Früherkennung und Frühintervention Motivierende Gesprächsführung

Transkript

1 Früherkennung und Frühintervention Motivierende Gesprächsführung Hans-Jürgen Rumpf Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Forschungsgruppe S:TEP (Substanzmissbrauch: Therapie, Epidemiologie und Prävention) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck

2 Überblick? Warum ist Frühintervention wichtig? Wie entdeckt man Alkoholprobleme? Wie wirksam sind Kurzinterventionen? Was ist Motivierende Gesprächsführung? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar

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5 Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe bei Alkoholabhängigen 14,5% weitergehend 14,5% geringfügig 70,9% keine TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John (2000). Sucht,46, 9-17

6 Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe bei Risikokonsumenten

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8 Zugang zur Zielpopulation proaktiv

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10 Zugangswege Internet Behörden Arbeitsplatz Krankenhäuser Arztpraxen

11 Erreichbarkeit von Risikokonsumenten ,1 74,7 57,6 70,2 Krankenhaus Hausarzt Facharzt Zahnarzt Bischof, Rumpf, Meyer, Hapke, John (2004)

12 Arztpraxis Hausarzt als Vertrauensperson Fortdauernde Kontakte Erhöhte Änderungsbereitschaft

13 Frühintervention Risikoarmer Konsum Riskanter Konsum Missbrauch Abhängigkeit

14 Frühintervention Risikoarmer Konsum Riskanter Konsum Missbrauch Abhängigkeit

15 Alkohol und Folgeprobleme 3 2,5 2 Problem 1 Problem 2 Problem 3 1,5 1 0,

16 Alkoholbezogenes Problem 1 Konsummenge Relatives Risiko Anteil an allen Problemen (%) Gering 1 9 Mittel 4 20 Hoch Summe 100

17 Alkoholbezogenes Problem 2 Konsummenge Relatives Risiko Anteil an allen Problemen (%) Gering 1 20 Mittel 4 47 Hoch Summe 100

18 Das Paradoxon der Prävention

19 Überblick? Warum ist Frühintervention in der Hausarztpraxis wichtig? Wie entdeckt man Risikokonsumenten? Wie wirksam sind Kurzinterventionen? Was denken Ärzte über Frühintervention? Welche Versorgungsmodelle sind denkbar

20 Screening

21 Frühintervention 1. Screening 2. Kurzintervention

22 Wirksamkeit von Screeningmethoden Laborparameter: GGT, MCV, CDT Fragebogenverfahren sind im Vergleich zu Laborparametern überlegen (z.b. Aertgeerts et al., 2001)

23 Weiterer Vorteil von Fragebogenverfahren Antworten als Anknüpfungspunkt für das Gespräch nutzen

24 Screeningverfahren Alkoholabhängigkeit und - missbrauch Risikokonsum CAGE Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs- Screening-Test (LAST) Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) AUDIT-C Brief Alcohol Screening Instrument for primary Care (BASIC)

25 BASIC 1. Wie oft nehmen Sie ein alkoholisches Getränk zu sich? 2. Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag? 3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit?

26 BASIC 4. Haben Sie schon einmal das Gefühl gehabt, dass Sie Ihren Alkoholkonsum verringern sollten? 5. Haben Sie schon einmal wegen Ihres Alkoholtrinkens ein schlechtes Gewissen gehabt oder sich schuldig gefühlt? 6. Haben Ihr (Ehe-) Partner oder Ihre Eltern oder andere nahe Verwandte sich schon einmal über Ihr Alkoholtrinken Sorgen gemacht oder sich beklagt?

27 AUDIT

28 BASIC

29 Systematisches Screening aller Patienten

30 Ausfüllen von Screening- Fragebögen (n=2604) Interessant 3,08 3,22 Schwierig Lästig 1,64 1,88 1,79 1,92 Screening - Screening + Anregend 1,89 2,28 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

32 Kurzinterventionen Aufwand Schriftliche Information Feedback Einmalige Beratung Mehrfache Beratung

33 Wirksamkeit von Kurzinterventionen Metaanalyse von Kaner et al. (2007) Cochrane Database Syst Rev 21 Studien Konsumreduktion 41 g/woche Kein Effekt bei Frauen Metaanalyse Ballesteros (2002) Alcohol Clin Exp Res Effekte bei Männern und Frauen gleich

34 Wirksamkeit von Kurzinterventionen Metaanalyse Moyer et al. (2002) Addiction Größere Effekte bei Ausschluss von Abhängigen Grothues et al. (in Begutachtung) Komorbide profitieren nicht von Kurzinterventionen, aber zeigen größere Reduktion

35 Langzeitbefunde y y Anhalten der Trinkmengenreduktion nach 4 Jahren (Fleming et al., 2002; Alcohol Clin Exp Res. 26, 36-43) Kein Effekt mehr nach 10 Jahren (Wutzke et al., 2002; Addiction, 96, )

