für alle Krankenkassen vor. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass im Rahmen der vom Krankenhaus vorgelegten Forderung, die auf Hochrechnungen von Vergangenheitswerten beruhen, derartige Auswirkungen von MDK-Prüfungen bereits in der Prognose berücksichtigt sind und nicht ein weiteres Mal (also quasi doppelt ) in Abzug gebracht werden können. Soweit sich die Auswirkungen von Einzelfallprüfungen durch den MDK in den Ist-Daten bereits widerspiegeln, gibt es keinen Grund, eventuell von Kassenseite vorgebrachten Absenkungsbestrebungen hinsichtlich der Leistungsmenge aufgrund noch ausstehender MDK-Prüfungen ein weiteres Mal nachzukommen. Erst recht sollten pauschale Abzugsquoten, mit denen Krankenkassen argumentieren, nicht ungeprüft akzeptiert werden. Versorgungsauftrag 3 Aufgrund der Bedeutung der Leistungsmengenplanung werden auch Fragen zum Inhalt des Versorgungsauftrags zunehmend in den Verhandlungen thematisiert. Die Entscheidung, welche Leistungen konkret erbracht werden können und sollen, kann nur bei dem Krankenhausträger liegen. Dieser entscheidet unter Beachtung des Versorgungsauftrags über die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen (vgl. 11 Abs. 1 KHEntgG). Verweigerungen der Krankenkassen hinsichtlich der Vereinbarung einzelner DRGs sowie vertiefende Nachfragen und detaillierte Erörterungen zu einzelnen Leistungen sollten daher immer unter Beachtung und in Abwägung des Versorgungsauftrags bewertet werden, wobei Notfallleistungen immer auch außerhalb des Versorgungsauftrags erbracht und abgerechnet werden dürfen (vgl. 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG). Eventuelle Bestrebungen der Krankenkassen, im Abschnitt E1 keine Leistungen aufzuführen, die nur als Notfallleistungen erbracht werden, sind daher zurückzuweisen. Im Einzelfall ist es durchaus gerechtfertigt, auch Leistungen zu planen, die zwar grundsätzlich nicht dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechen, aber dennoch regelhaft in Einzelfällen vorkommen (können). Entspricht die Leistung dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses, so ist diese Leistung ohnehin immer abrechenbar, auch wenn 3 Weitergehende Hinweise zu Fragen des Versorgungsauftrags finden sich z. B. bei: Trefz: Neuere Entwicklungen zum Versorgungsauftrag sowie zu den Versorgungsmöglichkeiten der Krankenhäuser, in: f&w 6/2008, S. 664 ff. oder Lange: Einkauf von Drittleistungen und deren Berücksichtigung im Budget des Krankenhauses, in: das Krankenhaus 12/2008, S ff. 10

11 sie in der Vereinbarung keine ausdrückliche Berücksichtigung gefunden hat. Die Vereinbarung stellt keine verbindliche Konkretisierung des Versorgungsauftrags dar. Ermächtigungen der Vertragsparteien zu Einschränkungen, die vom Versorgungsauftrag abgedeckte Behandlungen betreffen, sind an keiner Stelle des Krankenhausfinanzierungsrechts vorgesehen. 4 Der Versorgungsauftrag ergibt sich nicht durch die Verhandlungen des Leistungsgerüsts in E1 bzw. über die Definition einzelner DRGs, sondern gemäß 8 Abs. 1 KHEntgG bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Bescheiden zu seiner Durchführung. Bei einer Hochschulklinik ergibt sich der Versorgungsauftrag aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften und dem Krankenhausplan nach 6 Abs. 1 KHG. Ggf. sind darüber hinaus jeweils ergänzende Vereinbarungen nach 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V zu beachten. Bei anderen Krankenhäusern (Vertragskrankenhäuser nach 109 SGB V) ist der Versorgungsvertrag nach 108 Nr. 3 SGB V maßgeblich. Auch Tuschen/Trefz stellen in Verbindung mit einem Urteil des VG Arnsberg klar, dass es den Vertragsparteien der Ortsebene nicht gestattet ist, den Versorgungsauftrag des Krankenhauses zu regeln. Eine dritte Planungsebene neben den krankenhausplanerischen Festlegungen des Landes und den Vereinbarungsmöglichkeiten nach 109 SGB V sei abzulehnen. 5 Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses wird nicht durch individuelle Absprachen beschnitten. Es ist nicht auszuschließen, dass die Krankenkassenverbände auf Rechtsprechung verweisen, wonach den örtlichen Pflegesatzparteien die Befugnis eingeräumt sei, durch Aufnahme oder Nichtaufnahme von DRGs in die Entgeltvereinbarung nach 11 KHEntgG, verbindlich über die Zulässigkeit der Leistungserbringung und Abrechnungsfähigkeit durch das Krankenhaus zu entscheiden. In den Entscheidungen werden den Vertragsparteien Vereinbarungsbefugnisse zugemessen, die ihnen kraft Gesetz nicht übertragen worden sind. Hierbei handelt es sich jedoch um untergerichtliche Entscheidungen, die im Widerspruch zur höchstrichterlichen Rechtsprechung stehen. Mit der Rechtsprechung des BSG vom 24. Juli 2003 haben sich beide Entscheidungen nicht auseinandergesetzt. Ihnen kann daher keine weitere Relevanz beigemessen werden. Laut Gesetz bestimmt sich der Versorgungsauftrag bei Plankrankenhäusern weiterhin aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung (Feststellungsbescheid). Die Krankenhausplanung in den einzelnen Bundesländern ist hierbei unterschiedlich stark differenziert. In Bundesländern, die sich auf eine sogenannte Rahmenplanung beschränken ist das bedarfsgerechte Leistungsangebot eines Krankenhauses nach seinem Versorgungsauftrag im Krankenhausplan lediglich z. B. nach der Bettenzahl und den Fachgebieten entsprechend der Weiterbildungsordnung für Ärzte festgelegt. Insbesondere bei großen Fachgebieten wie der Chirurgie oder dem Bereich der Inneren Medizin bedeutet dies, dass die in diesen Fachbereichen zu erbringenden Leistungen stets dem Versorgungsauftrag im Sinne der Krankenhausplanung entsprechen. Zu dieser Frage gibt es in den einzelnen Ländern (bezogen auf den jeweiligen Differenzierungsgrad der Krankenhausplanung) jeweils eine einschlägige Schiedsstellenpraxis. Die in Abschnitt E1 der Budgetvereinbarung enthaltene Darstellung von DRG-Fallpauschalen erfolgt nicht den Zweck der Definition von Abrechnungsausschlüssen. Dieser Abschnitt dient lediglich dazu, die vereinbarten und erbrachten Fallpauschalen einschließlich der dahinter stehenden Bewertungsrelationen für das Krankenhaus darzustellen und bildet insofern lediglich einen technischen Rahmen (s. auch Kap ). Außerdem schreibt das KHEntgG selbst in 8 Abs. 1 vor, dass sich Abrechnungsausschlüsse für einzelne Leistungen lediglich dar- 4 vgl. 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG und BSG, Urteil vom B 3 KR 28/02 R -, KRS, Kennzahl , S. 6) 5 vgl. Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S

12 aus ergeben, dass diese außerhalb des Versorgungsauftrages und nicht außerhalb der Budgetvereinbarung abgerechnet wurden. Aus der Rechtsprechung gibt es inzwischen einige Entscheidungen zum Inhalt und Umfang des Versorgungsauftrags. Diese Entscheidungen sind jedoch nicht auf alle Länder gleichermaßen übertragbar. Die Übertragbarkeit auf einzelne Länder ist in Abhängigkeit von der konkreten Ausgestaltung des Krankenhausplans und der Schiedsstellenpraxis im Einzelfall zu prüfen. Bei der Vereinbarung der Leistungsmengen ist grundsätzlich zu empfehlen, kritische Fallkonstellationen im Rahmen der Budget- und Entgeltverhandlungen abzustimmen und als Ergebnis schriftlich festzuhalten, welche Grundsätze der Leistungsvereinbarung zu Grunde liegen. Solche Konkretisierungen sind völlig legitim, soweit damit keine Leistungen ausgeschlossen werden, die zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehören. In Verbindung mit Fragen zum Versorgungsauftrag spielen im Rahmen der Leistungsmengenplanung die Vorgaben zu Mindestmengen, Komplexbehandlungen und sonstige Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) eine zunehmende Rolle, auf die sich davon betroffene Krankenhäuser eingehend vorbereiten sollten (vgl. Kap ff.). Eingliederung von besonderen Einrichtungen Werden besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 10 KHG nicht mehr als solche zugelassen, erfolgt eine vollständige Überführung der dort erbrachten Leistungen in das DRG-Vergütungssystem. Damit hat das Krankenhaus unabhängig von der dreijährigen Konvergenzphase gemäß 4 Abs. 7 KHEntgG (vgl. Kap ) die bisherigen krankenhausindividuellen Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG in die DRG-Systematik zu überführen. Auch hierbei sollte äußerst sorgfältig vorgegangen werden, um das voraussichtliche Leistungsspektrum so genau wie möglich abzubilden und damit zusätzliche Erlösrisiken, beispielsweise infolge der Erlösausgleiche nach 4 Abs. 3 KHEntgG, zu begrenzen. 2.2 Leistungsmengenplanung für DRG-Fallpauschalen Abschnitt E1 Im Abschnitt E1 werden die voll- und teilstationären DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2016 dargestellt. Er dient insbesondere der Vorbereitung der Leistungsmengenvereinbarung, indem die über Fallpauschalen vergüteten Leistungen des Krankenhauses darin dokumentiert werden. Dabei werden die DRG-Fallpauschalen anzahlmäßig und mit den im Fallpauschalen-Katalog angegebenen Bewertungsrelationen und in der Summe ausgewiesen. Es bietet sich eine separate Vorlage des Abschnitts für voll- und teilstationäre Fallpauschalen an. Die nach den Abrechnungsbestimmungen vorgesehenen verweildauerabhängigen Zu- und Abschläge für Kurzlieger, Langlieger und bei Verlegungen machen eine differenzierte Darstellung erforderlich, die sich in insgesamt 17 Spalten widerspiegelt. Auf eine detaillierte Erläuterung der einzelnen Spalten wird an dieser Stelle verzichtet, da diese mit Blick auf die ergänzend ausgewiesenen Rechenschritte im Prinzip selbsterklärend sind. Nach Fußnote 1 ist die Aufstellung unter Beachtung der Vorgaben von Fußnote 2 im Vereinbarungszeitraum 2016 für die folgenden Zeiträume jeweils gesondert wie folgt aufzustellen und vorzulegen: für das abgelaufene Kalenderjahr (2014) die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog 2014 (Ziel: u.a. Ermittlung der endgültigen Erlösausgleiche) für das laufende Kalenderjahr (2015) die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog 2015 (Ziele: Darstellung der Ist-Daten sowie Ermittlung der vorläufigen Erlösausgleiche) 12

13 für das laufende Kalenderjahr (2015) die Ist-Daten nach dem DRG-Katalog 2016 (Ziel: Grundlage für die Vereinbarung von Budget und Mehr- oder Minderleistungen) für den Vereinbarungszeitraum (2016) die Forderung nach dem DRG-Katalog 2016 (Ziel: Grundlage für die Budgetvereinbarung) Der Begriff des laufenden Kalenderjahres leitet sich aus dem im Pflegesatzrecht verankerten Prospektivitätsgrundsatz ab. Danach liegt das laufende Kalenderjahr immer ein Jahr vor dem Vereinbarungszeitraum. Die Leistungen von Belegabteilungen sind für den jeweiligen Zeitraum in einer gesonderten Aufstellung auszuweisen. Ein gesonderter Ausweis wird auch für die Fallpauschalen von Belegärzten mit Honorarverträgen (s. Kap ) empfohlen, auch wenn dies nicht explizit im Gesetz vorgesehen ist. Während bei der Vorlage von Ist-Daten alle Spalten auszufüllen sind, müssen für die Forderung des Vereinbarungszeitraums gemäß Fußnote 2 die markierten Spalten nicht ausgefüllt werden. Im Ergebnis bedeutet dies, dass auch die Summe der effektiven Bewertungsrelationen in Spalte 17 durch Schätzung ermittelt werden kann, da lediglich je DRG die Bewertungsrelationen (Spalten 3, 7, 11 und 15) aus dem Katalog übertragen werden müssen. Die Endsummen der Bewertungsrelationen für Zu- und Abschläge (Spalten 8, 12 und 16) sind lediglich zu schätzen und in der Spalte 17 einzubeziehen (vgl. Fußnote 2). Im Abschnitt E1 sind die Jahresfälle und die Überlieger gesondert auszuweisen. Dabei gehören gemäß Fußnote 3 zu den Jahresfällen nur die im jeweiligen Kalenderjahr aufgenommenen und entlassenen Fälle (sog. Inlieger). Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers sollen die Überlieger am Jahresbeginn dem Vereinbarungszeitraum zugeordnet werden. Da sich die Abrechnung der Fallpauschalen gemäß 1 Abs. 1 Satz 1 FPV nach dem am Aufnahmetag geltenden Fallpauschalen-Katalog richtet, werden die Überlieger noch auf Basis des im Vorjahr geltenden Katalogs abgerechnet. Vor diesem Hintergrund wird mit der Fußnote 4 geregelt, dass die Bewertungsrelationen für Überlieger jeweils nach dem im jeweiligen Vorjahr geltenden DRG-Katalog vorzulegen sind. Bei den Verhandlungen für das Jahr 2016 sind folglich die Forderungsdaten der Überlieger gruppiert mit dem DRG-Grouper 2015 vorzulegen. Im Ergebnis werden somit bei der Vereinbarung des Leistungsgerüsts unterschiedliche DRG-Kataloge für die Überlieger und Jahresfälle herangezogen, die letztlich die Summe der effektiven Bewertungsrelationen in Spalte 17 bestimmen. Diese gesetzlich vorgegebene Anwendung von zwei verschiedenen DRG-Katalogen zur Bestimmung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen für einen Vereinbarungszeitraum ist in Verbindung mit der Ermittlung des Erlösbudgets vielfach problembehaftet und hat zu unterschiedlichen Vorgehensweisen in den einzelnen Ländern geführt. Die Kassenverbände forderten in den vergangenen Jahren vielfach die Vorlage eines vom AOK-Bundesverband erstellten E1plus-Formulars. In diesem wurden noch differenziertere Angaben als im gesetzlich vorgegebenen Abschnitt E1 gefordert. Da es für diesen Abschnitt keine gesetzliche Grundlage gibt und die zusätzlich abgefragten Daten für die Budgetverhandlungen nicht erforderlich sind, wird eine Vorlage nicht empfohlen. Gleiches gilt für teilweise geforderte Informationen über die durchschnittliche Verweildauer des Krankenhauses einschließlich deren Entwicklung. Seit Beginn der Konvergenzphase spielen die Kosten grundsätzlich keine Rolle mehr bei den Budget- und Entgeltverhandlungen. Daher können auch Verweildauerentwicklungen nicht mehr Gegenstand der Verhandlungen sein. Die im Abschnitt E1 geforderten Informationen sind abschließend und reichen für die Verhandlung des DRG-Mengengerüstes vollkommen aus. Da eine Aufstellung der DRG-Leistungen zur Dokumentation des Verhandlungsergebnisses der Budget- und Entgeltverhandlungen erforderlich und die sich aus E1 ergebende Summe der Bewertungsrelationen Bestandteil der Vereinbarung nach 11 KHEntgG ist, kann es 13

14 auch mit Blick auf die durchzuführenden Erlösausgleiche trotz der fehlenden gesetzlichen Vorgabe sinnvoll sein, den Abschnitt E1 zu vereinbaren Vorbereitung der Leistungsplanung und Überleitung Der Abschnitt E1 dient wie zuvor erläutert dazu, die vereinbarten und erbrachten Fallpauschalen einschließlich der dahinter stehenden Bewertungsrelationen für das Krankenhaus darzustellen und bildet insofern lediglich den technischen Rahmen. Eine Konkretisierung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses erfolgt dadurch nicht. Die jährliche Anpassung des Fallpauschalen-Kataloges macht es jedoch notwendig, deren Auswirkungen auf das Krankenhaus zu ermitteln, indem Vorjahresdaten auf den Vereinbarungszeitraum übergeleitet werden. Zur Umsetzung gibt es keine gesetzgeberischen Vorgaben. Ausgangsbasis für die Überleitung von Vorjahresdaten ist in der Regel der Datensatz nach 21 KHEntgG. Da bei der Überleitung aus technischen Gründen häufig jedoch nur die Jahresfälle (Inlieger) betrachtet werden, muss zunächst eine Bereinigung vorgenommen werden. Zu eliminieren sind insbesondere Überlieger, vorstationäre Fälle, medizinisch notwendige Begleitpersonen und abhängig vom vereinbarten Vertrag ggf. Fälle der integrierten Versorgung. Die Wanderungen zwischen dem Fallpauschalen-Katalog nach Anlage 1 FPV und den nicht bewerteten Leistungen nach Anlage 3a FPV sind separat zu berücksichtigen. Die so bereinigte Datenbasis kann mit Hilfe der Überleitungsgrouper in die für den Vereinbarungszeitraum maßgebliche DRG-Version überführt werden. Dazu dienen die durch das InEK zertifizierten Grouper der G-DRG Versionen 2014/2016 und 2015/ Die Grouper- Version 2014/2016 ermöglicht die prospektive Verhandlung auf Basis von Ist-Daten des Jahres 2014 und dient zur Erstellung des Abschnitts E1 mit den Ist-Daten des abgelaufenen Kalenderjahres nach dem DRG-Katalog 2016 für die interne Leistungsplanung. Da in der Praxis jedoch kaum noch prospektiv verhandelt wird, spielen die Daten des abgelaufenen Kalenderjahres im Rahmen der Verhandlungen lediglich eine untergeordnete Rolle. Von größerer Bedeutung ist vor diesem Hintergrund der Grouper 2015/2016, mit dem die Ist- Daten des Jahres 2015 in die für 2016 gültige DRG-Klassifikation überführt werden können. Dieser dient nicht nur der Überführung des Leistungsgerüsts des Jahres 2015 auf das G-DRG-System 2016 im Rahmen der internen Leistungsplanung, sondern auch zur Aufstellung des Abschnitts E1 mit den Ist-Daten des Jahres 2015 auf Basis des DRG-Katalogs 2016 nach Fußnote 1 zum Abschnitt E1 (vgl. Kap ). Darüber hinaus wird noch eine Grouper-Version 2016 entwickelt, die auf den ICD-10 und OPS Versionen des Jahres 2016 basiert. Diese ist Grundlage für die Abrechnung im Jahr Die unkritische Übernahme der Überleitungsergebnisse für die Vereinbarung ist allerdings nicht zu empfehlen. Ohnehin ist aufgrund der sich jährlich ändernden Klassifikationen für Diagnosen (ICD) und Prozeduren (OPS) in der Regel eine manuelle Nachbereitung bei einigen DRG-Fallpauschalen erforderlich. Auch Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) oder der Abrechnungsbestimmungen sind, soweit sich diese auf die Leistungsplanung auswirken, zu beachten. Daher sollte das Krankenhaus immer eine individuelle Prüfung und Plausibilisierung vornehmen. Dabei können diverse Publikationen des InEK nützliche Hilfestellungen liefern. Das InEK hat in gewohnter Form auch für das Jahr 2016 ergänzende Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung in Zusammenhang mit den Definitionshandbüchern der G-DRG- Versionen 2014/2016 und 2015/2016 bzw. den darauf beruhenden Groupern veröffentlicht, die wertvolle Informationen für die hausindividuelle Leistungsplanung liefern können. 7 Da 6 Der aktuelle Stand des Zertifizierungsverfahrens ist auf der Homepage des InEK ( einsehbar. 7 s. unter 14

15 prospektive Verhandlungen eher die Ausnahme darstellen, sind insbesondere die Hinweise über die Veränderungen zwischen den G-DRG-Versionen 2015 und 2016 relevant. Darüber hinaus hat das InEK erneut eine kommentierte Migrationstabelle zur Verfügung gestellt, die die Fallwanderungen zwischen den Entgeltkatalogen 2015 und 2016 sowie die in der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems liegenden Gründe für die aufgezeigten Umbauten des Fallpauschalen-Katalogs darstellt. Zu jeder DRG finden sich in den Spalten mit der Überschrift Fallgruppenveränderung Erläuterungen, auf Basis welcher Änderungen die Migration beruht. Trotz der zahlreichen Erläuterungen kann ein Anspruch auf Vollständigkeit jeder Einzelfallverschiebung vom InEK jedoch nicht gegeben werden. Zum besseren Verständnis hat das InEK in einer separaten Datei zusätzliche Erläuterungen zur Migrationstabelle gegeben. Die in den vergangenen Jahren begonnene vereinfachte Darstellung der Logik in den Definitionshandbüchern wurde beibehalten. Die tabellarische Darstellung der Abfragelogik in den Definitionshandbüchern trägt zu einer besseren Verständlichkeit der Titel der einzelnen DRGs bei. Mit dem am 21. Dezember 2015 erschienenen Abschlussbericht über die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems und dem G-DRG-Report-Browser hat das InEK nähere Einzelheiten zur Vorgehensweise bei der Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems sowie zu den Kosten- und Leistungsprofilen der einzelnen DRG-Fallpauschalen offengelegt. Damit werden sowohl Besonderheiten bei der jährlichen Überarbeitung des DRG-Fallpauschalen- Kataloges transparent als auch den Nutzern die Möglichkeit geboten, eigene Detailanalysen zu besonderen Fragestellungen und für einzelne medizinische Fachgebiete durchzuführen. Auf einige wesentliche Änderungen in der neuen G-DRG-Version wird nachfolgend noch ingegangen. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), das für die Pflege und Weiterentwicklung der Klassifikationen zuständig ist, veröffentlicht auf seiner Homepage ( Aktualisierungslisten über die im Vergleich zum Vorjahr vorgenommenen Überarbeitungen der ICD- und OPS-Klassifikationen sowie ICD- und OPS- Überleitungstabellen, wobei letztere jedoch kostenpflichtig sind. Diese ergänzenden Dokumente des DIMDI besitzen jedoch im Gegensatz zu den Klassifikationen keinen amtlichen Charakter. In der Literatur wurde ein Übersichtsblatt (Anlage 1) vorgestellt, das die Leistungs- und Katalogveränderungen im Bereich der Fallpauschalen strukturiert darstellt. 8 Das Blatt dient insbesondere zur Darstellung der Überleitung der Vereinbarung des Vorjahres auf den Vereinbarungszeitraum und ist auch unter der Bezeichnung E4 bekannt. Insofern kann es auch bei der Bewertung von Leistungsveränderungen eine Unterstützung sein, die insbesondere für die Ermittlung des Abschlags für Mehrleistungen gemäß 4 Abs. 2a KHEntgG von Bedeutung sein kann (vgl. Kap ). Als Berechnungsschema ist das Formular jedoch nicht geeignet, zumal immer eine Diskrepanz zwischen den Vereinbarungswerten und den für den Katalogeffekt heranzuziehenden Ist-Daten gegeben ist. Auch lässt sich daraus nicht entnehmen, inwieweit Ausnahmen von der Anwendung des Mehrleistungsabschlags (z. B. Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln) vorliegen. Dazu sind gesonderte Berechnungen erforderlich. 8 s. Tuschen/Braun: Veränderte Rahmenbedingungen für die Konvergenzphase, in: f & w 1/2005, S. 28ff. 15

16 2.2.3 Sonderregelung für Belegärzte mit Honorarverträgen Mit dem KHRG wurde der 121 SGB V um einen Absatz 5 ergänzt. Dieser sieht vor, dass Krankenhäuser mit Belegbetten mit den dort tätigen Belegärzten Honorarverträge schließen können. Der behandelnde Belegarzt ist in diesem Fall vom Krankenhaus zu vergüten, wenngleich sich dies als widersprüchlich zu der gesetzlichen Vorgabe des 18 Abs. 1 KHEntgG, wonach ein Belegarzt vom Krankenhaus keinerlei Vergütung erhält, darstellt. Die Einzelheiten der Honorarvereinbarung sind zwischen dem Krankenhaus und dem einzelnen Belegarzt zu vereinbaren. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass es sich ausdrücklich um eine Optionsmöglichkeit des Krankenhauses zu dem bisher geltenden Belegarztsystem handelt, auf die sich beide Vertragspartner individuell verständigen müssen. Die Optionsmöglichkeit sollte daher auch grundsätzlich für jeden Belegarztvertrag unabhängig bestehen. Das bedeutet, dass auch innerhalb einer Fachabteilung (theoretisch) unterschiedliche Modelle (Belegarzt mit und ohne Option) vorkommen können. Sinnvollerweise sollte die Option bis zum Ende des Entgeltzeitraums ausgeübt werden, auch wenn dies nicht explizit vorgegeben ist. Eine Zustimmung der Krankenkassen ist nicht erforderlich. Sofern von der Optionsmöglichkeit des Honorarvertrages Gebrauch gemacht wird, sieht 18 Abs. 3 KHEntgG vor, dass die Krankenhäuser mit Belegabteilungen bei der Behandlung von Belegpatienten 80 % der Fallpauschalen für Hauptabteilungen abzurechnen haben. Aus dieser gekürzten Fallpauschale sind sämtliche Kosten für die damit vergütete allgemeine Krankenhausleistung einschließlich des vereinbarten Honorars zu finanzieren. Inwiefern sich dieses Modell unter den genannten Prämissen als wirtschaftlich sinnvoll darstellen kann, muss vor Ort im Einzelfall geprüft werden. In der Gesetzesbegründung zu dieser Regelung heißt es hierzu: Als notwendige Folgeänderung zu der Einführung einer Wahloption für Kliniken mit Belegbetten, die belegärztliche Versorgung auch durch Vertragsärzte mit Honorarverträgen sicherstellen zu können, stellt der neue Absatz 3 klar, dass Krankenhäuser in diesen Fällen anstelle der gesonderten Entgelte für Belegpatienten nach Absatz 2 die für Hauptabteilungen zu berechnenden Entgelte abrechnen können, wegen der bei belegärztlicher Versorgung in der Regel günstigeren Kostenstrukturen die Fallpauschalen für Hauptabteilungen jedoch nur zu 80 Prozent (Satz 1). Zur Berechnung des Entgeltbetrages wird in der Vereinbarung nach 301 SGB V folgendes Verfahren vorgegeben: Zur Berechnung des Entgeltbetrages sind aus Teil a (Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen) und Teil c (Bewertungsrelationen bei teilstationärer Versorgung) des bundeseinheitlichen Fallpauschalenkatalogs für die Ermittlung der DRG-Fallpauschale die Bewertungsrelation der Hauptabteilung und, soweit anwendbar, für die Ermittlung des Entgelts bei Überschreiten der oberen GVD die Bewertungsrelation/Tag bei Überschreiten der oberen GVD oder für die Ermittlung des Abschlags bei Verlegung die Bewertungsrelation je Tag bei externer Verlegung oder für die Ermittlung des Abschlags bei Nichterreichen der unteren GVD die Bewertungsrelation/Tag bei Nichterreichen der unteren GVD jeweils vor der Multiplikation mit dem Landesbasisfallwert mit 0,8 zu multiplizieren und auf drei Nachkommastellen kaufmännisch zu runden. Für die praktische Umsetzung in der Budgetvereinbarung wird daher empfohlen, bei davon betroffenen Abteilungen einen separaten E1-Abschnitt vorzulegen, in dem die jeweiligen Bewertungsrelationen nach dem Fallpauschalen-Katalog mit dem Faktor 0,8 multipliziert werden. Bei der Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte nach 6 KHEntgG ist gemäß 18 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG die Vergütung des Belegarztes einzubeziehen. Dies ist folge- 16

17 richtig, weil die Vergütung des Belegarztes letztlich aus den krankenhausindividuellen Entgelten zu begleichen ist. Eine gesonderte Abrechnung des Belegarztes gegenüber der Kassenärztlichen Vereinbarung erfolgt bei Belegärzten mit Honorarverträgen nicht Auswirkungen der FPV 2016 Für das Jahr 2016 konnte zwischen den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene eine Einigung über den Abschluss einer Vereinbarung zu Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenvereinbarung 2016 FPV 2016) erzielt werden. Die FPV 2016 beinhaltet neben den Abrechnungsbestimmungen den Fallpauschalenkatalog und die weiteren Entgeltkataloge als Anlagen. 1. Abrechnungsbestimmungen Auswirkungen auf die Leistungsmengenplanung aufgrund der Änderung der Abrechnungsbestimmungen dürften sich für die Krankenhäuser allenfalls in minimalem Umfang aufgrund des neuen 2 Abs. 5 FPV ergeben. Über diese neue Vorschrift wird klargestellt, dass auch dann Verlegungsabschläge zur Anwendung gelangen, wenn bei zusammenzuführenden Aufenthalten in einem Krankenhaus mindestens eine Verlegung erfolgte. Verlegungsfallpauschalen bleiben von einem Verlegungsabschlag weiterhin ausgenommen. Sofern in solchen Konstellationen bisher generell keine Verlegungsabschläge erhoben wurden, sollte geprüft werden, ob und inwieweit sich durch diese Klarstellung Auswirkungen auf die Leistungsmengenplanung ergeben. 2. Fallpauschalen-Katalog Aus dem neuen Fallpauschalen-Katalog (Anlage 1 FPV 2016) ergeben sich naturgemäß Auswirkungen auf die Leistungsplanung. Wie in den vergangenen Jahren erfolgten zwar keine einschneidenden Änderungen am Gesamtsystem, dennoch wurden in zahlreichen Bereichen des Systems spezifische Anpassungen vorgenommen. Ein Schwerpunkt lag dabei nach Angaben des InEK erneut in der Verbesserung der Abbildung von Extremkostenfällen. Nachfolgend wird auf wesentliche Neuerungen im G-DRG-System 2016 eingegangen. Schwerpunkte des klassifikatorischen Umbaus Die Anzahl der DRGs für Hauptabteilungen hat sich gegenüber dem Vorjahr um 20 Fallgruppen auf insgesamt DRGs erhöht. Die wesentlichen Veränderungen spiegeln sich aber nicht in der Bildung neuer DRGs oder ihrer Streichung wider, sondern durch Umgruppierung von Fällen zwischen bestehenden DRGs. Erwähnenswert für das Jahr 2016 ist auch die erneute Modifizierung der Formel zur Ermittlung des patientenbezogenen Gesamtschweregrads (PCCL). Die bisherige Kappung des Ergebnisses auf einen Maximalwert von 4 wurde durchbrochen und die Skala der Ausprägungen der Schweregrade um die Werte 5 und 6 erweitert. Allerdings wirkt sich die Formeländerung nach Angaben des InEK nur auf weniger als 2 % der Fälle in insgesamt 10 Basis-DRGs aus. Schwerpunkte der klassifikatorischen Weiterentwicklung lagen für das Jahr 2016 in folgenden Bereichen (keine abschließende Aufzählung): Intensivmedizinische Komplexbehandlung (z. B. Umsetzung des OPS-Kode 8-98f Super-SAPS ) Gastroenterologie (z. B. Umbauten in der Basis-DRG H41) Abdominalchirurgie (z. B. Umbauten bei den Basis-DRGs G01 und G36) Stammzelltransplantation/-transfusion (z. B. Aufwertung verschiedener Prozeduren in den Basis-DRGs A04 und A15) Kardiologie (z. B. Umbauten bei der Basis-DRG F62) 17

18 Herzchirurgie (z. B. Änderungen bei der Abbildung des chirurgischen Aortenklappenersatzes) Gefäßeingriffe (z. B. Komplexer Umbau der Basis-DRG F08) Orthopädie/Unfallchirurgie (z. B. Umbauten im Bereich der primären Endoprothetik/Revisionsendoprothetik) Polytrauma (Umbauten bei der Basis-DRG W01) Eingriffe an der Wirbelsäule (z. B. Umbauten in der Basis-DRG I10) MDC 22: Verbrennungen (z. B. Umbauten bei den Basis-DRGs Y02 und Y03) Geburtshilfe (z. B. Neugestaltung der Basis-DRG O65 für präpartale Aufenthalte) Gynäkologie (z. B. Aufwertung von Vulvektomien mit Lymphadenektomien) Haut, Unterhaut, Mamma (z. B. neue DRG J12Z für Fälle mit beidseitiger Rekonstruktion an der Mamma) Abbildung von Kindern (z. B. Etablierung neuer Alterssplits) Atmungsorgane (z. B. Aufwertung von Fällen mit Hauptdiagnose einer bösartigen Neubildung der Atmungsorgane und operativer Entfernung einer Hirnmetastase) Endokrinologie (z. B. Split bei der Radiojod-DRG K15C) Multiresistente Erreger (z. B. Änderungen hinsichtlich der Gruppierungsrelevanz der MRE-Komplexbehandlung) Dialyse (z. B. Streichung der DRG L61Z) Urologie (z. B. Abwertung verschiedener Diagnosen) Neurochirurgie und Neurologie (verschiedene Umbauten, z. B. bei Implantation teurer Prothesen) Hämatologie (z. B. Aufteilung der Basis-DRG Q61 in drei neue Basis-DRGs Q61, Q62 und Q63) 9 Umfangreiche Hinweise zu den Schwerpunkten der Weiterentwicklung in der Klassifikation hat das InEK in gewohnter Form im Abschlussbericht über die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr 2016 bekanntgegeben. CCL-Matrix Die CCL-Matrix setzt Diagnosekodes bezüglich ihrer schweregradsteigernden Wirkung ins Verhältnis zu den DRG und dient der Abbildung der Erkrankungsschwere. Nach eher moderaten Anpassungen im vergangenen Jahr fanden dieses Mal wieder umfangreichere Untersuchungen statt. Im Ergebnis dieser Untersuchungen gab es eine deutliche Zunahme von Neubewertungen in der CCL-Matrix im Vergleich zum G-DRG-System Grundsätzlich sollten bei der Analyse des krankenhausindividuellen Katalogeffektes auch Veränderungen an der CCL-Matrix einbezogen werden. Teilstationäre Leistungen Der G-DRG-Katalog 2016 enthält weiterhin nur 5 teilstationäre Leistungen (2 geriatrische Komplexbehandlungen und 3 teilstationäre Behandlungen bei Niereninsuffizienz). Wie im Vorjahr konnte die teilstationäre Behandlung von Erwachsenen bei Niereninsuffizienz ohne Peritonealdialyse (L90C) und die teilstationäre Behandlung von Erwachsenen bei Niereninsuffizienz mit Peritonealdialyse (L90B) bewertet werden. Die beiden bewerteten teilstationären DRG L90B Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter > 14 Jahre mit Peritonealdialyse sowie DRG L90C Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter > 14 Jahre ohne Peritonealdialyse sind innerhalb des Abschnitts E1 zu vereinbaren. Für die darüber hinaus im Fallpauschalen-Katalog aufgeführten DRG-Fallpauschalen in Anlage 3b sind keine 9 für weitergehende Informationen zu den klassifikatorischen Änderungen s. Brändle/Schlottmann: Das G-DRG-System Version 2016, in: das Krankenhaus 12/2015, S. 1140ff. oder Ahrens: Umbau des G-DRG-Systems 2016, in: f&w 12/2015, S. 1066ff. 18

19 Bewertungsrelationen angegeben. Diese sind daher nicht im Abschnitt E1, sondern als krankenhausindividuelle Entgelte im Abschnitt E3 zu vereinbaren. Unter der im Abschnitt E1 in Spalte 2 anzugebenden Fallzahl ist die Anzahl der DRGs zu verstehen. Bei der Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen wird nach den Abrechnungsbestimmungen dagegen für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal nur ein Fall gezählt (vgl. 8 Abs. 1 Satz 4 FPV 2016). Damit stimmt die im Abschnitt E1 ausgewiesene Fallzahl nicht mit der Fallzählung nach 8 FPV 2016 überein. In diesem Zusammenhang haben sich die Vertragsparteien auf Bundesebene auf nachfolgende Klarstellung (Zf. 1) zur FPV 2016 verständigt: Bei der Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen wird gemäß 8 Abs. 1 Satz 4 für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal ein Fall gezählt. Dagegen ist zur sachgerechten Ermittlung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen im Abschnitt E1 als Fallzahl (Anzahl der DRG) in Spalte 2 die Anzahl der einzeln berechenbaren tagesbezogenen Fallpauschalen auszuweisen. Dadurch ergeben sich bzgl. der mit teilstationären Fallpauschalen abgegoltenen Leistungen unterschiedliche Fallzahlen. Grundsätzlich kann eine teilstationäre DRG im Falle der Wiederaufnahme zur teilstationären Versorgung oder eines Wechsels von der vollstationären Versorgung erst nach dem dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer der zuvor abgerechneten Fallpauschale abgerechnet werden (vgl. 6 Abs. 2 FPV 2016). Für die bewerteten DRG L90B und L90C wird jedoch in aller Regel die für teilstationäre Fallpauschalen explizit aufgenommene Ausnahmeregelung gemäß 6 Abs. 2 Satz 4 FPV 2016 greifen. Danach können Leistungen der Dialyse immer auch direkt im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung separat abgerechnet werden. Bei der Abrechnung der DRG L90B und L90C ist in aller Regel davon auszugehen, dass in diesem Zusammenhang auch eine Dialyse erbracht wird. Katalog bei belegärztlicher Versorgung In die Kalkulationsbasis gingen insgesamt belegärztlich versorgte Fälle ein (Vj Fälle). Es konnten 63 belegärztliche DRGs eigenständig kalkuliert werden gegenüber 76 im Vorjahr. Bezogen auf die in den Daten nach 21 KHEntgG übermittelten Fälle decken diese ca. 62 Prozent aller Belegfälle in deutschen Krankenhäusern ab. Insgesamt enthält der Fallpauschalen-Katalog für Belegabteilungen 799 Fallgruppen und damit 16 Fallgruppen weniger als im Vorjahr. Bei den nicht kalkulierten belegärztlichen DRGs erfolgt wie in den Vorjahren eine regelhafte Ableitung der Relativgewichte aus denen der entsprechenden DRGs der Hauptabteilungen, wobei entweder nur die Arztkosten abgezogen werden oder darüber hinaus, soweit die Daten nach 21 KHEntgG Verweildauerunterschiede zwischen Behandlungsfällen in Haupt- und Belegabteilungen zeigen, eine Verweildaueranpassung einzelner Kostenblöcke vorgenommen wird. Sollte ein Krankenhaus im Ausnahmefall voraussichtlich Leistungen erbringen, die im Katalog nicht als Fallpauschale für die belegärztliche Versorgung vorgegeben sind, so ist bei der Vereinbarung dieser Leistungen auf den Katalog für Hauptabteilungen zurückzugreifen, da auch die Abrechnung über die Fallpauschale für Hauptabteilungen erfolgt (vgl. 1 Abs. 4 Satz 2 FPV 2016). Verlegungs-Fallpauschalen Die Anzahl der Verlegungs-Fallpauschalen für Hauptabteilungen ist von 121 in der G-DRG- Version 2015 auf 125 in der G-DRG-Version 2016 gestiegen. Die Anzahl der Verlegungs- Fallpauschalen für Belegabteilungen ging dagegen von 38 in der G-DRG-Version 2015 auf 35 in der G-DRG-Version 2016 zurück. Jedes Krankenhaus sollte individuell prüfen, in wel- 19

20 chem Umfang hierdurch Veränderungen bei den Verlegungsabschlägen zu erwarten sind und diese im Abschnitt E1 entsprechend berücksichtigen. Fehler-DRGs und sonstige DRGs Am Ende des Fallpauschalen-Katalogs 2016 finden sich außerhalb der MDCs noch Fehler- DRGs und sonstige DRGs. Auch diese sonstigen DRGs sind in die Kalkulation einzubeziehen, wenn davon auszugehen ist, dass entsprechende Zuordnungen erfolgen werden. Nicht vereinbar und abrechenbar sind lediglich die Fehler-DRGs im eigentlichen Sinne 960Z Nicht gruppierbar, 961Z Unzulässige Hauptdiagnose und 962Z Unzulässige Kodierung einer sectio caesarea. Dies sind auch die einzigen DRGs im Fallpauschalen-Katalog, für die keine Bewertungsrelationen hinterlegt sind. Sollte sich im Rahmen der Leistungsüberleitung eine Eingruppierung in eine dieser beiden DRGs ergeben, muss vom Krankenhaus eine Nachbearbeitung erfolgen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) Mindestmengen Im Zusammenhang mit der Leistungsplanung sind auch die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Mindestmengenthematik zu beachten. Für die Budgetvereinbarung 2016 sind wie im Vorjahr die Vorgaben der Mindestmengenregelungen (Mm-R) des G-BA relevant (s. unter Die von Mindestmengen betroffenen Leistungen können der Anlage 1 der Mm-R entnommen werden. Hinsichtlich der betroffenen Leistungen ist darauf hinzuweisen, dass als Folge der Rechtsprechung der Erhöhungsbeschluss von 14 auf 30 zur Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von unter Gramm und ausgewiesenem Level 1 vom G-BA außer Vollzug gesetzt wurde und hier bis auf Weiteres eine Mindestmenge von 14 gilt. Als Folge des zweiten Entscheids des Bundessozialgerichts im Leistungsbereich Knie-TEP (Urteil vom , B 1 KR 33/13 R) hat der G-BA im Dezember 2014 entschieden, die Aussetzung der Mindestmenge 50 zu beenden. Hierzu ist der am ergangene Aussetzungsbeschluss am vom G-BA aufgehoben worden. Der Beschluss ist zum in Kraft getreten. Demzufolge gilt für diesen Leistungsbereich ab dem Jahr 2015 wieder eine Mindestmenge von 50 jährlichen Eingriffen pro Krankenhaus. Die nachfolgende Tabelle stellt die von der Mindestmengenregelung erfassten Leistungen mit den aktuell geltenden Mindestmengenvorgaben dar: Tabelle 1: Von der Mindestmengenregelung erfasste Leistungen Leistungsbereich Jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus 1. Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende) Nierentransplantation (inkl. Lebendspende) Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Stammzelltransplantation Kniegelenk Totalendoprothesen (je Betriebsstätte) Koronarchirurgische Eingriffe bisher nicht festgelegt 20

21 Leistungsbereich 8. Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1250g und ausgewiesenem Level 1 (s. Kap ) Jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus In Anlage 2 der Mm-R sind nachfolgende allgemeine Ausnahmetatbestände gemäß 137 Abs. 3 Nr. 2 SGB V genannt: 1. Der Mindestmengenkatalog betrifft planbare Leistungen, Notfälle bleiben davon unbe rührt. 2. Bei der Umsetzung der Mindestmengenregelung muss die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung gewährleistet sein. Zum Beispiel ist darauf zu achten, dass im Rahmen der Transplantationschirurgie kurze kalte Ischämiezeiten eingehalten werden. 3. Beim Aufbau neuer Leistungsbereiche werden Übergangszeiträume von 36 Monaten eingeräumt. 4. Bei personeller Neuausrichtung bestehender Leistungsbereiche werden Übergangszeiträume von maximal 24 Monaten eingeräumt. 5. Eingriffe, die unter kurativer Intention begonnen wurden, und als palliative resp. explorative Eingriffe beendet werden, werden berücksichtigt, wenn auch nach der jeweils aktuellen Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien der die Mindestmenge betreffende OPS Kode zu verwenden ist. 6. Lehr-Assistenz wird angerechnet. Die Ausnahmetatbestände nach den Nummern 3 (Aufbau neuer Leistungsbereiche) und 4 (personelle Neuausrichtung) greifen unabhängig von der Ausgangssituation des Krankenhauses. Der Ausnahmetatbestand Nr. 4 gilt selbstverständlich auch bei zeitweiliger Unterschreitung der Mindestmengen, wenn nachfolgend eine personelle Neuausrichtung erfolgt. Die Schiedsstelle in Schleswig-Holstein hat in einem Beschluss keine Zweifel daran gelassen, dass infolge der Neueinstellung eines neuen Facharztes der Ausnahmetatbestand Nr. 4 vorliegt und daher das Krankenhaus in der Übergangszeit von der Mindestmenge ausgenommen bleibt. Laut 5 der Mm-R i. V. m. 137 Abs. 3 Satz 2 SGB V (alt) dürfen ab dem Jahr des Inkrafttretens der entsprechenden Mindestmenge entsprechende Leistungen nicht erbracht werden, wenn die erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird. Danach ist auf die voraussichtlich zu erwartende Fallzahl pro Jahr abzustellen. Bei der Beurteilung der erreichbaren Menge handelt es sich um eine Vorausschätzung über die in dem betreffenden Jahr zu erwartenden Leistungsmengen, die ausschließlich vom Krankenhaus vorgenommen werden kann. Bei einem unterjährigen Abschluss der Budgetund Entgeltvereinbarung kann ggf. bereits auf Ist-Zahlen des Vereinbarungszeitraums zurückgegriffen werden, um die Schätzung zu untermauern. Das BSG äußert sich in dem vorgenannten Urteil vom ebenfalls an verschiedenen Stellen zur Frage der Erbringbarkeit von mindestmengenrelevanten Leistungen und den Prognosemaßstäben. Dabei wird für die Beantwortung der Frage, ob mindestmengenrelevante Leistungen weiter erbracht werden können, der Erreichung der maßgeblichen Mindestmenge im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr eine hohe Bedeutung beigemessen. 10 vor Aussetzung des Beschlusses war eine Mindestmenge von 30 zu beachten. 21

22 In Streitfällen wird diese Frage letztlich im Rahmen eines Schiedsstellenverfahrens überprüft werden müssen. Dort wird die Frage, ob ein Krankenhaus davon ausgehen konnte, die erforderliche Mindestmenge voraussichtlich zu erreichen, ausschließlich anhand von objektiven Kriterien beurteilt. Wird von einem Erreichen der Mindestmengen ausgegangen, ist dem Krankenhaus daher zu empfehlen, die vorgesehene Schätzung des voraussichtlichen Leistungsumfangs anhand von Kriterien vorzunehmen, die einer objektiven Beurteilung im Rahmen eines Schiedsstellen- oder Gerichtsverfahrens standhalten. Objektive Kriterien zur Schätzung des voraussichtlichen Leistungsumfanges im Folgejahr sind insbesondere: die Ist-Fallzahlen der Vorjahre und ggf. konkrete in der Umsetzung befindliche Strukturmaßnahmen des Krankenhauses. Krankenhäuser, die zu Beginn des Jahres nach ihrer objektiven Schätzung von dem Erreichen der Mindestmenge ausgehen konnten, sind bei unvorhergesehenen Leistungsrückgängen nicht verpflichtet, die Leistung einzustellen. Gleichfalls darf dies nicht dazu führen, dass Krankenhäusern für bereits erbrachte Leistungen die Vergütung vorenthalten wird. Der G-BA hatte bereits vor dem Hintergrund der BSG-Rechtsprechung entschieden, die Mindestmengenregelungen grundlegend zu überarbeiten. Mit den sich aus dem KHSG ergebenden Neuerungen (s. u.) ist der Überarbeitungsbedarf noch größer geworden. Nach den Vorgaben des KHSG ist zukünftig auch das Verfahren zur Festlegung einer Mindestmenge zu operationalisieren und transparent zu machen. Die hierfür zu treffenden Bestimmungen muss der G-BA in seiner Verfahrensordnung nach 91 Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 regeln. Als streitig und beratungsintensiv erweisen sich insbesondere die unterschiedlichen Vorstellungen der Partner der Selbstverwaltung zu den Themen Übergangsregelungen, Ausnahmetatbestände sowie die zukünftige Ausgestaltung der Darlegung der Prognose bzw. berechtigten mengenmäßigen Erwartung. Nach diesseitiger Einschätzung ist daher frühestens in der zweiten Jahreshälfte 2016 mit einer Beschlussfassung im Plenum des G-BA zu rechnen. Über die weitere Entwicklung wird die DKG mit gesonderten Rundschreiben informieren. Vorgaben durch das KHSG Die gesetzlichen Vorgaben zu den Mindestmengen wurden mit dem KHSG sowohl neu strukturiert als auch neu gefasst. Diese sind zwar bereits zum 1. Januar 2016 in Kraft getreten. Soweit der G-BA jedoch beauftragt ist, auf Grundlage der gesetzlichen Vorgaben Beschlüsse zu fassen, können die Neuregelungen erst nach Beschlussfassung im G-BA und Nichtbeanstandung durch das BMG Wirkung entfalten. Nach dem neuen 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V fasst der G-BA Beschlüsse über einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses und Ausnahmetatbestände. Anders als bisher muss damit der bei dem Katalog planbarer Leistungen bestehende Zusammenhang der Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen zukünftig nicht mehr in besonderem Maße bestehen. Zugleich wird dem G-BA aufgegeben, in den Mindestmengenfestlegungen auch Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen festzulegen, um unbillige Härten, insbesondere bei einer trotz Mindestmengenunterschreitung nachgewiesenen hohen Qualität, zu vermeiden. Zudem soll der G-BA bei neu festgelegten Mindestmengen eine zeitnahe Evaluation der beschlossenen Mindestmengen vornehmen und die Festlegungen auf der Grundlage des Ergebnisses anpassen ( 136 b Absatz 3 SGB V). 22

23 Damit Krankenhäuser bei einer voraussichtlichen Unterschreitung der Mindestmenge die betroffenen planbaren Leistungen nicht erbringen, haben sie vorher die Zulässigkeit der Leistungserbringung auf Grundlage einer berechtigten mengenmäßigen Erwartung gegenüber den Krankenkassen auf Landesebene darzulegen ( 136 b Absatz 4 SGB V). Einem Krankenhaus, das die Leistungen bewirkt, obwohl nach der Prognose die erforderliche Leistungsmenge nicht erreicht wird, steht gemäß 136b Abs. 4 Satz 2 SGB V kein Vergütungsanspruch zu (so auch 8 Abs. 4 Satz 2 Nr. 1 KHEntgG). Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung sieht der Gesetzgeber als gegeben an, wenn im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht wurde. Hiermit knüpft der Gesetzgeber an die vorgenannte BSG-Rechtsprechung an, wonach die Prognose - vorbehaltlich der der allgemeinen Ausnahmetatbestände - grundsätzlich voraussetzt, dass das Krankenhaus im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge erreicht hat. In bisher ergangenen Schiedsstellenentscheidungen wird dieser Leitsatz des BSG überwiegend bestätigt. Bei einer Unterschreitung der maßgeblichen Mindestmenge im abgelaufenen Kalenderjahr besteht daher die Gefahr, dass für erbrachte Leistungen im Folgejahr kein Vergütungsanspruch besteht. Zumindest bedarf es in solchen Fällen guter Argumente unter Berücksichtigung in der Zukunft liegender Umstände, nach denen von einem Erreichen der maßgeblichen Mindestmenge im Vereinbarungszeitraum abweichend vom Vorjahr ausgegangen werden kann, da die Prognose des Krankenhauses ggf. auch einer rechtlichen Überprüfung standhalten muss. Der G-BA soll im Rahmen seines Beschlusses gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V (s. o.) auch das Nähere zur Darlegung der Prognose regeln. Bis hierzu ein Beschluss vorliegt, sind die über die BSG-Rechtsprechung getroffenen Vorgaben zur Prognose heranzuziehen. Grundsätzlich hat der G-BA bei all seinen Entscheidungen auch auf die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung zu achten. Die Landesverbände der Krankenkassen können bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose widerlegen ( 136b Abs. 4 Satz 6 SGB V). Gegen die Entscheidung der Landesverbände der Krankenkassen steht der Rechtsweg vor den Sozialgerichten offen ( 136b Abs. 4 Satz 7 SGB V). Ein Vorverfahren findet nicht statt, damit eine Entscheidung im Wege des Eilrechtsschutzes vor Beginn des maßgeblichen Kalenderjahres möglich bleibt. Obwohl dieses Verfahren bereits zum in Kraft tritt, dürfte es aus Sicht der DKG erst für den Vereinbarungszeitraum 2017 Relevanz entfalten. Dafür sprechen gleich mehrere Gründe: 1. Die Prognose für das Jahr 2016 hätte bereits im Jahr 2015, mithin vor Inkrafttreten des KHSG abgegeben werden müssen. 2. Der G-BA hat noch keine Regelungen zur Prognose getroffen. Ausweislich der Gesetzesbegründung muss die Prognose des Krankenhauses auf den gemäß 136b Abs. 4 Satz 5 SGB V vom G-BA bundeseinheitlich vorzugebenden Kriterien beruhen, die das Verfahren spezifizieren und u. a. vorgeben, welche Leistungen konkret für die Prognose zu berücksichtigen sind. Diese Kriterien können frühestens für den Vereinbarungszeitraum 2017 beachtet werden. 3. Auch andere Regelungen des KHSG sind zwar bereits zum in Kraft getreten, finden jedoch erst ab dem Jahr 2017 Anwendung, da im Gesetz von der nach geltendem Recht vorgesehenen prospektiven Vereinbarung der Landesbasisfallwerte wie auch der Krankenhausbudgets ausgegangen wird (vgl. Gesetzesbegründung zu Artikel 9 (Inkrafttreten)). Zu nennen ist hier beispielsweise der Wegfall der Degression bei Leistungssteigerungen für Fallpauschalen ( 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG), der erstmals für die Vereinbarung der Landesbasisfallwerte 2017 umgesetzt werden soll. Andere Regelungen, die bereits für das Jahr 2016 Anwendung finden sollten, sind dagegen bereits mit dem Tag der 3. Lesung des Gesetzes in Kraft getreten (z. B. Regelungen zum Pflegestellen-Förderprogramm, Erweiterung der Fördertatbestände beim Hygiene-Förderpro- 23

