Externe und interne Validität von RCTs in der Suchtforschung: Das Beispiel. riskantem Trinken in Hausarztpraxen

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1 Externe und interne Validität von RCTs in der Suchtforschung: Das Beispiel von Screening und Kurzintervention bei riskantem Trinken in Hausarztpraxen Fred Rist Psychologisches Institut I Wilhelms-Universität Münster

2 Alkoholkonsumenten (%) bezogen auf die letzten 12 Monate ,6 abstinent ,4 8,3 6,2 2 14,9 4,8 5,7 0,6 0,9 risikoarm m: <30g; w: < 20g riskant m: 30-60g; w: 20-40g gefährlich m: g; w: 40-80g Hochkonsum Frauen Männer Repräsentativerhebung zum Gebrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen in Deutschland Sucht, 47, Sonderheft 1, (2001).

3 Bedarfssituation hohe Prävalenz in der Bevölkerung: riskantes Trinken schädlicher Gebrauch Alkoholabhängigkeit erhöhtes Risiko für. somatische Erkrankungen alkoholinduzierte Störungen alkoholassoziierte Störungen Reduktion durch Behandlung? geringe Inanspruchnahme suchtspezifischer Behandlungen Reduktion durch Sekundärprävention? Früherkennung und Kurzintervention

4 Früherkennung von Alkoholproblemen Abhängigkeit, die noch nicht professionell behandelt wird Konsummuster, das auf längere Sicht zu Abhängigkeit führt Konsummuster mit erhöhtem Risiko für - akute oder chronische alkoholassoziierte Störung - psychische Störungen - somatische Erkrankungen

5 Gute Chancen für Früherkennung und Kurzinterventionen durch Hausärzte: erhöhte Prävalenz von Alkoholproblemen in der medizinischen Basisversorgung ca. 70 % der Bevölkerung suchen mindestens 1x im Jahr einen Allgemeinarzt auf Vertrauensverhältnis zwischen Hausarzt und Patient

6 Voraussetzungen der Übernahme von Früherkennung und Kurzinterventionen durch Hausärzte: Kann Früherkennung zuverlässig durchgeführt werden:...screening mit Fragebogen? Sind Kurzinterventionen hinreichend wirksam:...ausführung durch nicht spezialisierte Berufe?

7 Die 10 Fragen des Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (1) Wie oft trinken Sie Alkohol? Nie [0] Einmal im Monat oder seltener [1] Zwei- bis viermal im Monat [2] Zwei- bis dreimal die Woche [3] Viermal die Woche oder öfter [4] (2) Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann üblicherweise an einem Tag? (Ein Glas Alkohol entspricht 0.33 l Bier, 0.25 l Wen/Sekt; 0.02 l Spirituosen.) 1 bis 2 Gläser pro Tag [0] 3 bis 4 Gläser pro Tag [1] 5 bis 6 Gläser pro Tag [2] 7 bis 9 Gläser pro Tag [3] 10 oder mehr Gläser pro Tag [4] (3) Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit (z.b. beim Abendessen, auf einer Party)? (Ein Glas Alkohol entspricht 0.33 l Bier, 0.25 l Wen/Sekt; 0.02 l Spirituosen.) Nie [0] Seltener als einmal im Monat [1] Jeden Monat [2] Jede Woche [3] Jeden Tag oder fast jeden Tag [4]

8 Die 10 Fragen des AUDIT (4) Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate nicht mehr aufhören zu trinken, nachdem Sie einmal angefangen hatten? Nie [0] Seltener als einmal im Monat [1] Jeden Monat [2] Jede Woche [3] Jeden Tag oder fast jeden Tag [4] (5) Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate Ihren Verpflichtungen nicht mehr nachkommen, weil Sie zu viel getrunken hatten? (6) Wie oft haben Sie während der letzten 12 Monate morgens erst mal ein Glas Alkohol gebraucht, um in die Gänge zu kommen? (7) Wie oft hatten Sie während der letzten 12 Monate Schuldgefühle oder ein schlechtes Gewissen, weil Sie zu viel getrunken hatten? (8) Wie oft waren Sie während der letzten 12 Monate nicht in der Lage, sich an Dinge zu erinnern, weil Sie zu viel getrunken hatten?

