Arbeitsmedizinische Vorsorge der chronischen Berylliose

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Agnes Kraus
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1 Arbeitsmedizinische Vorsorge der chronischen Berylliose S 3-Leitlinie: Gesundheitsüberwachung bei Beryllium Exposition und diagnostisches Vorgehen bei Beryllium-assoziierter Erkrankung U. Euler, D. Dahmann, M. Follmann, K. I. Gaede, A. Gaessler, D. Groneberg, M. Heger, K. Krutz, U. Latza, M. Lelgemann, R. Merget, J. Müller-Quernheim, T. Nauert, A. Seidler, S. Letzel

Beryllium-assoziierter Erkrankung U. Euler, D. Dahmann, M. Follmann, K. I. Gaede, A.

2 Hintergrund - Beryllium Leichtmetall mit hohem Schmelz- und Siedepunkt Legierungen haben gute elektrische Leitfähigkeit, Formtreue, große Haltbarkeit gegenüber mechanischen Belastungen Weite Verbreitung in der Arbeitswelt (USA: Exp.) Luftkonzentrationen im ng- Bereich können schon Erkrankungen auslösen (z.b. chronische Berylliose) 2

mechanischen Belastungen Weite Verbreitung in der Arbeitswelt (USA: 200-800.000 Exp.

3 Hintergrund Krankheitsbilder Berufskrankheit 1110 seit Akute Berylliose: akute Entzündung des Atemtraktes, Symptome der akuten Pneumonitis Chronische Berylliose: granulomatöse Systemerkrankung, phänotypische Kopie der Sarkoidose Lungenkarzinom: IARC 1993, DFG 2003: EU (Legaleinstufung): Kategorie 1 der krebserzeugenden Stoffe (d.h. krebserzeugend für den Menschen) Kategorie 1b CLP-VO (überwiegend aufgrund von Nachweisen bei Tieren) 3

Berylliose: granulomatöse Systemerkrankung, phänotypische Kopie der Sarkoidose Lungenkarzinom: IARC 1993, DFG

4 S 3 Leitlinie: Gesundheitsüberwachung bei Beryllium Exposition und diagnostisches Vorgehen bei Berylliumassoziierter Erkrankung Ziel dieses Gemeinschaftsprojekts ist es: eine evidenz- und konsensbasierte Entscheidungsfindung zu etablieren Empfehlungen in der arbeitsmedizinischen Vorsorge bei Personen, die beruflich gegenüber Beryllium exponiert sind oder bei symptomatischen Personen mit V. a. auf chronische Berylliose auf eine rationalere Basis zu stellen. 4

Entscheidungsfindung zu etablieren Empfehlungen in der arbeitsmedizinischen Vorsorge bei Personen, die beruflich

5 Leitlinien - Definitionen Leitlinien sind systematisch entwickelte Aussagen zur Unterstützung der Entscheidungsfindung von Ärzten und ggf. anderen Gesundheitsberufen sowie Patienten für eine angemessene Vorgehensweise bei vorgegebenen Gesundheitsproblemen. Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder muss. (aus Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien Bewertung/DELBI, 2005/2006) 5

anderen Gesundheitsberufen sowie Patienten für eine angemessene Vorgehensweise bei vorgegebenen Gesundheitsproblemen.

6 Europarat Empfehlung 2001 Rahmen für die nationalen politischen Konzepte und Maßnahmen zu schaffen, der die Erstellung, Verwendung und rechtzeitige Fortschreibung national und lokal bedeutsamer, evidenzbasierter Leitlinien für die klinische Praxis unterstützt Leitlinien sollten systematisch, unabhängig und transparent und unter Verwendung geeigneter Qualitätskriterien von Arbeitsgruppen entwickelt werden, die sich aus Fachleuten verschiedener Berufssparten zusammensetzen. 6

klinische Praxis unterstützt Leitlinien sollten systematisch, unabhängig und transparent und unter Verwendung