24 gramm, Streichung der Degression bei Leistungssteigerungen von nicht mit Fallpauschalen bewerteten Leistungen). Im Streitfall über die grundsätzliche Berechtigung zur Leistungserbringung auf Grund des Erreichens der erforderlichen Mindestmenge ist eine Festsetzung der Schiedsstelle nach 18a KHG ebenso wie eine Genehmigung durch die Landesbehörde oder der Rechtsweg über die Verwaltungsgerichtsbarkeit im Unterschied zur Rechtslage vor Inkrafttreten des KHSG zukünftig nicht mehr vorgesehen. Sofern das Land durch die Anwendung der Mindestmenge eine Gefährdung der flächendeckenden Versorgung sieht, kann es einzelne Leistungen von dem Mindestmengenkatalog ausnehmen ( 136 b Absatz 5 SGB V). Zudem entscheidet das Land weiterhin auf Antrag eines Krankenhauses, ob bei einer Unterschreitung der Mindestmenge ein Krankenhaus von dem Verbot der Leistungserbringung und dem Vergütungsausschluss ausgenommen wird. Da Leistungen, die die Mindestmengenvorgaben nicht erfüllen und für die keine Ausnahmetatbestände geltend gemacht werden können, nicht vereinbart und nicht abgerechnet werden dürfen, sind diese Vorgaben nach 11 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG auch bei der Budgetvereinbarung zu beachten Qualitätssicherung in der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen Der G-BA hat die im Jahr 2005 verabschiedete Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit Beschluss vom 20.Juni 2013 mit dem neuen Titel Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB V in Verbindung mit 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene/QFR-RL) versehen. Die Richtlinie definiert wie bisher ein Konzept der Versorgung von Früh- und Neugeborenen in vier Versorgungsstufen (Level 1, Level 2, Perinataler Schwerpunkt, Geburtsklinik) und regelt die Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der versorgenden Einrichtungen. Insgesamt hat die Richtlinie eine umfassende Überarbeitung erfahren. Betroffen sind im Paragraphentext der Richtlinie insbesondere die Regelungen zur Verlegung von Frühgeborenen und zum Nachweisverfahren. In der Anlage 2 (neu) sind umfangreiche Änderungen an einem Teil der geforderten Merkmale zur Strukturqualität erfolgt. Erstmals ist an dieser Stelle die Festlegung eines Pflegepersonalschlüssels zur Sicherstellung der personellen Strukturqualität auf neonatologischen Intensivstationen erfolgt. Das Erfüllen aller Anforderungen ist vom Krankenhaus bis zum 30. September des jeweils laufenden Jahres gegenüber dem Vertragspartner der Pflegesatzvereinbarung (gemeint sind hier die Sozialleistungsträger bzw. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern nach 18 Abs. 2 KHG) in Form der Checkliste gemäß Anlage 3 der Richtlinie nachzuweisen. Im Unterschied zur bisherigen Fassung erfolgt der Nachweis damit nicht mehr zwingend im Rahmen der Budgetverhandlungen. Aufgrund der vielfach kritisierten Regelungen zu Quantität und zur Qualifikation des auf den neonatologischen Intensivstationen eingesetzten Pflegepersonals sowie einer diesbezüglichen Auflage des BMG aus dem Jahr 2013 hat der G-BA die Richtlinie mit Beschluss vom 17. September 2015 angepasst. Auf die Quote des fachweitergebildeten Kinderkrankenpflegepersonals können nun dauerhaft Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen angerechnet werden, die am Stichtag 1. Januar 2016 bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Weiterhin wurde die Verpflichtung zur Einhaltung der Betreuungsschlüssel für die Zielgruppe der intensivtherapiepflichtigen und intensivüberwachungspflichtigen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 24

25 1.500 Gramm konkretisiert. Für die weiteren Patienten der neonatologischen Intensivstation wurde die Formulierung als Mindestanforderung gilt durch die konkrete Vorgabe für alle weiteren Patientinnen und Patienten auf der neonatologischen Intensivstation muss das Perinatalzentrum qualifiziertes Personal in ausreichender Zahl entsprechend dem tatsächlichen Pflegebedarf einsetzen ersetzt. Nach Aussetzung des Beschlusses zur Mindestmenge von 30 für die betroffenen Perinatalzentren Level 1 gilt zunächst die zuvor maßgebliche Mindestmenge von 14 weiter. Für Perinatalzentren Level 2 ist keine Mindestmengenvorgabe zu beachten. Die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten (s. dazu auch Kap ) Qualitätssicherung in der Kinderonkologie Der G-BA hat am 16. Mai 2006 eine Vereinbarung über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten (Vereinbarung zur Kinderonkologie) beschlossen (s. unter Die Vereinbarung definiert Zentren für die pädiatrisch-hämato-onkologische Versorgung und regelt die Anforderungen an diese Zentren. Sie ist zum 1. Januar 2007 in Kraft getreten und wurde zuletzt am geändert. In der Anlage 1 der Vereinbarung wird vorgegeben, welche Krankheiten (Diagnosen, ICD) in den Zentren für pädiatrisch-hämato-onkologische Versorgung behandelt werden müssen. Der Nachweis über die Erfüllung der Voraussetzungen nach der Vereinbarung ist gegenüber den Krankenkassen vor Ort im Rahmen der jährlichen Pflegesatzverhandlungen in Form der Checkliste gemäß Anlage 2 der Vereinbarung - bis spätestens eines Jahres zu führen Qualitätssicherung in der Kinderherzchirurgie Der G-BA hat am eine Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen gemäß 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB V (alt) beschlossen, die nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger am in Kraft getreten ist (s. unter und zuletzt mit Beschluss vom geändert wurde. Die in der Anlage 1 der Richtlinie aufgeführten herzchirurgischen Eingriffe (Operationen, Prozeduren, OPS-Kodes) dürfen bei herzkranken Kindern und Jugendlichen grundsätzlich nur noch in Einrichtungen erbracht werden, die alle in der Richtlinie festgelegten Anforderungen erfüllen. Durch die jährliche Anpassung der OPS-Klassifikation erfolgt eine Anpassung der Anlage 1 mit voraussichtlichem Inkrafttreten im Laufe des ersten Quartals Die Anpassungen betreffen OPS-Kodes zu minimalinvasiven Herzklappenoperationen, Operationen am Herzen und an großen herznahen Gefäßen, Herzunterstützungssystemen, zur Einlage eines Drahtgeflechts in den Koronarsinus, sowie Kodes zur extrakorporalen Membranoxygenierung. Krankenhäuser mit entsprechendem Leistungsspektrum sollen nach Inkrafttreten der Änderungen prüfen, inwieweit sie davon betroffen sind. Der Nachweis der Erfüllung der Anforderungen entsprechend der Richtlinie ist gegenüber den Krankenkassen vor Ort im Rahmen der jährlichen Budgetverhandlungen in Form einer Checkliste (Anlage 3 der Richtlinie) regelmäßig bis zum eines Jahres zu führen. Zu beachten ist, dass ab dem mindestens 40 % der auf der Intensivstation tätigen Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder -pfleger über die Fachweiterbildung Pädiatrische Intensivpflege verfügen müssen (vgl. Anlage 3 Nr. 1.2). Bis zum konn- 25

26 ten ersatzweise Personen eingesetzt werden, die eine mindestens fünfjährige Erfahrung in der pädiatrischen Intensivpflege nachweisen konnten Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde Der G-BA hat in seiner Sitzung am 15. März 2007 eine Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde beschlossen, die am 1. Juli 2007 in Kraft getreten ist. Diese Vereinbarung betrifft die Durchführung der PET im stationären Bereich zur Bestimmung des Tumorstadiums bei Patienten mit primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen (NSCLC) einschließlich der Detektion von Fernmetastasen, zum Nachweis von Rezidiven (bei begründetem Verdacht) bei primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen und zur Charakterisierung von Lungenrundherden, insbesondere zur Beurteilung der Dignität peripherer Lungenrundherde bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko und wenn eine Diagnosestellung mittels einer invasiven Methodik nicht möglich ist. Diese Leistungen dürfen nur erbracht werden, wenn die in der Vereinbarung festgelegten Anforderungen erfüllt sind. Es werden besondere Anforderungen an die personelle und fachliche Qualifikation gestellt sowie an die Organisation, Infrastruktur und technischen Voraussetzungen. Weiterhin sind die Krankenhäuser zur Teilnahme an den Maßnahmen zur Sicherung der Ergebnisqualität verpflichtet. Die genaueren Anforderungen und Voraussetzungen zur Leistungserbringung lassen sich der Vereinbarung entnehmen (s. unter Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (BAA) Der G-BA hat in seiner Sitzung am 13. März 2008 eine Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma beschlossen. Die Richtlinie trat zum 1. Juli 2008 in Kraft und wurde zuletzt mit Beschluss des G-BA vom geändert. Die Richtlinie regelt die Anforderungen an Einrichtungen in nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern in Bezug auf die stationäre Versorgung von Patienten mit chirurgisch behandlungsbedürftigem Bauchaortenaneurysma. In der Anlage 1 der Vereinbarung wird vorgegeben, welche Diagnosen in Kombination mit Prozeduren in diesen Einrichtungen behandelt werden müssen. Diese Leistungen dürfen in den Einrichtungen nur erbracht werden, wenn die in der Richtlinie festgelegten Anforderungen erfüllt werden. Es werden besondere Anforderungen an die personelle und fachliche Qualifikation sowie an die Organisation und Infrastruktur gestellt. Der Nachweis über die Erfüllung der Voraussetzungen ist gegenüber den Krankenkassen vor Ort im Rahmen der jährlichen Pflegesatzverhandlungen in Form einer Konformitätserklärung gemäß der Anlage 2 zur Vereinbarung zu führen. Die genaueren Anforderungen und Voraussetzungen zur Leistungserbringung lassen sich der Vereinbarung entnehmen, die auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses ( zur Verfügung gestellt wird. Zu beachten ist, dass am die Übergangsfrist für den auf Intensivstation geforderten 50% Anteil Gesundheits- und Krankenpflegerinnen oder Gesundheits- und Krankenpfleger mit einer Fachweiterbildung im Bereich Intensivpflege und Anästhesie ablief. Durch die jährliche Anpassung der OPS-Klassifikation erfolgt eine Anpassung der Anlage 1 mit Inkrafttreten zum Krankenhäuser mit entsprechendem Leistungsspektrum sollten prüfen, inwieweit sie davon betroffen sind. Insbesondere wurde die bisherige Auf- 26

27 nahme perkutan-transluminaler Implantationen von nur einem Stent (OPS-Kodes 8-84a.04 und 8-84b.04) in den Anwendungsbereich der QBAA-RL als nicht mehr ausreichend angesehen, da mittlerweile auch mehrteilige Devices zum Einsatz kommen können, die ebenfalls primär perkutan-transluminal appliziert werden. Anlage 1 der Richtlinie wird daher um sechs OPS-Kodes 8-84a.14 und 8-84b.24 bis 8-84b.64 ergänzt werden. Der Beschluss des Plenums zu diesen Änderungen der Prozedurenkodes steht noch aus Qualitätssicherungs-Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) Der G-BA hat die o.g. Richtlinie als eine Maßnahme zur Qualitätssicherung auf der Grundlage von 137 Absatz 1 Nummer 2 SGB V (alt) beschlossen, mit der die Struktur- und Prozessqualität bei der Indikationsstellung, Durchführung und stationären Versorgung von Patientinnen und Patienten, bei denen eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) oder ein Clipverfahren an der Mitralklappe (transvenöse Clip-Rekonstruktion der Mitralklappe) oder beides im Erwachsenenalter gesichert und optimiert werden soll. Zu diesem Zweck werden in dieser Richtlinie Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität definiert, die zu einer Optimierung der Ergebnisqualität der Behandlung beitragen sollen. Die Richtlinie ist nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 25. Juli 2015 in Kraft getreten und sieht verschiedene strukturelle, personelle und fachliche Anforderungen vor, unter denen die zuvor genannten Leistungen durch Krankenhäuser erbracht werden dürfen. Darüber hinaus werden verschiedene Maßnahmen zur Sicherung der Prozessqualität vorgegeben. Bis zum 30. Juni 2016 können kathetergestützte Aortenklappenimplantationen (TAVI) auch von Krankenhäusern mit einer Fachabteilung für Innere Medizin und Kardiologie erbracht werden, die keine Fachabteilung für Herzchirurgie aufweisen, diese Leistungen jedoch im Zeitraum vom 1. Januar 2013 bis zum 30. Juni 2014 bereits erbracht haben. Dies gilt entsprechend auch für Krankenhäuser, die eine Fachabteilung für Herzchirurgie, jedoch keine Fachabteilung für Innere Medizin und Kardiologie aufweisen (vgl. 9 der Richtlinie). Nähere Einzelheiten können der Richtlinie unter entnommen werden. Das Erfüllen der Anforderungen einschließlich der gegebenenfalls zum Zeitpunkt des Nachweises vorliegenden Abweichungen ist vom Krankenhausträger gegenüber den Sozialleistungsträgern in Form einer Checkliste gemäß Anlage 2 der Richtlinie bis zum 30. September des jeweils laufenden Jahres nachzuweisen. Auch für diese Richtlinie steht der Beschluss zu den jährlichen OPS-Anpassungen der Anlage 1 noch aus. Durch die jährliche Anpassung der OPS-Klassifikation erfolgt eine Anpassung der Anlage 1 mit Inkrafttreten zum Krankenhäuser mit entsprechendem Leistungsspektrum sollten prüfen, inwieweit sie davon betroffen sind Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Aussetzung der Beschlussfassung im Rahmen der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 137c SGB V Der G-BA überprüft gemäß 137c SGB V auf Antrag der dort genannten Verbände Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Kommt der G-BA im Rahmen der Überprüfung zu dem Ergebnis, dass die Methode diesen Kriterien nicht entspricht, erlässt er eine entsprechende Richtlinie. 27

28 Der Gemeinsame Bundesausschuss kann bei Methoden, bei denen noch keine ausreichende Evidenz vorliegt, aber zu erwarten ist, dass solche Studien in naher Zukunft vorgelegt werden können, Beschlüsse mit der Maßgabe treffen, dass eine Aussetzung der Beschlussfassung mit der Maßgabe erfolgt, dass innerhalb einer vom Plenum hierfür zu setzenden Frist der Nachweis des Nutzens mittels klinischer Studien geführt werden kann. Die Aussetzung erfolgt dabei im Hinblick auf laufende oder geplante Studien. Die Beschlussfassung soll mit Anforderungen an die Strukturqualität, Prozessqualität und/oder an die Ergebnisqualität der Leistungserbringung gemäß 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V (alt) sowie an eine hierfür notwendige Dokumentation verbunden werden (s. Anlage III, 2. Kapitel, 14 Abs. 1, Spiegelstrich 2 Satz 2 der Verfahrensordnung des G-BA). Eine Aussetzung der Beschlussfassung ist bisher bei bestimmten Indikationen für nachfolgende Methoden in Kraft getreten: Autologe Chondrozytenimplantation (ACI) Protonentherapie Positronenemissionstomographie Nicht-medikamentöse lokale Verfahren zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms o Kontakt-Laserablation (CLAP) o Visuelle Laserablation (VLAP) o Photoselektive Vaporisation (PVP) o Thulium-Laserresektion (TmLRP) o Transurethrale Mikrowellen Thermotherapie (TUMT) o Thulium-Laserenukleation (TmLEP) Interstitielle LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom Entsprechend den Vorgaben in der Verfahrensordnung wurden jeweils verbindliche Anforderungen an die Qualität und Dokumentation gestellt. Der Nachweis der Erfüllung der Anforderungen ist im Rahmen der Pflegesatz-/Budgetverhandlungen zumindest einmal jährlich zu erbringen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ist berechtigt, in einzelnen Kliniken die Richtigkeit der Angaben zu überprüfen. Weitere Einzelheiten sowie die genaueren Anforderungen und Voraussetzungen zur Leistungserbringung lassen sich den Vereinbarungen entnehmen (s. unter Jedes Krankenhaus sollte individuell prüfen, inwieweit es von den Aussetzungsbeschlüssen des G-BA betroffen ist, um eventuelle Auswirkungen auf die Leistungsmengenplanung abschätzen zu können. Gleiches gilt für komplette Leistungsausschlüsse im Rahmen der Methodenbewertung nach 137c SGB V, wonach diese Leistungen nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden dürfen. Von Leistungsausschlüssen, die vor dem beschlossen worden sind, bleibt die Durchführung klinischer Studien unberührt. Für eine ausreichende Finanzierung muss allerdings auch hier eine entsprechende Vergütung über die Studie gewährleistet sein. Diese vorgenannten Regelungen gelten für Beschlüsse des G-BA, die bis zum gefasst wurden und in Kraft getreten sind, weiterhin. Ab dem gilt das neue Versorgungsstrukturgesetz, welches mit weiteren Beschlussoptionen einhergeht. Demnach hat der G-BA neben den bisher üblichen Aussetzungs- und Ausschlussbeschlüssen in Folge der Bewertung gemäß 137c SGB V zusätzlich die Möglichkeit der Aussetzung mit Beschluss einer sog. Richtlinie zur Erprobung nach 137e SGB V, d. h. die Möglichkeit, teilweise auch die Pflicht, Erprobungsstudien anzustoßen. Letzteres gilt für medizinische Methoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Es ist derzeit davon auszugehen, dass in Bezug auf diese Methoden sowohl Krankenhäuser, die an einer Erprobungsstudie teilnehmen, als auch Krankenhäuser, die die Leistung weiterhin, aber außerhalb der Studie erbringen, Qualitätsanforderungen erfüllen müssen. Die Auswirkungen von Ausschlüssen haben sich nach dem neuem Versor- 28

29 gungsstrukturgesetz zudem geändert. Bei direkten Ausschlüssen ist auch bei Durchführung klinischer Studien die Kostenübernahme der ausgeschlossenen Leistung durch die GKV nicht mehr möglich. So ist es für die Krankenhäuser bedeutsam, die Beschlüsse des G-BA und die kontinuierlich nach jedem Methodenbewertungsbeschluss aktualisierte Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung weiterhin mit zu verfolgen, um deren jeweilige Auswirkung für die Leistungserbringung zu prüfen Komplexkodes Die Vereinbarung von Leistungen, denen so genannte Komplexbehandlungskodes zu Grunde liegen, ist regelmäßig problembehaftet. Diese Kodes dürfen nur dann kodiert werden, wenn die dazugehörigen Strukturvoraussetzungen vom Krankenhaus erfüllt werden. Beispielhaft sei an dieser Stelle die Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (OPS-Schlüssel ) erwähnt. Vielfach übersenden die Kostenträger in diesem Zusammenhang Checklisten oder Strukturfragebögen, mit denen abgefragt werden soll, ob das Krankenhaus die Strukturvoraussetzungen für die Kodierung des Komplexkodes erfüllt. Für dieses Vorgehen gibt es keine Rechtsgrundlage. Die abgefragten Informationen gehen außerdem teilweise erheblich über den notwendigen Umfang zum Nachweis der Kodierfähigkeit der Komplexbehandlungskodes hinaus. So wird u. a. auch eine personenbezogene Darstellung ärztlicher, pflegerischer und therapeutischer Qualifikationen verlangt, die datenschutzrechtlich bedenklich ist. Grundsätzlich sind nur die vom Gemeinsamen Bundesausschuss vorgegebenen Checklisten im Rahmen der Vereinbarungen zur Qualitätssicherung von den Krankenhäusern verpflichtend auszufüllen. Für die Vereinbarung ist grundsätzlich eine Erklärung des Krankenhauses ausreichend, wonach es die hinter den Komplexkodes stehenden Leistungen erbringt und über die vorgesehenen Strukturen verfügt. Inwiefern die Krankenkassen die Möglichkeit haben, durch den MDK das Vorliegen der notwendigen Strukturmerkmale überprüfen zu lassen, ist nach wie vor unklar. Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom (Az.: B 3 KR 25/12 R) nicht beanstandet, dass der MDK eine entsprechende Prüfung in einem Krankenhaus durchgeführt hat, obwohl es gleichzeitig ausführt, dass es keine passende Rechtsgrundlage für ein Tätigwerden des MDK gebe. Insbesondere, da es sich bei der Feststellung des Vorliegens von Strukturmerkmalen nicht um medizinische Fragestellungen handele, sei keiner der abschließenden Begutachtungstatbestände des 275 Abs. 1 SGB V einschlägig. Auf Grund der unklaren Rechtslage empfiehlt sich eine Orientierung an der bisherigen Praxis, wonach die Krankenkassen unterschiedliche Nachweise des Vorliegens von Strukturvoraussetzungen verlangen. Die entsprechende Bandbreite reicht von einer einmaligen Darlegung im Rahmen von Budgetverhandlungen bis hin zu einvernehmlich mit dem Krankenhaus durchgeführten MDK-Prüfungen hinsichtlich des Vorliegens der Strukturvoraussetzungen. Stets muss jedoch unterschieden werden, ob es sich bei den fraglichen Strukturvoraussetzungen um medizinische oder nicht-medizinische Merkmale handelt, da der MDK als taugliche Prüfinstanz nur für die Überprüfung medizinischer Fragestellungen in Betracht kommt. Keinesfalls darf im Rahmen einer solchen Prüfung beispielsweise die fachärztliche Qualifikation überprüft werden. Das Krankenhaus sollte im Vorfeld stets prüfen, ob die Strukturvoraussetzungen zur Kodierung von Komplexkodes jeweils tatsächlich auch gegeben sind. Vertreter der Landeskrankenhausgesellschaften von Baden-Württemberg, Bayern und Niedersachsen haben eine Arbeitshilfe in Form von Musterdokumentationen entwickelt, um die Dokumentation der Strukturvoraussetzungen für die einzelnen Komplexbehandlungskodes zu erleichtern. 29

30 2.2.7 Kompetenzen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Neben der Erfüllung der Strukturvoraussetzungen ist die Dokumentation der erbrachten Leistungen für die Krankenhäuser von erheblicher Bedeutung. Eine sorgfältige Dokumentation der erbrachten Leistung ist die einzige Möglichkeit, um den Leistungsaufwand gegenüber den Krankenkassen glaubhaft nachweisen zu können. Zunehmend prüft der MDK Krankenhausfälle mit dem Ziel die Verweildauer zu reduzieren, um beispielsweise Abschläge für die Nichterreichung der unteren Grenzverweildauer geltend machen zu können. Die Krankenhäuser können nur mit einer sorgfältigen Leistungsdokumentation die Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes nachweisen. Eine nicht dokumentierte, aber erbrachte Leistung, kann vom MDK nicht überprüft werden und somit für die Beurteilung der Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes und der vollständigen Erbringung des Komplexkodes nicht herangezogen werden. In letzter Zeit ist vermehrt festzustellen, dass der MDK bestimmte Leistungen bestimmten Krankenhaustypen zuordnet und somit quasi krankenhausplanerisch tätig wird. Ein Tätigwerden des MDK im Rahmen der Krankenhausplanung gehört jedoch nicht zu dessen Aufgaben. Weder dem MDK noch den Krankenkassen ist es erlaubt, den Versorgungsauftrag des Krankenhauses einzuschränken (vgl. Kap. 2.1). Hauptaufgabe des MDK ist nach 275 Abs. 1 SGB V, insbesondere Voraussetzungen, Art und Umfang einer von einem Krankenhaus gewährten Leistung oder deren ordnungsgemäße Abrechnung zu prüfen und auf dieser Grundlage eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben. Gegen die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse auf Grundlage der gutachtlichen Stellungnahme kann der Rechtsweg durch Anrufung des zuständigen Sozialgerichts beschritten werden. Daneben kann der MDK nach 275 Abs. 4 SGB V zwar auch in anderen Fragestellungen für die Krankenkassen tätig werden, jedoch nur beratend, so z. B. für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Zwar eröffnet diese Regelung dem MDK weitergehende Betätigungsfelder, jedoch nicht in krankenhausplanerischer Hinsicht. Kernaufgabe der so genannten systemorientierten Beratung ist vielmehr die Begleitung der Krankenkassen bei der kompetenten Vor- und Aufbereitung von im Gemeinsamen Bundesausschuss vorzunehmenden Leistungsdefinitionen, Indikationsfestlegungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen. 11 Befugnisse des MDK, verbindliche Aussagen zur Krankenhausplanung zu treffen, lassen sich aus dieser Regelung nicht ableiten. Trifft der MDK jedoch entsprechende Feststellungen, überschreitet er seine Kompetenzen, so dass diese Aussagen lediglich als unverbindliche Beurteilungen des MDK zu werten sind. Der MDK ist auch nicht befugt, die medizinische Notwendigkeit von Verlegungsfällen im Hinblick auf die Abrechnung von Fallpauschalen zu prüfen. Mit dem durch das KHSG eingeführten 275a SGB V wurden die Kontrollbefugnisse des MDK erweitert. Gemäß 275a Abs. 4 SGB V kann der MDK auch von den für die Krankenhausplanung zuständigen Stellen der Länder mit Kontrollen zur Einhaltung von Qualitätsanforderungen beauftragt werden. Diese Kontrollen können jedoch erst durchgeführt werden, wenn die dafür vorgesehenen Richtlinien des G-BA nach 137 Abs. 3 SGB V vorliegen, was derzeit nicht gegeben ist. 11 Heberlein/Pick, in: Orlowski/Rau/Schermer/Wasem/Zipperer, GKV-Kommentar SGB V, 275, Rn

31 2.3 Leistungsmengenplanung für bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte Abschnitt E2 Im Abschnitt E2 erfolgt die Leistungsvereinbarung für die bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte gemäß Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 FPV Die Aufstellung von krankenhausindividuellen Zusatzentgelten (Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 FPV 2016 sowie nach 6 Abs. 2a KHEntgG) erfolgt über den Abschnitt E3.2. Die Zusatzentgelte sind nach Fußnote 1 für das abgelaufene Kalenderjahr (2014), für das laufende Kalenderjahr (2015) und für den Vereinbarungszeitraum (2016) gesondert aufzustellen und vorzulegen. Wie schon zu Abschnitt E1 ausgeführt, sieht das Krankenhausentgeltgesetz auch hier für den Vereinbarungszeitraum keine Aufstellung in Form einer Vereinbarung vor. Dennoch wird empfohlen, ein Formular mit den Vereinbarungsdaten zu erstellen. Zusatzentgelte, die bei Überliegern am Jahresbeginn erbracht werden, sind ähnlich wie im Abschnitt E1 in einer gesonderten Zeile auszuweisen. Weitere Erläuterungen dazu finden sich im Krankenhausentgeltgesetz nicht. Ggf. sind dazu Absprachen auf Landesebene zu beachten. Im Gegensatz zu den Abschnitten E1 und E3 ist im Abschnitt E2 keine gesonderte Aufstellung für Leistungen von Belegabteilungen vorzulegen Ergänzende Hinweise Die Anzahl der bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte (ohne differenzierte Preise) ist im Vergleich zum Vorjahr von 97 auf 99 gestiegen. Diese ergeben sich aus dem Zusatzentgelte-Katalog gemäß Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 FPV Der Anstieg um zwei Zusatzentgelte ist auf folgende Anpassungen zurückzuführen: 1. Drei bisher nicht bewertete Zusatzentgelte konnten für das Jahr 2016 bewertet werden: ZE154 Gabe von Eculizumab, parenteral (ZE ) ZE155 Gabe von Ofatumumab, parenteral (ZE ) ZE156 Gabe von Decitabine, parenteral (ZE ) 2. Das bisherige Zusatzentgelt ZE102 Vagusnervstimulationssysteme wurde unterteilt in die beiden Zusatzentgelte ZE158 Vagusnervstimulationssysteme, mit Sondenimplantation sowie das ZE159 Vagusnervstimulationssysteme, ohne Sondenimplantation. 3. Zwei bisher bewertete Zusatzentgelte aus 2015 konnten für das Jahr 2016 nicht erneut bewertet werden: ZE86 Neurostimulatoren zur Hirnstimulation, Einkanalsystem (ZE ) sowie das ZE99 Distraktionsmarknagel, nicht motorisiert (ZE ) Für das bisherige Zusatzentgelte ZE129 Gabe von Tocilizumab, parenteral wurde die Art der Applikation spezifiziert. Im G-DRG-System 2016 werden nun das bewertete ZE157 Gabe von Tocilizumab, intravenös mit im Vergleich zu 2015 unveränderten Dosisklassen sowie das unbewertete ZE Gabe von Tocilizumab, subkutan ausgewiesen. Im Jahr 2016 können die Zusatzentgelte ZE60 Palliativmedizinische Komplexbehandlung, ZE130 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen und ZE131 Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen und ZE145 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung gemäß Anlage 2 FPV 2016 nicht von einer besonderen Einrichtung für Palliativmedizin abgerechnet werden. Das Abrechnungsverbot bezieht sich 31

32 jedoch allein auf die besondere Einrichtung und keinesfalls auf ggf. vorhandene andere Bereiche des Krankenhauses (vgl. 3 Abs. 1 Satz 4 VBE 2016). Bei den Zusatzentgelten für hochaufwendige Pflege von Erwachsenen (ZE130) und von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen (ZE131) wurde wie im Vorjahr jeweils eine Differenzierung nach Aufwandspunkten vorgenommen. Für das Jahr 2016 werden wie bisher für die Pflege von Erwachsenen Fälle ab 130 Aufwandspunkten mit dem höher bewerteten ZE vergütet. Für die Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen wurden die Schwellenwerte herabgesenkt. Das ZE ist bereits ab 37 Aufwandspunkten und das höher bewertete ZE ab 101 Aufwandspunkten abrechenbar. Für Zusatzentgelte für Arzneimittel und Medikalprodukte gelten gesonderte Regelungen hinsichtlich der retrospektiven Erlösausgleiche (vgl. 4 Abs. 3 Sätze 3 und 4 KHEntgG). Die Zuordnung zu den Zusatzentgelten für Arzneimittel bereitet dabei aufgrund der eindeutigen Bezeichnungen im Zusatzentgelt-Katalog keine Schwierigkeiten. Anders sieht es bei den Medikalprodukten aus. Aufgrund der fehlenden Legaldefinition stellt sich hier die Frage, welche der bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte als Zusatzentgelte für Medikalprodukte zu bezeichnen sind. Eine gemeinsame Empfehlung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene konnte aufgrund unterschiedlicher Auffassungen hierzu bisher nicht abgestimmt werden. Um den Vertragsparteien auf Ortsebene in dieser Frage Hilfestellungen zu geben, hat das InEK wie im Vorjahr die Personal- und Sachkostenanteile der Zusatzentgelte ausgewiesen, die als Zusatzentgelte für Medikalprodukte in Frage kommen. Dazu hat das InEK eine Aufstellung über die Personal- und Sachkostenanteile für die bewerteten Zusatzentgelte ZE09 - ZE11, ZE56, ZE58, ZE100, ZE101, ZE105, ZE106, ZE125, ZE126, ZE132 - ZE134, ZE136 - ZE141, ZE152, ZE153, ZE158 sowie ZE159 aus Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 der Fallpauschalenvereinbarung 2016 (FPV 2016) erstellt (Anlage 2). Unstrittig dürfte dabei sein, dass sämtliche Zusatzentgelte mit einem Sachkostenanteil von 100 % den Zusatzentgelten für Medikalprodukte zuzurechnen sind. Dazu gehören im Jahr 2016 alle in der Aufstellung aufgeführten Zusatzentgelte mit Ausnahme des ZE11 Wirbelkörperersatz. Bei diesem Zusatzentgelt hat das InEK eine Differenzierung nach der Anzahl der zu ersetzenden Wirbelkörper vorgenommen. Der niedrigste Sachkostenanteil ergibt sich bei dem Zusatzentgelt ZE11.01 mit 41 %, bei dem nur ein Wirbelkörper implantiert wird. Mit der Implantation jedes weiteren Wirbelkörpers steigt der Sachkostenanteil, da bei jedem weiteren Wirbelkörperersatz nur Sachkosten in der Kalkulation berücksichtigt wurden. Der höchste Sachkostenanteil ist somit bei dem ZE11.05 (Wirbelkörperersatz durch Implantat: 5 oder mehr Wirbelkörper) gegeben. Unter Berücksichtigung der Angaben des InEK, wonach bei jedem weiteren Wirbelkörper ausschließlich Sachkosten einbezogen wurden, kann aus Sicht der DKG-Geschäftsstelle folgende Differenzierung für das ZE11 erfolgen: 32

33 Zusatzentgelt Betrag insgesamt Sachkostenanteil Sachkostenanteil in % Personalkostenanteil Personalkostenanteil in % ZE ,56 427,45 41% 615,11 59% ZE , ,72 66% 615,11 34% ZE , ,99 76% 615,11 24% ZE , ,26 82% 615,11 18% ZE ) 4.135, ,53 85% 615,11 15% 1) Angaben für 5 Wirbelkörper Um spätere Streitigkeiten bei der Ermittlung der Erlösausgleiche zu vermeiden, empfiehlt es sich, die Zusatzentgelte für Medikalprodukte in der Budgetvereinbarung explizit zu benennen. Das InEK teilt ergänzend zu der Aufstellung mit, dass die ursprüngliche Kalkulation der Zusatzentgelte nicht unter dem Gesichtspunkt einer Aufteilung in Personal- und Sachkostenanteile durchgeführt wurde. Die ermittelten Werte stellen insofern auf Grund der Verwendung von Kostenmodulen, die sowohl Personal- als auch Sachkosten enthalten, die bestmögliche Schätzung dar. Darüber hinaus basieren die Schätzungen des InEK auf einer Durchschnittsbetrachtung über mehrere Krankenhäuser. Im Rahmen der Budgetverhandlungen ist dagegen die individuelle Situation vor Ort maßgeblich. Die Abrechnung der Zusatzentgelte wird bis auf wenige Ausnahmen allein über Prozedurenkodes ausgelöst, die bei vielen Zusatzentgelten nach der verabreichten Dosis bei Arzneimitteln oder anderen Mengenangaben gestaffelt sind. Setzt sich ein Fall aus mehreren stationären Krankenhausaufenthalten zusammen, stellt sich die Frage, ob eine Kodierung der Prozedurenkodes bezogen auf den Aufenthalt oder den Fall zu erfolgen hat. Ein Fall kann insbesondere bei Wiederaufnahmen, Rückverlegungen und teilstationärer Behandlung mit quartalsweiser Fallzählung aus mehreren Aufenthalten bestehen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben sich in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2006 darauf verständigt, die Abrechnung eines Zusatzentgeltes mit Mengenstaffelungen daran festzumachen, ob bezogen auf den Abrechnungsfall die erforderliche Gesamtmenge erreicht wird. Diese Vorgabe gilt bis heute in den DKR weiter fort. In der Einleitung zu den DKR 2016 heißt es: Die Deutschen Kodierrichtlinien beziehen sich aus Gründen der Übersichtlichkeit zumeist auf einen durchgängigen stationären Aufenthalt. Gleichwohl muss ein stationärer Aufenthalt nicht zwingend einem Abrechnungsfall gemäß Abrechnungsbestimmungen entsprechen. Bei einer Zusammenführung mehrerer Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall bzw. bei der Einbeziehung vor- oder nachstationärer Leistungen nach den geltenden Abrechnungsbestimmungen sind sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Das hat ggf. zur Folge, dass mehrere Prozeduren unter Addition der jeweiligen Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzuführen sind. Für die Abrechnung eines Zusatzentgeltes im Jahr 2016 ist es mithin weiterhin entscheidend, ob bezogen auf den Abrechnungsfall die erforderliche Gesamtmenge erreicht wird. Dieser Aspekt ist bei der Leistungsplanung entsprechend zu berücksichtigen. So ist beispielsweise 33

34 im Rahmen teilstationärer onkologischer Behandlungen zu prüfen, inwieweit Zusatzentgelte abrechenbar sein werden, da hier der Abrechnungsfall vielfach aus mehreren teilstationären Aufenthalten im Quartal besteht. Tendenziell gilt dies außerdem bei Wiederaufnahmen und Rückverlegungen. Allerdings dürfte der Effekt deutlich niedriger sein, da hier ein Abrechnungsfall größtenteils aus lediglich zwei Aufenthalten besteht. Bei nach Mengenangaben gestaffelten Zusatzentgelten ist allerdings auch zu beachten, dass diese vor Erreichen einer bestimmten Menge überhaupt nicht abrechenbar und somit auch im Rahmen der Leistungsplanung nicht einzubeziehen sind. Denkbar ist auch ein Einsatz der Präparate im Bereich der ambulanten Behandlung des Krankenhauses. Ein simples Dividieren der Jahresverbrauchsmengen durch die Anzahl der Patienten wird für eine sachgerechte Leistungsplanung daher in aller Regel nicht zielführend sein. Ferner ist zu berücksichtigen, dass ein Teil der Zusatzentgelte über OPS-Kodes definiert wird, die in den Daten des Jahres 2015 noch nicht bzw. nicht in der neuen Differenzierung vorliegen. 12 Dafür werden erst mit Inkrafttreten der OPS-Version 2016 ab dem 1. Januar 2016 neue differenzierte Kodes entsprechend der im Katalog ausgewiesenen Dosisklassen eingeführt. Eine Abrechnung dieser Zusatzentgelte erfolgt, wenn wie bei anderen Zusatzentgelten für Arzneimittel einer der nach Dosisklassen gestaffelten OPS-Kodes aus dem erweiterten Kapitel 6 für Medikamente der OPS Version 2016 kodiert wird. Für ein solches Zusatzentgelt kann die Leistungsplanung 2016 nicht unmittelbar aus den Kodierungen der Krankenhäuser im Jahr 2015 abgeleitet werden. Bei vollständig neuen OPS-Kodes können Befragungen der leistungserbringenden Abteilung im eigenen Haus, (stichprobenartige) Auswertungen von Patientenakten oder Frequenzlisten aus der Apotheke hilfreich sein. Zur Validierung der Angaben sollten Überprüfungen der Anzahl leistungsrelevanter Sachmittel über den Einkauf für den Bezugszeitraum erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass die eingekaufte Menge nicht immer mit der im Leistungszeitraum verbrauchten Menge übereinstimmen muss, da vielfach im Krankenhaus periodenfremde Verbuchungen erfolgen. Ggf. bieten außerdem Verbrauchsstatistiken aus der Materialwirtschaft eine gewisse Unterstützung. Soweit die Budgetverhandlungen erst im Laufe des Vereinbarungszeitraums durchgeführt werden, was weiterhin die Regel ist, kann ggf. bereits auf Daten aus dem bereits abgelaufenen unterjährigen Zeitraum zurückgegriffen werden, um auf dieser Basis eine Hochrechnung für das Jahr 2016 vorzunehmen. Bei der Abrechnung von bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten kommt es wie bei den Fallpauschalen allein darauf an, ob diese im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht werden und nicht, ob diese tatsächlich vereinbart wurden. Im Rahmen der Behandlung von Notfallpatienten darf gemäß 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG ein Zusatzentgelt auch außerhalb des Versorgungsauftrags berechnet werden. 2.4 Leistungsmengenplanung für krankenhausindividuell verhandelte Entgelte Abschnitt E3 Auch im Vereinbarungszeitraum 2016 können nicht alle Leistungen im Vergütungssystem sachgerecht über DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte vergütet werden. Daher gibt es 12 s. auch Hinweise des InEK zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung 2016, Zf. 4.1 und 4.2, Download unter 34

35 darüber hinaus verschiedene sonstige Entgelte. Das Nähere dazu wird in 6 KHEntgG geregelt. Im Abschnitt E3 sind die krankenhausindividuell zu verhandelnden Entgelte gemäß 6 KHEntgG auszuweisen. Mehr- oder Mindererlöse infolge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte oder der Pauschalbeträge nach der FPV werden nach 15 Abs. 3 KHEntgG über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG ausgeglichen. Abweichende Zahlbeträge für krankenhausindividuelle Entgelte werden daher grundsätzlich nicht mehr vereinbart. Als krankenhausindividuelle Entgelte können folgende Leistungen vereinbart werden, soweit diese dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechen: - voll- und teilstationäre Leistungen, die ab dem Jahr 2016 noch nicht mit den bewerteten DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden (Anlagen 3a und 3b sowie 4 bzw. 6 der FPV 2016), - unbewertete teilstationäre Leistungen, die nicht in Anlage 3b aufgeführt sind, - Leistungen von besonderen Einrichtungen im Sinne von 17 b Abs. 1 Satz 10 KHG, - neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ( 6 Abs. 2 KHEntgG) und - Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen in eng begrenzten Ausnahmefällen, die den Fallpauschalen und Zusatzentgelten zwar zugeordnet werden können, mit ihnen aber nicht sachgerecht vergütet werden ( 6 Abs. 2a KHEntgG). Der Abschnitt E3 setzt sich zusammen aus drei Teilabschnitten: E3.1 Aufstellung der fallbezogenen Entgelte, E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte und E3.3 Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte. Bei der Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte sind die entsprechenden Teilabschnitte wie bereits beim Abschnitt E2 jeweils mit den Ist-Daten des abgelaufenen Jahres (2014), den Ist-Daten des laufenden Jahres (2015) und der Forderung für den Vereinbarungszeitraum (2016) vorzulegen. Eine Aufstellung der vereinbarten Entgelte ist wie bei den Abschnitten E1 und E2 nicht vorgesehen, ist aber letztlich für die Dokumentation der vereinbarten Entgelte unabdingbar. Darüber hinaus sind wie beim Abschnitt E1 für Leistungen von Belegabteilungen gesonderte Aufstellungen vorzulegen. Der Abschnitt E3.1 ähnelt vom Aufbau dem Abschnitt E1, insofern gelten die Ausführungen hierzu weitgehend entsprechend. Die vereinbarten Entgelthöhen sind jedoch grundsätzlich in Euro anzugeben. Wie ein Fremdkörper wirkt daher die Spalte 6, in der für den Normalliegerfall eine vereinbarte Bewertungsrelation angegeben werden soll. Dies ist nicht nachvollziehbar. Die Angabe einer Bewertungsrelation ist nur dann sinnvoll, wenn sich darüber in Verbindung mit dem Landesbasisfallwert ein Preis ermitteln lässt. Die Höhe der krankenhausindividuellen Entgelte ist jedoch völlig unabhängig vom Landesbasisfallwert zu ermitteln. Es gibt keine Vorschrift im KHEntgG, wonach für die Ermittlung fallbezogener Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG der Landesbasisfallwert heranzuziehen ist. Ein Ausfüllen der Spalte 6 erscheint daher weder hilfreich noch notwendig. In jedem Fall ist es aber erforderlich, die Entgelthöhe und ggf. darüber hinaus die Zu- und Abschläge für die krankenhausindividuellen Entgelte in Euro zu vereinbaren. Nur so kann letztlich auch die Nettoerlössumme in Spalte 21 ermittelt werden. Die Verpflichtung zur Vereinbarung dieser Erlössumme ergibt sich auch aus 6 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG. Gemäß 7 Abs. 1 FPV 2016 sind bei der Vereinbarung fallbezogener Entgelte auch Vereinbarungen zu den übrigen Bestandteilen des Abschnitts E3.1 (Verlegungen, Kurzlieger, Langlieger) zu treffen, um die Verarbeitung in den Abrechnungsprogrammen zu gewährleisten. 35

36 Hierbei ist nicht ausgeschlossen, die Spalten 11, 15 und 19 mit der Ziffer 0 auszufüllen, da auch dann eine Verarbeitung möglich ist. Für eine Vereinbarung fallbezogener Entgelte kommen neben den in Anlage 3a der FPV 2016 aufgeführten Leistungen insbesondere Leistungen von besonderen Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 10 KHG in Frage. Entgelte für teilstationäre Leistungen werden in aller Regel tagesbezogen vereinbart. Der Abschnitt E3.2 dient der Aufstellung der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelte. Gemäß 6 KHEntgG können Zusatzentgelte für folgende Leistungen krankenhausindividuell vereinbart werden: - Leistungen nach Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 der FPV 2016 (Abs. 1), - neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Abs. 2) sowie - spezialisierte Leistungen (Abs. 2a). Für alle drei Bereiche sind jeweils gesonderte Aufstellungen vorzulegen (vgl. Fußnote 4). Zu beachten ist, dass die Vergütung der Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren außerhalb des Krankenhausbudgets erfolgt. Vor diesem Hintergrund ist zu empfehlen, die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren nicht in den Abschnitt E3.2 einzutragen, zumal Mehr- oder Mindererlöse bei diesen Entgelten nicht ausgeglichen werden. Sollte eine Vereinbarung im Abschnitt E3.2 dennoch erfolgen, ist eine entsprechende Klarstellung angezeigt, dass diese außerhalb des Erlösbudgets und der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG vergütet werden. Unabhängig von der Verfahrensweise ist natürlich zwingend eine Vereinbarung der Zusatzentgelte innerhalb der Budgetvereinbarung erforderlich. In einigen Ländern sind hierzu auch Empfehlungen abgestimmt, die ggf. zu beachten sind. Das extrabudgetäre Zusatzentgelt ist im Katalog als ZE Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren in der Anlage 4 bzw. 6 FPV 2016 zu finden. In Ergänzung dazu gibt es das intrabudgetäre Zusatzentgelt ZE Gabe von Blutgerinnungsfaktoren. 13 Nachfolgend werden besondere Hinweise zu den einzelnen im Abschnitt E3 zu vereinbarenden Entgelte und Leistungsbereiche gegeben Ergänzende Hinweise Leistungen nach den Anlagen 3a und 3b FPV 2016 Im Rahmen der Kalkulation der DRG-Fallpauschalen für das Jahr 2016 konnten insgesamt 42 (Vj. 43) vollstationäre DRGs nicht mit Bewertungsrelationen versehen werden. Im Vergleich zum Vorjahr ist lediglich die DRG L61Z Stationäre Aufnahme zur Dialyse entfallen. Nach Angaben des InEK werden Fälle, die im letzten Jahr noch der DRG L61Z zugeordnet waren, nun in die DRG L71Z Niereninsuffizienz, ein Belegungstag mit Dialyse eingruppiert. Die unbewerteten vollstationären DRG sind in der Anlage 3a FPV 2016 abschließend dargestellt. Neben den vollstationären DRG in der Anlage 3a finden sich in der Anlage 3b weitere 3 teilstationäre DRGs (Niereninsuffizienz, geriatrische Komplexbehandlung), die nicht bewertet sind. Für alle in den Anlagen 3a und 3b genannten Leistungen sind krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG fall- oder tagesbezogen zu vereinbaren. Hinsichtlich der krankenhausindividuellen Kalkulation dieser Leistungen bietet sich eine Orientierung an dem Kalkulationshandbuch der Selbstverwaltung an. 13 Weitere Hinweise dazu finden sich in Kap

37 Sofern für die in Anlage 3a mit der Fußnote 1 gekennzeichneten Entgelte bereits im Vorjahr ein Entgelt vereinbart wurde, ist dies gemäß 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG bis zum Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung zunächst der Höhe nach weiter zu erheben. Für das Jahr 2016 sind alle aufgeführten unbewerteten DRG mit der Fußnote 1 gekennzeichnet. Können für die Leistungen nach Anlage 3a noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, weil noch keine Budgetvereinbarung vorliegt, sind gemäß 7 Abs. 4 Satz 2 FPV 2016 für jeden Belegungstag 600 abzurechnen. Dies ist im Jahr 2016 dann der Fall, wenn im Vorjahr für die in Anlage 3a aufgeführten Entgelte kein Entgelt und damit auch keine Entgelthöhe vereinbart wurde. Die Weitererhebung nach Fußnote 1 hat grundsätzlich immer Vorrang vor der Pauschalregelung. Für teilstationäre Leistungen nach Anlage 3b gilt gemäß 7 Abs. 4 Satz 3 FPV 2016 ein Betrag von 300 je Belegungstag. Sofern im Rahmen der Budgetvereinbarung 2016 für Leistungen nach Anlage 3a keine Entgelte vereinbart wurden, können für jeden Belegungstag 450 abgerechnet werden. Vorausgesetzt, die Leistung gehört zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses oder sie wurde im Rahmen einer Notfallbehandlung erbracht (vgl. 7 Abs. 4 Satz 4 FPV 2016) Teilstationäre Leistungen Neben der bewerteten teilstationären DRG L90C Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter > 14 Jahre ohne Peritonealdialyse konnte für das Jahr 2016 erneut auch die DRG L90B Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter > 14 Jahre mit Peritonealdialyse bewertet werden (Anlage 1c FPV 2016). Die unbewerteten teilstationären Leistungen in der Anlage 3b FPV 2016 sowie alle sonstigen teilstationären Leistungen werden weiterhin über krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG vergütet. Daher sind für alle teilstationären Leistungen bis auf die DRG L90B und L90C im Jahr 2016 krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG zu vereinbaren. Im Rahmen der Leistungsplanung ist dabei zu berücksichtigen, dass nicht alle teilstationären Leistungen, die mit einem tagesbezogenen Entgelt vergütet werden, im Falle einer Wiederaufnahme oder in Kombination mit einer vorausgegangenen vollstationären Behandlung abrechenbar sind. Wie in den Jahren zuvor kann im Falle der Wiederaufnahme oder eines Wechsels von der vollstationären in die teilstationäre Versorgung grundsätzlich erst nach dem dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer ein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt berechnet werden. Davon sind tagesbezogene teilstationäre Entgelte für Leistungen der Onkologie, der Schmerztherapie, die HIV-Behandlung, Dialysen sowie teilstationäre Leistungen, die im Anschluss an die Abrechnung einer expliziten Ein-Belegungstag- DRG erbracht werden, ausgenommen (vgl. 6 Abs. 2 FPV 2016). Diese Leistungen können immer separat abgerechnet werden. Dies gilt somit auch für die unbewertete DRG L90A Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre nach Anlage 3b FPV 2016, bei denen es sich um Dialysen handelt. Die Anlage 3b der FPV 2016 enthält mit der DRG A90A Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, umfassende Behandlung und der DRG A90B Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung zwei teilstationäre geriatrische Leistungen, die nach 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuell zu vereinbaren sind. Die Eingruppierung wird im Wesentlichen über die OPS-Kodes 8-98a.1* Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung: Umfassende Behandlung (für die DRG A90A) und 8-98a.0 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung: Basisbehandlung (für die DRG A90B) gesteuert. Beide OPS-Kodes sind tagesbezogen zu verschlüsseln. Nur bei einer tagesbezogenen Eingruppierung ist eine zwischen umfassender Behandlung (= A90A) und Basisbehandlung (= A90B) differenzierende Entgeltabrechnung gewährleistet, da nur dann der OPS-Kode dem jeweiligen Behandlungstag zugeordnet werden kann. Vor diesem Hintergrund weisen die Selbstverwaltungspartner in einer Klarstellung zur FPV

