private Krankenversicherung Ausgewählte Fälle 1. Gegenüber dem Krankenversicherer sollten die Ansprüche des Versicherungsnehmers durchgesetzt und

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1 private Krankenversicherung Ausgewählte Fälle 1. Gegenüber dem Krankenversicherer sollten die Ansprüche des Versicherungsnehmers durchgesetzt und gegen den Rücktritt des Versicherers vom Oktober 2000 vorgegangen werden. Der Versicherte befand sich Anfang 2000 wegen Alkoholprobleme in stationärer Behandlung. Die Versicherung bat zunächst um Angabe von Namen und Anschrift des Arztes, der den Versicherungsnehmer eingewiesen hatte, um Übersendung einer unterschriebenen Schweigepflichtentbildungserklärung und um eine Bescheinigung der gesetzlichen Krankenversicherung, bei der der Versicherungsnehmer zuvor versichert war, über die Versicherungszeit. Im Oktober 2000 trat die Versicherung von dem Versicherungsvertrag zurück mit einem neuen Vertragsangebot bei 110 %igem Beitragszuschlag für die Kranken- und Pflegeversicherung. Als Begründung wurde angeführt, dass auf dem Versicherungsantrag Angaben zu Arztbesuchen und Beschwerden fehlen würden. Der Versicherung wurde mitgeteilt, dass der Versicherungsnehmer bei Abschluss des Versicherungsantrages den Versicherungsvermittler über diese Arztbesuche und Beschwerden informiert habe, der Versicherungsvermittler diese jedoch nicht aufgenommen habe. Soweit alle bisherigen Krankheitskosten von der Versicherung gezahlt werden, würde der Vorschlag der Versicherung angenommen. Die Gegenseite teilte mit, dass eine derartige Bestätigung über die Übernahme der Krankheitskosten nicht abgegeben werden könne. Zum einen lägen die angeforderten Unterlagen immer noch nicht vor, zum anderen habe der Versicherungsnehmer es bei Aufnahme im Krankenhaus versäumt, die Versicherungskarte vorzulegen. Auch wurde gegenüber dem Krankenhaus keine Kostenzusage erteilt. Auf eine erneute Aufforderung zur Zahlung der Krankenhauskosten teilte die Versicherung mit, dass ein Beitragsrückstand aufgelaufen sei, der zum einen die Leistungspflicht ausschließe, zum anderen den Fortbestand des Vertrages gefährde. Eine Leistungspflicht sei deshalb unter Hinweis auf 9, 10 MB/KK ausgeschlossen. Hiergegen wurde eingewandt, dass ein etwaiger Beitragsrückstand erst nach dem Krankenhausaufenthalt aufgelaufen sei. Es wurde die Aufrechnung erklärt. Auch habe der Versicherungsnehmer die angeforderten Unterlagen übersandt, so dass man sich nicht auf eine Leistungsfreiheit berufen könne. Die Gegenseite teilte daraufhin mit, dass eine Aufrechnung nicht möglich sei, da der Versicherungsnehmer über keine fällige Forderung verfüge, im Übrigen lägen die Unterlagen immer noch nicht vor. Daraufhin wurde dem Versicherungsnehmer geraten, den Beitragsrückstand unter Vorbehalt zu zahlen und die angeforderten Unterlagen zu überlassen. Im Dezember 2001 wurde der Versicherungsnehmer nochmals angeschrieben und darauf hingewiesen, dass der Vergleich unter der Voraussetzung geschlossen wurde, dass die entsprechenden Auskünfte der gesetzlichen Krankenversicherung überlassen werden und diese nunmehr umgehend vorzulegen wären. Da der Versicherungsnehmer hierauf nicht reagierte, wurde seine Schwester angeschrieben. Diese teilte mit, dass nach Auskunft ihres Bruders die Versicherung ihm mitgeteilt habe, dass die Verträge zum Ende 2000 endeten. Auch sei er seit 2001 wieder bei einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert nach einer Anmeldung beim Arbeitsamt teilte der Versicherer die aufgelaufene Höhe der Beitragsrückstände mit sowie, dass die Krankenversicherung Ende Mai 2001 und die Pflegeversicherung Ende Juni

2 2001 ende. Dagegen wurde angeführt, dass der Vertag zum Ende 2000 endete und deshalb auch keine Beitragsrückstände bestehen würden, woraufhin der Versicherer entgegnete, von dieser Pflichtversicherung nichts gewusst zu haben und deshalb an der Forderung festhalte. Die Versicherung wurde gebeten, von der Forderung abzusehen, da der Versicherungsnehmer zum damaligen Zeitpunkt kaum ansprechbar war und durch seine Schwester betreut wurde. Hierzu erklärte sich der Versicherer nicht bereit. 