9 Die 10 Fragen des AUDIT (9) Haben Sie sich schon mal verletzt, weil Sie zu viel getrunken hatten? Oder ist jemand anderes schon mal verletzt worden, weil Sie zu viel getrunken hatten? Nein [0] Ja, aber nicht während der letzten 12 Monate [2] Ja, während der letzten 12 Monate [4] (10) Hat sich ein Verwandter, Freund oder Arzt schon einmal Sorgen gemacht, weil Sie zu viel trinken, oder Ihnen geraten, weniger zu trinken? Nein [0] Ja, aber nicht während der letzten 12 Monate [2] Ja, während der letzten 12 Monate [4]

10 Wie effizient ist der AUDIT als Screening- Instrument für Alkoholprobleme? Rumpf et al. (2001) Sensitivität Spezifität Cut-off Alkoholabhängigkeit 0,78 0,96 0,94 0,78 Alkoholmissbrauch 0,37 0,61 0,94 0,77 Risikokonsum 0,33 0,77 0,95 0, Risikokonsum BrIAN Der AUDIT ist erheblich treffsicherer als Laborparameter!!! Rumpf et al (2001). Der AUDIT; Rist et al. (2003);. In Glöckner-Rist et al. (Hrsg). Elektronisches Handbuch für Erhebungsinstrumente

11 Kurzinterventionen 1. Länge: 1 Kontakt Minimal, 2 3 kurz (Babor, 1994). 2. Von nicht spezialisierten Ärzten durchgeführt 3. Zielgruppe: nicht abhängige Trinker 4. Ziel: Trinkmengenreduktion 5. Auf Änderungsmotivation gerichtet Moyer et al. (2002). Addiction, 97,

12 Effect size in non-treatment-seeking samples Outcome Composite of all drinkingrelated outcomes 3 months >3-6 months >6-12 months >12 months Alcohol consumption 3 months >3-6 months >6-12 months >12 months Number of samples Effect size 0.30** 0.14*** 0.24*** *** 0.16*** 0.26*** 0.20 Moyer et al. (2002). Addiction, 97,

13 Voraussetzungen der Übernahme von Früherkennung und Kurzinterventionen durch Hausärzte sind gegeben: Kurze standardisierte Fragebogen ermöglichen eine treffsichere Früherkennung Kurzinterventionen im Umfang von wenigen Minuten reduzieren Alkoholkonsum und assoziierte Schäden

14 ...trotzdem noch viele ungeklärte Fragen: Screening: -Taugt die deutsche Version des AUDIT in der Hausarztpraxis? - Wie ist universales Screening in der Hausarztpraxis umzusetzen? Intervention: - Simultan gegen Rauchen und Trinken? - Was müssen die Ärzte für erfolgreiche Kurzinterventionen lernen? - Wie gut werden diese Fertigkeiten erlernt? - Unterschiede zwischen Ärzten? Wirksamkeitsprüfung - Wie groß sind die Effektstärken in einem Praxisversuch? - Ist die Intervention bei allen Ausprägungen von Alkoholproblemen wirksam?

15 Brief Intervention for Alcohol Problems and Nicotine Dependence: Project BrIAN Leitung Prof. Dr. F. Rist, Münster; PD. Dr. R. Demmel, Münster; Prof. Dr. N. Scherbaum, Essen Mitarbeiterinnen Ines Aulhorn, Dipl.-Psych.; Jutta Hagen, Dipl.-Psych. Barbara Scheuren, Dipl.-Psych. Kooperationspartner Prof. Dr. S. Gesenhues, Essen; S. Rollnick, Ph.D, Cardiff

16 Teile des Projekts Training der Kurzintervention Screening in den Hauarztpraxen Kurzintervention durch die Ärzte Prozess-Evaluation Validierung des AUDIT an Strukturiertem Interview Follow-up nach 6 Monaten

17 Beschreibung der 23 teilnehmenden Hausärzte 77 % in Großstädten (> EW) 15 % in Kleinstädten (< EW) 70 % Einzelpraxen 31 % Gemeinschaftspraxen 85 % Fachärzte für Allgemeinmedizin 15 % Praktische Ärzte

