Tabakentwöhnung bei COPD

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1 Leitlinienreport für die S3-Leitlinie Tabakentwöhnung bei COPD 020/ Hintergrund der Leitlinienentwicklung, Zielorientierung und Adressaten Hintergrund Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine der weltweit führenden Todesursachen und das Rauchen ist die mit Abstand häufigste Ursache dieser Erkrankung. Der Verzicht auf Tabakrauchen ist deswegen die effektivste Einzelmaßnahme und zentraler Aspekt der Therapie der COPD. Zum Thema COPD sind mehrere Leitlinien publiziert, die bereits zu Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation Stellung nehmen. Um eine Standardisierung und Etablierung der Tabakentwöhnung flächendeckend in Deutschland zu gewährleisten, wurde im Jahr 2008 (Registrierungsnummer: ) eine eigene Leitlinie zur Tabakentwöhnung bei COPD entwickelt. Die vorliegende Fassung ist ein Update dieser Leitlinie unter Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse und Forschungsergebnisse. Aufgabe der Leitlinie ist es, die Tabakentwöhnung bei Patienten mit COPD als zentralen Aspekt der Therapie ausführlich abzubilden. Zielorientierung Diese Leitlinie verfolgt das Ziel, evidenzbasierte Standards in der Diagnostik und Therapie des Tabakrauchens bei COPD zu etablieren und die flächendeckende Durchführung zu verbessern. Weiter werden präventive Maßnahmen und gesundheitsökonomische Aspekte thematisiert. Insbesondere soll der Zugang zur Tabakentwöhnung allen rauchenden COPD-Patienten flächendeckend ermöglicht werden. Anwenderzielgruppe / Adressaten Die Leitlinie Tabakentwöhnung bei COPD wendet sich an alle Ärzte, die mit der Tabakentwöhnung konfrontiert sind (z. B. Allgemeinärzte, Internisten und Pneumologen in der Praxis und Klinik), an betroffene Patienten und ihr persönliches Umfeld (z. B. Eltern und Partner), an die Kooperationspartner der Ärzteschaft (z. B. Fachberufe im Gesundheitswesen und Kostenträger), an die Herausgeber von Strukturierten Behandlungsprogrammen sowie an die Öffentlichkeit und die Entscheidungsträger im öffentlichen Gesundheitswesen. Zugleich soll sie zur Orientierung von medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände dienen, die mit diesem Thema in Verbindung stehen. Eine Patientenvertretung war an der Erstellung der Leitlinie 2008 und der jetzt überarbeiteten Version eingebunden (Selbsthilfegruppe Patientenliga Atemwegserkrankungen e.v., vertreten durch Herrn Berck). Die Krankenkassen waren ebenfalls eingebunden (vertreten durch Herrn R. Meierjürgen, Barmer). 1

2 2. Herausgeber, beteiligten Gesellschaften und Organisationen, Koordinatoren und die Mitglieder der Leitliniengruppe sowie ihre Aufgaben Im Auftrag des Vorstandes der federführenden Fachgesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), wurde im Jahr 2011 das Update dieser S3-Leitlinie zur Tabakentwöhnung bei COPD unter die Leitung von Herrn Prof. Dr. med. Stefan Andreas (Immenhausen und Göttingen) initiiert, da die S3 Leitlinie, die 2008 publiziert wurde, nach 3 Jahren abgelaufen war. Da es sich um eine Leitlinie mit nur 11 Aussagen / Empfehlungen und lediglich 16 Mitgliedern handelt, wurde auf die formale Erstellung einer Leitliniensteuergruppe (steering committee) verzichtet. Die inhaltliche Gliederung der Leitlinie lehnte sich eng an die erste Version an. Ebenso hat sich die Zusammensetzung der Leitliniengruppe nur in einer Person geändert. Die Literatursuche und die Vorbereitung der Konsensuskonferenz