Leitlinien der Stand der Dinge?

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1 Leitlinien der Stand der Dinge? Ralf Demmel Universität Münster Sucht 2005 Früherkennung und Frühintervention Fachkonferenz der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.v. Berlin, Rathaus Schöneberg, 14. bis 16. November 2005

2 Was ich mir heute vorgenommen habe (1) Was sind Leitlinien (nicht)? (2) Welche Leitlinien gibt es schon? (3) Worauf wir mehr achten sollten?

4 Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Leitlinien-Manual AWMF / ÄZQ

5 Strength of evidence (British Hypertension Society) Ia Ib IIa IIb III IV Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials Evidence from at least one randomised controlled trial Evidence from at least one controlled study without randomisation Evidence from at least one other type of quasi-experimental study Evidence from descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case-controlled studies Evidence from expert commitee reports or opinions or clinical experience of respected authorities, or both

6 Strength of recommendation (British Hypertension Society) A B C D Directly based on category I evidence Directly based on category II evidence or extrapolated recommendation from category I evidence Directly based on category III evidence or extrapolated recommendation from category I or II evidence Directly based on category IV evidence or extrapolated recommendation from category I, II or III evidence

7 Levels of evidence for rating studies of diagnosis (British Hypertension Society) I a) b) c) d) e) Independent interpretation of test procedure (without knowledge of result of diagnostic standard) Independent interpretation of diagnostic standard (without knowledge of result of test procedure) Selection of patients or subjects who are suspected of having, but are not known to have, the disorder of interest Reproducible description of both the test and the diagnostic standard At least 50 patients with and 50 without the disorder II III IV V VI Meets 4 of the criteria in I Meets 3 of the criteria in I Meets 2 of the criteria in I Meets 1 of the criteria in I Meets none of the criteria in I

8 Guidelines (1) Leitlinien (2) Richtlinien (3) Leitfaden

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13 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie Berufsverband Deutscher Nervenärzte Berufsverband Deutscher Psychiater Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Deutsche Gesellschaft für Pneumologie Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften Deutsche Gesellschaft für Soziale Arbeit in der Suchthilfe Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie Deutsche Suchtmedizinische Gesellschaft Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie

16 Leitlinien AWMF / DG-Sucht (1) Frühinterventionen (2) Akutbehandlung (3) Postakutbehandlung

17 Leitlinien AWMF / DG-Sucht (1) Alkohol (3) (2) Opioide (3) (3) Cannabis (1) (4) Sedativa und Hypnotika (1) (5) Kokain (1) (6) Stimulantien (1) (7) Tabak (1)

18 Leitlinien Sucht AWMF / DG-Sucht (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Akutbehandlung alkoholbezogener Störungen Riskanter, schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention Akutbehandlung opioidbezogener Störungen Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide Cannabis-bezogene Störungen Tabakbedingte Störungen»Leitlinie Tabakentwöhnung«Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain, Amphetamine, Ecstasy und Halluzinogene

19 Leitlinien Sucht AWMF / DG-Sucht (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Akutbehandlung alkoholbezogener Störungen Riskanter, schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention Akutbehandlung opioidbezogener Störungen Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide Cannabis-bezogene Störungen Tabakbedingte Störungen»Leitlinie Tabakentwöhnung«Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain, Amphetamine, Ecstasy und Halluzinogene

20 Rist, F., Demmel, R., Hapke, U., Kremer, G., & Rumpf, H.-J. (2004). Riskanter, schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention. Leitlinien der AWMF. SUCHT Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis, 50,

21 Leitlinie»Frühintervention«(1) Einleitung (2) Begriffe / Definitionen (3) Epidemiologie (4) Fallidentifikation / Diagnostik (5) Intervention

22 Fallidentifikation und Diagnostik (1) Screening (»paper and pencil«) (2) Erfassung des Konsums (3) Diagnostik (4) Biologische Marker

23 Intervention (1) Begriffe / Definitionen (2) Formate (3) Setting und Zielgruppen (4) Effekte (5) Determinanten des Erfolgs (6) Kosten-Nutzen-Analyse (7) Implementierung

24 Sensitivität und Spezifität einfacher Paper and Pencil - Verfahren sind in der Regel höher als die herkömmlicher biochemischer Marker.

27 Worauf wir mehr achten sollten (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Empfehlungen

28 Worauf wir mehr achten sollten (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Komorbidität

29 Choudhry et al. (2002) 107 Autoren 44 verschiedener Leitlinien keine einzige»unabhängige«leitlinie im Schnitt zehn bis elf Kontakte zur Industrie Drittmittel, Vortragshonorare etc.

31 Die Empfehlungen der Leitlinien können nicht unter allen Umständen angemessen genutzt werden. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden. Leitlinien-Manual AWMF / ÄZQ

33 Lewis Carroll,

34 ... everybody has won so all shall have prices Dodo Bird

36 Berner, M. M., Habbig, S., & Härter, M. (2004). Qualität aktueller Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen: Eine systematische Übersicht und inhaltliche Analyse. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie, 72,

37 Qualität der Leitlinien (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) 1. Methodik der Leitlinienentwicklung (21) Verantwortlichkeit für die Leitlinienerstellung (3) Autoren der Leitlinie (2) Identifizierung und Interpretation der Evidenz (3) Formulierung der Leitlinienempfehlungen (4) Gutachterverfahren und Pilotstudien (5) Gültigkeitsdauer / Aktualisierung (2) Transparenz der Leitlinienerstellung (2) 2. Inhalt und Format (17) Ziele der Leitlinie (2) Kontext (Anwendbarkeit / Flexibilität) (4) Klarheit, Eindeutigkeit (7) Nutzen, Nebenwirkungen, Kosten, Ergebnisse (4) 3. Anwendbarkeit (6) Verbreitung und Implementierung (4) Überprüfung der Anwendung (2)

38 and the winner is Leitlinie Akutbehandlung Anwendbarkeit:

39 and the winner is Leitlinie Akutbehandlung Anwendbarkeit: 0 Punkte

41 Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Leitlinien-Manual AWMF / ÄZQ

42 Worauf wir mehr achten sollten (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Empfehlungen

43 Strength of evidence (British Hypertension Society) Ia Ib IIa IIb III IV Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials Evidence from at least one randomised controlled trial Evidence from at least one controlled study without randomisation Evidence from at least one other type of quasi-experimental study Evidence from descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case-controlled studies Evidence from expert commitee reports or opinions or clinical experience of respected authorities, or both

44 Strength of recommendation (British Hypertension Society) A B C D Directly based on category I evidence Directly based on category II evidence or extrapolated recommendation from category I evidence Directly based on category III evidence or extrapolated recommendation from category I or II evidence Directly based on category IV evidence or extrapolated recommendation from category I, II or III evidence