10. Deutsche Konferenz für Tabakkontrolle

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1 10. Deutsche Konferenz für Tabakkontrolle Aktueller Entwicklungsstand der S3 Leitlinie zur Tabakentwöhnung 05. Dezember 2012 Anil Batra, Tübingen

2 Hintergrund Stufenklassifikation der AWMF Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) S1 Handlungsempfehlungen von Expertengruppen nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie Quelle: nach Hoch (2011) nein ja nein ja ja ja

3 Die Leitliniengruppe Konsensgruppe Fachgesellschaften, Berufsverbände, Patienten- und Angehörigenvertreter Arbeitsgruppen Steuergruppe BAG, BKJPP, DGH, DGKJP, DGS, DGP, DGIM, DGPM, DGSPS Experten aus Suchtforschung und - therapie Externe Reviewgruppe Beratung: AWMF 3

4 Koordinationsteam und Steuergruppe Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Therapie (DG-Sucht) (K. Mann, E. Hoch) Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) (A. Batra) Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (BAG), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) (R. Thomasius) Bundesdirektorenkonferenz (BDK) Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie (G. Reymann) Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPS) (G. Bühringer) Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin (DGSM) (J. Reimer) Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie (DGSPS) (M. Klein)

5 Leitlinienprojekt Suchterkrankungen Fachgesellschaften

6 Leitlinienprojekt Suchterkrankungen Experten

7 Wer verwaltet die Leitlinien? Gesamtzahl Leitlinien (03/2009): S1 S2 S3 ( gemeinsame LL mehrerer Fachgesellschaften werden nur 1 mal gezählt) Gesamtzahl Leitlinien (04/12/2012):

8 Überblick über den Stand der Leitlinienentwicklung Tabak (1) Im Konsens formulierte Fragestellungen: Screening, Diagnostik und Akutbehandlung (2) Suchstrategien der Systematischen Literatursuche (3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion (4) Bewertung der Literatur: von der Artikelsammlung zur Evidenztabelle (5) Die nahe Zukunft: Vorschläge für Empfehlungen und Konsensentscheidungen

9 (1) Fragestellungen Diagnostik und Dokumentation Welche rauchanamnestischen Inhalte, diagnostischen Instrumente oder Verfahren sind notwendig für die Diagnosestellung einer Tabakabhängigkeit bei Rauchern sowie Untergruppen von Rauchern (z.b. Kindern und Jugendlichen, älteren Personen)? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Unsystematische Literaturrecherche und Klinischer Konsensentscheid!

10 (1) Fragestellungen Diagnostik und Dokumentation Welche Belege gibt es für die Wirksamkeit eines Dokumentationssystems für die Raucheranamnese und die Therapieverlaufsdokumentation? Welche Inhalte sind zwingend notwendig, welche sind fakultativ? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Unsystematische Literaturrecherche und Klinischer Konsensentscheid!

11 Abhängigkeit bei erwachsenen Rauchern 25% der Bevölkerung waren jemals nikotinabhängig im Sinne der ICD-10 bzw. DSM-IV Kriterien, ca. 50% der aktuellen Raucher sind nikotinabhängig (Hughes et al. (2006) 14% der deutschen Bevölkerung (und 56% der regelmäßigen Raucher) sind aktuell nikotinabhängig (Hoch et al. 2004) Eine Nikotinabhängigkeit geht stärker als ein regelmäßiges Rauchverhalten ohne Abhängigkeit mit einer komorbiden psychiatrischen Störung (Depression, Ängste, parasuizidales Verhalten) einher (Pedersen & van Soest 2005). In mehr als 25% der Fälle wird die Diagnose einer Tabakabhängigkeit von den betreuenden Hausärzten jedoch nicht gestellt. (Hoch et al. 2004)