wurde entsprechend über und Telefonate vorbereitet. Für die inhaltliche Arbeit wurden die Themenschwerpunkte Epidemiologie, Tabakabhängigkeit, Folge des Tabakrauchens, Diagnostik, Effekte der Tabakentwöhnung, medikamentöse Therapie sowie Prävention gebildet und für jeden Schwerpunkt (SP) Mitarbeiter aus der Leitliniengruppe benannt, die die Aktualisierung der einzelnen Kapitel vornehmen sollten. Die Mitglieder repräsentieren die Fächer Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie sowie Pneumologie. Die Teilnehmer des Leitlinienentwicklungsprozess haben offiziell folgende Wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Institutionen vertreten: Wissenschaftlicher Aktionskreis Tabakentwöhnung (WAT) e.v. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) e.v., Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.v. (DEGAM), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.v. (DGIM), Bundesverbandes der Pneumologen (BDP), Klinische Psychologie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie e.v., Deutsche Atemwegsliga e.v. 2

3 Übersicht der Mitglieder der Leitliniengruppe (in alphabetischer Reihenfolge) Prof. Dr. med. Stefan Andreas, Prof. Dr. med. Anil Batra, Prof. Dr. med. Jürgen Behr, Prof. Dr. med. Jean-François Chenot, Prof. Dr. med. Adrian Gillissen, Dr. med. Thomas Hering, Prof. Dr. med. Felix J.F. Herth, Priv.-Doz. Dr. med. Michael Kreuter, Herr Rüdiger Meierjürgen, Prof. Dr. med. Stephan Mühlig, Prof. Dr. med. Dennis Nowak, Prof. Dr. med. Michael Pfeifer, Dr. med. Tobias Raupach, Dr. med. Konrad Schultz, Dr. med. Jörg W. Walther, Prof. Dr. med. Heinrich Worth, Fachgesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.v. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, Wissenschaftlicher Aktionskreis Tabakentwöhnung (WAT) e.v. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.v., Deutsche Atemwegsliga e.v. Bundesverband der Pneumologen Barmer Ersatzkasse Klinische Psychologie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie e.v., Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.v., Deutsche Atemwegsliga e.v. 3. Methodische Vorgehensweise der Leitlinien Erstellung Verwendung existierender Leitlinien und Konsensus-Statements zum Thema Es wurde ausschließlich nach aktuellen Leitlinien zum Themengebiet COPD und Tabakentwöhnung in PubMed (Smoking Cessation AND COPD AND Guideline) und auf der AWMF-Portal gesucht sowie die Experten Meinungen berücksichtigt. Drei wichtige Leitlinien für Deutschland würden identifiziert und in der Erstellung der Leitlinie entsprechend berücksichtigt. 3

4 Eine formale methodische Bewertung der Leitlinien wurde nicht durchgeführt. In der aktuellen Leitlinie berücksichtigte Leitlinien: 1 The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD (Revised 2011). Rodrigez-Roisin et al Accessed at 2. Vogelmeier C, Buhl R, Criée CP et al. Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem 2007 (COPD). Pneumologie. 2007; Vol. 61:e1-e40 Registernummer: Abholz HH, Gillissen A, Magnussen H et al. Nationale Versorgungs-Leitlinie COPD, Langfassung, Version 1.2 Bundesärztekammer (BÄK) Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Registernummer: nvl Chronic obstructive pulmonary disease, National institute for clinical excellence, 5. Lewis K, Stern M. British Thoracic Society Recommendations for Hospital Smoking Cessation Services for Commissioners and Health Care Professionals. British Thoracic Society Reports. 