Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie

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1 Leitlinienreport für die S3-Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie AWMF-Registernummer 020/ Hintergrund der Leitlinienentwicklung, Zielorientierung und Adressaten Hintergrund Die nosokomiale Pneumonie ist in Deutschland die häufigste hospitalerworbene Infektion, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Diagnostik und Therapie stellen hohe Ansprüche an die behandelnden Ärzte, die häufig interdisziplinär gelöst werden müssen. Das therapeutische Vorgehen hat erheblichen Einfluss auf die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen bei den ursächlichen Erregern. Die letzte nationale Empfehlung zu diesem Thema wurde von Experten der antragstellenden Fachgesellschaften 2003 publiziert. Die neue Leitlinie ist erforderlich um eine Standardisierung und Qualitätssicherung der Diagnostik und Therapie bei erwachsenen Patienten mit nosokomialen Pneumonien optimal und flächendeckend auf den aktuellen Forschungsergebnissen basiert zu gewährleisten. Zielorientierung Diese Leitlinie verfolgt das Ziel, nationale Standards in der Diagnostik und Therapie der nosokomialen Pneumonie zu etablieren und die Versorgungsqualität der von dieser Erkrankung betroffenen Patienten zu optimieren. Insbesondere soll ein hohes Niveau adäquater Therapie sichergestellt werden. Gleichzeitig soll durch einen rationalen Antibiotikaeinsatz ein unnötiger Verbrauch von Antiinfektiva vermieden und damit die Selektion resistenter Erreger vermindert werden. Hierzu ist eine zielgerichtete Diagnostik erforderlich, die auch die Generierung von Daten über das lokale Erregerspektrum einschließt. Die Prävention nosokomialer Pneumonien, der Umgang mit kontagiösen, vorwiegend ambulant erworbenen respiratorischen Virusinfektionen wie der Influenza sowie die Intensivtherapie schwerer Infektionen einschließlich des auf dem Boden einer Pneumonie entstandenen ARDS, werden nicht im Rahmen dieser Leitlinie behandelt. Hierzu wird auf die entsprechenden Leitlinien bzw. Empfehlungen des Robert Koch-Instituts, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Sepsisgesellschaft verwiesen. Anwenderzielgruppe / Adressaten Die Leitlinie wendet sich an alle im Krankenhaus tätigen Ärzte, die mit der Diagnostik und Therapie nosokomialer Pneumonien konfrontiert sind. Hierzu gehören Fachärzte für Anästhesiologie, Chirurgie, Innere Medizin, Intensivmedizin, Klinische Infektiologie, Klinische Mikrobiologie, Hygiene und Pneumologie, aber auch Ärzten anderer Fachgebiete, die Patienten mit nosokomialen Infektionen betreuen. Zugleich soll sie als Orientierung für Personen, Organisationen, Kostenträger sowie 1

2 medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände dienen, die direkt oder indirekt mit diesem Thema in Verbindung stehen. Vertreter der Patienten waren in dem Erstellungsprozess nicht eingebunden, da Patientenorganisationen für diese akute Erkrankung nicht identifiziert werden konnten. 2. Herausgeber, beteiligten Gesellschaften und Organisationen, Koordinatoren und die Mitglieder der Leitliniengruppe sowie ihre Aufgaben Im Auftrag der Vorstände der primär beteiligten Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.v. (DGAI), Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) und Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. (PEG) wurde im hr 2008 die Entwicklung dieser interdisziplinären S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Nosokomiale Pneumonien unter die Leitung von Herrn Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff (Lübeck) initiiert. Mitglieder der Leitliniensteuergruppe (steering committee)waren Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff, Lübeck Prof. Dr. med. Santiago Ewig, Bochum/Herne Prof. Dr. med. Höffken, Dresden Prof. Dr. Martin Mielke, Berlin Prof. Dr. med. Claudia Spies, Berlin Prof. Dr. med. Tobias Welte, Hannover Das steering committee bereitete die inhaltliche Gliederung der Leitlinie vor und erstellte einen Vorschlag zur Zusammensetzung der Leitliniengruppe aus Experten der beteiligten Fachgesellschaften. Die konstituierende Sitzung des steering committee fand im Oktober 2008 statt. An dem Leitlinienentwicklungsprozess haben weiterhin folgende Wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Institutionen mitgewirkt: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.v., Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin, Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.v. und Robert Koch-Institut. Die Vorstände der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften wurden vom Koordinator über das Vorhaben mit entsprechenden Schreiben informiert und gebeten, Vertreter zu benennen. Für die inhaltliche Arbeit wurden die Themenschwerpunkte Epidemiologie, Mikrobiologie, Diagnostik und Antiinfektive Therapie gebildet und für jeden Schwerpunkt (SP) Mitarbeiter aus der Leitliniengruppe benannt. Die Mitglieder repräsentieren die Fächer Anästhesiologie, Chirurgie, Innere Medizin, Intensivmedizin, Klinische Infektiologie, Klinische Mikrobiologie, Hygiene und Pneumologie. 2