38 darauf hin, dass zur Ermittlung von tagesbezogenen Entgelten für die unbewerteten teilstationären Leistungen A90A Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, umfassende Behandlung und A90B Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung aus Anlage 3b FPV 2016 die teilstationären Behandlungstage jeweils einzeln einzugruppieren sind. Dies ist bei der Leistungsplanung entsprechend zu berücksichtigen. Hinsichtlich der Fallzählung gilt gemäß der o. g. Klarstellung, dass auch dann nur ein Fall im Sinne von 8 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b FPV 2016 gezählt wird, wenn für einen Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, in einem Quartal sowohl tagesbezogene Entgelte für die A90A als auch für die A90B abgerechnet werden Besondere Einrichtungen Gemäß 17 b Abs. 1 Satz 10 KHG in Verbindung mit 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG können besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen oder wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen nicht sachgerecht vergütet werden, zeitlich befristet aus dem DRG-Vergütungssystem herausgenommen werden. Leistungen für besondere Einrichtungen sind als krankenhausindividuelle Entgelte im Abschnitt E3 zu vereinbaren. Vereinbart werden können neben fall- oder tagesbezogenen Entgelten auch Zusatzentgelte. Die Festlegung der vom DRG-Vergütungssystem ausgenommenen Bereiche erfolgt durch die zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene zu schließende Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen (VBE), die jährlich neu zu vereinbaren ist. Für das Jahr 2016 konnte zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene (DKG/GKV/PKV) erneut eine Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen (VBE 2016) geschlossen werden. Die Änderungen des 17b KHG durch das KHSG und das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz HPG) haben eine Anpassung der VBE im Bereich der Regelungen für die Herausnahme von Palliativstationen und -einheiten erfordert. Durch die Änderungen im 17b Abs. 1 Satz 10 KHG (neu) werden die Voraussetzungen, unter denen Palliativstationen oder -einheiten aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden können, neu geregelt. Danach können besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, weiterhin zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden. Bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, ist eine Herausnahme nunmehr unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, möglich. Ein schriftlicher Antrag des Krankenhauses ist hierfür ausreichend. Die zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene abgeschlossene VBE 2016 greift diese gesetzlichen Änderungen entsprechend auf. Die VBE 2015 wurde ansonsten inhaltlich unverändert fortgeschrieben. Die DRG-Listen in der Vereinbarung wurden auch in diesem Jahr vom InEK mit dem DRG-Katalog abgeglichen. Bei einer Eingliederung von besonderen Einrichtungen in das DRG-Vergütungssystem wird gemäß 4 Abs. 7 KHEntgG eine dreijährige Konvergenzphase vorgegeben. Darauf wird unter Kap gesondert eingegangen. 38

39 Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte Zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen und fall- oder tagesbezogenen Entgelten nach 6 Abs. 1 KHEntgG können krankenhausindividuelle Zusatzentgelte berechnet werden. Diese Zusatzentgelte umfassen folgende Leistungskomplexe: Teure Medikamente Teure Sachmittel Besondere therapeutische Verfahren Besondere diagnostische Verfahren Für das Jahr 2016 ergeben sich diese abschließend aus Anlage 4 in Verbindung mit Anlage 6 FPV Insgesamt wurden 80 krankenhausindividuelle Zusatzentgelte (Vj. 73) definiert. Der Anstieg um 7 Zusatzentgelte ist auf folgende Anpassungen zurückzuführen: 1. Für das bisherige Zusatzentgelte ZE129 Gabe von Tocilizumab, parenteral wurde die Art der Applikation spezifiziert. Im G-DRG-System 2016 werden nun das bewertete ZE157 Gabe von Tocilizumab, intravenös mit im Vergleich zu 2015 unveränderten Dosisklassen sowie das unbewertete ZE Gabe von Tocilizumab, subkutan ausgewiesen. 2. Aufnahme von 7 inhaltlich völlig neu definierten Zusatzentgelten: ZE Gabe von Nab-Paclitaxel, parenteral ZE Gabe von Abirateronacetat, oral ZE Gabe von Cabazitaxel, parenteral ZE Gabe von Ipilimumab, parenteral ZE Molekulares Monitoring der Resttumorlast [MRD]: Molekulargenetische Identifikation und Herstellung von patientenspezifischen Markern ZE Molekulares Monitoring der Resttumorlast [MRD]: Patientenspezifische molekulargenetische Quantifizierung ZE Chemosaturations-Therapie mittels perkutaner Leberperfusion. 3. Zwei bisher bewertete Zusatzentgelte aus 2015 konnten für das Jahr 2016 nicht erneut bewertet werden und finden sich nunmehr als krankenhausindividuelle Zusatzentgelte im Katalog wieder. Dies sind das ZE Neurostimulatoren zur Hirnstimulation, Einkanalsystem (bisher ZE86) sowie das ZE Distraktionsmarknagel, nicht motorisiert (bisher ZE99). 4. Auf der anderen Seite konnten drei bisher nicht bewertete Zusatzentgelte für das Jahr 2016 bewertet werden: ZE154 Gabe von Eculizumab, parenteral (ZE ) ZE155 Gabe von Ofatumumab, parenteral (ZE ) ZE156 Gabe von Decitabine, parenteral (ZE ). Vergütung von Blutgerinnungsfaktoren Mit der FPV 2013 ist es erstmals gelungen, die Vergütung von Blutgerinnungsfaktoren über zwei Zusatzentgelte zu differenzieren und die Leistungszuordnung über eine Kombination von OPS- und ICD-Kode zu präzisieren (vgl. Anlage 6 i.v.m. Anlage 7 FPV). Die Zusatzentgelte werden seitdem in ein extrabudgetäres und intrabudgetäres Zusatzentgelt unterteilt: ZE Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren (extrabudgetär) ZE Gabe von Blutgerinnungsfaktoren (intrabudgetär) 39

40 Für das intrabudgetäre Zusatzentgelt ZE gilt wie im Vorjahr ein Schwellenwert in Höhe von Euro bezogen auf die Summe aller während einer Behandlung verabreichten Blutgerinnungsfaktoren. Bewertung krankenhausindividueller Zusatzentgelte Die Bewertung der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte ist durch die Vertragsparteien vor Ort vorzunehmen. Dabei sind auch aktuelle Kostenentwicklungen zu berücksichtigen, die sowohl zu höheren als auch zu niedrigeren Beträgen führen können. Die Landeskrankenhausgesellschaften bieten Informationsbörsen über die Entgelthöhe der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte an, die bei der Bewertung einbezogen werden können. Insbesondere bei den krankenhausindividuellen Zusatzentgelten nach Anlage 4 bzw. 6 FPV werden die Krankenhäuser verstärkt mit umfangreichen, teilweise sogar bundesweiten Preisvergleichen konfrontiert. Die hierbei zu Grunde gelegten Vergleichspreise sind jedoch oftmals nicht sachgerecht, weil beispielsweise im Rahmen von so genannten Gesamtpaketverhandlungen eine detaillierte Kalkulation unterbleibt. Dies gilt insbesondere dann, wenn nur geringe Leistungsmengen im Bereich der krankenhausindividuellen Entgelte zu verzeichnen sind und insofern für das Krankenhaus der vereinbarte Preis wirtschaftlich kaum relevant ist. Vor diesem Hintergrund werden von den Krankenkassen vielfach Preise angeboten, die mit den hinter der Leistung stehenden Kosten nichts mehr zu tun haben. Den Krankenhäusern kann nur empfohlen werden, an dieser Stelle keine Zugeständnisse zu machen. Von den Krankenkassen eingebrachte Vergleichszahlen sollten hinterfragt und im Zweifel nicht akzeptiert werden sowie bei Bedarf mit aussagekräftigen und nachvollziehbaren eigenen Kalkulationsunterlagen widerlegt werden. Den Krankenhäusern steht auch der Weg vor die Schiedsstelle offen, um sachgerechte Preise durchzusetzen. Mit 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG wurden die Selbstverwaltungsparteien auf der Bundesebene beauftragt, mit Wirkung für die örtlichen Vertragsparteien Empfehlungen für die Kalkulation und Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach 6 KHEntgG gesonderte Entgelte vereinbart werden können, zu erstellen. Gemäß 6 KHEntgG sind diese Empfehlungen bei der Kalkulation von krankenhausindividuellen Entgelten für Leistungen nach 6 Abs. 1 KHEntgG und 6 Abs. 2 KHEntgG zu beachten. Das InEK wurde durch die Selbstverwaltung beauftragt, Kalkulationshinweise für Zusatzentgelte zu erarbeiten, die in der Praxis auch für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden umsetzbar sein und die Kalkulation und Vereinbarung von Zusatzentgelten nach 6 KHEntgG erleichtern sollen. Die Kalkulationshinweise betreffen ausschließlich die Kalkulation von krankenhausindividuellen Zusatzentgelten und nicht die Kalkulation von fall- oder tagesbezogenen Entgelten. Entsprechend der zu kalkulierenden Leistung oder den kostenund leistungsrechnerischen Voraussetzungen eines Krankenhauses können die in den Kalkulationshinweisen dargestellten Verfahrensweisen angepasst oder es kann von diesen abgewichen werden. Die seit dem Jahr 2006 geltenden Empfehlungen enthalten neben den Kalkulationshinweisen auch Empfehlungen für die Übermittlung der Vereinbarungsergebnisse durch die Krankenkassen. Die gesetzliche Verpflichtung zur Übermittlung der Ergebnisse betrifft ausschließlich die Entgelte nach 6 Abs. 2 KHEntgG und 6 Abs. 2a KHEntgG. Die örtlichen Krankenkassen sollen die Meldung über Art und Höhe des Entgeltes sowie die zu Grunde liegenden Kalkulationsdaten in elektronischer Form als vorgegebene maschinenlesbare Tabelle an das InEK übermitteln. Das InEK wird beauftragt, die Meldungen über die Art und Höhe der Zusatzentgelte krankenhausbezogen aufzuarbeiten und die Vertragsparteien bis zum eines jeden Jahres tabellarisch über die vereinbarten Zusatzentgelte je Krankenhaus zu informieren. Alle krankenhausindividuellen Entgelte bedürfen einer exakten überprüfbaren Kalkulation, um einerseits eine ausreichende Finanzierung sicherzustellen und andererseits bei den 40

41 Budgetverhandlungen gegenüber den Kassen den Nachweis der Kosten darlegen zu können. Besondere Aufmerksamkeit bei der Kalkulation sollte hierbei wie in den Vorjahren die Berechnung des Zusatzentgeltes ZE Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems nach Anlage 4 bzw. 6 FPV 2016 finden. Die besondere Problematik dieses Zusatzentgeltes ergibt sich insbesondere dadurch, dass die OPS-Kodes Mulitmodale Schmerztherapie und Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems nicht überschneidungsfrei sind. Patienten mit multimodalnichtoperativer Komplexbehandlung erhalten teilweise (zusätzlich) auch eine multimodale Schmerztherapie, die dann zusätzlich mit dem OPS-Kode kodiert werden kann. Diese reguläre Kodierung führt dann ggf. in spezielle Schmerztherapie-Fallpauschalen (z.b. Basis- DRG I42 Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett- System und Bindegewebe) während die alleinige Kodierung des OPS-Kodes im Ergebnis keine besondere "Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung"-Fallpauschale (z. B. die Basis DRG I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich) ansteuert. Die (zusätzliche) Kodierung des Behandlungsfalls mit dem OPS- Kode führt also zu einer höher bewerteten Fallpauschale. Da sowohl die alleinige Kodierung als auch die Kombination der beiden OPS-Kodes in einem Haus vorkommen können, ist daher ein besonderes Augenmerk auf eine genaue Kalkulation zu legen. Vor allem bei der Kodierung sowohl eines als auch beider OPS-Kodes ist es wichtig, ein möglichst genaues Verhältnis der beiden Abrechnungsmöglichkeiten für das kommende Jahr zu kalkulieren, um somit ein Zusatzentgelt zu vereinbaren, welches über das Gesamtjahr gesehen der Finanzierung beider Möglichkeiten gerecht wird. Um auf diese Problematik besonders hinzuweisen, wurde das ZE mit der folgenden Fußnote Nr. 5 in den Anlagen 4 bzw. 6 versehen: Die Bewertung des Zusatzentgeltes mittels einer Differenzkostenbetrachtung hat in Abhängigkeit der abzurechnenden DRG-Fallpauschalen zu erfolgen. 14 Die Bewertung des Zusatzentgeltes hängt damit in besonderem Maße davon ab, in welchem Umfang zusätzlich zu der multimodal-nichtoperativen Komplexbehandlung des Bewegungssystems (OPS-Kodes 8-977) noch ergänzend beispielsweise Leistungen der multimodalen Schmerztherapie (OPS-Kode 8-918) erbracht werden. Je häufiger nur Leistungen der multimodal-nichtoperativen Komplexbehandlung des Bewegungssystems (OPS-Kode 8-977) erbracht werden und damit keine Komplexbehandlungs-Fallpauschalen zur Abrechnung gelangen, umso höher wird tendenziell die Bewertung des Zusatzentgelts sein. Für die Abrechnung von Zusatzentgelten mit Mengenstaffelungen ist auch bei den krankenhausindividuellen Zusatzentgelten entscheidend, welche Gesamtmenge bezogen auf den Abrechnungsfall erreicht wurde. Dies gilt auch dann, wenn ein Abrechnungsfall aus mehreren stationären Aufenthalten besteht (vgl. Kap ). Weitere Besonderheiten Als Zusatzentgelte mit in Deutschland nicht zugelassenen Arzneimitteln sind die ZE Gabe von Sargramostim, parenteral und ZE Gabe von Anti-Human-T-Lymphozyten-Immunglobulin, parenteral aufgeführt. Hier ist weiterhin die Fußnote 2 zu beachten, die wie folgt gefasst ist: Das Zulassungsrecht bleibt von der Katalogaufnahme unberührt. Die Kostenträger entscheiden im Einzelfall, ob die Kosten dieser Medikamente übernommen werden. 14 s. Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung des InEK für das Jahr 2015, Zf. 4.6, Download unter 41

42 Den Krankenhäusern wird vor diesem Hintergrund dringend empfohlen, die eingeschränkte Abrechnungsmöglichkeit des Zusatzentgelts bereits im Rahmen der Leistungsmengenplanung im Abschnitt E3.2 der AEB entsprechend zu berücksichtigen. Kann mit den Krankenkassen kein Konsens über die Leistungsmenge erzielt werden, sollte zumindest die Entgelthöhe bereits im Rahmen der Budgetvereinbarung nach 11 KHEntgG bestimmt werden. Unabhängig davon sollte das Krankenhaus vor Anwendung der Medikamente in jedem Einzelfall eine Kostenübernahmeerklärung einholen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass die Kosten für diese Medikamente nicht von den Kostenträgern übernommen werden. Bei Zusatzentgelten, die nicht über einen zugeordneten OPS-Kode definiert werden (z. B. ZE Versorgung von Schwerstbehinderten), sollte bereits in der Vereinbarung möglichst genau festgelegt werden, wann eine Abrechnung erfolgen kann, um späteren Abrechnungsstreitigkeiten vorzubeugen. Nur über eine eindeutige Definition kann auch eine sachgerechte Vorauskalkulation der Leistung erfolgen. Bei selten erbrachten Leistungen kann es sinnvoll sein, Zusatzentgelte mit der Anzahl von "0" zu vereinbaren, um im Fall der Leistungserbringung eine sachgerechte Entgelthöhe abrechnen und eine realistische Erlössumme vereinbaren zu können. Damit kann auch der Gefahr von ungerechtfertigten Mehrerlösausgleichen infolge der Vereinbarung einer zu hoch angesetzten Leistungsmenge vorgebeugt werden. Innerhalb der AEB-Psych-Vereinbarung im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung konnten sich die Vertragsparteien auf Bundesebene auf eine Fußnote zum Abschnitt E3.2 verständigen, die eine solche 0 -Vereinbarung ausdrücklich zulässt. Eine solche Vereinbarung ist auch mit Blick auf die im Einzelfall entstehenden Kosten, die in der Regel nicht unerheblich sind, angezeigt Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können und die nicht durch eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses von der Finanzierung ausgeschlossen worden sind, sollen die Vertragsparteien auf örtlicher Ebene gemäß 6 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte vereinbaren. Dazu hat das Krankenhaus vor der Vereinbarung eine Information einzuholen, ob die neue Methode mit den bereits vereinbarten Fallpauschalen sachgerecht abgerechnet werden kann. Die Anfrage musste bis zum 31. Oktober 2015 beim InEK mit Hilfe eines Erfassungstools gestellt werden. Das InEK entscheidet über die Sachgerechtigkeit der Vergütung der angefragten Methode/Leistung nach eigenem Ermessen unter Berücksichtigung der bei den Weiterentwicklungsprozessen der vergangenen Jahre erlangten Erkenntnisse. Die Einzelheiten des Antragsverfahrens ergeben sich aus den aktuellen Verfahrenseckpunkten für Anfragen gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG, die auf der Vereinbarung zu 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vom basieren. Diese wurden am auf der Homepage der gemeinsamen Selbstverwaltung unter veröffentlicht. Für weitere Einzelheiten wird hierauf verwiesen. Nach dem mit dem KHRG neu eingefügten 6 Abs. 2 Satz 6 KHEntgG sollen die Entgelte möglichst frühzeitig, auch unabhängig von der Vereinbarung des Erlösbudgets vereinbart werden. Damit soll den Krankenhäusern ermöglicht werden, die Entgelte frühzeitig im Jahr unabhängig von den Budgetverhandlungen zu vereinbaren und somit eine frühere Finanzierung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu erreichen. Es handelt sich hier ausdrücklich um eine Soll-Regelung. Hinsichtlich der Verbindlichkeit einer Soll-Regelung hat der Gesetzgeber in Verbindung mit dem im Jahr 2009 geltenden Abschlag für Mehrleistungen klargestellt, dass es sich um eine grundsätzlich verbindliche Vorgabe handelt, von der nur in begründeten Einzelfällen abgewichen werden kann. 42

43 Sollte sich ein später Abschluss der Budgetvereinbarung abzeichnen, empfiehlt es sich daher, die für Entgelte nach 6 Abs. 2 KHEntgG ohnehin vorgesehene gesonderte Aufstellung des Abschnitts E3.2 bereits zuvor mit den Krankenkassen zu vereinbaren. Die Schiedsstellenfähigkeit ist auch hier gegeben. Von einer Genehmigungsbedürftigkeit ist ebenfalls auszugehen, da gemäß 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG die Genehmigung der Entgelte nach 6 bei der zuständigen Landesbehörde zu beantragen ist. Auch bei einer nicht frühzeitigen Vereinbarung bzw. Aufforderung zur Verhandlung besteht auch weiterhin ein Rechtsanspruch auf einen Ausgleich nach den Bestimmungen des 15 KHEntgG. Nach Ansicht des BMG können die Vertragsparteien vor Ort außerdem gemäß 6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG eine NUB-Vereinbarung bereits ab dem 1. Januar eines Jahres ohne Kenntnis des Prüfergebnisses durch das InEK schließen, sofern die NUB-Anfrage fristgerecht gestellt worden ist (s. dazu auch Kap ). In den letzten Jahren haben die Kostenträger einzelnen Krankenhäusern teilweise die Vereinbarung von NUB-Entgelten mit dem Argument verweigert, der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) sehe die Vereinbarungsfähigkeit bestimmter Leistungen nur für Krankenhäuser einer höheren Versorgungsstufe vor. Ausschlaggebend für die Vereinbarungsfähigkeit von Leistungen ist jedoch ausschließlich der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses und keinesfalls Verlautbarungen des MDS. Für die Kalkulation von Zusatzentgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind die Empfehlungen der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nach 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG zu beachten (vgl. Kap ). Auf eine Vereinbarung von Entgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sollte auch dann nicht verzichtet werden, wenn die Vereinbarung erst zum Ende des Kalenderjahres abgeschlossen wird. Schließlich können diese Entgelte nach den Vorgaben des 15 Abs. 2 KHEntgG im folgenden Vereinbarungszeitraum mit der vereinbarten Entgelthöhe weiter abgerechnet werden. Maßgeblich für die Bewertung von NUB-Entgelten ist das Ergebnis einer krankenhausindividuellen Kalkulation. Die Bewertung richtet sich nicht nach Durchschnittspreisen, die Krankenkassen als Vergleichswerte in die Verhandlung einbringen. Die hier zu Grunde gelegten Vergleichspreise sind oftmals nicht sachgerecht, weil beispielsweise im Rahmen von so genannten Gesamtpaketverhandlungen eine detaillierte Kalkulation unterbleibt. Dies gilt insbesondere dann, wenn nur geringe Leistungsmengen im Bereich der krankenhausindividuellen Entgelte zu verzeichnen sind und insofern für das Krankenhaus der vereinbarte Preis wirtschaftlich kaum relevant ist. Die Vergleichswerte der Krankenkassen lassen sich daher am besten mit aussagekräftigen und nachvollziehbaren eigenen Kalkulationsunterlagen widerlegen. Bei der Vereinbarung von NUB-Entgelten finden die Vorgaben des 129a SGB V keine Berücksichtigung. Die Vereinbarungen nach 129a SGB V zur Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte betreffen nur die ambulante Versorgung im Krankenhaus. Diese Vorgabe und dementsprechend auch die Rabattregelung des 130a Abs. 1 SGB V kann daher keine Anwendung auf die stationäre Versorgung im Krankenhaus finden; mithin gibt es keinen Rechtsgrund für einen schematischen 16%igen Abzug vom Entgelt gemäß der Lauer-Taxe. Die Erlöse aus krankenhausindividuellen Entgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind weder Bestandteil des Erlösbudgets nach 4 Abs. 1 KHEntgG noch sind sie in der Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 3 KHEntgG zu berücksichtigen. Sie werden als Preis je Leistung gezahlt und unterliegen keinem Erlösausgleich. Angaben zur Fallzahl müssen daher in der Vereinbarung nicht getroffen werden. Vielmehr ist es ausreichend, nur die Entgelthöhe für die NUB-Leistung zu bestimmen. Bei Leistungen, deren Kosten in besonderem Maße von der verabreichten Menge abhängig sind (z. B. Arzneimittel), sollte bei der Vereinbarung der Entgelthöhe unbedingt die zugrunde liegende Menge angegeben werden. 43

44 Im Konfliktfall kann zu allen strittigen Punkten die Schiedsstelle angerufen werden. Änderungen durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) 1. Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt ( 137c Abs. 3 SGB V neu) Das BSG hatte mit Urteil vom , Az. B 3 KR 2/12 R, die in 137c SGB V normierte Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt einschränkend im Lichte des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots aus 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V ausgelegt und den Krankenkassen das Recht zur Prüfung dieses Gebots zugewiesen. Die Rechtsprechung des BSG führte verstärkt dazu, dass Krankenkassen unter Berufung auf das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot die Vergütung neuer Behandlungsmethoden trotz fehlender Nutzenbewertung des G-BA verstärkt abgelehnt haben (z. B. renale Denervation). 15 Damit wurde das nach 137c SGB V vorgegebene Erlaubnisprinzip mit Verbotsvorbehalt faktisch ausgehöhlt. Der Gesetzgeber hat vor dem Hintergrund dieser Fehlentwicklung Handlungsbedarf erkannt und mit dem GKV-VSG eine Klarstellung zur Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt für NUB- Leistungen zur Vermeidung willkürlicher Ausschlüsse durch die Krankenkassen vorgenommen. Nach der Neuregelung in 137c Abs. 3 SGB V dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach 137c Abs. 1 SGB V getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Damit soll sichergestellt werden, dass die Prüfung, ob eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse als wirksam und zweckmäßig einzuschätzen ist und dem Versorgungsstandard der GKV entspricht, abschließend und verbindlich nur durch das sachverständige Gremium des G-BA und nicht von Fall zu Fall durch die Krankenkassen und die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit vorgenommen werden kann. Bis zu einer negativen Bewertung durch den G-BA gehören innovative Methoden zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, so dass Krankenkassen ihre Vergütung nicht mit dem Hinweis ablehnen dürfen, die Methode entspräche nicht dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse. Eine Einschränkung der Erbringung von innovativen Methoden durch Krankenhäuser folgt allein bei ernst zu nehmenden Hinweisen auf Bedenklichkeit oder Schädlichkeit einer Methode. Die Begründung zu dem Gesetzentwurf der Bundesregierung (Drucksache 18/4095 vom ) führt hierzu ergänzend aus: Durch die Ergänzungen in der Formulierung des neuen 137c Absatz 3 wird der Regelungstext gemäß den Ausführungen in der Begründung des Regierungsentwurfs weiter präzisiert. Die Regelung in 137c Absatz 3 konkretisiert den Umfang der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt und gewährleistet damit die Teilhabe der Versicherten am medizinischen Fortschritt. Sie dient dazu, dass den typischerweise schwerer erkrankten Versicherten in der stationären Versorgung mit besonderem Bedarf nach innovativen Behandlungsalternativen vielversprechende Heilungs- und Behandlungschancen weiterhin zeitnah auch außerhalb von Studien gewährt werden können, auch wenn deren Nutzen noch nicht auf hohem Evidenzlevel belegt ist. Voraussetzung ist, dass die noch nicht allgemein anerkannte Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und ihre Anwendung nach 15 In einem Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 7. Mai 2015 (Az. 4 K 5125/13) wurde der Auffassung der Krankenkassen, die Finanzierung von NUB setze voraus, dass die Qualität und Wirksamkeit der Methode auf Grundlage randomisierter klinischer Studien nachgewiesen sei, mit überzeugender Begründung entgegengetreten, s. dazu auch Trefz: Evidenzkontrolle bei neuen Methoden, in: f&w 9/2015, S. 750ff.. 44

45 den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, also insbesondere die konkrete Behandlung nach fachgerechter ärztlicher Indikationsstellung medizinisch notwendig ist gemäß 39. Die Regelung in 137c Absatz 3 gewährleistet damit einheitliche Bewertungsmaßstäbe für innovative Methoden in der stationären Versorgung sowohl auf der Ebene des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), einschließlich des neuen Verfahrens nach 137h, als auch auf der Ebene der Entscheidung über die Leistungserbringung vor Ort, etwa über den Abschluss einer Vereinbarung über ein Entgelt für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 6 Absatz 2 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes (NUB- Entgelt) oder im Rahmen einer Abrechnungsprüfung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus. Der bestehende Wertungswiderspruch in der Gesetzesauslegung in der jüngsten höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. etwa BSG, Urteil vom 21. März 2013, Az. B 3 KR 2/12 R), wonach jede einzelne Krankenkasse einem Versicherten die Kostenübernahme für eine Methode mit Potential als erforderliche Behandlungsalternative verwehren kann, während der G-BA die gleiche Methode nicht unmittelbar nach 137c Absatz 1 aus der Versorgung ausschließen dürfte, wird somit aufgehoben. Im Übrigen bleibt es dabei, dass das Krankenhaus etwa im Rahmen einer Abrechnungsprüfung darlegen muss, dass die angewandte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zu Lasten der Krankenkasse jeweils erbracht werden durfte, sie also nach dem verfügbaren Stand der medizinischen Erkenntnisse das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative aufwies und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgte, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig war. Für neue Methoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse erfolgt durch die Einführung des systematischen Bewertungsverfahrens nach 137h nun eine frühzeitige Prüfung und eine ggf. erforderliche Erprobung unter strukturierten Bedingungen durch den G-BA. Methoden, die nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam sind, dürfen weiterhin nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Darüber, ob die neue Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet oder nicht, dürften die Meinungen zwischen Leistungserbringer und Kostenträger allerdings auch zukünftig gelegentlich auseinander gehen. 2. Bewertung von NUBs mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse ( 137h SGB V) Bisher waren Prüfanfragen für NUB-Leistungen gemäß 6 Abs. 2 KHEntgG ausschließlich an das InEK zu richten. Durch das GKV-VSG wird zukünftig bei NUB mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse der G-BA zusätzlich in den Prüfungsprozess einbezogen. Im Jahr 2015 konnte voraussichtlich letztmalig für Medizinprodukte hoher Risikoklassen die Antragstellung beim InEK ohne Einbindung des G-BA erfolgen. Für den Vereinbarungszeitraum 2016 sind die Neuregelungen daher noch nicht relevant. Gemäß 137h SGB V (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) müssen Krankenhäuser voraussichtlich ab dem Antragsjahr 2016 immer dann, wenn hinsichtlich einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode erstmalig eine Anfrage nach 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG beim InEK gestellt wird, gleichzeitig Informationen über den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu dieser Methode an den G-BA übermitteln. Hiervon betroffen sind solche neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, bei denen Medizinprodukte der Risikoklasse IIb und III oder aktive implantierbare Medizinprodukte eingesetzt werden und die einen besonders invasiven Charakter aufweisen. Die Anfrage sowie die Übermittlung der Unterlagen sind im Benehmen mit dem Hersteller vorzunehmen. Besitzt die neue Methode nach entsprechender Prüfung durch den G-BA ein neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept, muss der G-BA innerhalb von 2 Wochen nach Eingang der Informationen weiteren Krankenhäusern sowie betroffenen Medizinprodukteherstellern die Gelegenheit eröffnen, ebenfalls Informationen beizubringen. Auf der Grundlage der übermittelten Informationen hat der G-BA dann innerhalb von 3 Monaten eine Bewertung dahingehend vorzunehmen, ob der Nutzen der Methode als hinreichend belegt anzusehen ist oder der Nutzen zwar noch nicht hinrei- 45

46 chend belegt ist, jedoch die Methode unter Anwendung des Medizinproduktes das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet oder die Methode unter Anwendung des Medizinproduktes kein Potential für eine erforderliche Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist. In Abhängigkeit vom Ergebnis der Prüfung hat der G-BA dann wie folgt weiter zu verfahren: 1. Ist der Nutzen der Methode als hinreichend belegt anzusehen, prüft der G-BA, ob er Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung in einer Richtlinie nach 137 SGB V regelt. In der Konsequenz kann die Leistung nur noch dann erbracht werden, wenn die Qualitätsvoraussetzungen erfüllt werden. 2. Ist der Nutzen noch nicht als hinreichend belegt anzusehen, aber Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative vorhanden, entscheidet der G-BA innerhalb von 6 Monaten über eine Richtlinie zur Erprobung nach 137e SGB V. Erprobungsrichtlinien beinhalten relevante Eckpunkte für die Durchführung einer klinischen Studie (z. B. Indikation, Patientenpopulation, Intervention, Studientyp, Vergleichsintervention), die der G-BA anschließend unter Beteiligung eines Projektträgers sowie einer wissenschaftlichen Institution beauftragt. Krankenhäuser, die die Methode zu Lasten der Krankenkassen erbringen wollen, sind verpflichtet, an der Erprobung nach 137e SGB V teilzunehmen. Die Erprobung ist nach Möglichkeit innerhalb von 2 Jahren abzuschließen. Anschließend ist über den Nutzen der Methode zu entscheiden. 3. Bei Methoden, die kein Potential aufweisen, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam sind, hat der G-BA unverzüglich gemäß 137c SGB V zu entscheiden, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Im Ergebnis führt die Neuregelung dazu, dass nunmehr bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Einsatz von Medizinprodukten hoher Risikoklasse neben der ökonomischen Bewertung des InEK künftig auch eine medizinische Bewertung durch den G-BA erfolgt und somit die Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt für diese Leistungen zumindest eingeschränkt wird. Hiervon sind solche Methoden betroffen, die ein neues theoretischwissenschaftliches Konzept besitzen und deren Anwendung einen besonders invasiven Charakter aufweist. Unter dem theoretisch-wissenschaftlichen neuen Konzept versteht der Gesetzgeber eine Methode, deren Wirkprinzip oder deren Anwendungsgebiet sich von anderen in der stationären Versorgung bereits eingeführten systematischen Herangehensweisen wesentlich unterscheidet. In einem ersten Schritt zur Umsetzung ist am die Medizinproduktemethodenbewertungsverordnung MeMBV in Kraft getreten. Sie bildet eine wichtige Grundlage für die nun im nächsten Schritt vom G-BA in seiner Verfahrensordnung festzulegenden Regularien. Gemäß 137 h Abs. 1 Satz 7 SGB V ist das neue Bewertungsverfahren erst ab dem Zeitpunkt des Inkrafttretens der Verfahrensordnung des G-BA anzuwenden, womit voraussichtlich im Laufe dieses Jahres zu rechnen ist. Aufgrund des im Gesetz festgeschriebenen Zeitplanes ist zunächst davon auszugehen, dass erstmalig NUB-Anfragen, die im Jahr 2016 gestellt werden, von dieser Neuregelung betroffen sein werden. Da unter anderem die vorgegebenen Fristen zur Bewertung des theoretischwissenschaftlichen neuen Konzeptes, zur Methoden- bzw. Potentialbewertung und zur Erstellung der Erprobungsrichtlinien und deren Umsetzung als überaus ambitioniert eingeschätzt werden müssen, bedarf es in diesem Bereich weiterer Erfahrungen, wie sich die Neuregelung auf die Einführung von Innovationen mittel- bis langfristig auswirkt. Während die Antragsstellung und die künftige Leistungserbringung deutlich zu Lasten der Krankenhäuser geregelt wurden, sind im Hinblick auf die Vergütung der Leistungen positive Aspekte zu verzeichnen. Kommen Vereinbarungen nach 6 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG nicht innerhalb von 3 Monaten nach den G-BA-Beschlüssen zum Nutzen der Methode zustande, ist der Inhalt durch die Schiedsstelle nach 13 KHEntgG festzulegen. Dies gilt sowohl für 46

47 Bewertungen, nach denen der Nutzen der Methode als hinreichend belegt anzusehen ist ( 137h Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 SGB V) als auch für Bewertungen, nach denen der Nutzen zwar als noch nicht hinreichend belegt anzusehen ist, aber die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet ( 137h Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V). Der Anspruch auf die vereinbarte oder durch die Schiedsstelle festgelegte Vergütung gilt für Behandlungsfälle, die ab dem Zeitpunkt der Anfrage nach 6 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG in das Krankenhaus aufgenommen worden sind. Die bis zum Zeitpunkt der Abrechnung der Entgelte erbrachten und nicht abgerechneten Leistungen werden über 15 Abs. 3 KHEntgG zu 100 % ausgeglichen. Weitere Vergütungsdetails können 137h Abs. 3 und 4 SGB V entnommen werden. Neben der Methodenbewertung kann der G-BA gleichermaßen Krankenhäuser und Hersteller von Medizinprodukten im Vorfeld des neuen Verfahrens über dessen Voraussetzungen und Anforderungen im Hinblick auf konkrete Methoden beraten. So wird ihm ermöglicht, im Rahmen der Beratung zu prüfen, ob eine Methode ein neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept aufweist und hierzu eine Feststellung zu treffen. Weiteres hierzu siehe unter 137h Abs. 6 SGB V Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG Nach 6 Abs. 2a KHEntgG können in eng begrenzten Ausnahmefällen gesonderte Zusatzentgelte vereinbart werden, wenn Leistungen zwar den Fallpauschalen und Zusatzentgelten aus den Entgeltkatalogen nach der FPV 2016 zugeordnet sind, mit ihnen jedoch nicht sachgerecht vergütet werden können. Beispielhaft werden in der amtlichen Begründung zu dieser Vorschrift große Aneurysmenoperationen genannt. Für die Vereinbarung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: 1. Die Leistungen werden auf Grund einer Spezialisierung nur von sehr wenigen Krankenhäusern in Deutschland mit überregionalem Einzugsgebiet erbracht. 2. Die Behandlungskosten überschreiten auf Grund der Komplexität der Behandlung die Höhe der DRG-Vergütung einschließlich der Zusatzentgelte um mindestens 50 %. 3. Das Krankenhaus beteiligt sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach 137 SGB V. Bei der Darlegung des überregionalen Einzugsgebiets sollte es genügen aufzuzeigen, dass die Patienten für diese Leistung eben nicht nur aus der näheren Umgebung kommen. Bei den Kalkulationsdaten ist in erster Linie das Krankenhaus gefordert, anhand geeigneter Unterlagen nachzuweisen, dass die Behandlungskosten die Höhe der DRG-Vergütung einschließlich der Zusatzentgelte um mindestens 50 % überschreiten. Im Konfliktfall entscheidet die Schiedsstelle. Die Zusatzentgelte sind im Rahmen der Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 3 KHEntgG zu vereinbaren. Mit dem Hospiz- und Palliativgesetz (HPG) wurde in 17b Abs. 1 KHG vorgegeben, zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln. Soweit für die palliativmedizinische Versorgung durch Palliativdienste noch kein Zusatzentgelt nach 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 kalkuliert werden kann, ist hierfür ab dem Jahr 2017 unter Beachtung der nach 17b Absatz 1 KHG für Palliativdienste entwickelten Kriterien ein gesondertes krankenhausindividuelles Zusatzentgelt zu vereinbaren. 47

48 3 Verhandlung der Erlösseite für den Vereinbarungszeitraum Übersicht Die Verhandlung der Erlösseite für voll- und teilstationäre allgemeine Krankenhausleistungen lässt sich für das Jahr 2016 in drei Hauptbereiche unterteilen: Erlösbudget nach 4 Abs. 1 KHEntgG Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG Zu- und Abschläge Kap. 3.2 Kap. 3.3 Kap. 3.4 Das Erlösbudget nach 4 Abs. 1 KHEntgG und die Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 3 KHEntgG bilden zusammen den Gesamtbetrag nach 4 Abs. 3 KHEntgG, der für die Ermittlung der Mehr- und Mindererlöse maßgeblich ist (s. Kap. 6). Darüber hinaus sind für die voll- und teilstationären Krankenhausleistungen ggf. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (s. Kap ) und Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern zu vereinbaren, die jedoch nicht Bestandteil des o. g. Gesamtbetrags sind und damit nicht den Erlösausgleichen unterliegen. 3.2 Vereinbarung des Erlösbudgets Vergütungsbestandteile und Ermittlung des Erlösbudgets Gemäß 4 Abs. 1 KHEntgG umfasst das von den Vertragsparteien (s. Kap. 1.2) zu vereinbarende Erlösbudget für voll- und teilstationäre Leistungen die Fallpauschalen und die bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte nach den auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalogen. Für das Jahr 2016 sind die Entgeltkataloge nach der FPV 2016 (Anlage 1 bzw. Anlagen 2 und 5) maßgeblich. Weitere Entgelte oder Vergütungsbestandteile gehen nicht in das Erlösbudget des Krankenhauses ein. Die Ermittlung des Erlösbudgets erfolgt im Jahr 2016 nach den Vorgaben des 4 Abs. 2 KHEntgG. Danach wird das Erlösbudget leistungsorientiert ermittelt, indem für die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und Menge der Entgelte nach Abs. 1 Satz 1 (DRG- Fallpauschalen gemäß Anlage 1 FPV 2016 und Zusatzentgelte gemäß Anlage 2 bzw. 5 FPV 2016) mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden. Die Entgelthöhe für DRG-Fallpauschalen wird ermittelt, indem die nach den Vorgaben des Entgeltkatalogs und der Abrechnungsbestimmungen ermittelte effektive Bewertungsrelation mit dem Landesbasisfallwert bewertet wird. Die Darstellung der Ermittlung des Erlösbudgets erfolgt ab dem Vereinbarungszeitraum 2016 über den Abschnitt B1 der AEB, der abgesehen von einer Kürzung der Überschrift dem bisher maßgeblichen Abschnitt B2 entspricht. Die Umbenennung erfolgte mit dem KHSG im Zuge der Aufhebung des bisherigen Abschnitts B1, der nur für die Budgetvereinbarung in der budgetneutralen Phase bei Einführung des DRG-Vergütungssystems in den Jahren 2003 und 2004 relevant war. Innerhalb des neuen Abschnitts B1 sind in Spalte 2 Angaben zu der Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zu treffen. Dies sind die Daten für den Vereinbarungszeitraum 2015, auch wenn zum Zeitpunkt der Budgetverhandlung das Kalenderjahr 2015 bereits in der Vergangenheit liegen sollte. Die Bezeichnung ist zurückzuführen auf den Grundsatz der prospektiven Verhandlungsführung, wonach bereits im Jahr 2015 die Vereinbarung für das Jahr 48

49 2016 abgeschlossen sein müsste (vgl. 11 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG). Theorie und Praxis klaffen in diesem Punkt jedoch weit auseinander. In Spalte 3 sind schließlich die Daten für den Vereinbarungszeitraum einzutragen. Selbstverständlich kann diese Spalte weiterhin auch für die Forderung gegenüber den Krankenkassen genutzt werden. Nachfolgend wird der ab dem Jahr 2016 geltende Abschnitt B1 dargestellt: Krankenhaus: Seite: Datum: B1 Erlösbudget nach 4 KHEntgG lfd. Nr. Ermittlung des Erlösbudgets Berechnungsschritte 1 Summe der effektiven Bewertungsrelationen 1) 2 x abzurechnender Landesbasisfallwert nach 10 Abs. 8 Satz 7 3 = Zwischensumme 4 + Zusatzentgelte nach 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 5 = Erlösbudget 2) Vereinbarung für das laufende Jahr Vereinbarungszeitraum ) 2) Summe der effektiven Bewertungsrelationen für alle im Kalenderjahr entlassenen Fälle, einschließlich der Überlieger am Jahresbeginn. Erlösbudget einschließlich der Erlöse bei Überschreitung der oberen Grenzweildauer, der Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzweildauer und der Abschläge bei Verlegungen. Der Gesetzgeber hat mit 4 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG im Rahmen des KHRG vorgegeben, dass bei Patienten, die über den Jahreswechsel im Krankenhaus stationär behandelt werden (Überlieger), die Erlöse aus Fallpauschalen in voller Höhe dem Jahr zugeordnet werden, in dem sie entlassen werden. Daraus resultieren Probleme in der Umsetzung, die auf Landesebene unterschiedlich gelöst werden. Laut Zeile 2 ist die vereinbarte Summe der effektiven Bewertungsrelationen mit dem abzurechnenden Landesbasisfallwert nach 10 Abs. 8 Satz 7 KHEntgG zu bewerten. Hierbei handelt es sich um den Landesbasisfallwert nach ggf. erfolgter Angleichung an den einheitlichen (Bundes-)Basisfallwertkorridor Vergütung außerhalb des Erlösbudgets (u. a. Asylbewerber) Schon seit Jahren konnten auf Verlangen des Krankenhauses Leistungen für ausländische Patienten, die mit dem Ziel einer Krankenhausbehandlung nach Deutschland einreisen, außerhalb des Budgets vergütet werden. Mit dem KHSG wurde dieser Personenkreis um Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz erweitert (vgl. 4 Abs. 4 KHEntgG). Zu den Empfängern von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz gehören alle Leistungsberechtigten nach den 1 und 2 AsylbLG, die Krankenhilfeleistungen nach den 1 i. V. m. 4 und 6, 6a AsylbLG oder Leistungen in besonderen Fällen nach den 2 AsylbLG i. V. m. 264 SGB V erhalten. Insofern fallen darunter nicht nur Asylbewerber mit einem eingeschränkten Leistungsanspruch nach den 4 und 6 AsylbLG, sondern auch Leistungsberechtigte, die sich bereits seit 15 Monaten ununterbrochen im Bundesgebiet aufhalten und gesetzlich Krankenversicherten leistungsrechtlich gleichgestellt sind 49

50 ( 2 AsylbLG), da es sich formalrechtlich weiterhin um eine Leistung nach dem AsylbLG handelt. Des Weiteren zählen zu den leistungsberechtigten Personen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz gemäß 1 Abs. 1 Nr. 5 AsylbLG auch Ausländer ohne legalen Aufenthaltsstatus, also auch sich illegal aufhaltende Ausländer. Für die Beendigung der Leistungsberechtigung nach dem AsylbLG nennt 1 Abs. 3 AsylbLG drei Fallgruppen: die Ausreise, den Wegfall der Leistungsvoraussetzung und die Anerkennung als Asylberechtigter. Der jeweilige Status und dessen Befristung oder Verlängerung wird in der Regel im Pass, in einem Ausweisersatzpapier oder aufenthaltsrechtlichen Bescheinigungen eingetragen. Für im Jahr 2015 zusätzlich erbrachte Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, die in einem nachfolgenden Vereinbarungszeitraum zu Mehrerlösausgleichen führen, kann nach der neu gefassten Vorschrift das Verlangen auch nachträglich geäußert werden. Voraussetzung für eine nachträgliche Erklärung des Verlangens auf Ausgliederung ist insofern, dass unter Berücksichtigung der Leistungen für diesen Personenkreis Mehrerlöse gemäß 4 Abs. 3 KHEntgG entstanden sind, die entsprechende Ausgleichsverpflichtungen nach sich ziehen. Mit Blick auf die mögliche Vergütung außerhalb des Budgets ist zu empfehlen, krankenhausindividuell zu prüfen, ob und inwieweit bereits im Jahr 2015 eine Inanspruchnahme stationärer Leistungen durch diesen Personenkreis erfolgte und Mehrerlöse für das Jahr 2015 angefallen sind. Soweit dies bejaht werden kann, sollte das Verlangen spätestens im Rahmen der Budgetverhandlung 2016 geäußert werden, um dies bei der Ermittlung der Mehrerlösausgleiche 2015 entsprechend berücksichtigen zu können. Der Gesetzgeber lässt zwar offen, ob das Verlangen jährlich erneut geäußert werden muss oder ob ein einmaliges, auf Dauer ausgerichtetes Verlangen ausreicht. Es erscheint nicht notwendig, jährlich sich wiederholende Erklärungen zu verlangen. Zur Nachweissicherung ist jedoch dringend zu empfehlen, das Verlangen des Krankenhauses zur Ausgliederung schriftlich festzuhalten. Folgende Formulierung könnte zur Äußerung des Verlangens gemäß 4 Abs. 4 KHEntgG Verwendung finden: Gemäß 4 Abs. 4 KHEntgG in der Fassung des KHSG äußern wir hiermit unser Verlangen, ab dem Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz nicht mehr im Rahmen des Erlösbudgets zu vergüten. Nachträglich äußern wir dieses Verlangen für im Jahr 2015 zusätzlich erbrachte Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, die in einem nachfolgenden Zeitraum zu Mehrerlösausgleichen führen. Aus Sicht der DKG ist es keinesfalls erforderlich, im Falle einer nachträglichen Äußerung mit Wirkung für das Budgetjahr 2015 das vereinbarte Erlösbudget 2015 um ggf. darin enthaltene Leistungen für diesen Personenkreis zu bereinigen, zumal hierfür kein gesonderter Ausweis zum Zeitpunkt der Vereinbarung erfolgen konnte. Aus Sicht der DKG sind daher lediglich die Ist-Erlöse Im Rahmen der Mehrerlösausgleichsberechnungen entsprechend zu bereinigen. Etwas anderes lässt sich aus den neuen gesetzlichen Vorgaben einschließlich der Gesetzesbegründung nicht ableiten. Sofern das Verlangen nicht nachträglich für das Jahr 2015 geäußert wird, kann das Krankenhaus sein Verlangen einseitig ohne weitere Voraussetzungen für das Jahr 2016 erklären. Das Verlangen für das Jahr 2016 kann auch dann erklärt werden, wenn im Jahr 2015 Mindererlöse gemäß 4 Abs. 3 KHEntgG entstanden sind. Jedes Krankenhaus sollte individuell prüfen, ob eine Ausgliederung dieses Personenkreises und der damit verbundenen Auswirkungen auf den Casemix des Krankenhauses eher von Vor- oder Nachteil ist. Im Falle einer Ausgliederung im Jahr 2016 wird bei der Ermittlung des Abschlagsvolumens für den Fixkostendegressionsabschlag im Jahr 2017 auf den vereinbarten Casemix 2016 ohne Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz abgestellt. 50

51 Die Vorschrift des 4 Abs. 4 KHEntgG stellt lediglich auf das Erlösbudget des Krankenhauses ab. Das Erlösbudget umfasst nach 4 Abs. 1 KHEntgG nur die bewerteten DRG- Fallpauschalen und Zusatzentgelte, nicht jedoch die krankenhausindividuellen Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG. Insofern könnte die Frage auftauchen, ob mit krankenhausindividuellen Entgelten anders zu verfahren ist, sofern ein Krankenhaus sein Verlangen zur Ausgliederung erklärt. Nach Einschätzung der DKG sind auch krankenhausindividuelle Entgelte zwingend auszugliedern. Dafür sprechen folgende Argumente: 1. Der amtlichen Begründung zum Fallpauschalengesetz (FPG), mit der die Vorschrift von der Bundespflegesatzverordnung in das Krankenhausentgeltgesetz überführt wurde (damals noch 4 Abs. 7 KHEntgG), ist folgendes zu entnehmen: Leistungen für bestimmte ausländische Patienten können aus dem Gesamtbetrag und damit aus der Budgetvereinbarung mit den Krankenkassen und den Mehrerlösausgleichen herausgenommen werden. Die Vorschrift entspricht dem bisherigen 3 Abs. 4 Satz 1 BPflV. In der amtlichen Begründung zu 3 Abs. 4 BPflV a. F. heißt es u. a.: Bei Ausübung dieses Wahlrechts werden die Kosten und die Erlöse für die Behandlung dieser Patienten aus dem Budgetbereich und damit auch aus dem Verhandlungsbereich der Krankenkassen herausgenommen. Sofern das Krankenhaus sein Verlangen zur Ausgliederung erklärt, wird dieser Personenkreis von den budgetrechtlichen Regelungen ausgenommen und ist nicht mehr Gegenstand der Budgetverhandlungen, unabhängig von den im Einzelfall abgerechneten Entgelten. 2. In der Bundespflegesatzverordnung stellt die entsprechende Vorschrift ausdrücklich auf den Gesamtbetrag ab (vgl. 3 Abs. 6 BPflV). Dieser setzt sich auch dort aus den bewerteten Entgelten (Erlösbudget) und den krankenhausindividuellen Entgelten (Erlössumme) zusammen (vgl. 3 Abs. 2 Satz 4 BPflV). Es gibt keinen sachlichen Grund, warum im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung anders als im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes verfahren werden sollte. 3. In der amtlichen Begründung zu 4 Abs. 4 KHEntgG im KHSG (s. BT-Drs. 18/5372) wird ausdrücklich klargestellt, dass Rechtsfolge der Vorschrift ist, dass die Erlösausgleiche und der Mehrleistungsabschlag bzw. künftig der Fixkostendegressionsabschlag für die Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, deren Kosten von Ländern und Kommunen getragen werden, keine Anwendung finden. Im Rahmen des Gesamtsummenvergleichs werden für die Ermittlung der Mehr- oder Mindererlösausgleiche das vereinbarte Erlösbudget und die vereinbarte Erlössumme zu einem Gesamtbetrag zusammengefasst (vgl. 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG). Wenn dieser Personenkreis nach der Intention des Gesetzgebers von den Erlösausgleichen ausgenommen werden soll, muss die Ausgliederung daher gleichermaßen für die in der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG zu berücksichtigenden krankenhausindividuellen Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG gelten. Im Falle einer Ausgliederung ist grundsätzlich zu empfehlen, die Fall- und Leistungsdokumentation so zu gestalten, dass die erbrachten Leistungen für diese Personengruppe eindeutig identifizierbar sind und damit eine entsprechende Berücksichtigung außerhalb des Erlösbudgets erfolgen kann. Die aktuelle Flüchtlingsproblematik in Deutschland hat die Bundesregierung zu einer Reihe von kurzfristigen Maßnahmen veranlasst, u. a. auch im Rahmen des neuen Asylverfahrensbeschleunigungsgesetzes. Hierzu zählt insbesondere die Möglichkeit, die Krankenkassen 51