2012; 4: ISSN Methodische Vorgehensweise Die Erstellung dieser Leitlinie erfolgte nach den Kriterien der AWMF, um dem Nutzer der Leitlinie evidenzbasierte Kriterien für eine rationale Entscheidungsfindung und gute ärztliche Praxis an die Hand zu geben. Es handelte sich um einen zweistufigen Prozess. Die für die Tabakentwöhnung bei COPD wichtigen Fragen wurden vorab innerhalb der Leitliniengruppe diskutiert und überbearbeitet. Evidenzbasierte Empfehlungen und Statements wurden ausschließlich zu diesen Fragen formuliert. Darüberhinaus enthält die Leitlinie eine Reihe von Hintergrundtexten und Übersichtstabellen, die ebenfalls in der Leitliniengruppe diskutiert, überarbeitet und verabschiedet wurden. Diese dienen dem tieferen Verständnis und dem Umgang mit den abgegebenen Empfehlungen Staements. Literaturrecherche und Literaturbewertung Die Literaturrecherche wurde in den Themenschwerpunkten anhand der vorab von den Teilnehmern definierten Keywords in PubMed im Juli 2011 durchgeführt. Die Suchergebnisse wurden mithilfe des Scientific Guideline Managers vom Institut für Lungenforschung GmbH allen Teilnehmern zur Verfügung gestellt. Die Suche wurde auf deutsch- und englischsprachige Originalartikel während des Zeitraums vom bis zum begrenzt. Zusätzlich wurden die Literaturverzeichnisse von systematischen Reviews durchsucht. Weiterhin wurden einzelne Publikationen berücksichtigt, die den Autoren und Beteiligten bekannt waren, sowie Publikationen, die in Literaturverzeichnissen bekannter Publikationen identifiziert wurden. Insgesamt wurden Einträge gefunden, die zuerst in der Vorselektion nach den Abstracts gesichtet wurden. 168 potentiell relevante Arbeiten wurden letztlich in der Vorselektion mit der Berücksichtigung der Studienrelevanz, Intervention und Studientyp identifiziert und von den Autoren detailliert gesichtet und nach dem Inhalt bewertet. Metaanalysen direkt zum Thema durften genutzt werden, auch wenn 4

5 sie nach dem publiziert wurden um das Dokument aktuell zu halten. Es wurde für unwahrscheinlich erachtet, dass eine Metaanalyse einen relevanten Bias generiert. Folgende Keywords wurden für die Literatursuche verwendet: Smoking cessation AND COPD (312) Smoking cessation AND lung disease (612) Quit smoking AND COPD (50) Quit smoking AND lung disease (125) Tobacco AND COPD (334) Nicotine AND COPD (71) Nicotine AND lung disease (221) Bupropione OR Bupropion AND COPD (15) Bupropione OR Bupropion AND lung disease (22) Varenicline AND COPD (14) Varenicline AND lung disease (18) Psychosocial intervention AND COPD (15) Psychosocial intervention AND lung disease (47) Pharmacological intervention AND COPD (40) Pharmacological intervention AND lung disease (162) Danach wurden die einzelnen Kapitel einschließlich der dazugehörigen Empfehlungen und Statements durch die Arbeitsgruppen bearbeitet und die Literaturstellen im Text sowie die Evidenzdarlegung für die Empfehlungen und Statements aktualisiert. Für die Statements, bei denen in den letzten drei Jahren nach Ansicht der LL-Gruppe relevante neue Erkenntnisse aufgetreten sind, wurden Evidenztabellen erstellt. Die Evidenzkategorisierung orientierte sich an den Vorgaben des Oxford Centre for Evidencebased Medicine (Tab. 1). Die Empfehlungsgradierung orientierte sich an der Nationalen Versorgungs-Leitlinien- (NVL)Methodik. Die Empfehlungen wurden mit Pfeilen ( starke Empfehlung; schwache Empfehlung; keine Empfehlung) graduiert. Neben dem Evidenzgrad orientiert sich der Empfehlungsgrad an weiteren