2. In der Sache sollten Ansprüche gegen den privaten Krankenversicherer auf Zahlung der Differenz zwischen dem von dem Zahnarzt geforderten Betrag für eine Zahnbehandlung laut Kostenvoranschlag und dem bereits erstatteten Betrag geltend gemacht werden. Die Versicherung verweigerte Zahlung dieses Differenzbetrages mit der Begründung, nach dem Tarif Z4 erhalte der Versicherungsnehmer den erstatteten Betrag für eine Rechnung, die dem vorliegenden Kostenvoranschlag entspreche. In einem Schreiben an den Versicherer wurde angeführt, dass nach dem vorliegenden Tarif Z 4 eine Erstattung bis zum 6-fachen Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte einschließlich der Kosten für Material- und Laborleistungen zugesagt wurde. Es wurde um Übersendung der Versicherungsbedingungen gebeten. Aus den von dem Versicherer zugeleiteten Unterlagen ergab sich, dass Zahnarztleistungen nach dem Tarif Z 4 bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte erstattet werden. In einem weiteren Schreiben wurde die Versicherung um Mitteilung gebeten, durch welche Zustimmungsmaßnahme der Tarif geändert wurde, woraufhin die Versicherung mitteilte, dass es dieser Zustimmung seitens des Versicherers nicht bedurfte, da die Änderung nach Genehmigung des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen wirksam geworden war, 18 I der Musterbedingungen (MB/KK 76). Im Folgenden wurde darauf hingewiesen, dass aus der von der Versicherung überreichten Genehmigungsurkunde keine Veränderung der Leistungshöhe benannt wurde. Die Versicherung erklärte daraufhin, dass nicht die Leistungshöhe verändert wurde, sondern dass sich die GOZ verändert habe, dies von 18 I MB/KK 76 umfasst sei und deshalb eine Umstellung der Versicherungsbedingungen erfolgte. Außerdem seien die Versicherungsnehmer in einer zusätzlichen Benachrichtigung unterrichtet worden. Eine gerichtliche Auseinandersetzung wurde nicht für sinnvoll erachtet. 3. Nachdem Zweifel über die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung durch den behandelnden Arztes erweckt worden durch die Krankenversicherung und Abrechnungspositionen nicht übernommen wurden, begehrte der Versicherungsnehmer 2001 die Durchsetzung seiner Ansprüche auf Krankheitskosten gegenüber der Versicherung. Die Gegenseite reagierte auf ein entsprechendes Anschreiben mit der Beauftragung eines Gutachters zur Aktenlage. Der Gutachter rügte in seinem Gutachten die Behandlungsweise des behandelnden Arztes, da diese teilweise unwirtschaftlich sei und im Übrigen die Befunde mangelhaft dargelegt wurden. Trotzdem erklärt sich die Gegenseite bereit, letztmalig ohne Qualifikationsnachweis die geforderte Summe zu zahlen, behielt sich aber vor, sich in Zukunft an diesen gutachterlichen Feststellungen zu orientieren und gegebenenfalls Leistungen abzulehnen. Daraufhin wurde der Versicherer noch einmal darauf hingewiesen, dass ein derartiger Qualifikationsnachweis unnötig sei, denn der Versicherer könne sich ohne Probleme bei der Ärztekammer über das Recht des behandelnden Arztes erkundigen. Die Versicherung wurde deshalb aufgefordert, auch in Zukunft die Leistungen zu

3 übernehmen, da hinter der Ansicht der Versicherung ein Abbau des Versicherungsschutzes zu sehen sei. Hierauf reagierte die Gegenseite mit der Bemerkung, dass schon der vereinbarte Versicherungsschutz auf medizinisch notwendige Heilbehandlungen begrenzt sei, was eine Beurteilung aus objektiver medizinischer Sicht nach sich ziehe. Bezüglich der Qualifikation des behandelnden Arztes bestand die Versicherung auf einen Nachweis über die Qualifikation gemäß Abschnitt II Ziffer 16 der Weiterbildungsordnung der Ärzte, eine Anfrage bei der Ärztekammer käme dem nicht gleich. Hier wurde bei der Ärztekammer angefragt, ob eine private Krankenversicherung auf Grund der Tätigkeit als approbierter Allgemeinmediziner oder praktischer Arzt Positionen aus dem psychotherapeutischen Bereich berechnen könne, ohne besondere Qualifikationen nachweisen zu müssen. Diese teilte mit, dass gemäß GOÄ-Nr. 800, 801, 804 und 806 eine Möglichkeit der Abrechnung solcher Positionen durch einen Allgemeinmediziner bestehen. Das Mandat wurde im Folgenden niedergelegt. 4. Gegen den Kranken-/ Pflegeversicherer sollten Ansprüche des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. Der Versicherer erkannte bei einer Heilpraktikerleistung lediglich die Kosten in Höhe einer vergleichbaren ärztlichen Leistung gemäß GOÄ an. Der einem an die Gegenseite gerichteten Schreiben wurde darauf hingewiesen, dass die GOÄ schwer vergleichbar sei mit dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker, schon allein deshalb, weil bei einem Heilpraktiker pro Sitzung ca. 1 ½ Stunden aufgewendet werden, während dies nach den Positionen GOÄ in dem Maße nicht bewertet wird. Der Versicherer überreichte in seinem Antwortschreiben die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Krankenversicherung und verwies auf Ziffer e), wonach Leistungen des Heilpraktikers insoweit erstattungsfähig sind, als sie innerhalb derjenigen Spanne liegen, nach der die Gebühren für vergleichbare ärztliche Leistungen in der Regel bemessen werden dürfen. Weiterhin führte die Gegenseite 5 II AVB an, wonach der Versicherer seine Leistungen herabsetzen könne, sofern eine