52 nach 264 SGB V zur Übernahme der Krankenbehandlung für Asylbewerber zu verpflichten sowie die Option zur Ausgabe einer elektronischen Gesundheitskarte (egk) an diesen Personenkreis. Die egk muss zur Information über den versicherungsrechtlich geschuldeten Leistungsumfang die Angabe enthalten, dass es sich um einen Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den 4 und 6 des AsylbLG handelt. Die erforderliche Entscheidung der gematik zur ab dem erfolgenden Anpassung der Informationen auf der elektronischen Gesundheitskarte wurde zwischenzeitlich gefasst. Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes werden künftig in der Datenübermittlung gem. 301 Abs. 3 SGB V durch die Versichertenart 1 oder 3 oder 5 (nicht 9 ) und ohne der Angabe zur DMP-Teilnahme (= Versichertenstatus insgesamt dann 19 oder 39 oder 59 ) gekennzeichnet. 3.3 Ermittlung der Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte Krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG einschließlich der Leistungen für besondere Einrichtungen und Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG sind nicht Bestandteil des Erlösbudgets nach 4 Abs. 1 KHEntgG. Für diese Entgelte ist eine gesonderte Erlössumme gemäß 6 Abs. 3 KHEntgG zu bilden. Wie bisher sind Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 6 Abs. 2 KHEntgG und Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern weder dem Erlösbudget nach 4 Abs. 1 KHEntgG noch der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG zuzurechnen. Dies ergibt sich nach der Neufassung des Krankenhausentgeltgesetzes durch das KHRG eindeutig aus 4 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG i. V. m. 6 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG. Die Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 3 KHEntgG setzt sich somit wie folgt zusammen: Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG Nicht mit dem FP-Katalog vergütete vollund teilstationäre Leistungen nach den Anlagen 3a und 3b FPV kh.-ind. Zusatzentgelte nach Anlage 4 bzw. 6 FPV unbewertete teilstationäre Leistungen nach 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 FPV kh.-ind. Entgelte für besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG Die vereinbarte Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG ergibt sich aus den in den Abschnitten E3.1, E3.2 und E3.3 vereinbarten Erlösen für die einzubeziehenden krankenhausindividuellen Entgelte. Grundsätzlich ergibt sich die Höhe nach der Formel Menge x Entgelthöhe (ungedeckelt). Allerdings gelten für besondere Einrichtungen oder Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden, darüber hinaus die Vorschriften zur Vereinbarung des Gesamtbetrags nach 6 BPflV in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung. Danach ist für diese Krankenhäuser die maximale Erhöhung der Erlössumme im Vergleich zum Vorjahr grundsätzlich auf die Höhe der Veränderungsrate nach 71 Abs. 3 SGB V begrenzt (Obergrenze). Mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (Beitragsschuldengesetz) wurde mit 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG klargestellt, dass anstelle der Veränderungsrate als maßgebliche Rate für den Anstieg der Erlössumme der zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarte Veränderungswert gilt. Für den 52

53 Vereinbarungszeitraum 2016 ist somit der Veränderungswert maßgeblich für die maximale Erhöhung der Erlössumme. Der Veränderungswert für das Jahr 2016 beträgt 2,95 %. Es gelten selbstverständlich auch die Ausnahmetatbestände zur Überschreitung der Obergrenze gemäß 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV a. F. entsprechend. Darüber hinaus findet auch für besondere Einrichtungen die mit dem KHSG eingeführte anteilige Tarifkostenrefinanzierung Anwendung (vgl. 6 Abs. 3 Satz 5 KHEntgG). Sofern eine Erhöhungsrate für Tariferhöhungen zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene ab dem Jahr 2016 vereinbart wird, ist die vereinbarte Erlössumme um ein Drittel der vereinbarten Rate erhöhend zu berücksichtigen. Da die Berücksichtigung grundsätzlich im nachfolgenden Vereinbarungszeitraum erfolgen soll, wird dies im Regelfall noch kein Gegenstand der Budgetverhandlungen 2016 sein. Es ist jedoch nicht ausgeschlossen, bei einer späten Budgetverhandlung 2016 die anteilige Tarifkostenrefinanzierung bereits erhöhend zu berücksichtigen, wenn diese vor Abschluss der Verhandlungen bereits feststeht. Die vereinbarte Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG und das vereinbarte Erlösbudget nach 4 Abs. 1 KHEntgG bilden zusammen den Gesamtbetrag nach 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG, der für die Ermittlung der Erlösausgleiche maßgeblich ist. 3.4 Verhandlungsrelevante Zu- und Abschlagstatbestände Übersicht In der nachfolgenden Übersicht werden die einzelnen verhandlungsrelevanten Zu- und Abschläge für den Vereinbarungszeitraum 2016 dargestellt: Zuschläge Zu- oder Abschläge Abschläge - Zuschlag zur Förderung von Hygienemaßnahmen 4 Abs. 9 KHEntgG (Kap ) - Zuschlag zur Umsetzung des Pflegestellen-Förderprogramms 4 Abs. 8 KHEntgG (Kap ) - Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche 5 Abs. 4 KHEntgG (Kap ) - Zu- oder Abschlag bei Eingliederung von besonderen Einrichtungen in das DRG- Vergütungssystem 4 Abs. 7 KHEntgG (Kap ) - Abschlag für zusätzliche vereinbarte Leistungen (Mehrleistungsabschlag) 4 Abs. 2a KHEntgG (Kap ) - Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung 4 Abs. 6 KHEntgG (Kap ) - Zuschlag für Mehrkosten durch Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA 5 Abs. 3c KHEntgG (Kap ) - Sicherstellungszuschlag 5 Abs. 2 KHEntgG (Kap ) - Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte 5 Abs. 3 KHEntgG (Kap ) - Telematikzuschlag 291 Abs. 7a SGB V (Kap ) - Ausbildungszuschlag 17a KHG 53

54 Darüber hinaus gibt es weitere Zu- und Abschläge, deren Höhe oder Berücksichtigung nicht im Rahmen der Budgetverhandlungen vereinbart wird (z. B. Versorgungszuschlag). Darauf wird unter Kap. 5 eingegangen. Erläuterungen zu den oben aufgeführten zu verhandelnden Zu- und Abschlägen finden sich in den nachfolgenden Kapiteln. Einzige Ausnahme ist dabei der Ausbildungszuschlag, da zur Finanzierung der Ausbildungsstätten gesonderte Hinweise erfolgen Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche Zusammensetzung Seit dem Wegfall des krankenhausindividuellen Basisfallwerts werden Ausgleichsbeträge verschiedener Art über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche gemäß 5 Abs. 4 KHEntgG verrechnet und gesondert in der Rechnung ausgewiesen. Der Verrechnungsbetrag für den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche setzt sich grundsätzlich aus drei Komponenten zusammen, die in 5 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG genannt sind: Ausgleichsbeträge aufgrund abweichender Belegung/Leistungsstruktur ( 4 Abs. 3 KHEntgG) Ausgleichsbeträge aufgrund nicht prospektiver Budgetvereinbarung ( 15 Abs. 3 KHEntgG) Unterschiedsbetrag bei Neuvereinbarung des Erlösbudgets ( 4 Abs. 5 KHEntgG) Von Bedeutung sind dabei in erster Linie die beiden erstgenannten Ausgleichsbeträge, von denen nahezu alle Krankenhäuser, die DRG-Fallpauschalen abrechnen, betroffen sein werden. Von einer Neuvereinbarung des Erlösbudgets aufgrund von wesentlichen Änderungen der der Vereinbarung des Erlösbudgets zu Grunde gelegten Annahmen wird dagegen nur selten Gebrauch gemacht. Mit Einführung des Hygiene-Förderprogramms zum sind weitere Verrechnungstatbestände für den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche hinzugekommen. Von Bedeutung ist insbesondere der Spitzausgleich nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums, mit dem Erlösabweichungen zwischen der Summe der für das Kalenderjahr tatsächlich abgerechneten Zuschlagsbeträge und den vereinbarten Fördermittelbeträgen vollständig ausgeglichen werden (vgl. 4 Abs. 9 Satz 6 KHEntgG). Darüber hinaus ist es denkbar, dass noch weitere landes- oder krankenhausindividuell zu berücksichtigende Ausgleichstatbestände in den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche einbezogen werden, die aus dem Gesetz nicht explizit hervorgehen (s. auch Kap ). Die Gesamtsumme, auf deren Basis der Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche ermittelt wird, kann sich aus einer Vielzahl einzelner, teils auch vorläufiger Einzelbeträge zusammensetzen. Um den Überblick zu bewahren, ist daher eine detaillierte Aufstellung der einzelnen Verrechnungsbeträge, die in den Zu- oder Abschlag eingeflossen sind, dringend zu empfehlen. Es sollte dabei schriftlich festgehalten werden, wie die Ausgleiche berechnet wurden und ob diese vorläufig oder endgültig sind Zuschlagsermittlung Die Höhe des Zu- oder Abschlags ist anhand eines Prozentsatzes zu berechnen, der aus dem Verhältnis des zu verrechnenden Betrags einerseits sowie des Gesamtbetrags aus Erlösbudget und Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG andererseits zu ermitteln ist. 54

55 Danach sind folgende Entgeltarten bei der Ermittlung des Gesamtbetrages zu berücksichtigen: 1. Bestandteile des Erlösbudgets (vgl. 4 Abs. 1 und 2 KHEntgG): DRG-Fallpauschalen einschließlich ggf. anfallender Zuschläge bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer und Verlegungen (Anlage 1 FPV 2016) bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte nach Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 FPV Bestandteile der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG: Krankenhausindividuelle Entgelte für Leistungen, die nach 6 Abs. 1 KHEntgG noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können (Entgelte nach den Anlagen 3a und 3b FPV 2016, krankenhausindividuell vereinbarte Zusatzentgelte nach Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 FPV 2016, sonstige Entgelte für teilstationäre Leistungen) Krankenhausindividuelle Entgelte für besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ( 6 Abs. 2 KHEntgG), sonstige Zuschläge (z. B. DRG-Systemzuschlag, Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Qualitätssicherungszuschläge, Zuschlag für Begleitpersonen etc.), Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung, Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern sowie im Rahmen der integrierten Versorgung vereinbarte Entgelte finden bei der Ermittlung des Prozentsatzes keine Berücksichtigung, da diese nicht Bestandteil des Gesamtbetrags nach 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG sind. Die Zu- oder Abschlagshöhe wird ermittelt, indem der vereinbarte Prozentsatz auf die abgerechnete Höhe der oben genannten Entgelte (DRG-Fallpauschalen, Zusatzentgelte und sonstige Entgelte nach 6 Abs. 1 Satz 1 und 2a KHEntgG) bezogen wird. Wird die Vereinbarung erst während des Kalenderjahres geschlossen, ist ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren ( Zahl-Zu-/Abschlagsprozentsatz ). Der zu vereinbarende Prozentsatz ist je nach verbleibender Restlaufzeit im Vereinbarungszeitraum folglich entsprechend zu erhöhen. Im Gegensatz zu einigen anderen prozentualen Zu- und Abschlägen hat der Gesetzgeber diese Vorgehensweise für den Regelfall einer unterjährigen Budgetvereinbarung an dieser Stelle explizit klargestellt. Das genaue Verfahren dazu gibt der Gesetzgeber jedoch nicht vor. Nachfolgend ist ein Berechnungsbeispiel dargestellt, in dem von einer unterjährigen Vereinbarung zum 1. Oktober 2016 ausgegangen wird. Dieses beinhaltet in Teil 1 die Ermittlung der einzelnen Prozentsätze und in Teil 2 die Ermittlung des Zuschlagsbetrags nach Wirksamwerden der Budgetvereinbarung

56 1. Ermittlung des Vomhundertsatzes 1 Vereinbartes Erlösbudget nach 4 Abs. 2 KHEntgG Vereinbarte Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG Gesamtbetrag nach 4 Abs. 3 S. 1 KHEntgG (Erlösbudget und Erlössumme) (Ziff. 1 + Ziff. 2) zu verrechnender Ausgleichsbetrag Höhe des Prozentsatzes nach 5 Abs. 4 S. 2 HS 1 KHEntgG (ganzjährig) (Ziff. 4 / Ziff. 3) 1,0% 6 Voraussichtliche Erlöse aus Erlösbudget und Erlössumme bis zum 30. September Verbleibendes prognostiziertes Erlösvolumen für 2016 (1. Okt Dez.) Veränderter Prozentsatz nach 5 Abs. 4 S. 2 HS 2 KHEntgG ab (Ziff. 4 / Ziff. 7) 4,00% 2. Zuschlagsermittlung nach Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung 9 Abrechnung der DRG H60Z (angenommener Basisfallwert: ) 6.355,80 10 Abrechnung des ZE01.01 Hämodialyse, intermittierend, Alter > 14 Jahre 224,94 11 Für die Ermittlung des Zuschlags maßgebliche Entgeltsumme 6.580,74 12 Zuschlag für Erlösausgleiche (Ziff. 11 * Ziff. 8) 263,23 Während andere Zuschläge der Höhe nach nicht begrenzt sind, gilt dies nicht für den Zuschlag für Erlösausgleiche. Hier gilt eine Kappungsgrenze für die Verrechnung von Ausgleichsbeträgen in Höhe von 15 %. Danach dürfen die voll- und teilstationären Entgelte durch diesen Zuschlag maximal um 15 % erhöht werden. Übersteigende Beträge sind in nachfolgenden Vereinbarungszeiträumen zu verrechnen, jedoch auch nur bis zu dieser Grenze. Nach dem Wortlaut des Gesetzes können die Vertragsparteien auf Ortsebene nur in seltenen Ausnahmefällen einen höheren Zuschlag vereinbaren, wenn dies erforderlich ist, um eine ansonsten hierdurch entstehende wirtschaftliche Gefährdung des Krankenhauses abzuwenden. Beispiele für seltene Ausnahmefälle gehen aus dem Gesetz nicht hervor. Nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums findet ein Spitzausgleich statt, bei dem die Erlösabweichung zwischen der Summe der für das Kalenderjahr tatsächlich abgerechneten Zuoder Abschlagsbeträge und dem zu verrechnenden Betrag vollständig ausgeglichen wird (vgl. 5 Abs. 4 Satz 5 KHEntgG). Damit soll sichergestellt werden, dass dem Krankenhaus bei angenommener Leistungserfüllung die Erlöse zufließen, die der Budgetvereinbarung für das Gesamtjahr zugrunde liegen und Erlösabweichungen nicht einseitig zu Lasten einer Vertragspartei gehen. Dazu wird der ermittelte Differenzbetrag (Erlösabweichung) über die Gesamtsumme und den Zu- oder Abschlag für das nächstmögliche Kalenderjahr verrechnet. Hierbei ist dann grundsätzlich die Kappungsgrenze für die Verrechnung von Ausgleichsbeträgen in Höhe von 15 % zu beachten. Der Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche wird grundsätzlich nur bis zum Ende des jeweiligen Vereinbarungszeitraums erhoben. Aufgrund der vorgegebenen Kappungsgrenze können jedoch nicht immer sämtliche Verrechnungsbeträge im restlichen Vereinbarungszeitraum abgewickelt werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Vereinbarung erst gegen Ende des Jahres abgeschlossen wird. Wird die Vereinbarung beispielsweise erst zum 1. Dezember eines Jahres genehmigt, muss der zu verrechnende Betrag in einem Kalendermonat über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche erhoben werden. Im Falle eines Zuschlags kann die gesetzlich vorgegebene Kappungsgrenze schnell überschritten werden. In solchen Fällen ist es empfehlenswert, auf eine zeitlich begrenzte Weitergeltung des Zuschlags für Erlösausgleiche hinzuwirken, damit die Liquiditätssituation des Krankenhauses nicht ungerechtfertigt verschlechtert wird. Auf eine Weitergeltung sollte insbesondere dann gedrängt werden, wenn die Gründe für die Verzögerung der Verhandlungen auf Krankenkassenseite 56

57 zu suchen sind. Der gesetzliche Anspruch auf eine Weitererhebung des Zuschlags ergibt sich aus 15 Abs. 2 KHEntgG. Können sich die örtlichen Vertragsparteien auf die Höhe des prozentualen Zuschlages nicht einigen, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle auf Landesebene nach 18a Abs. 1 KHG Abschlag für Mehrleistungen Rechtliche Grundlagen Grundsätzliches Das Erlösbudget des Krankenhauses wird gemäß 4 Abs. 2 KHEntgG grundsätzlich leistungsorientiert ermittelt, indem für die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und Menge der Entgelte nach Abs. 1 Satz 1 (DRG-Fallpauschalen gemäß Anlage 1 FPV 2016 und Zusatzentgelte gemäß Anlage 2 bzw. 5 FPV 2016) mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden. Nach dieser Vorgabe würden Leistungsveränderungen beim Krankenhausbudget vollständig erhöhend bei Mehrleistungen bzw. absenkend bei Minderleistungen berücksichtigt werden. Mit Ausnahme des Jahres 2010 wurde jedoch seit dem Jahr 2009 ein Mehrleistungsabschlag für zusätzlich vereinbarte Leistungen gesetzlich vorgegeben ( 4 Abs. 2a KHEntgG). Die gesetzlichen Vorgaben zur Ermittlung des Mehrleistungsabschlags wurden seitdem mehrfach angepasst. Für den Vereinbarungszeitraum 2015 war erneut eine grundlegende Änderung zu verzeichnen, die auf einen Änderungsantrag zum Ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I) zurückzuführen ist, mit dem die Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlags von zwei auf drei Jahre verlängert wurde. Die dreijährige Geltung galt bereits für Mehrleistungen aus dem Jahr 2013, d. h. die vereinbarten Mehrleistungen 2013 unterlagen auch im Vereinbarungszeitraum 2015 dem Mehrleistungsabschlag. Im Vereinbarungszeitraum 2016 sind dementsprechend vereinbarte Mehrleistungen der Jahre 2014, 2015 und 2016 grundsätzlich abschlagsrelevant. Die Fortführung des Mehrleistungsabschlags mit Verlängerung der Geltungsdauer rechtfertigte der Gesetzgeber mit der parallel dazu vorgenommenen Fortführung des Versorgungszuschlags in Höhe von 0,8 %, die grundsätzlich aufkommensneutral für die GKV erfolgen sollte. Sowohl der Mehrleistungsabschlag als auch der Versorgungszuschlag sollten ursprünglich zum auslaufen. Abgesehen von der Verlängerung der Geltungsdauer blieben die übrigen Vorgaben (Ausnahmetatbestände, Abschlagsprozentsatz) im Vergleich zum Jahr 2014 unverändert. Maßgeblich sind wie bisher nur zusätzlich vereinbarte Leistungen im Rahmen des Erlösbudgets (E1 und E2). Es ist daher immer eine Gesamtbetrachtung über diese beiden Bereiche vorzunehmen. Es gilt für die Jahre 2014, 2015 und 2016 ein Vergütungsabschlag in Höhe von 25 %. Die Mehrleistungen des Jahres 2014 werden somit, soweit sie auch im Jahr 2016 noch vereinbart werden, ein drittes Mal mit einem Abschlag in Höhe von 25 % versehen. Die im Jahr 2015 (im Vergleich zum Jahr 2014) vereinbarten Mehrleistungen unterliegen ebenfalls nochmals dem Mehrleistungsabschlag, soweit diese im Jahr 2016 erneut vereinbart werden. In der Gesetzesbegründung zu der Verlängerung der Geltungsdauer in 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG heißt es: Der verlängerte Mehrleistungsabschlag hat eine dreijährige Geltung, d. h. Leistungen, die z. B. für das Jahr 2013 zusätzlich vereinbart wurden, unterliegen auch noch in den Jahren 57

58 2014 und 2015 dem Mehrleistungsabschlag, soweit sie auch noch in diesen Jahren vom Krankenhaus erbracht werden. Der Gesetzgeber hat damit zum wiederholten Mal den Fehler gemacht, auf die erbrachten Leistungen abzustellen. Dies hatte er schon für die in den Jahren 2013 und 2014 geltende Regelung entsprechend vorgegeben. Der Begriff erbracht kann an dieser Stelle jedoch nur im Sinne von vereinbart gemeint sein, weil bei der Ermittlung des Mehrleistungsabschlags immer auf die zusätzlich vereinbarten Leistungen abgestellt wird. Falls also beispielsweise ein Leistungsrückgang im Jahr 2016 bei den vereinbarten Leistungen zu verzeichnen wäre, ist auch der für das Jahr 2015 vereinbarte Abschlagsbetrag entsprechend zu verringern. Trotz der mit dem KHSG erfolgten Einführung des sogenannten Fixkostendegressionsabschlags ab dem Jahr 2017 gemäß 4 Abs. 2b KHEntgG wird der Mehrleistungsabschlag nicht mit Ende des Jahres 2016 aufgehoben. Der Mehrleistungsabschlag ist aufgrund der dreijährigen Geltungsdauer im Jahr 2017 weiterhin relevant für vereinbarte Mehrleistungen der Jahre 2015 und 2016 und im Jahr 2018 letztmalig relevant für vereinbarte Mehrleistungen des Jahres Zur Verwaltungsvereinfachung waren lt. Gesetzesbegründung in der für das Jahr 2014 geltenden Fassung beide Abschlagsbeträge (2013 und 2014) im Jahr 2014 zusammenzuführen und als einheitlicher Abschlag anzuwenden. In Analogie dazu wären für die Anwendung im Vereinbarungszeitraum 2016 ebenfalls sämtliche Abschlagsbeträge, maximal für drei Jahre ( ), zusammenzuführen. Von einer Regelung zur Weitergeltung des Mehrleistungsabschlags im Jahr 2017 bis zum Abschluss der Budgetvereinbarung 2017 ist weiterhin dringend abzuraten. Eine Weitergeltung des Mehrleistungsabschlags bis zum Abschluss der neuen Budgetvereinbarung sehen die gesetzlichen Vorgaben des 4 Abs. 2a KHEntgG ausdrücklich nicht vor. Darüber hinaus entfällt im Jahr 2017 der Abschlag für vereinbarte Mehrleistungen aus dem Jahr 2014, wodurch sich das Abschlagsvolumen entsprechend reduziert. Aus Sicht der DKG entfällt auch deshalb die Grundlage für eine Weitergeltung, weil sich die vereinbarten Mehrleistungen immer nur auf den jeweiligen Vereinbarungszeitraum beziehen. Insofern ist der Sachverhalt vergleichbar mit dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG, der üblicherweise auch nur für den jeweiligen Vereinbarungszeitraum der Höhe nach vereinbart und nicht im Folgejahr fortgeführt wird. Dennoch ist nicht auszuschließen, dass seitens der Krankenkassen mit Blick auf die Vorgaben des 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG zur Weitergeltung krankenhausindividueller Entgelte auch eine Weitergeltung des Mehrleistungsabschlags eingefordert wird. Soweit ein Krankenhaus darauf eingeht, ist zumindest sicherzustellen, dass bei der Vereinbarung im Vereinbarungszeitraum 2017 ein vollständiger Ausgleich auf Basis der tatsächlich vereinbarten Abschlagshöhe entsprechend den Vorgaben des 15 Abs. 3 KHEntgG erfolgt. Sollte im Rahmen der Verhandlungen keine Einigkeit über die Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags einschließlich der hiermit zusammenhängenden Aspekte (Ausnahmetatbestände, Berechnungsweg, Ausgleichsverfahren, ) erzielt werden können, besteht die Möglichkeit, die Schiedsstelle anzurufen. Mit dem Ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I) wurde durch eine Änderung des 14 KHEntgG klargestellt, dass auch der Mehrleistungsabschlag durch die zuständige Landesbehörde zu genehmigen ist. Nachfolgend wird auf die weiteren gesetzlichen Vorgaben im Einzelnen eingegangen Ausnahmetatbestände In 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG werden einige Ausnahmetatbestände genannt, bei denen der Mehrleistungsabschlag keine Anwendung findet. Mit dem Psych-Entgeltgesetz wurde eine 58

59 Erweiterung um Transplantationen und Ausnahmen aufgrund besonderer Qualitätsvereinbarungen vorgenommen. Bereits an dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die mit dem Fixkostendegressionsabschlag ab dem Jahr 2017 maßgeblichen Ausnahmetatbestände nicht deckungsgleich mit denen des Mehrleistungsabschlags sind. Während z. B. zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen sind, sollen beim Fixkostendegressionsabschlag lediglich zusätzliche Leistungen bei zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand, vom Abschlag ausgenommen werden. Im Einzelnen sind für das Jahr 2016 folgende Ausnahmetatbestände zum Mehrleistungsabschlag gesetzlich vorgegeben: a) zusätzliche Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als 2 / 3 Der Mehrleistungsabschlag gilt nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln. Bei den meisten Zusatzentgelten dürfte diese Bedingung erfüllt werden. Insofern beschränkt sich die Anwendung des Mehrleistungsabschlags im Wesentlichen auf die DRG-Fallpauschalen. Selbstverständlich sind auch hier Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln ausgenommen. Zur Prüfung, ob die Grenze überschritten wird, sollte das Krankenhaus bei dafür in Frage kommenden DRG- Fallpauschalen krankenhausindividuelle Kalkulationen vornehmen. Eine Hilfestellung kann auch der jährlich vom InEK herausgegebene G-DRG-Browser geben. Allerdings sind die Kosten der medizinischen und nicht-medizinischen Infrastruktur nicht nach Personal- und Sachkosten differenziert. Die DKG hat wie in den Vorjahren auf Grundlage des G-DRG-Browsers eine Auswertung über die in Frage kommenden DRG-Fallpauschalen im Verbandsbereich zur Verfügung gestellt. b) Transplantationen Leistungssteigerungen im Bereich der Transplantationen unterliegen ebenfalls nicht dem Mehrleistungsabschlag. Die Transplantationen finden sich im Fallpauschalenkatalog in der Prä-MDC. Der Begriff der Transplantation beschränkt sich nicht nur auf Organtransplantationen, sondern schließt auch Stammzelltransplantationen sowie die damit verbundenen Begleitleistungen mit ein. c) zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes Der Mehrleistungsabschlag findet außerdem keine Anwendung bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes. Dieser Tatbestand ist beispielsweise erfüllt bei in den Plan neu aufgenommenen Fachabteilungen, der Erhöhung der Planbetten, der Bildung von Schwerpunkten oder einer vorgegebenen Kooperation zwischen Krankenhäusern, die zu Kapazitätsausweitungen bei einem Haus führt. Als weitere Beispiele für zusätzliche Kapazitäten aufgrund des Investitionsprogramms des Landes können zudem die Aufstockung des Bettenhauses oder die Erweiterung des OPs genannt werden. 59

60 Es ist nicht erforderlich, dass die Festlegung unmittelbar gegenüber dem Krankenhaus ergeht, das zusätzliche Kapazitäten schafft. Wenn beispielsweise in einem Versorgungsbereich aufgrund planerischer Entscheidungen ein Krankenhaus geschlossen wird, so wird dies meist bei dem benachbarten Krankenhaus zu einer erhöhten Nachfrage medizinischer Leistungen führen. Wenn dem durch Ausbau der Kapazität Rechnung getragen wird, so ist dies Folge der Krankenhausplanung. Das BMG ordnet die Schließung eines benachbarten Krankenhauses dagegen der Härtefallklausel zu (s. dazu nachfolgend). In jedem Fall sind Mehrleistungen aufgrund der Schließung eines benachbarten Krankenhauses vom Mehrleistungsabschlag auszunehmen. Für die Geltendmachung des Ausnahmetatbestands spielt es aus Sicht der DKG keine Rolle, ob eine Finanzierung der zusätzlichen Kapazitäten durch das Krankenhaus selbst oder über Fördermittel erfolgt. Einzige Voraussetzung ist nach den gesetzlichen Vorgaben, dass es sich um zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes handelt. Trotz der vermeintlichen Eindeutigkeit gibt es zu dieser Frage offenbar auch anderslautende Schiedsstellenentscheidungen. Die Schiedsstelle in Bayern hat in einer weiteren Entscheidung für eine psychosomatische Fachabteilung entschieden, dass zusätzliche Kapazitäten im Sinne des 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 BPflV a. F. auch dann gebildet werden, wenn die Bettenzahl der Fachrichtung Psychosomatik steigt, ohne dass damit die Gesamtbettenzahl höher festgelegt werden müsste. Entsprechend der Zielsetzung des bayerischen Krankenhausplans, die innere Struktur der Krankenhäuser nicht dirigistisch zu reglementieren, sei die Bettenaufteilung grundsätzlich Sache des Trägers. Bewege sich die Erhöhung demzufolge im Rahmen des Krankenhausplans, so vollziehe sie sich wie weitergreifend erforderlich ist vorliegend auf Grund der Krankenhausplanung in dem Sinne, dass die Krankenhausplanung Grund für die zusätzlichen Kapazitäten ist, dass mit anderen Worten die neuen Kapazitäten die Zustimmung des Landes gefunden haben. Da analog zu 6 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BPflV a. F. auch in 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG auf zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung abgestellt wird, ist diese Entscheidung entsprechend auf die Anwendung des Mehrleistungsabschlags übertragbar. Nach Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts vom 16. September 2015 (Az. 3 C 9.14) sind Mehrleistungen eines Krankenhauses, die auf zusätzlichen Kapazitäten beruhen, nur dann vom Mehrleistungsabschlag nach dem Krankenhausentgeltgesetz befreit, wenn die kapazitätserweiternde Maßnahme durch die zuständige Krankenhausplanungsbehörde des Landes gebilligt worden ist. Dazu bedarf es entweder einer Ausweisung der zusätzlichen Kapazitäten im Krankenhausplan oder einer sonstigen Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich die Zustimmung zur Erweiterung der Kapazitäten ergibt. Das hat zur Folge, dass ein Krankenhausträger ggf. um eine solche Billigung bei der Krankenhausplanungsbehörde nachsuchen muss. Die Zustimmung der Krankenhausplanungsbehörde kann sich auf alle denkbaren zusätzlichen Kapazitäten beziehen (z. B. neue Fachabteilung/Fachrichtung, Erweiterung der Behandlungskapazitäten, Umwandlung einer Beleg- in eine Hauptabteilung). Hinsichtlich der Dauer der Abschlagsfreiheit wird von Seiten der Krankenkassen häufig die Auffassung vertreten, dass diese nur im Jahr der Inbetriebnahme gesehen werden kann. Die Bestimmungen des 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG sehen jedoch keine zeitlichen Befristungen des Ausnahmetatbestandes vor. In Schiedsstellenverfahren in Baden-Württemberg wurde die Auffassung der Krankenkassen kritisch gesehen und erwogen, eine Freistellung von den Mehrleistungsabschlägen für einen längeren Zeitraum anzuerkennen. Auch die Schiedsstelle in Bayern hat dem Ansinnen der Krankenkassen zur Beschränkung des Ausnahmetabestandes auf das Jahr der Inbetriebnahme eine Absage erteilt, wenn diese unterjährig erfolgt. Nach Auffassung der Schiedsstelle verbleiben im Folgejahr noch die Leis- 60

61 tungen abschlagsfrei, die sich bei maximaler Kapazitätsnutzung für den noch nicht berücksichtigten Zeitraum im Vorjahr ergeben würden. Beispiel: Inbetriebnahme einer neuen Fachabteilung zum , bei maximaler Kapazitätsnutzung im Jahr 2016 würden sich insgesamt CM-Punkte ergeben es verbleiben im Jahr 2016 noch für 4 Monate 400 CM-Punkte abschlagsfrei (1.200 x 4/12) In Niedersachsen hatte ein Krankenhaus vor der Schiedsstelle beantragt, dass die geforderten Mehrleistungen für 2015 vom Mehrleistungsabschlag zu befreien seien, da diese voll umfänglich auf die zusätzlichen Planbetten zurückzuführen seien und somit der Ausnahmetatbestand zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung nach 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG Anwendung finde. Dazu hatte das Krankenhaus einen geänderten Feststellungsbescheid für 2015 vom Sozialministerium vorgelegt. Die Krankenkassen hatten diese Forderung mit der Begründung abgelehnt, dass der vom Krankenhaus angeführte Ausnahmetatbestand in diesem Fall keine Anwendung finde, da es sich hier lediglich um eine Aufstockung von Planbetten bei bereits bestehenden Fachabteilungen handele. Weiterhin wurde krankenkassenseitig ausgeführt, dass die Leistungssteigerung eine unmittelbare Voraussetzung für die Planbettenaufstockung ist und somit die Krankenhausplanung der Leistungsentwicklung folge. Die Niedersächsische Schiedsstelle hat sich der Argumentation des Krankenhauses angeschlossen und festgesetzt, dass Mehrleistungen, die auf zusätzliche Planbetten zurückzuführen sind, unter den Ausnahmetatbestand zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung nach 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG fallen und somit vom Mehrleistungsabschlag zu befreien sind. d) Vermeidung unzumutbarer Härten ( Härtefallklausel ) Darüber hinaus können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen. Nach der Gesetzesbegründung ist von einer unzumutbaren Härte insbesondere dann auszugehen, wenn die Finanzierung einzelner Leistungsbereiche ansonsten gefährdet wäre oder Versorgungsprobleme entstünden (z. B. bei Transplantationen oder der Versorgung von Schwerbrandverletzten). Transplantationen sind nach der Neufassung durch das Psych-Entgeltgesetz ohnehin vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen. Weitere Beispiele dafür, in welchen Fällen eine solche unzumutbare Härte gegeben sein könnte, lassen sich dem Gesetz und der Gesetzesbegründung allerdings nicht entnehmen. Ein weiteres Beispiel hat das BMG jedoch ausdrücklich in einem Schreiben vom 2. November 2012 durch Staatssekretär Thomas Ilka benannt. Hier vertritt das BMG die Rechtsauffassung, dass Leistungssteigerungen, die sich aufgrund der Schließung eines benachbarten Krankenhauses und der daraus folgenden Wanderungsbewegung von Patientinnen und Patienten ergeben, nicht dem Mehrleistungsabschlag unterliegen dürfen. Im Einzelnen heißt es: Der Gesetzgeber hat bereits mit dem GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) Ausnahmen von der Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags vorgesehen, die durch das Psych- Entgeltgesetz erweitert wurden. So enthält 4 Absatz 2a Satz 3 KHEntgG u.a. eine Härtefallklausel, nach der die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Mehrleistungsabschlags ausnehmen können. 61

62 Ausweislich der Begründung zum GKV-FinG dient der Mehrleistungsabschlag als Instrument zur Verminderung des Ausgabenzuwachses für Krankenhausleistungen. Bei vereinbarten Leistungssteigerungen eines Krankenhauses, die sich auf Grund der Schließung einer benachbarten Klinik und der sich daraus ergebenden Wanderungsbewegung von Patientinnen und Patienten ergeben, handelt es sich aus Systemsicht nicht um Mehrleistungen. Vielmehr liegt in diesem Fall eine Verschiebung eines bereits in der Vergangenheit von einem Krankenhaus erbrachten Leistungsvolumens auf eine oder mehrere andere Kliniken vor. Ein Ausgabenzuwachs für die Kostenträger resultiert aus einer derartigen Verlagerung nicht, so dass die Erhebung eines Mehrleistungsabschlags für diese Leistungen nicht dem in der Gesetzesbegründung genannten Zweck dienen würde. Daher ist es angezeigt, in derartigen Fällen mit Blick auf die Härtefallklausel des 4 Absatz 2a KHEntgG von der Vereinbarung eines Mehrleistungsabschlags für diese Leistungen abzusehen. Von einer unzumutbaren Härte ist darüber hinaus bei einem Eintritt unvorhersehbarer Ereignisse wie im Jahr 2011 der EHEC-Ausbruch auszugehen. In diesem Zusammenhang hatten beispielsweise die Hamburger Krankenkassen und Krankenkassenverbände in einer gemeinsamen Erklärung den von der Behandlung schwerstkranker EHEC-Patienten betroffenen Krankenhäusern zugesichert, auf die Realisierung des Mehrleistungsabschlags für diese Leistungen zu verzichten. Darüber hinaus kann es zu Leistungsrückgängen infolge von Ereignissen kommen, die das Krankenhaus nicht zu verantworten hat oder auf die es keinen Einfluss nehmen kann (z. B. Streiksituationen). Auch Baumaßnahmen können zu einer Reduzierung der Leistungsmenge führen. Soweit solche Dinge bei der Budgetvereinbarung des betroffenen Jahres berücksichtigt werden, kann dies zu einer niedrigeren vereinbarten Leistungsmenge führen. Einen Minderleistungszuschlag kann das Krankenhaus dabei nicht geltend machen. Sollten infolge der Rückkehr zum Normalzustand im Folgejahr Mehrleistungen eintreten, würde für die zusätzlichen Leistungen grundsätzlich ein Mehrleistungsabschlag zur Anwendung kommen. Hier wäre ein Vergütungsabschlag als Folge solcher Ausnahmesituationen jedoch nicht zu rechtfertigen und daher von einer unzumutbaren Härte auszugehen. e) besondere Qualitätsvereinbarungen Seit dem Vereinbarungszeitraum 2013 können die Vertragsparteien darüber hinaus für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag aufgrund besonderer Qualitätsvereinbarungen festlegen. In der Gesetzesbegründung heißt es ergänzend dazu: Gegenstand solcher Qualitätsvereinbarungen können zusätzliche Anforderungen sowohl an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sein, die über die gesetzlich oder durch Regelungen des G-BA festgelegten Qualitätsvorgaben hinausgehen. Mit der Regelung wird daher ein finanzieller Anreiz für die Krankenhäuser gesetzt, Vereinbarungen über die Erbringung von Leistungen mit besonders hohen Qualitätsanforderungen zu treffen. Voraussetzung, um Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag begründen zu können, ist damit allein das Vorliegen solcher Qualitätsvereinbarungen. Hier stellt sich neben den möglichen Inhalten von Qualitätsvereinbarungen auch die Frage nach den Vertragspartnern. Hierzu trifft das Gesetz keine Aussagen. Das Gesetz schreibt jedenfalls nicht vor, dass die Qualitätsvereinbarungen mit den anderen Parteien der Pflegesatzvereinbarung gemäß 18 Abs. 2 KHG (Sozialleistungsträger) geschlossen werden müssten. Insofern sind auch andere Vertragspartner denkbar. Vor diesem Hintergrund kommen aus Sicht der DKG eine Reihe von Maßnahmen, die außerhalb der gesetzlichen Normen und der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) angesiedelt sind und eine zusätzliche Erhöhung der Qualität der Krankenhausbe- 62

63 handlung zum Ziel haben, hier in Betracht. Nachfolgend erfolgt der Versuch einer Bewertung möglicher Maßnahmen: 1. Zertifizierung von Zentren Beispielhaft sei in diesem Zusammenhang auf das Zertifizierungssystem der Deutschen Krebsgesellschaft hingewiesen. Diese verfolgt das Ziel, die Betreuung der onkologischen Patienten zu verbessern und ihnen in jeder Phase und für jeden Bereich ihrer Erkrankung eine an hohen Qualitätsmaßstäben orientierte Behandlung zu ermöglichen. Dafür werden die Kliniken ausgezeichnet, die sich einem Zertifizierungsverfahren unterzogen und somit nachgewiesen haben, dass sie die hohen Anforderungen an die Versorgung onkologischer Patienten erfüllen. 16 Das gesamte Zertifizierungssystem und somit auch die Durchführung der Audits werden durch das unabhängige Institut OnkoZert betreut, mit der das Krankenhaus eine Vertragsbeziehung eingeht. Ein solcher Vertrag mit einer Zertifizierungsstelle erfüllt aus Sicht der DKG die Anforderungen einer besonderen Qualitätsvereinbarung im Sinne des 4 Abs. 2a KHEntgG. 2. Beteiligung an klinischen Studien Klinische Studien werden durchgeführt, um wissenschaftliche Fragestellungen zu beantworten und um die medizinische Behandlung zukünftiger Patienten zu verbessern. Um äußerliche Störeinflüsse zu minimieren, werden derartige Studien in einem kontrollierten Umfeld durchgeführt. Aus Gründen der Patientensicherheit gelten hier grundsätzlich hohe Standards für eine engmaschige Kontrolle der Behandlung der Probanden. Klinische Studien sind ein unverzichtbares Instrument für den Transfer von Forschungserkenntnissen in die Gesundheitsversorgung und ein Motor für Innovation in der Gesundheitsforschung und im Gesundheitswesen. Sie bilden die Grundlage für Evidenz und Qualität in der medizinischen Versorgung. 17 Damit gehen auch besonders hohe Qualitätsanforderungen einher. Eine Vereinbarung über die Durchführung von klinischen Studien kann daher durchaus als besondere Qualitätsvereinbarung betrachtet werden. Dies ist insbesondere dann anzunehmen, wenn das jeweilige Krankenhaus als Prüfzentrum im Rahmen einer multizentrischen Studie an die jeweilige Studienleitung gebunden ist. 3. Auswertung und Vergleich von Qualitätsindikatoren Zur Verbesserung der Qualität schließen sich in verschiedenen Initiativen Krankenhäuser zusammen, um anhand von Qualitätsindikatoren die medizinische Leistungserbringung in den teilnehmenden Krankenhäusern auszuwerten und zu vergleichen (z. B. Stiftung Initiative Qualitätskliniken). Zielsetzung ist es dabei u. a. Ansätze für die Darstellung von Qualität in den Krankenhäusern zu entwickeln und Standards für Transparenz zu etablieren. Die Qualitätsmessung erfolgt hierbei zumeist auf der Basis von Routinedaten der Krankenhäuser. Bei solchen Zusammenschlüssen gehen die Krankenhäuser freiwillig weit über die bestehenden gesetzlichen Anforderungen zur Qualitätssicherung hinaus. Entsprechende Mitgliedsverträge oder Kooperationsvereinbarungen können somit ebenfalls als besondere Qualitätsvereinbarungen angesehen werden. 16 s. unter 17 s. auch Bekanntmachung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung von Richtlinien zur Förderung klinischer Studien unter 63

64 4. Zusätzliche Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Nach der Gesetzesbegründung fallen unter die Ausnahmeregelung auch Vereinbarungen, die Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität stellen, die über die gesetzlich oder durch Regelungen des G-BA festgelegten Qualitätsvorgaben hinausgehen. Der G-BA definiert auf seiner Homepage die Begriffe Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wie folgt: 18 Strukturqualität beschreibt die Qualität der Leistungserstellung und umfasst die personellen Voraussetzungen, d. h. den Facharztstandard, die technische Ausstattung einer Institution, die räumlichen Gegebenheiten und die Ablauforganisation. Die Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen, Qualitätszirkeln und Weiterbildungsveranstaltungen sind weitere Indikationen für eine Strukturqualität. Prozessqualität beschreibt sämtliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen innerhalb eines Versorgungsablaufes, die unter Berücksichtigung der individuellen Krankheitsmerkmale eines Patienten ergriffen werden oder nicht. Bei der Prozessqualität stellt sich somit die Frage nach dem Wie der Behandlung. Wie wird diagnostiziert/therapiert? Wie läuft der Behandlungsprozess ab? Prozessqualität bezieht sich direkt auf medizinische Fragen. Ergebnisqualität bezieht sich auf das Behandlungsergebnis. Die Beurteilung von Ergebnisqualität hängt in hohem Maße davon ab, ob das Behandlungsziel erreicht wurde. Wichtig dabei ist auch die Patientenzufriedenheit in Bezug auf die Behandlung und das erreichte Ergebnis. Der G-BA hat nach 136b Abs. 1 Absatz 1 SGB V den gesetzlichen Auftrag, verschiedene Maßnahmen der Qualitätssicherung für Krankenhäuser, die für die Versorgung von GKV- Patienten zugelassen sind, zu beschließen. In diesem Zusammenhang entwickelt der Ausschuss unter anderem Konzepte, in denen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität im Rahmen spezieller diagnostischer und therapeutischer Leistungen festgelegt werden. Diese müssen erfüllt sein, damit ein Krankenhaus die Leistungen weiterhin anbieten kann. Ziel der Strukturqualitätskonzepte ist es, an zentralen Stellen qualitativ hochwertige strukturelle Voraussetzungen für die Versorgung z. B. von Früh- und Neugeborenen oder von Kindern mit Krebserkrankungen zu schaffen. Qualitätsanforderungen des G-BA zu Krankenhausleistungen finden sich z. B. in folgenden Vereinbarungen: Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma Richtlinie zur Kinderonkologie Qualitätssicherungsvereinbarung Positronenemissionstomographie beim NSCLC Qualitätssicherungsvereinbarung Protonentherapie beim Rektumkarzinom Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) Qualitätssicherung der herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen Qualitätssicherungs-Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) Soweit ein Krankenhaus darlegen kann, dass gesetzliche Vorgaben bzw. die Qualitätsvorgaben des G-BA übertroffen werden und dies auch aus einer Vereinbarung abgeleitet werden 18 s. unter 64

65 kann, sind die Voraussetzungen für eine Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag grundsätzlich erfüllt. Darüber hinaus sind beispielsweise auch besondere Maßnahmen im Hygienebereich oder auch Baumaßnahmen zur Sicherung oder Erhöhung der Qualität in der Leistungserbringung denkbar. So stellt beispielsweise auch der Einbau von speziellen Luftfiltern für die Versorgung immunsupprimierter Chemotherapie-Patienten eine teure, aber wichtige Verbesserung der Qualität im Bereich der Lufthygiene dar, für die ernstzunehmende Hinweise bestehen, dass sie die Zahl der lebensbedrohlichen Infektionen deutlich verringern kann. Auch auf Landesebene abgestimmte Vereinbarungen zur Qualitätssicherung können Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag rechtfertigen. Die hier aufgeführten Beispiele für mögliche besondere Qualitätsvereinbarungen können selbstverständlich nicht abschließend sein, sondern sollen vor allem Anregungen geben, um besondere Qualitätsvereinbarungen im Rahmen der Budgetverhandlungen begründen zu können. Letztlich sollte jedes Krankenhaus individuell prüfen, inwieweit bei einzelnen Leistungen oder Leistungsbereichen besonders hohe Qualitätsanforderungen erfüllt werden, die vertraglich begründet werden können. Dabei erscheint es sinnvoll, auch die leitenden Ärzte des Krankenhauses einzubeziehen. In jedem Fall bietet die Ergänzung der Vorschrift des 4 Abs. 2a KHEntgG eine Menge Spielraum, um zusätzliche Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag im Rahmen der Budgetverhandlungen einfordern zu können. Laut der Gesetzesbegründung kann im Konfliktfall die Schiedsstelle nicht angerufen werden, da es sich um eine freiwillige Option handelt. 19 Mit den gesetzlichen Vorgaben ist diese Aussage hingegen nicht vereinbar. Es gibt grundsätzlich keine nicht-schiedsstellenfähigen Tatbestände im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes. Dies wird mit der Amtlichen Begründung zum PsychEntgG im Rahmen der Neufassung des 13 BPflV sogar noch bekräftigt. Dort heißt es: Die Vorschrift entspricht dem bisherigen 19 Absatz 1 und 2 BPflV a.f. Absatz 1 enthält eine redaktionelle Folgeänderung zur Einführung des neuen Vergütungssystems. Absatz 3 entfällt, da die Schiedsstellenfähigkeit als Konfliktlösungsmechanismus für bestimmte Sachverhalte analog zur Vorgehensweise nach 13 KHEntgG nicht mehr gesetzlich ausgeschlossen wird. 20 Damit bestätigt der Gesetzgeber, dass es im Krankenhausentgeltgesetz keine nichtschiedsstellenfähigen Tatbestände gibt. f) Leistungen mit abgesenkten oder gestaffelten Bewertungsrelationen Der Mehrleistungsabschlag findet keine Anwendung für Leistungen, für welche die Vertragsparteien auf Bundesebene abgesenkte oder gestaffelte Bewertungsrelationen nach 17b Abs. 1 Satz 5 KHG vereinbart haben ( 4 Abs. 2a Satz 10 KHEntgG). Für den Vereinbarungszeitraum 2016 ist dieser Ausnahmetatbestand noch ohne Relevanz. Frühestens ab dem Vereinbarungszeitraum 2017 könnte dieser beim Mehrleistungsabschlag und beim Fixkostendegressionsabschlag Anwendung finden, da die Vertragsparteien auf Bundesebene mit dem KHSG beauftragt wurden, bis zum eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung von Leistungen vorzugeben, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt (vgl. 9 Abs. 1c KHEntgG). 19 s. BT-Drucksache 17/9992, S s. BR-Drucksache 30/12, S

66 Berechnung des Abschlagsbetrages Der Vergütungsabschlag ist gemäß 4 Abs. 2a Satz 4 KHEntgG durch einen einheitlichen Abschlag auf alle mit dem Landesbasisfallwert vergüteten Leistungen des Krankenhauses umzusetzen. Die näheren Einzelheiten der Umsetzung des Mehrleistungsabschlags sind nach Satz 5 durch die Vertragsparteien zu vereinbaren. Hinweise zur technischen Umsetzung lassen sich der Gesetzesbegründung entnehmen. Dort heißt es: Dabei ist für die Umsetzung des Abschlags ein pauschales Verfahren anzuwenden, indem das auf der Grundlage der zusätzlich vereinbarten Leistungen (zusätzliche Erlöse für bundeseinheitlich kalkulierte Fallpauschalen und Zusatzentgelte) ermittelte Abschlagsvolumen in Form eines einheitlichen Abschlags für sämtliche mit dem Landesbasisfallwert vergüteten Leistungen des Krankenhauses umgesetzt wird. Hierzu kann das ermittelte Abschlagsvolumen ins Verhältnis zu dem Erlösvolumen für die mit Fallpauschalen vergütenden Leistungen gesetzt werden. Mit dem resultierenden Prozentsatz ist ein Abschlag auf den Landesbasisfallwert zu ermitteln, der nach Satz 6 als Korrekturposten zu der jeweils abgerechneten Fallpauschale gesondert in der Rechnung des Krankenhauses auszuweisen ist. Angesichts der für alle Benutzer eines Krankenhauses bestehenden Einheitlichkeit der Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen gilt der Mehrleistungsabschlag für alle Kostenträger und auch für Selbstzahler von allgemeinen Krankenhausleistungen. Der Abschlag kann nur dann berechnet werden, wenn eine Abrechnung von DRG- Fallpauschalen erfolgt, denn nur dann gelangt auch der Landesbasisfallwert zur Anwendung. Werden dagegen krankenhausindividuelle fall- oder tagesbezogene Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG abgerechnet, ist kein Abschlag vorzunehmen. Keine Aussagen finden sich für den Normalfall einer nicht prospektiven Budgetverhandlung. In Analogie zum Vorgehen bei dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche wäre es sachgerecht, bei Abschluss der Vereinbarung während des Kalenderjahres einen entsprechenden Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren. Allerdings sollte in diesem Zusammenhang auch auf sachgerechte Ausgleichsregelungen bei Abweichungen von den vereinbarten Mehrleistungen gedrängt werden. In jedem Fall sollte für den Fall der Überschreitung der vereinbarten Leistungsmenge sichergestellt werden, dass nicht zusätzlich zu den bestehenden Mehrerlösausgleichen auch noch der Mehrleistungsabschlag zu finanzieren ist Mögliche Umsetzung für das Jahr Überleitung von Leistungsdaten vergangener Jahre auf den Vereinbarungszeitraum Für die Ermittlung von Leistungsveränderungen kann grundsätzlich nicht einfach die Differenz zwischen dem vereinbarten Casemix des Vorjahres und dem Casemix des Vereinbarungszeitraums herangezogen werden. Dies wäre nur dann ein geeigneter Weg, wenn sich die zu Grunde liegenden Rahmenbedingungen (Fallpauschalen-Katalog, Abrechnungsregeln, Kodierrichtlinien) nicht ändern würden. Da dies jedoch der Fall ist, sollte zuvor eine Bereinigung der Bewertungsrelationen um die Anteile vorgenommen werden, die nicht auf eine Leistungsveränderung zurückzuführen sind. Der Gesetzgeber hatte bereits in der Konvergenzphase zur Bewertung von Leistungsveränderungen ein pauschales Verfahren vorgegeben, bei dem Leistungsveränderungen anhand der Veränderung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen ermittelt werden sollten, soweit diese nicht auf Änderungen der Fallpauschalen-Kataloge, der Abrechnungsregeln 66