18 Ablauf der Kurzintervention Einleitung, Dankeschön & Erlaubnis Feedback über die Höhe des Alkoholkonsums Wie wichtig ist dem Patienten eine Reduktion? Wie zuversichtlich ist der Patient, diese zu erreichen? Vereinbarung

19 Kurzintervention: Vorbereitung und Training Rollenspiele in der Praxis (SPICE * Training Method) Zwei Workshops à drei Stunden Besuch der Mitarbeiterinnen in der Praxis Auffrischung nach vier Wochen (Booster Session) Hotline * Simulated Patients in the Clinical Environment

20 auf konfrontatives Vorgehen verzichten Also wenn ich mir so meine Kollegen anschaue die trinken doch alle viel mehr als ich (1) Das höre ich hier ständig (2) Das sehen Sie ganz anders: Sie finden nicht, dass Sie besonders viel trinken (3) Ich wollte mit Ihnen eigentlich gar nicht über Ihre Kollegen sprechen (4) Lassen Sie uns doch offen miteinander reden (5)

21 sachliche und wertungsfreie Rückmeldung Vergleich mit Referenzgruppe (Alter, Geschlecht etc.): Sie trinken mehr als 87% der Männer Ihres Alters... Schlussfolgerungen werden dem Patienten überlassen Interpretationshilfe wird lediglich angeboten keine Beweisführung, keine Entlarvung Diagnostik ja, Etikettierung nein

22 BASH Total Score (from simulated patient visits) (BASH = Brief Assessment of Shared Decision Making in Health Care) Pre-workshop consultation: M = 73.73, SD = 14.06, Min = 48.00, Max = Post-workshop consultation: M = 87.85, SD = 6.10, Min = 71.00, Max = t0 t1

23 Rekrutierung der Patienten in Project BrIAN Screening (AUDIT) N = Für Kontrollgruppe und AUDIT-Validierung n = Für Kurzintervention n = positiv n = % negativ n = positiv n = % negativ n = months- Follow-up n = % 6-months Follow-up n = %

24 Verteilung der AUDIT-Werte aller Patienten (N = 7684)

25 Beim Screening erhobene Daten: Allgemeine Angaben zur Person Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Negative Konsequenzen Alkoholkonsum in den letzten 30 Tagen Rauchen Veränderungsbereitschaft

26 Beschreibung der Interventionsund der Kontrollgruppe Kontrollgruppe (n =372) (n = 224) Alter M Geschlecht weiblich 22. % 23 % männlich 78 % 77 % Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet AUDIT Raucher 59 % 31 % 9 % 1 % % 50 % 39 % 10 % 1 % % Zigaretten pro Tag M 20 20

27 Erfolg der Intervention? Katamnese nach 6 Monaten Postalische Befragung Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Negative Konsequenzen Alkoholkonsum in den letzten 30 Tagen Rauchen Veränderungsbereitschaft Outcome-Maße Alkoholkonsum der letzen 30 Tage: - Häufigkeit - Typische Menge bei einer Gelegenheit - Frequenzmengenindex FMI (= durchschnittliche Trinkmenge pro Tag) AUDIT - Gesamtwert - Konsumitems

28 War die Randomisierung erfolgreich? ANOVA: Konsummaße t0 Quelle Df F p Frequenz-Mengen-Index Gruppe (A) 1, Geschlecht (B) 1, A x B 1,

29 Frequenz-Mengen-Index der Kontroll- und der Baseline nach 6 Monaten Kontrollgruppe Kontrollgruppe Kontrollgruppe Kontrollgruppe Frauen Frauen Frauen Frauen Männer Männer Männer Männer Kontrollgruppe Kontrollgruppe Kontrollgruppe Kontrollgruppe