Heilbehandlung das medizinische Maß übersteigt. Die Versicherung wurde nochmals darauf hingewiesen, dass Heilpraktikerleistungen nicht mit Leistungen von Ärzten vergleichbar seien. Im Übrigen sei die oben angeführte Klausel unklar, da dort keine Leistungen beschrieben seien, was gegen das ABG-Gesetz verstoße. Außerdem müsse die Versicherung, sofern sie die Auffassung vertrete, die Heilpraktikerleistung sei medizinisch nicht notwendig gewesen, dies belegen. Die Gegenseite teilte daraufhin mit, dass der zeitliche Mehraufwand nicht berücksichtigt werden könne, da im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker keine Zeiteinheit genannt ist. Anhand der überreichten GOÄ erstellte der Versicherungsnehmer dann eine Aufstellung, aus der sich eine Differenz in Höhe von DM 19,52 ergab. Die Versicherung wurde diesbezüglich angeschrieben. Außerdem habe die Versicherung bei der Akupunktur Posten 269 GOÄ mit DM 52,44 je Sitzung berechnet, da aber die Sitzung mindestens 20 min dauerte (90 min) ist hier Position 269 a GOÄ mit DM 91,77 anzusetzen. Der Versicherungsnehmer erklärte sich im Übrigen bereit, die Gebühren des Heilpraktikers anpassen zu lassen. Auf Grund dieses Schreibens erstattete die Gegenseite die Differenz in Höhe von DM 19,52 ohne Anerkennung einer Rechtspflicht. Bei der Versicherung wurde angefragt, ob nicht die Akkupunkturleistungen bei einer Begrenzung auf 50 Behandlungen pro

4 Jahr mit einer Doppelsatz abgerechnet werden können auf Grund der Zeitintensität, was jedoch am abgelehnt wurde. 5. In der Sache sollte der Anspruch der versicherten Tochter der Versicherungsnehmerin auf ambulante Psychotherapie gegenüber dem Krankenversicherer durchzusetzen. Die Anspruchsgrundlage ergab sich aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung und die Tarifbedingungen (Leistungen des Versicherers unter Nr. 4 Psychoanalyse, Psychotherapie und dgl. durch Ärzte). Die Versicherungsnehmerin hatte hier für ihre Tochter bei der Gegenseite eine Psychotherapie bei einem analytischen Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten beantragt und fügte diesem Antrag eine ärztliche Bescheinigung bei. Die Versicherung teilte daraufhin mit, dass eine derartige Behandlung nur im vertraglichen Rahmen gezahlt wird bei einer ärztlichen Behandlung und nicht bei einer Behandlung durch einen Psychotherapeuten. Die Krankenversicherung wurde zu einer Stellungnahme aufgefordert und darauf hingewiesen, dass bei den privaten Versicherern schon seit Jahren etwa das Delegationsverfahren vorgesehen sei und auch durch die Anerkennung der Psychotherapeuten durch das Psychotherapeutengesetz nunmehr auch direkt bei vielen Krankenversicherern abgerechnet werden kann. Daraufhin erteilte die Versicherung Kostenzusage. 6. Der Versicherungsnehmer begehrte, gegen den Rücktritt des Krankenversicherers im Jahre 2001 vorzugehen. Die Versicherung war vom Vertrag gemäß 16 ff. VVG zurück getreten, da die Antragsangaben unvollständig gewesen sein sollten. Zunächst wurde der Gegenseite mitgeteilt, dass der damalige Versicherungsvermittler darauf verwiesen habe, nur schwere Erkrankungen seien anzugeben, im Übrigen sei unter Frage 2 a angekreuzt worden, dass medizinische Kontrolluntersuchungen, ambulante Untersuchungen etc. stattgefunden haben und der Versicherer hätte hier nachhaken müssen. Außerdem sei die im Rücktritt bezeichnete Diagnose dem Versicherungsnehmer nicht bekannt gewesen. Die Gegenseite wurde aufgefordert, sofern an dem Rücktritt festgehalten wird, zu erklären, dass der Versicherungsfall morbus crohn weiterhin von der Versicherung übernommen wird. Die Gegenseite erklärte daraufhin, dass eine Weiterversicherung möglich sei, allerdings mit einem Risikozuschlag in Höhe von DM 246,43. Sie bestritt außerdem, dass der Vermittler darauf hingewiesen habe, dass nur schwere Krankheiten anzugeben seien. Auch sei die Diagnose dem Versicherungsnehmer bekannt gewesen. Außerdem sei eine Nachfrage bezüglich der unter 2 a gemachten Angaben überflüssig gewesen, da diese die verschwiegenen Umstände nicht zu Tage gebracht hätten. Der Vergleichsvorschlag wurde angenommen allerdings mit der Bedingung, dass nach ca. einem Jahr der Risikozuschlag wegfalle. Daraufhin erklärte sich der Versicherer bereit, den Risikozuschlag auf DM 200,00 zu reduzieren und überreichte die entsprechende Vereinbarung. 7. In der Sache sollte gegen den Rücktritt des Krankenversicherers aus dem Jahre 2001 vorgegangen werden. Die Versicherung war gemäß 16 ff. VVG vom Vertrag zurückgetreten, nachdem sie in Erfahrung bringen konnte, dass eine Krankheit, wegen derer der Versicherungsnehmer in Behandlung war, auch schon vor Vertragsbeginn bestanden habe und diese nicht angegeben wurde.