67 oder der Kodierrichtlinien zurückzuführen sind. Auch wenn dies für die Ermittlung des Mehrleistungsabschlags nicht explizit gesetzlich vorgegeben ist, bietet es sich an, für den Fall einer Berücksichtigung dieser systembedingten Veränderungen (insbesondere des Katalogeffektes) entsprechend vorzugehen. Allerdings stoßen die Möglichkeiten einer sachgerechten Leistungsüberleitung auf den Vereinbarungszeitraum bei einer dreijährigen Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlags an ihre Grenzen, weil für einen Dreijahreszeitraum keine Übergangsgrouper mehr zur Verfügung stehen. Lediglich für die Bestimmung des Abschlagsvolumens 2015 (vereinbarte Mehrleistungen 2015) und des Abschlagsvolumens 2016 (vereinbarte Mehrleistungen 2016) können hilfsweise Übergangsgrouper für die Überleitung von Ist-Daten verwendet werden. In Zusammenhang mit der Überleitung von Leistungsdaten sind insbesondere folgende Aspekte zu beachten: Auf Grund der jährlichen Überarbeitung des Fallpauschalen-Katalogs tritt immer ein Katalogeffekt auf. Dieser Effekt beschreibt die Veränderung des krankenhausindividuellen Casemix aufgrund des geänderten Fallpauschalenkataloges bei unverändertem Leistungsspektrum des Krankenhauses. In welcher Höhe dieser Katalogeffekt im einzelnen Krankenhaus zum Tragen kommt, kann jeweils nur krankenhausindividuell ermittelt werden. Eine Möglichkeit besteht darin, die gruppierten Ist-Daten der Kalenderjahre 2014 und 2015 mit Hilfe eines vom InEK zertifizierten Übergangsgroupers 2014/2016 und 2015/2016 auf den Vereinbarungszeitraum 2016 überzuleiten. Die hierauf beruhende Veränderung des Casemix spiegelt jeweils den Katalogeffekt wieder, der keine Leistungsveränderung darstellt. Bei diesem Verfahren werden allerdings nicht die Auswirkungen der neuen OPS- und ICD-Kodes berücksichtigt. Darüber hinaus muss die Leistungsstruktur der Vereinbarung nicht zwingend der Struktur der Ist-Daten entsprechen. Insbesondere bei einem veränderten Fallspektrum wäre zu prüfen, ob eine manuelle Anpassung der Daten der Jahre 2014 und 2015 nach der Logik des Vereinbarungszeitraums (2016) unter Berücksichtigung der neuen Klassifikationen sinnvoll sein kann. Hilfestellungen dazu beinhalten auch die jährlichen Hinweise des InEK zur Leistungsplanung/Budgetvereinbarung. Da die Krankenkassen regelmäßig eigene Auswertungen zum krankenhausspezifischen Katalogeffekt erstellen, wird den Krankenhäusern empfohlen, sich intern auf mögliche Diskussionen vorzubereiten. Letztlich steht im Gegensatz zu den Krankenkassen nur den Krankenhäusern eine vollständige Datengrundlage zur Verfügung. Es liegt keine Leistungsveränderung vor, wenn lediglich Verschiebungen zwischen den Entgeltbereichen stattfinden (z. B. Überführung krankenhausindividueller Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG und NUB-Leistungen nach 6 Abs. 2 KHEntgG in den Fallpauschalen-Katalog oder Zusatzentgelt-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 FPV). Auch wenn bundeseinheitliche Zusatzentgelte in den Fallpauschalenbereich überführt werden, steigt die Summe der Bewertungsrelationen bei unveränderter Leistungsmenge, sodass keine Leistungsveränderung vorliegt. Eine Umwandlung von Beleg- in Hauptabteilungen stellt keine Leistungsveränderung dar. Eine darauf zurückzuführende Casemixsteigerung ist rein abrechnungstechnisch bedingt und daher von der Anwendung des Mehrleistungsabschlags auszunehmen. Ursächlich für eine solche Umwandlung kann auch eine krankenhausplanerische Maßnahme sein, die ohnehin einen Ausnahmetatbestand darstellt. Leistungen der integrierten Versorgung gemäß 140a SGB V, die nach Kündigung des Vertrags wieder über das Erlösbudget des Krankenhauses vergütet werden, stellen ebenfalls keine Leistungsveränderungen dar. In diesem Fall werden die Leistungen lediglich wieder über Entgelte nach dem KHEntgG vergütet, ohne dass tatsächlich eine Leistungssteigerung stattgefunden hätte. 67

68 Änderungen der Abrechnungsbestimmungen sind ebenfalls rein technischer Natur und daher nicht als Leistungsveränderung zu bewerten. Für das Jahr 2016 sind hier jedoch keine relevanten Änderungen zu verzeichnen Zu berücksichtigende Zeiträume Die dreijährige Anwendung des Mehrleistungsabschlags trägt zu einer enormen Komplexität bei der Ermittlung des maßgeblichen Abschlagsvolumens bei. Im Vereinbarungszeitraum 2016 sind für den Mehrleistungsabschlag grundsätzlich folgende vereinbarte Mehrleistungen relevant: Mehrleistungen 2014 (ggü. 2013) Mehrleistungen 2015 (ggü. 2014) Mehrleistungen 2016 (ggü. 2015) Bestimmung des Abschlagsvolumens für vereinbarte Mehrleistungen 2014 Nach den seit dem Jahr 2014 geltenden gesetzlichen Vorgaben unterliegen die für das Jahr 2014 vereinbarten Mehrleistungen (gegenüber 2013) im Vereinbarungszeitraum 2016 letztmalig einem Mehrleistungsabschlag. Soweit für das Jahr 2014 kein Mehrleistungsabschlag vereinbart wurde, kann auch für den Vereinbarungszeitraum 2016 kein Mehrleistungsabschlag für Mehrleistungen 2014 berücksichtigt werden. Die Ausführungen in diesem Kapitel sind daher nur für die Krankenhäuser relevant, die im Vereinbarungszeitraum 2014 einen Mehrleistungsabschlag vereinbart haben. Bei der Ermittlung des insgesamt maßgeblichen Abschlagsvolumens sind die Abschlagsbeträge für die Mehrleistungen der Jahre 2014, 2015 und 2016 (soweit vorhanden) zunächst getrennt zu ermitteln und anschließend zusammenzuführen (vgl. auch Gesetzesbegründung). In einem ersten Schritt ist somit der maßgebliche Abschlagsbetrag für die Mehrleistungen des Jahres 2014 zu bestimmen. Wie die vereinbarten Mehrleistungen des Jahres 2014 im Vereinbarungszeitraum 2016 konkret zu berücksichtigen sind, dazu schweigt sich das Gesetz aus. Die Gesetzesbegründung stellt lediglich klar, dass diese nur soweit erneut in Ansatz gebracht werden dürfen, wie sie auch im Jahr 2016 noch erbracht (im Sinne von vereinbart ) werden. Eine Neubewertung sollte insofern immer dann vorgenommen werden, wenn die vereinbarte Leistungsmenge im Jahr 2016 im Vergleich zu 2014 zurückgegangen ist. Liegt die vereinbarte Leistungsmenge im Jahr 2016 über der des Jahres 2014 ist eine Neubewertung gesetzlich nicht vorgeschrieben. Nach dem Gesetzestext ist der für das Jahr 2014 ermittelte Mehrleistungsabschlag dreijährig zu vereinbaren. Sofern damit auch das Abschlagsvolumen gemeint sein sollte, wäre es auch denkbar, dass das für das Jahr 2014 vereinbarte Abschlagsvolumen unverändert fortgeschrieben wird. Bei einer einfachen Fortschreibung können jedoch Anpassungen infolge von Katalogeffekten oder veränderter Ausnahmetatbestände keine Berücksichtigung finden. Um die richtige Ausgangsbasis zur Beurteilung von Leistungsveränderungen zu erhalten, müssten eigentlich die vereinbarten Leistungen 2013 auf den Katalog 2016 überführt werden. Dies dürfte aber nur unter großem Aufwand annäherungsweise möglich sein, weil die zertifizierten Übergangsgrouper des InEK nur eine Überleitung von einem Jahr zum nächsten oder zum übernächsten ermöglichen. Eine Überleitung von Leistungen aus dem Katalog 2013 auf den Katalog 2016 ist dagegen ohne Weiteres nicht möglich. 68

69 Nicht eindeutig geklärt ist auch der Umgang mit Leistungsschwankungen. Dazu nachfolgend ein Beispiel: vereinbarter CM abschlagsrelevanter CM 2014 abschlagsrelevanter CM 2015 abschlagsrelevanter CM 2016 abschlagsrelevanter CM 2017 abschlagsrelevanter CM abschlagsrelevante Summe: Bei einer kontinuierlichen Leistungssteigerung stellt sich der Sachverhalt noch relativ einfach dar. Die vereinbarten Mehrleistungen sind über eine maximale Dauer von 3 Jahren mit einem Abschlag zu versehen. Für den Vereinbarungszeitraum 2016 würde sich hier ein abschlagsrelevanter CM in Höhe von 300 Punkten ergeben. Schwieriger ist dagegen die Konstellation zu beurteilen, wenn die Leistungsmenge zwischenzeitlich zurückgegangen ist, wie in nachfolgender Fallkonstellation: vereinbarter CM abschlagsrelevanter CM 2014 abschlagsrelevanter CM 2015 abschlagsrelevanter CM 2016 abschlagsrelevanter CM 2017 abschlagsrelevanter CM abschlagsrelevante Summe: Unstrittig ist, dass für das Jahr 2015 kein Mehrleistungsabschlag anzusetzen ist, weil die vereinbarte Leistungsmenge hier rückläufig war. Zu unterschiedlichen Auslegungen könnte man jedoch hinsichtlich der Bewertung der Mehrleistungen der Jahre 2014 und 2016 gelangen. Die Mehrleistungen des Jahres 2014 werden im Vereinbarungszeitraum 2016 erneut vereinbart. Darüber hinaus sind im Vergleich zum Jahr 2015 Mehrleistungen für das Jahr 69

70 2016 vereinbart worden, die grundsätzlich für den Mehrleistungsabschlag 2016 relevant wären. Eine doppelte Berücksichtigung des Mehrleistungsabschlags für die Jahre 2014 und 2016 führt jedoch zu einer Benachteiligung im Vergleich zu Krankenhäusern mit kontinuierlichen Leistungssteigerungen, die nicht sachgerecht ist. Auch in dieser Konstellation dürften bei gleicher Behandlung lediglich 300 CM-Punkte in Ansatz gebracht werden. Zurückzuführen ist die Ungleichbehandlung darauf, dass für das Jahr 2015 kein entsprechender Minderleistungszuschlag geltend gemacht werden kann bzw. es an einer entsprechenden Klarstellung im Gesetz mangelt, dass Ausgangsbasis für die Ermittlung des Mehrleistungsabschlags ein zuvor bereits erreichtes Leistungsmengenniveau sein muss. Da die vereinbarte Leistungsmenge 2016 die vereinbarte Leistungsmenge 2014 nicht überschreitet, käme bei einer solchen Klarstellung kein Mehrleistungsabschlag für die Mehrleistungen 2016 in Betracht. An dieser Stelle wird erkennbar, dass sich der Gesetzgeber bei der Verlängerung der Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlags nicht mit möglichen Leistungsschwankungen auseinandergesetzt hat. Insofern besteht diesbezüglich bei der Bemessung des Mehrleistungsabschlags eine erhebliche Rechtsunsicherheit, die zu einer unterschiedlichen Bewertung der Vertragsparteien in den Budgetverhandlungen führen kann. Im Zuge der Einführung des Fixkostendegressionsabschlags mit dem KHSG wurde dagegen eine Klarstellung zum Umgang mit Leistungsschwankungen aufgenommen. In der Gesetzesbegründung zu 4 Abs. 2b Satz 6 KHEntgG heißt es: Die Regelung in Satz 6 gewährleistet, dass dem Fixkostendegressionsabschlag bei vereinbarten Leistungsrückgängen, die z. B. durch personelle Wechsel oder umfassende Baumaßnahmen in einem Krankenhaus bedingt sind, nicht dauerhaft eine anfänglich höhere Leistungsvereinbarung zu Grunde gelegt wird. Vielmehr ist ein vereinbarter Leistungsrückgang mindernd bei der Bemessungsgrundlage für den Abschlag zu berücksichtigen. Wurde beispielsweise im ersten Jahr ein Leistungszuwachs von Bewertungsrelationen vereinbart, so sind diese unter Berücksichtigung von Ausnahmeregelungen bei der Bemessungsgrundlage des Abschlags zu berücksichtigen. Wird im zweiten Jahr jedoch eine Leistungsverminderung gegenüber dem Vorjahr von 400 Bewertungsrelationen vereinbart, so ist die Bemessungsgrundlage für den Abschlag dementsprechend zu mindern. Im Beispiel ist also gegenüber dem Bezugsjahr der Leistungszuwachs auf nur 600 Bewertungsrelationen anzupassen. Sofern gegenüber dem Vorjahr keine zusätzlichen Leistungen vereinbart werden, wird kein neuer Fixkostendegressionsabschlag mit einer neuen Abschlagsdauer ausgelöst, vielmehr läuft der bisherige Abschlag angesichts der noch laufenden maßgeblichen Abschlagsdauer auf einer reduzierten Bemessungsgrundlage fort. Wird während der maßgeblichen Abschlagsdauer das vereinbarte Leistungsniveau des Bezugsjahres wieder erreicht oder durch die Vereinbarung eines geringeren Leistungsniveaus sogar unterschritten, ist für das Vereinbarungsjahr kein Fixkostendegressionsabschlag zu erheben, da es an der Grundvoraussetzung der Vereinbarung zusätzlicher Leistungen fehlt. Dies spricht für ein Vorgehen wie im obigen Beispiel dargestellt. Aus den gesetzlichen Vorgaben lässt sich nicht ableiten, welcher Landesbasisfallwert für die Bewertung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderung für DRG-Fallpauschalen heranzuziehen ist (2014 oder 2016). Da es an dieser Stelle jedoch um die Bewertung der Mehrleistungen des Jahres 2014 geht, erscheint die Anwendung des Landesbasisfallwerts 2014 sachgerecht Bestimmung des Abschlagsvolumens für vereinbarte Mehrleistungen 2015 Soweit für das Jahr 2015 kein Mehrleistungsabschlag vereinbart wurde, kann auch für den Vereinbarungszeitraum 2016 kein Mehrleistungsabschlag für vereinbarte Mehrleistungen 70

71 2015 berücksichtigt werden. Die Ausführungen in diesem Kapitel sind daher nur für die Krankenhäuser relevant, die im Vereinbarungszeitraum 2015 Mehrleistungen für das Jahr 2015 vereinbart haben. Im Rahmen der Umsetzung stellt sich hier beispielsweise die Frage, ob bei konstanter oder steigender Leistungsmenge im Jahr 2016 der Mehrleistungsabschlag des Jahres 2015 einfach in gleicher Höhe fortgeschrieben wird oder eine Neuberechnung in Betracht kommt. Grundsätzlich erscheint auch in diesem Fall eine Überprüfung mit Neubewertung der Ausnahmetatbestände und der Effekte, die keine Leistungsveränderung darstellen (insbesondere Katalogeffekt), angezeigt. Sofern beispielsweise ein Ausnahmetatbestand im Jahr 2015 nur unterjährig berücksichtigt wurde und dieser 2016 erstmals ganzjährig wirksam wird, ist eine neue Bewertung vorzunehmen. Zu denken ist dabei insbesondere an zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes. Dazu ein Beispiel: vereinbarte effektive Bewertungsrelationen (E1) /. Ausnahmetatbestand zusätzliche Kapazitäten = abschlagsrelevante Leistungsveränderung Im Rahmen des Ausnahmetatbestandes für zusätzliche Kapazitäten konnten im Jahr 2014 unterjährig 250 CM-Punkte geltend gemacht werden. Im Jahr 2016 wird dieser ganzjährig wirksam und schlägt mit 500 CM-Punkten zu Buche. Die insgesamt vereinbarten Leistungen liegen im Jahr 2015 wie im Vorjahr bei CM-Punkten. Infolge der Neubewertung des Ausnahmetatbestands fällt im Jahr 2016 kein Mehrleistungsabschlag mehr an. Es kann sich also lohnen, die vereinbarten Mehrleistungen 2015 unter Einbeziehung der Ausnahmetatbestände nochmals näher zu analysieren. Grundsätzlich ist bei der Bestimmung des Abschlagsbetrages für Mehrleistungen des Jahres 2015 danach zu unterscheiden, ob im Jahr 2016 weniger Leistungen als im Vorjahr oder erneut Mehrleistungen vereinbart werden. a) Leistungsrückgang im Jahr 2016 Sofern die vereinbarte Leistungsmenge im Jahr 2016 im Vergleich zum Jahr 2015 zurückgeht, ist auch das maßgebliche Abschlagsvolumen für den Mehrleistungsabschlag 2015 anzupassen. Die für das Jahr 2015 vereinbarten Mehrleistungen unterliegen nur dann erneut dem Mehrleistungsabschlag, soweit sie auch noch im Jahr 2016 vom Krankenhaus vereinbart werden. Die Überprüfung der Höhe des Abschlagsvolumens für das Jahr 2015 ist sowohl für den Bereich der DRG-Fallpauschalen (E1) als auch für den Bereich der bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte (E2) vorzunehmen. Im folgenden Berechnungsbeispiel wird die Neubewertung der Leistungsveränderungen für DRG-Fallpauschalen dargestellt. 71

72 Leistungsveränderung (E1) Vereinbarte effektive BWR (E1): Abs. Abweichung vereinbarte eff. BWR zum Jahr 2014 davon: eff. BWR, die keine Leistungsveränderung darstellen (Katalogeffekt, Wanderungen, Umwandlung von Beleg- in Hauptabteilungen,...) Leistungsveränderung E1 ohne Ausnahmetatbestände Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände *) zusätzliche Leistungen mit SK-Anteil > 2/3 Transplantationen zusätzliche Leistungen aufgrund Krankenhausplanung/Investitionsprogramm Vermeidung unzumutbarer Härten besondere Qualitätsvereinbarungen abschlagsrelevante Leistungsveränderung E1 *) nur anzugeben, soweit nicht bereits an anderer Stelle berücksichtigt = 235 = = 175 = 65 Die insgesamt vereinbarte Leistungsmenge für das Jahr 2016 geht im Vergleich zum Jahr 2015 um 100 CM-Punkte zurück. Sie liegt aber noch 150 CM-Punkte über der vereinbarten Leistungsmenge für das Jahr 2014, sodass eine Neuberechnung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderung erforderlich ist. Zunächst werden die im Vergleich zum Jahr 2014 zusätzlich vereinbarten effektiven Bewertungsrelationen (CM-Punkte) um die effektiven Bewertungsrelationen bereinigt, die keine Leistungsveränderung darstellen. Für die Bestimmung des Katalogeffekts kann dabei auch auf den Übergangsgrouper 2014/2016 zurückgegriffen werden. Es verbleiben 140 CM- Punkte als Leistungsveränderung vor Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände. Unter Berücksichtigung der verschiedenen Ausnahmetatbestände, die für das Jahr 2016 neu zu bewerten sind, verbleiben schließlich noch 65 CM-Punkte. Bei einem angenommenen Landesbasisfallwert in Höhe von Euro würde sich in dem Beispiel somit ein Abschlagsvolumen in Höhe von ,00 Euro für DRG-Fallpauschalen ergeben (3.300 x 65 x 0,25). Das Abschlagsvolumen für den Mehrleistungsabschlag 2015 reduziert sich damit im Vergleich zum Vorjahr deutlich. Aus den gesetzlichen Vorgaben lässt sich nicht ableiten, welcher Landesbasisfallwert für die Bewertung heranzuziehen ist (2015 oder 2016). Da es an dieser Stelle jedoch um die Bewertung der Mehrleistungen des Jahres 2015 geht, erscheint die Anwendung des Landesbasisfallwerts 2015 sachgerecht. Es ist nicht ausgeschlossen, dass sich nach Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände sogar eine negative Leistungsveränderung ergibt. Ein sich ergebender negativer Betrag kann bei vorliegenden Mehrleistungen im Zusatzentgeltbereich gegengerechnet werden, weil letztlich eine Gesamtbetrachtung über E1 und E2 zu erfolgen hat. Neben der Betrachtung des Fallpauschalenbereichs sind daher auch die Leistungsveränderungen bei den Zusatzentgelten (E2) zu überprüfen. Dabei sind auch Wanderungen zwischen den Entgeltbereichen (E1 und E2) zu untersuchen. Soweit beispielsweise für bewertete Zusatzentgelte nach Anlage 2 FPV 2015 Mehrleistungen vereinbart wurden, die im Jahr 2015 in den Fallpauschalen-Katalog überführt werden, sind diese im E2-Bereich nicht mehr als Leistungssteigerung zu bewerten. Darüber hinaus stellen reine Preiseffekte grundsätzlich keine Leistungsveränderung dar. Für weitere Hinweise zur Bewertung der Leistungsveränderungen bei Zusatzentgelten wird auf die Erläuterungen im folgenden Kapitel verwiesen. Wenn im Jahr 2016 bezogen auf das Erlösbudget weniger Leistungen als im Jahr 2015 vereinbart werden, ist die Ermittlung des Abschlagsvolumens an dieser Stelle abgeschlossen. Ein zusätzlicher Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2016 scheidet dann aus. 72

73 b) Leistungszunahme im Jahr 2016 Im Falle von zusätzlich vereinbarten Leistungen für das Jahr 2016 kann grundsätzlich wie zuvor dargestellt vorgegangen werden, indem eine Neubewertung des Mehrleistungsabschlags 2015 unter Berücksichtigung der Effekte, die keine Leistungsveränderung darstellen, sowie der Ausnahmetatbestände vorgenommen wird. Die gesetzlichen Bestimmungen schreiben eine Neubewertung jedoch nicht eindeutig vor. Nach dem Gesetzestext gilt ist der für das Jahr 2015 ermittelte Mehrleistungsabschlag dreijährig zu vereinbaren. Sofern damit auch das Abschlagsvolumen gemeint sein sollte, wäre es auch denkbar, dass das für das Jahr 2015 vereinbarte Abschlagsvolumen einfach fortgeschrieben wird. Sachgerechter erscheint aber in jedem Fall eine Überprüfung des Abschlagsvolumens 2015 mit Überleitung auf das Jahr 2016 wie zuvor dargestellt. Nach der Neubewertung des Abschlagsvolumens für Mehrleistungen des Jahres 2015 ist bei vereinbarten Mehrleistungen im Jahr 2016 noch der Abschlagsbetrag für diese Mehrleistungen zu bestimmen Bestimmung des Abschlagsvolumens für vereinbarte Mehrleistungen 2016 Bei der Ermittlung des Mehrleistungsabschlags für die zusätzlich vereinbarten Leistungen 2016 (im Vergleich zu 2015) kann auf das gleiche Verfahren wie in den Vorjahren zurückgegriffen werden, da sich die Systematik diesbezüglich nicht geändert hat. Die unter Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände verbleibenden abschlagsrelevanten Leistungen werden mit einem Mehrleistungsabschlag in Höhe von 25 % versehen. Lediglich bei der Ermittlung des Abschlagsprozentsatzes muss ggf. das Abschlagsvolumen für die Mehrleistungsabschläge 2014 und 2015 hinzugerechnet werden. Der nachfolgende Vorschlag beinhaltet in Anlehnung an die Empfehlungen des Vorjahres folgende Umsetzungsschritte: Schritt 1: Schritt 2: Schritt 3: Schritt 4: Schritt 5: Prüfung, ob der Tatbestand des Mehrleistungsabschlags 2016 grundsätzlich gegeben ist Ermittlung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderungen Ermittlung der insgesamt zu berücksichtigenden Leistungsveränderung für DRG- Fallpauschalen (E1) und bundeseinheitliche Zusatzentgelte (E2) Berechnung des Abschlagsprozentsatzes Aufnahme einer Ausgleichsregelung Angesichts der unterschiedlichen Vorgehensweise hinsichtlich der Behandlung von Jahresüberliegern in den einzelnen Ländern erfolgt hierfür keine differenzierte Betrachtung. Darüber hinaus sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die gesetzlichen Regelungen auch an dieser Stelle viel Raum für unterschiedliche Auslegungen lassen und daher nicht zwingend nach dem hier dargestellten Verfahren vorzugehen ist. Ggf. sind auch Empfehlungen oder Absprachen auf Landesebene hierzu zu beachten. 1. Prüfung, ob der Tatbestand des Mehrleistungsabschlags 2016 grundsätzlich gegeben ist Ein Mehrleistungsabschlag für Mehrleistungen des Jahres 2016 ist grundsätzlich immer dann zu vereinbaren, wenn im Vergleich zum Vereinbarungszeitraum 2015 Mehrleistungen vereinbart werden, die zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden. Daher sind bei der Fra- 73

74 ge, ob Mehrleistungen vorliegen, neben den DRG-Fallpauschalen grundsätzlich auch die bewerteten Zusatzentgelte (im Jahr 2016 nach Anlage 2 bzw. 5 FPV 2016) einzubeziehen. Es ist folglich zunächst immer eine Gesamtsummenbetrachtung über die Erlöse aus Fallpauschalen (Abschnitt E1) und bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten (Abschnitt E2) vorzunehmen. Grundsätzlich kommt ein Mehrleistungsabschlag für Mehrleistungen 2016 nur dann in Betracht, wenn das vereinbarte Erlösbudget 2016 das vereinbarte Erlösbudget 2015 bei vorliegenden Mehrleistungen überschreitet. Treten beispielsweise im Bereich der Fallpauschalen Mehrleistungen auf, im Bereich der Zusatzentgelte dagegen weniger Leistungen, sind diese im Rahmen der Gesamtsummenbetrachtung zu saldieren. Umgekehrt ist bei wegfallenden Leistungen im Fallpauschalenbereich und Mehrleistungen im Zusatzentgeltbereich, die zu einem höheren Erlösbudget als im Vorjahr führen, ein Mehrleistungsabschlag nicht ausgeschlossen. Allerdings sind Mehrleistungen im Zusatzentgeltbereich nur anrechenbar, soweit sie die wegfallenden Leistungen im Fallpauschalenbereich überschreiten. Eine reine Gesamterlösbetrachtung muss nicht zwingend entscheidend dafür sein, ob ein Mehrleistungsabschlag zu erheben ist oder nicht. Zumindest kann ein solcher Gesamterlösvergleich nicht explizit aus dem Gesetz abgeleitet werden, da darin auf zusätzliche im Erlösbudget berücksichtigte Leistungen und nicht ausschließlich auf zusätzliche Erlöse abgestellt wird. So kann beispielsweise infolge des jährlich auftretenden Katalogeffekts das vereinbarte Erlösbudget ansteigen, obwohl insgesamt keine Leistungssteigerungen vorliegen. Daher wird grundsätzlich empfohlen, neben Erlösveränderungen auch Veränderungen infolge der Weiterentwicklung des DRG-Vergütungssystems zu analysieren. 2. Ermittlung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderungen Nach erfolgter Prüfung, ob die Anwendung eines Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2016 überhaupt in Frage kommt, wird empfohlen, in einem nächsten Schritt die abschlagsrelevanten Leistungsveränderungen zu ermitteln. Dies hat getrennt für den Erlösbereich der DRG- Fallpauschalen (E1) und der bundeseinheitlichen Zusatzentgelte (E2) zu erfolgen. a) Erlösbereich der DRG-Fallpauschalen (E1) Für die Ermittlung von Leistungsveränderungen kann grundsätzlich nicht einfach die Differenz zwischen dem vereinbarten Casemix des Vorjahres und dem Casemix des Vereinbarungszeitraums herangezogen werden, sondern es hat eine Überleitung der Vereinbarungsdaten des Jahres 2015 auf den Vereinbarungszeitraum 2016 zu erfolgen, um insbesondere Katalogeffekte als Folge der jährlichen Überarbeitung des G-DRG-Katalogs zu berücksichtigen. Hierzu wird auf die Ausführungen im vorangegangenen Kapitel verwiesen. Nachfolgend wird anhand einer Beispielrechnung dargestellt, wie die Ermittlung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderung für die Mehrleistungen 2016 erfolgen könnte: 74

75 Leistungsveränderung (E1) Vereinbarte eff. BWR 2015 (E1) Vereinbarte eff. BWR 2016 (E1) Abs. Abweichung vereinbarte eff. BWR 2015/ davon: Eff. BWR, die keine Leistungsveränderung darstellen (Katalogeffekt, Wanderungen, Umwandlung von Beleg- in Hauptabteilungen,...) -5 Leistungsveränderung E1 2015/2016 ohne Ausnahmetatbestände = 245 Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände *) zusätzliche Leistungen mit SK-Anteil > 2/3-5 Transplantationen 0 zusätzliche Leistungen aufgrund Krankenhausplanung/Investitionsprogramm -50 Vermeidung unzumutbarer Härten 0 besondere Qualitätsvereinbarungen -40 abschlagsrelevante Leistungsveränderung E1 2015/2016 = 150 *) nur anzugeben, soweit nicht bereits an anderer Stelle berücksichtigt In einem ersten Schritt werden die zusätzlich vereinbarten effektiven Bewertungsrelationen (CM-Punkte) um die effektiven Bewertungsrelationen bereinigt, die keine Leistungsveränderung darstellen. Es verbleiben 245 CM-Punkte als Leistungsveränderung vor Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände. Unter Berücksichtigung der verschiedenen Ausnahmetatbestände verbleiben schließlich noch 150 CM-Punkte. Bei einem angenommenen Landesbasisfallwert 2016 in Höhe von Euro würde sich in dem Beispiel somit ein Abschlagsvolumen in Höhe von Euro für DRG-Fallpauschalen ergeben (3.300 x 150 x 0,25). Es ist nicht ausgeschlossen, dass sich nach Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände sogar eine negative Leistungsveränderung ergibt. Ein sich ergebender negativer Betrag kann bei vorliegenden Mehrleistungen im Zusatzentgeltbereich gegengerechnet werden, weil letztlich eine Gesamtbetrachtung über E1 und E2 zu erfolgen hat. b) Erlösbereich der bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte (E2) Neben dem Erlösbereich der DRG-Fallpauschalen ist für die bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelte zu prüfen, ob Mehrleistungen vorliegen. Da reine Veränderungen der Entgelthöhe bei den Zusatzentgelten keine Leistungsveränderung darstellen, ist es angezeigt, diese bei der Bewertung nicht einzubeziehen. Die Leistungsveränderungen sollten gegenüber dem Vorjahr mit einheitlichen Beträgen bewertet werden, naheliegend wären die Beträge des Jahres Wie bei den DRG-Fallpauschalen ist auch für die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte eine Bereinigung um die Effekte angezeigt, die sich aus der Weiterentwicklung des Vergütungssystems ergeben. Hierzu gehören beispielsweise Veränderungen bei den Dosisklassen oder die Überführung von krankenhausindividuellen Entgelten nach Anlage 4 bzw. 6 FPV 2015 (E3.2) oder NUB-Entgelten in den Zusatzentgelt-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 FPV Anschließend hat auch hier eine Prüfung auf Ausnahmetatbestände zu erfolgen. Von besonderer Bedeutung ist hier der Ausnahmetatbestand für Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln. Bei den meisten Zusatzentgelten ist davon auszugehen, dass 75

76 der Sachkostenanteil die 2 / 3 -Grenze überschreiten dürfte. Sämtliche Zusatzentgelte für Arzneimittel sind aufgrund eines anzunehmenden Sachkostenanteils von 100 % von vornherein auszunehmen. Von den insgesamt 99 bewerteten Zusatzentgelten im Zusatzentgelt-Katalog 2016 sind damit mehr als die Hälfte bereits abgedeckt. Für mögliche Zusatzentgelte für Medikalprodukte erstellt das InEK jährlich eine Aufstellung über die Personal- und Sachkostenanteile (s. Anlage 2). Mit Ausnahme des Zusatzentgeltes ZE11 Wirbelkörperersatz beträgt der Sachkostenanteil bei allen ausgewiesenen Zusatzentgelten 100 %. Lediglich bei den Zusatzentgelten ZE11.01 und ZE11.02 Wirbelkörperersatz durch 1 oder 2 Wirbelkörper liegt der Sachkostenanteil mit 41 % bzw. 66 % unter der 2 / 3 Grenze. Betroffen sind damit allenfalls noch die Zusatzentgelte ZE01.01, ZE01.02, ZE02, ZE11.01, ZE11.02, ZE36, ZE37, ZE60, ZE61, ZE62, ZE119 - ZE123, ZE130-ZE131 und ZE145. Hierbei handelt es sich insbesondere um Zusatzentgelte für Dialysen und andere therapeutische Verfahren sowie die Zusatzentgelte für hochaufwendige Pflege. Neben den Zusatzentgelten mit einem Sachkostenanteil > 2 / 3 sind noch Mehrleistungen abzuziehen, soweit sie den weiteren gesetzlich vorgegebenen Ausnahmetatbeständen zugerechnet werden können (s. dazu auch die nachfolgende Beispielrechnung). Beispielrechnung: Leistungsveränderung (E2) Vereinbarte Erlössumme E (Sp. 4) ,00 Vereinbarte Erlössumme E (Sp. 4) ,00 Erlösveränderung insgesamt 5.000,00 "preisbereinigte" Veränderung (Bewertung der Zusatzentgelte 2015 und 2016 mit Entgelthöhe 2016) 4.900,00 Veränderungen durch Weiterentwicklung des Vergütungssystems ("Wanderungen", Dosisklassenänderungen, ) -100,00 Leistungsveränderung E2 2015/2016 ohne Ausnahmetatbestände = 4.800,00 Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände *) zusätzliche Leistungen mit SK-Anteil > 2/ ,00 zusätzliche Leistungen aufgrund Krankenhausplanung/Investitionsprogramm 0,00 Vermeidung unzumutbarer Härten 0,00 besondere Qualitätsvereinbarungen 0,00 abschlagsrelevante Leistungsveränderung E2 2015/2016 = 500,00 *) nur anzugeben, soweit nicht bereits an anderer Stelle berücksichtigt Die Ermittlung der abschlagsrelevanten Leistungsveränderung im Bereich der bewerteten Zusatzentgelte muss nicht zwingend unter Einbeziehung sämtlicher Zusatzentgelte erfolgen. Ein alternativer Berechnungsweg kann darin liegen, Zusatzentgelte mit einem Sachkostenanteil > 2/3 bereits zu Beginn auszunehmen und lediglich auf Basis der (wenigen) verbleibenden Zusatzentgelte etwaige Leistungssteigerungen zu ermitteln. Es ist auch hier nicht ausgeschlossen, dass sich nach Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände sogar eine negative Leistungsveränderung ergibt. Ein sich ergebender negativer Betrag kann bei vorliegenden Mehrleistungen im Fallpauschalenbereich gegengerechnet werden, da eine Gesamtsummenbetrachtung über E1 und E2 erfolgt. 76

77 3. Ermittlung der insgesamt zu berücksichtigenden Leistungsveränderung für DRG-Fallpauschalen (E1) und bundeseinheitliche Zusatzentgelte (E2) Der Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2016 ist nach 4 Abs. 2a KHEntgG nur zu berücksichtigen, wenn im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr Leistungen zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden. Das Erlösbudget setzt sich aus den bewerteten DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV und den bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten nach Anlage 2 FPV zusammen. Für diese beiden Bereiche ist daher eine Gesamtbetrachtung erforderlich. Mehrleistungen im Sinne des 4 Abs. 2a KHEntgG liegen nicht vor, wenn Leistungssteigerungen im Bereich der DRG-Fallpauschalen (E1) durch Leistungsminderungen im Zusatzentgelt-Bereich (E2) oder umgekehrt vollständig kompensiert werden. Hierzu ist zu empfehlen, in einem ersten Schritt auf Basis der vorangegangenen Berechnungen eine Saldierung der Leistungsveränderung ohne Ausnahmetatbestände aus den beiden Bereichen (E1 und E2) vorzunehmen. Der so ermittelte Betrag bildet eine Art Obergrenze für die maximal zu berücksichtigende Leistungsveränderung. Er beinhaltet die Gesamtleistungsveränderung aus E1 und E2 nach Berücksichtigung der Effekte aus der Weiterentwicklung des Vergütungssystems, aber noch vor Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände. Ergibt sich an dieser Stelle bereits ein negativer Wert, kann die Berechnung beendet werden, da dann kein Mehrleistungsabschlag zu vereinbaren ist. Ergibt sich jedoch ein positiver Wert, ist die abschlagsrelevante Leistungsveränderung unter Berücksichtigung der Ausnahmetatbestände zu bestimmen. Im vorliegenden Beispiel würde sich folgende Berechnung ergeben: Leistungsveränderung Erlösbudget Leistungsveränderung E1 2015/2016 ohne Ausnahmetatbestände in BWR 245,000 x abzurechnender Landesbasisfallwert nach 10 Abs. 8 Satz 7 KHEntgG 3.300,00 = Leistungsveränderung E1 2015/2016 ohne Ausnahmetatbestände ,00 + Leistungsveränderung E2 2015/2016 ohne Ausnahmetatbestände 4.800,00 = Leistungsveränderung Erlösbudget 2015/2016 ohne Ausnahmetatbestände ,00 abschlagsrelevante Leistungsveränderung E1 2015/2016 in BWR 150,000 x abzurechnender Landesbasisfallwert nach 10 Abs. 8 Satz 7 KHEntgG 3.300,00 = abschlagsrelevante Leistungsveränderung E1 2015/ ,00 + abschlagsrelevante Leistungsveränderung E2 2015/ ,00 = abschlagsrelevante Leistungsveränderung Erlösbudget 2015/ , Berechnung des Abschlagsprozentsatzes Abschließend ist aus den einzelnen Abschlagsbeträgen der Jahre 2014, 2015 und 2016 noch der maßgebliche Abschlagsprozentsatz für Mehrleistungen zu ermitteln. In der folgenden Beispielrechnung wird von einem Abschluss der Budgetvereinbarung zum 1. Oktober 2016 bei einem gesetzlich vorgegebenen Mehrleistungsabschlag in Höhe von 25 % ausgegangen. Der für das Jahr 2015 vereinbarte Mehrleistungsabschlag wurde im Jahr 2016 nicht weitererhoben. 77

78 1 2 3 Ermittlung des Abschlags abschlagsrelevante Leistungsveränderung Erlösbudget 2015/2016 (Mehrleistungen des Jahres 2016) abschlagsrelevante Leistungsveränderung Erlösbudget 2014/2016 (Mehrleistungen des Jahres 2015, übergeleitet auf 2016) abschlagsrelevante Leistungsveränderung Erlösbudget 2013/2016 (Mehrleistungen des Jahres 2014, übergeleitet auf 2016) , , ,00 4 abschlagsrelevante Leistungsveränderung Erlösbudget insgesamt ,00 5 Mehrleistungsabschlag nach 4 Abs. 2a Satz 2 KHEntgG 25% 6 maßgebliches Abschlagsvolumen (Nr. 4 x Nr. 5) ,00 7 vereinbarter Casemix ,000 8 Landesbasisfallwert ,00 9 Erlösvolumen für DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2016 (Nr. 7 * Nr. 8) ,00 10 ganzjährig geltender Abschlagsprozentsatz für Mehrleistungen ((Nr. 6 / Nr. 9) * 100) 0,736% 11 verbleibender prognostizierter Casemix (1. Okt Dez.) 2.550, Abschlagsprozentsatz für Mehrleistungen ab (Nr. 10 * Nr. 7 / Nr. 11) 2,958% Zunächst werden die abschlagsrelevanten Beträge für die Mehrleistungen 2014, 2015 und 2016 (Nr. 1-3) zu einem Betrag zusammengeführt. Im Ergebnis erhält man die abschlagsrelevante Leistungsveränderung bezogen auf das Erlösbudget für den Vereinbarungszeitraum 2016 (Nr. 4). Durch Berücksichtigung des Mehrleistungsabschlags in Höhe von 25 % (Nr. 5) ergibt sich das maßgebliche Abschlagsvolumen (Nr. 6). Auf dieser Grundlage erfolgt die Ermittlung des maßgeblichen Abschlagsprozentsatzes für Mehrleistungen. Da der Vergütungsabschlag gemäß 4 Abs. 2a Satz 4 KHEntgG durch einen einheitlichen Abschlag auf alle mit dem Landesbasisfallwert vergüteten Leistungen des Krankenhauses umzusetzen ist, wird auch in Anlehnung an die Gesetzesbegründung das maßgebliche Abschlagsvolumen (Nr. 6) ins Verhältnis zum Erlösvolumen für DRG- Fallpauschalen (Nr. 9) gesetzt und daraus ein ganzjährig geltender Abschlagsprozentsatz (Nr. 10) abgeleitet. In Analogie zum Vorgehen bei dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche müsste ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte ermittelt werden (Nr. 12). Ein entsprechend umgerechneter Abschlagsprozentsatz erscheint zwar auch an dieser Stelle sachgerecht, gesetzlich vorgegeben ist eine solche Umrechnung tatsächlich jedoch nur beim Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche (vgl. 5 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 2 KHEntgG). Vor diesem Hintergrund ist es durchaus legitim, die unterjährige Umrechnung mit der Forderung nach Aufnahme einer Ausgleichsregelung zu verknüpfen, die ebenfalls nicht explizit aus dem Gesetz hervorgeht (s. dazu nachfolgend). Auch wenn beide Sachverhalte nicht dem Gesetz entnommen werden können, tragen entsprechende Regelungen zu einer sachgerechten Umsetzung bei Aufnahme einer Ausgleichsregelung Auch wenn das Gesetz keine Vorgaben zu Ausgleichsregelungen trifft, ist eine Vereinbarung von Ausgleichsregelungen nicht ausgeschlossen, weil die näheren Einzelheiten zur Umsetzung des Mehrleistungsabschlags durch die Vertragsparteien zu vereinbaren sind. Es empfiehlt sich daher grundsätzlich eine Vereinbarung für den wahrscheinlichen Fall, dass mehr oder weniger als die vereinbarten Mehrleistungen erbracht werden. Der Ausgleich sollte derart ausgestaltet werden, dass der Mehrleistungsabschlag nur die tatsächlich erbrachten Leistungen, höchstens jedoch bis zur vereinbarten Leistungsmenge, umfasst. Für die über die 78

79 vereinbarte Leistungsmenge hinausgehenden Mehrleistungen erfolgt bereits eine Rückzahlung über den Mehrerlösausgleich Zuschlag zur Förderung von Hygienemaßnahmen Mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung wurde für die Jahre 2013 bis 2016 ein Hygiene-Förderprogramm aufgelegt, mit dem Neueinstellungen, die interne Besetzung neu geschaffener Stellen und Aufstockungen von Teilzeitstellen, Fort- und Weiterbildungen von Hygienepersonal sowie externe Beratungsleistungen finanziell gefördert werden. Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wird die Förderung für die meisten Tatbestände bis zum Jahr 2019 verlängert. Die Förderung der Einstellung von hygienebeauftragten Ärztinnen oder Ärzten einschließlich entsprechender Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen wird dagegen nicht verlängert und endet mit Ablauf des Jahres Bis zur Einrechnung in den Landesbasisfallwert 2020 sind die hierfür vereinbarten Förderbeträge weiterhin krankenhausindividuell zu finanzieren, d. h. im Rahmen der Budgetvereinbarung zu berücksichtigen (vgl. auch BT-Drs. 18/5372, S. 29). Darüber hinaus erfolgte eine Erweiterung der Förderung im Bereich der Fort- und Weiterbildungen sowie bei den externen Beratungsleistungen. Fort- und Weiterbildungen zur/zum Fachärztin/Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin, zur/zum Fachärztin/Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie sowie zur/zum Krankenhaushygienikerin/Krankenhaushygieniker mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene werden auch noch über das Jahr 2019 hinaus gefördert, wenn sie spätestens im Jahr 2019 beginnen. Externe Beratungsleistungen werden bis einschließlich zum Jahr 2023 gefördert. Die Summe der in den Krankenhäusern in einem Land im Jahr 2019 vereinbarten Finanzierungsbeträge für die Neueinstellung von ärztlichen und pflegerischen Hygienefachkräften oder für Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen werden im Jahr 2020 in den Landesbasisfallwert überführt (vgl. 10 Abs. 12 KHEntgG). Aufgrund der Verortung im Krankenhausentgeltgesetz finden die Regelungen zum Hygiene- Förderprogramm keine Anwendung für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen im Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung. Sie gelten jedoch gleichermaßen für besondere Einrichtungen gemäß 17b Abs. 1 Satz 10 KHG, da auch diese unter den Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes fallen. Nachfolgend werden Hinweise für die Umsetzung im Vereinbarungszeitraum 2016 unter Berücksichtigung der Vorgaben des KHSG gegeben. Fördertatbestände und Höhe der Förderung Die Fördertatbestände und die Höhe der Förderung ergeben sich konkret aus dem neuen 4 Abs. 9 Satz 1 i. V. m. Satz 2 KHEntgG (vormals 4 Abs. 11 KHEntgG). Dieser wurde zuletzt mit dem KHSG geändert und ist nunmehr wie folgt gefasst: (9) Die zur Erfüllung der Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes erforderliche personelle Ausstattung wird bei Einhaltung der Anforderungen zur Qualifikation und zum Bedarf, die in der Empfehlung zu personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention benannt werden, in den Jahren 2013 bis 2019 finanziell gefördert, soweit Satz 2 nichts Abweichendes bestimmt, 1. bei Neueinstellungen, interner Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen von a) Hygienefachkräften in der Pflege in Höhe von 90 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten, 79

80 b) Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit abgeschlossener Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie in Höhe von 75 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten, c) Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene und mit Fortbildung im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung in Anlehnung an die Fortbildung der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie in Höhe von 50 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten d) hygienebeauftragten Ärztinnen oder Ärzten in Höhe von 10 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten, 2. bei Fort- und Weiterbildungen a) zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin für die Dauer von maximal fünf Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich Euro, b) zur Fachärztin oder zum Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie zur Befähigung und zum Einsatz in der klinisch-mikrobiologischen Beratung im Krankenhaus für die Dauer von maximal fünf Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich Euro, c) zur Krankenhaushygienikerin oder zum Krankenhaushygieniker mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene für die Dauer von maximal zwei Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich Euro, d) zur Ärztin oder zum Arzt und zur Krankenhausapothekerin oder zum Krankenhausapotheker mit Fortbildung im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung in Anlehnung an die Fortbildung der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von Euro, e) zur hygienebeauftragten Ärztin oder zum hygienebeauftragten Arzt durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von Euro und f) zur Hygienefachkraft in der Pflege durch einen pauschalen Zuschuss von Euro; 3. bei vertraglich vereinbarten externen Beratungsleistungen durch Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygieniker mit abgeschlossener Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie pauschal in Höhe von 400 Euro je Beratungstag; Fort- und Weiterbildungen nach Nummer 2 Buchstabe a bis c werden über das Jahr 2019 hinaus gefördert, wenn sie spätestens im Jahr 2019 beginnen, Beratungsleistungen nach Nummer 3 werden bis einschließlich zum Jahr 2023 gefördert. Abweichend von Satz 1 werden 1. unabhängig von den dort genannten Voraussetzungen in den Jahren 2016 bis 2019 außerdem finanziell gefördert a) die in diesen Jahren begonnene Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie sowie Zusatz-Weiterbildung Infektiologie für Fachärztinnen und Fachärzte durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von Euro, b) bei vertraglich vereinbarten externen Beratungsleistungen durch Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Infektiologie oder mit abgeschlossener Zusatz- Weiterbildung Infektiologie pauschal in Höhe von 400 Euro je Beratungstag, 2. Personalmaßnahmen nach Satz 1 Nummer 1 Buchstabe d sowie Fort- und Weiterbildungen nach Satz 1 Nummer 2 Buchstabe e lediglich bis zum Jahr 2016 gefördert. Kosten werden im Rahmen von Satz 1 auch gefördert, wenn diese ab dem 1. August 2013 für erforderliche Neueinstellungen, Aufstockungen, Beratungen oder Fort- und Weiterbildungen zur Erfüllung der Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes entstehen, die nach dem 4. August 2011 vorgenommen wurden. Für Maßnahmen nach den Sätzen 1 bis 3 haben die Vertragsparteien jährlich einen zusätzlichen Betrag als Prozentsatz des Gesamtbetrags nach 80