7 AWMF Klassifikation Typ Politische Legitimation Handlungsempfehlungen von Experten (S1) Konsens- basierte LL (S2k) Evidenz-basierte LL (S2e) Charakteristika der Entwicklung Gremium selektiert keine systematische Entwicklung Gremium repräsent. formalisiertes Konsensverfahren Gremium selektiert Evidenzbasierung Aufwand Method. Legitimation gering niedrig normativ gering mittel niedrig normativ hoch hoch hoch normativ gering Evidenz- und konsensbasierte LL (S3) Gremium repräsent. Evidenzbasierung formalisiertes Konsensverfahren sehr hoch hoch normativ hoch 7 Folie von M. Lelgemann, AWMF

formalisiertes Konsensverfahren Gremium selektiert Evidenzbasierung Aufwand Method.

8 16 S1, 2 S2 8

9 formalisiertes Konsensverfahren Themenauswahl (Versorgungsproblem) Definition der Ziele Zusammenstellung der Leitlinien-Gruppe (Repräsentativität) Formulierung von Schlüsselfragen Systematische Literatursuche Kritische Bewertung der Literatur Formulierung graduierter Empfehlungen Externe Begutachtung und Gesamtverabschiedung Präsentation (Kurz-, Langversion, Methodenreport) Implementierung Monitoring, Evaluation und Überarbeitung Der Prozess formalisiertes Konsensverfahren 9 Folie nach M. Lelgemann, AWMF

Formulierung graduierter Empfehlungen Externe Begutachtung und Gesamtverabschiedung Präsentation (Kurz-, Langversion,

10 Methodische Unterstützung der LL-Entwicklung: Hilfen und Werkzeuge 10 Rubrik AWMF-Regelwerk-LL-Entwicklung Folie von I. Kopp, AWMF

11 Zusammensetzung Mandatsträger/innen (stimmberechtigt im Konsensusprozess): - Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.v. - Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung - Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. - Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie e. V. - Verband Deutscher Betriebs -und Werksärzte e.v. - Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin Weitere Leitlinienautoren/innen (nicht stimmberechtigt) AWMF- Vertreter/-in als Beraterin und Moderator im Nominalen Gruppenprozess 11

V. - Verband Deutscher Betriebs -und Werksärzte e.v.

12 Arbeitsprozess Anmeldung AWMF, Darlegung von Interessenkonflikten Neun Schlüsselfragen, Bildung von vier Arbeitsgruppen und einer Methoden-AG Laufende Dokumentation der Leitlinienentwicklung in einem Methodenreport Leitliniensekretariat/-Koordination: BAuA (Fr. Fenz l) 12

Methoden-AG Laufende Dokumentation der Leitlinienentwicklung in

13 Neun Schlüsselfragen AG 1 = Exposition (3) AG 2 = Diagnostik (2) AG 3 = Dosis-Wirkungsbeziehung (2) AG 4 = Prognose (2) Systematische Evidenzbasierung 13

14 Evidenzbasierung Systematische Recherche: Formulierung einer suchtauglichen Frage Auswahl der Datenbanken, Planung der Suchstrategie A priori Definition der Ein-Ausschlusskriterien für die Auswahl der gefundenen Literatur (fachlich, methodisch, zeitlich etc.) Kritische Bewertung der Literatur Nutzung spezieller Checklisten auf Qualitätsfaktoren Evidenzklassifizierung (Hierarchie der Evidenz) 14

Auswahl der gefundenen Literatur (fachlich, methodisch, zeitlich etc.

15 Included Eligibility Screening Identification beryllium OR berylliosis Medline n = 2327 Cochrane n = 2 Embase n = 1474 Toxline n = 2248 Screening (Titel/abstracts) (n = 6051) Volltexte (n = update) Einschluss für die Schlüsselfragen (n= 39) 1.Screening (n = update) 2. Screening (n = 1448) Begründeter Ausschluss von Volltexten (n = 627) 15

Volltexte (n = 651 +15 update) Einschluss für die Schlüsselfragen (n= 39) 1.

16 Evidenzbewertung und - klassifizierung Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) 16

17 Konsensusverfahren: Von der Evidenz zur Empfehlung in S3 LL Evidenzstärke Hoch Klasse I Mäßig Klasse II Schwach Klasse III, IV,V Empfehlungsgrad Starke Empfehlung A, sollte, Empfehlung B, soll, Empfehlung offen 0, kann, 17 Kriterien für die Graduierung (Konsensusaspekte): - Konsistenz der Studienergebnisse - Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken - Nutzen-Risiko-Verhältnis - Ethische Verpflichtungen - Patientenpräferenzen - Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit

Kriterien für die Graduierung (Konsensusaspekte): - Konsistenz der Studienergebnisse - Klinische Relevanz der

18 Themenauswahl (Versorgungsproblem) Definition der Ziele Zusammenstellung der Leitlinien-Gruppe (Repräsentativität) Formulierung von Schlüsselfragen Systematische Literatursuche Kritische Bewertung der Literatur Formulierung graduierter Empfehlungen Externe Begutachtung und Gesamtverabschiedung Präsentation (Kurz-, Langversion, Methodenreport) Implementierung Monitoring, Evaluation und Überarbeitung Der Prozess 18 Folie nach M. Lelgemann, AWMF

Literatur Formulierung graduierter Empfehlungen Externe Begutachtung und Gesamtverabschiedung Präsentation

19 Ergebnisse aus systematischen Reviews Seidler A, Euler U, Müller-Quernheim J, Gaede KI, Latza, U, Groneberg, D, Letzel, S. Progression of beryllium sensitization to chronic beryllium disease a systematic review. Occupational medicine. In press Euler,U, Gaede KI, Latza U, Seidler A, Müller-Quernheim J. Diagnosis of and testing for beryllium sensitization and chronic beryllium disease a systematic review. In preparation 19

20 Progression of beryllium sensitization to chronic beryllium disease a systematic review Ein beträchtlicher- nicht direkt quantifizierbarer- Anteil Berylliumsensibilisierter Personen entwickelt pro Jahr eine chronische Berylliose. Die aktuelle Evidenzlage lässt keine Beantwortung der Frage zu, ob Beryllium-sensibilisierte Beschäftigte mit weiter bestehender Beryllium-Exposition ein höheres Erkrankungsrisiko hinsichtlich einer chronischen Berylliose aufweisen als Beryllium-sensibilisierte Beschäftigte, die die berufliche Exposition gegenüber Beryllium beendet haben.

Die aktuelle Evidenzlage lässt keine Beantwortung der Frage zu, ob Beryllium-sensibilisierte Beschäftigte mit weiter bestehender

21 Diagnosis of and testing for beryllium sensitization and chronic beryllium disease a systematic review Ausschlussgrund für die Mehrzahl der Studien war eine fehlende Referenz/Vergleich zu der in der Studie untersuchten diagnostischen Methode. CBD: Röntgen-Thorax: Sensitivität 44,4%, Spezifität 94,4%, positiv prädiktiver Wert 12,9% Körperliche, kardiopulmonale Symptome erwiesen sich weder als sensitiv noch als spezifisch (Kreiss, K et al., 1993b). Zur Diagnostik einer CBD ist der Nachweis einer Sensibilisierung mit dem einfachen Be-LPT sensitiv mit 37,5-68,3% und spezifisch mit bis zu 97%. Positiv prädiktiver Wert (PPV) für den ersten nicht normalen Test 25,3%.

22 Schlussfolgerungen Leitlinien ermöglichen den Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die betriebsärztliche Praxis Brücke zwischen den Ergebnissen aus der Forschung und klinischer Praxis Systematisches Vorgehen und Transparenz im Leitlinienentwicklungsprozess fördert die Akzeptanz von Empfehlungen Hohe methodische und politische Legitimation rechtfertigen den Zeitaufwand 22

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