30 War die Randomisierung erfolgreich? ANOVA: AUDIT t0 Quelle Df F p AUDIT: Gruppe (A) 1, Geschlecht (B) 1, A x B 1,

31 AUDIT-Summenwert der Kontroll- und der Baseline nach 6 Monaten Kontrollgruppe Kontrollgruppe Kontrollgruppe Kontrollgruppe Frauen Frauen Frauen Frauen Männer Männer Männer Männer Kontrollgruppe Kontrollgruppe Kontrollgruppe Kontrollgruppe

32 ANCOVA: AUDIT-Werte t1 Kovariate: Frequenzmengenindex t0 Quelle df F p AUDIT-Summenwert FMI (t0)log Gruppe (A) Geschlecht (B) A x B 1,603 1,603 1,603 1, AUDIT-Konsumitems FMI (t0)log Gruppe (A) Geschlecht (B) A x B 1,603 1,603 1,603 1, ,

33 AUDIT-Summenwert und AUDIT- Konsumitems nach 6 Monaten (Baseline-korrigiert nach FMI) Summenwert Nur Konsum-Items ** * Kontrollgruppe Kontrollgruppe Frauen Männer Frauen Männer

34 Weitere Analysen (6 Monate) Für alle 3 Konsummaße der letzten 30 Tage gilt: Kein Unterschied zwischen I-gruppe und K-gruppe (baselinekorrigiert) Kein Einfluss des Risikostatus auf das Outcome Kein Einfluss anderer Variablen (Alter, Bildung) Kein Einfluss der Dauer der Intervention (Minuten) Andere Effekte der Intervention: häufigere Angaben von Versuchen, die Trinkmenge zu reduzieren (38.7% vs. 28.3%; p <.01) häufigere Inanspruchnahme von Angeboten des Suchthilfesystems (6.1% vs. 2.4%; p <.05).

35 Was haben wir aus Project BrIAN gelernt (bis jetzt)? Screening mit dem AUDIT funktioniert auch beim Hausarzt Hausärzte erlernen die Intervention in kurzer Zeit - fühlen sich sicherer und wirksamer - werden als wirksamer bewertet Intervention reduziert AUDIT-Werte - nur bei Frauen! nimmt mehr Angebote der Suchthilfe wahr versucht häufiger Kontrolle Effekte der Intervention insgesamt gering, Effektstärken der Metaanalysen werden nicht erreicht

36 Warum war die Intervention so wenig effektiv??? Ist Alkoholkonsum bei uns selbstverständlicher als in anderen Ländern und kann deshalb nicht problematisiert werden? Wird der Effekt dieses Arztkontakts durch die Eindrücke bei anderen Arztbesuchen überschrieben? Konkurrieren Informationen über andere Gesundheitsrisiken (Cholesterin, Bluthochdruck, Krebs, Zecken ) mit der Alkohol- Intervention?

37 Weitere Informationen

38 Leitlinien der AWMF F. Rist, R. Demmel, U. Hapke, G. Kremer, H.-J. Rumpf (2004). Riskanter schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention. Ziele: Formulierung evidenzbasierter Leitlinien, die Screening und Kurzintervention im Rahmen der medizinischen Basisversorgung erleichtern sollen. Methode: Literaturrecherche in der Datenbank MEDLINE und Auswertung der seit 1995 publizierten Studien. Ergebnisse: Screening: Sensitivität und Spezifität einfacher»paper and Pencil«-Verfahren sind in der Regel höher als die herkömmlicher biochemischer Marker. Intervention: Eine minimale Intervention kann zahlreiche Patienten veranlassen, den Konsum von Alkohol zu reduzieren. Kurzinterventionen sind in hohem Maße kosteneffizient. Schlussfolgerungen: Vor dem Hintergrund der vorliegenden Literatur erscheint die Implementierung sekundärpräventiver Maßnahmen gerechtfertigt. SUCHT 2004, Heft Nr. 2, Seiten

39 Wenn Sie Material zum Thema Screening und Kurzintervention bei riskantem Alkoholkonsum wünschen: Schreiben Sie bitte an meine adresse: Sie erhalten dann: Unsere Version des AUDIT Praktische Anweisung zur Gesprächsführung Leitlinien Mit Suchwort INEBRIA finden Sie im Internet Angabe zu einer neuen internationalen Fachgesellschaft für Screening und Kurzintervention