3 Übersicht der Mitglieder der Leitliniengruppe (in alphabetischer Reihenfolge) Prof. Dr. med. Torsten Bauer, Prof. Dr. med. Heike von Baum, Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff, Dr. med. Maria Deja, Prof. Dr. med. Santiago Ewig, Prof. Dr. med. Petra Gastmeier, Prof. Dr. med. Sören Gatermann, Prof. Dr. med. Herwig Gerlach, Dr. med. Beatrice Grabein, Prof. Dr. med. Gert Höffken, Prof. Dr. med. Winfried V. Kern, Prof. Dr. med. Christoph Lange, Prof. Dr. med. Joachim Lorenz, Dr. med. Konstantin Mayer Dr. med. Irit Nachtigall, Prof. Dr. med. Matthias Pletz, Prof. Dr. med. Gernot Rohde, Dr. med. Simone Rosseau, PD Dr. med. Bernhard Schaaf, Dr. med. Hartwig Schütte, Prof. Dr. med. Harald Seifert, Prof. Dr. med. Claudia Spies, Prof. Dr. med. Tobias Welte, Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.v Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und lntensivmedizin e.v Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.v Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und lntensivmedizin e.v Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e.v. Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e.v. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. Deutsche SepsisGesellschaft e.v. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und lntensivmedizin e.v Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. Deutsche Gesellschaft für internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e.v. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und lntensivmedizin e.v Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. 3

4 Weitere Teilnehmer der Konsensuskonferenzen Prof. Dr. Dr. Marianne Abele-Horn, Prof. Dr. med. Stefan Andreas, Dr. med. Evelyn Kramme, PD Dr. med. Reiner Schaumann, Dr. med. Dierk Schreiter, PD Dr. med. Helmut Sitter, Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.v Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.v. Protokollführerin Robert Koch-Institut Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Methodische Beratung und Moderation, AWMF 3. Methodische Vorgehensweise der Leitlinien Erstellung Verwendung existierender Leitlinien und Konsensus-Statements zum Thema Es wurde ausschließlich nach aktuellen Leitlinien zum Themengebiet Nosokomiale Pneumonien gesucht. Fünf wichtige Leitlinien würden identifiziert und in der Erstellung der Leitlinie entsprechend berücksichtigt. 1 Lorenz J, Bodmann KF, Bauer TT et al. Nosocomial pneumonia: prevention, diagnosis, treatment. Pneumologie 2003; 57: American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Muscedere J, Dodek P, Keenan S et al for the VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilatorassociated pneumonia: diagnosis and treatment. J Crit Care 2008; 23: Masterton RG, Galloway A, French G et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2008; 62: Torres A, Ewig S, Lode H et al for The European HAP working group. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 2009; 351: 9-29 Eine formale methodische Bewertung der Leitlinien wurde nicht durchgeführt. Die neue Leitlinie löst die bisher für den deutschen Sprachraum gültige von 2003 ab. Sie unterscheidet sich aufgrund epidemiologischer Unterschiede, einer unterschiedlichen Situation hinsichtlich von Erregerresistenzen und unterschiedlicher Gesundheitssysteme deutlich von den 4