5 Dem Rücktritt wurde widersprochen, um Übersendung der entsprechenden Unterlagen gebeten und Arztauskünfte und angeführte, dass der Versicherungsnehmer über die Behandlung informiert habe. Außerdem könne die gleiche Diagnose Basalzellcarzinom vorher nicht schon gestellt worden sein, denn dies hätte unverzüglich eine Operation zur Folge gehabt und selbst wenn, handele es sich dabei nicht um eine wiederkehrende Erkrankung, so dass nicht von einer Dauerkrankheit auszugehen ist, auf die sich die Rücktrittserklärung stützte. Im Übrigen bestünden Zweifel daran, ob der Gegenseite der hiesige Sachverhalt schon früher bekannt war, so dass auf die Monatsfrist gemäß 20 I VVG hingewiesen wurde, ebenso wie auf 21 VVG. Die Versicherung erwiderte daraufhin, dass die Frist eingehalten wurde, da der Fristablauf erst ab Zugang des Arztberichtes beginne, Arztberichte will sie unter Hinweis auf das Urheberrecht nicht überreichen. Daraufhin wurde vorgebracht, dass der Versicherungsnehmer seinerzeit eine Schweigepflichtentbindungserklärung abgegeben habe, jedoch davon auszugehen sei, dass er selbst auch über den genauen Inhalt informiert werden wollte. Außerdem sei die Monatsfrist schon mit der Selbstauskunft des Versicherten, die die Diagnose Balsalzellcarzinom angab, in Gang gesetzt worden, so dass die Frist gemäß 20 I VVG nicht eingehalten wurde. Außerdem wurde ärztliche eine Stellungnahme überreicht, in der der Fall des Versicherungsnehmers versicherungstechnisch als ein gutes Risiko zu bewerten sei. Die Gegenseite wies den Hinweis auf die Selbstauskunft als nicht fristauslösend mit der Begründung zurück, dies stelle keine zuverlässige Kenntnis über Art und Umfang der Erkrankung dar. Bezüglich der Risikoprüfung der Diagnose wies die Versicherung die überreichte Stellungnahme zurück. Nach nochmaliger Prüfung unterbreitete sie jedoch ein Vergleichsangebot, das eine Fortführung des Vertrages unter den gleichen Bedingungen vorsah, allerdings sollten die bisher im Zusammenhang mit dem Basiliom anfallenden Behandlungskosten nicht übernommen werden. Nach Rücksprache mit dem Versicherungsnehmer wurde diesem zur Beendigung der Angelegenheit vorgeschlagen, dass die Behandlungskosten übernommen werden und der Vertrag mit dem letzten Behandlungsmonat ende. 8. Amtsgericht Köpenick Der Krankenversicherer beantragte Anfang 2002 den Erlass eines Mahnbescheid und Vollstreckungsbescheid über ausstehende Beiträge. Daraufhin wurde gegenüber der Versicherung anführt, die Versicherungsbeiträge könnten nicht gefordert werden, da der Versicherungsnehmer durch eine rechtswidrige Kündigung von Seiten des Versicherers gezwungen war, sich anderweitig zu versichern (siehe Fall 7). Außerdem seien immer noch nicht die von dem Versicherungsnehmer begehrten Behandlungskosten bezahlt worden. Hier wurde die Aufrechnung erklärt. Gegen den Vollstreckungsbescheid wurde unverzüglich Einspruch eingelegt. Das Mahngericht teilte mit, dass der Einspruch verspätet einging, da die 2-Wochen- Frist für den Einspruch gegen den Vollstreckungsbescheid, zugestellt durch Niederlegung auf dem Postamt, abgelaufen sei, woraufhin Wiedereinsetzung in den vorigen Stand beantragt wurde, mit der Begründung, eine Mitteilung über die Niederlegung sei dem Versicherungsnehmer nicht zugegangen. Mit Urteil des Amtsgerichts Köpenick aus 2002 wurde der Einspruch als unzulässig verworfen. Die Gegenseite sicherte allerdings zu, außer den bisher geforderten Beiträgen keine Ansprüche geltend zu machen.