81 Absatz 3 Satz 1 zu vereinbaren. Der dem Krankenhaus nach Satz 4 insgesamt zustehende Betrag wird durch einen Zuschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen und die Zusatzentgelte ( 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2) sowie auf die sonstigen Entgelte nach 6 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2a finanziert; der Zuschlag wird gesondert in der Rechnung ausgewiesen. Absatz 8 Satz 4 und 7 bis 11 sowie 5 Absatz 4 Satz 5 gelten entsprechend, wobei der Nachweis über die Stellenbesetzung und die zweckentsprechende Mittelverwendung berufsbildspezifisch zu erbringen ist. a) Förderung von Neueinstellungen, interner Besetzung neu geschaffener Stellen und Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen Nach Satz 1 ist Voraussetzung für eine finanzielle Förderung, dass die in der Empfehlung zu personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) benannten Anforderungen zur Qualifikation und zum Bedarf eingehalten werden. Vor diesem Hintergrund ist für die Ermittlung des Personalbedarfs eine krankenhausindividuelle Risikobewertung nach den Vorgaben dieser Empfehlung vorzunehmen. Sollte der Bedarf seitens der Krankenkassen angezweifelt werden, kann auf dieser Grundlage argumentiert werden. Eine verpflichtende Vorlage einer Personalbedarfsermittlung gemäß der KRINKO-Empfehlung lässt sich aus dem Gesetz nicht ableiten und kann vor diesem Hintergrund auch nicht empfohlen werden. Als Nachweis gegenüber den Krankenkassen ist gesetzlich nur die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers vorgesehen. Die KRINKO-Empfehlung empfiehlt für stationäre medizinische Einrichtungen folgendes: Jede Einrichtung muss organisatorisch sicherstellen, dass eine Beratung durch eine/einen Krankenhaushygienikerin/Krankenhaushygieniker gewährleistet ist. Für stationäre Einrichtungen ab 400 Betten (Richtgröße) wird eine/ein hauptamtliche/r Krankenhaushygienikerin/Krankenhaushygieniker für sinnvoll erachtet. Die KRINKO weist explizit darauf hin, dass der Bedarf wesentlich vom Risikoprofil einer Einrichtung bestimmt wird. Als Ergänzung zu der bestehenden KRINKO-Empfehlung hat die KRINKO einen Vorschlag zum Kapazitätsumfang für die Betreuung von Krankenhäusern und ambulanten OP-Zentren durch Krankenhaushygieniker/innen unterbreitet, der sich zur Zeit im Stellungnahmeverfahren befindet. In diesem wird analog zu der Bedarfsermittlung für Hygienefachkräfte eine Bedarfsermittlung für die Anzahl der notwendigen Krankenhaushygieniker in Abhängigkeit vom Risikoprofil der Einrichtung vorgeschlagen. Als Krankenhaushygieniker geeignet sind laut KRINKO zweifellos sowohl Fachärzte für Hygiene und Umweltmedizin als auch Fachärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, da beide Weiterbildungen die gestellten Anforderungen beinhalten. Die strukturierte curriculare Fortbildung Krankenhaushygiene findet in der KRINKO- Empfehlung keine Erwähnung, da die Empfehlung bereits 2009 veröffentlicht, die Fortbildung aber erst 2012 durch die Bundesärztekammer beschlossen wurde. Allerdings nimmt der o.g. aktuelle Vorschlagsentwurf der KRINKO auch Bezug auf die curricular fortgebildeten Krankenhaushygieniker, sieht für dies aber nur ein begrenztes Aufgabengebiet vor. Jedes Krankenhaus sollte mindestens eine/n hygienebeauftragte/n Ärztin/Arzt berufen. In Einrichtungen mit mehreren organisatorisch getrennten Abteilungen mit speziellem Risikoprofil für nosokomiale Infektionen (z. B. Hämatologie-Onkologie, internistische Intensivmedizin, Chirurgie mit Intensivstation, Neurochirurgie, Pädiatrie) sollte jede Fachabteilung eine/n hygienebeauftragte/n Ärztin/Arzt benennen. Hygienefachkräfte sind im klinischen Alltag zentrale Ansprechpartner für alle Berufsgruppen. Ihre Anzahl ist anhand des Risikoprofils der Station und des individuellen Risikoprofils der Patienten in Bezug auf nosokomiale Infektionen für jedes Krankenhaus individuell zu berechnen (s. unten). Zusätzlich gibt es einen Bedarf an Hygienefachkräften für spezielle Funktionsabteilungen, insbesondere solche mit invasiver Diagnostik (zum Beispiel Herzkatheter, Endoskopie, Bronchoskopie, Lungenfunktion, Angiographie, Radiologie, 81

82 Physikalische Medizin), sowie für die Betreuung bettenferner Abteilungen (wie z. B. Zentralsterilisation, Laborbereiche, Apotheke, Blutbank, ZSVA, Küche, Wäscherei). Hygienebeauftragte in der Pflege sollen als Verbindung zwischen Hygienefachkraft und Stations-/Bereichspersonal fungieren. Daher wird für stationäre Einrichtungen empfohlen analog zu anderen Verbindungsfachkräften (z. B. Palliativmedizin, Inkontinenzpflege, Diabetesberatung, Wundmanagement) konkrete Ansprechpartner für die Hygienefachkräfte zu qualifizieren: auf jeder Station und in jedem Funktionsbereich (wie Physiotherapie, Radiologie, OP-Bereich und Sterilgutversorgungsabteilung). Hygienebeauftragte in der Pflege sind jedoch nicht Gegenstand des Hygiene-Förderprogramms. Personalbedarfsermittlung (nach KRINKO-Empfehlung): Aufgrund der gestiegenen Anforderungen an Kliniken in den letzten Jahren (Zunahme invasiver Maßnahmen, erhöhter Anteil an Patienten mit bestehenden Risikofaktoren für nosokomiale Infektionen, signifikante Zunahme von Infektionserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen, Absenkung der mittleren Verweildauer, zunehmen interdisziplinäre Stationen mit flexibler Belegung durch verschiedene Fachdisziplinen) reicht weder die Anzahl der Aufnahmen noch die Zahl der Betten oder Anzahl der Pflegetage als Grundlage für die Berechnung des Bedarfs an Hygienefachpersonal aus. Vielmehr muss der tatsächliche Bedarf differenziert abgestimmt werden auf: das Risikoprofil der Station, die vor allem durch das jeweilige invasiv-diagnostische oder -therapeutische Angebot der hier tätigen medizinischen Fachgebiete bestimmt wird (zum Beispiel intensivmedizinische oder vergleichbare Betreuung mit vielen invasivdiagnostischen oder -therapeutischen Maßnahmen), das individuelle Risikoprofil der Patienten in Bezug auf nosokomiale Infektionen (zum Beispiel Anteil der Patienten mit hochgradiger Immunsuppression, Anteil der Patienten, die aufgrund einer Kolonisation oder Infektion mit einem multiresistenten Infektionserreger isoliert werden müssen, Anteil polytraumatisierter oder schwer brandverletzter Patienten, Anteil der Patienten nach Organtransplantationen). Zur Bedarfsermittlung ist demnach primär erforderlich, das Risikoprofil der Station, der Abteilung beziehungsweise des Bereichs und das Risikoprofil der dort vorrangig behandelten Patienten nach einem der drei Schweregrade (niedrig, mittel oder hoch) zuzuordnen. Hieraus ergibt sich für ein Krankenhaus folgende differenzierte Aufstellung: Anzahl der Behandlungsplätze (Betten) in Risikogruppe A / Risikogruppe B / Risikogruppe C. Einstufung von Maßnahmen/Patienten in Bezug auf das Infektionsrisiko: 82

83 Der Bedarf an Hygienefachkräften ergibt sich demgemäß wie folgt: Betten-führende Abteilungen mit hohem Risiko (A) 1:100 Betten Betten-führende Abteilungen mit mittlerem Risiko (B) 1:200 Betten Betten-führende Abteilungen mit niedrigem Risiko (C) 1:500 Betten Beispiele für die Berechnung des Bedarfs an Hygienefachkräften für drei fiktive Krankenhäuser unterschiedlicher Größe finden sich in der KRINKO-Empfehlung 21. In diesem Kontext sind auch die Landeshygieneverordnungen zu beachten, die zum Teil konkretere Vorgaben als die KRINKO-Empfehlung bezüglich des vorzuhaltenden Personals beinhalten. Aufgrund von Auslegungsstreitigkeiten hinsichtlich des Begriffs Neueinstellungen sah sich der Gesetzgeber zu einer gesetzlichen Klarstellung im Rahmen des GKV-FQWG veranlasst. Mit der Ergänzung des Gesetzestextes um den Zusatz interner Besetzung neu geschaffener Stellen wurde ausdrücklich klargestellt, dass auch für vorhandenes Krankenhauspersonal mit abgeschlossener Fort- und Weiterbildung im Bereich Hygiene eine (anteilige) finanzielle Förderung der Personalkosten möglich ist, soweit eine neue Stelle im Bereich Hygiene geschaffen wird und diese intern besetzt werden kann. Dies entspricht der Intention des Hygiene-Förderprogramms, die Hygienestandards des Infektionsschutzgesetzes möglichst zügig umzusetzen. Der Gesetzgeber geht allerdings davon aus, dass die durch die interne Nachbesetzung frei werdende Stelle regelmäßig nachbesetzt wird. Etwaige Behauptungen der Krankenkassen, die Förderfähigkeit von neu geschaffenen Hygienestellen durch Umbesetzung vorhandenen Personals beginne erst mit Inkrafttreten des GKV-FQWG, sind rechtlich nicht haltbar, da es sich lediglich um eine gesetzliche Klarstellung handelt. Förderfähig sind sämtliche, zusätzlich entstehenden Personalkosten ab dem Dies ist auch dadurch erkennbar, dass in der Gesetzesbegründung zum GKV-FQWG ausgeführt wird, dass mit dieser Anpassung keine zusätzlichen Kosten entstehen. Eine Förderfähigkeit für die zusätzlich entstehenden Personalkosten ist auch dann gegeben, wenn vor der Neueinstellung bzw. Aufstockung für die gleiche Person Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen durchgeführt wurden, für die ebenfalls Förderbeträge geltend gemacht wurden. Durch die Förderung von Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen wird eine spätere Inanspruchnahme von Mitteln für zusätzlich entstehende Personalkosten nicht ausgeschlossen. Beispiel: Wird eine Pflegekraft für die Weiterbildung zur Hygienefachkraft (1 Jahr) freigestellt, so kann für diese ein pauschaler Zuschuss von Euro beantragt werden. Nach Abschluss der Weiterbildung wird die Hygienefachkraft neu eingestellt. Hierfür können 90 % der zusätzlich entstehenden Personalkosten geltend gemacht werden. Bezüglich der Vorgaben in Nr. 1c ist anzumerken, dass der Gesetzeswortlaut ein additives Verständnis der und -Verknüpfung nahelegt. Dies ist aus fachlicher Sicht allerdings wenig sinnvoll: Die strukturierte curriculare Fortbildung wurde von der Bundesärztekammer geschaffen, weil über die 5-jährige Facharztausbildung (Nr. 1b) und aufgrund der geringen Weiterbildungsplätze in Deutschland der Bedarf an Krankenhaushygienikern auch mittelfristig nicht gedeckt werden kann. Sie stellt eine befristete Übergangslösung dar, um den durch die Novellierung des Infektionsschutzgesetzes zusätzlich entstandenen Bedarf an Kranken ment.pdf? blob=publicationfile 83

84 haushygienikern fristgerecht decken zu können. Dem so fortgebildeten Arzt ist es möglich, die in der KRINKO-Empfehlung beschriebenen Aufgaben eines Krankenhaushygienikers wahrzunehmen. Zielgruppe sind klinisch tätige, erfahrene Fachärzte, die zukünftig als Krankenhaushygieniker tätig werden. Die Fortbildung Antibiotic Stewardship (ABS) der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie hat dagegen zum Ziel die rationale Antibiotikatherapie als abteilungsübergreifendes Qualitätsziel zu implementieren. Zielgruppe sind klinisch tätige Ärzte/-innen in Weiterbildung und Krankenhausapotheker/-innen, durch deren Schulung die Verordnungsqualität verbessert werden soll. Vor diesem Hintergrund sollte aus fachlicher Sicht versucht werden, den Fördertatbestand Nr. 1c auch im Sinne eines nicht-additiven Verständnisses der und -Verknüpfung geltend zu machen. Mit Blick auf den Gesetzestext bestehen Unsicherheiten über die Höhe der Förderung von hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzten (Nr. 1d). Die Gesetzesformulierung gibt wie bei den Nr. 1a-c vor, dass 10 % der zusätzlich entstehenden Personalkosten gefördert werden. Die Krankenkassen vertraten hier mitunter die Auffassung, dass lediglich 10 % des Anteils der Arbeitszeit, der für Hygienemaßnahmen verwendet wird, mithin 10 % von 10 % (insgesamt also nur 1 %!) durch das Hygiene-Förderprogramm zu refinanzieren sind. Aus Sicht der DKG sind dagegen 10 % der zusätzlich entstehenden Personalkosten eines Arztes zu finanzieren. Diese Sichtweise wird auch unter Heranziehung der Gesetzesbegründung untermauert. Dort heißt es: Die Neueinstellung von hygienebeauftragten Ärztinnen oder Ärzten, für die davon auszugehen ist, dass sie durchschnittlich nur zu 10 Prozent ihrer Arbeitszeit mit Hygienemaßnahmen befasst sind, wird mit einem Finanzierungsanteil von 10 Prozent gefördert. Aus dieser Formulierung lässt sich ableiten, dass 10 % der gesamten Personalkosten eines Arztes gefördert werden können. Insofern wäre der Kostenanteil für die Hygiene vollständig zu finanzieren. Bei dieser Betrachtungsweise lässt sich auch der im Vergleich zu anderen Berufsbildern deutlich niedrigere Prozentsatz erklären. Die Schiedsstelle Baden-Württemberg nach 18a KHG hat in dem o. g. Verfahren vom die Auffassung der DKG bestätigt. Danach sind die Krankenkassen zur Finanzierung von 10 % der durch die Neueinstellung insgesamt zusätzlich entstehenden Personalkosten verpflichtet. Die Förderung von Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen beläuft sich ebenfalls auf 10 % der insgesamt zusätzlich entstehenden Personalkosten. In Bezug auf die in Ansatz gebrachten Personalkosten sowohl im pflegerischen als auch im ärztlichen Bereich, hat die Schiedsstelle die vom Krankenhaus vorgetragenen Werte als plausibel angesehen. Für zusätzliche Hygienefachkräfte wurden Euro und für zusätzliche hygienebeauftragte Ärzte Euro geltend gemacht. Im Falle der hygienebeauftragten Ärzte war der Ansatz von überdurchschnittlichen Personalkosten gerechtfertigt, da diese nach der KRINKO-Richtlinie in ihrem Gebiet Facharzt und weisungsbefugt sein sollen. Die Personalkosten sollten nicht zu niedrig angesetzt werden, da sich ein nachträglicher Finanzierungsanspruch nicht unmittelbar aus den gesetzlichen Vorgaben ableiten lässt. Der Bedarf an hygienebeauftragten Ärzten kann nur vom Krankenhaus selbst ermittelt werden. Die Expertise liegt allein beim Krankenhaus. Eventuell kann es auch hilfreich sein, sich den Bedarf von einem Krankenhaushygieniker oder der Hygienekommission des Krankenhauses bestätigen zu lassen. Im Rahmen der Kalkulation der zusätzlich entstehenden Personalkosten sind selbstverständlich auch Einmalzahlungen (z. B. Weihnachtsgeld, Prämien) zu berücksichtigen. Hierauf ist insbesondere zu achten, wenn eine Hochrechnung der Personalkosten auf den gesamten 84

85 Förderzeitraum erfolgt. Auch die bis Jahresende noch geplanten personellen Veränderungen sind in die Kalkulation einzubeziehen. Nach den gesetzlichen Vorgaben ist zwar explizit eine Rückzahlung nicht zweckentsprechend verwendeter Mittel vorgegeben, Aussagen über eine nachträgliche Geltendmachung von Fördermitteln in späteren Vereinbarungszeiträumen für den Fall, dass der Förderanspruch in einem Jahr nicht vollständig ausgeschöpft wurde, lassen sich dagegen im Gesetz nicht finden. b) Förderung von Fort- und Weiterbildungen Neben den zusätzlich entstehenden Personalkosten bei Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen werden Fort- und Weiterbildungen mit Pauschalbeträgen gefördert. Diese können entweder zeitlich befristet über fünf bzw. zwei Jahre (Satz 1, Nrn. 2a c) oder einmalig (Satz 1, Nrn. 2d f, Satz 2 Nr. 1) geltend gemacht werden. Die Vorgaben entsprechen der Dauer der unterschiedlichen Fort- und Weiterbildungen. Förderfähig sind im Jahr 2016 sämtliche Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen, die zumindest anteilig in den Zeitraum fallen. Dabei können jeweils die ungekürzten Pauschalen in Ansatz gebracht werden. Keinesfalls kann aus dem Gesetz abgeleitet werden, dass zur Geltendmachung der Pauschalbeträge auch entsprechende Kosten entstanden sein müssen. Eine pauschale Regelung ist gerade dadurch gekennzeichnet, dass nicht die Kosten des Einzelfalls vergütet werden. Im Übrigen dürften die durch Freistellung der Mitarbeiter zur Teilnahme an Fort- oder Weiterbildungsmaßnahmen entstehenden Kosten kaum über die Pauschalen refinanzierbar sein. Fort- und Weiterbildungen sind immer je Maßnahme und nicht nur einmal pro Krankenhaus förderfähig. Bei Weiterbildungen, die über einen längeren Zeitraum als die maximale Förderdauer andauern (Nr. 2a-c), stellt sich die Frage, ab wann die Fördermittel geltend gemacht werden können. Da das Gesetz hierzu keine näheren Vorgaben trifft, empfiehlt es sich aus Liquiditätsgründen, die Fördermittel so früh wie möglich zu vereinbaren. Beginnt beispielsweise eine/ein Ärztin/Arzt die strukturierte curriculare Fortbildung Krankenhaushygiene im Jahr 2016 und endet voraussichtlich im Jahr 2018, kann die Pauschale in Höhe von Euro bereits in den Jahren 2016 und 2017 abgerufen werden. Zu den Fortbildungen im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung (Nr. 2d) ist ergänzend darauf hinzuweisen, dass sich diese gemäß der Gesetzesbegründung nach dem Modell des etablierten Fortbildungsprogramms Antibiotic Stewardship (ABS) von der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) richten müssen. Da für die Fortbildung der DGI nach wie vor lange Wartezeiten bestehen, bietet mittlerweile auch die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) ABS-Kurse an. Derzeit ist noch unklar, inwieweit die Krankenkassen diese als förderfähig ansehen. Fakt ist jedoch, gäbe es die Kurse der DGKH nicht, könnten derzeit nur wenige Personen eine ABS-Fortbildung erlangen. Als neuer Fördertatbestand ab dem Jahr 2016 wurde mit dem KHSG die Weiterbildung zur/zum Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie sowie die Zusatz- Weiterbildung Infektiologie für Fachärztinnen/Fachärzte aufgenommen, für die ein pauschaler Zuschuss in Höhe von Euro gewährt wird (vgl. 4 Abs. 9 Satz 2 Nr. 1 KHEntgG). Laut Gesetzesbegründung soll diese Förderung unabhängig von den Erfordernissen des Infektionsschutzgesetzes und der Empfehlungen der KRINKO möglich sein. Dadurch wird der Situation Rechnung getragen, dass es für die Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten von Patientinnen und Patienten mit Infektionen einer angemessenen Weiterbildung im Bereich der Infektiologie und einer ausreichenden Zahl von infektiologisch erfahrenen Ärztinnen und Ärzten bedarf (Stellungnahme der Kommission für Antiinfektiva, Resistenz und Therapie vom 4. Juni 2015). Aus dem gleichen Grund werden auch vertraglich vereinbarte externe Beratungsleistungen durch entsprechend qualifiziertes Personal gefördert (s. u.). 85

86 c) Förderung von externen Beratungsleistungen Darüber hinaus sind vertraglich vereinbarte externe Beratungsleistungen durch Krankenhaushygienikerinnen/Krankenhaushygieniker mit abgeschlossener Weiterbildung zur Fachärztin oder zur/zum Fachärztin/Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie in Höhe von pauschal 400 Euro je Beratungstag förderfähig. Nicht gefördert werden demnach beispielsweise Beratungskosten für externe Hygienefachkräfte. Insofern sollte mit Blick auf die Förderfähigkeit die Möglichkeit einer Teilzeitanstellung von Hygienefachkräften anstelle der externen Beratung geprüft werden. Ab dem Jahr 2016 werden darüber hinaus infolge einer Ergänzung durch das KHSG auch vertraglich vereinbarte externe Beratungsleistungen durch Fachärztinnen/Fachärzte für Innere Medizin und Infektiologie oder durch Fachärztinnen/Fachärzte mit abgeschlossener Zusatz-Weiterbildung Infektiologie pauschal in Höhe von 400 Euro je Beratungstag gefördert. Die Förderung wird unabhängig von der Größe der Einrichtung (Bettenzahl o. Ä.) gewährt. Mit der Förderung von Beratungsleistungen soll dem Umstand Rechnung getragen werden, dass der Bedarf an zusätzlichen Krankenhaushygienikerinnen/Krankenhaushygienikern mit entsprechender Facharztweiterbildung kurzfristig nicht in erforderlichem Umfang durch den Arbeitsmarkt gedeckt werden kann. Daher ist für Krankenhäuser, die notgedrungen anstelle der Anstellung eines hauptamtlichen Krankenhaushygienikers auf eine externe Beratungsleistung ausweichen, eine Förderung der Beratungsleistung keinesfalls ausgeschlossen. Für die Beanspruchung von Fördermitteln ist es irrelevant, wann der Beratungsvertrag abgeschlossen wurde. Auch wenn ein Vertrag vor dem abgeschlossen wurde, ist eine uneingeschränkte Förderfähigkeit gegeben. Alle Beratungstage, die in das Kalenderjahr 2016 fallen, sind im Vereinbarungszeitraum 2016 mit 400 Euro je Beratungstag förderfähig. Mit Blick auf die erforderliche Bestätigung des Jahresabschlussprüfers (s. dazu nachfolgend) ist die Anzahl der Beratungstage durch geeignete Angaben und Nachweise gegenüber dem Jahresabschlussprüfer zum Zwecke der Testierung der zweckentsprechenden Verwendung der Mittel zu belegen. Insofern sollten frühzeitig diesbezügliche Vorkehrungen getroffen werden. Parallele Förderung von Tatbeständen Die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Rheinland-Pfalz nach 18a Abs. 1 KHG hat mit Beschluss vom (Az. 03/15 T) eine Grundsatzentscheidung zur Umsetzung des Hygieneförderprogramms nach 4 Abs. 11 KHEntgG (alt) bezüglich einer parallelen Förderung der Tatbestände gem. 4 Abs. 11 Satz 1 Nr. 1c (Neueinstellung, interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen von Krankenhaushygienikern mit curricularer Fortbildung) und Nr. 2c (Pauschaler Zuschuss zur Fortbildung zum Krankenhaushygieniker von jährlich Euro) KHEntgG getroffen. Zwischen den Pflegesatzparteien war die Förderung eines Krankenhaushygienikers für die Jahre 2013 und 2014 streitig. Im Kern wurde darüber gestritten, ob eine parallele Förderung der internen Besetzung einer neu geschaffenen Stelle für einen Krankenhaushygieniker nach 4 Abs. 11 Satz 1 Nr. 1c KHEntgG möglich ist, wenn die dort beschäftigten Personen die erforderliche strukturierte curriculare Fortbildung noch nicht abgeschlossen haben und diese Fortbildung nach 4 Abs. 11 Satz 1 Nr. 2c KHEntgG bereits mit der Budgetvereinbarung 2014 finanziell gefördert wird. Die Schiedsstelle hat im Ergebnis mehrheitlich dem Antrag des Krankenhauses auf Förderung der Stelle eines Krankenhaushygienikers mit strukturierter curricularer Fortbildung nach 86

87 4 Abs. 11 Satz 1 Nr. 1c KHEntgG (2 x 0,5 Vollkraft) stattgegeben und zur Begründung Folgendes ausgeführt: Das Krankenhaus der Antragstellerin ist verpflichtet, einen Krankenhaushygieniker einzustellen bzw. zu bestellen. Da auch die anderen Krankenhäuser in Deutschland diese Vorgaben erfüllen und entsprechende Stellen einrichten müssen, sind offensichtlich Krankenhaushygieniker mit abgeschlossener strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene auf dem Arbeitsmarkt zur Zeit nicht zu finden. Nach 23 Abs. 8 Satz 2 Nr. 3 Infektionsschutzgesetz (IfGS) haben die Landesregierungen durch Rechtsverordnung befristete Übergangsvorschriften zur Qualifikation des Fachpersonals zu treffen. Das Land Rheinland-Pfalz ist dieser Vorgabe gefolgt und hat in 4 Abs. 3 MedHygVO bestimmt, dass fachlich geeignete Personen bis längstens 31. Dezember 2016 auch dann mit den Aufgaben eines Krankenhaushygienikers betraut werden (dürfen), wenn die Anforderungen an die Qualifikation nach 5 nicht erfüllt sind. Das Krankenhaus der Antragstellerin hat für den Krankenhaushygieniker nach 4 Abs. 11 Satz 1 Nr. 1c KHEntgG eine neue Stelle geschaffen und diese mit 2 Ärzten (je 0,5 Vollkraft) besetzt, die die erforderliche strukturierte curriculare Fortbildung Krankenhaushygiene insoweit durchlaufen haben, als sie die sechs Fortbildungsmodule vollständig bzw. weitgehend absolviert haben. Somit fehlt lediglich die 24-monatige praktische Tätigkeit als Hygienebeauftragter Arzt, die allerdings schon nach dem ersten Ausbildungsmodul angetreten werden kann. Anstelle dieser praktischen Tätigkeit nehmen die beiden Ärzte im Umfang der erforderlichen 50 % einer Vollzeitstelle die im Hinblick auf die Fortbildung höherwertige praktische Tätigkeit eines Krankenhaushygienikers nach Nr. 1c wahr. Wie vorgesehen werden sie dabei von einem Supervisor begleitet. Fördervoraussetzung nach 4 Abs. 11 Satz 1 KHEntgG ist zunächst die Einhaltung der Anforderungen zur Qualifikation. Diese Anforderungen werden für die Übergangszeit durch die MedHygVO bestimmt und werden für diesen Fall erfüllt. Nach dem Wortlaut der Nummer 1 des 4 Abs. 11 Satz 1 KHEntgG soll in diesem Fall die interne Besetzung neu geschaffener Stellen gefördert werden. Diese Stelle ist mit den Qualifikationsmerkmalen nach Nummer 1 Buchstabe c geschaffen worden, auch wenn sie aufgrund der Übergangsregelung mit anderen fachlich geeigneten Personen besetzt wird. Intention des Hygieneförderprogramms nach 4 Abs. 11 KHEntgG ist es, die Hygienestandards des Infektionsschutzgesetzes möglichst zügig umzusetzen (vgl. BT-Drs. 18/1657, S. 75). Da Krankenhaushygieniker nach Nr. 1c einerseits am Arbeitsmarkt nicht in ausreichender Zahl zu finden sind und andererseits nach Auskunft der Landesärztekammer erste Prüfungen zum formalen Abschluss der strukturierten curricularen Fortbildung Krankenhaushygieniker erst im Oktober bzw. November 2016 abgenommen werden könnten, würde das Hygieneförderprogramm in Rheinland-Pfalz in der kompletten Übergangszeit leer laufen. Damit könnte die im internationalen Vergleich und auch vor dem Hintergrund der zunehmenden multiresistenten Keime notwendige rasche Verbesserung im Hygienebereich nicht erreicht werden. Aufgrund der oben dargelegten Überlegungen hält die Schiedsstelle mehrheitlich die Förderung der beantragten Stelle für möglich. Schiedsstellenfähigkeit und Genehmigungspflicht Die Vereinbarung des Zuschlags für das Hygiene-Förderprogramm ist uneingeschränkt schiedsstellenfähig (vgl. 4 Abs. 9 Satz 6 i. V. m. 4 Abs. 8 Satz 8 KHEntgG). Mit dem Ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I) wurde durch eine Änderung des 14 KHEntgG klargestellt, dass auch der Zuschlag für das Hygiene-Förderprogramm durch die zuständige Landesbehörde zu genehmigen ist. 87

88 Zuschlagsermittlung Die Zuschlagsermittlung erfolgt nach dem gleichen Schema wie beim damaligen Pflegestellen-Förderprogramm. Die dort maßgeblichen Regelungen des 4 Abs. 8 Satz 7 KHEntgG gelten auch hier entsprechend (vgl. 4 Abs. 9 Satz 5 KHEntgG). Im Einklang damit wird in 4 Abs. 9 Satz 4 KHEntgG vorgegeben, dass für die förderfähigen Maßnahmen die Vertragsparteien jährlich einen zusätzlichen Betrag als Prozentsatz des Gesamtbetrags nach 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG zu vereinbaren haben. Der Gesamtbetrag nach 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG setzt sich aus folgenden Elementen zusammen: 1. Bestandteile des Erlösbudgets (vgl. 4 Abs. 1 und 2 KHEntgG): DRG-Fallpauschalen einschließlich ggf. anfallender Zuschläge bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer und Verlegungen (Anlage 1 FPV) bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte nach Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 FPV 2. Bestandteile der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG: Krankenhausindividuelle Entgelte für Leistungen, die nach 6 Abs. 1 KHEntgG noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können (Entgelte nach den Anlagen 3a und 3b FPV, krankenhausindividuell vereinbarte Zusatzentgelte nach Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 FPV, sonstige Entgelte für teilstationäre Leistungen) Krankenhausindividuelle Entgelte für besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, sonstige Zu- oder Abschläge (z. B. DRG-Systemzuschlag, Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Qualitätssicherungszuschläge, Zuschläge für Begleitpersonen, Mehrleistungsabschläge etc.), Vergütungen für vorund nachstationäre Behandlung, Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern sowie im Rahmen der integrierten Versorgung vereinbarte Entgelte finden bei der Ermittlung des Prozentsatzes keine Berücksichtigung, da diese nicht Bestandteil des Gesamtbetrags nach 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG sind. Der dem Krankenhaus insgesamt zustehende Betrag wird durch einen Zuschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen und die Zusatzentgelte ( 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG) sowie auf die sonstigen Entgelte nach 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a KHEntgG finanziert; der Zuschlag wird gesondert in der Rechnung ausgewiesen (vgl. 4 Abs. 9 Satz 5 KHEntgG). Sofern für ein Kalenderjahr bereits ein Betrag für Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen vereinbart wurde, ist dieser gemäß 4 Abs. 9 Satz 6 i. V. m. 4 Abs. 8 Satz 4 KHEntgG um einen für das Folgejahr neu vereinbarten Betrag kumulativ zu erhöhen, soweit zusätzliche Neueinstellungen oder Aufstockungen von Teilzeitstellen vereinbart werden. Wird die Vereinbarung erst während des Kalenderjahres geschlossen, ist ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren ( Zahl-Zu-/Abschlagsprozentsatz ). Der zu vereinbarende Prozentsatz ist je nach verbleibender Restlaufzeit im Vereinbarungszeitraum folglich entsprechend zu erhöhen. Eine solche Umrechnung bei unterjähriger Vereinbarung ist zwar nur bei dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG explizit dem Gesetz zu entnehmen, 88

89 ist aber auch bei anderen prozentualen Zu- oder Abschlägen aus Gründen der Sachgerechtigkeit entsprechend geboten. Zur Verdeutlichung der Berechnungsmethodik ist als Anlage 3 eine Beispielrechnung beigefügt, bei der von einem Wirksamwerden der Vereinbarung 2016 zum 1. Oktober 2016 ausgegangen wird. Aus den in der Beispielrechnung zugrunde gelegten Beträgen lassen sich keine Rückschlüsse auf voraussichtliche Förderhöhen ziehen. Die darin enthaltenen Finanzierungsbeträge wurden rein willkürlich gewählt und dienen lediglich zur besseren Nachvollziehbarkeit der vorgenommenen Berechnungen. Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass es für die Bestimmung des Zahl- Zuschlagsprozentsatzes (veränderter Prozentsatz lt. Zf. 5.9 im Berechnungsschema) im Falle einer nicht prospektiven Vereinbarung keinen gesetzlich vorgeschriebenen Rechenweg gibt. Daher kann die Ermittlung auch über andere sachgerechte Verfahren erfolgen. Ggf. sind hierzu auf Landesebene abgestimmte Musterberechnungen zu beachten. Weitergeltung des Zuschlags Auch bei dem Zuschlag für das Hygiene-Förderprogramm stellt sich die Frage, ob nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums eine Weitererhebung möglich ist, bis eine Neuvereinbarung den bisherigen Zuschlag ersetzt. Das BMG hatte sich zur Frage der Weitererhebung der Zuschläge zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen und zur Finanzierung der Mehrkosten infolge der Abschaffung des Arztes im Praktikum in einem Schreiben vom 9. Februar 2006 eindeutig positioniert. Zu diesem Zeitpunkt wurde in 15 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG a. F. noch auf Entgelte nach 6 KHEntgG abgestellt. Für einen Ausschluss der Zuschläge sah das BMG damals keine Rechtsgrundlage. Nach der zwischenzeitlich erfolgten Präzisierung des 15 KHEntgG, wo in 15 Abs. 2 KHEntgG auf alle krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte abgestellt wird, ist das Gesetz noch eindeutiger gefasst. Der Gesetzgeber hat an dieser Stelle keine Einschränkung auf die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte nach 6 KHEntgG vorgenommen. Darüber hinaus trägt eine Weitererhebung des Zuschlags auch zu der vom Gesetzgeber beabsichtigten zeitnahen Umsetzung der mit dem Infektionsschutzgesetz verbindlich gemachten Hygienestandards in den Krankenhäusern bei. Wäre eine Weitererhebung nicht möglich, würde die Finanzierung der Fördermaßnahmen ausgesetzt, was vom Gesetzgeber sicherlich nicht intendiert gewesen ist. Vor diesem Hintergrund empfiehlt es sich, auch die Weitergeltung des Zuschlags im Jahr 2017 bereits im Rahmen der Vereinbarung für das Jahr 2016 zu regeln. Angemessen erscheint dabei eine Weitergeltung des ganzjährig vereinbarten Zuschlagsprozentsatzes (vgl. Ziffer 5.5 im Berechnungsschema, Anlage 3). Abweichungen zur späteren Vereinbarung für das Jahr 2017 werden über eine entsprechende Korrektur bei der Vereinbarung des Hygiene-Zuschlags ausgeglichen. Spitzausgleich Mit 4 Abs. 9 Satz 6 KHEntgG wird explizit vorgegeben, dass die Vorgabe des 5 Abs. 4 Satz 5 KHEntgG (Spitzausgleich beim Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche) entsprechend gilt. Mit diesem Spitzausgleich werden nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums Erlösabweichungen zwischen der Summe der für das Kalenderjahr tatsächlich abgerechneten Zuschlagsbeträge und den vereinbarten Fördermittelbeträgen vollständig ausgeglichen. Damit soll sichergestellt werden, dass dem Krankenhaus letztlich die Erlöse zufließen, die der Vereinbarung des Zuschlags für das Gesamtjahr zugrunde liegen und Erlösabweichungen nicht einseitig zu Lasten einer Vertragspartei gehen. Dazu wird der ermittelte Differenzbetrag (Erlösabweichung) im Rahmen des Zu- oder Abschlags für Erlösausgleiche für das nächstmög- 89

90 liche Kalenderjahr verrechnet. Soweit die Erlösabweichung aus dem Jahr 2015 bei den Verhandlungen für 2016 bereits feststeht, ist diese bei der Ermittlung des Zu- oder Abschlags für Erlösausgleiche 2016 zu berücksichtigen. Hierbei ist dann grundsätzlich auch die Kappungsgrenze für die Verrechnung von Ausgleichsbeträgen in Höhe von 15 % zu beachten (vgl. 5 Abs. 4 Satz 3 KHEntgG). Bestätigung des Jahresabschlussprüfers Wie beim Pflegestellen-Förderprogramm ist auch hier ein Nachweis über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel zu führen. Dies lässt sich daraus ableiten, dass gemäß 4 Abs. 9 Satz 6 KHEntgG auch 4 Abs. 8 Satz 9 KHEntgG (Bestätigung des Jahresabschlussprüfers beim Pflegestellen-Förderprogramm) entsprechend gilt. Der beim Hygiene- Förderprogramm entsprechend geltende Passus aus dem Pflegestellen-Förderprogramm ist seit Inkrafttreten des KHSG wie folgt gefasst: Soweit die mit dem zusätzlichen Betrag finanzierten Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen nicht umgesetzt werden, ist der darauf entfallende Anteil der Finanzierung zurückzuzahlen; für eine entsprechende Prüfung hat das Krankenhaus den anderen Vertragsparteien eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers vorzulegen, einmalig über die Stellenbesetzung zum 1. Januar 2015 in der Pflege insgesamt und in dem nach Satz 1 geförderten Pflegebereich, über die aufgrund dieser Förderung im jeweiligen Förderjahr zusätzlich beschäftigten Pflegekräfte, differenziert in Voll- und Teilzeitkräfte, und über die im jeweiligen Förderjahr in der Pflege insgesamt und in dem nach Satz 1 geförderten Pflegebereich zum 31. Dezember festgestellte jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung sowie über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel. 4 Abs. 9 Satz 6 KHEntgG gibt ergänzend vor, dass der Nachweis über die Stellenbesetzung und die zweckentsprechende Mittelverwendung berufsbildspezifisch zu erbringen ist. Dies betrifft selbstverständlich nur die in Satz 1 Nr. 1 genannten Berufsbilder, für die auch Fördermittel beansprucht werden können. Keinesfalls kann aus den gesetzlichen Vorgaben ein Nachweis über die Stellenbesetzung und -entwicklung über ganze Dienstarten (z. B. Ärztlicher Dienst) abgeleitet werden. Darüber hinaus ist es nicht erforderlich, beim Hygiene- Förderprogramm das Personal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen gesondert auszuweisen. Diese differenzierte Betrachtung ist nur für das Pflegestellen-Förderprogramm relevant, da nur das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen förderfähig ist. Beim Hygiene-Förderprogramm ist keine derartige Differenzierung vorzunehmen. In der Gesetzesbegründung wurde die Nachweispflicht damals noch mit Bezug auf das alte Pflegestellen-Förderprogramm aus den Jahren 2009 bis 2011 wie folgt konkretisiert: Soweit das Krankenhaus die ihm zur Verfügung gestellten Mittel nicht im Sinne der gesetzlichen Vorgabe einsetzt, sind nach Satz 5 in Verbindung mit Absatz 10 Satz 11 die betroffenen Mittel zurückzuzahlen. Zur Prüfung der zweckentsprechenden Verwendung der Mittel hat das Krankenhaus eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über die Stellenbesetzung am 4. August 2011, über das aufgrund des Hygiene-Förderprogramms zusätzliche Hygienepersonal nach den unterschiedlichen Qualifikationsprofilen, differenziert in Voll- und Teilzeitkräfte, sowie über die Stellenbesetzung zum 31. Dezember des jeweiligen Förderjahres und über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel vorzulegen. Zum Nachweis der zweckentsprechenden Mittelverwendung sind die in Anspruch genommenen externen Beratungsleistungen sowie die geförderten Fort- und Weiterbildungen differenziert nach den unterschiedlichen Qualifikationsprofilen und dem jeweiligen Bedarf insbesondere unter Bezugnahme auf die genannte KRINKO Empfehlung vom Krankenhaus nachzuweisen. 90

91 Auffällig ist dabei, dass sich die Nachweispflicht für die externen Beratungsleistungen sowie die geförderten Fort- und Weiterbildungen lediglich aus der Gesetzesbegründung, nicht aber direkt aus dem Gesetzestext ergibt. Dennoch wird man an einem Nachweis für diese Fördertatbestände schon mit Blick auf die Berichtspflicht des GKV-Spitzenverbandes über die in Anspruch genommenen externen Beratungsleistungen sowie die geförderten Fort- und Weiterbildungen kaum vorbeikommen. Hierbei sollte es jedoch vollkommen ausreichend sein, lediglich die Anzahl der einzelnen Fort- und Weiterbildungen sowie die Anzahl der externen Beratungsleistungen im förderfähigen Zeitraum gegenüber dem Wirtschaftsprüfer zu belegen und von diesem bestätigen zu lassen. Auf Basis dieser Informationen kann auch ein Abgleich mit den vereinbarten Fördermitteln erfolgen. Weitergehende Angaben, insbesondere über entstandene Kosten, sind dagegen nicht zu machen. Es entspricht dem Wesen einer Pauschale, dass sich der Nachweis von Aufwendungen weitestgehend erübrigt. Der Nachweis für Neueinstellungen, die interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen gestaltet sich etwas aufwändiger. Ergänzend zum Pflegestellen-Förderprogramm ist der Nachweis über die Stellenbesetzung und die zweckentsprechende Mittelverwendung berufsbildspezifisch zu erbringen. Nach der Neufassung mit dem KHSG ist die zum 31. Dezember festgestellte jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung anzugeben. Es sollte jedoch unschädlich sein, die jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung zu einem späteren Zeitpunkt als den 31. Dezember festzustellen. Unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben würde das nachfolgend dargestellte Muster den gesetzlichen Anforderungen für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers für die einzelnen Fördertatbestände im Jahr 2015 gerecht: 91

92 1. Neueinstellungen, interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen Berufsbild gemäß 4 Abs. 9 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, ggf. differenziert nach Qualifikationsprofilen Stellenbesetzung am in VK zusätzlich beschäftigtes Hygienepersonal i. S. des Förderprogramms in VK gesamt Vollzeit Teilzeit jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung 2015 in VK 2. Fort- und Weiterbildungen Fachpersonalgruppe Fachärztin/-arzt für Hygiene und Umweltmedizin (Nr. 2a) Fachärztin/-arzt Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie (Nr. 2b) Krankenhaushygieniker(innen) mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene (Nr. 2c) Ärztinnen / Ärzte und Krankenhausapotheker(innen) mit Fortbildung im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung (Nr. 2d) hygienebeauftragte Ärztinnen / Ärzte (Nr. 2e) Hygienefachkräfte (Nr. 2f) Anzahl der geförderten Fort- und Weiterbildungen Anzahl der durchgeführten Fort- und Weiterbildungen 3. Externe Beratungsleistungen durch Krankenhaushygieniker Anzahl der geförderten Beratungstage Anzahl der in Anspruch genommenen Beratungstage 4. Angaben zur zweckentsprechenden Verwendung Die vereinbarten Beträge nach 4 Abs. 9 KHEntgG wurden zweckentsprechend verwendet./ Von den vereinbarten Beträgen nach 4 Abs. 9 KHEntgG wurde ein Betrag in Höhe von x,xx Euro nicht zweckentsprechend verwendet. [individuell anzugeben] Ort, Datum Unterschrift des Jahresabschlussprüfers Wie beim Pflegestellen-Förderprogramm beinhaltet dieser Nachweis Angaben zur Stellenbesetzung in Vollkräften (VK), nicht aber die einzelnen Aufwände je VK. Eine solch differenzierte Nachweispflicht lässt sich aus dem Gesetzestext nicht ableiten. Letztlich bleibt es dem Jahresabschlussprüfer überlassen, wie er seine Bestätigung ausgestaltet. Die Ermittlung der Grundlagen für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers obliegt dagegen dem Krankenhaus. Dieses hat gegenüber dem Jahresabschlussprüfer die zu bestätigenden Angaben zu belegen. Daher sollte das Krankenhaus hier besondere Sorgfalt 92

93 walten lassen. So müssen sich beispielsweise die externen Beratungsleistungen auch im Nachhinein durch entsprechende Beratungsverträge o. Ä. nachweisen lassen. In der Anlage 4 findet sich ein Muster, wie ein Krankenhaus seine Daten gegenüber dem Jahresabschlussprüfer aufbereiten könnte. Macht das Krankenhaus hiervon Gebrauch, kann der Jahresabschlussprüfer seine Bestätigung auch der Aufstellung des Krankenhauses voranstellen. Alternativ ist es denkbar, dass der Jahresabschlussprüfer die zu bestätigenden Werte in seine Bestätigung mit aufnimmt. Gegenüber den Krankenkassen sind neben der Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über die zweckentsprechende Mittelverwendung keine weiteren Nachweise zu erbringen. Im Gesetz finden sich keine Vorgaben dazu, auf welchem Weg nicht zweckentsprechend verwendete Mittel zurückzuzahlen sind. Es bietet sich an, eine Verrechnung über den Zuoder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG vorzunehmen. Abgleich mit Angaben in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser Es ist nicht auszuschließen, dass die Krankenkassen die Angaben des Krankenhauses mit Verweis auf veröffentlichte Zahlen der Krankenhäuser, z. B. in den Qualitätsberichten, in Frage stellen. In diesem Zusammenhang ist jedoch zu beachten, dass in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser Angaben zur Anzahl der Personen getroffen werden. Dies ist nicht gleichzusetzen mit den Angaben zu Vollkräften, die bei der Bemessung des Förderbetrages maßgeblich sind. Daher sind die Angaben grundsätzlich nicht vergleichbar. Im Übrigen ist es allein die Aufgabe des Jahresabschlussprüfers, die Personalbesetzung zum Stichtag zu prüfen. Einwendungen der Kostenträger sind der Bestätigung des Jahresabschlussprüfers rechtlich unterzuordnen Zuschlag zur Umsetzung des Pflegestellen-Förderprogramms Zum 1. Januar 2016 wird das bereits aus den Jahren 2009 bis 2011 bekannte Pflegestellen- Förderprogramm unter veränderten Konditionen für die Jahre 2016 bis 2018 neu aufgelegt. Was mit den über das Förderprogramm generierten Finanzmitteln ab dem Jahr 2019 passiert, darüber soll bis zum 31. Dezember 2017 eine Expertenkommission beraten und Vorschläge unterbreiten. Fördervoraussetzungen Nach dem neuen 4 Abs. 8 KHEntgG wird die Neueinstellung und Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen von Pflegefachpersonal mit einer Berufserlaubnis nach 1 KrPflG in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen zu 90 % gefördert. Demzufolge ist von dem jeweiligen Krankenhaus eine Eigenanteilfinanzierung in Höhe von 10 % zu übernehmen. Voraussetzung für die Förderung ist, dass dieses Pflegepersonal eine Erlaubnis zur Berufsausübung nach 1 des Krankenpflegegesetzes besitzt. Insofern werden von dem Förderprogramm gemäß 1 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KrPflG Personen erfasst, die die Berufsbezeichnungen Gesundheits- und Krankenpflegerin, Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin sowie Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger führen. Für Staatsangehörige außerhalb der Bundesrepublik Deutschland sind die Vorgaben des 1 Abs. 2-4 KrPflG maßgeblich, nach denen diese die Berufsbezeichnung ggf. ohne Erlaubnis führen dürfen bzw. diesen gleichgestellt sind. Darüber hinaus wird vorausgesetzt, dass das Pflegepersonal in der unmittelbaren, also direkten Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig wird. Damit soll lt. Gesetzesbegründung die pflegerische Versorgungssituation verbessert werden. 93

94 Weitere Voraussetzungen sind nach 4 Abs. 8 Satz 5 KHEntgG: 1. Das Krankenhaus muss eine schriftliche Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung schließen. Ein allgemein gehaltenes Muster einer entsprechenden Betriebsvereinbarung mit Gültigkeit für das Jahr 2016 ist beigefügt (Anlage 5). Dieses muss krankenhausindividuell noch konkretisiert werden. 2. Es muss im Nachhinein nachgewiesen werden, dass das Krankenhaus im Vergleich zum Bestand der entsprechend umgerechneten Vollkräfte am 1. Januar 2015 zusätzliches Pflegepersonal neu eingestellt oder aufgestockt hat (Teilzeitstellen) und dieses entsprechend der Vereinbarung in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen beschäftigt wird (s. auch nachfolgende Ausführungen zur Bestätigung des Jahresabschlussprüfers). Entscheidend für die Förderung ist folglich, ob im Vergleich zum Stichtag 1. Januar 2015 zusätzliches Personal beschäftigt wurde. Aus der Vorschrift kann nicht abgeleitet werden, dass lediglich Personaleinstellungen ab dem Jahr 2016 oder nach Inkrafttreten des KHSG im Rahmen des Förderprogramms berücksichtigt werden können. Fördermittelvolumen Insgesamt ist die Höhe der zusätzlichen Fördermittel für das jeweilige Krankenhaus auf einen Betrag bis zur Höhe von 0,15 % des Gesamtbetrags aus dem Erlösbudget nach 4 Absatz 1 KHEntgG und der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG begrenzt. Wurde allerdings für ein Kalenderjahr kein Betrag zur Neueinstellung von ausgebildetem Pflegepersonal oder für die Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen vereinbart, so kann für das Folgejahr ein zusätzlicher Betrag bis zur Höhe von 0,30 % vereinbart werden. Damit ist im Vereinbarungszeitraum 2017 ein zusätzlicher Betrag bis zur Höhe von 0,30 % möglich, wenn im Vereinbarungszeitraum 2016 kein Betrag vereinbart wurde. Ist bereits für ein Kalenderjahr ein Betrag vereinbart worden, wird gemäß 4 Abs. 10 Satz 4 KHEntgG dieser um einen für das Folgejahr neu vereinbarten Betrag kumulativ erhöht, soweit zusätzliche Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen vereinbart werden. Soweit der maximal mögliche Betrag im Jahr 2016 nicht vollständig ausgeschöpft wurde, ist eine Ausschöpfung des noch nicht verbrauchten Betrags im Jahr 2017 möglich. Wenn beispielsweise im Jahr 2016 lediglich ein zusätzlicher Betrag in Höhe von 0,10 % des Gesamtbetrags vereinbart wurde, kann im Jahr 2017 ein zusätzlicher Betrag bis zur Höhe von 0,20 % des Gesamtbetrags 2017 vereinbart werden. Das Nachholen einer nicht genutzten Fördermöglichkeit ist nach dem Gesetzeswortlaut jedoch nur im Folgejahr möglich. Soweit der maximal mögliche Betrag für das Jahr 2016 nicht ausgeschöpft wurde, scheidet eine nachträgliche Berücksichtigung im Vereinbarungszeitraum 2018 danach aus. Eine nachholende Forderung von zusätzlichen Beträgen wird somit auf maximal 1 Jahr begrenzt. Da das Ziel des Pflegestellen-Förderprogramms eine Verbesserung der Pflegekapazitäten in der unmittelbaren Patientenversorgung ist, sind Arbeitsorganisationsmaßnahmen im Gegensatz zum letzten Förderprogramm nicht Gegenstand der Förderung. Finanzierung des Förderbetrages Die Finanzierung des vereinbarten Förderbetrages erfolgt über einen Zuschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen und bewerteten Zusatzentgelte ( 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG) sowie auf die sonstigen Entgelte nach 6 Abs. 1 und 2a KHEntgG, der gesondert in der Rechnung auszuweisen ist. Die Höhe des Zuschlags ist anhand eines Prozentsatzes zu berechnen, der aus dem Verhältnis des vereinbarten Förderbetrags einer- 94