5 unten aufgeführten internationalen Leitlinien und Konsensusstatements. Auf die dort abgegebenen Empfehlungen wurde daher in dem aktuellen Leitlinienprozess nicht zurückgegriffen. Methodische Vorgehensweise Die Erstellung dieser Leitlinie erfolgte nach den Kriterien der AWMF, um dem Nutzer der Leitlinie evidenzbasierte Kriterien für eine rationale Entscheidungsfindung und gute ärztliche Praxis an die Hand zu geben. Es handelte sich um einen zweistufigen Prozess. Die für das Management nosokomialer Pneumonien wichtigen Fragen wurden vorab innerhalb der Leitliniengruppe diskutiert und identifiziert. Evidenzbasierte Empfehlungen werden ausschließlich zu diesen Fragen formuliert. Darüberhinaus enthält die Leitlinie eine Reihe von Hintergrundtexten und Kapiteln, die ebenfalls in der Leitliniengruppe verfasst, diskutiert und verabschiedet wurden. Diese dienen ausschließlich dem tieferen Verständnis und dem Umgang mit den abgegebenen Empfehlungen. Literaturrecherche Die Literaturrecherche wurde in den Themenschwerpunkten anhand der vorab von den Teilnehmern definierten Keywords durchgeführt. Auf dieser Basis wurde die Literaturrecherche in PubMed und in The Cochrane Library im hr 2009 durchgeführt. Die Suchergebnisse wurden mithilfe des Scientific Guideline Managers vom Institut für Lungenforschung GmbH allen Teilnehmern zur Verfügung gestellt. Die Suche wurde auf deutsch- und englischsprachige Originalartikel während des Zeitraums vom bis zum , für das Kapitel Erregerspektrum und Resistenz vom bis zum , begrenzt. Für das Kapitel Epidemiologie wurden schwerpunktmäßig Studien aus dem deutschsprachigen Raum berücksichtigt. Zusätzlich wurden die Literaturverzeichnisse von systematischen Reviews, Metaanalysen und Originalarbeiten durchsucht. Weiterhin wurden einzelne Publikationen berücksichtigt, die den Autoren und Beteiligten bekannt waren, sowie Publikationen, die in Literaturverzeichnissen bekannter Publikationen identifiziert wurden. Nach dem erschienene Studien zu Aspekten der Epidemiologie, dem Erregerspektrum sowie zum Management wurden berücksichtigt, soweit sie maßgeblich Einfluss auf Diagnostik und Therapie der nosokomialen Pneumonie haben und durch die Leitliniengruppe mehrheitlich konsentiert wurden. Diese Studien sind im Literaturverzeichnis gesondert gekennzeichnet. Insgesamt wurden 9097 Einträge zuerst in der Vorselektion von jeweils zwei Teilnehmern nach dem Abstract gesichtet. 808 potentiell relevante Arbeiten wurden identifiziert, die danach anhand der Vollpublikationen detailliert gesichtet und bewertet wurden. Folgende Keywords wurden verwendet: Nosocomial pneumonia / Hospital-acquired pneumonia / Hospital acquired pneumonia / Ventilatorassociated pneumonia AG Epidemiologie Inzidenz: nicht veröffentliche Daten des Krankenhais Informations Systems (KISS) (no search) Attributable mortality search pneumona and attributable mortality Prolongation of stay: search pneumonia and stay AG Erregerspektrum/Resistenz 5

6 microbiology, pathogens, bacteria, viruses, fungi, resistance, Surveillance, SENTRY, MYSTIC, PROTEKT, T.E.S.T., prospective, elderly, burn, trauma, cardiac surgery, transplant, longterm care. AG Diagnostik diagnosis, diagnostic criteria, bronchoscopy, invasive, noninvasive, BAL, PSB, sputum, tracheobronchial aspirate, tracheal aspirate, quantitative cultures, qualitative cultures, semiquantitative cultures, mycobacteria, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Galaktomannan, ß-D Glucan, BAL, invasive Candidiasis, invasive pulmonary Aspergillosis, AG Antiinfektive Therapie treatment, therapy, antimicrobial treatment, antiinfective treatment, antibiotics, empiric antibiotic therapy, chemotherapy, culture-guided antibiotic therapy, adequate antibiotic therapy, inadequate antibiotic therapy, appropriate therapy, inappropriate therapy, local instillation, nebulised antibiotics, combination antibiotic therapy, antibiotic monotherapy, start of antibiotic therapy, delay of therapy, duration of antibiotic therapy, response to treatment, modification of empiric antibiotic therapy, deterioration, resolution, nonresponding, assessment of response Literaturbewertung Die Evidenzbewertung der herangezogenen Literatur orientierte sich an GRADE; die Graduierung und Formulierung der Empfehlungsstärke wurde an die Methodik der Nationalen Versorgungsleitlinien angepasst (Tabelle 1). Die für die einzelnen Empfehlungen relevanten Studien wurden jeweils in einer Evidenztabelle zusammengefasst, aus der Qualität und Quantität der Evidenz sowie Limitationen der einzelnen Studien hervorgehen. Diese Evidenztabellen wurden für alle Fragen nach einheitlichem Muster (Tab. 2) von den Autoren der einzelnen Empfehlungen erstellt. Sie dienen als Basis und Beleg die Evidenzbewertung, die für jede Empfehlung nach GRADE (A C) zusammenfassend vorgenommen wurde (Tab. 1) und sich sowohl bei den im Anhang der Leitlinie hinterlegten Evidenztabellen als auch im Text jeweils hinter den Empfehlungen E1 E22 findet. Die Empfehlungsstärke nach GRADE (1 3) ist bei dem gewählten Bewertungssystem prinzipiell unabhängig von der Evidenzqualität und schließt eine Abwägung von Nutzen und Risiko sowie von Aufwand und Nutzen ein. Diese wurde in der Leitliniengruppe jeweils nach eingehender Diskussion vollzogen und abgestimmt. Empfehlungstexte In Beantwortung der gestellten Fragen wurden Empfehlungen abgegeben, die sich ausschließlich auf definierte diagnostische oder therapeutische Interventionen beziehen. Auf der Basis der vorhandenen Evidenz wurde von jeweils einem Mitglied der Leitliniengruppe ein Entwurf hierfür unterbreitet, der innerhalb der Leitliniengruppe ausführlich diskutiert und teils mehrfach überarbeitet wurde. Die Wortwahl der Empfehlungen wurde dem Vorgehen in den Nationalen Versorgungsleitlinien angepasst. Darüberhinaus wurden im einleitenden Kapitel Erregerspektrum und Resistenz drei Konsensusstatements abgegeben, die auf Expertenmeinung beruhen und daher nicht in die Systematik der Empfehlungen übernommen wurden. Die Empfehlungen sind mit hiervon abgesetzten Hintergrundtexten versehen, die der näheren Erläuterung und Einordnung dienen. 6