Kriterien, die in das formale Konsensverfahren einfließen. Dabei werden - die ethischen Verpflichtungen; - die Effektstärken und die Konsistenz der Studienergebnisse; - die klinische Relevanz (Eignung der Effektivitätsmaße der Studie für die Versorgung, Relevanz der Kontrollgruppen und verwendeten Dosierungen, Verhältnis zwischen erwünschten und unerwünschten Behandlungsergebnissen); - die pathophysiologischen und klinischen Plausibilitäten; - die Anwendbarkeit auf die Patientenzielgruppe und - die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag (z. B. Leistungsfähigkeit, Ressourcenbedarf und - verbrauch) 5

6 Evidenzgrad Therapeutische Studien Epidemiologische Studien 1 Metaanalyse randomisierter Studien oder randomisierte Studie Metaanalyse von prospektiven Kohortenstudien oder prospektive Kohortenstudie 2 Metaanalyse von Kohortenstudien oder Kohortenstudie Metaanalyse von Fall-Kontrollstudien / Fall- Kontrollstudie / retrospektive Kohortenstudien 3 Metaanalyse von Fall-Kontrollstudien Querschnittsstudien oder Fall-Kontrollstudie 4 Fallserien Fallserien Empfehlungstexte, Manuskript und Konsensuskonferenz Das Manuskript der Leitlinie von 2008 wurde an alle Mitglieder der Leitliniengruppe vor der Konsensuskonferenz im Februar 2012 mit Zugang zu der zitierten und neu aufgefundenen Literatur sowie den erstellten Evidenztabellen versandt. Die Empfehlungen von 2008 wurden intensiv auf der Konsensuskonferenz innerhalb der Leitliniengruppe unter die Leitung eines unabhängigen Moderators in einem nominalen Gruppenprozess (s.u.) ausführlich diskutiert und überarbeitet. Die Empfehlungen sind mit hiervon abgesetzten Hintergrundtexten versehen, die der näheren Erläuterung und Einordnung dienen. Gemäß der Beschlüsse der Konsensuskonferenz wurden konkrete und begründete Änderungsvorschläge für die Weiterbearbeitung der Hintergrundtexte zusammengefasst und an ausgewählte Mitglieder der Leitliniengruppe in Auftrag zur Überarbeitung gegeben. Für die meisten Statements bzw. Empfehlungen - wie z.b. S1 Über Tabakrauch aufgenommenes Nikotin besitzt die Eigenschaften einer psychotropen Substanz mit hohem Abhängigkeitspotenzial. Evidenzgrad 1 - müssten keine Evidenztabellen angelegt werden, da die Literaturbewertung keine relevanten neuen Studien für diese Statements oder Empfehlungen ergab. Um die Genauigkeit zu erhöhen oder die Verständlichkeit zu verbessern wurden nach Diskussion z. T. die Statements bzw. Empfehlungen geringfügig geändert. Lediglich für vier Statement wurden Evidenztabellen mit geordneten Literatur erstellt: S4: "Rauchende Patienten mit COPD weisen eine besonders hohe Nikotinabhängigkeit auf" S7: "Eine Verbesserung der Lungenfunktion ist nicht zu erwarten, wenn Tabakkonsum lediglich reduziert wird" S8: "Ein Entwöhnungskonzept, das sowohl medikamentöser als auch psychosozialer Unterstützung umfasst, hat sich für COPD Patienten als effektiv erwiesen" Ein Statement wurde komplett neu generiert, da nach Ansicht der LL-Gruppe in diesem Bereich eine Reihe von gut kontrollierten Studien publiziert wurden. Hieraus wurde neu formuliert: "S5 Die Besprechung einer eingeschränkten Lungenfunktion hat einen positiven Einfluss auf den Erfolg der Tabakentwöhnung". Nach Fertigstellung der Überarbeitung durch den Mitgliedern und nach redaktioneller Bearbeitung durch den Koordinator der Leitlinie wurden das Manuskript und die überarbeiteten Empfehlungen erneut mit Zugang zu der zitierten Literatur und den Evidenztabellen an alle Mitglieder der Leitliniengruppe versandt. Das Manuskript und die überarbeiteten Empfehlungen wurden anschließend im Delphi-Verfahren innerhalb der Leitliniengruppe angenommen. 6

7 Der nominale Gruppenprozess beinhaltete eine strukturierte Sitzung, die unter Leitung eines neutralen und nicht stimmberechtigtem Moderators und die mit folgenden Ablauf durchgeführt wurden: 1) Durchlesen der Aussagen in Teilabschnitten. 2) Jeder Teilnehmer verfasst Änderungsvorschläge und Kommentare zu den vorgeschlagenen Hintergrundtext und Empfehlungen. 3) Die Vorschläge und Kommentare werden der Reihe nach von dem Moderator abgefragt und aufgeschrieben. Thematisch ähnliche Vorschläge oder Kommentare werden zusammengefasst. 4) Über jeden Vorschlag wird zuerst abgestimmt, ob darüber diskutiert werden soll oder nicht. Für Änderungen, die eine untergeordnete Rolle spielten, wurde jeweils redaktionelle Bearbeitung entschieden. 5) Daraus ergibt sich eine Rangfolge der Vorschläge für die Diskussion. 6) Danach findet die moderierte Diskussion gemäß der Rangfolge statt. Gegebenenfalls wird eine neue Formulierung gleich danach gemeinsam zusammengefasst. 7) Nach Diskussion wird per Hand abgestimmt. Wenn ein neuer Vorschlag nicht gleich formuliert werden konnte, wird entschieden, wer dieses nachbearbeiten soll. 8) Die Abstimmungen zu jedem Punkt werden protokolliert. 8) Die Leitlinie wird gemäß dieser Beschlüsse überarbeitet. Teilnehmer der Konsensuskonferenz in Göttingen am Prof. Dr. med. Stefan Andreas Prof. Dr. med. Anil Batra Prof. Dr. med. Jean-François Chenot Prof. Dr. med. Adrian Gillissen Dr. med. Thomas Hering Prof. Dr. med. Felix J.F. Herth Prof. Dr. med. Stephan Mühlig Prof. Dr. med. Dennis Nowak Dr. med. Konrad Schultz PD Dr. med. Helmut Sitter Dr. med. Jörg W. Walther Prof. Dr. med. Heinrich Worth 4. Externe Begutachtung und Verabschiedung Der von der Leitlinienkonferenz verabschiedete Leitlinientext wurde den Vorständen der federführenden und beteiligten Fachgesellschaften zur Erörterung und Kommentierung bzw. Verabschiedung übersandt. Die Leitlinie wurde mit wenigen redaktionellen Änderungsvorschlägen, 7

8 die in die Leitlinie eingearbeitet wurden, von den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften positiv beurteilt. 5. Redaktionelle Unabhängigkeit Finanzierung der Leitlinie Die Erstellung dieser Leitlinie wurde von den beteiligten Fachgesellschaften ohne Sponsoring durch Dritte finanziert. Organisatorische Unterstützung erfolgte durch das von kommerziellen Interessen unabhängige Institut für Lungenforschung GmbH, Berlin. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe waren ausnahmslos ehrenamtlich tätig, es erfolgte keine Einflussnahme von außen. Reisekosten wurden von den Fachgesellschaften beglichen, in deren Namen die Kollegen der LL- Gruppe tätig waren. Darlegung von und Umgang mit potenziellen Interessenkonflikten Die Mitglieder der Leitliniengruppe legten eine schriftliche Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenskonflikten vor. Erhoben wurden die Konflikterklärungen mit dem zum Zeitpunkt der Erstellung der Leitlinie gültigen Formblatt der AWMF. Die Bewertung der Konflikterklärungen wurde durch den wissenschaftlichen Leiter und die Bewertung der Konflikterklärung von Herrn Prof. Andreas durch Herrn Prof. Batra vorgenommen. Bewertung Konflikterklärungen Leitliniengruppe Die Teilnehmer der Leitlinie wurden fast unverändert von der initial 2008 publizierten Leitlinie übernommen. Die Auswahl