95 seits sowie dem Gesamtbetrag aus Erlösbudget und Erlössumme andererseits zu ermitteln und von den Vertragsparteien vor Ort zu vereinbaren ist. Die Berechnungsmethodik entspricht insofern grundsätzlich der Berechnung des Zu- oder Abschlags bei Erlösausgleichen (siehe Kapitel 3.4.2). Zu beachten ist jedoch, dass auch dieser Zuschlag gemäß 15 Abs. 2 KHEntgG bis zum Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung der Höhe nach weiter zu erheben ist. Danach ist der vom Krankenhaus vereinbarte Zuschlagsprozentsatz für das Jahr 2016 (maximal 0,15 %) ab dem 1. Januar 2017 weiter im Rahmen der Rechnungsstellung zu berücksichtigen. Erst mit der Neuvereinbarung des Budgets für das Jahr 2017 ersetzt der neu vereinbarte Prozentsatz den bis dahin geltenden. Eine Weitererhebung der vereinbarten Zuschläge lässt sich aus 15 Abs. 2 KHEntgG ableiten, wo auf alle krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte abgestellt wird. Der Gesetzgeber hat an dieser Stelle keine Einschränkung auf die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte nach 6 KHEntgG vorgenommen. Darüber hinaus trägt eine Weitererhebung des Zuschlags auch zu der vom Gesetzgeber beabsichtigten zeitnahen Verbesserung der Pflegekapazitäten in den Krankenhäusern bei. Wäre eine Weitererhebung nicht möglich, würde die Finanzierung des zusätzlichen Pflegepersonals ausgesetzt, was vom Gesetzgeber sicherlich nicht intendiert gewesen ist. Zur Verdeutlichung der Berechnungsmethodik soll das nachfolgende Beispiel beitragen, in dem von einem Wirksamwerden der Budgetvereinbarung 2016 zum 1. Oktober 2016 ausgegangen wird. 1. Ermittlung der Prozentsätze 1 Vereinbartes Erlösbudget nach 4 Abs. 2 KHEntgG Vereinbarte Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG Gesamtbetrag nach 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG Summe der vereinbarten Beträge zur Verbesserung der Pflegepersonalbedingungen Höhe des Prozentsatzes nach 4 Abs. 8 S. 7 KHEntgG (ganzjährig) 0,15% 6 Verbleibendes prognostiziertes Erlösvolumen für 2016 (1. Okt Dez.) Veränderter Prozentsatz nach 4 Abs. 8 KHEntgG ab (Ziff. 4 / Ziff. 6) 0,60% 8 Weitergeltender Zuschlagsprozentsatz ab dem 1. Januar ,15% 2. Zuschlagsermittlung nach Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung 9 Abrechnung der DRG H60Z (angenommener Basisfallwert: ) 6.355,80 10 Abrechnung des ZE01.01 Hämodialyse, Alter > 14 Jahre 224,94 11 Für die Ermittlung des Zuschlags maßgebliche Entgeltsumme 6.580,74 12 Zuschlagsbetrag (Ziff. 11 * Ziff. 7) 39,48 Auch an dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass es für die Bestimmung des auf den Restlaufzeitraum umgerechneten Prozentsatzes (veränderter Prozentsatz lt. Zf. 7) im Falle einer nicht prospektiven Vereinbarung keinen gesetzlich vorgeschriebenen Rechenweg gibt. Daher kann die Ermittlung auch über andere sachgerechte Verfahren erfolgen. Ggf. sind hierzu auf Landesebene abgestimmte Musterberechnungen zu beachten. Ein Mehr- oder Mindererlösausgleich für den wahrscheinlichen Fall, dass die Zuschlagseinnahmen aufgrund einer von der Vereinbarung abweichenden Belegung über oder unter dem vereinbarten zusätzlichen Betrag liegen, ist gesetzlich nicht vorgesehen. Folglich findet grundsätzlich kein zusätzlicher Belegungsausgleich statt. Die Mehrerlöse aus dem Zuschlag verblieben damit vollständig beim Krankenhaus, während Mindererlöse von den Kranken- 95

96 kassen nicht ausgeglichen würden. Es ist jedoch nicht ausgeschlossen, einen solchen Ausgleich zu vereinbaren, der auch Gegenstand von Empfehlungen auf Landesebene sein kann. Konfliktlösungsmöglichkeit Wie bei allen anderen budgetrelevanten Fragestellungen kann auch hier im Konfliktfall die Schiedsstelle auf Landesebene angerufen werden. Bestätigung des Jahresabschlussprüfers In Analogie zum ersten Pflegestellen-Förderprogramm hat das Krankenhaus bei einer Förderung erneut eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über die zweckentsprechende Mittelverwendung vorzulegen. Relevant ist diese erstmalig im Vereinbarungszeitraum 2017 für die vereinbarten Förderbeträge des Jahres Dazu gibt 4 Abs. 8 Satz 9 KHEntgG vor: Soweit die mit dem zusätzlichen Betrag finanzierten Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen nicht umgesetzt werden, ist der darauf entfallende Anteil der Finanzierung zurückzuzahlen; für eine entsprechende Prüfung hat das Krankenhaus den anderen Vertragsparteien eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers vorzulegen, einmalig über die Stellenbesetzung zum 1. Januar 2015 in der Pflege insgesamt und in dem nach Satz 1 geförderten Pflegebereich, über die aufgrund dieser Förderung im jeweiligen Förderjahr zusätzlich beschäftigten Pflegekräfte, differenziert in Voll- und Teilzeitkräfte, und über die im jeweiligen Förderjahr in der Pflege insgesamt und in dem nach Satz 1 geförderten Pflegebereich zum 31. Dezember festgestellte jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung sowie über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel. Die Notwendigkeit der Differenzierung des Ausweises nach den gesamten Pflegestellen und den Pflegestellen in der unmittelbaren Patientenversorgung wird in der Gesetzesbegründung wie folgt erläutert: Um im Zusammenhang mit der nachzuweisenden zweckentsprechenden Mittelverwendung Verschiebungen zwischen den gesamten Pflegestellen eines Krankenhauses und den Pflegestellen in der unmittelbaren Patientenversorgung erkennen zu können, sind sowohl die gesamten jahresdurchschnittlichen Pflegestellen als auch die jahresdurchschnittlichen Pflegestellen in der unmittelbaren Patientenversorgung zum 31. Dezember des jeweiligen Förderjahres vorzulegen. Damit die ebenfalls aufgrund der Förderung nachzuweisenden zusätzlichen Stellen gegenüber dem bisherigen Stellenbestand abgegrenzt werden können, ist zudem für den Nachweis des Jahresabschlussprüfers einmalig die Stellenbesetzung in den beiden genannten Bereichen zum Stichtag 1. Januar 2015 auszuweisen. Das nachfolgend dargestellte Muster für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers im Jahr 2016 würde den gesetzlichen Anforderungen genügen: 96

97 1. Stellenangaben in VK Beschäftigte Pflegekräfte nach 1 KrPflG zum insgesamt Beschäftigte Pflegekräfte nach 1 KrPflG zum in der unmittelbaren Patientenversorgung zusätzlich beschäftigte Pflegekräfte i. S. des Förderprogramms gesamt Vollzeit Teilzeit jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung 2016 insgesamt jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung 2016 in der unmittelbaren Patientenversorgung 2. Angaben zur zweckentsprechenden Verwendung Die vereinbarten Beträge nach 4 Abs. 9 KHEntgG wurden zweckentsprechend verwendet./ Von den vereinbarten Beträgen nach 4 Abs. 9 KHEntgG wurde ein Betrag in Höhe von x,xx Euro nicht zweckentsprechend verwendet. [individuell anzugeben] Ort, Datum Unterschrift des Jahresabschlussprüfers Letztlich bleibt es jedoch dem Jahresabschlussprüfer überlassen, wie er seine Bestätigung ausgestaltet. Die Ermittlung der Grundlagen für die Bestätigung des Jahresabschlussprüfers obliegt dagegen dem Krankenhaus. Dieses hat gegenüber dem Jahresabschlussprüfer die zu bestätigenden Angaben zu belegen. In der Anlage 6 findet sich ein Muster, wie ein Krankenhaus seine Daten gegenüber dem Jahresabschlussprüfer aufbereiten könnte. Macht das Krankenhaus hiervon Gebrauch, kann der Jahresabschlussprüfer seine Bestätigung auch der Aufstellung des Krankenhauses voranstellen. Alternativ ist es denkbar, dass der Jahresabschlussprüfer die zu bestätigenden Werte in seine Bestätigung mit aufnimmt. Nur diese Bestätigung des Jahresabschlussprüfers ist den Krankenkassen vorzulegen. Weitere Nachweise sind gegenüber den Krankenkassen nicht zu erbringen Zuschlag zur Finanzierung von Mehrkosten durch Richtlinien des G-BA Mit 17b Absatz 1a Nr. 5 KHG werden befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des G-BA gesetzlich verankert. Der G-BA kann in seinen Richtlinien für Krankenhäuser, die die zusätzlichen Anforderungen des G-BA nicht erfüllen, zeitliche und inhaltliche Einschränkungen für die Vereinbarung von Zuschlägen vorgeben ( Verbotsvorbehalt des G-BA). Die Zuschlagsfähigkeit der Richtlinie zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen (QFR-RL) wird explizit im Gesetz benannt. Zudem wird für diese Richtlinien vorgegeben, dass auch Mehrkosten, die dem Krankenhaus ab dem (Datum der 2./3. Lesung des Gesetzes im Bundestag) für Maßnahmen, die nach dem vorgenommen wurden, über die Zuschläge zu finanzieren sind. Auf der Ortsebene können die Vertragsparteien unter Berücksichtigung der Vorgaben der Bundesebene befristete, krankenhausindividuelle Zuschläge vereinbaren ( 5 Abs. 3c KHEntgG und 5 Abs. 4 BPflV). Zuschlagsfähig sind Mehrkosten, die durch Mindestanforderungen an die Struktur- oder Prozessqualität in den Richtlinien zur Qualitätssicherung nach 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 in Verbindung mit 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V entstehen. Die Zuschlagsregelung betrifft somit ausschließlich die Richtlinien des G-BA zur Qualitätssicherung und die dort geregelten Mindestanforderungen. Die Vereinbarung von Zuschlägen auf der Ortsebene ist bis zur Berücksichtigung bei der Kalkulation der Fallpau- 97

98 schalen und Zusatzentgelte möglich, wobei die Dauer der Gültigkeit noch auf der Bundesebene zu regeln ist. Die Vertragsparteien auf der Bundesebene werden beauftragt, Vorgaben insbesondere zur Dauer der befristeten Zuschläge zu vereinbaren ( 9 Abs. 1a Nr. 1 KHEntgG). Eine Frist für den Abschluss dieser Vereinbarung ist nicht gesetzt, da es sich um eine kontinuierliche Aufgabe der Bundesebene handelt. Bei Nichteinigung trifft auf Antrag einer Vertragspartei die Bundesschiedsstelle nach 18a Abs. 6 KHG die ausstehenden Entscheidungen. Der Zeitpunkt für den Abschluss der ersten Bundesvereinbarung zur Umsetzung der Zuschlagsregelung ist derzeit nicht absehbar. Daher sollten zumindest die Krankenhäuser, die von der Richtlinie zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen (QFR-RL) betroffen sind, die Refinanzierung der Mehrkosten, die ab dem für Maßnahmen entstanden sind, die nach dem vorgenommen wurden, zeitnah in die Budgetverhandlungen für 2016 einbringen. Der gesetzliche Anspruch auf die rückwirkende Refinanzierung für das Jahr 2015 könnte dadurch (gemeinsam mit den Mehrkosten für 2016) in der Budgetvereinbarung für 2016 geregelt werden und somit ggf. auch im Interesse der Krankenkassen vor Ort sein, um Nachforderungen für 2015 und 2016 in den Budgetverhandlungen für 2017 zu vermeiden. Zur Frage der Geltungsdauer der Zuschläge sollte für alle Beteiligten unstrittig sein, dass sich der Mehraufwand für diese Richtlinie noch nicht in den DRG-Katalogen für die Jahre 2015 (Datenjahr 2013) und 2016 (Datenjahr 2014) abbilden kann, so dass diese Zuschläge in jedem Fall für die Budgetjahre 2015 und 2016 gelten müssen. Es ist zu empfehlen, im Rahmen der Budgetvereinbarung für 2016 den Mehraufwand festzuhalten, um die Geltendmachung des gesetzlichen Anspruchs auf Refinanzierung zu einem späteren Zeitpunkt zu erleichtern und den Finanzierungsanspruch für spätere Vereinbarungszeiträume aufrecht zu erhalten. Dies kann beispielsweise in Form einer Protokollnotiz erfolgen Zu- oder Abschlag bei Eingliederung von besonderen Einrichtungen in das DRG-Vergütungssystem Besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 10 KHG werden grundsätzlich zeitlich befristet von der Anwendung des DRG-Vergütungssystems ausgenommen, bis eine sachgerechte Abbildung ihrer Leistungen über eine angemessene Bewertung in den Entgeltkatalogen gelungen ist. Sobald eine besondere Einrichtung nicht mehr als solche anerkannt wird, werden die Leistungen nicht mehr über gesondert zu vereinbarende krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG, sondern grundsätzlich über die in den Entgeltkatalogen definierten Entgelte für Fallpauschalen und Zusatzentgelte vergütet. Ein großer Teil der erbrachten Leistungen würde folglich in das Erlösbudget nach 4 Abs. 1 KHEntgG eingegliedert. Um eine zu starke Anpassung des Erlösanteils der bisherigen besonderen Einrichtung an das landeseinheitliche Preisniveau zu vermeiden, wird in 4 Abs. 7 KHEntgG für solche Fälle eine Konvergenzphase von drei Jahren vorgegeben. In dieser Zeit wird der Erlösanteil der bisherigen besonderen Einrichtung in drei gleichen Schritten an das über den Landesbasisfallwert bestimmte landeseinheitliche Preisniveau angeglichen. Im Regelfall wird aufgrund der Abrechnung der Fallpauschalen mit dem Landesbasisfallwert eine Unterdeckung des Erlösbudgets entstehen, weil die hierüber erzielte Vergütung niedriger als die bisherige Vergütung der besonderen Einrichtung sein dürfte. Der Unterdeckungsbetrag wird mit Hilfe eines Zuschlags gesondert in Rechnung gestellt. Im Falle einer Überdeckung des Budgets ist ein Abschlag zu vereinbaren. Im Vereinbarungszeitraum 2016 ist zu unterscheiden, ob die Einrichtung bereits im Jahr 2014, im Jahr 2015 oder im Jahr 2016 in das DRG-Vergütungssystem eingegliedert wurde bzw. wird. Erfolgte die Eingliederung bereits im Jahr 2014, ist die dreijährige Konvergenzphase 2016 abgeschlossen und ein Zu- oder Abschlag wird nicht mehr erhoben. Bei Einglie- 98

99 derung im Jahr 2015 oder 2016 ist ein Konvergenzzu- oder -abschlag zu erheben. Dazu ist in einem ersten Schritt die Unter- oder Überdeckung des vereinbarten Erlösbudgets zu ermitteln. Zur Ermittlung des Unter- oder Überdeckungsbetrags ist zunächst die Differenz zwischen dem Anteil der Leistungen der besonderen Einrichtungen an der zuletzt vereinbarten Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG und dem neuen im Rahmen des Erlösbudgets vereinbarten Vergütungsanteils zu ermitteln. Bei bereits im Jahr 2015 erfolgter Eingliederung ist folglich die für das Jahr 2014 vereinbarte Erlössumme maßgeblich, bei Eingliederung im Jahr 2016 die für das Jahr 2015 vereinbarte Erlössumme. Gegenüberzustellen ist in beiden Konstellationen der neue im Rahmen des Erlösbudgets 2016 vereinbarte Vergütungsanteil. An dieser Stelle dürfte das größte Konfliktpotenzial zwischen den Vertragsparteien auf Ortsebene liegen. Die Ermittlung des bisherigen Vergütungsanteils der Leistungen der besonderen Einrichtungen an der zuletzt vereinbarten Erlössumme dürfte in der Regel noch unstrittig sein. Dazu wird man auf die entsprechenden Vereinbarungsdaten 2014 bzw im Abschnitt E3.1 (bei fallbezogenen Entgelten) oder Abschnitt E3.3 (bei tagesbezogenen Entgelten) zurückgreifen können. Ggf. sind auch noch krankenhausindividuelle Zusatzentgelte aus dem Abschnitt E3.2 einzubeziehen. Die dort vereinbarten Leistungen müssen im nächsten Schritt den im Erlösbudget 2016 vereinbarten entsprechenden Leistungen gegenübergestellt werden. Es muss also geprüft werden, welche der in den Abschnitten E1 und E2 im Jahr 2016 vereinbarten Leistungen im Jahr 2014 (bei Eingliederung im Jahr 2015) bzw (bei Eingliederung im Jahr 2016) noch über krankenhausindividuelle Entgelte für die besondere Einrichtung vergütet wurden. Dazu wäre eine Überleitung der vereinbarten Leistungsdaten des Jahres 2014 bzw auf das Jahr 2016 angezeigt, was allerdings im Falle des Rückgriffs auf Vereinbarungsdaten nicht ohne Weiteres mit Hilfe eines Übergangsgroupers erfolgen kann. Es fehlen im Gegensatz zu Ist-Daten die gruppierungsrelevanten Angaben wie Diagnosen- und Prozedurenkodes. Es muss also nach anderen Lösungen gesucht werden, möglicherweise indem hilfsweise Ist- Daten herangezogen werden. Im Rahmen der Berechnung der Differenz müssen den krankenhausindividuellen Entgelten des Jahres 2014 bzw die entsprechenden, über das Erlösbudget 2016 vereinbarten, Entgelte zugeordnet werden. Dabei dürften Leistungsveränderungen in Form von Fallzahlsteigerungen oder Fallzahlminderungen eher die Regel als die Ausnahme sein. Bei der Gegenüberstellung der Vergütungsanteile dürfen jedoch nur diejenigen im Erlösbudget vereinbarten Entgelte berücksichtigt werden, die auch in der Erlössumme enthalten waren. Beispiel: 1. Der vereinbarten Erlössumme für die besondere Einrichtung lagen im Jahr 2014 bzw Fälle zu Grunde. Im Erlösbudget 2016 werden dagegen 520 Fälle vereinbart. Es dürfen für die Bestimmung des im Rahmen des Erlösbudgets vereinbarten Vergütungsanteils auch nur 500 Fälle herangezogen werden. 2. Der vereinbarten Erlössumme für die besondere Einrichtung lagen im Jahr 2014 bzw Fälle zu Grunde. Im Erlösbudget 2016 werden dagegen 480 Fälle vereinbart. Es dürfen für die Bestimmung des im Rahmen des Erlösbudgets vereinbarten Vergütungsanteils auch nur 480 Fälle herangezogen werden. Der Unter- oder Überdeckungsbetrag beträgt im ersten Jahr der Eingliederung zwei Drittel und im zweiten Jahr der Eingliederung ein Drittel der für das jeweilige Jahr ermittelten Differenz und stellt die Grundlage für die Zuschlagsermittlung dar. 99

100 Zur Verdeutlichung sollen die nachstehenden Darstellungen beitragen, bei denen vereinfachend davon ausgegangen wird, dass die in der Erlössumme und dem Erlösbudget vereinbarten Leistungen jeweils identisch sind. a) Eingliederung in das DRG-System bereits im Jahr 2015 Verhandlungsergebnis im Vereinbarungszeitraum 2015: Besondere Einrichtung ,2 Mio. Euro vereinbarte Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG für 2014 Eingliederung in das DRG-System ,2 Mio. Euro Differenz 10 Mio. Euro vereinbartes Erlösbudget nach 4 Abs. 2 KHEntgG für 2015 Erhöhung um 2/3 der Differenz = Euro Finanzierung über gesonderten Zuschlag Im ersten Jahr der Eingliederung werden 2/3 der Unterdeckung des Erlösbudgets (hier: Euro) über einen gesonderten Zuschlag finanziert. Die Höhe des ganzjährig vereinbarten Zuschlagsprozentsatzes beträgt 8 % (0,8 Mio. / 10 Mio.). Verhandlungsergebnis im Vereinbarungszeitraum 2016: Besondere Einrichtung ,2 Mio. Euro vereinbarte Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG für 2014 Eingliederung in das DRG-System ,2 Mio. Euro Differenz 10 Mio. Euro vereinbartes Erlösbudget nach 4 Abs. 2 KHEntgG für 2016 Erhöhung um 1/3 der Differenz = Euro Finanzierung über gesonderten Zuschlag Im zweiten Jahr der Eingliederung wird nur noch 1/3 der Unterdeckung des Erlösbudgets (hier: Euro) über einen gesonderten Zuschlag finanziert. Die Höhe des ganzjährig vereinbarten Zuschlagsprozentsatzes beträgt 4 % (0,4 Mio. / 10 Mio.). Maßgeblich für die Vergleichsrechnung ist auch hier die zuletzt vereinbarte Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG, bei Eingliederung in das DRG-Vergütungssystem im Jahr 2015 mithin die vereinbarte Erlössumme

101 b) Erst-Eingliederung in das DRG-System im Jahr 2016 Verhandlungsergebnis im Vereinbarungszeitraum 2016: Besondere Einrichtung ,2 Mio. Euro vereinbarte Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG für 2015 Eingliederung in das DRG-System ,2 Mio. Euro Differenz 10 Mio. Euro vereinbartes Erlösbudget nach 4 Abs. 2 KHEntgG für 2016 Erhöhung um 2/3 der Differenz = Euro Finanzierung über gesonderten Zuschlag Erfolgt die Erst-Eingliederung in das DRG-Vergütungssystem im Jahr 2016 werden 2/3 der Unterdeckung des Erlösbudgets (hier: Euro) über einen gesonderten Zuschlag finanziert. Die Höhe des ganzjährig vereinbarten Zuschlagsprozentsatzes beträgt 8 % (0,8 Mio. / 10 Mio.). Maßgeblich für die Vergleichsrechnung ist auch hier die zuletzt vereinbarte Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG, bei Eingliederung in das DRG- Vergütungssystem im Jahr 2016 mithin die vereinbarte Erlössumme Die Höhe des Zu- oder Abschlags ist mit Hilfe eines Prozentsatzes zu ermitteln, der aus dem Verhältnis des Unter- oder Überdeckungsbetrags einerseits und des Gesamtbetrags nach 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG (Erlösbudget nach 4 Abs. 1 und Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG) andererseits zu ermitteln ist. Die Vorgehensweise entspricht insofern der Zuschlagsermittlung bei dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche (s. unter Kap ). Bei unterjähriger Vereinbarung ist für eine sachgerechte Umsetzung ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren. Nach 4 Abs. 7 Satz 6 KHEntgG sind Ausgleiche für Vorjahre und für einen verspäteten Beginn der Laufzeit nach 15 über die Zuschläge nach 5 Abs. 4 zu verrechnen. Diese Vorgabe ist im Kontext mit der Zuschlagsermittlung nur schwer verständlich und missverständlich formuliert. Daraus könnte abgeleitet werden, dass die infolge der Unterjährigkeit entstehende Differenz zu dem auf der Basis von Ganzjahresdaten ermittelten Prozentsatz gesondert über den Zuschlag nach 5 Abs. 4 verrechnet werden soll. Nach Auskunft des BMG bezieht sich dieser Satz jedoch nur auf die Verrechnungsbeträge aus Erlösausgleichen für Vorjahre und die Ausgleichsbeträge nach 15 Abs. 3 KHEntgG und hat an dieser Stelle nur deklaratorischen Charakter. Bei der Ermittlung des Zu- oder Abschlags nach 4 Abs. 7 KHEntgG kann durchaus auch ein abweichender Zahlzuschlag ermittelt werden Sicherstellungszuschlag Nach den Vorgaben des 5 Abs. 2 KHEntgG i. d. F. vor Inkrafttreten des KHSG vereinbaren die Vertragsparteien auf Ortsebene für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG (alt) Sicherstellungszuschläge. 101

102 Nach den gesetzlichen Vorgaben wurde demnach bisher vorausgesetzt, dass im Einzugsbereich des betreffenden Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf besteht, dem Krankenhaus eine kostendeckende Finanzierung nicht möglich ist und die Vorhaltung der Leistungen des Krankenhauses für die Versorgung der Bevölkerung notwendig ist. 22 Für Krankenhäuser, für die bereits vor dem 1. Januar 2016 Sicherstellungszuschläge vereinbart wurden, sollen die Zuschläge übergangsweise bis zum 31. Dezember 2017 unter Anwendung der bisherigen Voraussetzungen vereinbart werden. Nach der mit dem KHSG erfolgten Neufassung sollen die Vorgaben zur Vereinbarung der Sicherstellungszuschläge zukünftig durch den G-BA beschlossen werden. Danach hat der G- BA erstmals bis zum bundeseinheitliche Vorgaben für das Verfahren zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen für somatische wie auch für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen zu beschließen. Sobald die ebenfalls zum vom G- BA zu beschließenden planungsrelevanten Qualitätsindikatoren vorliegen, hat der G-BA diese bei der Festlegung der Vorgaben zum Sicherstellungszuschlag zu berücksichtigen. Der G-BA ist gemäß 136c Absatz 3 SGB V beauftragt, Vorgaben insbesondere über die folgenden Aspekte zu beschließen: Erreichbarkeit (Minutenwerte) für die Prüfung, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das die Leistungsart erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden können, zu der Frage, wann ein geringer Versorgungsbedarf besteht und zu der Frage, für welche Leistungen die notwendige Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen ist. Die Länder werden ermächtigt, ergänzende oder abweichende Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen durch Rechtsverordnung zu erlassen ( 5 Absatz 2 Satz 2 KHEntgG). Soweit Sicherstellungszuschläge jedoch auf ergänzenden oder abweichenden Vorgaben des Landes beruhen, wirken diese gemäß 10 Absatz 3 Satz 1 Nr. 6 KHEntgG absenkend auf den Landesbasisfallwert. Die Kompetenz der Länder wird zudem erhöht, indem die ehemals durch die Vertragsparteien nach 11 KHEntgG vorzunehmende Prüfung, ob die Leistung durch ein anderes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden könne, nun durch die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der Vertragsparteien nach 11 KHEntgG vorgesehen ist. Zudem prüft die zuständige Landesbehörde, ob die Vorgaben des G-BA erfüllt sind und ob das gesamte Krankenhaus ein Defizit in der Bilanz aufweist. Ein Defizit in der Bilanz des Krankenhauses ist zukünftig Voraussetzung für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags (vgl. 5 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG) Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte Für den Bereich der Zentren und Schwerpunkte gab 5 Abs. 3 KHEntgG i. d. F. vor Inkrafttreten des KHSG den Vertragsparteien vor Ort die Möglichkeit, krankenhausindividuelle Zuschläge zu vereinbaren, soweit weder durch die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene noch das Bundesministerium für Gesundheit bundesweite Regelungen vorliegen. Auch aufgrund der fehlenden bundeseinheitlichen Vorgaben wird die Gewährung des Zuschlags in den Ländern derzeit sehr unterschiedlich gehandhabt. 22 s. hierzu auch Trefz: Sicherstellungszuschläge nicht nur für Inselkrankenhäuser, in: f&w 5/2012, S. 558ff. 102

103 Auch nach der mit dem KHSG erfolgten Neufassung vereinbaren die Vertragsparteien vor Ort gemäß 5 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG wie bisher die Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten. Grundlage dafür ist die auf Bundesebene zu schließende Vereinbarung nach 9 Abs. 1a Nummer 2 KHEntgG. Gemäß 9 Abs. 1a Nr. 2 KHEntgG werden die Vertragsparteien auf der Bundesebene beauftragt, das Nähere zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zu vereinbaren. Die besonderen Aufgaben können sich danach insbesondere aus a) einer überörtlichen und krankenhausübergreifenden Aufgabenwahrnehmung, b) der Erforderlichkeit von besonderen Vorhaltungen eines Krankenhauses, insbesondere in Zentren für Seltene Erkrankungen oder c) der Notwendigkeit der Konzentration der Versorgung an einzelnen Standorten wegen außergewöhnlicher technischer und personeller Voraussetzungen ergeben. Die Vertragsparteien haben dabei sicherzustellen, dass es sich nicht um Aufgaben handelt, die bereits durch die Entgelte nach 9 Absatz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG (DRG-Fallpauschalen und bewertete Zusatzentgelte), nach sonstigen Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes oder nach Regelungen des SGB V vergütet werden. Die Möglichkeit der Vertragsparteien, besondere Einrichtungen befristet aus den DRG-Vergütungen auszunehmen, bleibt davon unberührt. Über eine Ergänzung des 2 Abs. 2 KHEntgG werden Voraussetzungen und Festlegungen gesetzlich vorgegeben, die bestimmen, dass besondere Aufgaben von Zentren eine Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall (Feststellungsbescheid) gegenüber dem Krankenhaus voraussetzen. Sollten sich die Vertragsparteien auf der Bundesebene auf eine Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben durch die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. März 2016 nicht einigen, entscheidet im Konfliktfall die Bundesschiedsstelle nach 18a Abs. 6 KHG auf Antrag einer Vertragspartei. Nach den Vorgaben des 5 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG sollen für Krankenhäuser, für die bereits vor dem 1. Januar 2016 Zuschläge nach 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 vereinbart wurden, die Zuschläge übergangsweise bis zum 31. Dezember 2017 unter Anwendung der bisherigen Voraussetzungen vereinbart werden. Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte, die bereits im Jahr 2015 vereinbart wurden, können daher auch im Jahr 2016 unter den bisherigen Voraussetzungen vereinbart werden Telematikzuschlag Nach 291a Abs. 7, 7a SGB V werden die bei den Krankenhäusern entstehenden erforderlichen erstmaligen Ausstattungskosten sowie die im laufenden Betrieb der Telematikinfrastruktur entstehenden Kosten durch einen Zuschlag finanziert (Telematikzuschlag). Der Zuschlag wird gem. 291a Abs. 7a Satz 2 SGB V in der Rechnung des Krankenhauses jeweils gesondert ausgewiesen und geht nicht in den Gesamtbetrag nach der BPflV oder das Erlösbudget nach 4 KHEntgG sowie nicht in die entsprechenden Erlösausgleiche ein. Die Ausstattung der Leistungserbringer mit gesundheitskartenfähiger Infrastruktur (Kartenlesegeräten und angepassten KIS-Systemen) für den Basis-Rollout der elektronischen Gesundheitskarte müsste im Jahr 2011 weitgehend erfolgt sein, um die neue Karte auslesen zu können. Daher wurde empfohlen, den Telematikzuschlag soweit nicht bereits geschehen 103

104 spätestens im Vereinbarungszeitraum 2011 zu vereinbaren. Soweit bisher dennoch noch keine Vereinbarung erfolgte, ist eine Nachholung in späteren Vereinbarungszeiträumen grundsätzlich möglich. Der Telematikzuschlag ist weiterhin z. B. bei der Neueröffnung von Krankenhäusern oder bei Neugründung von Fachabteilungen oder Institutsambulanzen zu vereinbaren, da dort die erforderliche erstmalige Ausstattung i. S. d. 291a Abs. 7, 7a SGB V in Rede steht. Für die Beschaffung neuer, onlinefähiger Kartenterminals und weiterer Komponenten (z.b. Konnektoren) zur Vorbereitung auf den anstehenden Online-Rollout Stufe 1 der elektronischen Gesundheitskarte wird es eine neue Finanzierungsvereinbarung zwischen DKG und GKV-SV geben. Für deren Inhalte sind aber zunächst die Ergebnisse und Kostenabschätzungen aus den Erprobungsmaßnahmen zum Online-Rollout Stufe 1 abzuwarten. Hierzu wird zu gegebener Zeit gesondert informiert Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung Für den Bereich der Notfallversorgung konnten sich die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene bisher nicht auf eine Vereinbarung nach 17b Abs. 1 Satz 4 KHG über die Höhe eines Zu- oder Abschlags verständigen. In der Vereinbarung über Regelungen für Zu- und Abschläge gemäß 17b Absatz 1 Satz 4 KHG aus dem Jahr 2000 haben sich die Vertragsparteien zumindest auf eine Umsetzung in Form eines Abschlags vom Basisfallwert geeinigt. Solange eine Vereinbarung über die Abschlagshöhe nicht vorliegt oder ein Zu- oder Abschlag durch Rechtsverordnung nach 17b Abs. 7 KHG nicht festgelegt wurde, ist für die nicht an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser ein Betrag in Höhe von 50 je vollstationärem Fall abzuziehen (vgl. 4 Abs. 6 KHEntgG). Der Abschlag ist gesondert in der Rechnung des Krankenhauses zu berücksichtigen. Die Anwendung des Abschlags wird in den einzelnen Bundesländern auch in Abhängigkeit von krankenhausplanerischen Vorgaben unterschiedlich gehandhabt. Mit den Neuregelungen durch das KHSG wird der G-BA beauftragt, bis zum ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern zu beschließen ( 136c Abs. 4 SGB V), wobei der Auftrag des G-BA sowohl Krankenhäuser im Geltungsbereich des KHEntgG als auch der BPflV umfasst. Auf der Grundlage dieses gestuften Systems sollen die Vertragsparteien nach 17b KHG auf Bundesebene bis zum die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge mit Wirkung für die Vertragsparteien auf der Ortsebene vereinbaren ( 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG und 9 Abs. 1 Nr. 3 BPflV). Bei Nichteinigung entscheidet die Schiedsstelle, die auch durch das BMG angerufen werden kann. Bis dahin ist im Geltungsbereich des KHEntgG der gesetzliche Abschlag bei Nichtteilnahme an der Notfallversorgung in Höhe von 50 Euro je vollstationären Fall weiterhin gültig. 4 Verhandlungsunterlagen 4.1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) Die wesentliche Verhandlungsunterlage im DRG-Vergütungssystem bildet die AEB. Auf die einzelnen Abschnitte zur Leistungsmengenplanung (E-Abschnitte) wird unter Kap. 2 eingegangen. Hinweise zum relevanten Abschnitt für die Budgetermittlung (Abschnitt B1) finden sich unter Kap

105 4.2 Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Grundsätzlich ist die LKA nur noch für Krankenhäuser oder Fachabteilungen vorzulegen, die unter den Anwendungsbereich der BPflV fallen. Dies sind die in 17b Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 KHG genannten Einrichtungen der Psychiatrie, für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Eine Ausnahme ergibt sich aus 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG. Danach gelten für besondere Einrichtungen oder Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden, grundsätzlich auch die Vorschriften zu den vorzulegenden Unterlagen nach 17 Abs. 4 BPflV in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung (LKA). Daher ist die Vorlage einer vollständigen LKA für die Erlössumme rein formal verpflichtend. Allerdings wird die Vorlage einer vollständigen LKA bei den genannten Einrichtungen Schwierigkeiten bereiten, da die Vorgaben der BPflV an vielen Stellen nicht auf die Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte übertragbar sind. In der Praxis hat sich gezeigt, dass auch die Krankenkassen in aller Regel nicht auf die (vollständige) Vorlage der LKA bestanden haben, da diese in weiten Teilen nicht sinnvoll ausgefüllt werden kann. Vor diesem Hintergrund hat auch der Gesetzgeber mit dem KHRG eine Einschränkung vorgenommen, wonach die LKA nur noch vorzulegen ist, wie die anderen Vertragsparteien (Krankenkassen) nicht darauf verzichten. 4.3 Zusätzliche Unterlagen Gemäß 11 Abs. 4 Satz 3 KHEntgG hat das Krankenhaus auf gemeinsames Verlangen der Vertragsparteien auf örtlicher Ebene zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, soweit dies zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags im Einzelfall erforderlich ist. Danach haben alle anderen Vertragsparteien nach 18 Abs. 2 KHG gemeinsam die zusätzlichen Unterlagen oder Auskünfte zu verlangen. Es reicht nicht aus, wenn eine einzelne Krankenkasse weitere Unterlagen anfordert. Um den Aufwand zu begrenzen, dürfen die zusätzlichen Unterlagen nur angefordert werden, soweit dies im Einzelfall, d. h. auf Grund einer besonderen Situation bei einem bestimmten Krankenhaus, erforderlich ist. Diese Vorgabe darf grundsätzlich nicht dadurch umgangen werden, indem mehrere Krankenhäuser aufgefordert werden, bestimmte Unterlagen vorzulegen, z. B. mit dem Ziel der Gewinnung von Informationen für Planungszwecke oder Krankenhausvergleiche. 23 Darüber hinaus müssen die Unterlagen zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrages erforderlich sein. Dabei kann es sich nach Tuschen/Trefz nur um für das Verhandlungsergebnis relevante Fragen handeln, die durch die vorgelegten Verhandlungsunterlagen nicht ausreichend dargestellt sind. Nach 11 Abs. 4 Satz 4 KHEntgG muss darüber hinaus der mit der Vorlage zu erwartende Nutzen den verursachten Aufwand deutlich übersteigen. Dabei liegt nach Tuschen/Trefz die Darlegungs- und Beweislast bei den Krankenkassen. Entsprechendes gilt für die Erteilung von (schriftlichen oder mündlichen) Auskünften. In allen Fällen bedarf das Verlangen von Seiten der Kostenträger einer stichhaltigen Begründung, d. h. der auslösende Grund muss darin liegen, dass über die bereits gesetzlich vorgesehenen vorzulegenden Unterlagen hinaus Informationen erforderlich sind, um eine sachgerechte Vereinbarung zu ermöglichen. Danach dürfte die Forderung der Krankenkassen nach der Vorlage zusätzlicher Unterlagen nur in wenigen Fällen gerechtfertigt sein. Eine Bewertung ist nur dann möglich, wenn die 23 vgl. Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S

106 Krankenkassen nachvollziehbar begründen können, wofür diese Daten notwendig sind. Zur Unterstützung der Verhandlungen mit den Kostenträgern kann es jedoch im Interesse des Krankenhauses sein, aus eigener Initiative zusätzliche Unterlagen zur Untermauerung der eigenen Forderung vorzulegen. Nachfolgende Unterlagen sind über die AEB hinaus zusätzlich auf Grund gesetzlicher Vorgaben oder darauf zurückzuführender Vereinbarungen im Vereinbarungszeitraum 2016 vorzulegen (sofern relevant): Eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung für das abgelaufene Jahr über die Einnahmen aus dem Ausgleichsfonds (wenn vorhanden) und den in Rechnung gestellten Zuschlägen, über Erlösabweichungen zum vereinbarten Ausbildungsbudget und über die zweckgebundene Verwendung der Mittel ( 17a Abs. 7 Satz 2 KHG) Eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Erlöse aus DRG- Fallpauschalen und bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten und ggf. krankenhausindividuellen Entgelten nach 6 Abs. 1 KHEntgG ( 4 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG) Eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers bei Inanspruchnahme des Hygiene- Förderprogramms, u. a. über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel ( 4 Abs. 9 Satz 6 KHEntgG) Nachweis über die korrekte Überweisung der Erlöse aus dem DRG-Systemzuschlag an das InEK ( 17b Abs. 5 KHG i. V. m. 2 Abs. 5 der Vereinbarung zur Umsetzung des DRG-Systemzuschlags) Nachweis über die korrekte Überweisung der Erlöse aus dem Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ( 91 Abs. 2 i. V. m. 139c Abs. 1 SGB V) Nachweis über die korrekte Abführung des Zuschlagsanteils Land einschließlich Konformitätserklärung (Soll-Fallzahl) sowie Bescheinigung über die im abgelaufenen Kalenderjahr vollständig dokumentierten Datensätze (Ist-Fallzahl) im Rahmen der externen Qualitätssicherung ( 23 der Richtlinie des G-BA gemäß 137 Abs. 1 SGB V (alt) i. V. m. 135a SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser) Checklisten zur Abfragung von Qualitätsanforderungen aufgrund von Richtlinien des G-BA (z. B. in der Früh- und Reifgeborenenversorgung) Darüber hinaus sind ggf. auf Grund von länderspezifischen/regionalen Absprachen oder Vereinbarungen und Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses weitere ergänzende Unterlagen vorzulegen. Werden krankenhausindividuelle Fallpauschalen und Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart, sind für diese Entgelte Kalkulationsunterlagen vorzulegen (vgl. 6 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG). 5 Weitere Zu- und Abschläge 5.1 Übersicht Neben den Zu- oder Abschlägen, die im Rahmen der Budgetverhandlung von Bedeutung sein können, gibt es weitere Zuschläge, die aufgrund von gesetzlichen Bestimmungen abrechnungsrelevant sind. Diese können der nachfolgenden Tabelle entnommen werden: Zuschlag Höhe DRG-Systemzuschlag ( 17b Abs. 5 KHG) 1,15 Systemzuschlag für den G-BA, IQWiG und IQTiG 1,63 106

107 Zuschlag Höhe Qualitätssicherungszuschlag ( 17b Abs. 1 Satz 5 KHG) 0,70 (Anteil Krankenhaus) + Anteil Land Zuschlag für Begleitpersonen ( 17b Abs. 1 Satz 4 KHG) Versorgungszuschlag ( 8 Abs. 10 KHEntgG) 5.2 DRG-Systemzuschlag 45 je Kalendertag 0,8 % der effektiven Bewertungsrelation Das Krankenhaus stellt für jeden abzurechnenden voll- und teilstationären Krankenhausfall einen Zuschlag zur Finanzierung der Entwicklung, Einführung und laufenden Pflege des DRG-Vergütungssystems gemäß 17b Abs. 5 KHG in Rechnung. Der Gesetzgeber hat darüber hinaus weitere Tatbestände vorgegeben, die über den DRG-Systemzuschlag zu finanzieren sind. Dazu gehören die Entwicklung und Kalkulation bundeseinheitlicher Investitionsbewertungsrelationen nach 10 Abs. 2 KHG, die Einführung und Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen nach 17d KHG sowie pauschalierte Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation. Der DRG-Systemzuschlag wurde für das Jahr 2016 in Höhe von 1,15 Euro (Vj. 1,13 Euro) pro Fall festgelegt. Die Krankenhäuser überweisen jeweils bis zum 1. Juli eines Jahres die Zuschlagssumme an das InEK. Dies gilt für alle Krankenhäuser, die unter den Anwendungsbereich des KHG fallen, also auch für Einrichtungen der Psychiatrie oder Psychosomatik. Die Vorgaben zur Fallzählung ergeben sich für das Jahr 2016 für die somatischen Krankenhäuser aus 8 FPV Dabei gilt weiterhin der Grundsatz, dass jede abgerechnete vollstationäre DRG- Fallpauschale als ein Fall zählt. Weitere Einzelheiten zum DRG-Systemzuschlag werden durch die Vertragsparteien auf Bundesebene in einer gesonderten Vereinbarung nach 17b Abs. 5 KHG zur Umsetzung des DRG-Systemzuschlags geregelt. Der DRG-Systemzuschlag unterliegt nicht der Begrenzung der Entgelte/Pflegesätze durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität, ist nicht Bestandteil des Erlösbudgets, der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG und des Gesamtbetrags und geht nicht in die entsprechenden Erlösausgleiche ein. 5.3 Zuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) Die Finanzierung der Kosten des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und der o. g. Institute erfolgt jeweils zur Hälfte durch die Erhebung eines Zuschlags für jeden abzurechnenden Krankenhausfall und durch die zusätzliche Anhebung der Vergütungen für die ambulante vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung um einen entsprechenden Vomhundertsatz. Die Ausgestaltung des Einzuges erfolgt in Analogie zu der Vereinbarung nach 17b Abs. 5 KHG zur Umsetzung des DRG-Systemzuschlags. Dies soll zur Vereinheitlichung sowie Vermeidung unnötiger zusätzlicher Bürokratie beitragen. Für die Erhebung im stationären Bereich werden der Zuschlag zur Finanzierung des G-BA sowie des Institutes in einem gemeinsamen Zuschlag zusammengefasst. 107

108 Die Höhe des pro Fall zu entrichtenden sogenannten Systemzuschlags beträgt für das Jahr ,63 (Vj. 1,36 ). Dieser Betrag beinhaltet die Anteile für den G-BA, das IQWiG und das IQTiG. Im Gegensatz zum DRG-Systemzuschlag wird das Nähere zum Verfahren nicht durch eine Vereinbarung der Selbstverwaltung auf Bundesebene, sondern direkt von dem Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Nähere Einzelheiten zur Erhebung und Überweisung des Zuschlags gibt der Gemeinsame Bundesausschuss bekannt Zuschläge für die Beteiligung an Qualitätssicherungmaßnahmen Nach 17b Abs. 1a Nr. 4 KHG sind für die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der 136 und 136b SGB V Zuschläge zu vereinbaren. Die Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses sieht vor, dass die auf der Bundesebene beschlossenen Qualitätssicherungsmaßnahmen über einen Zuschlag auf die Vergütung für jeden abgerechneten vollstationären Krankenhausfall finanziert werden. Die Richtlinie gibt in 21 die Einzelheiten zu den Qualitätssicherungszuschlägen vor. Der Qualitätssicherungszuschlag setzt sich aus zwei Komponenten zusammen, für die jeweils gesonderte Beträge vereinbart werden: a) Zuschlagsanteil Krankenhaus (für die interne Dokumentation im Krankenhaus) b) Zuschlagsanteil Land (für die Aufwendungen auf Landesebene) Der Zuschlagsanteil Land ist auf der Landesebene zu vereinbaren. Für den Zuschlagsanteil Krankenhaus haben sich der GKV Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft in einer gemeinsamen Vereinbarung für die Jahre 2015, 2016 und 2017 auf einen QS-Zuschlag von 0,70 pro abgerechnetem vollstationären Krankenhausfall verständigt. Die Vereinbarung trat zum in Kraft. Für das Jahr 2018 wird neu über den Zuschlag verhandelt. Darüber hinaus legt 17b Abs. 1a Nr. 4 KHG fest, dass für die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschuss nach 136a Abs. 3 Satz 3 SGB V entsprechen, ebenfalls Zuschläge zu vereinbaren sind. Die Verhandlungen hierüber werden aufgenommen, sobald der G-BA diese Festlegungen getroffen hat, mit denen nach aktuellem Stand im Jahr 2016 zu rechnen ist. 5.5 Zuschlag für Begleitpersonen Die im Jahr 2005 in Kraft getretene Vereinbarung von Zuschlägen für die Aufnahme von Begleitpersonen nach 17b Abs. 1 Satz 4 KHG gilt bis heute unverändert fort. 24 s. auch unter 108

109 Danach können für die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Aufenthalts (Berechnungstage) 45,00 Euro für Unterkunft und Verpflegung abgerechnet werden. Mit einer Ergänzung in der FPV 2012 wurde zudem klargestellt, dass ab Erreichen der abgerundeten mittleren Verweildauer der vollstationären DRG-Fallpauschale für die Mutter der Zuschlag für Begleitpersonen abzurechnen ist, wenn die Mutter aufgrund des krankheitsbedingt behandlungsbedürftigen Neugeborenen im Krankenhaus verbleibt. Die Regelung gilt seitdem unverändert fort (vgl. 1 Abs. 5 Satz 9 FPV 2016). Mit einer Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung von Zuschlägen für die Aufnahme von Begleitpersonen nach 17b Abs. 1 Satz 4 KHG wurde klargestellt, dass der Zuschlag für Begleitpersonen in Höhe von 45,00 Euro je Berechnungstag auch für die Mitaufnahme einer selbst beschäftigten Pflegekraft im Sinne des 11 Abs. 3 SGB V abgerechnet werden kann. Entlassungs- und Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag sind, können bei vollstationären Behandlungen nicht abgerechnet werden. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt, der diese in den Krankenunterlagen dokumentiert. Der Zuschlag für Begleitpersonen ist nicht Bestandteil des Erlösbudgets und unterliegt keinem Erlösausgleich. 5.6 Versorgungszuschlag Mit dem zum 1. August 2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung wurde ein Versorgungszuschlag zur Abmilderung der sogenannten doppelten Degression bei Leistungssteigerungen eingeführt ( 8 Abs. 10 KHEntgG). Der Versorgungszuschlag ist nach den Neuregelungen durch das KHSG letztmalig für im Jahr 2016 aufgenommene Patienten zu erheben. Ab dem Jahr 2017 wird dieser durch den Pflegezuschlag ersetzt (neuer 8 Abs. 10 KHEntgG). Der Versorgungszuschlag ist für Patientinnen und Patienten, die zur voll- oder teilstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden und für die bewertete DRG- Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2016 abgerechnet werden, für alle Aufnahmen im Jahr 2016 in Höhe von 0,8 % der effektiven Bewertungsrelationen (DRG-Fallpauschale einschließlich der Zuschläge bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer, der Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer sowie der Verlegungsabschläge) vorzunehmen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Der Versorgungszuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt. Sofern zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene eine anteilige Tarifrefinanzierung für das Jahr 2016 vereinbart wird, erfolgt die Umsetzung über eine unterjährige Erhöhung des Versorgungszuschlags. Hierüber wird ggf. gesondert informiert. Hinsichtlich der Abrechnung sind die Vorgaben aus der Vereinbarung nach 301 SGB V zu beachten. 109

110 6 Erlösausgleiche 6.1 Ausgleich nach 15 KHEntgG (Preis- oder Liquiditätsausgleich) Weitererhebung bisheriger Entgelte Grundsätzlich werden die für das Kalenderjahr vereinbarten Fallpauschalen, Zusatzentgelte und krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte vom Beginn des neuen Vereinbarungszeitraums erhoben (vgl. 15 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Im Falle eines unterjährigen Abschlusses in der Praxis der Regelfall gelten für die einzelnen Entgelte gesonderte Regelungen, auf die nachfolgend eingegangen wird. 1. DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2016 (vgl. 15 Abs. 1 KHEntgG) Die für das Jahr 2016 maßgeblichen DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2016 werden für alle Patienten abgerechnet, die ab dem 1. Januar 2016 in das Krankenhaus aufgenommen werden. Maßgeblich für die Abrechnung ist immer der für das jeweilige Kalenderjahr geltende DRG-Katalog (vgl. 10 Abs. 1 FPV 2016). Die Fallpauschalen werden grundsätzlich mit dem Landesbasisfallwert für das Kalenderjahr bewertet. Wird der Landesbasisfallwert erst nach dem 1. Januar genehmigt, ist er ab dem ersten Tag des Monats anzuwenden, der auf die Genehmigung folgt. Bis dahin sind die Fallpauschalen mit dem bisher geltenden Landesbasisfallwert zu bewerten und in der sich ergebenden Entgelthöhe abzurechnen. Für die Mehr- und Mindererlöse in Folge der Weitererhebung des bisherigen Landesbasisfallwerts erfolgt gemäß 15 Abs. 3 KHEntgG grundsätzlich ein Ausgleich im restlichen Vereinbarungszeitraum über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche (s. dazu nachfolgendes Kap ) 2. Zusatzentgelte nach Anlage 2 bzw. 5 FPV 2016 (vgl. 15 Abs. 1 KHEntgG) Die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte nach Anlage 2 FPV 2016 werden ebenfalls für alle Aufnahmen ab dem 1. Januar 2016 mit der im Katalog vorgegebenen Entgelthöhe abgerechnet (vgl. 10 Abs. 1 FPV 2016). Damit beschränkt sich für diese Zusatzentgelte der Erlösausgleich nach 15 Abs. 3 KHEntgG allenfalls auf die Jahresüberliegerfälle. 3. Krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte (vgl. 15 Abs. 2 KHEntgG) Wird die Budgetvereinbarung für das Jahr 2016 erst im Laufe des Jahres 2016 genehmigt, sind die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte ab dem ersten Tag des Monats zu erheben, der auf die Genehmigung folgt, soweit in der Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung kein anderer Zeitpunkt bestimmt ist. Bis zu diesem Zeitpunkt sind grundsätzlich die bisher geltenden Entgelte der Höhe nach weiter zu erheben. Die Ergänzung um den Zusatz der Höhe nach erfolgte mit dem KHRG mit Blick auf die sich herausgebildeten Vorgaben nach den Abrechnungsbestimmungen. Danach werden sowohl die nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergüteten voll- und teilstationären Leistungen nach den Anlagen 3a und 3b FPV 2016 als auch die krankenhausindividuellen Zusatzentgelte nach den Anlagen 4 bzw. 6 FPV 2016 für alle ab dem 1. Januar 2016 aufgenommenen Patienten abgerechnet. Es werden also nicht die Entgelte aus den Katalogen 2015 weiter abgerechnet. Vielmehr werden wie bei den bewerteten Fallpauschalen und Zusatzentgelten bereits die neuen Entgelte abgerechnet, jedoch können diese bis zum Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung noch nicht mit dem dort vereinbarten Betrag bewertet werden. 110