7 Empfehlungsgrad soll oder soll nicht 1A: Starke Empfehlung, hohe Evidenz 1B: Starke Empfehlung, moderate Evidenz 1C: Starke Empfehlung, schwache oder sehr schwache Evidenz Abwägung des Nutzens gegen Risiko/Aufwand Erwünschte Effekte überwiegen eindeutig Risiken/Zusatzaufwand oder vice versa Evidenzbewertung Konsistente Evidenz aus RCTs ohne methodische Schwächen oder außergewöhnlich starke Evidenz aus Beobachtungsstudien Evidenz aus RCTs mit methodischen Limitationen oder überzeugende Evidenz aus Beobachtungsstudien Evidenz für wenigstens einen zentralen Outcomeparameter aus Beobachtungsstudien, Fallserien oder methodisch stark limitierten RCTs sollte oder sollte nicht 2A: Schwache Empfehlung, hohe Evidenz 2B: Schwache Empfehlung, moderate Evidenz 2C: Schwache Empfehlung, schwache oder sehr schwache Evidenz kann oder kann nicht 3: Keine Empfehlung Erwünschte Effekte überwiegen vermutlich Risiken/Zusatzaufwand oder vice versa Kein ausreichender Anhalt für überwiegenden Nutzen/ Risiko der Intervention Konsistente Evidenz aus RCTs ohne methodische Schwächen oder außergewöhnlich starke Evidenz aus Beobachtungsstudien Evidenz aus RCTs mit methodischen Limitationen oder überzeugende Evidenz aus Beobachtungsstudien Evidenz für wenigstens einen zentralen Outcomeparameter aus Beobachtungsstudien, Fallserien oder methodisch stark limitierten RCTs Keine Evidenz für Überlegenheit/ Unterlegenheit der Intervention Manuskript und Konsensuskonferenzen Das aus diesem Prozess hervorgegangene Manuskript wurde vier Wochen vor der ersten Konsensuskonferenz im Juni 2011 mit Zugang zu der zitierten Literatur an alle Konferenzteilnehmer versandt. Es besteht aus einem deskriptiven Teil, der die nationale Epidemiologie, das Erregerspektrum und die Eigenschaften der empfohlenen Antiinfektiva beschreibt, und einem handlungsorientierten Teil, in dem die Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie nach dem GRADE System abgegeben werden. Auf der ersten Konsensuskonferenz wurden die Empfehlungen unter Leitung eines unabhängigen Moderators in einem nominalen Gruppenprozess ausführlich unter Einbeziehung von Sachverständigen aus weiteren Fachgesellschaften und Organisationen mit Expertise auf dem Gebiet der nosokomialen Pneumonie diskutiert und überarbeitet. Gemäß der Beschlüsse der Konsensuskonferenz wurden konkrete und begründete Änderungsvorschläge für die Weiterbearbeitung zusammengefasst und eine umfangreiche Revision des Manuskripts in Auftrag gegeben. Nach intensiver Überarbeitung wurde das Manuskript erneut vier Wochen vor der zweiten Konsensuskonferenz mit Zugang zu der zitierten Literatur an alle Konferenzteilnehmer versandt. Sie wurden nach Änderungen und Ergänzungen durch die zweite Konferenz in einem nominalen Gruppenprozess, der durch den Vertreter der AWMF geleitet wurde, angenommen. 7