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37 Stand der Forschung schriftliche Informationen Metaanalyse Apodaca & Miller, Studien Kleine bis mittlere Effekte für Trinkmengenreduktion

38 Expertensystem Datener hebung Klient Datenerfassung Feedback Datenaus wertung Textbau steine Computer Datenbasis -normativ -ipsativ Nach Martin-Diener et al. (1999). In Keller: Motivation zur Verhaltensänderung. Freiburg: Lambertus

39 Expertentest und ratgeber Alkohol (ExtrA)

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47 Projekt ExtrA Randomisierte Kontrollgruppenstudie 347 Teilnehmer (Allgemeinkrankenhaus) Expertensystem-Intervention im AK und nach 3 Monaten Follow-up nach 12 Monaten (91%)

48 Reduktion Alkohol (Gramm/Tag) Alkoholabhängigkeit Risikokonsum Missbrauch ,5-18 p=0, ,3 Intervention Kontrolle -55

49 Intervention 4 Stepped Care Intervention 3 Nein Intervention 1 Intervention 2 Erfolg? Nein Erfolg? Nein Ja Erfolg? Ja Ja B e h a n d l u n g s e n d e

50 Projekt SIP: Stepped Interventions for Problem drinkers 81 Arztpraxen Screenings 408 randomisiert zugewiesen: Fixed Care: Expertensystem, Manual, 4 Beratungen Stepped Care: Expertensystem, Manual, Beratungen abhängig vom Erfolg Kontrollgruppe

51 Reduktion der Trinkmenge Mean Rank mean (SD) Sig p. Stepped Care (N=138) 129,3-10,1 (52,2).217 Fixed Care (N=131) 141,0-13,1 (39,6) Kontrollgruppe (N=139) Interventionsgruppe (N=269) 220,7-6,7 (36,7) ,1-11,6 (46,4)

52 Zeitaufwand der Intervention , ,3 Minutes of intervention needed per patient Fixed Care Stepped Care

54 Und was ist das Zweitbeste? Das Beste, was Sie tun können, ist nicht mehr zu rauchen und mit dem Trinken aufzuhören!

55 Soll ich wiederkommen, wenn Sie nüchtern sind, Herr Doktor? Ich kann bei Ihnen nichts finden. Vielleicht liegt s am Alkohol!

56 Wie ändern Menschen ihr Verhalten?

57 Stadien der Änderungsbereitschaft Handlung Aufrechterhaltung Absichtsbildung Vorbereitung Absichtslosigkeit

58 Änderungsbereitschaft bei Alkoholabhängigkeit 16 % Handlung Absichtslosigkeit Absichtsbildung 58 % 26 % TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, & John (1999). General Hospital Psychiatry, 21;

59 Absichtsbildung Absichtslosigkeit Handlung Nutzen des Verhaltens Kosten der Änderung Kosten des Verhaltens Nutzen der Änderung

60 Nutzen der Änderung Absichtsbildung Absichtslosigkeit Handlung Kosten des Verhaltens Kosten der Änderung Nutzen des Verhaltens

62 Nutzen der Änderung Absichtsbildung Absichtslosigkeit Handlung Kosten des Verhaltens Kosten der Änderung Nutzen des Verhaltens

64 Arzt Nutzen der Änderung Absichtsbildung Absichtslosigkeit Handlung Kosten des Verhaltens Kosten der Änderung Nutzen des Verhaltens

65 Nutzen der Änderung Absichtsbildung Absichtslosigkeit Handlung Kosten des Verhaltens Kosten der Änderung Nutzen des Verhaltens Patient

67 Arzt Nutzen der Änderung Absichtsbildung Absichtslosigkeit Handlung Kosten des Nutzen des Verhaltens Verhaltens Kosten der Änderung Patient

68 Motivational Interviewing / Motivierende Gesprächsführung Evidenzbasiertes Verfahren (Dunn et al., 2001; Hettema et al., 2005; Knight et al., 2006)

69 Die Grundhaltung von Motivational Interviewing Zusammenarbeit: Partnerschaft, Akzeptanz, förderliche Atmosphäre Wachrufen von Motivation auf Grundlage von Sichtweisen, Zielen und Werten des Klienten Autonomie: Anerkennung des Rechts auf und der Fähigkeit zur Selbstbestimmung des Klienten Konfrontation durch Aufzwingen einer realistischen Sichtweise Erziehung: Fehlende Ressourcen können durch erforderliche Aufklärung bereitgestellt werden. Autorität: Der Berater sagt dem Klienten, was zu tun ist.