111 Soweit dies möglich ist, sind daher die bisher vereinbarten Entgelthöhen des Jahres 2015 maßgeblich für die Entgeltabrechnung. Dazu wurden die Entgelte in den Katalogen mit entsprechenden Fußnoten gekennzeichnet. In den Anlagen 3a und 3b FPV 2016 erfolgt dies über die Fußnote 1 und in den Anlagen 4 bzw. 6 FPV 2016 über die Fußnoten 4 und 8-11 (Anlage 4) bzw. 4 und 9-12 (Anlage 6). Für die in den Anlagen 3a und 3b FPV 2016 mit der Fußnote 1 versehenen Entgelte sind bis zum Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung die bisher krankenhausindividuell vereinbarten Entgelte der Höhe nach weiter zu erheben. Für das Jahr 2016 sind alle Entgelte entsprechend gekennzeichnet. Wenn im Jahr 2015 kein krankenhausindividuelles Entgelt für eine vollstationäre Leistung vereinbart wurde und deshalb keine Weitererhebung erfolgen kann, sind gemäß 7 Abs. 4 FPV 2016 für jeden Belegungstag 600 Euro abzurechnen. Bei fehlender Vereinbarung von teilstationären Leistungen nach Anlage 3b (DRG L90A, A90A, A90B) wären für jeden Belegungstag zunächst 300 Euro abzurechnen. In der Anlage 4 bzw. 6 FPV 2016 sind alle Zusatzentgelte mit Weitergeltungsfußnoten gekennzeichnet. Für diese Entgelte sind bis zur Neuvereinbarung zunächst die bisher geltenden Beträge weiter zu erheben. Können für die Zusatzentgelte aus Anlage 4 bzw. 6 FPV 2016 noch keine Entgelte abgerechnet werden, weil diese bisher nicht vereinbart waren, sind für jedes Zusatzentgelt 600 abzurechnen ( 5 Abs. 2 FPV 2016). Dies gilt entsprechend für die im Jahr 2016 neu definierten Zusatzentgelte. Im Jahr 2015 vereinbarte Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können grundsätzlich auch im Jahr 2016 zunächst weiter abgerechnet werden, solange keine neue Entgeltvereinbarung getroffen worden ist. Allerdings setzt die Weitergeltung der Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 6 Abs. 2 KHEntgG nach Auffassung des BMG voraus, dass für das Jahr 2015 ein entsprechendes Entgelt vereinbart werden darf. Ausgeschlossen ist danach eine Weitergeltung der bisherigen NUB- Entgelte des Jahres 2015, sofern die Leistung im Jahr 2016 in das DRG-System integriert und über Fallpauschalen oder Zusatzentgelte abgerechnet wird oder die Leistung nach Entscheidung der Selbstverwaltungspartner bzw. des InEK für das Jahr 2016 nicht mehr als NUB-Leistung zugelassen ist (Status 2). Allerdings liegt die Information über den Status eines NUB regelmäßig erst zum eines Jahres vor. Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 7. Mai 2015 (Az. 4 K 5125/13) ebenfalls festgestellt, dass auch NUB-Entgelte gemäß 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG weitergelten, bis neu vereinbarte oder festgesetzte Entgelte (des neuen Entgeltzeitraums) genehmigt worden sind. Eine Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts vom (Az. L 8 KR 96/13) geht in die gleiche Richtung. Von den im Jahr 2015 mit Status 1 bzw. 4 versehenen neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind im Jahr 2016 insgesamt sieben als krankenhausindividuelle Zusatzentgelte abgebildet. Auch bei diesen Zusatzentgelten ist bis zur Vereinbarung eines neuen Entgeltbetrages die bisher vereinbarte Entgelthöhe weiter zu erheben. Zu den weiter zu erhebenden Entgelten im Sinne des 15 Abs. 2 KHEntgG gehören grundsätzlich alle krankenhausindividuell zu verhandelnden Entgelte. Das Gesetz nimmt keine Einschränkung auf die krankenhausindividuellen Entgelte nach 6 KHEntgG vor. Eine Weitererhebung ist jedoch nicht angezeigt, wenn die vereinbarte Entgelthöhe mit dem jeweiligen Vereinbarungszeitraum in Verbindung steht (z. B. Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche, Mehrleistungsabschlag). Für die Mehr- und Mindererlöse in Folge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte erfolgt auch bei den krankenhausindividuellen Entgelten grundsätzlich ein Ausgleich im restlichen 111

112 Vereinbarungszeitraum über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG. Darauf wird nachfolgend näher eingegangen Verrechnung des Ausgleichsbetrags infolge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte Mehr- oder Mindererlöse infolge der Weitererhebung des Landesbasisfallwerts und bisheriger Entgelte werden gemäß 15 Abs. 3 KHEntgG grundsätzlich im restlichen Vereinbarungszeitraum ausgeglichen. Im Unterschied zu der bis zum Jahr 2008 geltenden Systematik hat dieser Ausgleich keinen Einfluss mehr auf die Höhe der einzelnen Entgelte im DRG- Vergütungssystem, die fortan grundsätzlich in der vereinbarten Höhe in Rechnung gestellt werden. Die Ausgleichsbeträge schlagen sich nicht mehr in Form eines veränderten Basisfallwertes ( Zahlbasisfallwert ) oder veränderten Zahlbeträgen für die krankenhausindividuellen Entgelte nieder. Stattdessen wird der Ausgleichsbetrag über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG verrechnet (vgl. 15 Abs. 3 KHEntgG). Im Falle eines rechtzeitigen Vorliegens des vereinbarten Landesbasisfallwerts 2016 reduziert sich die Relevanz dieser Regelung auf die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte und die Überlieger am Jahresbeginn, weil dann die DRG-Fallpauschalen bereits mit Beginn des Jahres in der vereinbarten Höhe abgerechnet werden können. Problematik bei erstmalig vereinbarten NUB-Entgelten Zum Zahlbetragsausgleich für erstmalig vereinbarte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 6 Abs. 2 KHEntgG gibt es zwei gegenteilige Schiedsstellenentscheidungen. Während die Schiedsstelle Sachsen einen Zahlbetragsausgleich bestreitet, wird dieser durch die Schiedsstelle Hamburg ausdrücklich bestätigt. Problematisch am Wortlaut des 15 Abs. 3 KHEntgG ist insbesondere, dass auf Mehr- oder Mindererlöse infolge der Weitererhebung bisheriger Entgelte abgestellt wird. Bei erstmaliger Vereinbarung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden konnten diese zuvor noch nicht abgerechnet werden. Im Einklang mit der Auffassung der DKG führt die Schiedsstelle Hamburg hierzu aus: Ob die Ausgleichsfähigkeit auch auf NUB-Entgelte zu erstrecken ist, die im Vereinbarungszeitraum erstmals vereinbart werden, lässt sich aus 15 Abs. 3 KHEntgG nicht ersehen; allerdings steht die Vorschrift dem auch nicht entgegen. Diese Regelungslücke hatte die Schiedsstelle zu schließen, damit die Vertragsparteien ihre Verhandlungen daran ausrichten. Sie hat sich entschieden, auch für die erstmals in dem Vereinbarungszeitraum beantragten Entgelte eine Ausgleichsmöglichkeit vorzusehen. Die maßgeblichen Gründe dafür sind: Durch die Ausgleichsregelung soll die Klinik so gestellt werden, als hätte es eine prospektive und frühzeitige Vereinbarung oder Festsetzung gegeben (Dietz-Bofinger, 15 KHEntgG, Anm. II.1.). Die Klinik soll keinen Nachteil aus einer verspäteten Vereinbarung oder Festsetzung erfahren, wenn die Abrechnungen der vereinbarten oder festgesetzten Entgelte gerechtfertigt sind, weil sie mit entsprechenden Leistungen des Krankenhauses begründet werden können. Quantitativ geht es um die nachträgliche Vergütung bei wenigen neuen Methoden in einem eng begrenzten Zeitraum bis zur Vereinbarung oder Festsetzung. Dieser Zeitraum soll nach dem Willen des Gesetzgebers durch frühzeitige Vereinbarungen nach 6 Abs. 2 KHEntgG möglichst kurz gehalten werden. Soweit dies nicht gelingt, soll die Klinik die Möglichkeit erhalten, auf neuen Methoden basierende Leistungen jedenfalls soweit in den Erlösausgleich einzubeziehen, wie die Vertragsparteien dazu später Vereinbarungen treffen oder die Schiedsstelle entsprechende Entgelte festsetzt. Hier gilt für die Weitergeltung bisher vereinbarter NUB-Entgelte nichts anderes als für im Vereinbarungszeitraum neu ver- 112

113 einbarte Entgelte. Insofern rechtfertigt sich die Erstreckung der Regelung des 15 Abs. 3 Satz 1 auch auf diese neu vereinbarten Entgelte. Hinzu kommen folgende Erwägungen: Zum einen besteht die Gefahr einer möglichen Finanzierungslücke in besonders schwierigen Behandlungsfällen. Die Beteiligten berichten, dass die nötigen Informationen des InEK nach 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG trotz der Anmeldefrist zum 31. Oktober des Vorjahres nicht rechtzeitig zum 1. Januar vorliegen. Wenn aber vor einer Veröffentlichung der InEK- Statuseinteilung (siehe NUB-Vereinbarung) von den Vertragsparteien die Voraussetzungen nach 6 Abs. 2 Satz 1 (.mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach 7 Satz 1 Nr. 1 und 2 noch nicht sachgerecht vergütet werden können ) gar nicht flächendeckend geklärt werden kann, besteht die Gefahr, dass Kliniken wegen der Unsicherheiten bei der Vergütung die Anwendung neuer vereinbarungsfähiger Methoden aus finanziellen Erwägungen zurückhalten oder aufschieben. Dies wäre mit 2 SGB V, wonach die Sozialleistungsträger den Versicherten auch den medizinischen Fortschritt zugänglich zu machen haben, nicht vereinbar. Sodann besteht nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ( Nikolausbeschluss vom , 1 BvR 347/98) eine Verpflichtung der Sozialleistungsträger, den Versicherten in außergewöhnlichen Fällen und lebensbedrohlichen Situationen auch außergewöhnliche Therapien bereitzustellen. Die Erörterung in der mündlichen Verhandlung der Schiedsstelle zeigte allerdings, dass es offenbar zwischen den Kassen erhebliche Unterschiede gibt, wie mit entsprechenden Einzelanfragen von Kliniken leistungsrechtlich umgegangen wird. Ein koordiniertes Verfahren mit kurzen Reaktionszeiten gibt es offenbar noch nicht. Umso mehr liegt es nahe, die Kliniken durch Finanzierungsregeln darin zu stützen, in Grenzfällen dem Auftrag des Bundesverfassungsgerichts zu entsprechen. Schließlich könnten fehlende Ausgleichsregeln auch negative Auswirkungen auf das Vereinbarungsgeschehen entfalten, weil eine Seite möglicherweise ökonomische Anreize entdeckt, die Verhandlungen hinauszuzögern, um die Vereinbarung möglichst spät im Jahr abzuschließen. Eine fehlende Ausgleichsmöglichkeit könnte somit dem Ziel des Gesetzgebers im KHRG zuwiderlaufen, bei den NUB-Entgelten nunmehr Vorkehrungen gerade für eine frühzeitige Vereinbarung zu schaffen. Danach erscheint die Anwendung des 15 Abs. 3 KHEntgG auf alle NUB-Vereinbarungen am ehesten geeignet, dem Ziel des Gesetzgebers im KHRG zu entsprechen, eine separate und frühzeitige Vereinbarung über NUB-Entgelte zu befördern. 25 Eine gesetzliche Klarstellung hierzu ist jedoch nicht in Sicht, da nach Auffassung des BMG keine Notwendigkeit dafür gesehen wird. Nach Ansicht des BMG können die Vertragsparteien vor Ort gemäß 6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG eine NUB-Vereinbarung bereits ab dem 1. Januar eines Jahres auch ohne Bewertung des InEK schließen, sofern die NUB-Anfrage fristgerecht gestellt worden ist. Allerdings gilt dies nicht, wenn die Budgetvereinbarung vor dem 1. Januar also prospektiv geschlossen wird. Im Ergebnis kann für alle fristgerecht beantragten NUB-Leistungen eine Vereinbarung mit Wirkung zum 1. Januar 2016 abgeschlossen werden, soweit weder die Budgetvereinbarung 2016 noch das Prüfergebnis durch das InEK vorliegen. Im Konfliktfall kann die Schiedsstelle angerufen werden. Da zum Zeitpunkt der Vereinbarung das Prüfergebnis durch das InEK noch nicht bekannt ist, können auch Entgelte für Leistungen vereinbart werden, die sich später beispielsweise mit dem Status 2 (Angefragte Methoden/Leistungen, welche die Kriterien der NUB-Vereinbarung nicht erfüllen) in der Statusliste wiederfinden. Allerdings dürfte die Abrechenbarkeit dieser 25 Zur besseren Lesbarkeit wurden orthographische Fehler in der Schiedsstellenentscheidung innerhalb des Zitats direkt korrigiert. 113

114 Leistungen nach Bekanntgabe der Statusliste von den Kostenträgern in Zweifel gezogen werden. Ermittlung der zu verrechnenden Mehr- oder Mindererlöse Zum Zeitpunkt der Vereinbarung kann der zu verrechnende Betrag aufgrund der Weitererhebung bisheriger Entgelte oftmals nur geschätzt werden, da bis zur Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde und anschließendem Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung immer noch eine bestimmte Zeitspanne liegt, in der noch die Entgelte der letzten Vereinbarung abgerechnet werden müssen. Dies gilt zumindest immer dann, wenn sich die Höhe der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte mit der Neuvereinbarung ändert. Im Bereich der DRG-Fallpauschalen kann der ggf. zu verrechnende Betrag endgültig bestimmt werden, wenn zum Zeitpunkt der Budgetvereinbarung die Differenz bereits ermittelbar ist. Ansonsten kann eine endgültige Bestimmung des maßgeblichen Verrechnungsbetrags erst rückwirkend erfolgen. In diesen Fällen kann die Differenz zwischen dem bereits verrechneten Betrag und dem sich endgültig ergebenden Verrechnungsbetrag nicht mehr im restlichen Vereinbarungszeitraum, sondern erst im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum ausgeglichen werden (für 2015 folglich im Vereinbarungszeitraum 2016). Auch dieser Ausgleich erfolgt über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG. Im Rahmen des Erlösausgleichs nach 4 Abs. 3 KHEntgG (s. nachfolgendes Kap. 6.2) sind dann bei nicht prospektiver Verhandlung den vereinbarten Erlösen die sogenannten fiktiven Erlöse gegenüberzustellen. Die fiktiven Erlöse werden auf Basis der Prämisse, dass die Entgelte ganzjährig erhoben worden wären, ermittelt. Für die Ermittlung der fiktiven Ist-Erlöse sind somit die bei der Vereinbarung zu Grunde gelegten Entgelte maßgeblich. Dies gilt sowohl für den Bereich der bewerteten DRG-Fallpauschalen (hier ist der für den Vereinbarungszeitraum ganzjährig geltende Landesbasisfallwert gemäß Abschnitt B1, lfd. Nr. 2 maßgeblich) als auch für die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG. Der Begriff der fiktiven Erlöse ist im Gesetz selbst nicht zu finden. Daher haben sich in den Ländern unterschiedliche Bezeichnungen, wie z. B. auch Soll-Erlöse hierfür herausgebildet. 6.2 Erlösausgleich nach 4 Abs. 3 KHEntgG (Mengen- oder Belegungsausgleich) Grundsätzliches Vorbemerkungen Seit dem Jahr 2009 sind die Vorgaben zum Mehr- und Mindererlösausgleich infolge von Belegungsabweichungen in 4 Abs. 3 KHEntgG zu finden. Nach der Vorschrift findet ein sogenannter Gesamtsummenvergleich über Erlösbudget und Erlössumme für krankenhausindividuelle Entgelte statt. 26 Im Rahmen des Gesamtsummenvergleichs erfolgt keine gesonderte Ermittlung der Erlösausgleiche für einzelne Entgeltarten, sondern positive und negative Entwicklungen werden saldiert. Hierzu wird nach 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ein Gesamtbetrag bestehend aus dem vereinbarten Erlösbudget nach 4 Abs. 1 KHEntgG und der nach 6 Abs. 3 KHEntgG vereinbarten Erlössumme er- 26 Der Begriff Gesamtsummenvergleich ist eine Wortschöpfung aus dem BMG, siehe dazu auch Tuschen/Braun: Erlösausgleiche nach dem KHEntgG aus der Sicht des Gesetzgebers, in: das Krankenhaus 10/2003, S. 774ff. sowie Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S. 237ff. 114

115 mittelt. Weicht die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Erlöse des Krankenhauses aus den Entgelten nach 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG (bewertete DRG- Fallpauschalen und Zusatzentgelte) nach 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a KHEntgG (krankenhausindividuelle Entgelte und Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen) von diesem Gesamtbetrag ab, so werden die entsprechenden Mehr- oder Mindererlöse ausgeglichen. Sind insgesamt Mindererlöse entstanden, gilt allein der Mindererlösausgleich nach Satz 3. Liegen Mehrerlöse vor, sind die Vorgaben der Sätze 4 bis 5 zu beachten. Eine Mischung von Mehrund Mindererlösausgleichen für einzelne Erlöse findet danach nicht statt. Infolge der differenzierten Ausgleichsregelungen stellt sich die Frage, wie vorzugehen ist, wenn die Summe der in einzelnen Bereichen erzielten Mehrerlöse größer ist als der nach dem Gesamtsummenvergleich entstandene saldierte Gesamt-Mehrerlös, der anteilig auszugleichen ist. Diese Situation tritt dann ein, wenn in mindestens einem Bereich Mindererlöse entstanden sind, denen insgesamt höhere Mehrerlöse gegenüberstehen. Aus dem Gesetz ergibt sich keine eindeutige Antwort. Daher ist es denkbar, dass abhängig von der jeweiligen Interessenlage unterschiedliche Auffassungen vertreten werden. Das BMG hat sich diesbezüglich eindeutig positioniert, worauf im Rahmen der folgenden Beispielrechnungen (s. Kap ) noch eingegangen wird. Bis zum Inkrafttreten des GKV-FinG war fraglich, ob bei betroffenen Krankenhäusern der Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung in den Erlösausgleich einzubeziehen ist oder nicht. Der Abschlag verminderte über die Minderung des Erlösbudgets ausschließlich den Gesamtbetrag, nicht aber die einzelnen Entgelte. Bei wortgetreuer Auslegung hätte somit im Rahmen der vereinbarten Erlöse des Krankenhauses der Abschlag berücksichtigt werden müssen, im Rahmen der Ist-Erlöse dagegen nicht. Infolge der mit dem GKV-FinG vorgenommenen Herausnahme der Abschläge aus dem Erlösbudget ist klargestellt, dass diese nicht in den Erlösausgleich einzubeziehen sind. Krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG, für welche bis 2008 die Mehrund Mindererlösausgleiche nach 12 Abs. 2 bzw. 11 Abs. 8 BPflV a. F. galten, werden seit dem Jahr 2009 in den Erlösausgleich nach 4 Abs. 3 KHEntgG mit einbezogen. Von den Mehr- oder Mindererlösausgleichen sind die Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden weiterhin nicht betroffen, da diese weder Bestandteil des Erlösbudgets noch der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG sind. Nicht ausgeglichen werden wie bisher die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern (vgl. 4 Abs. 3 Satz 6 KHEntgG), die im Jahr 2016 über das ZE in der Anlage 4 bzw. 6 FPV 2016 abgebildet werden. Die Vorgaben des 4 Abs. 3 KHEntgG gehen von einer prospektiven Budgetvereinbarung aus. In diesem Fall stimmen die vereinbarten und die abgerechneten Entgelte der Höhe nach überein. Eine nicht prospektive Verhandlung ist jedoch zum Regelfall geworden. In diesen Fällen ist bei der Ermittlung des Erlösausgleichs auf die sogenannten fiktiven Ist-Erlöse abzustellen (s. Kap ), damit die vereinbarten und abgerechneten Entgelte der Höhe nach übereinstimmen. Würden die tatsächlich erzielten Ist-Erlöse zu Grunde gelegt, käme es in Verbindung mit dem nach 15 Abs. 3 KHEntgG durchzuführenden Liquiditätsausgleich zu nicht sachgerechten Berechnungsergebnissen Strittige Forderungen Vor dem Hintergrund der Zunahme von Abrechnungsstreitigkeiten ist zu beachten, dass die Ausgleichsberechnung nur vorläufig sein kann, soweit nicht eine vollständige Klärung der strittigen Forderungen mit den Kostenträgern erfolgt bzw. die Verjährung eingetreten ist. Erst dann kann ein endgültiger Erlösausgleich in der Vereinbarung berücksichtigt werden. Es empfiehlt sich grundsätzlich, die Erlösausgleiche solange als vorläufig zu vereinbaren, bis die Verjährungsfrist der Einzelforderungen (4 Jahre bei GKV-Patienten; 3 Jahre bei sogenannten Selbstzahlern) abgelaufen ist bzw. solange noch keine Klarheit über eventuell bei Sozialgerichten anhängige Abrechnungsstreitigkeiten besteht. 115

116 Für den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung hat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 18. März 2009 (Az.: 3 C 14.08) entschieden, dass Rechnungsbeträge, die das Krankenhaus (noch) nicht vereinnahmt hat, weil die jeweilige Krankenkasse ihre Zahlungspflicht bestreitet, keine ausgleichspflichtigen Erlöse im Sinne des 12 Abs. 2 Satz 1 BPflV a. F. sind. Sie erhöhen weder den Mehrerlösausgleich, den das Krankenhaus schuldet, noch vermindern sie einen Mindererlösausgleich, den das Krankenhaus beanspruchen kann (vgl. Rz. 16). Nach Auffassung des Gerichts würde der Zweck des Mehrerlösausgleichs verfehlt, wenn dem Krankenhaus die Abführung von Einnahmen auferlegt würde, die es gar nicht erzielt hat (vgl. Rz. 19). Auch beim Mindererlösausgleich widerspräche es dem Zweck der Vorschrift, wenn offene Rechnungen bereits als tatsächlich erzielte Erlöse anzusehen seien. Wenn auch hier unterstellt werde, dass das Krankenhaus den Rechnungsbetrag auch später nicht realisieren kann, weil die jeweilige Krankenkasse ihre Zahlungspflicht mit Erfolg bestreitet, so bekäme es im Umfang der berechneten Leistung keinerlei Vergütung, also auch keine Teilvergütung im Wege des Ausgleichs. Das Krankenhaus würde dadurch schlechter gestellt, als wenn es seine Leistung überhaupt nicht erbracht hätte, denn dann behielte es den Anspruch auf den Ausgleich (vgl. Rz. 20). Es sind keine Gründe ersichtlich, weshalb diese Entscheidung nicht auf den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes übertragbar wäre. Wenn das Bundesverwaltungsgericht im Anwendungsbereich der BPflV vom Krankenhaus nicht vereinnahmte Forderungen, die nicht auf einer abweichenden Belegung beruhen, dennoch dem Mindererlösausgleich zuführt, dann muss diese Verfahrensweise erst recht im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes gelten. Immerhin enthält 4 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG gerade keine Beschränkung auf Mindererlöse, die auf einer abweichenden Belegung beruhen Ausgleichssätze Die nachfolgende Tabelle stellt die geltenden Ausgleichssätze über die verschiedenen Entgeltarten dar. Tabelle 2: Ausgleichssätze für Mehr- oder Mindererlöse Grundsatz Besondere Regelungen Entgeltart 1 Fallpauschalen, bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte und krankenhausindividuelle Entgelte Fallpauschalen (bewertet oder kh.-ind.) für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten Zusatzentgelte für Arzneimittel und Medikalprodukte Fallpauschalen (bewertet oder kh.-ind.) mit hohem Sachkostenanteil oder mit einer schwer planbaren Leistungsmenge 4 Abs. 3 S. 1 bis 4 KHEntgG Mindererlöse Mehrerlöse 20% 65% 4 Abs. 3 S. 4 KHEntgG 20% 25% 4 Abs. 3 S. 3 und 4 KHEntgG Ausgleichssätze ab % 25% 4 Abs. 3 S. 5 KHEntgG individuell 2 individuell 2 1 Aufgeführt sind nur Entgeltarten, die Bestandteil des Erlösbudgets oder der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG sind. 2 Es soll im Voraus ein abweichender Ausgleich vereinbart werden. Gesetzliche Grundlage Die Zu- und Abschläge außerhalb der Fallpauschalen (Zuschlag nach 4 Abs. 10 KHEntgG, Sicherstellungszuschlag, QS-Zuschlag, DRG-Systemzuschlag, Zuschlag für Begleitpersonen, ), die Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) nach 6 Abs. 2 KHEntgG sowie die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern sind weiterhin von den Mehr- oder Mindererlösausgleichen ausgenommen Vereinbarung eines abweichenden Erlösausgleichs Bei Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge soll im Voraus ein abweichender Ausgleich ge- 116

117 mäß 4 Abs. 3 Satz 5 KHEntgG vereinbart werden, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung. Dies gilt gleichermaßen für den Mehr- wie für den Mindererlösausgleich. Für andere als die dort genannten Entgelte ist die Vereinbarung eines von den gesetzlichen Vorgaben abweichenden Ausgleichs nicht vorgesehen. Es handelt sich hierbei ausdrücklich um eine Soll-Regelung und nicht um eine Kann-Regelung. Hinsichtlich der Verbindlichkeit von Soll-Regelungen hatte der Gesetzgeber in Verbindung mit dem im Jahr 2009 geltenden Abschlag für Mehrleistungen klargestellt: Die Vorgabe sollen ist eine grundsätzlich verbindliche Vorgabe, von der nur in begründeten Einzelfällen abgewichen werden kann. Die Vereinbarung abweichender Ausgleichssätze kann derzeit nur krankenhausindividuell im Rahmen der Vereinbarung nach 11 KHEntgG erfolgen. Hilfreich bei der Vereinbarung abweichender Ausgleichssätze könnte es sein, nicht nur auf eigene Kalkulationsdaten, sondern zusätzlich auf Daten aus der Kalkulation für den Fallpauschalenkatalog zurückzugreifen, um die Forderung des Krankenhauses zu untermauern. Unterstützung bietet dabei der jährlich erscheinende G-DRG-Report-Browser des InEK Bestätigung durch den Jahresabschlussprüfer Zur Ermittlung der Mehr- und Mindererlöse hat der Krankenhausträger gemäß 4 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Erlöse des Krankenhauses vorzulegen. Bisher war die Aufstellung auf die Erlöse aus Fallpauschalen und aus den bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten beschränkt. Die Einbeziehung der Erlöse aus krankenhausindividuellen Entgelten nach 6 Abs. 1 und 2a KHEntgG war bisher nicht vorgesehen. Infolge einer Anpassung durch das KHSG sind zukünftig auch die Erlöse für krankenhausindividuelle Entgelte nach 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG einzubeziehen. Dies sind die krankenhausindividuellen Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG (Entgelte für besondere Einrichtungen, noch nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete Leistungen gemäß Anlagen 3a und 3b FPV, krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 FPV, sonstige nicht bewertete teilstationäre Leistungen). Weiterhin nicht umfasst von der Aufstellung sind die Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG, die ebenfalls in die Ermittlung der Erlösausgleiche einzubeziehen sind. Dies hat der Gesetzgeber im Rahmen der Anpassung offensichtlich übersehen. Allerdings erbringen nur wenige Krankenhäuser Leistungen, die über diese Zusatzentgelte vergütet werden. Vom Jahresabschlussprüfer ist nur die Aufstellung über die Erlöse zu bestätigen, keinesfalls dagegen die vom Krankenhaus durchgeführte Erlösausgleichsermittlung. Es ist sinnvoll, die Bestätigung erst dann vorzulegen, wenn die realisierten Erlöse endgültig feststehen, also frühestens nach Ablauf der Verjährungsfrist bzw. wenn die Erlösausgleiche endgültig gestellt wurden Verrechnung der Ausgleichsbeträge Ausgleichsbeträge aufgrund von Mehr- oder Mindererlösen werden seit dem Vereinbarungszeitraum 2009 über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG ausgeglichen. Auf diesen Zu- oder Abschlag wird in Kap ausführlich eingegangen. Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) erfolgte darüber hinaus eine Ergänzung, wonach Teilbeträge als Abschlagszahlung auf den Ausgleich zu berücksichtigen sind, wenn bei der Budgetverhandlung der Ausgleichsbetrag noch nicht feststeht ( 4 Abs. 3 Satz 9 KHEntgG). 117

118 6.2.2 Mindererlösausgleich Der Mindererlösausgleich gemäß 4 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG kommt dann zur Anwendung, wenn die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Ist-Erlöse des Krankenhauses aus dem Erlösbudget nach 4 KHEntgG und der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG insgesamt unterhalb der vereinbarten Erlöse des Krankenhauses aus den darin enthaltenen Entgelten (DRG-Fallpauschalen, bewertete Zusatzentgelte, krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG, Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG) liegt (Gesamtsummenvergleich). Entstehen in der Gesamtbetrachtung aller enthaltenen Erlöse dagegen Mehrerlöse, sind allein die Vorgaben zu den Mehrerlösausgleichen zu beachten. Mindererlöse im Anwendungsbereich des KHEntgG werden seit dem Jahr 2007 grundsätzlich lediglich zu 20 % ausgeglichen. Abweichend davon werden Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte nicht ausgeglichen. Interpretationsspielräume bei der Ermittlung des Mindererlösausgleichs ergeben sich aufgrund der differenzierten Ausgleichssätze immer dann, wenn bezogen auf den Gesamtbetrag aus Erlösbudget und Erlössumme Gesamt-Mindererlöse entstanden sind, bei einzelnen Entgeltbereichen jedoch Mehrerlöse erzielt wurden. In diesen Fällen ist der Gesamt- Mindererlös infolge der darin verrechneten Mehrerlöse immer niedriger als die insgesamt aufgetretenen Mindererlöse bei den einzelnen Entgeltbereichen. Der Ausgleich ist dann nach einer bestimmten Reihenfolge durchzuführen. Bei einem Gesamt-Mindererlös ist nach Auffassung des BMG immer mit dem höchsten Ausgleichssatz zu beginnen und mit dem niedrigsten zu enden. 27 Eine Mischung von Mehr- und Mindererlösausgleichen für einzelne Entgeltarten kommt nach dem Gesamtsummenvergleich nicht in Betracht (s. dazu Beispielrechnungen unter Kap ) Mehrerlösausgleich Der Gesamtsummenvergleich wird auch beim Mehrerlösausgleich unter Einbeziehung der krankenhausindividuellen Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG vorgenommen. Der Mehrerlösausgleich ist vom Krankenhaus somit grundsätzlich dann durchzuführen, wenn die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Ist-Erlöse des Krankenhauses aus dem Erlösbudget nach 4 KHEntgG und der Erlössumme nach 6 Abs. 3 KHEntgG insgesamt oberhalb der vereinbarten Erlöse des Krankenhauses aus den darin enthaltenen Entgelten (DRG- Fallpauschalen, bewertete Zusatzentgelte, krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG, Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG) liegt. Die Ermittlung des Mehrerlösausgleichs wird durch die Vorgaben des 4 Abs. 3 Sätze 4 bis 6 KHEntgG näher bestimmt. Eine Differenzierung der Mehrerlöse nach Mehrerlösen infolge veränderter Kodierung von Diagnosen und Prozeduren und sonstigen Mehrerlösen wird seit dem Jahr 2009 nicht mehr vorgenommen. Mit dem KHRG wurde diese äußerst konfliktgeladene Regelung aufgehoben, da keine nennenswerten Kodiereffekte mehr zu erwarten sind. Mehrerlöse sind somit nach 4 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG unabhängig von der Entgeltform grundsätzlich zu 65 % auszugleichen. Allerdings gelten die bereits seit der Konvergenzphase bestehenden besonderen Ausgleichsregelungen unverändert fort. Danach werden Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte (vor allem DRGs aus der MDC 21A) oder schwer brandverletzte Patienten (vor allem DRGs aus der MDC 22) nur zu 25 % ausgeglichen. Mit dem Wort insbesondere wird deutlich, dass die im Gesetz genannten Leistungsbereiche nur beispielhaft zu verstehen sind. Ausgleiche für Fallpauschalen mit sehr hohem 27 s. Tuschen/Trefz: Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, a. a. O., S

119 Sachkostenanteil oder schwer planbarer Leistungsmenge sind nach 4 Abs. 3 Satz 5 KHEntgG weiterhin individuell vereinbar. Nach dem Wortlaut des Gesetzes gelten die besonderen Ausgleichsregelungen nur für Fallpauschalen. Krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG können jedoch sowohl fall- als auch tagesbezogen vereinbart werden. Um sicher gehen zu können, dass Mehrerlöse bei DRGs, für die die abweichenden Ausgleichsregelungen in Frage kommen, auch danach ausgeglichen werden, sollten diese Leistungen als Fallpauschalen vereinbart werden. Dies gilt beispielsweise für die DRGs Y01Z Operative Eingriffe bei schweren Verbrennungen oder Beatmung > 95 Stunden bei Verbrennungen oder intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1176 / 1104 / 1104 Aufwandspunkte bei Verbrennungen und Y61Z Schwere Verbrennungen aus Anlage 3a FPV Beispielrechnungen Mit dem 2. FPÄndG wurden differenzierte Ausgleichsregelungen ab dem Jahr 2005 eingeführt, die bis heute weiter Bestand haben. Mit der Neufassung der Erlösausgleichsregelungen im Zuge des KHRG ist lediglich der bisherige Ausgleich für Mehrerlöse infolge veränderter Kodierung auf Krankenhausebene komplett entfallen. Daher stellt sich im Falle eines Gesamt-Mehrerlöses weiterhin die Frage, in welcher Reihenfolge die diversen Prozentsätze für die verschiedenen Ausgleichstatbestände anzuwenden sind, wenn die Summe der vorhandenen Mehrerlöse einen höheren Wert aufweist, als der über den Gesamtsummenvergleich ermittelte saldierte Gesamt-Mehrerlös. Dies ist immer dann der Fall, wenn in mindestens einem Bereich Mindererlöse entstanden sind. Vertreter des BMG hatten zu dieser Fragestellung bereits eine Orientierungshilfe mit Hinweisen zu den ab dem Jahr 2005 geltenden Erlösausgleichen veröffentlicht. 28 An der damals vertretenen Rechtsauffassung zur Reihenfolge der Ausgleichssätze hält das BMG auch nach Ablauf der Konvergenzphase weiterhin fest. Dabei ist allerdings zu erwähnen, dass in den Betrachtungen bis zum Jahr 2008 noch der Mehrerlösausgleich infolge veränderter Kodierung eine Rolle spielte, der mit dem KHRG entfallen ist. Tuschen/Trefz äußern sich dazu in ihrem Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz wie folgt: Im Rahmen des vorgeschriebenen Gesamtsummenvergleichs werden Mehr- und Mindererlöse saldiert und damit die Summe, auf die sich die Ausgleichssätze beziehen, vermindert. Eine Anwendung der in den Sätzen 3 bis 6 vorgegebenen differenzierten Ausgleichssätze auf diese verminderte Summe (Saldo) ist gesetzeskonform nur durchführbar, wenn die Ausgleiche in einer bestimmten Reihenfolge abgearbeitet werden. Bei Mehrerlösen wollte der Gesetzgeber sicherstellen, dass bei Entgelten mit hohen Sachkosten und/oder Vorhaltekosten diese zusätzlichen Kosten auch finanziert werden; deshalb wurden für diese Entgelte niedrigere Ausgleichssätze vorgegeben (Sätze 4 und 5), bei Mehrerlösen somit niedrigere Rückzahlungen des Krankenhauses. Im Rahmen der Ausgleichsberechnungen kann dieses Finanzierungsziel nur sichergestellt werden, wenn diese für das Krankenhaus günstigeren Ausgleiche vor den mit 65 % auszugleichenden sonstigen Mehrerlösen durchgeführt werden. 29 Nach Wegfall des Mehrerlösausgleichs infolge veränderter Kodierung ist folglich unmittelbar mit den niedrigsten Ausgleichssätzen zu beginnen. Dies soll anhand des nachfolgenden Beispiels, in dem von einem Gesamt-Mehrerlös ausgegangen wird, verdeutlicht werden. Gegeben sei folgende Ausgangssituation: 28 vgl. Tuschen/Braun/Rau: Erlösausgleiche im Krankenhausbereich: Eine Orientierungshilfe, a. a. O. 29 s. Tuschen/Trefz, Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S

120 Bestandteile des Erlösbudgets und der Erlössumme Vereinbarung 2015 (fiktives) Ist 2015 Differenz FP für schwerverletzte Patienten ZE für Arzneimittel und Medikalprodukte FP für schwer planbare Leistungen oder Leistungen mit einem hohen Sachkostenanteil FP, ZE und tagesbezogene Entgelte ohne besonderen Ausgleich Erlösbudget und Erlössumme gesamt Bezogen auf den Gesamtbetrag aus Erlösbudget und Erlössumme erzielt das Krankenhaus Mehrerlöse in Höhe von Nach den Vorgaben des BMG zum Gesamtsummenvergleich sind damit allein die Vorgaben zu den Mehrerlösausgleichen nach den Sätzen 4 bis 5 KHEntgG maßgeblich. Ein separater Mindererlösausgleich für die Zusatzentgelte für Arzneimittel und Medikalprodukte findet nicht statt. Folgt man nun den Intentionen des Gesetzgebers, ist wie oben ausgeführt mit dem niedrigsten Ausgleichssatz zu beginnen. In dem hier gewählten Beispiel wäre mit dem Mehrerlösausgleich für Fallpauschalen schwerverletzter Patienten und den Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte zu beginnen, für welche nach 4 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG ein Ausgleichssatz von 25 % gesetzlich vorgegeben ist. Von dem Mehrerlös in Höhe von sind somit auszugleichen. Da es bei den Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte zu einem Mindererlös ( ) kam, findet hier keine Berücksichtigung bei der Berechnung des Gesamtmehrerlösausgleichs statt. Anschließend würde in dem dargestellten Beispiel der krankenhausindividuell verhandelte Ausgleichssatz von 35 % für Leistungen mit einem hohen Sachkostenanteil oder schwer planbare Leistungen zum Tragen kommen, wo ein Mehrerlös in Höhe von gegeben ist. Ein Ausgleich der sonstigen Mehrerlöse in Höhe von 65 % findet nur noch für einen Betrag von statt, da der saldierte Gesamt-Mehrerlös damit bereits erreicht wird. Die Ausgleichsberechnung wird an folgender Abbildung noch einmal verdeutlicht: Erlösausgleich bei Gesamt-Mehrerlös Ausgleichssatz Mehrerlös Mehrerlösausgleich Mehrerlös (FP für schwerverletzte Patienten) 25 % (gesetzlich) Mehrerlös (ZE für Arzneimittel und Medikalprodukte) 25 % (gesetzlich) 0 0 Mehrerlös (FP für schwer planbare Leistungen oder Leistungen mit einem hohen Sachkostenanteil) Sonstige Meherlöse (FP, ZE und tagesbezogene Entgelte ohne besonderen Ausgleich) 35 % (individuell) % (gesetzlich) Gesamt Insgesamt ergibt sich in dem dargestellten Beispiel somit ein Ausgleichsbetrag in Höhe von Ähnlich ist im Falle eines Gesamt-Mindererlöses vorzugehen, was mit dem nachfolgenden Beispiel veranschaulicht werden soll. Gegeben sei folgende Ausgangssituation: 120

121 Bestandteile des Erlösbudgets und der Erlössumme Vereinbarung 2015 (fiktives) Ist 2015 Differenz FP für schwer planbare Leistungen oder Leistungen mit einem hohen SK-Anteil FP, ZE und tagesbezogene Entgelte ohne besonderen Ausgleich ZE für Arzneimittel und Medikalprodukte Erlösbudget und Erlössumme gesamt Im Falle eines Gesamt-Mindererlöses werden die hier im Beispiel entstandenen Mehrerlöse bei Fallpauschalen für schwer planbare Leistungen oder Leistungen mit einem hohen Sachkostenanteil bei der Ausgleichsberechnung nicht berücksichtigt. Die Berechnung ist allein auf Grundlage der entstandenen Mindererlöse durchzuführen. Insgesamt sind im vorliegenden Beispiel Mindererlöse bei den Fallpauschalen, Zusatzentgelten und tagesbezogenen Entgelten ohne besonderen Ausgleich ( ) und bei den Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte ( ) entstanden. Der mit den Mehrerlösausgleichsbeträgen in anderen Bereichen verrechnete saldierte Gesamt-Mindererlös beträgt Der Mindererlösausgleich ist wie in der Konvergenzphase beginnend mit dem höchsten Prozentsatz durchzuführen. Diese Vorgehensweise wurde durch Tuschen/Trefz bestätigt. Dort heißt es: Bei einem Gesamt-Mindererlös ist immer mit dem höchsten Ausgleichssatz zu beginnen und mit dem niedrigsten Ausgleichssatz zu enden. 30 Da die Summe der Mindererlöse für Entgelte ohne besondere Ausgleiche den Gesamtmindererlös von bereits übersteigt, werden lediglich diese für den Erlösausgleich herangezogen. Die Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte finden somit in diesem Beispiel keine Berücksichtigung (s. auch nachfolgende Übersicht). Erlösausgleich bei Gesamt-Mindererlös Ausgleichssatz Mindererlös Mindererlös (FP für schwer planbare Leistungen oder Leistungen mit einem hohen SK-Anteil) Mindererlös (FP, ZE und tagesbezogene Entgelte ohne besonderen Ausgleich) Mindererlösausgleich 65 % (individuell) % (gesetzlich) Mindererlös (ZE für Arzneimittel und Medikalprodukte) 0 % (gesetzlich) 0 0 Gesamt Bei einem Ausgleichssatz von 20 % ergibt sich somit ein Ausgleichsbetrag in Höhe von s. Tuschen/Trefz, Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, S

122 6.3 Sonstige Ausgleiche Ausgleichsansprüche aus Zu- oder Abschlägen des Vereinbarungszeitraums 2015 In Kap. 3.4 wurden verschiedene verhandlungsrelevante Zu- und Abschläge dargestellt. Ein sogenannter Spitzausgleich, mit dem die Abweichungen zwischen der Summe der für das Kalenderjahr tatsächlich abgerechneten Zu- oder Abschlagsbeträge und dem vereinbarten zu verrechnenden Betrag ausgeglichen werden, ist für das Jahr 2015 gesetzlich nur bei dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG und dem Zuschlag für das Hygiene-Förderprogramm nach 4 Abs. 9 KHEntgG vorgegeben. Auch bei einer fehlenden gesetzlichen Vorgabe kann ein solcher Spitzausgleich jedoch sinnvoll sein, um die Planungssicherheit zu erhöhen. Letztlich soll eine Ausgleichsvereinbarung dazu beitragen, dass der für einen bestimmten Tatbestand vereinbarte Betrag in der vereinbarten Höhe dem Krankenhaus zufließt. Gleichwohl kann ein solcher Ausgleich aus finanzieller Sicht sowohl zum Vorteil als auch zum Nachteil für das Krankenhaus sein, je nachdem ob die vereinbarte Leistungsmenge über- oder unterschritten wird. Für den Fall, dass ein solcher Spitzausgleich vereinbart wurde, bietet es sich an, die Ausgleichsbeträge über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum zu verrechnen Ausgleiche bei retrospektiver Budgetvereinbarung Der Gesetzgeber gibt sowohl mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz ( 17 Abs. 1 Satz 2 KHG) als auch mit dem Krankenhausentgeltgesetz ( 11 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG) eine prospektive Verhandlungsführung vor. Die Realität in der Praxis ist bekanntermaßen eine andere. Angesichts der abweichenden Verhandlungspraxis hat der Gesetzgeber bereits Regelungen für den Fall einer nicht prospektiven Vereinbarung in 15 KHEntgG vorgegeben (s. Kap. 6.1). Hier wird jedoch davon ausgegangen, dass die Verhandlung für den Vereinbarungszeitraum noch im laufenden Jahr abgeschlossen wird, also die Vereinbarung für das Jahr 2015 noch im Jahr 2015 wirksam wird. Es ist jedoch absehbar, dass auch für den Vereinbarungszeitraum 2015 eine Reihe von Vereinbarungen erst mit Wirkung zum 1. Januar 2016 oder später genehmigt wird. Für diese Konstellation einer retrospektiven Budgetvereinbarung gibt der Gesetzgeber keine Regelungen mehr vor. Dennoch müssen für die Vertragsparteien vor Ort Lösungen gefunden werden, um die für das Jahr 2015 zu verhandelnden Tatbestände auch abrechnungstechnisch im Folgejahr umsetzen zu können. Hier ist in erster Linie an die einzelnen Zu- und Abschlagstatbestände zu denken, die bei einer retrospektiven Budgetvereinbarung nicht mehr im Jahr 2015 berücksichtigt werden können. Eine Erhebung kann daher erst im Laufe des Jahres 2016 abhängig vom Abschluss der Budgetvereinbarung erfolgen. Dabei könnte es sich anbieten, die verschiedenen Verrechnungsbeträge aus den einzelnen Zu- und Abschlagstatbeständen mit Wirksamwerden der Budgetvereinbarung 2015 in den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche einfließen zu lassen. Für die Ermittlung des Zuschlagsprozentsatzes würde dabei der insgesamt zu verrechnende Betrag ins Verhältnis zum vereinbarten Gesamtbetrag 2015 gemäß 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG gesetzt. Beispiel: Gesamtbetrag aus Erlösbudget und Erlössumme 2015: 10 Mio. Euro Zu verrechnender Betrag aus 2015: Euro Zuschlagsprozentsatz: 1 % 122

123 Bei Wirksamwerden der Budgetvereinbarung 2015 zum 1. Januar 2016 würde ein Zuschlag in Höhe von 1 % auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ( 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG) sowie auf die sonstigen Entgelte nach 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a KHEntgG erhoben. Bei späterer Vereinbarung ist ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist auch hier ein Spitzausgleich durchzuführen, mit dem die Mehr- oder Mindererlöse zwischen der tatsächlich abgerechneten Zuschlagssumme und dem zu verrechnenden Betrag ausgeglichen werden. Wird die Budgetvereinbarung für das Jahr 2016 noch im Jahr 2016 abgeschlossen, ist selbstverständlich ein einziger Spitzausgleich zusammen mit dem Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche für das Jahr 2016 möglich. Alternativ zu der sofortigen Erhebung des Zu- oder Abschlags für Erlösausgleiche mit Wirksamwerden der Budgetvereinbarung 2015 ist auch eine vollständige Einbeziehung der Verrechnungsbeträge aus dem Jahr 2015 in den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche 2016 denkbar. Dieser steht allerdings auch erst mit dem Abschluss der Budgetvereinbarung 2016 fest. Eine solche Vorgehensweise bietet sich daher insbesondere in den Fällen an, in denen der Verrechnungsbetrag relativ gering ist oder ein Abschluss der Budgetvereinbarung 2016 bereits absehbar ist. Im Rahmen dieser Hinweise kann nicht auf jede denkbare Konstellation auf Ortsebene eingegangen werden. Grundsätzlich sollte für jeden Einzelfall eine sachgerechte Lösung der Verrechnungsproblematik angestrebt werden, ggf. auch durch Einbeziehung der zuständigen Landeskrankenhausgesellschaft bzw. des zuständigen Krankenhauszweckverbandes. 123

124 Anlage 1: Übersichtsblatt E4 zur Überleitung der Verhandlungsdaten auf den Vereinbarungszeitraum Zusammenstellung von Verhandlungsdaten (insbes. aus E1) und Überleitung auf den Vereinbarungszeitraum *) (überarbeitete Version vom 1. Februar 2005) Summe der effektiven Bewertungrelationen Berechnungsschritte Jahresfälle nachrichtlich: Fälle Überlieger Insgesamt Jahresfälle Überlieger Insgesamt Jahresfälle Insgesamt Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr (laut E1, nach dem DRG-Katalog für das laufende Jahr) Ist-Daten für das laufende Kalenderjahr, gruppiert mit dem DRG- Katalog für das laufende Jahr (ggf. Hochrechnung) Ist-Daten für das laufende Kalenderjahr, gruppiert mit dem DRG- Katalog für den Vereinbarungszeitraum (ggf. Hochrechnung) Veränderungen der Ist-Daten durch den Wechsel des DRG-Systems Auswirkungen von Änderungen des DRG-Katalogs lt. Gruppierungsergebnis (Zeile 3 - Zeile 2) Änderung in Folge geänderter Abrechnungsbestimmungen zur Fallzusammenführung Änderungen in Folge der ICD- und OPS-Klassifikationen sowie der Kodierrichtlinien 6 (1) KHEntgG (Spalte 1 + Spalte 3) (Spalte 5 + Spalte 6) (Spalte 5 : Spalte 1) (Spalte 7 : Spalte 4) #DIV/0! #DIV/0! 1) #DIV/0! 1) #DIV/0! ) ) Verhältnis der Summe aus den Zeilen 4 bis 6 zu Zeile 2 in % #DIV/0! 4) #DIV/0! 4) Fälle Mittelwerte der Bewertungsrelationen je Fall Überleitung der Vereinbarung für den abgelaufenen Zeitraum auf den Vereinbarungszeitraum Geschätzte Veränderung in Folge des Katalog-Wechsels, der Änderungen der ICD/OPS sowie der Kodierrichtlinien und einer Änderung der Abrechnungsbestimmungen (Zeile 1 x Zeile 7) Auf den Vereinbarungszeitraum übergeleitetes Verhandlungsergebnis des laufenden Jahres (Zeile 1 + Zeile 8) Forderung für den Vereinbarungszeitraum (laut E1; gruppiert mit dem DRG-Katalog für den Vereinbarungszeitraum) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 5) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6) *) Markierte Felder sind nicht auszufüllen. 1) Es sind alle Fälle des Jahres zu gruppieren. Auszuweisen ist das Gruppierungsergebnis in Verbindung mit dem jeweiligen Fallpauschalen-Katalog (z.b. Bewertungsrelationen, Grenzverweildauer- Vergütung). Abrechnungsbestimmungen, die sich nicht direkt aus dem DRG-Katalog ergeben (z.b. Vorgaben zur Fallzusammenführung), werden nicht beachtet. In Folge von Änderungen des Fallpauschalen-Katalogs werden dem Bereich nach 6 Abs. 1 KHEntgG ggf. andere Fälle zugewiesen. Entsprechend sind diese Fälle für den Vereinbarungszeitraum entweder aus dem Erlösbudget nach 4 KHEntgG herauszunehmen oder wieder einzugliedern. In der Aufstellung nach Zeile 1 ist auch die Fallzusammenführung enthalten! 2) Die Änderung der Fallzahl und der Bewertungsrelationen kann für EDV-technisch ermittelbare Konstellationen mit Hilfe entsprechender Simulationsprogramme ermittelt werden, andere Fallzusammenführungen (z.b. wegen Komplikation) sind zu schätzen. 3) Der Fallpauschalen-Katalog für den Vereinbarungszeitraum basiert auf den ICD-/OPS-Schlüsseln und Kodierrichtlinien des Vereinbarungszeitraums. Diese können Änderungen enthalten, die in den Ist- Daten für das laufende Kalenderjahr nicht enthalten sind und deshalb nicht automatisch übergeleitet werden können. Fälle, die von diesen Änderungen betroffen sind, müssen entweder umkodiert oder die Auswirkungen müssen sachgerecht geschätzt werden. 4) Für die Überlieger wird der Katalogeffekt nicht gesondert berechnet, sondern der für die Jahresfälle berechnete Wert übernommen. Abweichende Vereinbarungen sind möglich. 5) Die Vereinbarung für den laufenden Zeitraum kann hilfsweise mit dem Verhältnis aus Zeile 7 übergeleitet werden auf den neuen DRG-Katalog für den Vereinbarungszeitraum. Von dieser verhältnisbezogenen Umrechnung kann abgewichen werden; zur Begründung sind dann DRG-bezogene und krankenhausindividuell erstellte Überleitungen heranzuziehen. 6) Zeile 9 weist in der Regel das übergeleitete Verhandlungsergebnis der letzten Vereinbarung aus. In Zeile 10 legt das Krankenhaus für die Entgeltverhandlungen seine prospektive Vorausschätzung für den Vereinbarungszeitraum dar. 124

125 Anlage 2: Aufstellung des InEK über die Personal- und Sachkostenanteile für bewertete Zusatzentgelte aus Anlage 2 bzw. 5 FPV