8 Der nominale Gruppenprozess beinhaltete strukturierte Sitzungen, die unter Leitung eines neutralen und nicht stimmberechtigtem Moderators und mit folgenden Ablauf durchgeführt wurden: 1) Durchlesen der zu konsentierenden Aussagen in Teilabschnitten. 2) Jeder Teilnehmer verfasst Änderungsvorschläge und Kommentare zu den vorgeschlagenen Hintergrundtexten und Empfehlungen. 3) Die Vorschläge und Kommentare werden der Reihe nach von dem Moderator abgefragt und aufgeschrieben. Thematisch ähnliche Vorschläge oder Kommentare werden zusammengefasst. 4) Bei jedem Vorschlag wird zuerst über die Erfordernis weiterer Diskussion abgestimmt. Für Änderungen, die eine untergeordnete Rolle spielen, wird jeweils eine redaktionelle Bearbeitung entschieden. 5) Daraus ergibt sich eine Rangfolge der Vorschläge für die Diskussion. 6) Danach findet die moderierte Diskussion gemäß der Rangfolge statt. Gegebenenfalls wird eine neue Formulierung gleich danach gemeinsam zusammengefasst. 7) Nach Diskussion wird per Handzeichen abgestimmt. Wenn ein neuer Vorschlag nicht unmittelbar formuliert werden kann, wird entschieden, wer ihn nachbearbeiten soll. 8) Die Mehrheitsentscheidung zu jedem Punkt wird protokolliert. 8) Die Leitlinie wird gemäß dieser Beschlüsse überarbeitet. Die Konsensuskonferenzen fanden beim Institut für Lungenforschung, in Berlin am und am statt. Teilnehmer der Konsensuskonferenz am , Berlin Prof. Dr. Dr. Marianne Abele-Horn Prof. Dr. med. Stefan Andreas Prof. Dr. med. Torsten Bauer Prof. Dr. med. Heike von Baum Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff Dr. med. Maria Deja Prof. Dr. med. Santiago Ewig Prof. Dr. med. Petra Gastmeier Prof. Dr. med. Sören Gatermann Dr. med. Beatrice Grabein Prof. Dr. med. Gert Höffken Dr. med. Evelyn Kramme Prof. Dr. med. Christoph Lange Teilnehmer der Konsensuskonferenz am , Berlin Prof. Dr. Dr. Marianne Abele-Horn Prof. Dr. med. Torsten Bauer Prof. Dr. med. Heike von Baum Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff Dr. med. Maria Deja Prof. Dr. med. Santiago Ewig Prof. Dr. med. Sören Gatermann Prof. Dr. med. Herwig Gerlach Prof. Dr. med. Gert Höffken Dr. med. Evelyn Kramme Prof. Dr. med. Joachim Lorenz PD Dr. med. Elisabeth Meyer Dr. med. Irit Nachtigall 8