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72 Motivational Interviewing Definition Motivational Interviewing ist eine personenzentrierte, direktive Methode der Kommunikation mit dem Ziel, die intrinsische Motivation zur Verhaltensänderung durch die Bearbeitung und Überwindung von Ambivalenz zu erhöhen.

73 Blaise Pascal,

74 Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind. Blaise Pascal, Pensée Nr. 10, 1660

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76 Elemente des Motivational Interviewing Grundprinzipien Interventionen Strukturierte Vorgehensweisen

77 Vier Prinzipien Empathie zeigen Diskrepanz entwickeln Mit dem Widerstand arbeiten Den Glauben an die eigenen Fähigkeiten fördern

78 Offene Fragen Bestätigung Aktives Zuhören Zusammenfassen

79 Berater: Sie sind gekommen, um über Ihre Spielsucht zu sprechen. Klient: So ist es. Denken Sie, Sie spielen zu viel? Wahrscheinlich. Welches Spiel mögen Sie am liebsten. Black Jack. Trinken Sie beim Spielen? Ja. Haben Sie sich durch Ihr Spielen schon einmal ernsthaft verschuldet? Ja, ein- oder zweimal. Wie groß waren Ihre Schulden? Einmal musste ich mir schon 4000 leihen, um neue Schulden zu begleichen. Sind Sie verheiratet? Nein, geschieden.

80 Offene Fragen stellen Erzählen Sie mir von Ihrem Drogenkonsum. Was sind die Dinge, die Sie in dem Zusammenhang beschäftigen? Was ist Ihnen oder anderen an Ihrem Alkoholkonsum aufgefallen? Was sind für Sie die guten Seiten am Rauchen, was gefällt Ihnen weniger?

81 Bestätigen Verständnis zeigen Würdigung mitteilen Anerkennung geben (Raum schaffen für andere Inhalte)

82 Wie schwer muss es für Sie gewesen sein, hierher zur Beratung zu kommen. Sie haben damit einen großen Schritt getan. Ich finde das großartig, dass Sie etwas dagegen tun wollen. Es muss schwer sein für Sie, einen Alltag so voller Stress auszuhalten. Wenn ich an Ihrer Stelle wäre, würde ich das auch ganz schön schwierig finden. Sie haben zur Zeit eine Menge Probleme zu lösen - mehr als die meisten Menschen. Ich kann verstehen, dass Sie manchmal das Bedürfnis haben abzudriften, sich fallen zu lassen.

83 Zusammenfassen Zur Strukturierung Zwischen Gesprächsblöcken Am Ende des Beratungsgespräches Selektiv (Besorgnis, Ambivalenz, Änderungsmotivation)

84 Wenn Sie einmal zurück blicken, dann gibt es Dinge, die Ihnen aufgefallen sind. Ihr Trinken scheint in den letzten Jahren zugenommen zu haben, und Sie wissen, dass Sie einige Male Auto gefahren sind, obwohl Sie zu viel getrunken hatten. Ihre Frau macht sich Sorgen um Sie, und Ihr Arzt hat Ihnen gesagt, dass der Alkohol Ihre Gesundheit angreift. Sie haben festgestellt, dass Sie einiges vertragen können, ohne sich betrunken zu fühlen. Dann haben Sie die Probleme mit der Erinnerung. Sie hatten einige schlimme Kater und Sie haben gemerkt, dass Sie sich dann mit ein paar Bier besser fühlen. Was beschäftigt Sie davon am meisten?

85 Aktiv zuhören Verständnis der Mitteilung überprüfen Verständnis mitteilen Selektiv Änderungsmotivation verstärken

86 Formen der Reflexion Mein Chef übertreibt in letzter Zeit sehr. Er behauptet, ich würde wegen des Trinkens mein Pensum nicht mehr schaffen. Wiederholung Neuphrasieren Ihr Chef übertreibt und meint Sie würden Ihr Pensum nicht mehr schaffen. Ihr Arbeitgeber schätzt Sie falsch ein, in dem er sagt, dass Ihre Arbeitsleistung abgenommen hat.

87 Formen der Reflexion Mein Chef übertreibt in letzter Zeit sehr. Er behauptet, ich würde wegen des Trinkens mein Pensum nicht mehr schaffen. Paraphrasieren Reflexion der Gefühle Sie haben den Eindruck, dass Sie alles im Griff haben und Ihr Job nicht unter Ihrem Alkoholkonsum leidet. Es ärgert Sie, wenn Ihr Chef Sie zu unrecht kritisiert.

