6. Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin

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1 . Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin

2 . Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin Berichtszeitraum Kommission DMP Brustkrebs Berlin unter Mitarbeit des MDK Berlin-Brandenburg e.v. Mai 211 Autoren: Dr. med. Ilse Reiner-Theisen, Dr. med. Frank Braatz, Dr. med. Helga Schicht Review: Prof. Dr. med. Michael Untch

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 4 2. Disease-Management-Programm Brustkrebs 5 3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Berlin Strukturqualität Teilnehmende Leistungserbringer Teilnahmevoraussetzungen der Brustzentren Teilnahmevoraussetzungen der niedergelassenen Vertragsärzte Aufgaben des koordinierenden DMP-Arztes Teilnahmevoraussetzungen für die Patientinnen Prozessqualität Qualitätsberichte Feedbackberichte Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte Hotline für Arztfragen Arztbezogenes Reminding Versichertenbezogenes Reminding Datenumfang, Datenmanagement, Datenqualität Beschreibung des Patientenkollektivs 21. Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Berlin 24.1 Angemessener Anteil brusterhaltender Therapie bei pt Adäquate Lymphknotenentfernung bei Axilladissektion und invasivem Tumor 28.3 Möglichst hoher Anteil an Patientinnen mit regulär abgeschlossener Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor 35.4 Hoher Anteil an Bestimmungen des Hormonrezeptorstatus 38.5 Adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter endokriner Therapie bei positiven Hormonrezeptoren 41. Adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie bei nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor 43.7 Adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen 4.8 Behandlung der Versicherten in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus 48.9 Sicherstellung der korrekten Einschreibung 5.1 Sicherstellung von Vollständigkeit und Qualität der Dokumentation Übersicht zur Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Ausblick Abbildungsverzeichnis Literaturverzeichnis

4 1. Einleitung Die gesetzlichen Krankenkassen im Land Berlin legen hiermit ihren sechsten Qualitätsbericht für das Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin vor. Er bezieht sich auf den Zeitraum vom bis Durch das Programm soll die Versorgungssituation von Patientinnen mit Brustkrebs in Berlin sektorenübergreifend verbessert werden. Rechtsgrundlage für die Einführung solcher strukturierter Behandlungsprogramme ist die Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV), in der Ziele, Anforderungen und medizinische Grundlagen geregelt sind. Den Auswertungen im vorliegenden Bericht liegen die Vorgaben gemäß Anlage 3 der Risikostrukturausgleichsverordnung in ihrer für den Berichtszeitraum gültigen Fassung zugrunde. 1 Die Datenauswertung basiert auf Daten von Versicherten aus 33 dokumentierenden (von 389 teilnehmenden) Praxen/Betriebsstätten und 7 dokumentierenden (von 9 teilnehmenden) Brustzentren. Die Qualitätsparameter werden im Jahresbezug für den Gesamtzeitraum des DMP Brustkrebs Berlin ( bis ) berichtet. Dadurch können die in diesem Bericht dargestellten Ergebnisse in ihrer Entwicklung an den ebenfalls im Jahresbezug festgelegten Qualitätszielen gemessen werden. Bei einigen Parametern (z.b. Bisphosphonattherapie bei Knochenmetastasen) wurden Daten erst ab dem erhoben und sind deshalb erst ab diesem Zeitpunkt darstellbar bzw. für den Vergleich heranziehbar. Der Bericht beruht auf den von der beauftragten Datenstelle übermittelten und als vollständig und plausibel gekennzeichneten Dokumentationen. Es ist bei der Bewertung der dargestellten Ergebnisse zu berücksichtigen, dass die Vorgaben zum Teil Spielräume bei den Dokumentationen zulassen (siehe hierzu 4). Dies kann zu Unschärfen in der Abbildung des Versorgungsgeschehens führen. Der vorliegende Qualitätsbericht soll sowohl den teilnehmenden Ärztinnen/Ärzten 1 und Brustzentren als auch der interessierten Öffentlichkeit Ergebnisse und Trends der Therapie des Brustkrebs im DMP Brustkrebs Berlin aufzeigen. Der Bericht soll aber auch Anregungen für die Diskussion über Inhalte und Qualitätsziele des DMP Brustkrebses geben und der Weiterentwicklung des Programms dienen. 1 Soweit im Text Substantive verwendet werden, für die männliche und weibliche Wortformen existieren, sind je nach inhaltlichem Zusammenhang beide Formen gemeint, auch wenn aus Gründen der vereinfachten Lesbarkeit lediglich die männliche Form Anwendung findet. Seite 4 von 59

5 2. Disease-Management-Programm Brustkrebs Disease-Management ist als ein systematischer, sektorenübergreifender und populationsbezogener Ansatz zur Förderung einer kontinuierlichen und auf den Kriterien von Evidence-based-medicine beruhenden medizinischen Versorgung von Patienten/ Patientinnen mit chronischen Erkrankungen über alle Krankheitsstadien und Aspekte der Versorgung hinweg definiert. Es soll eine Versorgungsform realisiert werden, bei der Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und sekundäre Prävention einer Erkrankung über strukturelle Grenzen der Versorgung hinweg integriert und koordiniert werden. Gleichzeitig soll die Versorgungsqualität unter optimaler Nutzung der zur Verfügung stehenden Ressourcen verbessert werden. Der Gesetzgeber hat die gesetzlichen Krankenkassen beauftragt, Disease-Management- Programme zu entwickeln und diese zusammen mit den Vertragsärzten und Kliniken durchzuführen. Die grundsätzlichen Anforderungen an die Ausgestaltung werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf der Grundlage des Gesetzes zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung empfohlen. Die konkreten Anforderungen werden dann in einer Rechtsverordnung des Bundesgesundheitsministeriums, der Risikostrukturausgleichsverordnung, geregelt. 2 Die Programme dienen der Koordination von Behandlungsabläufen und der Fortentwicklung der Qualität der medizinischen Versorgung. Es sollen sowohl Komplikationen als auch Folgeerkrankungen und chronische Erkrankungen vermieden beziehungsweise deren Auftreten verzögert werden. Die Patientinnen sollen gut informiert und aktiv am Behandlungsprozess mitwirken. Neben strukturierten Behandlungsprogrammen für einige chronische Erkrankungen hat der Gesetzgeber vorgesehen, solche auch für Brustkrebs zu entwickeln. Hintergrund hierfür ist, dass Brustkrebs die häufigste bösartige Tumorerkrankung der Frau darstellt. Es wird erwartet, dass durch die Programme Verbesserungen bei der Versorgung der betroffenen Frauen erreicht werden. Die Programmziele des DMP Brustkrebs sind: 1. Verlängerung des rezidivfreien Überlebens 2. Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen 3. die Verbesserung der Versorgungsqualität, insbesondere im Hinblick auf eine nachhaltige Senkung der Anzahl der Brustamputationen durch Erhöhung des Anteils brusterhaltender Operationen 4. die Patientinnen in ihrer Erkrankung unter angemessener Berücksichtigung ihres Lebensumfeldes während des Behandlungsprozesses zu begleiten und sie durch gezielte, patientinnenorientierte und qualitativ gesicherte Informationen aufzuklären. Die Informationen sollen die Patientinnen in die Lage versetzen, selbst aktiv am Behandlungsprozess mitzuwirken Seite 5 von 59

6 5. die Verbesserung der adjuvanten Therapie und der Palliativtherapie durch Anwendung evidenzbasierter Versorgungsinhalte. eine umfassende Nachsorge unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse der Versicherten Die Qualitätssicherung im Rahmen des DMP Brustkrebs erfolgt durch eine begleitende Evaluation, in der darüber berichtet wird, inwieweit die Qualitätsziele erreicht wurden. Aus der Auswertung der Ergebnisse der Qualitätsprüfung ergeben sich Ansatzpunkte für die Weiterentwicklung der Qualität der Versorgung bei Brustkrebs. 2 Seite von 59

7 3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Berlin Das Ziel des DMP Brustkrebs Berlin ist die Verbesserung der Versorgungs- und Ergebnisqualität in der Behandlung. Die Qualitätssicherung soll gewährleisten, dass die Vereinbarungen des DMP-Vertrages umgesetzt werden. Die Grundlage hierzu bilden die in Anlage 8 des DMP-Vertrages aufgelisteten Ziele und Maßnahmen. Gemäß der RSAV muss die Qualitätssicherung folgende sechs Bereiche abdecken: 1. Anforderung an die Behandlung nach evidenz-basierten Leitlinien 2. Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie 3. Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen 4. Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation 5. Einhaltung der in Verträgen vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität. aktive Teilnahme der Versicherten Für diese Bereiche der Qualitätssicherung wurden Qualitätsziele festgelegt, die über die innerhalb des DMP dokumentierten Parameter bzw. den Leistungsdaten der Krankenkassen überprüfbar sind. Bei der Festlegung der Qualitätsziele wurde auf einen engen Bezug zwischen Qualitätssicherungszielen und eindeutig definierten bzw. zugeordneten Ergebnisparametern geachtet. 3 Aus den vorgenannten Sachverhalten ergibt sich die folgende Übersicht der Qualitätsbereiche und der zugeordneten Qualitätsziele 1. Anforderung an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien angemessener Anteil brusterhaltender Therapie bei pt 1 adäquate Lymphknotenentfernung bei Axilladissektion und invasivem Tumor möglichst hoher Anteil an Patientinnen mit regulär abgeschlossener Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor hoher Anteil an Bestimmungen des Hormonrezeptorstatuses adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter endokriner Therapie bei positiven Hormonrezeptoren adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie bei nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor 2. Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen 3. Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen Behandlung der Versicherten in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus 4. Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation Sicherstellung der korrekten Einschreibung Sicherstellung von Vollständigkeit und Qualität der Dokumentation Die vertragsschließenden Krankenkassen und Krankenkassenverbände haben eine gemeinsame Kommission für das DMP Brustkrebs gegründet. Zu den Aufgaben der Kommission zählen zum einen die Durchführung sämtlicher sowohl versicherten- als auch leistungserbringerbezogenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Basis der Do- Seite 7 von 59

8 kumentationsdaten gemäß der RSAV, zum anderen die Sicherung der Strukturqualität im DMP Brustkrebs. Dies bedeutet unter anderem die Überprüfung der Voraussetzungen für die Teilnahme der Vertragsärzte und Brustzentren, Erteilung der Genehmigung zur Teilnahme am DMP-Brustkrebs Berlin, Einleitung von Maßnahmen, wenn während der Laufzeit des DMP von teilnehmenden Leistungserbringern die vertraglichen Verpflichtungen nicht mehr erfüllt werden und Führen eines aktuellen Verzeichnisses aller teilnehmenden Leistungserbringer. 3.1 Strukturqualität Teilnehmende Leistungserbringer Am DMP Brustkrebs Berlin nehmen zur medizinischen Versorgung der Patientinnen Brustzentren und niedergelassene Vertragsärzte teil. Die Mitwirkung ist freiwillig und kann jederzeit unter Berücksichtigung entsprechender Fristen gekündigt werden. Die Teilnahme erfolgt über eine vertragliche Vereinbarung mit den Krankenhäusern beziehungsweise einer schriftlichen Teilnahmeerklärung mit den Vertragsärzten. Über die Teilnahmeerklärung treten die Vertragsärzte dem zwischen den Krankenkassen und den Brustzentren geschlossenen DMP-Vertrag bei. Dabei verpflichten sich die am DMP Brustkrebs teilnehmenden Ärzte zur Einhaltung der definierten medizinischen Versorgungsinhalte, wie sie in der Anlage 3 Abs. 1 der RSAV in der jeweils gültigen Fassung festgelegt sind. 3 Die medizinische Versorgung erfolgt durch 1. am DMP Brustkrebs teilnehmende Krankenhäuser 2. durch Vertragsärzte, die an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmen (entsprechend Anlage 2 a beziehungsweise Anlage a des DMP-Vertrages) 3. durch teilnehmende Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (entsprechend Anlage 2 b beziehungsweise b des DMP-Vertrages) Die ersten beiden Bereiche sind als Brustzentren zu einer hochspezialisierten Versorgungseinheit zusammengeschlossen. Auf Antrag und bei Vorliegen der notwendigen Voraussetzungen kann ein Krankenhaus die Bezeichnung Brustzentrum bei der DMP Kommission beantragen. Ein Brustzentrum besteht aus einem Krankenhaus und den entsprechend des Vertrages beitretenden Fachärzten unterschiedlicher Disziplinen, die ebenfalls an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmen. Durch diese Brustzentren wird überwiegend die Primärtherapie im stationären und ambulanten Bereich durchgeführt. In jedem dieser drei Bereiche müssen als Grundlage für die Teilnahme bestimmte strukturelle Voraussetzungen erfüllt sein. Diese erforderliche Strukturqualität wird im DMP- Vertrag in entsprechenden Anlagen festgelegt. Die Kommission DMP Brustkrebs Berlin hat unter anderem die Aufgabe zu prüfen, ob die erforderlichen Voraussetzungen von den teilnehmenden Krankenhäusern beziehungsweise Vertragsärzten erfüllt werden. Dies erfolgt vor Beginn der Mitwirkung am DMP Brustkrebs. Außerdem ist darauf zu achten, dass diese Anforderungen für die Dauer der Programmteilnahme erfüllt werden. Die Kommission führt ein Verzeichnis aller am DMP teilnehmenden Krankenhäuser und Vertragsärzte, das regelmäßig aktualisiert wird und (z.b. über Internet) allen am DMP Brustkrebs Berlin Beteiligten einschließlich der Patientinnen zur Verfügung gestellt wird. Seite 8 von 59

9 Grundlage für die Sicherstellung einer qualifizierten und wohnortnahen Patientenbetreuung ist die Mitwirkung einer ausreichenden Anzahl von Ärzten. Bis zum Ende des Berichtszeitraumes hatten sich 478 Ärzte in das DMP Brustkrebs Berlin eingeschrieben und 85 Ärzte das DMP wieder verlassen, so dass zum Stichtag am insgesamt 393 Ärzte am DMP teilnahmen. Von ihnen waren 97 % bereits vor dem im Programm, im Berichtszeitraum sind 12 Ärzte hinzugekommen und 2 ausgeschieden. In Abbildung 1 ist die Anzahl der teilnehmenden Ärzte im monatlichen Verlauf dargestellt. Neu hinzukommende Ärzte treten als grüne Säulen zum orange dargestellten Bestand dazu, während ausscheidende Ärzte rot dargestellt sind. Abbildung 1 Kumulative Entwicklung der Anzahl teilnehmender Ärzte nach Monaten Anzahl Zugänge 2 Bestand 15 Abgänge 1 5 Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Monat Die strukturelle Entwicklung der Arztzahlen verdeutlicht die Abbildung 2. In einigen Praxen/Betriebsstätten sind a- und b-ärzte tätig; diese Gemeinschaftspraxen, die unter einer gemeinsamen Betriebsstätten-Nummer geführt werden, werden in der nachfolgenden Auswertung als Vertragsarztpraxis nach Anlage a behandelt. Seite 9 von 59

10 Abbildung 2 Kumulative (monatliche) Entwicklung der Anzahl teilnehmender Kliniken und Ärzte nach der Vertragsart 4 Anzahl Vertragsärzte - a Fachärzte - b Brustzentren Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Monat 3 In der folgenden Aufstellung sind alle am DMP Brustkrebs Berlin teilnehmenden Krankenhäuser/Brustzentren in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt. Brustzentrum IK-Nr. Adresse Charité - Universitätsmedizin Berlin Brustzentrum Campus Charité Mitte Charité-Platz Berlin brustzentrum@charite.de DRK Kliniken Berlin Köpenick Brustzentrum Köpenick DRK Kliniken Berlin Westend Brustzentrum Westend Brustzentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau HELIOS Klinikum Berlin-Buch Brustzentrum Krankenhaus Waldfriede Brustzentrum Sana Klinikum Lichtenberg Brustzentrum Sankt Gertrauden Krankenhaus Brustzentrum City Vivantes Netzwerk für Gesundheit Klinikum Am Urban Zentrum für Brusterkrankungen Salvador-Allende-Str Berlin brustzentrum@drk-kliniken-koepenick.de Spandauer Damm Berlin brustzentrum@drk-kliniken-westend.de Stadtrandstr Berlin info@brustzentrum-waldkrankenhaus.com Schwanebecker Chaussee Berlin michael.untch@berlin.helios-kliniken.de Argentinische Allee Berlin brustzentrum@waldfriede.de Fanningerstr Berlin generlich.g@khl-berlin.de Paretzer Str Berlin gynaekologie@sankt-gertrauden.de Dieffenbachstr Berlin info.brustzentrum@vivantes.de Seite 1 von 59

11 Im nachfolgenden Histogramm wird dargestellt, wie sich die Anzahl der betreuten Patientinnen auf die einzelnen Arztpraxen/Betriebsstätten im Gesamtzeitraum ( ) verteilt. Abbildung 3 Verteilung der Patientinnen auf die teilnehmenden Ärzte/Betriebsstätten/Brustzentren (zu beachten: X-Achse ist logarithmisch skaliert) Anzahl der Arztpraxen mit Anzahl Patientinnen 3 Ein Zehntel der teilnehmenden Arztpraxen und Brustzentren behandelt mehr als 5 Patientinnen und damit insgesamt über die Hälfte aller teilnehmenden Frauen. Etwa ein Drittel der dokumentierenden Arztpraxen und Brustzentren weniger als 1 Patientinnen. Dies entspricht 5 % aller am DMP teilnehmenden Frauen Teilnahmevoraussetzungen der Brustzentren Voraussetzung für die Teilnahme eines Krankenhauses am DMP Brustkrebs Berlin sind bestimmte Qualitätsanforderungen, die sich an den sogenannten EUSOMA-Kriterien (EUSOMA = European Society of Mastology) orientieren. Die Voraussetzungen müssen zum Beitrittszeitpunkt vorliegen und während der DMP-Laufzeit aufrecht erhalten werden. Folgende Anforderungen werden gestellt: Erstoperation von jährlich mindestens 15 (in Ausnahmefällen 14) Frauen mit einer Brustkrebs-Neuerkrankung an einem Standort Durchführung der Operationen von Operateuren, die mindestens 5 (in Ausnahmefällen 45) primäre Brustkrebsoperationen jährlich durchführen mindestens zwei Operateure mit spezieller Ausbildung und Erfahrung in Mammachirurgie beziehungsweise rekonstruktiven Operationen der Mamma mindestens zwei Fachärzte für Radiologie mit spezieller Erfahrung in bildgebender Mammadiagnostik gemäß den Kriterien der Qualitätssicherung in der Mammographie mindestens ein Facharzt für Strahlentherapie/Facharzt für Radiologie, Schwerpunkt Strahlentherapie mit speziellen Kenntnissen in der Therapie des Mammakarzinoms Seite 11 von 59

12 mindestens ein Facharzt für Pathologie mit speziellen Kenntnissen in Mammapathologie mindestens ein Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Onkologie oder gynäkologische Onkologie mindestens zweimal jährlich Durchführung von Fortbildungen zum Thema Brustkrebs für das zuständige medizinische Personal mindestens einmal wöchentlich interdisziplinäre Tumorkonferenzen Angebot assoziierter Behandlungsmöglichkeiten durch Psychologen, Psychiater, Schmerztherapeuten und Physiotherapeuten Benennung eines ärztlichen Ansprechpartners für jede Patientin (nicht zwangsläufig identisch mit dem koordinierenden DMP-Arzt) für die Behandlungszeit/Primärtherapie im Brustzentrum Teilnahmevoraussetzungen der niedergelassenen Vertragsärzte Die am DMP teilnehmenden niedergelassenen Vertragsärzte setzen sich aus der Gruppe von Fachärzten (siehe Anlage 2 a des DMP-Vertrages) aus unterschiedlichen Disziplinen, die in die hochspezialisierte Versorgung eingebunden sind sowie aus der Gruppe der beteiligten Frauenärzte (siehe Anlage 2 b des DMP-Vertrages) mit zusätzlicher Fortbildung im Bereich der Brustkrebsbehandlung zusammen. Für jede Gruppe, insbesondere für die Fachärzte der hochspezialisierten Versorgung entsprechend Anlage 2 a, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein, um am DMP Brustkrebs teilzunehmen. Daneben gibt es aber auch gleichlautende Voraussetzungen, die von allen niedergelassenen Vertragsärzten, also beiden vorgenannten Gruppen, erfüllt sein müssen: 3 Berücksichtigung der medizinischen Versorgungsinhalte, wie sie in Anlage 3 der RSAV festgelegt sind die allgemeine Information und Beratung der Patientinnen über das DMP; gegebenenfalls auf Wunsch der Patientin Übernahme der Funktion als koordinierender DMP-Arzt die Einweisung in ein teilnehmendes Brustzentrum bei Erstmanifestation und Rezidiv die Beachtung der innerhalb des DMP Brustkrebs festgelegten Qualitätsziele die Koordination der Behandlung nach Abschluss der Primärtherapie die Teilnahme an einer ausführlichen Einführungsveranstaltung/Fortbildung Brustkrebs an einem Brustzentrum zu definierten Inhalten regelmäßige Teilnahme an Fortbildungen zum Thema Brustkrebs Seite 12 von 59

13 Teilnehmende Fachärzte der hochspezialisierten Versorgung (gemäß Anlage 2 a des DMP-Vertrages) Es handelt sich um Fachärzte, die an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmen und zusammen mit den teilnehmenden Krankenhäusern überwiegend den Bereich der Primärtherapie abdecken. Hierzu zählen insbesondere: Fachärzte für Gynäkologie mit speziellen Kenntnissen in der Onkologie/Therapie des Mammakarzinoms Fachärzte für Radiologie/diagnostische Radiologie/Fachärzte für Radiologie, Teilgebiet Strahlentherapie Fachärzte für Pathologie Fachärzte für Strahlentherapie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie Fachärzte für Psychiatrie oder psychotherapeutische Medizin/psychologische Psychotherapeuten Innerhalb des DMP-Vertrages werden die hierfür erforderlichen besonderen Qualitätsanforderungen detailliert festgehalten. Die zu dieser Gruppe zählenden Fachärzte sind hauptsächlich in den Behandlungsbereichen bildgebende Diagnostik Gewebsentnahme Erstellung des histologischen Befundes Durchführung von Erstoperationen Durchführung der Strahlentherapie Durchführung der Chemotherapie psychotherapeutische Behandlung 3 tätig. Der DMP-Vertrag regelt, welche Voraussetzungen im Einzelnen erfüllt sein müssen, um innerhalb des DMP Brustkrebs bestimmte Behandlungsmaßnahmen durchführen zu können. Des Weiteren werden Anforderungen an Art, Umfang und Häufigkeit von Fortbildungsveranstaltungen für diese Gruppe der Vertragsärzte festgelegt, die darin bestehen, mindestens einmal jährlich an einer Fortbildung zum Thema Brustkrebs und zweimal jährlich an fallbezogenen Tumorkonferenzen für betreute DMP-Patientinnen teilzunehmen. Teilnehmende Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (gemäß Anlage 2 b des DMP-Vertrages) Es handelt sich um Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe ohne Spezialisierung im Bereich der Behandlung von Mammakarzinomen. Eine Voraussetzung ist die Teilnahme an einer Einführungsveranstaltung/Fortbildung zum Thema Brustkrebs an einem Brustzentrum zu den Inhalten: Diagnostik und Epidemiologie des Mammakarzinoms histologische Befunde und ihre Bedeutung Prognosefaktoren operative Techniken in der Behandlung des Mammakarzinoms systemische Therapie und Strahlentherapie Schmerztherapie einschließlich alternativer Verfahren Seite 13 von 59

14 Aufklärungsgespräch/Patientenberatung und psychosoziale Betreuung Nachsorge/Rehabilitationsmaßnahmen Daneben ist mindestens einmal jährlich die Teilnahme an einer Fortbildung zum Thema Brustkrebs oder an zwei Tumorkonferenzen obligat Aufgaben des koordinierenden DMP-Arztes Im DMP Brustkrebs ist vorgesehen, dass ein Arzt die Verantwortung für den Gesamtablauf des Behandlungsprogrammes übernimmt. Dieser Arzt wird als koordinierender DMP-Arzt bezeichnet. Er stellt den zentralen Ansprechpartner für die Patientinnen und die DMP-Vertragspartner dar und führt gewissermaßen als Lotse durch das Programm. Die Patientin kann den für sie verantwortlichen koordinierenden Arzt frei wählen, er kann aus allen drei medizinischen Versorgungsbereichen kommen (Arzt eines teilnehmenden Krankenhauses/Brustzentrums, ein Facharzt, der an der hochspezialisierten Versorgung teilnimmt oder ein Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe). Die Patientin kann den koordinierenden Arzt während ihrer Teilnahme am DMP wechseln. Neben der allgemeinen medizinischen Versorgung hat der koordinierende DMP-Arzt insbesondere folgende Aufgaben: Führen intensiver Aufklärungs- und Beratungsgespräche, beispielsweise über qualitätsgesicherte Behandlungsmaßnahmen und einzelfallbezogene Behandlungsalternativen, am DMP teilnehmende Vertragspartner und bestehende Kooperationsregeln, Selbsthilfegruppen, Ziele des DMP, Ausrichtung der Behandlung an den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Berücksichtigung evidenzbasierter Leitlinien, über ein individuell sinnvolles Nachsorgekonzept und Rehabilitationsmaßnahmen, über psychosoziale Angebote und gegebenenfalls besondere Angebote der Krankenkassen Koordination zwischen den am DMP beteiligten Vertragspartnern beziehungsweise Koordination der Behandlung zwischen den beteiligten Fachärzten Einschreibung der Patientin in das DMP Brustkrebs Berlin Erstellung der Erstdokumentation Einweisung in ein teilnehmendes Brustzentrum (sofern der koordinierende Arzt nicht selbst aus diesem Bereich kommt) regelmäßige Erstellung von Folgedokumentationen innerhalb von 7 Tagen nach Erstellung der Dokumentation Übermittlung von Teilnahme- und Einwilligungserklärung sowie Erst- und Folgedokumentation an die Datenstelle regelmäßige Gespräche im Rahmen der Nachsorge unter Berücksichtigung der individuellen physischen, psychischen und psychosozialen Situation der Patientin Teilnahmevoraussetzungen für die Patientinnen Die Teilnahme am Disease-Management-Programm ist freiwillig. Eine Nicht-Teilnahme ist mit keinerlei Konsequenzen verbunden. Bereits eingeschriebene Patientinnen können zu jedem Zeitpunkt durch eine formlose Mitteilung gegenüber ihrer Krankenkasse ihre Teilnahme beenden. Entscheidet sich eine Patientin für die Teilnahme am DMP Brustkrebs, ist die Einschreibung mit bestimmten formalen und inhaltlichen Voraussetzungen (siehe auch Punkt.8 Sicherstellung der korrekten Einschreibung) verbunden. Dies setzt unter anderem die schriftliche Teilnahmeerklärung der Patientin und die schriftliche Einwilligung, dass die dokumentierten Informationen für den vorgesehenen Zweck benutzt werden dürfen, voraus. Außerdem ist für die Einschreibung die schriftliche Diagnosebestätigung durch den Arzt und die vollständige, vom Arzt unterzeichnete Erstdokumentati- Seite 14 von 59

15 on sowie eine umfassende Information der Patientinnen über die Inhalte des DMP- Programms erforderlich. Weitere Voraussetzungen für eine Einschreibung ins DMP Brustkrebs sind: histologischer Nachweis einer Brustkrebserkrankung bei Erstmanifestation oder Patientinnen mit ductalem Carcinoma in situ (DCIS). Eine Teilnahme bei lobulärem Carcinoma in situ (LCIS) ist nicht möglich oder: histologischer Nachweis eines lokoregionären Rezidivs oder: nachgewiesene Fernmetastasierung bei bereits früher histologisch nachgewiesenem Brustkrebs das weibliche Geschlecht; an Brustkrebs erkrankte Männer können nicht ins DMP eingeschrieben werden Die Dauer der Einschreibung ist bei Rezidivfreiheit auf 5 Jahre nach Abschluss der Primärtherapie begrenzt. Die Primärtherapie gilt Monate nach histologischem Nachweis als beendet, so dass die Patientinnen bei Rezidiv- und Metastasenfreiheit 5 ½ Jahre nach histologischer Sicherung im DMP Brustkrebs verbleiben können. 3 Patientinnen, bei denen das Mammakarzinom bereits vor Beginn des DMP (1.1.24) histologisch gesichert wurde, können eingeschrieben werden, wenn zwischen Abschluss der Primärtherapie und Beginn des DMP Brustkrebs nicht mehr als 5 Jahre liegen. Tritt während der Teilnahme ein Rezidiv oder eine kontralaterale Brustkrebserkrankung auf, ist ein Verbleiben für weitere 5 ½ Jahre ab dem Zeitpunkt des histologischen Nachweises möglich. Bei Fernmetastasierung ist ein dauerhafter Verbleib im DMP Brustkrebs möglich. Damit wird der Komplexität des Krankheitsbildes Rechnung getragen. Neben den notwendigen Voraussetzungen für eine Einschreibung ins DMP Brustkrebs ist ebenso festgelegt, wann die Teilnahme endet. Danach endet die Teilnahme: nach 5 ½ Jahren Rezidivfreiheit; kommt es danach zu einem histologisch nachgewiesenen Rezidiv oder zu nachgewiesenen Fernmetastasen, ist eine Neueinschreibung ins DMP Brustkrebs erforderlich mit der Kündigung der Teilnahme bzw. Widerruf der Einwilligungserklärung durch die Versicherte beim Wechsel der Krankenkasse; in diesem Fall ist eine Neueinschreibung erforderlich wenn innerhalb von drei Jahren zwei der zu erstellenden Dokumentationen nicht innerhalb von Wochen nach Ablauf der festgelegten Fristen übermittelt wurden bzw. (seit dem ) wenn zwei aufeinander folgende der quartalsbezogen zu erstellenden Dokumentationen nicht innerhalb von sechs Wochen nach Ablauf der festgelegten Frist übermittelt worden sind mit Wegfall der Eingangsvoraussetzungen, wie sie in der RSAV festgelegt sind Seite 15 von 59

16 3.2 Prozessqualität Die Qualitätssicherungsmaßnahmen im DMP Brustkrebs beziehen sich auf teilnehmende Vertragsärzte, Brustzentren und Patientinnen. Dabei wird im Wesentlichen das Erreichen der vertraglich vereinbarten medizinischen Qualitätsziele sowie der Qualitätsziele zur Kooperation der einzelnen Versorgungsebenen und zur regelmäßigen Teilnahme der Patientinnen überprüft. Neben der Auswertung der Dokumentationen, in der ausgewählte Kenngrößen der Prozess- und Ergebnisqualität dargestellt werden, hat die Kommission DMP Brustkrebs Berlin weitere im Folgenden beschriebene qualitätssichernde Maßnahmen eingeführt. Die Qualitätssicherungsmaßnahmen für die teilnehmenden Ärzte beinhalten vorrangig jährliche Fortbildungsveranstaltungen, den Qualitätsbericht und die jährlich zu erstellenden Feedbackberichte Qualitätsberichte Der jährlich zu erstellende Qualitätsbericht stellt zusammenfassend das Erreichen der vereinbarten Qualitätsziele und die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen im DMP Brustkrebs Berlin dar Feedbackberichte 3 Der Feedbackbericht wird in der RSAV explizit als geeignete Maßnahme zur Qualitätssicherung für Leistungserbringer benannt. Zur Erreichung der vereinbarten Ziele der Qualitätssicherung im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin erfolgt von den Krankenkassen ein strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle. In den jährlich zu erstellenden Feedbackberichten werden alle relevanten Daten der Vertragsärzte beziehungsweise Brustzentren ausgewertet und jeweils die Daten des einzelnen Leistungserbringers dem Durchschnitt der Zahlen aller teilnehmenden Leistungserbringer der Vertragsregion gegenübergestellt. Hierbei ist die aufgrund der gegebenenfalls geringen Fallzahl eingeschränkte statistische Aussagekraft zu berücksichtigen. Die Feedbackberichte werden den teilnehmenden Leistungserbringern zugesandt Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte Ein wesentlicher Bestandteil des DMP Brustkrebs Berlin ist die Schulung der teilnehmenden Ärzte im Rahmen regelmäßiger Fortbildungen sowie durch Teilnahme an Tumorkonferenzen. Die Schulungen der Leistungserbringer dienen dem Erreichen der vertraglich vereinbarten Versorgungsziele und steuern insbesondere auf die sektorenübergreifende Zusammenarbeit hin. Medizinische Fortbildung ist ein unverzichtbarer Bestandteil des DMP Brustkrebs. Um den teilnehmenden Ärzten die Möglichkeit zu geben, sich über neue praxisrelevante Forschungsergebnisse zu informieren und den jährlich geforderten Fortbildungsnachweis im DMP Brustkrebs zu erbringen, haben die in der Kommission DMP Brustkrebs Berlin vertretenen Krankenkassen und Krankenkassenverbände gemeinsam mit allen am DMP teilnehmenden Brustzentren und dem Berufsverband der niedergelassenen Frauenärzte Berlin e.v. bisher sieben große sektorenübergreifende medizinische Fortbildungsveranstaltungen zum Thema DMP Brustkrebs durchgeführt. Die klare Zielsetzung dieser Veranstaltungen ist die Erweiterung der Kenntnisse der teilnehmenden Leistungserbringer zu den Therapiestandards bei der Diagnostik und Behandlung des Brustkrebses. Dadurch soll eine qualitative Verbesserung der Versorgung und damit Erhöhung der Lebensqualität der Patientinnen mit Brustkrebs erreicht werden. Seite 1 von 59

17 Die Veranstaltungen fanden am , , , , , und zuletzt am in Berlin statt. Vertreter der DMP- Brustzentren sowie Ärzte des niedergelassenen Bereichs referierten zu den Themenkomplexen Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms sowie Umsetzung des DMP Brustkrebs in der Praxis. Der Vorsitzende des Berufsverbandes der niedergelassenen Frauenärzte Berlin e.v. übernahm bei allen Veranstaltungen die Moderation. Die Veranstaltungen sind nicht auf am DMP Brustkrebs teilnehmende Ärzte beschränkt. Sie dienen auch dem interkollegialen Erfahrungsaustausch. Tabelle: Anzahl der Teilnehmer an den Fortbildungsveranstaltungen Jahr der Fortbildung Anzahl der Teilnehmer Hotline für Arztfragen Zur Beantwortung von Fragen zur Dokumentation und möglichen Korrekturläufen hat die Kommission DMP Brustkrebs die Datenstelle beauftragt, eine Hotline für am DMP teilnehmende Ärzte zu schalten. Geschulte Mitarbeiter informieren und beraten zu auftretenden Fragen. Auch mit dieser Maßnahme soll die Kontinuität der Dokumentation gesichert werden Arztbezogenes Reminding Um den Dokumentationsverlauf und damit die kontinuierliche Teilnahme der Versicherten im DMP Brustkrebs zu sichern, hat die Kommission DMP Brustkrebs die Datenstelle data expert gmbh (deg) beauftragt, Reminder an die Ärzte zu versenden, bei denen im jeweiligen Quartal Folgedokumentationen ihrer Patientinnen zu erstellen sind. Neben der Sicherstellung, dass möglichst keine Patientin aufgrund von fehlenden Dokumentationen aus dem Programm ausgeschrieben wird, soll der Versand der Reminder gleichzeitig als Arbeitserleichterung für die dokumentierenden Ärzte dienen. Diese Maßnahme sichert somit die kontinuierliche Dokumentation im Behandlungsprogramm Versichertenbezogenes Reminding Im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin erfolgt ein kassenseitig durchgeführtes versichertenbezogenes Reminding. Diese Versicherten-Erinnerungsfunktion (Reminder) durch die Krankenkassen wird ausgelöst, wenn die Gefahr besteht, dass aufgrund fehlender Dokumentationen die Patientin aus dem DMP Brustkrebs ausgeschrieben werden müsste. Dies ist der Fall bei zwei fehlenden aufeinanderfolgenden Folgedokumentationen. Im Regelfall wird die Krankenkasse die Versicherte schriftlich darüber informieren, dass eine Ausschreibung aus dem Programm droht, sofern nicht im betreffenden Quartal ein Besuch beim koordinierenden Arzt mit Erstellung der Dokumentation erfolgt. Dabei wird die Versicherte um Terminvereinbarung mit ihrem Arzt gebeten. Die konkrete Ausgestaltung dieser Remindingfunktion obliegt der einzelnen Krankenkasse und ist in der jeweiligen Programmbeschreibung enthalten. Seite 17 von 59

18 4. Datenumfang, Datenmanagement, Datenqualität Alle Auswertungen dieses Qualitätsberichtes basieren auf den Daten von Erstdokumentationen und Folgedokumentationen, die von der Datenstelle pseudonymisiert im MS-Access-Format übergeben und mit der Statistiksoftware SAS analysiert wurden. Weiterhin fanden folgende Übersichten im Excel-Format Verwendung, die von den beteiligten Krankenkassen bzw. der Datenstelle zur Verfügung gestellt wurden: Listen der teilnehmenden DMP-Vertragsärzte (gemäß Anlage a) und DMP- Fachärzte (gemäß Anlage b) sowie der DMP-Krankenhäuser (Brustzentren) Listen, aus denen hervorgeht, in welchen Krankenhäusern am DMP teilnehmende Patientinnen operiert wurden (siehe Abschnitt.8) Listen zur Vollständigkeit und Plausibilität der Erfassungsbögen (siehe Abschnitt.1) Die Daten wurden von der Datenstelle auf formale Plausibilität geprüft. Dabei gelangen durch einen bundeseinheitlichen Plausibilitätenkatalog vorgegebene Kriterien zur Anwendung, die Pflichtfelder festlegen und formale Widersprüche innerhalb eines Datenfeldes ausschließen (so kann z.b. im Feld Rezeptorstatus nicht gleichzeitig positiv und negativ angegeben werden). Daneben werden auch logische Beziehungen zwischen Feldern geprüft (so darf z.b. im Feld Tumorstatus nur dann ein Eintrag erfolgen, wenn eine chirurgische Therapie dokumentiert ist). Nur solche Bögen, die diesen Kriterien genügen, gelangten in die Auswertung (siehe Abschnitt.1). 4 Insgesamt ist die Datenqualität als gut einzuschätzen. Dennoch können sich Unschärfen ergeben, da zu einer Patientin mehrere Erstdokumentationen hauptsächlich wenn die operative Behandlung erst nach der Einschreibung in das DMP stattfand oder wenn aufgrund eines Wechsels der Krankenkasse eine Neueinschreibung erfolgte und in Abhängigkeit von der Verweildauer im DMP mehrere Folgedokumentationen existieren können. Deshalb ist die Zahl der behandelten Patientinnen niedriger als die Anzahl der Dokumentationsbögen. Durch die Prüfungen und gegebenenfalls nachfolgenden Korrekturen wird ein für Sekundärdaten hohes Qualitätsniveau und ein Mindestmaß an Vertrauen in die Konsistenz der Angaben unabhängig von Ort, Zeit und ausfüllendem Arzt bei der Erstellung der Bögen erreicht. Dennoch bleiben Implausibilitäten, die berücksichtigt und interpretiert werden müssen. So gibt es keine Überprüfung, ob die Angaben zweier aufeinanderfolgender Dokumentationsbögen konsistent sind (beispielsweise wird nicht geprüft, ob eine einmal dokumentierte Chemotherapie in einem späteren Folgebogen bestätigt wird oder ob von zwei Erstbögen einer Patientin der eine den prä- und der andere den postoperativen Zustand wiedergibt). Weitere Implausibilitäten ergeben sich aus Spielräumen bei der Dokumentation, die es beispielsweise erlauben, eine brusterhaltende Therapie und eine Mastektomie gleichzeitig zu dokumentieren (siehe Abschnitt.1). Unterstellt man eine sachgerechte Dokumentation, konkurrieren zwei Sichtweisen für die Auswertung: das aus klinischen Studien bekannte Intention to treat -Prinzip, wonach die Planung einer brusterhaltenden Therapie stärker gewichtet wird und der pragmatische (on treatment-) Ansatz, der das Ergebnis nach abgeschlossener chirurgischer Therapie in den Fokus rückt. Seite 18 von 59

19 Eine weitere Unschärfe kann sich daraus ergeben, dass im Behandlungsverlauf Änderungen der DMP-Nummer vorgenommen werden (häufig bei Arztwechsel). Dem wird durch die Führung einer (von der Datenstelle) vergebenen anonymen Patienten-ID- Nummer entgegengewirkt. Insbesondere zur Erstellung der arztindividuellen Feedbackberichte aber auch der Darstellung der Entwicklung teilnehmender bzw. dokumentierender Ärzte ist eine Zuordnung der Patientinnen zum jeweiligen behandelnden Arzt/Arztpraxis/Brustzentrum erforderlich. Seit 28 wird dazu in den Dokumentationsbögen die lebenslange Arztnummer und die Betriebsstättennummer (BSNR) angegeben, davor war es die KV-Nummer. Mit Hilfe verschiedener Abgleichslisten (von der Datenstelle und den Krankenkassen) erfolgte eine Zuordnung früherer KV-Nummern (bzw. der entsprechenden Bögen) zu den BSNR. Es bedürfte einer in ihrer zeitlichen Darstellung vollständigen Übersicht darüber, wann welcher Arzt in welcher Betriebsstätte tätig war, um noch vorhandene Dokumentationslücken zu schließen. Eine gravierende Einschränkung bei der Auswertung ergibt sich dadurch, dass die IK- Nummer des operierenden Krankenhauses nicht immer zu entnehmen ist. Dadurch ist eine Auswertung des Qualitätszieles Behandlung der Versicherten in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus (Abschnitt.8) anhand der zur Verfügung stehenden Daten für das Jahr 21 nicht möglich. Für einige Fragestellungen wäre eine hinreichend genaue Darstellung zeitlicher Zusammenhänge im Krankheitsverlauf wünschenswert, unter anderem zur Bewertung des therapeutischen Vorgehens (z.b. Beginn von Strahlentherapie, Chemo-/Hormontherapie, Operationszeitpunkt) oder von Ereignissen (z.b. Auftreten von Lymphödem). 4 Bei der Interpretation dieser zeitabhängigen Parameter (siehe insbesondere Abschnitte.4,.5,.) ist demzufolge zu beachten, dass Patientinnen grundsätzlich dem Zeitraum (Kalenderjahr 24 bis 21) zugeordnet wurden, in dem sie erstmals in das DMP eingeschrieben wurden. Das Einschreibedatum ist die einzig sichere Zuordnungsmöglichkeit für Vergleiche der zeitlichen Entwicklung. Daraus resultieren jedoch unterschiedlich lange mittlere Nachbeobachtungszeiten, die zu Fehlinterpretationen der Ergebnisse führen können. Deshalb wurden für entsprechende Vergleiche sofern sinnvoll teilweise nur die jeweils ersten Folgedokumentationsbögen herangezogen, um in etwa gleiche Nachbeobachtungszeiten zu gewährleisten. Eine Ausnahme hiervon bildet der erst seit dem dokumentierbare Parameter Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen. Da eine zeitliche Zuordnung dieser Therapie zum Jahr der Einschreibung ins Programm nicht sinnvoll erschien, wurde diese Therapie in zeitlichen Bezug zur Dokumentation von Knochenmetastasen gesetzt. Vereinbarungsgemäß wurde für die parallel erstellten arztindividuellen Feedbackberichte und den Qualitätsbericht für den gleichen Zeitraum ( ) die identische Datengrundlage verwandt. Die Feedbackberichte dokumentieren Patientinnen. Diese bilden auch die Grundgesamtheit für den vorliegenden Qualitätsbericht. Für die meisten Qualitätsziele wurde ein Beurteilungszeitraum nach einem, nach 3 und nach 5 Jahren Laufzeit festgelegt. Da das DMP Brustkrebs im Jahr 24 startete, basieren Einschätzungen zu den Parametern nach einem Jahr Laufzeit auf den Daten von 25, nach 3 Jahren Laufzeit auf den Daten von 27 und nach 5 Jahren Laufzeit auf den Daten ab dem Jahr 29. Die Bewertung der Erreichung der Qualitätsziele für den aktuellen Berichtszeitraum bezieht sich deshalb auf den für nach 5 Jahren Laufzeit vereinbarten Zielwert. Seite 19 von 59

20 Maßnahmen, die erst geplant beziehungsweise noch nicht beendet sind, werden teilweise nicht durch die Qualitätsziele (Nachbestrahlung, Chemotherapie, endokrine Therapie) erfasst. In den entsprechenden Abschnitten wurden zusätzliche Auswertungen vorgenommen, die auch laufende oder geplante Therapien berücksichtigen. Hierbei ist wiederum augenfällig, dass es sich beim DMP Brustkrebs nicht um eine abgeschlossene klinische Studie, sondern um ein lebendes System mit Dokumentationslücken handelt. Bei der Auswertung kann immer nur der letzte verfügbare Datenstand berücksichtigt werden. Wird also z.b. zu einem frühen Behandlungszeitpunkt die Planung einer Bestrahlung angegeben und gibt es keinen Folgebogen, der eine andauernde oder abgeschlossene Therapie dokumentiert (möglicherweise existieren gar keine weiteren Bögen), bleibt diese Therapie im Stadium der Planung. Dies erklärt, warum in den Abschnitten.3,.5 und. für Patientinnen, die 2 oder 27 in das Programm hineinkamen teilweise immer noch die Planung einer Therapie ausgewiesen wird. Weiterhin ist es möglich, dass nachfolgende Bögen einen zuvor dokumentierten Sachverhalt korrigieren. Auf diese Weise können sich in geringem Umfang auch Daten ändern, die sich auf länger zurückliegende Zeiträume beziehen. Beispielsweise kann im Abschnitt.3 sich die Grundgesamtheit (Patientinnen mit brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor) im Vergleich zu vorangegangenen Berichten verändern, weil zwischenzeitlich für einige Patientinnen eine Mastektomie dokumentiert ist. Aus der Datengesamtheit wurden nach entsprechender Aufbereitung Tabellen und Graphiken erstellt, deren Inhalte nachfolgend präsentiert und interpretiert werden. 4 Seite 2 von 59

21 5. Beschreibung des Patientenkollektivs In das DMP Brustkrebs Berlin haben sich seit dem Beginn des Programms am insgesamt Frauen eingeschrieben. Bei Patientinnen fehlen die zwei Folgedokumentationsbögen. Dies kann als Hinweis gelten, dass sie aus dem DMP Brustkrebs ausgeschieden sind. Zum Stichtag waren danach 7.53 Patientinnen im DMP Brustkrebs Berlin. Abbildung 4 Entwicklung der Anzahl teilnehmender Patientinnen nach Monaten/Jahren Anzahl Zugänge Bestand Abgänge Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Jan Jul Monat / Jahr Anzahl neu eingeschrieben in Behandlung Arztkontakte Jahr Seite 21 von 59