9 Prof. Dr. med. Joachim Lorenz Dr. med. Konstantin Mayer Dr. med. Irit Nachtigall Prof. Dr. med. Matthias Pletz Prof. Dr. med. Gernot Rohde PD Dr. med. Bernhard Schaaf PD Dr. med. Reiner Schaumann Prof. Dr. med. Matthias Pletz Prof. Dr. med. Gernot Rohde Dr. med. Simone Rosseau PD Dr. med. Bernhard Schaaf PD Dr. med. Reiner Schaumann Dr. med. Hartwig Schütte PD Dr. med. Helmut Sitter Dr. med. Dierk Schreiter Prof. Dr. med. Harald Seifert PD Dr. med. Helmut Sitter Prof. Dr. med. Claudia Spies Prof. Dr. med. Tobias Welte Im Anschluss hieran wurde das Manuskript redaktionell durch den Koordinator der Leitlinie überarbeitet und den Mitgliedern der Leitliniengruppe in der endgültigen Fassung nochmals zugestellt. 4. Externe Begutachtung und Verabschiedung Der von der Leitlinienkonferenz verabschiedete Leitlinientext und die Evidenztabellen wurden den Vorständen der federführenden und beteiligten Fachgesellschaften zur Erörterung und Kommentierung bzw. Verabschiedung mit ausreichendem Zeitrahmen übersandt. Die Leitlinie wurde mit einigen Änderungsvorschläge, die in die Leitlinie eingearbeitet wurden, von den Vorständen positiv beurteilt. Danach wurde abschließend ein Delphi-Verfahren innerhalb der Leitliniengruppe durchgeführt mit Zustimmung zu den letzten Änderungen und Verabschiedung der Leitlinie. Alle Kommentare können eingesehen werden bei der Leitliniensekretariat, Institut für Lungenforschung GmbH. 5. Redaktionelle Unabhängigkeit Finanzierung der Leitlinie Die Erstellung dieser Leitlinie wurde von den beteiligten Fachgesellschaften ohne Sponsoring durch Dritte finanziert. Organisatorische Unterstützung erfolgte durch das von kommerziellen Interessen unabhängige Institut für Lungenforschung GmbH, Berlin. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe waren ausnahmslos ehrenamtlich tätig, es erfolgte keine Einflussnahme von außen. Darlegung von und Umgang mit potenziellen Interessenkonflikten Die Mitglieder der Leitliniengruppe legten eine schriftliche Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenskonflikten vor. Erhoben wurden die Konflikterklärungen mit dem zum Zeitpunkt der 9

10 Erstellung der Leitlinie gültigen Formblatt der AWMF und werden bei der Leitliniensekretariat aufbewahrt. Sie wurden durch den Leitlinienkoordinator bewertet. Es fanden sich keine Hinweise auf Verbindungen, die eine neutrale und unabhängige Urteilsfindung und Abstimmung der Mitglieder hätten beeinträchtigen können. 6. Verbreitung und Implementierung Die Publikation der S3-Leitlinie erfolgt in gedruckter und elektronischer Form. Die Langfassung wird im Dezember 2012 in der Zeitschrift Pneumologie und danach im Chemotherapie Journal publiziert. Eine Publikation der deutsch- und englischsprachige Kurzfassung ist ebenfalls vorgesehen. Die Leitlinie wird weiterhin über die Internet-Portale der AWMF ( der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin ( und der Paul-Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie für alle Interessierten frei zugänglich zur Verfügung gestellt. 7. Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren Das Datum der Veröffentlichung, die Anmeldung der geplanten Aktualisierung sowie ggf. zwischenzeitliche Teil-Aktualisierungen (Amendments) werden im öffentlich zugänglichen Leitlinienregister der AWMF ( ausgewiesen. Die Leitlinie ist bis zur nächsten Aktualisierung gültig, höchstens jedoch bis zum Die Aktualisierung der Leitlinie wird federführend von Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.v. (DGAI), Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) und Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. (PEG) übernommen. 10

11 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung Leitlinienkoordinator: Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff Leitlinie: Nosokomiale Pneumonien / Registernr: Berater- bzw. Gutachtertätigkeit/ bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts / einer Prof. Dr. Dr. Marianne Abele-Horn Vortragstätigkeit Prof. Dr. Stefan Andreas Prof. Dr. Torsten Bauer Prof. Dr. Klaus Dalhoff PD Dr. Maria Deja GSK COPD; Pfizer Tabakentwöhnung bei COPD Böhringer & Ingelheim; Pfizer; GSK; Novartis; Actelion Honorare für nicht produktorientierte Vorträge: Actelion; Astra-Zeneca; Bayer Vital; Braun Melsungen, Grifols; GSK; Lilly; MSD; Novartis; Pfizer Industriegeförderte Forschungsgrants für die eigene Abteilung: Bayer Vital, ResMed Unterstützung diverser Firmen für die Durchführung des jährlichen Lübecker Pneumologie-Workshops, der jährlichen Fortbildung Klinische Infektiologie in Schleswig- Holstein sowie der jährlichen Fortbildung der HIV Ambulanz des UK-SH Vortrag + Autorenschaft: Gilead Vortrag: Abbott; Pfizer; MSD Novartis Honorare für klinische Auftragsstudien: (Klinische *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)