12 Leitlinienempfehlung (Fiore et al. 2008)

13 Fagerström Test für Nikotinabhängigkeit Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist (Kino, Bücherei usw.) das Rauchen zu lassen? Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen? Wieviele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? Stück Rauchen Sie nach dem Aufstehen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen? Innerhalb von 5 Minuten Innerhalb von 6 30 Minuten Innerhalb von Minuten Nach 60 Minuten Ja Nein Die erste am Morgen andere > 30 Ja Nein Ja Nein

14 (1) Fragestellungen Akutbehandlung (1): Niederschwellige Angebote (Beratungstelefone, Internet) Wie gut können Raucher mit Hilfe von niederschwelligen Interventionen (z.b. Wettbewerben, Selbsthilfematerial, Ratschlag zum Rauchstopp, Internet, SMS, telefonischer Raucherberatung) erreicht werden und welchen Einfluss haben diese Interventionen? Wie hoch ist die Effektivität von niederschwelligen Angeboten im Vergleich zur Standardbehandlung oder Kontrollbedingungen? Wie hängt dieser Effekt von folgenden Bedingungen ab: Art und Format des Angebots, Intensität, Zielgruppe und andere Faktoren?

15 (1) Fragestellungen Akutbehandlung (1): Interventionen bei fehlender Motivation Welche Interventionen (z.b. Strategien, Inhalte, Formate, Intensität, Art des Klinikers) sind geeignet, um bei Rauchern oder Untergruppen von Rauchern (z.b. Jugendliche, Raucher mit körperlicher oder psychischer Komorbidität) die Motivation (z.b. Messinstrumente, Ebenen, Arten von Motivation) zum Rauchstopp oder Reduktion des Tabakkonsums zu erhöhen? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktualisierungsrecherche (7 Jahre)

16 (1) Fragestellungen Akutbehandlung (2): Psychotherapeutische Interventionen Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.b. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Verfahren ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit belegt? Gibt es Hinweise für differentielle Indikationen und Kontraindikationen für die psychotherapeutischen Verfahren?

17 (1) Fragestellungen Akutbehandlung (2): Psychotherapeutische Interventionen Welche Hinweise liegen für die effektive Dosis oder Intensität von Gruppen und Einzeltherapien verhaltenstherapeutischer Ausrichtung vor? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktualisierungsrecherche (7 Jahre)

18 (1) Fragestellungen Akutbehandlung (3): Arzneimittel zur Entzugsbehandlung Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.b. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von Arzneimittel zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Substanzen ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirkung nachgewiesen? Gibt es Hinweise auf differentielle Indikationen oder Kontraindikationen für zugelassene Medikamente?

19 (1) Fragestellungen Akutbehandlung (3): Arzneimittel zur Entzugsbehandlung Können differenzierte Empfehlungen für besondere Patientengruppen, die bisher nicht in den Punkten 5.5 bis 5.10 (Gender, Alter, somatische und psychische Komorbidität) beschrieben sind, gegeben werden? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktualisierungsrecherche (7 Jahre)

20 (1) Fragestellungen Akutbehandlung (3): Kombination von medikamentöser und psychotherapeutischer Intervention Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.b. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist für die Kombination von medikamentösen und psychotherapeutischen Interventionen im kontrollierten Vergleich eine erhöhte, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit nachgewiesen? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktualisierungsrecherche (7 Jahre)

21 (1) Fragestellungen Akutbehandlung (4): Weitere Therapieverfahren (z.b. Akupunktur, Magnetstimulation, elektrische Zigarette) Bei welchen Patienten oder Patientengruppen sind alleine oder in Kombination mit anderen medikamentösen oder psychotherapeutischen Verfahren angewendete somatische Therapieverfahren im kontrollierten Vergleich wirksam? Gibt es Hinweise auf fehlende oder sogar unerwünschte Wirkungen? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Unsystematische Literaturrecherche und Klinischer Konsensentscheid! Komorbidität plus Risikogruppen Gegenstand Referat Prof. Mühlig