6 9. Für die Versicherungsnehmerin sollte von dem Krankenversicherer die Kostenzusage für vier weitere IVF (In-Vitro-Fertilisationen) eingeholt werden. In einem Schreiben an den Versicherer wurde angeführt, dass nach ärztlicher Auskunft die Wahrscheinlichkeit nach dem 4. Versuch die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft von ca. 20 % auf ca % steige. Im Übrigen seien die Behandlungen für den psychischen Gesundheitszustand notwendig. Die Gegenseite wies unter Berufung auf das BGH-Urteil vom , IV a ZR 78/95 die Kostenübernahme ab. Nach diesem Urteil sei bei Inanspruchnahme nicht vital lebensnotwendiger Behandlungen in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft zu nehmen. Die künstliche Befruchtung zählte die Versicherung zu diesen nicht vital lebensnotwendigen Behandlungen. Von einer Klageerhebung wurde nach der damaligen Rechtslage abgeraten. 10. Für den Versicherungsnehmer sollte die Kostenübernahme von physiotherapeutischen Behandlungen durch die private Krankenversicherung erreicht werden. Der Versicherungsnehmer litt an Rückenbeschwerden und erhielt deswegen krankengymnastische Behandlungen bis Mai 2001, wobei die Behandlungskosten von der Krankenversicherung übernommen worden sind. Über diesen Zeitraum hinaus bat die Versicherung um Übersendung der erforderlichen ausführlichen ärztlichen Befunde sowie einen Behandlungs- und Verlaufsbericht hinsichtlich der bisherigen Therapie und deren Erfolg, um die medizinische Notwendigkeit dieser Heilbehandlung überprüfen zu können. Der Versicherungsnehmer wurde darauf hingewiesen, dass die Versicherung nur medizinisch notwendige Heilbehandlungen gemäß 178 b I VVG zu übernehmen hat und hierzu auch Auskünfte und Belege anfordern kann, vgl. 34 VVG. Dies sei auch geregelt in 9 II der MB/KK 94, wobei Obliegenheitsverletzungen nach dem Versicherungsfall bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit zum Leistungsausschluss führen können. Des Weiteren sei dies auch erforderlich gemäß 5 II MB/KK 94, damit der Versicherer überhaupt prüfen kann, ob die noch weiter angesetzte Krankengymnastik das medizinische Maß überschreitet. In diesem Falle könne er seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Die Vereinbarkeit dieser Klausel mit 305 ff. BGB, etwa unter dem Gesichtspunkt als Überraschungsklausel aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, da die Kosten einer Behandlung bei medizinischer Notwendigkeit nach der Rechtsprechung keine Rolle spielen sollen, konnte hier dahingestellt blieben, da nach Einholung des Krankheitsverlaufs die Versicherung weiterhin die Krankengymnastikkosten übernahm. 11. Im September 2001 begehrte der Versicherte, seine Ansprüche gegenüber der Versicherung auf Grund einer Krankheitskostenvollversicherung geltend zu machen. Er hatte seinerzeit wegen eines Haemorrhoidenleidens, eines Harnwegsinfekts, Obstipation und Colon irritable eine Gynäkologin aufgesucht. Die Versicherung hatte hier Leistungen für Behandlungen (u. a. Akupunktur) abgelehnt mit der Begründung, diese seien medizinisch nicht notwendig, da sie aus medizinischer Sicht nicht geeignet seien, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen. Akupunktur sei generell nur im Rahmen der Schmerztherapie erstattungsfähig. Im Übrigen seien die Behandlungen von einer Fachärztin durchgeführt worden und die Gegenseite wies darauf hin, dass Fachärzte grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig sein dürfen, was sich aus der Weiterbildungsordnung der Ärzte ergebe. Die Versicherung wurde darauf

7 hingewiesen, dass die Behandlung nicht der Fachbezeichnung Gynäkologie zuzuordnen sei, so dass diese auch einen Vergütungsanspruch gegenüber dem versicherten Patienten auslöse. Bezüglich des streitigen Betrages hatte die Versicherung Rückfragen bei der Ärztekammer Berlin und bei dem Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen gestellt. Daneben forderte die Gegenseite einen bereits erstatteten Betrag zurück, da auch die hier zu Grunde liegende Behandlung von der Gynäkologin durchgeführt wurde. Der Anspruch des Versichten ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit den Versicherungsbedingungen. In einem Schreiben an die Gegenseite wurde angeführt, dass es sich bei der behandelnden Ärztin auch um eine Heilpraktikerin handelt, die in Integrativer Medizin, Akupunktur, Ambulante Operationen, Ernährungsberatung, Osteopathie, Sauerstofftherapie und Schmerztherapie ausgebildet sei, so dass die durchgeführten Behandlungen im Einklang mit der Berufsordnung stehen. Im Übrigen seien die Behandlungen von der behandelnden Ärztin als notwendig angesehen worden. In dem Antwortschreiben erklärte sich die Gegenseite bereit, die Kosten für die Akupunktur zu übernehmen und erklärte die Aufrechnung mit ihren Forderungen. Die übrigen Kosten können nicht übernommen werden. Auf die Anfrage bei dem BAV erklärte dieses, dass die von der Versicherung vertretene Ansicht nicht zu beanstanden sei. Der Versicherte erklärt sich daraufhin bereit, die noch ausstehende Differenz zwischen zurückgeforderten, bereits erstatteten Betrag und anerkannten Leistungen zu zahlen, so dass die Angelegenheit damit beendet werden konnte. 12. Amtsgericht Bernau In der Sache sollten Zahlungsansprüche des privaten Krankenversicherers abgewehrt werden. Die Versicherung erhob gegenüber der Versicherungsnehmerin Prämienansprüche einen Zeitraum nach einer Kündigung wegen nunmehriger Pflichtversicherung bei einer gesetzlichen Krankenversicherung. Die Versicherungsnehmerhim beantragte 1998 sich und ihre minderjährige Tochter als versicherte Person zu versichern. Dem Vertrag liegen die Musterbedingungen für die private Krankenversicherung MB/KK 94 zu Grunde. Gemäß 13 I der MB/KK 94 kann der Versicherungsnehmer das Vertragsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer mit einer Frist von 3 Monaten kündigen. Mit einem Fax kündigte die Versicherungsnehmerin wegen eines Pflichttatbestandes und belegte dies durch eine Bescheinigung der gesetzlichen Krankenversicherung. 