12 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische, wissenschaftliche /r persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 hre Infektiologie; COPD/Asthma; pneumologische Onkologie; pulmonale Hypertonie; HIV- Medizin ) als Leiter des Studienzentrums der eigenen Abteilung, ohne persönliche Zuwendung DGHM; PEG; DGI Universität Würzburg Bis 2011 Leiter der AG Tabakprävention der DGP Bis 2011 Leiter der AG Tabakentwöhnung der DGP Lungenfachklinik Immenhausen DGP, ERS, BdP, DGI, Pneumologen Berlin- Brandenburg DGP; DGI Helios Klinikum Emil v. Behring Berlin UK S-H Lübeck DGAI; ESCMID; PEG Charité, Berlin *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)

13 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung Leitlinienkoordinator: Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff Leitlinie: Nosokomiale Pneumonien / Registernr: Berater- bzw. Gutachtertätigkeit/ bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts / einer 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft Prof. Dr. Santiago Ewig Prof. Dr. Petra Gastmeier Prof. Dr. Sören Gatermann Prof. Dr. Herwig Gerlach Dr. Beatrice Grabein Thermo Fisher; Wyeth; Pfizer Thermo Fisher; Wyeth; Pfizer; MSD; Bayer Vital; Boehringer; Novartis; Sanofi Aventis Thermo Fisher Advisory Boards Astellas; Gilead; Bayer; MSD; Pfizer Vortrag: Roche; nssen-cilag Buchbeitrag: Pfizer Pfizer; MSD; biomérieux Astellas; Astra Zeneca; Bayer; Becton Dickinson; Gilead; nssen-cilag; MSD; Novartis; Pfizer; Wyeth *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)

14 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische, wissenschaftliche /r persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 hre DGP, ERS, ATS, DGI, PEG DGHM; DGI; APS DGHM; PEG Thoraxzentrum Ruhrgebiet Bochum BDA Mandatsträger: PEG Mitglied: DGHM, BÄMI Charité, Berlin Ruhr-Universität Bochum Vivantes, Berlin Bis LMU München: Max von Pettenkofer-Institut Seit Klinikum der Universität München Leitlinienkoordinator: Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff Leitlinie: Nosokomiale Pneumonien / Registernr: Berater- bzw. Gutachtertätigkeit/ bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Prof. Dr. Gert Höffken Dr. Evelyn Kramme Prof. Dr. Christoph Lange Prof. Dr. Joachim Lorenz Dr. Konstantin Mayer ab 2009: MSD; Novartis; Pfizer; Roche Pharma; Thermo Fisher (Brahms); Lilly; Sanofi Aventis; Talecris; Eumecom; Astra Zeneca; nssen-cilag; Nycomed; Emphasis (2009); Saegeling; Campbell Alliance (2009); ab 2010: Cellestis; Pierre Fabre; 2011: Comtecmed Lilly (Onkologie) *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)

15 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts / einer 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft Vortrag: Astra Zeneca; Bayer Vital; Chiesi; Boehringer Ingelheim; Glaxo Smith Kline; Pfizer Boehringer Ingelheim; Astra Zeneca ab 2008: Bayer Schering Pharma ; Bayer Health Care; Actelion; Pfizer; Glaxo Smith Kline; Ergonex Pharma GmbH; Novartis; Roche; Pharmaceutical Research Associates GmbH; Accovion; Lilly ab 2009: Mapi Values Limited; MRN-Medical Research Network GmbH ; Bristol Meyers Squibb GmbH; United Therapeutics Europe; Brahms Ab 2010: Charité; Capnetz; Astra Zeneca ab 2011: Medac; Böhringer Ingelheim Pharma GmbH; TNI medical AG; Sohn ist Angestellter bei Bayer, Schwiegertochter ist Angestellte bei BASF *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)

16 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische, wissenschaftliche /r persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 hre Beirat: MDGP Vorstand: BVPS Präsident: PEG Mitglied: DGP; DGIM; DGI; Dt. Krebsgesellschaft; ESCIMD; ERS; AIO; Dt. Atemwegsliga; Förderverein Med. Fakultät; PQS (SLÄK Qual.-Sicherung); AWMF; Ludwig-Heilmeyer- Gesellschaft DGI DGI; DGP DGP; ERS TU Dresden Fachkrankenhaus Coswig UK-SH, Lübeck Forschungszentrum Borstel Märkische Kliniken GmbH, Lüdenscheid DGIM; DGIIN; DSG; DGP; DGEM; ERS; ESPEN UK Gießen und Marburg Leitlinienkoordinator: Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff Leitlinie: Nosokomiale Pneumonien / Registernr: Berater- bzw. Gutachtertätigkeit/ bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Dr. Irit Nachtigall Prof. Dr. Mathias Pletz Prof. Dr. Gernot Rohde Dr. Simone Rosseau PD Dr. Bernhard Schaaf Pfizer; Nationals u. Europ. AB (Pneumokokkenvakzine) Grünenthal; Pfizer; Boehringer Ingelheim; Sanofi Wiss, Beirat: Covidien; Beratung: Linde; Novartis; Sapio *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)