der Teilnehmer berücksichtigt die wissenschaftliche Kompetenz, die klinische Kompetenz und insbesondere eine breite Streuung der Kompetenzen über das gesamte Gebiet der Medizin. Da es sich um eine nationale Leitlinie handelt, wurden nur Kollegen aus Deutschland einbezogen. Weiter wurden auch jeweils ein Krankenkassenvertreter und ein Patientenvertreter einbezogen. Insbesondere die wissenschaftlich tätigen Kollegen haben Beraterverträge, Honorare für Vortrags- und Schulungsveranstaltungen und zum Teil auch finanzielle Zuwendungen für Studien von unterschiedlichen Firmen erhalten (siehe Tabelle Interessenkonflikte). Auch sind sie Mitglieder von verschiedenen Fachgesellschaften. Die dargestellten Interessenkonflikte betreffen zum größten Teil Firmen bzw. Therapieverfahren, die nicht direkt Bestandteil der Leitlinie sind (überwiegend COPD oder andere pneumologische Erkrankungen). Bei einzelnen Kollegen sind Berater- oder Vortrags Honorare von Pfizer oder Johnson & Johnson geflossen. Hier ist ein Zusammenhang mit einzelnen Inhalten der Leitlinie (medikamentöse Begleitung der Tabakentwöhnung) gegeben. In den Empfehlungen wurde zwar eine medikamentöse Therapie angesprochen, jedoch keine einzelne Substanz genannt. Die Bewertung der Angaben von Herrn Prof. Andreas ergab, dass demzufolge er befangen für die Abstimmung von Empfehlungen zur medikamentösen Unterstützung von Rauchern ist. Bei den Abstimmungen in der Leitlinie, die die Pharmakotherapie oder andere Therapieverfahren angingen, wurde initial die Problematik des Interessenkonfliktes in der Leitliniengruppe offengelegt und diskutiert. Anschließend erfolgte die Abstimmung, wobei sich alle Teilnehmer der Leitlinienkonferenz unabhängig von möglichen Interessenkonflikten an der Abstimmung beteiligt haben. Die Kohärenz der so erarbeiteten Leitlinie unterstreicht auch das hohe Maß an Übereinstimmung bei den einzelnen Abstimmungen. Die Leitliniengruppe und der federführende 8

9 Autor glauben daher, dass durch die Darlegung der Evidenz und der Offenlegung der Interessenkonflikte ein hohes Maß an Transparenz und damit Glaubwürdigkeit der Leitlinie geschaffen wurde. Die Kohärenz der so erarbeiteten Leitlinie unterstreicht auch das hohe Maß an Übereinstimmung bei den einzelnen Abstimmungen. 6. Verbreitung und Implementierung Die Publikation der S3-Leitlinie erfolgt in gedruckter und elektronischer Form in der Zeitschrift Pneumologie. Eine Publikation einer deutschsprachigen Kurzfassung (Kitteltaschenversion) ist ebenfalls vorgesehen. Die Leitlinie steht zusätzlich über die Internet-Portale der AWMF ( und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin ( frei zugänglich zur Verfügung. Da 2008 mit Beteiligung der Patientenverbände eine Patientenversion entstanden ist, die weiter gut nachgefragt wird, wird zum jetzigen Zeitpunkt von einer neuen Patientenfassung der Leitlinie abgesehen. Weiter hat sich aus Patientensicht an der Leitlinie nur wenig geändert. 7. Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren Das Datum der Veröffentlichung, die Anmeldung der geplanten Aktualisierung sowie ggf. zwischenzeitliche Teil-Aktualisierungen (Amendments) werden im öffentlich zugänglichen Leitlinienregister der AWMF ( ausgewiesen. Die Leitlinie ist bis zur nächsten Aktualisierung gültig, höchstens jedoch bis 5 Jahre nach der Fertigstellung, d.h. bis zum Jahr Die Aktualisierung der Leitlinie wird federführend von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) übernommen. 9