13 III der MB/KK 94 lautet: Wird eine versicherte Person kraft Gesetztes krankenversicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen 2 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht insoweit eine Krankheitskostenversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insoweit nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung... Der private Versicherer bestätigte die Aufhebung des Versicherungsschutzes für die Versicherungsnehmerin, da die 2-Monats-Frist abgelaufen war, wies allerdings die Kündigung für die versicherte Tochter zurück, da kein Nachweis der Kenntnisnahme durch die Tochter dem Schreiben beigefügt war und somit die Kündigung für die

8 Mitversicherte nicht wirksam sei. Die versicherte Tochter teilte daraufhin gegenüber der Krankenversicherung mit, dass zum wiederholten Male der Versicherungsschutz gekündigt werde. Sie gab an, dass mit der Kündigung ihrer Mutter in der Vergangenheit selbstverständlich auch ihre Kündigung in Kraft trete. Die Versicherung bestätigte allerdings die Beendigung des Versicherungsschutzes für die Zukunft und forderte die Beträge für die Zeit zwischen der Kündigung der Versicherungsnehmerin und der ihrer Tochter ein. Die Versicherung berief sich bezüglich der selbstständigen Prämienbeiträge für die versicherte Person auf 13 III MB/KK 94, da dort vermerkt ist: Die Regelung gilt entsprechend (rückwirkende Wirksamkeit der Kündigung innerhalb von 2 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht), wenn für eine versicherte Person infolge Versicherungsplicht eines Familienmitgliedes kraft Gesetzes Anspruch auf Familienhilfe erlangt wird... Die Versicherung wurde darauf hingewiesen, dass diese Klausel aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers nicht verständlich sei, da Vertragspartner lediglich der Versicherungsnehmer ist und somit dessen Kündigung ausreichen müsste. Im Übrigen berief man sich auf 178 n II VVG, wonach bei einer Kündigung des Versicherungsnehmers auch für versicherte Personen die Kündigung wirksam ist, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die versicherte Person von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt hat. Es wurde angeführt, dass insoweit die Kündigung schwebend unwirksam sei und durch nachträgliche Vorlage des Nachweises dann zum Zeitpunkt des Ausspruches der Kündigung Wirksamkeit entfalte. Der Prozess ist noch nicht abgeschlossen. 13. Mahnverfahren: Amtsgericht Hagen; Amtsgericht Spandau In der Angelegenheiten sollten Beitragsforderungen des privaten Kranken- und Pflegeversicherers abgewehrt werden. Die Gegenseite hatte hierzu vor dem Amtsgericht Hagen einen Mahnbescheid beantragt, wogegen die Versicherungsnehmerin Widerspruch einlegte. Die Sache wurde dann an das streitige Amtsgericht Spandau abgegeben. Die Klägerseite begründete ihren Anspruch in Höhe von DM 3.296,56 (4 x DM 824,14) aus dem unbefristeten Versicherungsvertrag und forderte für den Zeitraum vom März bis Juli 2001 die Versicherungsprämie. Es wurde Klageabweisung beantragt. In Zeiten der Arbeitslosigkeit der Beklagten wurde der Vertrag auf eine Anwartschaftsversicherung reduziert mit reduzierten Beiträgen auf monatlich DM 60,00, die aber nicht zu erbringen waren, da diese aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung entnommen worden seien. Die Versicherte war seit 1999 arbeitsunfähig, so dass die Klägerin darüber informiert wurde und bis August 2001 sich die Reduzierung ergeben würde. In einem Schreiben der Klägerin aus 2000 ist vermerkt, dass eine Bewilligung der Anwartschaftsversicherung nur bis einschließlich Februar 2001 vorgenommen werden kann. Allerdings war der Klägerin die Arbeitslosigkeit der Beklagten auch über Februar 2001 hinaus bekannt, so dass ihr auch klar gewesen sein muss, dass es sich hierbei um einen gesetzlichen Pflichtversicherungstatbestand in Höhe der gesetzlichen Pflichtsversicherung handelte und somit keinen Versicherungsvertrag mit der Klägerin über den vollen Beitrag aufgenommen werden konnte. Auch habe die Beklagte mit einem Schreiben aus 2000 darauf hingewiesen, dass sie weiterhin arbeitslos sei und bat um bestehende beitragsfreie Verlängerung der Anwartschaft. Über ein neues Beschäftigungsverhältnis wollte sie die Klägerin unterrichten. Der Eingang dieses Schreibens wurde auch von Klägerseite bestätigt. Auch habe es die Klägerin

9 versäumt, der Beklagten mitzuteilen, dass eine Weiterversicherung während der Arbeitslosigkeit bei dem bisherigen privaten Krankenversicherer möglich war ab 1998, so dass dann das Arbeitsamt die Beiträge vollständig gegenüber der Klägerin ausgeglichen hätte. Die Klägerseite bestritt im Folgenden eine Arbeitslosigkeit der Beklagten über Februar 2001 hinaus mit Nichtwissen. Auf Aufforderung des Gerichtes wurde Leistungsnachweis des Arbeitsamtes über den hier streitgegenständlichen Versicherungszeitraum überreicht. In einem Termin wurde ein Vergleich über DM 824,14 geschlossen. 