17 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts / einer 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische, wissenschaftliche /r persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 hre Vortrag: Roche (Septifast Diagnostik) Pfizer; Bayer; Novartis; Sandoz; Astra Zeneca; MSD; Wyeth; Gilead Bayer Boehringer Ingelheim; Sanofi Vorträge: Weinmann; ResMed; Linde; Covidien; Respironics; Heinen & Löwenstein DGAI; BDA DGI; PEG; DGP; ECCMID; CAPNETZ External Activities Director: ERS Sprecher Sektion 4: DGP NVALT; EAACI DGP; AGH/DIGAB; DIVI; DGIIN; DGIM Charité, Berlin UK Jena, Medizinische Hochschule Hannover Department of Respiratory Medicine, Maastricht Charité Universitätsmedizin, Berlin Boehringer Ingelheim: HIV; Eumeron: State oft he Art; Roche: NSCLC; MSD: CAP; PRIMED:NSCLC Sprecher Sektion 4: DGP; Mitglied: ERS Klinikum Dortmund GmbH, UNI Lübeck *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)

18 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung Leitlinienkoordinator: Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff Leitlinie: Nosokomiale Pneumonien / Registernr: Berater- bzw. Gutachtertätigkeit/ bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts / einer 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft PD Dr. Reiner Schaumann Dr. Dirk Schreiter Dr. Hartwig Schütte Prof. Dr. Harald Seifert PD Dr.Helmut Sitter : Advisory Board von 3M; Astellas; Baxter; Novartis Bis Heraeus Medical GmbH; MSD Sharp & Dohme GmbH; AE Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik, Thieme Bis Oxoid Deutschland GmbH; Merlion Pharmaceuticals GmbH Vortrag: Bayer; MSD : Vortragshonorare von: Aicuris; BAG; Bayer; Becton Dickinson; biomérieux; Gilead; nssen- Cilag; Infectopharm; MSD; Novartis; Oxid; Pfizer; Wyeth : Unterstützte Forschungsprojekte durch: Astellas; Basilea; Bayer; Becton Dickinson; biomérieux; Novartis; Pfizer *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)

19 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische, wissenschaftliche /r persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 hre DGHM; DGI; BÄMI (ASM, ESCMID); PEG; ÖGC; ESC Mitglied: DGCH; BDC; DIVI : DGI; DGP : PEG; DGI RKI, UK-Leipzig UK-Dresden, UK-Leipzig Charité Campus Virchow- Klinikum UNI Köln Institut für Chirurgische Forschung, Phillips- Universität, Marburg Leitlinienkoordinator: Prof. Dr. med. Klaus Dalhoff Leitlinie: Nosokomiale Pneumonien / Registernr: Berater- bzw. Gutachtertätigkeit/ bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Prof. Dr. Claudia Spies Dr. Heike von Baum Prof. Dr. Tobias Welte : Advisory Board von Novartis; Bayer Pharma; Astellas; MSD; Pfizer; GSK; Astra Zeneca : Abbott; Akzo Nobel Organon; Baxter; Braun Melsungen; Essex; Fresenius Kabi; GSK : Vortragshonorare von: Novartis; Pfizer; MSD; Astellas; Bayer *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)

20 Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts / einer 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische, wissenschaftliche /r persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 hre : Abbott; Akzo Nobel Organon; Aspect; Baxter; Braun Melsungen; Deltex; Edwards; Fresenius Kabi; GSK; Köhler Chemie; Lilly; MSD; Novalung; Orion Pharma; Pfizer; Pfrimmer; Wyeth : BDA; DGAI; AWMF; APS DGHM; DGKH Charité, Berlin UK-Ulm MHH : Research ground Novartis; Bayer Pharma : President: DSG; President Elect: DSG; Past President: DGIIN; Präsidium: DIVI; Beirat: DGI *Eintrag: nein / konkrete Angabe (falls ja)