88 K: Ich mache mir manchmal Sorgen, dass ich mehr trinke, als mir gut tut. B: Sie haben manchmal schon einiges getrunken. K: Ich finde es eigentlich nicht zu viel. Ich vertrage recht viel, ohne es zu merken. B: Sie trinken mehr als die meisten Menschen. K: Ja, ich kann die meisten Menschen unter den Tisch trinken. B: Und das beunruhigt Sie. K: Ja, genau das und wie ich mich dadurch fühle. Denn am nächsten Morgen fühle ich mich meist nicht sehr gut und kann fast den ganzen Morgen nicht richtig denken. B: Und das scheint für Sie nicht in Ordnung zu sein. K: Nein, ich glaube nicht...

89 Exploration der Vorteile. Vor- und Nachteile Beispiel: Was sind einige der angenehmen Dinge am Alkoholkonsum? Zusammenfassen der Vorteile und Exploration der Nachteile. Beispiel: Sie haben genannt, dass... am Alkohol gefällt. Was sind einige der weniger angenehmen Seiten des Alkoholkonsums? Zusammenfassen der Vorteile und Nachteile mit der Anschlussfrage: Was von den weniger angenehmen Seiten des Alkoholkonsums beschäftigt sie am meisten? Hinweis: Wichtig ist eine erschöpfende Exploration erfolgt (Was gibt es sonst noch an positiven/negativen Seiten? ). Bei den Nachteile kann es ebenfalls hilfreich sein, Dinge vorzugeben (Partnerschaft, Arbeit, Gesundheit usw.)-

90 Wichtigkeits-Skala Wie wichtig ist es Ihnen, etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern? gar nicht wichtig?? sehr wichtig Vorhandene Motivation Potenzielle Motivation

91 Zuversichts-Skala Wie zuversichtlich sind Sie, Ihren Alkoholkonsum verändern zu können? gar nicht zuversichtlich?? sehr zuversichtlich Ressourcen Defizite

92 Motivation ( Ich will ) 10 C D 5 Verhaltensänderung A B Zuversicht ( Ich kann )

93 Wichtigkeits-Skala Einschätzung der Bedeutung einer möglichen Verhaltensänderung. Beispiel: Wie wichtig ist Ihnen auf einer Skala von 0-10 etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern, wenn 0 gar nicht wichtig und 10 sehr wichtig bedeutet Begründung, warum eine solch hohe Zahl gewählt wurde. Beispiel: Warum haben Sie x und nicht y (niedrigere Zahl) gewählt? Begründung, warum keine höhere Zahl gewählt wurde. Beispiel: Was müsste passieren, damit Sie statt x y (höhere Zahl) wählen?

94 Zuversichts-Skala Einschätzung der Selbstwirksamkeitserwartung Beispiel: Wie zuversichtlich sind Sie auf einer Skala von 0-10 etwas an Ihrem Alkoholtrinken zu ändern, wenn 0 gar nicht zuversichtlich und 10 sehr zuversichtlich ist? Begründung, warum eine solch hohe Zahl gewählt wurde. Beispiel: Warum haben Sie x und nicht y (niedrigere Zahl) gewählt? Begründung, warum keine höhere Zahl gewählt wurde. Beispiel: Was müsste passieren, damit Sie statt x y (höhere Zahl) wählen?

95 Informationen geben Information sollte immer angeboten und nicht ungefragt gegeben werden. Geeigneten Moment wählen. Beispiel: Würden Sie gerne mehr erfahren über...? Neutrale Beschreibung wählen. Vermeiden, die Information direkt auf den Patienten zu beziehen. Beispiel: Anderen Menschen in Ihrer Situation hat geholfen... Wissenschaftliche Untersuchungen haben zeigen können, dass... Frage nach der Bedeutung der Information für den Patienten anschließen. Beispiel: Was bedeutet diese Information für Sie? Was sind Ihre Gedanken zu dem, was Sie jetzt an Informationen erhalten haben? Hinweis: Informationen leicht verständlich geben. Auf dramatische Schilderungen verzichten. Bei Hilfeangebote mehrere Optionen aufzeigen. Betonung der persönlichen Entscheidungsfreiheit.

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98 Modelle Beratung durch den Arzt Voraussetzungen: Bereitschaft der Ärzte, Qualifizierung, finanzielle Vergütung Minimale Intervention (Computerprogramm, Selbsthilfebroschüre) Kooperation mit Suchtberatungsstellen und Fachkliniken Liaison- oder Konsiliardienst Proaktivität Screening durch Arzt

99 Ausblick Suchtprävention und Methoden der Gesprächsführung (Motivational Interviewing) sollten stärker in die Ausbildung von Medizinern einfließen.

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102 Zusammenfassung Frühintervention nutzt proaktive Interventionen Kurzinterventionen sind wirksam, vorwiegend bei Risikokonsum, unklar bei Frauen, weniger bei Komorbiden. Motivierende Gesprächsführung ist eine wirksame Methode der Frühintervention Strukturelle Änderungen sind notwendig.

103 Take-homemessage Kontakt: