21. Jahrestagung der PEG Bonn AWMF Weiterentwicklung der Leitlinien in Deutschland

Transkript

1 21. Jahrestagung der PEG Bonn AWMF Weiterentwicklung der Leitlinien in Deutschland Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann

2 Definition von Leitlinien nach AWMF und I.o.M. Behandlungsleitlinien sind systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben und den behandelnden Ärzten und ihren Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung spezifischer Krankheitssituationen erleichtern.

3 6. Zivilsenat des BGH, VI ZR 57/07 - Leitlinien ärztlicher Fachgremien oder Verbände können im Gegensatz zu den Richtlinien des G- BA nicht unbesehen mit dem zur Beurteilung eines Behandlungsfehlers gebotenen medizinischen Sachverstand gleichgesetzt werden. Sie können auch kein Sachverständigengutachten ersetzen und nicht ohne Weiteres als Maßstab für den Standard übernommen werden. Letztlich obliege die Feststellung des Standards der Würdigung des sachverständig beratenen Richters. Wienke A. BGH: Leitlinien ersetzen kein Sachverständigengutachten. GMS Mitt AWMF. 2008;5:Doc14

4 AWMF-Regelwerk

5

6 AWMF-Regelwerk I. Repräsentative Entwicklergruppen II. Systematische Evidenzbasierung (methodische Aufarbeitung der Studienergebnisse) III. Klinische Bewertung der Evidenzen ( clinical judgement ) IV. Strukturierte Konsensfindung V. Nacharbeit und Implementierungshilfen

7 Klassifikation von Leitlinien (AWMF 2004) Typ Evidence und Konsens basierte LL (S3) Evidence basierte LL (S2e) Konsens basierte LL (S2k) Handlungsempfehlungen von Experten (S1) Charakteristika der Entwicklung Gremium repräsentativ Systematische Evid.bas. Strukt. Konsensfindung Gremium selektiert Systematische Ebasierung Keine strukt. Konsensfg Gremium repräsentativ Keine system. Ebasierung Strukt. Konsensfindung Gremium selektiert Keine system. Ebasierung Keine strukt. Konsensfg Erstel lungsaufwand Wissens. Legitimation d. Methode Legitimation für Umsetzung sehr hoch hoch hoch hoch hoch mittel mittel niedrig hoch gering niedrig gering

8 Leitlinien im System der AWMF Anteil Leitlinien ohne Klassifikation, S1, S2, S Angemeldete Leitlinienprojekte: 158! 600 S1: 39 S2: S3: n= n= n= n= n= n= n= n=858 Publizierte NVL (n = 5): Asthma, COPD,: KHK, Diabetes Typ II Fuß- und Netzhautkomplikationen 699 NVL: 7 Mai. 2008

9 Methodische Qualität von Leitlinien AGREE: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation 1. Geltungsbereich, Zweck (3) 2. Beteiligung von Interessengruppen (4) 3. Methodische Exaktheit der Leitlinien-Entwicklung (7) 4. Klarheit und Gestaltung (4) 5. Anwendbarkeit (3) 6. Redaktionelle Unabhängigkeit (2) DELBI: Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (6 Agree + 2 D) Domäne 7 (6): Sektoren-übergreifende Versorgung Empfehlungen für Unterlassungen Orientierung am Behandlungsablauf (Algorithmus) Strategie für Verbreitung Hilfen für Implementierung Leitlinienreport Domäne 8 (5): 8. Evidenz aus existierenden Leitlinien

10 AWMF-Regelwerk Ausgewählte Aspekte I. Rahmenvorgaben für FG II. Interdisziplinarität und Multiprofessionalität von LL III. Strukturierte Konsensfindung IV. Unterstützung der Implementierung von LL

11 I. Rahmenvorgaben für FG Das AWMF-Regelwerk versteht sich als Rahmenvorgabe, von der die FG begründet abweichen können (z.b. bei der Klassifizierung von Evidenzstärken und Empfehlungsgraden, Auswahl der Konsensfindungstechnik etc.) Vereinheitlichung von FG gefordert Ausnahmen bei Leitlinienprogrammen ggf. notwendig.

12 II. Interdisziplinarität von LL Beteiligung von FG an S3-Leitlinien, die 2007 in das AWMF-LL-Register aufgenommen wurden 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 FG 2 FG 3 FG 4 FG 5 u.m FG (max. 32) Zahl

13 II. Interdisziplinarität von LL Notwendigkeit mehrerer verschiedener Leitlinien für dieselbe Versorgungssituation (Krankheit/ Symptom oder Maßnahme) und dieselbe Anwenderzielgruppe (Fachgebiete etc.) nicht vermittelbar. Wenn verschiedene Anwenderzielgruppen, dann Widerspruchsfreiheit an den Nahtstellen und in der Versorgungskontinuität. Nicht-ärztliche Berufe dort einbinden, wo sie Wesentliches zur Entwicklung und Umsetzung der LL beitragen.

14 II. Interdisziplinarität von LL Empfehlungen des AWMF-Regelwerks: Repräsentative Zusammensetzung der Entwicklergruppen nach medizinischer Frageoder Problemstellung und nach der Zielgruppe der späteren Anwender Lenkungsgruppe (3-8) Federführende medizinische Fachgesellschaften Konsensfindungsgruppe (15 200, je nach Konsens-Verfahren) Experten, zukünftige Anwender, Patienten ggf. Anwender-Validierungsgruppe

15 II. Interdisziplinarität von LL Empfehlungen des AWMF-Regelwerks: Regelmäßige Durchsicht der angemeldeten LL- Vorhaben im AWMF-Anmelde-Register Vor Aufnahme einer LL-Entwicklung Sichtung der LL mit ähnlichem Thema im AWMF-LL- Register Anmeldung von LL-Entwicklungsprojekten mit strukturiertem Verfahren bei der AWMF Nur vorher angemeldete LL werden nach Fertigstellung in das AWMF-LL-Register übernommen!

16 Wie viel Evidenz ist in der Medizin vorhanden? Schätzungen (ca Evidenzgrad) 4-20% Ergebnisse empirischer Studien: je nach Fach, Hauptdiagnose bzw. intervention oder Bezugsgröße (Patient/Aktivität) 11-82% Beispiele: Evidenzgrad allgem.-medizinische Pat. (Ellis et al. 1995) 53% 247 pädiatrische Patienten (Rudolf 1999) 40% 100 allgemeinchirurgische Patienten (Howes 1997) 24% 281 kinderchirurgische Pat. (Kenny 1997) 11% Quelle: Neises und Windeler 2001

17 III. Strukturierte Konsensfindung Ziele aus dem AWMF-Regelwerk 1: Abschließende Bewertung der Empfehlungen und Lösung noch offener Entscheidungsprobleme aus Evidenzbasierung und Klinischer Bewertung 2: Manipulationsfreie und reproduzierbare Konsensfindung 3: Messung des Konsensus von Experten, Anwendern und Patienten 4: Vergabe von Empfehlungsgraden A-C zur Kennzeichnung der Aussagen der Leitlinie

18 III. Strukturierte Konsensfindung Empfehlungen des AWMF-Regelwerks: Beteiligung am Konsensprozess: Experten, Anwender und Patienten Interdisziplinär und multiprofessionell zusammengesetzt, wo notwendig Unabhängigkeit bzw. Pluralität der Abhängigkeiten Methodik der Konsensfindung: Nominaler Gruppenprozess (ca ) Delphi-Methode (50 200) Strukturierte Konsensuskonferenz (30 60)

19 Theorien zur Umsetzung von LL (Gründe für das Nicht-Umsetzen) Kognitive Theorie (mangelndes Wissen verhindert Umsetzung, nicht selbst erfahren) Verhaltenstheorie (fehlende Anreize, Rückmeldungen und externe Stimuli) Sozialtheorie (fehlender sozialer Druck durch Führung oder Gruppe) Verkaufstheorie (unattraktive Vermarktung des Wissens und Handelns) Organisationstheorie (Systemmängel)

20 Interventionen zur Erreichung einer dauerhaften Verhaltensänderung generell effektiv ab und zu effektiv selten effektiv Besuch von Peers vor Ort Erinnerungshilfen (manuell / elektronisch) Interaktive Fortbildung (z.b. im Qualitätszirkel) Kombinierte Strategie (z.b. Einbettung ins QM) Prüfung und Rückmeldung Einbindung lokaler Meinungsführer Lokale Konsensusprozesse Patientenbeteiligung Schriftliche Verbreitung von LL Passive Fortbildung (z.b. Vorträge) Gross et al.: Med Care 39:85-92 (2001); Bero et al.: BMJ 314: (1998)

21 IV. Unterstützung der Implementierung Empfehlungen des AWMF-Regelwerks: Ableitung von Qualitätsindikatoren zum Monitoring der LL-Anwendung Erstellung von Kurzfassungen für Anwender und Patientenversion Einbettung in Aus-, Weiter- und Fortbildung Fortschreibungsverfahren (Verfahren zur Umsetzung von LL in Hausleitlinien/Behandlungspfade)

22 AWMF-Regelwerk Ausgewählte Aspekte I. Rahmenvorgaben für FG II. Interdisziplinarität und Multiprofessionalität von LL III. Strukturierte Konsensfindung IV. Unterstützung der Implementierung

23 Herzlichen Dank