14. Der Versicherungsnehmer begehrte, von ihm bezahlte Krankheitskostenrechnungen aus den Jahren 1997 und 1998 gegenüber seiner privaten Krankenversicherung, durchzusetzen. Dort ist er seit 30 Jahren privat versichert. Die Versicherung hatte sich einem Schreiben aus dem Januar 2001 auf Verjährung berufen im Sinne des 12 VVG, Verjährung innerhalb von 2 Jahren, wobei die Frist beginnt mit dem Schluss des Jahres, in welchem die Leistung verlangt werden kann. Hiergegen wurde eingewandt, dass zumindest für die im Jahre 1998 entstandenen Krankheitskosten dies problematisiert werden kann, da erst mit Mitteilung der Höhe einer Beitragsrückerstattung der Versicherungsnehmer entscheiden könne, ob er die Rechnung aus dem vergangenen Jahr bei der privaten Krankenversicherung zur Ausgleichung einreicht oder nicht. Die Versicherung zeigte sich in der Folgezeit vergleichsbereit und hätte die Aufwendungen des Versicherungsnehmers aus dem Jahr 1998 erstattet, allerdings ergab eine Nachprüfung, dass die Beitragsrückerstattung für das Jahr 1998, bei DM 1.471,63 lag, während die Aufwendungen des Versicherungsnehmers lediglich DM 618,14 ausmachten, so dass der Versicherungsnehmer von einem Vergleichsschluss abgeraten wurde und da die Beträge aus dem Jahr 1997 in jedem Falle verjährt waren, ebenfalls von einer Klageerhebung. 15. Mahnverfahren: Amtsgericht Wedding; Amtsgericht Spandau; Landgericht Berlin In der Angelegenheit sollten Ansprüche des Versicherungsnehmers gegenüber der Krankenversicherung geltend gemacht werden. Diese hatte von Kosten für Laboruntersuchungen und Medikamenten in Höhe von EUR 4.360,16 lediglich EUR 1.950,98 gezahlt mit der Begründung, der Rest sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Auf den Differenzbetrag forderte der Versicherungsnehmer nunmehr noch EUR 2.013,91. Dieser Betrag erhöhte sich im Folgenden durch die weiteren nicht übernommenen Laborleistungen. Auf Grund der Nichtzahlung der Laborrechnung hatten die entsprechenden Laborärzte einen Mahnbescheid über EUR 1.104,25 beantragt, gegen den der Versicherungsnehmer Widerspruch eingelegt hatte. Die Sache ging nunmehr in das streitige Verfahren über. Der Klageabweisungsantrag wurde vor allem darauf gestützt, dass die behandelnde Ärztin ohne Zustimmung, Vollmacht oder ähnliches die nunmehrigen klagenden Laborärzte mit der Durchführung der Laboruntersuchungen beauftragt habe und somit kein Vertrag zwischen den Klägern und dem beklagten Versicherten zu Stande gekommen sei. Außerdem sei auch von dem Krankenversicherer des Versicherungsnehmers die medizinische Notwendigkeit dieser Laboruntersuchungen bestritten worden. Im Folgenden wurde die Klage auf

10 EUR 4.687,30 erweitert, da der Versicherungsnehmer auch in der Folgezeit Laborleistungen in Anspruch genommen hatte. Die Krankenversicherung wurde mit einem Schreiben zur Zahlung des Restbetrages aufgefordert und eine Stellungnahme über die medizinische Notwendigkeit der behandelnden Ärztin überreicht. Im Folgenden wurde dem Krankenversicherer in dem oben bezeichneten Verfahren - der Laborärzte gegen den Versicherten- der Streit verkündet. Im Termin vor dem Amtsgericht Spandau wurde der Beklagte zur Zahlung verurteilt mit der Begründung, die Untersuchungen seien medizinisch notwendig gewesen und gemäß 611 BGB sei ein Dienstvertrag zu Stande gekommen, da der Versicherte ohne Einwendungen zu erheben, von der Beantragung eines weiteren Dienstleisters gewusst habe. Die Streitverkündete erschien nicht zum Termin. Das Urteil wurde dem Krankenversicherer überreicht. Er wurde zur Zahlung aufgefordert. Dieser teilte mit, dass, da die Streitverkündungsschrift erst kurz vor dem Termin zugegangen sei, keine Interventionswirkung eingetreten sei. Versicherungsschutz bestehe gemäß 1 II MB/KK bzw. AVB nur für medizinisch notwendige Heilbehandlungen, d. h. wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar sei, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbarkeit bedeute in diesem Zusammenhang, dass die Behandlung sowohl in begründeter und nachvollziehbarer als auch wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zu Grunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH VersR 96, 1224; 79, 221; 78, 267, OLG Köln VersR 95, 1177). Medizinische Notwendigkeit lag aber in dem hier vorliegenden Fall, so der Versicherer, nicht vor. Allerdings schlug die Versicherung vor, auf die streitige Forderung in Höhe von EUR 4.687,30 einen Betrag in Höhe von EUR 2.343,65 zu zahlen, sofern keine Berufung eingelegt werden würde. Dem Krankenversicherer wurde daraufhin mitgeteilt, dass nach der Mitteilung des Richters eine rechtzeitige Ladung der Streitverkündeten erfolgte. Auch könne der Vergleich nur durch Zahlung des Gesamtbetrages angenommen werden unter Hinweis auf das Risiko in dem Rechtsstreit. Allerdings wurde dem Versicherungsnehmer geraten, den Vergleich anzunehmen. Dieser wies dann aber darauf hin, dass er, egal ob durch vollständige Zahlung durch den Versicherer oder durch Einlegung einer Berufung auf plus/minus Null aus der Sache heraus kommen möchte. Gegen das Urteil I. Instanz wurde bei dem Landgericht Berlin Berufung eingelegt. Auch die Berufung wurde darauf gestützt, dass zwischen den Laborärzten und dem Versicherten kein Vertrag zu Stande gekommen sei. Da seine behandelnde Ärztin für Laboruntersuchungen warb, ging der Versicherungsnehmer davon aus, dass die Untersuchungen von dieser durchgeführt werden. Auch habe der Versicherungsnehmer, weder ausdrücklich noch stillschweigend seiner behandelnden Ärztin Vollmacht erteilt, weitere Dienstleister mit der Durchführung der Laboruntersuchungen zu beauftragen. Im Folgenden bestanden mit den Klägern und dem Versicherer weitere Vergleichsverhandlungen. Die Kläger erklärten sich bereit, auf 50 % der Klageforderung zu verzichten und der Krankenversicherer teilte mit, 50 % der Leistungen anzuerkennen. Diese Vergleiche wurde angenommen, so dass die Angelegenheit mit dem von dem Versicherungsnehmer gewünschten Ergebnis plus/minus Null beendet werden konnte. Die Berufung wurde daraufhin zurückgenommen. 16.