22 Klinische Fragestellung Zielgruppen Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.b. Kindern und Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist für die Kombination von medikamentösen und psychotherapeutischen Interventionen im kontrollierten Vergleich eine erhöhte, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit nachgewiesen? Bei welchen Patienten oder Patientengruppen sind alleine oder in Kombination mit anderen medikamentösen oder psychotherapeutischen Verfahren angewendete somatische Therapieverfahren (z.b. Akupunktur, Magnetstimulation, E-Zigarette) im kontrolliertem Vergleich wirksam? Gibt es Hinweise auf eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit? Mit Blick auf Jugendliche, Frauen, Schwangere und ältere Personen soll untersucht werden, welche Effektivität Verfahren in Bezug auf langfristige Abstinenz und somatische Gesundheit im Vergleich zu Kontrollbedingungen haben

23 Klinische Fragestellung Setting Welche Settings sind in welchem Maße und unter welchen Voraussetzungen (z.b. politischer Wille, Finanzierung, Werbung u.a.) wirksam? Welche Settings (z.b. soziale Einheiten) sind in Deutschland etabliert? Welche Finanzierungsart der Tabakentwöhnung ist erfolgreich im Hinblick auf Zielgruppe und Setting?

24 Sind Äpfel besser als Birnen? Wichtig: Es erfolgt ein Vergleich von Interventionsformen zur Motivation Medikamenten zur Behandlung des Entzugssyndroms Behavioural Therapy zur Behandlung der Verhaltensgewohnheit Der Vergleich von Medikamenten mit Motivation oder VT macht keinen Sinn!

25 (2) Suchstrategien der Systematischen Literatursuche Allgemeine Vorgaben für die Literatursuche: Datenbank: PubMed Zeitraum: Limitationen: Studytype: Search Field: Only Human, Only Englisch and German Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews All Fields

26 (2) Suchstrategien der Systematischen Literatursuche Beispiel Suchbegriffe: Akutbehandlung (2): psychotherapeutische Behandlung Smoking cessation AND (Counselling OR motivational OR behavior therapy OR cognitive therapy OR psychotherapy OR group therapy OR hypnotherapy OR Hypnosis) Tobacco Use Cessation AND (Counselling OR motivational OR behavior therapy OR cognitive therapy OR psychotherapy OR group therapy OR hypnotherapy OR Hypnosis)

27 (3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion Regeln und Ablauf der Vorselektion (nach Themen) Niederschwellige Angebote Psychotherapie Medikamentöse Behandlung Komorbidität plus Risikogruppen

28 (3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion Regeln und Ablauf der Vorselektion Was bleibt nach der Vorselektion übrig? (Vorselektionsregel) akzeptiert werden nur: englische und deutsche Fachartikel, darunter systematische Reviews/ Metaanalysen zum Thema oder: Prüfung von Effekten einer Intervention gegen Rauchen auf dem Niveau randomisiert kontrollierter Studien Allgemeine Regel: Im Zweifelsfall wird nicht ausgeschlossen!

29 (3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion Anzahl der insgesamt identifizierten Publikationen: Niederschwellige Angebote Medikamente Psychotherapie Komorbidität etc.

30 (3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion 3560 Publikationen 1125 Publikationen Niederschwellige Angebote Medikamente Psychotherapie Komorbidität etc. Niederschwellige Angebote Medikamente Psychotherapie Komorbidität etc.

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34 (4) Arbeitsprozess AG 3 heute voraussichtliche Planung

35 (4) Arbeitsprozess AG 4 voraussichtliche Planung Januar 2013

36 Möglich Auswirkungen der Tabakleitlinie Transparente Empfehlung für Raucher Ausrichtung an aktuellen fachlichen Standards Standardisierung der Routine in der ärztlichen und psychologischen Unterstützung Kostenersparnis Verbesserung der Qualität Definierte Vorgaben für die Kostenerstattung der Tabakentwöhnung durch die Leistungsträger!

37 Vielen Dank!