22 Zum Zeitpunkt der Einschreibung waren 57,7 % der Frauen Jahre alt oder älter. Die jüngste Patientin war 21 Jahre, die älteste Patientin war 1 Jahre alt. Abbildung 5 Altersverteilung bei Eintritt in das DMP Anzahl Alter [Jahre] Da sich beim Start des DMP Brustkrebs Berlin auch Frauen eingeschrieben haben, die bereits zu einem früheren Zeitpunkt an Brustkrebs erkrankt waren, ist die Altersverteilung zum Zeitpunkt der Einschreibung nicht identisch mit der Altersverteilung zum Zeitpunkt der Erkrankung. Erwartungsgemäß hat sich das Alter bei Einschreibung mit zunehmender Laufzeit des DMP Brustkrebs Berlin dem Alter bei Erkrankungsbeginn angenähert. Die Zeitspanne zwischen Erstmanifestation und Einschreibung beträgt mittlerweile etwa ein Jahr. 5 Tabelle: Patientencharakteristika zum Zeitpunkt der Ersteinschreibung Jahr der Ersteinschreibung gesamter Zeitraum Anzahl Mittleres Alter bei Erstmanifestation Mittleres Alter bei Einschreibung Mittleres Alter zum Stichtag Zeitspanne in Jahren zwischen Manifestation und Einschreibung chirurgische Therapie bei Tumormanifestation 57, 58,3 58,4 59,7 59,3 59,, 58, 59,7,2,2 1,1 1,3 1,4 1,1,7, 5,8 4,7 4,5 3,8 2,9 1,5 4,3 2,8 2, 1,9 1, 1,3,9 1,1 1, ,5 % ,3 % ,3 % ,7 % ,4 % ,8 % ,8 % ,5 % Seite 22 von 59

23 Der Basisbericht der Gesundheitberichterstattung Berlin von 28 weist eine zunehmende Inzidenz des Mammakarzinoms auf. In den Jahren 22 bis 25 sind die gemeldeten Brustkrebs-Neuerkrankungen in Berlin um knapp 1 % angestiegen: von im Jahr 22, (23), (24) und 2.17 im Jahr 25. Auffallend ist deshalb der deutliche Rückgang der Ersteinschreibungen in das DMP Brustkrebs Berlin in den Jahren 29 und 21. Da es keine Hinweise gibt, dass die Inzidenz des Mammakarzinoms seit 25 sinkt, kann dieser Rückgang nur als ein nachlassendes Interesse der Ärzte und Patientinnen am DMP gewertet werden.. Das Tumorstadium bei Feststellung des Brustkrebses stellt einen wesentlichen Prognosefaktor und die Grundlage für therapeutische Entscheidungen dar. Ein niedriges Tumorstadium gilt als günstiger Prognosefaktor. Zum Zeitpunkt der Erstdokumentation lag bei nahezu der Hälfte der im Gesamtzeitraum erfassten Frauen im DMP Brustkrebs Berlin ein niedriges Tumorstadium (pt1) vor. Abbildung Tumorstadien 1 Prozent Stadium pt Carcinoma in situ Stadium pt1 Stadium pt2 Stadium pt3 Stadium pt4 gesamt alle Stadien fehlende Angabe , %,9 %,5 % 1,2 % 1, %,7 % 1,2 % , % 5, %,1 %,4 % 8,1 % 9,1 % 9,9 % ,1 % 5, % 43,8 % 4,3 % 45, % 47, % 47,8 % ,4 % 34,2 % 37,5 % 35,2 % 34, % 33,4 % 3,5 % ,4 % 5,8 % 7,1 % 5,4 %,3 % 5, % 5, % ,8 % 3, % 2,8 % 2,3 % 1, % 1,7 % 2,1 % Seite 23 von 59

24 Mit zunehmender Laufzeit des DMP lässt sich ein steigender Anteil der Carcinomata in situ und ein leicht sinkender Anteil fortgeschrittener Tumore im Stadium pt3 und pt4 an allen Fällen nachweisen. Inwiefern hierauf die Etablierung des Mammographiescreenings in Berlin seit 2/27 einwirkt, kann nicht direkt beurteilt werden, weil die Dokumentation innerhalb des DMP keine hierzu nutzbaren Daten enthält. Erste Auswertungsergebnisse der Kooperationsgemeinschaft Mammographie aus dem Jahre 21 zeigen, dass bei den im Mammographiescreening entdeckten Karzinomen in knapp 2 % der Fälle ein in-situ-karzinom vorliegt [13]. Auch im DMP findet sich eine Zunahme der DCIS auf mittlerweile knapp 1 %. Die Differenz zwischen den Anteilen des DCIS beim Screening und im DMP Brustkrebs kann verschiedene Erklärungen haben. Erstens ist bekannt, dass im Screening deutlich mehr Krebsfrühstadien und Krebsvorstufen gefunden werden als bei einer Diagnosestellung aufgrund klinischen Verdachts oder per Zufallsbefund. Die Erkennung einer Erkrankung in vorzugsweise solchen Stadien ist ja das erklärte Ziel des Screening. Da die Patientinnen aber sowohl über das Screeningprogramm als auch über den konventionellen Weg diagnostiziert werden und in das DMP gelangen, ist aufgrund dieser Mischung ein kleinerer Anteil an DCIS im DMP Brustkrebs zu erwarten. Zweitens ist es durchaus möglich, dass die Wahrscheinlichkeit, in das DMP zu gelangen, vom Tumorstadium abhängt, nämlich dann, wenn ein DCIS wegen seiner günstigen Prognose von der Patientin oder dem Arzt als weniger bedrohlich eingeschätzt wird, so dass der besondere Aufwand einer Einschreibung in das DMP entbehrlich erscheint.. Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Berlin Die Anforderungen des Gesetzgebers an strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs (Anlage 3 der RSAV) setzen eine Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz voraus. Die Therapie soll nach individueller Risikoabschätzung unter Berücksichtigung der medizinisch relevanten Befunde sowie der gesundheits- und krankheitsbezogenen Begleitumstände und der Lebensqualität erfolgen. Zur Erreichung dieser Behandlungsqualität wurden zehn Qualitätsziele festgelegt. 5.1 Angemessener Anteil brusterhaltender Therapie bei pt 1 Bei der operativen Therapie wird mittlerweile sofern möglich der Brusterhalt angestrebt. Bei den im DMP Brustkrebs Berlin eingeschriebenen Patientinnen wurde mehrheitlich eine brusterhaltende Therapie durchgeführt. Die Zunahme der brusterhaltenden Operationen basiert zum Teil auf der Möglichkeit der interventionellen Diagnosesicherung. So soll zur genauen Therapieplanung die Diagnosestellung bereits präoperativ durch Stanzbiopsie erfolgen. Sie ist nicht wie früher angenommen mit einer höheren Lokalrezidivrate verbunden [17]. Die nachfolgende Graphik zeigt die prozentuale Verteilung der verschiedenen Biopsieverfahren bezogen auf die Tumorstadien während der Gesamtlaufzeit des DMP Brustkrebs Berlin. Seite 24 von 59