11 Der Versicherungsnehmer begehrte die Geltendmachung seiner Ansprüche gegenüber dem Kranken- und Tagegeldversicherer und gegen den Rücktritt der Gegenseite vorzugehen. Die Krankenversicherung hatte den Versicherungsvertrag gemäß VVG aus wichtigem Grund unter Hinweis auf 12 III VVG gekündigt, da der Versicherungsnehmer trotz Arbeitsunfähigkeit und Zahlung von Krankentagegeld mehrfach beruflich tätig gewesen sein soll, außerdem seien Diagnosen im Versicherungsantrag verschwiegen worden. Die Rückforderung der bereits ausgezahlten Krankentagegelder behielt sich der Versicherer vor. Zunächst wurde Krankentagegeld aufgefordert, für 17 Tage kalendertäglich EUR 50,00 (EUR 850,00) zu zahlen. Bezüglich der zum Zeitpunkt des Versicherungsantrages vorhandenden Diagnosen aus Voruntersuchungen wurde mitgeteilt, dass diesen keinen Beschwerden oder Krankheiten zu Grunde lagen, sondern dass sich der Versicherungsnehmer seinerzeit wegen Schwierigkeiten mit dem Arbeitgeber krank schreiben ließ. Außerdem bestand zwischen den seinerzeit gestellten Diagnosen und dem jetzigen Krankheitsbild keinerlei Zusammenhang. Es wurde vergleichweise vorgeschlagen, den Versicherungsnehmer ärztlicherseits untersuchen zu lassen und dann, sofern keine Bedenken bestehen, das Versicherungsverhältnis fortzusetzen. Bezüglich des Vorwurfes, innerhalb der Zeit der Arbeitsunfähigkeit beruflich tätig gewesen zu sein, wurde erklärt, dass aus vor der Arbeitsunfähigkeit vermittelten Verträgen Provisionsansprüche in der Zeit der Arbeitsunfähigkeit fällig geworden seien, weswegen dann der Eindruck der Arbeitsaufnahme aufgetreten war. Die Gegenseite erwiderte daraufhin, dass der Versicherungsnehmer bei Antragstellung seine ihm obliegende Anzeigepflicht zumindest fahrlässig verletzt habe. Auch seien Provisionzahlungen für in der Arbeitsunfähigkeit vermittelte Verträge erfolgt. An der Rücktrittserklärung hielt der Versicherer fest, zumal sie auch wegen der Tatsache, dass sich der Versicherungsnehmer in der Vergangenheit auf Grund von Pseudokrankheiten habe arbeitsunfähig schreiben lassen, die Vertrauensbasis als zerstört ansah. Der Versicherung wurde daraufhin ein Vergleichsvorschlag unterbreitet, dass das Versicherungsverhältnis mit Zugang des Rücktrittsschreiben ende, bis dahin alle Rechnungen von der Gegenseite übernommen werden, keinerlei Rückforderungen gestellt werden und von dem Versicherer die Vergleichsgebühr übernommen wird. In ihrem Schreiben ging die Versicherung auf den Vergleichsverschlag ein, so dass die Angelegenheit vergleichsweise beendet werden konnte. 17. Mahnverfahren: Amtsgericht Euskirchen Im Jahre 2002 wurde gegen einen Mahnbescheid, den der Krankenversicherer auf Grund von Nichtzahlung der Versicherungsbeiträge in Höhe von EUR 1.927,45 beantragt hatte, Widerspruch eingelegt. Gleichzeitig wurde die Aufrechnung mit noch nicht erstatteten Kosten für Krankenbehandlung, Fahrten und Medikamente in Höhe von EUR 4.398,93 erklärt. Die entsprechenden Belege und Quittungen wurden überreicht. Die Gegenseite erklärte sich mit der Aufrechnung einverstanden, so dass die Sache beendet werden konnte.